UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA
CURSO: GINECOLOGIA.

HISTORIA CLINICA
GINECOLOGICA

Dr. Reinaldo G. Mitma Vásquez

Gineco-Obstetra
Hospital Amazónico.
 ACTO MÉDICO
Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la
profesión médica.

Comprende los actos de DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICA Y

PRONÓSTICO, que realiza el médico en la atención integral de
pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos.

Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del

profesional médico.

El MÉDICO NO ES UN PROFESIONAL CUALQUIERA, con el respeto

de todas las profesiones, sino es aquel que ejerce un postulado de
servicio por la vida y la salud de sus pacientes, sin olvidar que es un ser
humano, hijo, esposo, padre, hermano.
 ATENCIÓN DE SALUD

Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona.

Las cuales tienen como objetivo la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud, que son efectuadas por el
equipo de salud.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal

cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención
médica, quirúrgica o algún otro procedimiento, en forma libre,
voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de
salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención,
incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y
efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y
firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el
profesional responsable.

Se exceptúa de consentimiento informado en caso de situación de

emergencia, según Ley General de salud, artículos 4º y 40º.
ARTÍCULO 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o
quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente
a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de
este requisito las intervenciones de emergencia.

ARTÍCULO 40.- Los establecimientos de salud y los servicios médicos de

apoyo tienen el deber de informar al paciente y sus familiares sobre las
características del servicio, las condiciones económicas de la prestación y
demás términos y condiciones del servicio, así como los aspectos esenciales
vinculados con el acto médico.
Ningún establecimiento de salud o servicio médico de apoyo podrá efectuar
acciones que correspondan a actos que no hayan sido previamente
autorizados por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo, si
correspondiere, o estuviere impedido de hacerlo, de conformidad con lo que
establece el reglamento de la presente ley.
Se exceptúa de lo dispuesto en el párrafo precedente la atención de
emergencia destinada a enfrentar la situación que pone en peligro inminente la
vida o la salud del paciente.
 HOJA DE RETIRO VOLUNTARIO

Es el documento en el que el paciente o su representante legal

ejerciendo su derecho deja constancia de su decisión de
abandonar el establecimiento donde permaneció hospitalizado, o
en observación para el caso de emergencias, en contra la opinión
médica, asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que
de tal decisión pudieran derivarse.

En caso que esté en peligro la vida, se deberá comunicar a la

autoridad judicial competente, para dejar expedita las acciones a
que hubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente.
(Conforme a lo señalado en el artículo 4 de la Ley General de
Salud)
 En Medicina Humana, la propedéutica es la enseñanza de
las técnicas de exploración clínica.
 Enseña el conjunto ordenado de métodos y procedimientos
de los que se vale el clínico para observar los signos y
síntomas.
 Enseña a inspeccionar, reconocer y clasificar los síntomas y
signos relevantes de los irrelevantes antes de formular un
juicio clínico (diagnóstico, tratamiento y pronóstico) por
parte del profesional.
 INTERROGATORIO

Destinado a establecer:

 Motivo de consulta.
 Antecedentes personales y familiares.
 Sintomatología funcional y general.
 MOTIVO DE CONSULTA

 Con mucho tacto, intuición y capacidad de escuchar cuál es

el verdadero motivo de la consulta que puede ser complejo y
difícil de expresar por parte de la paciente.

 El médico debe dejar hablar a la paciente, sin interrupciones

y luego, si la conversación se ha desviado de lo esencial,
orientar con tacto hacia la afección presente.
 Las preguntas serán hechas respetando el pudor de la mujer.
 Durante la conversación el médico podrá valorar el estado psíquico de la
mujer y el ambiente que la rodea.
 Se deberá preguntar con sutileza si la paciente empezó su actividad sexual,
recordar que en gente joven, que acude sola al consultorio se encuentra
nerviosa sobre todo si es la primera vez.
 HISTORIA CLINICA

 Después de valorar la característica del padecimiento actual,

se obtiene el resto de la historia clínica del paciente.
 Debe de incluir sus antecedentes médicos y quirúrgicos
completos, sus antecedentes reproductivos (con los
antecedentes menstruales).
 Antecedentes familiares (enfermedades generales: diabetes,
hipertensión, hipercolesterolemia familiar, obesidad,
enfermedades cardiovasculares o tromboembólicas.
Patología tumoral: cáncer de mama, cáncer de ovario).
HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD ACTUAL

 Permitir a la paciente que hable sobre su queja principal,

aunque esta queja puede representar o no el problema real.
 Trate de establecer la duración total del
padecimiento……………hasta el momento que empezó a
sufrir del problema del que se queja, ¿se sentía
perfectamente bien?.
 Anime a la paciente a expresarse con libertad y de manera
espontánea sobre la enfermedad.
 ¿Cuándo empezó? y como empezó?.
 Durante la primera etapa de la entrevista el médico obtiene
un relato de los síntomas como los experimenta la paciente.
 Importancia de los síntomas para la paciente.
 Ponga cada síntoma en su orden cronológico.
 Preguntar sobre otros síntomas que cabría esperar,
razonablemente (la paciente los considera síntomas
negativos).
 EXPLORACION FISICA

 Se pide a la paciente que evacué la vejiga.

 Posición de litotomía.
 Colocarse guante (sea zurdo o diestro).
a.- Genitales externos.
a.1.- Inspección de Monte de Venus, labios mayores,
menores, cuerpo perineal y región anal, palpe cualquier
anormalidad observada.
a.2.- Separe los labios mayores con los dedos índice y medio
e inspeccione:
Labios menores.
Clítoris.
Orificio uretral.
Entrada vaginal (introito).
Himen.
Cuerpo perineal.
Ano.
 ESPECULO CUSCO

ESPECULO COLLIN
 VAGINA Y CUELLO UTERINO

 La inspección de vagina y cuello uterino con el espéculo debe

preceder siempre a la palpación.
 Debe de lubricarse con agua, para obtener frotis vaginales o
cervicales o si se van a tomar materiales para cultivo.
 Seleccione el espéculo de tamaño adecuado.
 Inspeccione la vagina en busca de los siguiente:
a.- Presencia de sangre.
b- Flujo vaginal.
c.- Características de la mucosa (color, lesiones, vascularidad
superficial y edema).
 Inspección del cuello uterino:
a.- Presencia de sangre.
b- Flujo vaginal.
c.- La hemorragia inusual por el conducto cervical
(neoplasias cervicales o uterinas).
d.- Pólipos que pueden ser inflamatorios o neoplásicos.
e.- El cáncer de cervix puede cambiar el aspecto del cuello.
 PALPACION BIMANUAL

 Valorar el cuerpo uterino e identificar:

a.- Posición.
b.- Estructura, tamaño, forma, simetría, tumoraciones.
c.- Consistencia.
d.- Hipersensibilidad.
e.- Movilidad.
 Si se encuentra tumores se valoran localización, estructura,
consistencia, hipersensibilidad, movilidad y número.
 Posición, estructura, consistencia y la hipersensibilidad del
cuello uterino y en especial su movilidad.
 La trompa normal no es palpable, tampoco suele serlo el
ovario (sensible, firme y libremente movible).
 Si se encuentra una tumoración en el anexo, valore su
localización en relación con útero y cuello uterino, su
consistencia, su hipersensibilidad y su movilidad.
 En las mujeres que tienen himen intacto se examinan los
órganos pélvicos, por la técnica recto abdominal.
 TACTO RECTAL

 Palpe el conducto anal y el recto con el dedo índice.

 Descanse el pulpejo del dedo contra el orificio anal y pida a
la paciente que puje.
 A nivel del recto:
a.- Pared anterior: cuello uterino, forma, simetría,
consistencia, hipersensibilidad (manipulación).
b.- Tumoraciones uterinas o de los anexos.
c.- Pared lateral derecha, izquierda, posterior.
 Exploración de los parametrios.
 Exploración de rectocele, fístulas recto vaginales,
infiltración tumoral
 Rectorragia (cancer de recto, fisuras, hemorroides)
 Exploración de úterosacros: nódulos endometriosicos
 Tacto recto vaginal: espesor de tabique recto vaginal
 Tacto recto abdominal: uterosacros, parametrios.
Exploración ginecológica en la mujer senil y en la mujer
virgen.
 Tacto recto vagino abdominal: evaluación oncológica.
 AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS

 Pese a que el 75 % de los nódulos de las mamas son

benignos el 25% restante pueden poner en peligro su vida.
Por ello el autoexamen de las mamas es de importancia
fundamental ya que el cáncer es curable si es detectado a
tiempo.
 Debe examinar sus mamas cada mes.
 Si no ha llegado a la menopausia lo mejor es realizarlo unos
días después de la menstruación, ya que las mamas están
menos tensas e hinchadas.
 Si está en la menopausia fije una fecha cada mes para
realizarlo.
 1. Póngase enfrente del
espejo, con los brazos caídos
a lo largo del cuerpo. Fíjese
en la piel de las mamas por si
aparecen zonas salientes
(nódulos) u hoyuelos, o
cambios en el tamaño o
aspecto de las mamas.
Observe si los pezones están
normales, comprobando que
no estén invertidos, retraídos
o fijados hacia el interior.
2. Luego ponga
las manos en sus
caderas,
observando lo
mismo.
3. Después ponga las
manos sobre la nuca,
para realizar, una vez
más, la misma
observación
4. Posteriormente,
estando las mamas secas
después del baño, ponga
su mano izquierda detrás
de la cabeza y examine la
mama izquierda con la
mano derecha del
siguiente modo:
5. Imaginando que su mama
es un esfera de reloj ponga
su mano derecha a las 12 en
punto (arriba). Deje su
mano relajada y presione
con las puntas de los dedos
(todos juntos) haciendo
lentamente un movimiento
circular, intentando palpar
la posible presencia de
nódulos.
6. Realice la misma operación en
la posición de la 1 del reloj,
luego de las 2 y así,
sucesivamente, todo el horario.
7. Cuando termine el horario,
vuelva a poner los dedos y la
mano en la misma actitud pero
ahora alrededor del pezón y, con
movimientos circulares, desde
las 12 horas y en el sentido de
las agujas del reloj vaya
haciendo círculos concéntricos.
8. Haga círculos cada vez
más pequeños para llegar
hasta el pezón.
Fíjese en la posible
existencia de nódulos y en
una posible exudación de
líquido por el pezón
9. Para terminar realice
una pequeña palpación del
área cercana a la axila,
donde puede haber tejido
mamario.
10. Al terminar esta
exploración, debe realizar la
misma operación en su mama
derecha, utilizando su mano
izquierda y siguiendo los
mismos pasos.
11. Es conveniente realizar
esta misma operación estando
echada, poniendo una
almohada en el hombro
derecho para explorar con la
mano izquierda su mama
derecha, repitiendo luego la
misma operación con la mama
izquierda.