RUPTURA

RUPTURA
PREMATURA
PREMATURA DE
DE
MEMBRANAS
MEMBRANAS
Alvaro Nicolás
Méndez Maturrano

Externo UCSUR
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DEFINICIÓN

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Se define como la ruptura de las membranas

ovulares antes del inicio del trabajo de
parto activo.

Si el feto no ha llegado a término se Causa el 50% de partos

denomina ruptura prematura de membranas pretérmino
pretérmino (4%)
Segunda complicación mas
Periodo de latencia: periodo entre la RPM frecuente en la gestación
hasta el parto
Periodo prolongado: RPM>24h 20% de muertes perinatales

ACOG 2020
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ETIOLOGÍA

Espontánea
No se comprende bien. Muy probablemente
se deba a procesos inflamatorios
(infecciosos)

Después de procedimientos invasivos

Amniocentesis, fetoscopia, cirugía fetal,
cerclaje

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FACTORES DE RIESGO
Historia previa gineco-obstétrica Características actuales de la madre/embarazo
- RPM previa - Infección (vaginosis bacteriana, ITU,
- Múltiples tactos vaginales tricomoniasis, clamidia, gonorrea, sífilis,
- Cirugía cervical previa infección intrauterina)
- Anomalías uterinas - Sobre distención uterina (gesta múltiple,
- Miomas polihidramnios)
- Trastorno fetal (cromosómica, estructural, etc)
Demográfica
- Sangrado vaginal
- <17 o >35 años
- Traumatismos
- Bajo nivel educativo y socioeconómico
- Longitud cervical corta
- Estado civil soltero
- Problemas médicos maternos (HTA, DM,
- Intervalo corto entre embarazo
colagenopatía, etc)
Estado nutricional / actividad física - Cirugía abdominal durante gesta
- Mal estado nutricional - Psicológicos (estrés, depresión)
- IMC <19 o peso antes de embarazo <50kg - Sustancias (Fumar, alcohol, cocaína, etc)
- Horas de trabajo largas (>80h/semana) - Contracciones uterinas
- Trabajo físico duro (>8h de pie)
- Dieta deficiente en cobre, zinc, vitamina C
Preterm prelabor rupture of membranes: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate 2021 modificado 4
FISIOPATOLÓGÍA
INFECCIÓN DISMINUCIÓN
DEBILIDAD DE
ASCENDENTE DE FIBRAS
MEMBRANAS
(SUBCLÍNICA) COLÁGENAS

Inflamación -> Liberación de PG -> Contracciones

OTROS
FACTORES DE
RIESGO

AGENTES AISLADOS
Ureoplasma urealyticum, Mycoplasma hominias,
Streptococcus B hemolítico, Fusobacterium,
Gardnerella vaginalis, etc
Polimicrobianas 42% RPM
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CLASIFICACIÓN
MOMENTO

RPM a las 37 RPM 34-36 RPM 24-34 RPM <24

semanas o más semanas semanas semanas
Feto y pulmón maduro Feto y pulmón
Feto y pulmón probablemente probablemente Feto y pulmón
maduro maduros (corroborar) inmaduro inmaduros

EVOLUCIÓN

RPM sin infección RPM con infección intraamniótica

intraamniótica o corioamnionitis o corioamnionitis

Tratamiento
Tratamiento ATB
profilactico

ACOG 2020
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DIAGNÓSTICO
Cristalografía
Prueba de Colocación
Visual o test de Otras pruebas
Nitrazina amniótica
Ferning

El líquido amniótico AmniSure: detecta Inyección de

Observación del
pH vaginal 3.8-4.5 se cristaliza para alfa microglobulina- colorante: Azul de
líquido amniótico en
pH LA 7.1-7.3 formar patrón de 1 placentaria. Evans o índigo de
examen físico
Helecho S:98.9% E:100% carmin

Mayormente en la
especuloscopía Prueba positiva: Fibronectina fetal: Su detección en la
Sensibilidad: 96%
mediante maniobra pH>7 (color azul) S:94%, E:97% vagina confirma Dx
de valsalva

Sensibilidad: 93% ROM Plus: detecta

Falsos negativos (5- unión al factor de
Falsos positivos 10%) por crecimiento de la
(contaminación) y contaminación insulina-1 más alfa-
negativos (poco LA) feto-proteína

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DIAGNÓSTICO

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TEST DE
CRISTALIZACIÓN 9
 DETERMINAR MADUREZ
PULMONAR FETAL
Amniocentesis para
obtener LA: Doppler del
o Dosaje de Lecitina y Tronco de la
Determinación
Esfingomielina: Relación Arteria
de fosfatidil Índice de Para evaluar
L/E > de 2 indica pulmón Pulmonar con
maduro. glicerol en un Maduración bienestar fetal:
un Índice
o Dosaje de Fosfatidil pool de LA en Pulmonar MONITOREO
Tiempo de
glicerol y de fosfatidil fondo de saco Ecográfico: DEL
Aceleración
inositol (surfactantes). vaginal puntaje > 7 es BIENESTAR
o Test de Clements: La sobre Tiempo
(amniostat) es positivo a FETAL: 2
formación de un anillo de de
indicativo de madurez veces/semana.
burbujas en la superficie Desaceleración
indica presencia de madurez.
(TA/TD) >
surfactante.
0,5715.

Madurez pulmonar fetal: evaluación ecográfica, ¿es confiable?, Huamán M, 2015 10

 FASES DEL DESARROLLO PULMONAR
Etapa
Etapa Canalicular Etapa Sacular Etapa alveolar
Etapa embrionaria (3-6ss) pseudoglandular
(15-25ss) (24ss-nacimiento (hasta los 8años)
(5-17ss)

--------------- Inmaduro, inviable ----------- Poca sobrevida > Viabilidad Nacemos con15% de
Femenino>masculino alveolos (de 400-
800millones)

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

INFRECUENTE
FRECUENTES
S

Rotura de
Leucorrea
quiste vaginal

Incontinencia Hidrorrea
urinaria decidual

Eliminación de Rotura de bolsa

tapón mucoso amniocorial
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COMPLICACIONES
• Prematuridad
• Síndrome de dificultad respiratoria
• Infección neonatal
• Asfixia perinatal
FETALES • Oligohidramnios ->Hipoplasia pulmonar, artrogriposis

• Corioamnionitis (40%)
• Infección puerperal
• DPPNI
MATERNAS • Sepsis

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 MANEJO GENERAL

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Tabla del American College of Obstetricians and Gynecologists 2017. Recuperado de Obstetricia de Williams 2019.
 MANEJO GENERAL
A Término (37 0/7 semanas de gestación o más)
• Profilaxis de GBS según se indique
• Trate la infección intraamniótica si está presente
• Continuar hacia el parto (inducción o cesárea según corresponda / indicado)
Pretérmino tardío (34 0 / 7–36 6/7 semanas de gestación)
• Manejo expectante o proceder hacia el parto (inducción o cesárea)
• Un solo ciclo de corticosteroides, si no se han administrado esteroides previamente, si se procede con la inducción o el parto en no menos de 24
horas y no más de 7 días, y sin evidencia de corioamnionitis *
• Prueba de detección y profilaxis de EGB según se indique
• Trate la infección intraamniótica si está presente (y continúe hacia el parto)
Pretérmino (24 0 / 7–33 6/7 semanas de gestación)
• Manejo expectante
• Antibióticos recomendados para prolongar la latencia si no existen contraindicaciones
• Ciclo único de corticosteroides; pruebas insuficientes a favor o en contra del curso de rescate
• Trate la infección intraamniótica si está presente (y proceda al parto)
• Se debe obtener un hisopo vaginal-rectal para cultivo de GBS en el momento de la presentación inicial y la profilaxis de GBS administrado como se
indica.
• Sulfato de magnesio para neuroprotección antes del parto anticipado para embarazos <32 0/7 semanas de gestación, si no hay contraindicaciones
Peri viable (menos de 23 a 24 semanas de gestación)
• Asesoramiento al paciente; considerar la consulta de neonatología y medicina materno-fetal
• Manejo expectante o inducción del trabajo de parto
• Se pueden considerar antibióticos a las 20 0/7 semanas de gestación.
• No se recomienda la profilaxis de GBS antes de la viabilidadǁ
• No se recomiendan los corticosteroides antes de la viabilidadǁ
• No se recomienda la tocólisis antes de la viabilidadǁ
• No se recomienda el sulfato de magnesio para la neuroprotección antes de la viabilidad †,
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Tabla del American College of Obstetricians and Gynecologists 2020.
OBJETIVOS DE LA
HOSPITALIZACIÓN

1.Evitar corioamnionitis -> ATB

2.Maduración pulmonar -> Corticoesteroides
3.Vigilar signos de alarma -> Criterios de Gibbs
4.Maduración del feto -> parto a las 32(34) semanas

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 MANEJO FARMACOLÓGICO

Corticoesteroides (>24ss,<34ss) por 48 horas:

- Betametasona IM 12mg c/24h (2 dosis) Amoxicilina sin
Acido Clavulánico
- Dexametasona IM 6mg c/12h (4 dosis)
Porque hay riesgo
de enterocolitis
Antibiótico Profiláctico necrotizante
- Ampicilina EV 1-2g/6h + Eritromicina VO 250-500mg/6-8h x 2 días
- Cambiar Ampicilina -> Amoxicilina VO 250mg /8h o Ampicilina VO 300mg/6h +
Eritromicina 250-500mg/8h x5 días
- o
- Eritromicina VO 250mg/6h x 10d

-
Neuroprotección (Sulfato de Magnesio)
- Dosis inicial 4-6g IV pasar en 30min
- Dosis de mantenimiento 1-2g/h IV hasta parto o reevaluar a las 12h

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Tabla del American College of Obstetricians and Gynecologists 2020.
Neuroprotección (Sulfato de Magnesio)

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 CORIAMNIONITIS???
Extraer el producto sin importar edad gestacional.
Interrumpir gestación por causa fetal (distress,
infección) o materna (infección)
CLÍNICOS
• Taquicardia fetal persistente >140-160
• Taquicardia materna persistente >90
• Fiebre>39°C o 38 -38,9 °C + Factor de riesgo Antibiótico en caso de
• Dolor uterino fuera de la contracción. Corioamnionitis
(Irritabilidad uterina) - Ampicilina EV 1-2g/6h +
• LA purulento o fétido.
Gentamicina 180-240mg IM DU
LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Cultivo+, Gram >6bacterias/campo - Cesárea? -> Clindamicina EV
• Glucosa <14mg/DI 900mg/8h hasta 24 horas del
• Proteína C reactiva mayor de 2 mg/dl. posparto afebril
• Recuento de leucocitos >30mm3
• Ecografía con oligoamnios severo: ILA < 2.
• IL6 >7.9ng/MI, metaloproteinasa+, estearaza
leucocitaria +
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CORIOAMNIONITIS O IIA
• Penicilina Sódica 4 – 6 Millones U ev c/6
• Quemicetina 1 gr ev c/8
Esquema 1 • Gentamicina 180 – 240 mg IM dosis única

• Ampicilina 1 gr ev c/6
Esquema 2 • Gentamicina 180 – 240 mg IM dosis única

• Ampicilina – Sulbactam 2 gr ev c/8

Esquema 3 • Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8

• Ceftriaxona 1 – 2 gr EV/IM c/12 – 24

Esquema 4 • Clindamicina 600 – 900 mg ev c/8

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Rotura Prematura de MEMBRANAS, Giesen Ewin 2014, Chile
MANEJO

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

Terminar la gestación dentro de las
24 horas siguientes:
En caso de: - Si el test de Bishop es mayor o
igual a 7: Inducción del trabajo de
Muerte fetal parto y atención de parto vaginal
Gesta >35 semanas monitorizado.
- Si el test de Bishop es menor de
Corioamnionitis 7: Maduración Cervical con 2 mU de
Maduración pulmonar (>32s, >2kg) Oxitocina por 10 horas y luego
o comprobada Inducción del parto.
- Si la inducción no responde luego
IIA asintomática con feto>32s de 6 horas, considerar como
Malformacion fetal no compatible inducción fallida y proceder a
con la vida cesárea.
DPPNI
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MANEJO

MANEJO EXPECTANTE

1. Exámenes de ingreso: Cultivos + Sedimento de orina + PCR +

recuento de GB + ECO + Amniocentesis
2. Administración de ATB
3. Profilaxis con corticoesteroides
4. Evitar toco líticos??? (Controversial, por 48h???)
5. Manejar complicaciones

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Huamán Guerrero Moisés, Sosa Olavarría Alberto.
Madurez pulmonar fetal: evaluación ecográfica, ¿es
confiable?. Rev. peru. ginecol. obstet.  [Internet]. 2015 
Oct [citado  2021  Mar  22] ;  61( 4 ): 427-432.
Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S2304-
51322015000400013&lng=es.

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