TÉCNICAS BÁSICAS

DE ENFERMERÍA
CONDICIONES FAVORABLES PARA LA CLASE

Mantén todos tus

sentidos activos

Práctica la
puntualidad

Mantén tus
dispositivos
electrónicos en
silencio Respeta el turno de
participación
SIGNOS VITALES

Técnicas básicas de Enfermería

 GENERALIDADES

• Los signos vitales constituyen una valiosa

herramienta para evaluar el
estadofuncional del paciente que tenemos
enfrente.

• Su control por ningún motivo debe

convertirse en un procedimiento
rutinario y mecanizado.
 DEFINICIÓN
• Los signos vitales son indicadores que
reflejan el estado fisiológico de los
órganos vitales (cerebro,
corazón,pulmones).
• Expresan de manera inmediata los
cambios funcionales que suceden en el
organismo, cambiosque de otra
manera no podrían ser cualificados ni
cuantificados.
 PRINCIPALES SV
Los vitales son:

1. Frecuencia cardiaca, que semide por el

pulso, en latidos/minuto
2. Frecuencia respiratoria, que mide
las respiraciones por minuto
3. Presión arterial en Mm/Hg. (Sistólica,
diastólica y presión arterial media:PAM)
4. Temperatura
5. Saturación de Oxígeno (%)
6. Dolor
 ¿CUÁNDO SE DEBEN
CONTROLAR?
• SIEMPRE al ingreso y egreso de un paciente, para
tener registro de su estado basal o de las
condiciones en las que lega y/o seva.

• Cuandoel paciente presenta cambios en

sucondición funcional.

• Según la prescripción de enfermería o médica, en el

paciente estable de sala se requiere control por lo
menos dos veces en cada turno. Enel paciente en
estado crítico la monitorización de los signos vitales
es una acción permanente, cada½, 1, 2horas.-
 ¿CUÁNDO SE DEBEN
CONTROLAR?
• Antes y después de un procedimiento
diagnóstico o tratamiento invasor o no invasor
y de cirugía menor o mayor.

• Antes y después de la administración de

medicamentos que puedan afectar el
sistema respiratorio o cardiovascular, por
ejemplo Benzodiacepinas u Opiodes.

• En una urgencia, por ejemplo Shock, PCR, a

cada minuto.
1. PULSO-FRECUENCIA
CARDIACA
 PULSO– FRECUENCIA
CARDIACA
DEFINICIÓN:
Es la onda pulsátil de la sangre, originada en
la contracción del ventrículo izquierdo del
corazón y que resulta en la expansióny
contracción regular del calibre de las arterias.
 PULSO– FRECUENCIA
CARDIACA
•El pulso periférico se palpa fácilmente en pies, manos, cara y
cuello. Realmente puede palparse en cualquier zona
donde una arteria
superficial pueda ser fácilmente comprimida contra una
superficie ósea.

•La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la

frecuencia cardiaca, la cual varía con la edad, sexo, actividad
física, estado emocional, fiebre, medicamentos y
hemorragias.
PULSO– FRECUENCIA CARDIACA
9 PUNTOS ANATÓMICOS PARA PALPAR
PULSO:

1.- Pulso temporal: la arteria

temporal se palpa sobre el
hueso temporal en la región la
externa de frente, enun trayecto
que va desde la ceja hasta
el cuero cabelludo.
PULSO– FRECUENCIA CARDIACA
2.- Pulso carotídeo: se
encuentra en la parte lateral
del cuello entre la tráquea y
el músculo
esternocleidomastoideo.
- No se debe ejercer presión
excesiva porque produce
disminución de
lafrecuencia cardiaca e
hipotensión.
- Tampoco, se debe palpar
simultáneamente en ambos
lados para evitar la
disminución del flujo
sanguíneo cerebral.
PULSO– FRECUENCIA
CARDIACA
3.- PULSOBRAQUIAL: SE PALPA EN LA CARA
INTERNA DEL MÚSCULOBÍCEPS O EN LA
ZONA MEDIA DEL ESPACIO ANTECUBITAL.

4.- Pulsoradial: sepalpa realizando

presión suave sobre la arteria
radial en la zona media de la
cara interna de la muñeca.

5.- PulsoCubital: sepalpa

realizando presión suave sobre
la arteria cubital en la zona
media de lacara externa de
lamuñeca.
PULSO– FRECUENCIA
CARDIACA
6.- Pulsofemoral: se palpa
la arteria femoral
localizada debajo del
ligamento inguinal.

7.- Pulsopoplíteo:
sepalpa realizando
presión fuerte sobre la
arteria poplítea, por
detrás de la rodil a, en la
fosapoplítea.
PULSO– FRECUENCIA CARDIACA
8.- Pulsotibial
posterior: se palpa la
arteria tibial localizada
por detrás del maléolo
interno.

9.- Pulsopedio: sepalpa

la arteria dorsal del pie
sobre los huesos de la
parte alta del dorso del
PULSO– FRECUENCIA
CARDIACA
•Característicasdel
Pulso: 1.- Frecuencia
NORMOCARDICO –EUCARDICO 60 – 100 LTM
BRADICARDIA MENOR A 60LTM
TAQUICARDIA MAYOR A 100 LTM
PULSO– FRECUENCIA CARDIACA
2.- Volumen o amplitud: es la calidado fuerza de la sangre en
cada latido.

3.- Elasticidad: esla capacidad de expansión o de deformación

de la
pared arterial bajo la onda pulsátil.

4.- Regularidad o ritmo

5.- Simetría
2. FRECUENCIA RESPIRATORIA
FRECUENCIA RESPIRATORIA

DEFINICIÓN:
Larespiración esel proceso mediante elcual
se toma oxígenodel aire ambiente y se
expulsael anhídrido carbónico del organismo.
Elciclo respiratorio comprende una
fasede inspiración y otra de espiración.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIÓN

• Se valora el patrón respiratorio delpaciente.

• El patrón respiratorio normal se caracteriza por
ser suave, regular, con frecuencia de 12 a 20
respiraciones/minuto en el adulto, y
presenciade suspiros ocasionales.
• Normalmente, la respiración no exige
esfuerzosy essilenciosa.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
EUPNEA 12– 20RPM

BRADIPNEA MENOR A 12RPM

TAQUIPNEA MAYORA 20RPM SUPERFICIAL

POLIPNEA MAYORA 20RPM PROFUNDA

FRECUENCIA RESPIRATORIA
¿Québuscoal valorar la respiración?
• Bradipnea: es la lentitud en el ritmo
respiratorio con una frecuencia inferior
a12 respiraciones porminuto.

• Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente

superior a 20 respiraciones por minuto; es
una respiración superficialy rápida.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
• Hiperpnea o Polipnea:
respiración profunda y rápida de
frecuencia mayor a 20 respiraciones
/minuto.

• Apnea: es la ausencia de movimientos

respiratorios.

•Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o

esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria.
3. PRESIÓN ARTERIAL
 GENERALIDADES
• Presión sistólica: sedefine como el peack
de máxima presión cuando se produce la
eyecciónde sangre del corazón.(PAS)

• Presión diastólica: se define como la

presión mínima que se ejerce en las
arterias cuando los ventrículos serelajan.
(PAD)
 GENERALIDADES
• La unidad estándar para medir la presión
arterial esel milímetro de
mercurio(mmhg).

• Lapresión arterial seregistra con la

lectura sistólica antes que la diastólica.

Por ejemplo: 120/80 mmhg

 FACTORES HEMODINÁMICOS DE
LA PRESION ARTERIAL

• Gasto cardíaco: Es el volumen de sangre

que el corazón bombea en un minuto
(frecuencia cardíaca):
Valor normal: 5lt/min

• Resistencia periférica: La resistencia

vascular periférica esla fuerza que se
opone al flujo de sangre.
• Cuanto menor sea la luz del vaso, mayor es
la resistencia al paso de sangre. Amedida
que la resistencia aumenta la presión
arterial seeleva.
FACTORES HEMODINÁMICOS DE LA
PRESION ARTERIAL
Volumen sanguíneo: Normalmente el
individuo posee un volumen de sangre de 5
Lts.
Sin embargo, si éste aumenta la presión
arterial también aumentará, y cuando el
volumen disminuye la presión arterial
disminuirá.
Ejemplo:
a. Administración rápida de un gran volumen
de líquido
b. Hemorragia
 FACTORES HEMODINÁMICOS DE LA
PRESION ARTERIAL
• Viscosidad:influye en la facilidad con que
la sangre fluye por el interior de los
vasos.
• El hematocrito o cantidad de glóbulos rojos
en la sangre determina la viscosidad de la
sangre.
FACTORES HEMODINÁMICOS DE LA
PRESION ARTERIAL

Elasticidad:
Normalmente las
paredes de los
vasos
son elásticos, así a
medida que aumenta
la presión en ellos,
el diámetro de los
vasos aumenta para
acomodarse al
cambio de presión.
VARIACIONES DE LA PRESION
ARTERIAL

• Edad

• Estré
s

• Sexo
VARIACIONES DE LA PRESION
ARTERIAL
• Raza

• Medicamentos

• Postprandial
ESFIGMOMANÓMETRO
ANEROIDE

MERCURI
O
EQUIPO PARAMEDIR LA PRESION
ARTERIAL
• MANGUITO DE TELA:

Diferentes tamaños, ideal es que el

anchodel manguito debe cubrir 1/3 de el
largo de la extremidad superior y se debe
ubicar en el tercio medio de éste.

Elborde inferior del manguito debe quedar

en la fosaantecubital.
 EQUIPO PARA MEDIR LA PRESION
ARTERIAL

• ESTETOSCOPIO O
FONENDOSCOPIO
:

Es un aparato acústico que

seutiliza para escuchar sonidos
internos del cuerpo.
 OLIV
AS
Diafragm
a

Campan
a
PRESIÓNARTERIAL MEDIA
• LaPresiónArterial Media
(PAM)secalculacon la siguientefórmula:

PAM = (2 X PA DIASTOLICA) + PA SISTOLICA

3

VALOR
NORMAL
70 – 110
mmhg
VALORES PRESIÓN ARTERIAL
TÉCNICADE PRESIÓN
ARTERIAL
 REQUISITOS PARA LA TOMA
DEPRESIÓN
ARTERIAL
• Habitación tranquila
con temperatura
adecuada
• Posición adecuada
idealmente
acostado
• Paciente tranquilo
evitar ansiedad, dolor
o esfuerzos
• Evaluar la extremidad
donde se determinará
 RUIDOS DE
KOROTKOFF
Primero • Es rítmico y nítido y corresponde a la presión
sistólica
Ruido
SegundoRuido • Amedida que el manguito se desinfla aparece un
murmullo o sonido sibilante

TercerRuido • Es más intenso y agudo

Cuarto • Esde baja intensidad y aparece cuando el manguito se

desinfla
más, este sonido marca la presión diastólica en niños y
Ruido lactantes

Quinto • Esla ausencia de sonido, en adolescente y adulto corresponde

ala
presión diastólica
Ruido
 • Instale el manguito en el antebrazo
• Palpar Arteria Radial
• Infle el manguito al punto que ya no
se palpe el Pulso Radial y observe
estevalor en el MANOMETRO.
• Abra la válvulay permita que el
PRESION mercurio
ARTERIAL baje.
• Al Valor Obtenido Súmele 30 MmHg
PALPATORI (Esel valor hasta donde se inflará el
A manguito una vezque
comiencelatoma de presión arterial
auscultatoria)
Presión Arterial Auscultatoria

• Valorar factores que influyan en la toma depresión

• Elegir en lugar apropiado
• Preparar equipo y elementos necesarios yasegurarse
que funcionen bien
• Pedir al paciente que adopte posiciónadecuada
• Explicar el procedimiento y hacerlo descansar por lo
menos 10 minutos antes de la toma depresión
• Lavarse lasmanos
• Colocar la parte superior del brazo desnudo, a
laaltura
del corazón, con la palmahacia arriba
• Palpar la arteria humeral y colocar el manguito 2-3
cm de la fosa ante cubital, centrar el balón del
manguito y colocarlo sobre laarteria
PresiónArterialAuscultatoria

• Colocar el manguito completamente desinflado, yenrollado

suavementealrededor del brazo
• Asegurarseque el manómetro estácolocadoverticalmente ala
altura de losojos
• Palpar la arteria humeral y colocar elfonendoscopio
• Cerrarla válvula de presión
• Inflar el manguito Hastael Valor Obtenidoen la presión
arterial palpatoria ya realizada anteriormente.
• Soltarlentamente la válvula permitiendo que elmercurio
desciendaaun ritmo de 2-3 mmHg por segundo
• Anotar el primer ruido y el ultimo ruido que
correspondenala
PAS/PAD.
• Ayudaral pacientearecuperaruna posicióncómoday
cubrirle el
brazo
• Informar al paciente las cifrasobtenidas yregistrar.
4. TEMPERATURA
 TEMPERATURA
Es el equilibrio entre la producción de calor
porel cuerpo y su pérdida.

El centro termorregulador está situado en

el hipotálamo.
 TEMPERATURA
• ¿Dónde tomar la temperatura?

1.- Oral: sublingual utilizando el clásico termómetro

de mercurio durante un tiempo aproximado de
cuatro minutos.
2.- Rectal: lubricar el termómetro yproteger la
intimidad del paciente. El resultado tiende a ser 0,5 a
0,7°C mayor que la temperatura oral. La temperatura
rectal es recomendable para el paciente menor de 6
años.
3.- Axilar o femoral : es recomendable en adultos y
niños
mayores de 6 años; sedeja el termómetro durante
cinco minutos. Elresultado es0,5ºC menor que la
temperatura oral.
 TEMPERATURA
AXILAR NORMAL 36 – 37 º C

SUBFEBRIL 37.1 – 37.4 º C

FIEBRE Mayor a 37.5 º C

HIPERTERMIA O HIPERPIREXIA Mayor o Igual a 42 º C

HIPOTERMIA Menor a 36 º C

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDA Mayor a 38.3 º C en 3 Ocasiones

Mayor a 3 Semanas

SINDROME FEBRIL SIN FOCO Mayor a 38 º C

 HIPOTERMI
A
HIPOTERMIALEVE ENTRE 34 º y 36 º C

HIPOTERMIAMODERADA ENTRE 30 º y 34 º C

HIPOTERMIAGRAVE MENOR a 30 º C
 TEMPERATURA
Clasificación:

•Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de

un grado.

•Fiebre intermitente: la temperatura desciende

hasta lo normal, para luego ascender
nuevamente.

•Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre por

encima de 38,3ºC) alternados con periodos de
temperatura normal por días o semanas.
5. SATURACIÓN DE
OXÍGENO
 SATURACIÓN
DEOXÍGENO
DEFINICIÓN

Expresa la cantidad oxígeno que se

combina, en el sentido químico,
con la hemoglobina para formar la
oxihemoglobina, que esquien
transporta el oxígeno en sangre hacia los
tejidos.
 SATURACIÓN
DEOXÍGENO
VALORES NORMALES:
Saturación Normal 95-100%

Desaturación Leve 90% - 95%

Desaturación Moderada 80% - 90%

Desaturación Severa Menor a 80%

RECUERDE:TodoPacientecon Diagnostico
EPOCNo
Saturará más de90%
 6.DOLOR
Según La Asociación Internacional para el Estudio
del
Dolor se define como :

“Una experiencia sensitiva y emocional

desagradable, asociada a una lesión tisular
real o potencial”. La percepción del dolor consta
de un sistema neuronal sensitivo
(nociceptores) y unas vías
nerviosas aferentes que responden
a estímulos nociceptivos tisulares; la
nocicepción puede estar influida por otros
factores.
 DOLO
R

Es: - Personal,
- Privado,
- Subjetivo

Modulado por factores sensoriales,psicológicos

socio-culturales y espirituales, resultando siempre
 DOLOR:

• Sensación altamente desagradable y muy

personal.

• Puede ocupar todo el pensamiento de una

persona, dirigir todas sus actividades y cambiar
su vida.

• El tratamiento eficaz del dolor es una parte

importante de los cuidados de enfermería.
 CLASIFICACIÓN DEL
DOLOR
• Laclasificación del dolor la podemos
hacer atendiendo a su:
• Duración
• Patogenia
• Localización
• Curso
• Intensidad
• Factores pronóstico de control deldolor
• Farmacología
1.- SEGÚN SU
DURACIÓN:
DOLORAGUDO DOLORCRÓNICO
De leve a intenso De leve a intenso

Respuestas de SNsimpático: taquicardia, Signos vitales normales, piel seca y

polipnea, hipertensión arterial, caliente, pupilas normales o
diaforesis, midriasis. dilatadas.

Relacionado con lesión tisular, remitecon Continúa después de la analgesia.

analgesia.

Paciente agitado yansioso. Paciente deprimido y ausente.

El paciente refiere dolor. Amenudo no hacemención al dolor

a menos que se pregunte.

Tiene comportamiento indicativo dolor: Frecuenteausenciade comportamiento

lora, frota zona, sujeta zona. doloroso.
2.-SEGÚN SU
PATOGENIA:
NEUROPÁTICO FANTASMA OPSICOGÉNICO NOCICEPTIVO

Estáproducido por estímulo Interviene elambiente Estetipo de dolor

directo del sistema nervioso psico-social que rodea al eselmás frecuente y se
central o por lesión de individuo. Estípico la necesidad divide en somático
víasnerviosasperiféricas. de un aumento constante de las
dosis de
yvisceral
analgésicoscon escasaeficacia.

Sedescribe como punzante, Sensacióndolorosapercibida en

quemante, acompañado de una parte del cuerpo que falta.
parestesias y disestesias, Dolor disminuye con analgesia
hiperalgesia, hiperestesia y por CPD.
alodinia.

Sonejemplos de Ejemplo: amputación, parálisis

dolorneuropático la plexopatía por lesión medula espinal
braquial
o lumbo-sacra post-
irradiación,la neuropatía
periférica
post-quimioterapia y/o post-
radioterapia y la
compresión medular.
3.-SEGÚN SU
LOCALIZACIÓN
CUTÁNEO SOMÁTICO PROFUNDO VISCERAL

Seorigina en la piel Seproducepor la excitación Sedebe ala estimulación de

otejido S/C anormal de receptores dolorosos de
nocioceptores somáticos lacavidad abdominal, cráneo
superficiales oprofundos ytórax.
(piel, musculoesquelético,
vasos,etc).

Dolor intenso concierta Esdifuso y tiende adurar mas Tiendeaserdifuso y a menudo

sensaciónquemazón. que el dolor cutáneo. Esun se percibe como quemazón,
dolor localizado, punzante y dolor sordo,sensaciónpresión.
que se irradia siguiendo
trayectos nerviosos.

Ejemplo:corte conun papel Ejemplo:esguincede tobillo. Ejemplo:obstrucción intestinal

4.-SEGÚN
ELCURSO
CONTINUO IRRUPTIVO
Persistente alo largo Exacerbación transitoria del dolor en
deldíayno desaparece. pacientes bien
controladoscondolorde fondo
estable.
El dolorincidental esun subtipo del
dolor irruptivo inducido por el
movimiento o alguna acciónvoluntaria
del paciente.

5.-
SEGÚNLAINTENSIDAD
LEVE MODERADO SEVERO
La persona que lo Interfiere conlas actividades Interfiere coneldescanso.
padece puede realizar habituales de quien Precisaopioides mayores.
actividades habituales. lopadece Precisa
tratamiento con opioides
menores.
 DOLOR
SEGÚN INTENSIDAD

SIN DOLOR EVA DE 0

DOLOR LEVE EVA ENTRE 1 –3

DOLOR MODERADO EVA ENTRE 4 –6

DOLOR SEVERO EVA ENTRE 7 –10

ESCALA VISUAL ANALOGA
6.-SEGÚN FACTORES PRONÓSTICOS DE
CONTROL DELDOLOR
El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la
estrategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS).
El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil
control (Tabla I).
 7.-SEGÚN LA
FARMACOLOGÍA
RESPONDE PARCIALMENT ESCASAMENTE
BIENA E SENSIBLE SENSIBLE A
OPIÁCEOS A LOS LOSOPIÁCEOS
OPIÁCEOS
Dolores visceralesy Dolor óseo Dolor por espasmo
somáticos. (además son útiles los de la musculatura
AINE) y el dolor por estriada y el dolorpor
compresión de infiltración-
nervios periféricos (es destrucción de
conveniente asociarun nervios periféricos
esteroide). (responde a
antidepresivos o
anticonvulsionantes).