Manejo Quirúrgico del

Melanoma
Dr. José Tomás Undurraga
Residente de Cirugía
25 de Enero 2018
 Introducción

El MM es un tumor maligno
derivado de los melanocitos

El 95% de los casos se originan en

la piel, el resto tienen origen en
células derivadas de la cresta
neural ojos y mucosas (oral, vagina
o ano)

Epidemiología del melanoma cutáneo en chile; T. Faustino Alonso; Revista Médica Clínica Las Condes 2011;22:459-65
 Introducción
• Alta morbimortalidad debido a su comportamiento
agresivo, por su alto riesgo de metástasis nodal regional
y a distancia (pulmones, hígado, cerebro y hueso)

• Del 3-10% se presenta con enfermedad metastásica sin

lesión primaria clínicamente evidente

• Diagnóstico y manejo precoz eleva significativamente la

SV
Epidemiología del melanoma cutáneo en chile; T. Faustino Alonso; Revista Médica Clínica Las Condes 2011;22:459-65
 Incidencia

Mundia
Chile
• Representa el 5% de los cánceres
cutáneos (75% de mortalidad)
l
Incidencia
3/100.000 Incidencia
• Peak de presentación entre 5-6ta hab. 2,2/100.000
décadas de la vida

Mortalidad
0,65/100.000
0.7/100.000
hab*
hab

Epidemiología del melanoma cutáneo en chile; T. Faustino Alonso; Revista Médica Clínica Las Condes 2011;22:459-65
 Factores de Riesgo

Schwartz. Melanoma maligno y diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas de la piel. Rev Med Clin Con 2011
 Seguimiento secuencial

2. Estudio 3. Linfonodo
1. Diagnóstico 4. Tratamiento 5. Seguimiento
histopatológico centinela

Quirúrgico
Quirúrgico Bioquimio
3. Linfonodo
RDT/QMT
centinela terapia
 1. Diagnóstico

Diagnóstico Clínico

Dermatoscopía

Microscopía láser
confocal
 Diagnóstico clínico

Tsao H, et al. Management of Cutaneous Melanoma. N Engl J Med 2004; 351:998-1012

 Clasificación melanoma

Schwartz. Melanoma maligno y diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas de la piel. Rev Med Clin Con 2011
 Clasificación melanoma

Schwartz. Melanoma maligno y diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas de la piel. Rev Med Clin Con 2011
 Clasificación melanoma

Schwartz. Melanoma maligno y diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas de la piel. Rev Med Clin Con 2011
 Clasificación melanoma

Schwartz. Melanoma maligno y diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas de la piel. Rev Med Clin Con 2011
Schwartz. Melanoma maligno y diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas de la piel. Rev Med Clin Con 2011
 Dermatoscopía
• Amplificación de imagen (10x)
• Permite visualizar epidermis,
unión dermo- epidérmica y
dermis papilar.
• Mejora sensibilidad y
especificidad de un 71 a 90%

Lavanderos J;Perez Jet al; Actualización en melanoma maligno cutáneo; Cuad.Cr.2010;24:47-56

 Microscopía láser confocal

• Formación de imagen de
las células in vivo.
• Diagnóstico diferencial del
lentigo maligno (LM) y del
lentigo maligno melanoma
(LMM) facial con lesiones
como lentigos solares,
queratosis actínicas
pigmentadas y otras.

M. Rajadhyaksha,S. González,J.M. Zavislan,R.R. Anderson,R.H. Webb

In vivo confocal scanning laser microscopy of human skin II: advances in instrumentation and comparison with histology

J invest Dermatol, 113 (1999), pp. 293-303 http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1747.1999.00690.x

 Factores pronósticos
Profundidad (Breslow)

Índice Mitótico (por mm2)

Ulceración

Márgenes periféricos y profundos

Satelitosis

Invasión vascular, linfática, neural

Nivel de Clark (Sólo T1)

 Índice de Breslow
• Distancia en mm desde el estrato granuloso hasta los
melanocitos atípicos más profundos

• Breslow <1 mm: 95% SV a 5 años

• Breslow >4 mm: 45% SV a 5 años

Epidemiología del melanoma cutáneo en chile; T. Faustino Alonso; Revista Médica Clínica Las Condes 2011;22:459-65
 Etapificación

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma V.3.2011.

Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, et al. Melanoma of the skin. AJCC Cancer Steging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer- Verlag: 2010
 Etapificación

Melanoma in situ

Etapa IA: (1,0 mm grosor o

menos) + (Índice mitótico <1) +/-
(FR Bp)

Etapa IB-II: (1,0 mm grosor o

menos) + (ulceración o índice
mitótico >1)
(1,0 mm grosor o más) + /-
(Cualquier otro) + LN (-)
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Melanma Version 2011
 Etapificación
Estadio IIA: >1 mm y <
2mm grosor+ hay
ulceración ó
2 mm y <4 mm y
ulceración –

Estadio IIB: >2 mm <4

mm de grosor+ulceración
ó >4 mm de grosor y no
hay ulceración.

Estadio IIC: >4 mm de

grosor + ulceración. El
grosor de la piel es
distinto en diferentes
partes del cuerpo.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Melanma Version 2011

 Etapificación
• Etapa III: LN (+) o (Lesión
en tránsito)

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Melanma Version 2011

 Etapificación
• Etapa IV: Metástasis a
distancia
• FR Bp: Grosor >1 mm,
Márgenes profundos
(+), Invasión
linfovascular, Edad
Temprana

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Melanma Version 2011

 Biopsia

Excisiona ●

●
Ideal para evaluar profundidad (Piel total)
Márgenes 1-3 mm (Mayor dificultad

l: mapeo linfático)

Incisional ●

●
Si lesión es >2 cm
Sitios especiales (Cara, palma, planta, pabellón
auricular, subungueal)

: En sitio más grueso de la lesión

●

Current Surgical Therapy, John Cameron, 10th Edition.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Melanma Version 2011
 Ganglio Centinela
• Descrito por Morton en 1992

• Paciente con ganglios clínicamente (-)

• Compromiso ganglionar: Factor más importante en SV

• Evitar linfadenectomías electivas

Han D, Zager JS, Shyr Y et al. Clinicopathologic predictors of sentinel lymph node metastasis in thin melanoma. J Clin Oncol 2013; 31: 4387-4393.
 Ganglio Centinela
• Rendimiento del 95% para identificar GC

• Seguro y con escasas complicaciones (Infecciones,

dehiscencia, linfedema, seroma, reacciones al medio de
contraste (< 1%) y resultados falsamente negativos (5-15%)

• Identifica pacientes con micrometástasis (Mejora SV)

• Controversia: No ha mejorado la sobrevida global, solo SV

libre de enfermedad
Han D, Zager JS, Shyr Y et al. Clinicopathologic predictors of sentinel lymph node metastasis in thin melanoma. J Clin Oncol 2013; 31: 4387-4393.
 Indicaciones Ganglio Centinela

• Grosor >1mm, sin MTT clínicas ni radiológicas

• Grosor >0,75 mm + Ulceración, Índice Mitótico >1,

Satelitosis, Invasión angio-linfática

• > Estadío IB

Han D, Zager JS, Shyr Y et al. Clinicopathologic predictors of sentinel lymph node metastasis in thin melanoma. J Clin Oncol 2013; 31: 4387-4393.
 Método

Lavanderos J;Perez Jet al; Actualización en melanoma maligno cutáneo; Cuad.Cr.2010;24:47-56

 Biopsia Ganglio Centinela

• Biopsia debe ser diferida, no se recomienda congelar

muestra. Se realizan 3 cortes.

• GC (-) : Observación y tratamiento exclusivo del

tumor

• GC (+): Linfadenectomía

Phan, G.Q; Messina, J.L; Sondal, V.K; Zager, J.S. Sentinel Lymph NodeBiopsy for Melanoma: Indications and Rationale. Cancer Control 2009;16 (3):
234-239.
 Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento
Tratamien Tratamient Tratamient adyuvante:
Inmunoterap
o ia: Interferon
to lesión o Dacarbazina,
a2, IL2 en
Recurrenci Temozolamid
primaria Linfonodos altas dosis
as a

Han D, Zager JS, Shyr Y et al. Clinicopathologic predictors of sentinel lymph node metastasis in thin melanoma. J Clin Oncol 2013; 31: 4387-4393.
Márgenes Quirúrgicos
Tratamiento Lesión Primaria
 Tratamiento de recurrencias

• Satelitosis: <2 cm de la lesión primaria

• Tránsito: >2 cm de la lesión primaria

• Corresponden a embolías tumorales atrapadas (Enf loco-regional)

• Múltiples, crecimiento progresivo

• FR: Grosor lesión primaria, ulceración, LN (+), sitio (mayor en

extremidades)
Current Surgical Therapy, John Cameron, 10th Edition.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Melanma Version 2011
 Enfoque del paciente con metástasis ganglionar
clínicamente positiva

• PAAF/Biopsia excisional de ganglios

• Linfadenectomía radical

• Radioterapia adyuvante de >IB

• Las SV con metástasis ganglionar clínicamente palpables

se reduce de forma significativa (10-50%)
B.H Burmeister, M.A. Henderson, J.Ainslie, R.Fisher, J.di lulio, B.M. Smithers, et al.
Adyuvant radiotherapy versus observation alone for patients at risk of lymph node field relapse after therapeutic lymphadenectomy for melanoma: A ransomised trial
Lancet Oncol, 13 (2012), pp. 589-597
Current Surgical Therapy, John Cameron, 10th Edition.
 Tratamiento quirúrgico de las
metástasis ganglionares

Linfoadenectomía de finalización (BGC+)

Linfoadenectomía electiva (cuencas ganglionares clínicamente negativas y que no se tenga

confirmación histológica del compromiso nodal)

Linfoadenectomía terapéutica (cuencas ganglionares clínicamente positivas después de

confirmarse histológicamente)

Han D, Zager JS, Shyr Y et al. Clinicopathologic predictors of sentinel lymph node metastasis in thin melanoma. J Clin Oncol 2013; 31: 4387-4393
 Adyuvancia
• Adyuvancia (Interferon alfa): Paciente alto riesgo
(Breslow >4 mm, compromiso nodal)

• Metástasis en tránsito: BGC, Interferon alfa,

Imiquimod, RT

• Melanoma Metastásico: Quimioterapia (decarbazine,

temozolomide), bioquimioterapia (más interferon, IL
2)
Droppelmann M, Nicolás, León R, Augusto, Goñi E, Ignacio, González D, Hernán, Domínguez C, Francisco, Camus A, Mauricio, Nervi N, Bruno, Uribe G, Pablo, Molgó N, Montserrat, & Acevedo C,
Francisco. (2016). NUEVAS TERAPIAS SISTÉMICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL MELANOMA. Revista chilena de cirugía, 68(1), 81-86. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262016000100015
 Conclusión
• Tumor con considerable morbi-mortalidad

• Importancia del diagnóstico y manejo precoz

• Patología de manejo quirúrgico, márgenes adecuados

• Valor del Ganglio Centinela (>IB) y toma de biopsia

representativa
Manejo Quirúrgico del
Melanoma
Dr. José Tomás Undurraga
Residente de Cirugía
25 de Enero del 2018