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Clínica Quirurgica
Clínica Quirurgica
Clínica Quirurgica
CLÍNICA QUIRÚRGICA
ACTIVIDAD ORIENTADORA 1
TEMA 1. TITULO: INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA CIRUGÍA
Reciban nuestro saludo al iniciar la primera actividad orientadora de la disciplina cirugía la misma nos
dotara de las herramientas básicas que permitan realizar la asistencia médica quirúrgica a personas
enfermas, ya sea de forma ambulatoria y hospitalarias; en un contexto en que el reconocido avance
tecnológico hace cada vez más necesaria la aplicación del método clínico. Al concluir la actividad
orientadora de hoy serán capaces de reconoce de:
SUMARIO
La importancia de la especialidad y su evolución histórica
Objeto de estudio de la cirugía
CIRUGÍA
La disciplina se impartirá durante el 5to año de la carrera y consta de 2 asignaturas que son:
Clínica quirúrgica: en ella se estudiaran los contenidos relacionados con:
Los aspectos generales de la cirugía
Interrogatorio
Examen físico, general y regional de los pacientes quirúrgicos
Además realizaran el diagnostico positivo, etiológico y diferencial de las afecciones quirúrgicas
Y seleccionaran la conducta terapéutica adecuada en cada caso, teniendo en cuenta el perfil del
médico integral comunitario
La otra asignatura será cirugía general, en la que se profundizara en aspectos relacionados con la
cirugía y en otros nuevos elementos relacionados con el diagnóstico y conducta a seguir, en pacientes
con afecciones ortopédicas, urológicas, oftalmológicas y otorrinolaringológicas
La asignatura clínica quirúrgica está estructurada en 11 temas, que se impartirán durante 11 semanas
electivas y una semana de evaluación; las temáticas a abordar son:
Los principios del tratamiento quirúrgico
Reanimación
Introducción a los procedimientos quirúrgicos
Semiología quirúrgica
Síndromes abdominales agudos
Generalidades del trauma
Infecciones quirúrgicas
Afecciones quirúrgica del aparato digestivo
Afecciones vasculares periféricas de miembros inferiores
Avances y retos de la cirugía moderna
Para el cumplimiento de los objetivos en esta asignatura en el encuentro docente se desarrollarán
talleres, clases prácticas en los escenarios docentes de la profesión.
La práctica docente se desarrolla en los consultorios populares, añadiéndose otros escenarios como
son los centros de diagnostico integral con quirófano, donde participaran en modalidades de la
enseñanza de la clínica quirúrgica como son: las consultas médicas, las visitas de terreno, los pase de
visitas a pacientes ingresados en el hogar y en instituciones de salud, las discusiones de casos
clínicos, las reuniones clínicas radiológicas y patológicas, así como la guardia medica.
Sistema de evaluación
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Estará conformado, por las evaluaciones frecuentes las que se realizaran durante las actividades de la
práctica docente, para comprobar la adquisición de habilidades clínico quirúrgicas; siendo el momento
evaluativo por excelencia el seminario integrador donde recibirán la calificación correspondiente. Se
desarrollara una evaluación final con un examen práctico y otro teórico
CIRUGÍA
La signatura cirugía está relacionada con la morfofisiología y la morfofisiopatología humana, pues estas
aportan los conocimientos necesarios para comprender la estructura y la función del organismo
humano, así como sus procesos patológicos que les permitirán la vinculación clínico quirúrgica básica
en el abordaje integral de los problemas de salud del individuo, la familia y la comunidad, para lo cual
deben aplicar el método clínico y epidemiológico, cuyo acercamiento lo propicia la disciplina proyecto
comunitario, se relaciona además con la disciplina clínica que aborda desde el punto de vista
semiológico y clínico las diferentes enfermedades por sistemas; los métodos y procedimientos de la
cirugía serán aplicados en otras disciplinas como la oftalmología, la urología, la ortopedia, la angiología,
la neurocirugía, la anestesiología y la otorrinolaringología con las particularidades de cada una de ellas
HISTORIA DE LA CIRUGÍA
Para comenzar a explicar la historia de la cirugía nos remontamos a los orígenes de la humanidad, en
sus inicios la cirugía no se encontraba separada de la medicina, pero mucho de los tratamientos que
aplicaban los primeros pobladores de la tierra eran realmente quirúrgicos, pues curaron las heridas y
cohibieron las hemorragias que se producían accidentalmente o como consecuencia de su lucha contra
otros hombres y durante la caza de los animales.
La cirugía se desarrolla por la aspiración del hombre de conocer la verdad como parte de la actividad
humana, la que está unida a la práctica social, al desarrollo tecnológico y a la lucha de clases en los
terrenos ideológicos, económicos y político. Por todas estas razones es importante estudiar la historia
de la cirugía en cada una de las formaciones económicas del desarrollo de la sociedad humana, la
comunidad primitiva, la sociedad esclavista, el feudalismo, el capitalismo y el socialismo;
particularizaremos en la historia de la cirugía en cuba y Venezuela
Al comienzo de la SOCIEDAD PRIMITIVA los tratamientos quirúrgicos eran realizados por un miembro
de la horda o de la tribu, posteriormente al surgir la división social del trabajo, aparecieron los primeros
médicos o curanderos que se dedicaban a tratamientos rudimentarios, la actividad de esos primeros
médicos al inicio no estaba relacionada con las prácticas religiosas, pero más tarde aparecieron los
sacerdotes primitivos y se combinaron las funciones de ambos en la misma persona.
Observen en las láminas pinturas rupestres y
restos humanos de la época neolítica, donde se
observan fracturas bien consolidadas, cráneos
trepanados con signos de regeneración óseas
en sus bordes, lo que indica que los pobladores
sobrevivieron a la realización de esas técnicas.
Los sacerdotes aprendieron a empelar analgésicos durante las operaciones, por ejemplo el Opio, el
Cañamo e infusión de raíces de Mandrágora.
El los Califatos árabes los cirujanos más destacados fueron Rases que describió los instrumentos para
extraer los cuerpos extraños de la faringe, utilizo algodones ene los vendaje y utilizo hilos de carnero
para suturar las heridas del abdomen, por otra parte Avicena publico numerosas obras la más famosa
de totas el canon de la ciencia médica. En este periodo ocurrió un renacimiento en la cirugía, basado en
los conocimientos anatómicos de Andrea Vesalio, adquirido directamente de disecciones en cadáveres,
la que habían estado proscritas por la iglesia, con lo que puso fin a las falsa concepciones anatómicas
de Galeno que prevalecían hasta entonces. La expresión máxima del desarrollo de la cirugía en este
periodo lo constituyo Ambrosio Paré, quien demostró los daños de la cauterización y del uso del aceite
caliente para el tratamiento de las heridas, y lo sustituyo por el empleo de una mezcla de yema de
huevo y trementina e introdujo en la práctica quirúrgica las ligaduras vasculares, la traqueostomía, la
toracentesis entre otros y perfecciono las técnica de amputación y herniotomía siendo el creador de las
prótesis para los miembros extirpados.
La cirugía en el CAPITALISMO produjo una verdadera revolución técnica, los cirujanos de diversos
países de Europa, lucharon por conquistar iguales derechos que los médicos y obtuvieron el derecho de
abrir escuelas de cirugía, en Francia se creó la Academia de Cirugía.
En la primera mitad del siglo XIX se sentaron las bases de anestesiología, que la suprimir el dolor
humanizo el tratamiento quirúrgico y permitió la los cirujanos realizar operaciones más laboriosas y
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tomarse el tiempo requerido para cumplir cabalmente con sus objetivos siendo el 16 de octubre de 1846
que se efectuó primera operación bajo narcosis general con éter en el hospital de Massachusetts.
En la segunda mitad de este siglo se desarrollaron la asepsia y antisepsia lo que disminuyo el riesgo de
infección local y generalizada que daban al traste con el mal resultado de la intervención y ocasionaban
la muerte a más de la mitad de los operados hasta esa época, se destacan en esta época los nombre
del sabio ruso Nicolai Pirogof, creando una sección especial para los pacientes sépticos y los estudios
del científico francés Luis Pasteur los que fueron llevados a la cirugía por el cirujano Joseph Lister.
A finales del siglo XIX el cirujano alemán Theodor Billroth fue quien realizo por primera vez la:
Resección del bocio
Resección del esófago
Resección del estomago
Histerectomía
Y operaciones sobre el hígado; constituye esta una etapa de auge y gran desarrollo de la cirugía
sobresaliendo los nombres de: Theodor Kocher, William S Halsted, Johann Von Mikulicz y John
Hunter, profundicen todas estas etapas haciendo hincapié en este siglo por los grandes cambios
introducidos.
Durante la época de la construcción del SOCIALISMO diferentes cirujanos que hicieron aportes a la
especialidad como:
Teoría neurogénicas de las úlceras
Cirugía del sistema nervioso
Uso de la anestesia local
Desarrollo de los transplantes de órganos
Aplicación de la cibernética al diagnostico, la investigación y la gestión en la cirugía.
Al inicio los conocimientos de medicina se brindaron junto con los de anatomía, hasta que se
independizo como cátedra en 1824, fundada por el Dr. Fernando González del Valle y cañizo, marca así
el inicio de la enseñanza superior de esta especialidad. Fue el Dr. José Nicolás Gutiérrez y Hernández
quien ligo la arteria ilíaca interna por un aneurisma, siendo la tercera ocasión en que se realizo esta
operación en el mundo, extirpo a demás un tomos de la más empleando como anestésico el cloroformo
y creo la primera revista médica cubana el “Repertorio Medico Habanero”.
Durante la guerra de la independencia barios médicos se incorporaron a esa lucha entre ellos Antonio L.
Luaces e Iraola, quien opero al mayor general Ignacio Agramonte, cuando fue herido en el combate del
Salado.
El 27 de enero de 1929 fue fundada la sociedad nacional de cirugía, la que celebro su primer congreso
en esa fecha a partir de la tercera década de este siglo, se destacaron varios cirujanos los que hicieron
diferentes aportes e introdujeron técnicas quirúrgicas en el país observen en la imagen una
representación de estos eminentes médicos.
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Con el inicio de la lucha de la Sierra Maestra liderada por el comandante Fidel Castro, se incorporaron a
esa lucha numerosos cirujanos generales entre ellos: René Vallejo Ortiz y Manuel Piti fajardo Rivero.
Estamos presentando otros cirujanos ilustres por sus aportes y por mantenerse fiel en la Cuba
revolucionaria.
Le correspondió a Lorenzo Campins y Ballester iniciar y dirigir a la juventud que se dedicaba al estudio
de la ciencia de Hipócrates y Galeno en el aula universitaria y enseñar la practica en los hospitales los
que aspiraron titularse de médicos o cirujanos romancistas.
Con la creación de la facultad medica de Caracas de la Universidad Central en 1827, obra del libertador
y de la figura cimera de la medicina venezolana José María Vargas, que se formo como medico en
Edimburgo, con estudios dirigidos a los campos de la:
Anatomía
Cirugía
Ginecología
Obstetricia
Química
Botánica
Odontología; fue quien funda la cátedra de anatomía y reforma los antiguos estatutos de la
universidad, crea nuevas cátedras y diseña un nuevo contenido curricular para los estudiantes
de medicina; en 1827 funda la sociedad médica de Caracas y es el creador de la cátedra de
cirugía en el año 1832.
Hacia finales del siglo XIX aumenta el número de profesionales en Caracas, quienes ejercían
indistintamente la medicina interna, la obstetricia y la cirugía, entre ellos los Dr. Pablo Acosta Ortiz, Luis
Razetti, Santos Dominici, David Lobo, Conde Flores entre otros. Es importante que profundices en el
estudio de la historia de la cirugía venezolana, la cual está profundamente marcada por ilustres
cirujanos que están observando:
CONCLUSIONES
La asignatura clínica quirúrgica se desarrolla durante el 5to año de la carrera de medicina y
tiene como función dentro del plan de estudio dotar a os estudiantes de los conocimientos y
habilidades mínimas para brindar una atención clínico quirúrgica de calidad.
La evolución de la cirugía está íntimamente ligada a la historia de sociedad humana, la que
alcanzo su verdadero desarrollo con el seguimiento de la anestesia en la primera mitad del siglo
XIX.
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CLÍNICA QUIRÚRGICA
ACTIVIDAD ORIENTADORA 2
TEMA 1. TITULO: PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO. HOMEOSTASIA.
SUMARIO
Homeostasia. Concepto. Importancia en la prevención de las complicaciones
Respuesta metabólica del paciente quirúrgico
HOMEOSTASIA
Antes de comenzar el desarrollo de esta actividad debemos plantear la importancia del nexo de este
tema, con asignaturas precedentes como morfofisiología y morfofisiopatología, es de suma importancia
comprender los cambios en la homeostasia como elementos importantes para el tratamiento y
seguimiento de un paciente quirúrgico. Al profundizar en el estudio de este tema debemos comenzar
por preguntándonos:
¿Qué es la homeostasia?
Es el proceso fisiológico coordinado, que mantiene la mayoría de los estados permanentes del
organismo, estos procesos o respuestas homeostáticas son extremadamente complejos y en el
interviene el cerebro, el SN, el corazón, los pulmones, los riñones y el bazo, los cuales desarrollan sus
funciones de forma muy coordinada para mantener la constancia del cuerpo.
Respuesta homeostática
La respuesta homeostática del organismo permite al cuerpo humano responder frente las diversas
situaciones de estrés como son los traumas, las heridas y las operaciones electivas.
Las respuestas homeostáticas del organismo antes las situaciones de estrés son:
La activación de los mecanismos de coagulación para evitar la pérdida de sangre
La desviación de los líquidos sanguíneos del compartimiento extravascular para restaurar los
volúmenes de sangre.
La redistribución del flujo sanguíneo para asegurar la perfusión vital de los órganos.
Los aparatos respiratorio y renal compensan sus funciones para mantener la neutralidad del
equilibrio ácido-base y la tonicidad del flujo sanguíneo, todo esto se acompaña de una respuesta
inmunológica, dada por la movilización de los leucocitos; se producen los macrófagos, las
células T, síntesis por el hígado de las proteínas plasmáticas de fase aguda
También las células inflamatorias invaden el área afectada, crean un perímetro de defensa y engullen
las células muertas así como otros contaminantes de la herida, estos cambios locales son seguidos por
alteraciones biológicas y metabólicas sistémicas como son:
El aumento de gasto cardiaco
El aumento de la ventilación pulmonar por minuto
Y el paciente se pone febril, en general se crean respuestas defensivas que benefician al
organismo y su recuperación
humano metabólicamente activa está compuesta por la masa corporal magra, menos el liquido
extracelular, así tenemos que el agua corporal total se sub divide en agua extracelular y agua
intracelular. Profundicen estos contenidos en tu libro de texto.
Demostramos mediante la tabla la composición del cuerpo humano para el hombre y para las mujeres:
Continuamos explicando las alteraciones de la composición corporal en relación con la enfermedad por
ejemplo, la obesidad aumenta la cantidad de tejido adiposo, mientras la inanición disminuye las grasas y
la masa corporal magra, los pacientes con trastornos de fluido homeostático, tienen alteraciones de los
compartimientos acuosos, por ejemplo un paciente con fallo cardiaco congestivo, tiene un volumen de
liquido extracelular expandido con un aumento de sodio (Na) corporal total.
Después de la pérdida del protoplasma corporal, ocurre una respuesta caracterizada por pérdida de la
masa celular corporal, por una disminución en el potasio (K) y una disminución de la masa muscular
esquelética, asociada con pérdida de grasa corporal, expansión del compartimiento del líquido
extracelular y aumento en el total del sodio cambiable, aumentado el compartimiento del liquido
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extracelular y con retención de sale; mientras la masa corporal se reduce; estos cambios son
exagerados en pacientes con fallos renales o cardiacos y pérdida de peso acelerada
Otro elemento a explicar constituye la forma en que el organismo almacena su energía corporal que
esta representada por la masa de células corporales y el tejido adiposo, recuerde que el mayor
componente energético es la grasa que produce aproximadamente 9 calorías por gramo, el componente
proteico del cuerpo energético sirve también de reserva pero solo produce 4 calorías pro gramo.
Durante el grado de catabólia las proteínas se desintegran y son usadas para sintetizar glucosa, la
conversión de aminoácidos a glucosa es una etapa necesaria porque la maquinaria enzimática para
convertir los ácidos de cadena larga a glucosa no está presente en los humanos.
Los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico conllevan a heridas, lo que trae cambio en su función
fisiológica que pueden ser mínimos con una pérdida de hasta 10% del peso corporal, pérdidas mayores
pueden comprometer una respuesta normal y limitan la supervivencia, las que se reflejan por pérdida de
la proteína corporal la que es excretada por la orina en forma de nitrógeno siendo mayores en un
paciente critico; si a ello se le suma no alimentarse durante 5 días, la pérdida total de proteínas se
acelera, llegando a perder el paciente más de 2 kilogramos de tejido muscular. En la tabla que te
proyectamos se observan las complicaciones relacionada con la perdida de la grasa magra perdida,
donde la mortalidad aumenta mientras mayor es la perdida, la pérdida de masa magra del 40% o más
conlleva a la muerte te. Te recomendamos profundices durante el estudio independiente en la respuesta
homeostática a componentes específicos del trauma que aparecen en el libro de texto.
Existen varios sucesos frecuentemente observados en pacientes quirúrgicos que crean respuestas
homeostáticas a diferentes cambios entre los que se incluyen:
Perdida de volumen
Hipoperfusión
Inanición
Daño tisular
Infección invasiva
Perdida de volumen
Asociadas con las heridas accidentales o en un proceder quirúrgico electivo es un estimulo para el
mecanismo que mantiene la circulación y restaura el volumen, está pérdida significa disminución del
volumen sanguíneo efectivo circulante y su forma más común es la hemorragia, después de la misma
se producen varias respuestas como son la estimulación de presoreceptores en las arterias y receptores
volumétricos en el corazón que conlleva a la elaboración de aldosterona y vasopresina con aumento
consiguiente en la retención de líquidos.
Cuando las pérdidas de volumen son del 15 al 20%, existe un marcado desvió de líquidos a través del
lecho capilar hacia el torrente sanguíneo, lo que disminuye la concentración de glóbulos rojos y diluye la
concentración de proteínas. La reducción de volumen puede ocurrir por otros mecanismos como:
La pérdida de agua producida por vómitos y diarreas, fistulas pancráticas.
Perdidas incontrolables por ileostomía, la obstrucción intestinal.
Las diarreas asociadas por la alimentación por sondas.
La cetoacidosis diabética.
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La deshidratación simple.
Excesiva exposición al calor.
Y la disfunción aguda renal.
Puede causar además el síndrome de deshidratación – disecación, donde hay pérdida excesiva de
agua por la piel o pulmones sin acompañarse de pérdida de sales.
Hipoperfusión
Otro de los eventos que provoca respuesta homeostática es la hipoperfusión la cual es causada por la
reducción severa del volumen sanguíneo que causa un estado prolongado de bajo flujo, durante el cual
la entrega de oxigeno es inadecuada para los tejidos a pesar de los mecanismos compensatorios por lo
que ocurre un deterioro celular; la inadecuada perfusión causa una acumulación de ácidos,
principalmente ácido láctico, lo que se asocia a una profunda acidosis tanto en compartimento
intracelular como del extracelular
Mecanismos compensatorios
De la acidosis son estimulados por el riñón y pulmones pero si el estado de bajo flujo persiste,
aumenta el daño celular, pequeños periodos de hipoperfusión causa pequeños daños celulares y
cuando se prolongan son causa de acidosis, fallo renal, hipoxia del SNC y una generalizada disrupción
celular, de donde no se recuperan los pacientes siendo las alteraciones irreversibles
La inanición
Provoca respuestas homeostáticas, pues en muchos pacientes quirúrgicos la entrada de líquidos y
nutrientes es interrumpida o inadecuada o la administración de proteínas y energía es insuficiente.
Cuando ocurre en una inanición simple se produce movilización de las grasas y resulta en CETOSIS,
pero después de varios días de inanición los ácidos grasos son primariamente oxidados por el hígado
para formar los cuerpos cetónicos, y durante la inanición total la concentración de cetona en sangre
aumenta y disminuye el uso de glucosas y la ruptura d proteínas, por ello a los pacientes quirúrgicos se
les indican soluciones glucosadas intravenosas, lo cual estimula la elaboración de insulina y limita la
acidosis.
Daño de tejidos
También provoca respuesta homeostática el daño de tejidos, lo pacientes heridos o poli traumatizados,
presentan respuestas metabólicas, ya que el mismo parece ser el iniciador de la respuesta catabólica
ya que causa señales nerviosas aferentes que elevan la elaboración de ACTH y otras hormonas
pituitarias.
Células inflamatorias
Es de señalar que células inflamatorias nuevas aparecen en la herida de inmediato al trauma, al inicio
predomina los leucocitos, para luego ser mayoritaria células como los macrófagos y los fibroblastos;
todas estas células liberan una variedad de sustancias medidoras incluyendo:
Citokinas
Interleukinas
Factor de crecimiento
Factores de necrosis tumoral alfa
Interferones
Y otros factores de crecimiento que influyen en la proliferación y desarrollo periférico de células
para ayudar en la reparación de las heridas
Infecciones
Por último las infecciones provocan respuestas homeostáticas por si solas, e inician procesos
catabólicos similares a los producidos después que los pacientes no infectados, la infección es una
complicación mayor de la cirugía, producidas por bacteria oportunistas, debido a los múltiples sitios de
entrada a través de la herida, sondas y tubos que están presentes en los pacientes graves; así como las
alteraciones en los mecanismos de defensa del huésped aumentan la susceptibilidad de los pacientes
heridos a la infección, estos procesos causan:
Fiebre
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Hiperventilación
Taquicardia gluconeogénesis alterada
Y aumento de la proteólisis.
Si la infección es súbita y severa la hipotermia y el shock séptico aparece rápidamente, se conoce que
los mediadores en todos estos hechos son Citokinas, a demás mucho de los eventos celulares son
mediados por la reacción de la ciclooxigenasa y pueden ser atenuados con la administración de
antiinflamatorios no esteroideos, que bloquean la generación de prostaglandina.
En el paciente que se opera de forma electiva ocurren cambios endocrinos, que traen consecuencia
metabólica, por ello la mayorías de los pacientes operados electivamente, están bien nutridos, pues
desde la noche anterior reciben dextrosa al 5% y luego reciben la anestesia general, se prepara la piel y
se hace la incisión; la que trae como consecuencia:
La elevación del nivel de cortisol circulante.
La activación de la corteza suprarrenal.
Elevación de las catecolaminas urinarias.
Estimulación de la gluconeogénesis hepática.
Estimulación de la gluconeogénesis.
Modificación de los mecanismos de la excreción de sal y agua, profundice en estos mecanismos
en tu libro de texto.
En todas las heridas quirúrgicas ocurren edemas en extensión variable, la acumulación de líquidos es
proporcional a la extensión del tejido disecado y el trauma local, por lo que la administración de
soluciones que contienen sodio en el tras operatorio, restablece está pérdida de volumen funcional,
mientras el liquido extracelular se redistribuye en el cuerpo; este tercer espacio de liquido
eventualmente retorna en la circulación, mientras el edema de la herida disminuye y al diuresis normal
comienza de 2 a 4 días después de la operación.
POSTOPERATORIO
Se producen alteraciones endocrinas en el páncreas como son la disminución en la elaboración de
insulina y el aumento en el glucagón; lo que está en relación con el incremento de la actividad simpática
o el aumento del nivel de la epinefrina circulante
RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA
Los estados de la recuperación quirúrgica comienza desde el periodo de catabolismo iniciado con la
operación con combinación de inadecuada nutrición y alteración del medio hormonal el mismo ha sido
llamado FASE ADRENÉRGICO-CORTICOIDE, en ausencia de complicaciones postoperatorias esta
fase comienza de 3 a 6 días después de una: laparotomía abierta
De la magnitud de una colectomía o gastrectomía; con frecuencia concomitando con el inicio de la
alimentación oral, este puno de cambio de catabolismo a anabolismo es referido como la FASE DE
EXTRACCIÓN DE CORTICOIDES por estas caracterizada por una diuresis de sodio espontanea y libre
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de agua, un balance positivo de potasio y una disminución en la excreción de nitroso, esta fase
transicional toma de 1 a 2 días.
El paciente entra entonces en un prolongado periodo de anabolismo temprano caracterizado por un:
Balance positivo de nitrógeno
Recuperación de peso
La síntesis de proteínas aumenta después de la alimentación enteral y estos cambios son relacionados
al retorno de la masa muscular.
Características
Podemos decir que las características de la respuesta metabólica normal del organismo de una
intervención quirúrgicas son:
Aumento transitorio ligero de la temperatura y frecuencia cardiaca que puede durar hasta 72
horas.
Disminución transitoria de la excreción de la orina.
Normal concentración proteica del suero.
Perdida de nitrógeno entre 3 a 6 días y después ocurre un balance para alcanzar el equilibrio.
Perdida de potasio por la orina de 2 a 5 días, más tarde existe retención y por último la
concentración de potasio plasmático es normal.
La disminución de la excreción urinaria de sodio de 2 a 5 días, seguido por un aumento de su
eliminación, estando la concentración de sodio plasmático disminuida.
Hay pérdida de peso a causa de la oxidación de las grasa.
Ocurre una ligera disminución de eosinófilos por aumento de los productos esteroides por la
hipófisis y corteza suprarrenal.
CONDUCTA A SEGUIR
Como medico integral comunitario debes saber la conducta a seguir en un paciente no complicado,
teniendo en cuenta que realizaras el seguimiento postoperatorio en muchas afecciones de cirugía
ambulatoria y corta estadía en tu área de salud, los mismos son:
1. No tratar fiebre con antibiótico u otra medida en las primeras 48 horas por ser un proceso normal
2. No administrar más de 2000 ml de dextrosa al 5% en las primeras 24 horas.
3. No administrar electrolitos en las primeras 24 horas, es opcional la administración de las
necesidades diarias de potasio si existe una buena diuresis.
4. No contrarrestar la oliguria fisiológica del postoperatorio inmediato
5. No usar proteínas en los primeros 4 o 5 días del postoperatorio inmediato.
6. Hay pérdida de peso fisiológica del postoperatorio inmediato.
7. Utilizar la vía oral cuando exista el peristaltismo intestinal.
8. Indicar movilización precoz y fisioterapia respiratoria desde el postoperatorio inmediato.
9. No tratar la hiperglicemia moderada del postoperatorio inmediata y en el paciente diabético
seguir las normas de su tratamiento.
10. No tratar la alcalosis extracelular discreta o moderada del postoperatorio inmediato.
11. No tratar de cubrir las pérdidas de nitrógenos ya que no serán utilizadas por el organismo.
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12. No preocuparse del régimen déficit calórico del régimen de alimentación en las primeras 72
horas, pues el organismo es capaz de suplir cualquier deficiencia a expensas de sus reservas,
pero se debe administrar un minino de 400 calorías diarias para disminuir el catabolismo proteico
y evitar la depleción de glucógeno hepático.
CONCLUSIONES
La homeostasia es un proceso fisiológico coordinado que mantiene la mayoría de los estados
permanentes del organismo.
Los procesos o respuestas homeostáticas son extremadamente complejos, teniendo
componentes específicos relacionados con el trauma y los procederes quirúrgicos electivos.
En los mecanismos homeostáticos interviene todos los órganos y sistemas de nuestra economía
para el mantenimiento de la vida.
Para el médico integral comunitario resulta imprescindible conocer las modificaciones que experimenta
el cuerpo humano ante una intervención quirúrgica para poder realizar las adecuadas indicaciones
medicas.
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TEMA NRO: 2
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3
TÍTULO: SHOCK
EL SHOCK: se define como la consecuencia de un grave trastorno del metabolismo celular,
especialmente en órganos vitales que esta provocado por:
Fallos en el sistema circulatorio para mantener una adecuada perfusión celular conllevando un
inadecuado transporte de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos.
Incapacidad de estas células para metabolizarlo en presencia de una perfusión adecuada.
O ambas causas a la vez.
CLASIFICACION DEL SHOK: se clasifica en:
Cardiogénico.
Obstructivo extra cardiaco.
Hipovolémico.
Y distributivo.
EL SHOCK HIPOVOLEMICO: tiene dos fases que son las siguientes:
Una fase inicial o de compensación: posee tres eventos:
Primero: llenado transcapilar comienza la hemorragia el líquido intersticial pasa hacia los
capilares proceso que continúa por 36 a 40 horas y puede alcanzar el volumen de un litro. La
salida del líquido desde el espacio intersticial crea un déficit de volumen en el mismo.
Segundo: como consecuencia de esta pérdida de volumen se activa el sistema RENINA
ANGIOTENSINA.
Tercer evento: donde horas después de la hemorragia la medula ósea comienza a producir
eritrocitos, pero el reemplazo de los eritrocitos perdidos es un proceso lento se producen
solamente de 15 a 50 mililitros de glóbulos rojos diarios y el reemplazo completo puede durar
hasta dos meses.
Y otra fase tardía o de descompensación: existe un deterioro metabólico, hipoxia e isquemia
de algunos territorios con la aparición de los mediadores del shock.
Existe un círculo vicioso que conduce al estado de shock dado por:
Hipotensión arterial a consecuencia de disminución brusca de la volemia lo que desencadena
una estimulación simpática por liberación de catecolaminas provocando vasoconstricción con
aumento de la resistencia periférica total, esto conduce a la reducción del flujo sanguíneo
tisular, a la hipoxia histica, a la disminución del retorno venoso, disminución del volumen de
expulsión cardiaco y en consecuencia hipotensión arterial.
En la fase tardía pueden aparecer apatía, confusión o incluso coma. La perdida de conciencia
puede observarse en los estadios terminales del shock Hipovolémico.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK: el shock se caracteriza por
Piel fría, sudorosa y pálida esto se debe a la disminución de los fluidos a través de la piel ósea
hipo perfusión periférica, el gradiente de temperatura entre el centro del cuerpo y la periferia es
de 4 a 6 grados centígrados.
En el shock hay diferencia de 10 grados.
Fatiga y somnolencia.
Disminución de la tensión arterial.
Taquiritmia o taquicardia aparece para conservar un adecuado volumen minuto en el corazón
cuando la circulación que existe es deficiente.
Hipo perfusión a nivel del SNC como son: ansiedad, desorientación, confusión, letargo,
agitación o coma.
Otros de los signos es la oliguria a consecuencia del aumento de la resistencia vascular en los
riñones con retención de sodio y de agua.
GUIAS PARA EL MANEJO DEL SHOCK: existen diversas guías para el manejo del shock en
general la clave del tratamiento de este síndrome es mantener la presión arterial media y
asegurar una adecuada perfusión y transporte de oxigeno y otros nutrientes a los órganos
vitales.
La hipo perfusión tisular y el metabolismo anaeróbico pueden conducir a la producción y
liberación de acido láctico a la sangre por lo que la reducción de los niveles elevados de lactato
sérico es un buen indicador de un adecuado tratamiento.
Además el objetivo terapéutico se dirige a:
Proteger riñón, hígado pulmón, snc entre otros, eliminar el foco de sepsis si existiese y revertir
el efecto toxico de los mediadores del shock.
Existen CAUSAS o condiciones que pueden hacer del estado shock irreversible entre
estas tenemos:
El pulmón de shock.
La insuficiencia renal aguda.
La lactacidemia mayor de 4,4mmol/L.
La coagulación intravascular difusa con fibrinólisis y hemorragias evidentes.
Y el fallo multiorgánico.
Podemos plantear que los resultados de la evolución y pronostico de este síndrome dependen
de su diagnostico precoz de un adecuado tratamiento y de un eficaz seguimiento.
TEMA NRO: 2
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 4
TITULO: AGUA Y ELECTROLITOS
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA VIDA
La vida comenzó en un mar precamberiana el cuerpo humano esta hecho de elementos químicos que
circulan disueltos en el agua para que se produzcan las reacciones químicas fundamentales con el
objetivo de que funcione adecuadamente, los líquidos corporales intracelulares y extracelulares tienen
en su composición electrolitos que poseen una importancia extraordinaria en los seres vivos
principalmente en el hombre a través de su largo proceso evolutivo.
CLASIFICACION DEL DESEQUILIBRIO DE LOS LÍQUIDOS: las alteraciones del equilibrio de los
líquidos se clasifican de la siguiente forma:
Anomalías de volumen dentro de las que se encuentran:
Déficit de líquido extracelular.
Exceso de líquido extracelular.
Anomalías de concentración: como hiponatremia, hipernatremia.
Anomalías de composición: dentro de las que tenemos:
La hipopotasemia.
La hiperpotasemia.
La hipocalcemia.
La hipercalcemia.
La hipomagnasemia.
La hipermagnasemia.
La hipocloremia.
La hipercloremia.
La acidosis.
La alcalosis.
De estas clasificaciones la más práctica es aquella que utiliza el sodio plasmático por lo que
pueden ser:
Deshidratación isotónica entre 130 y 150mEq/L.
Deshidratación hipotónica por debajo de 130mEq/L.
Deshidratación hipertónica por encima de 150mEq/L.
LA DESHIDRATACION ISOTÓNICA O ISONATREMICA O ISOSMOLAR: se define como la pérdida
proporcional de agua y electrolitos lo cual le permite que se mantenga normal la osmolaridad del plasma
de 285 310 mosm/L es la forma más frecuente de expresión de volumen que vemos en el paciente
grave.
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Les mostramos una tabla con los mecanismos fisiopalógicos de los estados hipovolémicos
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EL TRATAMIENTO: de esta entidad debes revisarlo en tu libro de texto ya que viene especificado
según su clasificación.
ANOMALIAS DE COMPOSICIÓN: es el cambio de concentración de casi todos los iones del líquido
extracelular, sin que se altere el número total de partículas osmóticamente activas.
Se clasifican en:
Hipopotasemia.
Hiperpotasemia.
Hipocalcemia.
Hipercalcemia.
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Hipomagnesemia.
Hipermagnesemia.
Hipocloremia.
Hipercloremia.
Acidosis.
Alcalosis.
Hemólisis intravascular.
Coma diabético.
Quemaduras.
Hipopituitarismo.
Hipoaldosteronismo.
Parálisis hiperpotasémica periódica.
Sepsis.
Shock.
Deshidratación.
Otras causas que producen hiperpotasemia es debido a las alteraciones del equilibrio externo
del potasio como:
La disminución de la excreción renal de potasio.
La insuficiencia renal aguda en fase oligoanúrica.
La insuficiencia renal crónica en fase terminal.
La nefritis intersticial crónica.
El Hipoaldosteronismo selectivo.
El uso de diuréticos no expoliadores de potasio.
La amiloidosis.
El lupus eritematoso sistémico
El aumento de la administración de potasio.
Transfusiones masivas de sangre.
Altas dosis de penicilina potásica.
Y el uso de la heparina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: el cuadro clínico de la hiperpotasemia esta dado por manifestaciones
neuromusculares tales como:
Astenia progresiva.
Debilidad muscular.
Calambres.
Parestesias.
Manifestaciones cardiacas como la bradicardia, la arritmia y el paro cardiaco.
Manifestaciones digestivas dadas por: las nauseas, los vómitos, los cólicos intermitentes y las
diarreas.
Y las manifestaciones del SNC: dadas por la indiferencia, la confusión mental y el entorpecimiento.
DIAGNOSTICO DE LA HIPERPOTASEMIA: hay que hacerlo mediante el método clínico, el ionograma
y el electrocardiograma.
El cloruro amónico.
El clorhidrato de lisina o arginina.
Y por perdidas renales durante el tratamiento con acetazolamida.
Las manifestaciones clínicas de la acidosis metabólica hiperclorémica son:
Hiperventilación compensadora.
Hipotensión.
Arritmias ventriculares.
Deterioro del nivel de conciencia.
Confusión y cefalea.
Las formas crónicas pueden conllevar a retraso en el crecimiento en los niños.
Y desmineralización ósea en el adulto.
Tratamiento: los pilares del tratamiento en la acidosis metabólica hiperclorémica son:
Corregir la causa de la acidosis.
Y aportar el déficit de bases.
La ventilación asistida ante una hipercapnia crónica esta indicada solo si existe un aumento agudo de la
presión de CO2 con la precaución de que la oxigenoterapia puede disminuir o anular el estimulo
respiratorio en estos pacientes.
Se entiende por alcalosis respiratoria: la hiperventilación inadecuada que provoca disminución de la
presión de CO2 con aumento del ph y disminución del bicarbonato plasmático.
Su diagnostico se realiza con su cuadro clínico, el ionograma y la gasometría.
Etiología: las causas más frecuentes de alcalosis respiratoria son:
La histeria.
El llanto prolongado.
Los estados de ansiedad.
Intoxicación por salicilatos.
Insuficiencia hepática.
Trastornos del control del SNC, del sistema respiratorio.
Asma bronquial.
Fiebre.
Ejercicios.
Embolismo pulmonar.
Y el uso de respiradores mecánicos.
El tratamiento de la alcalosis respiratoria. Esta encaminado a corregir la causa.
Se trata la hiperventilación con sedantes o haciendo respirar al paciente en una bolsa de papel.
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TEMA NRO: 3
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 5
TITULO:
INTRODUCCION A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.
MEDICACION ANESTÉSICA: una vez que el médico anestesiólogo decide que el paciente esta apto
para ser sometido a tratamiento quirúrgico se comienza con la medicación preanestésica la que tiene
como propósito:
Suprimir o disminuir la ansiedad del paciente.
Reducir el metabolismo celular.
Disminuir los reflejos nerviosos.
Producir un estado amnesia anterógrada. Para ello se utilizan las benzodiacepinas que puedes recordar
de la asignatura farmacología clínica.
ETAPAS DE LAS ANESTESIA: para aplicar la anestesia se tienen en cuenta tres etapas
fundamentales:
La inducción: es el espacio de tiempo en que se realizan las maniobras para que el paciente se
duerma y se le asegure una vía aérea permeable.
El mantenimiento: es el tiempo en que el paciente esta dormido relajado o no y que permite la
realización de la operación propuesta.
Y la recuperación: corresponde al espacio de tiempo en que el paciente se despierta y se restituyen
las actividades fisiológicas.
Durante estas fases son utilizados diferentes medicamentos para mantener el organismo del paciente
en un estado fisiológico lo que revisaras en tu libro de texto.
LA ANESTESIA GENERAL: se define como un estado reversible de depresión del SNC, caracterizado
por pérdida de:
La conciencia (hipnosis).
Sensibilidad, analgesia.
De la actividad refleja, protección neurovegetativa.
Y de la motilidad, relajación muscular.
La misma es utilizada para las cirugías de gran magnitud.
CLASIFICACIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL: se clasifica de acuerdo a:
La vía de administración en: inhalatoria, endovenosa, rectal e intramuscular.
Teniendo en cuenta al circuito en: abierto, cerrado y semicerrado.
Y otra clasificación es si hay Reinhalación existiendo entonces anestesia general sin Reinhalación, con
Reinhalación parcial y con Reinhalación total.
COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL: la anestesia general tiene complicaciones que se
dividen de acuerdo a la etapa de anestesia que se encuentra el paciente:
Septicemia.
Enfermedades del SNC.
Anomalías o deformidades del raquis.
Edades extremas de la vida.
Insuficiencia cardiaca.
Shock.
Hipertensión arterial no compensada.
Anemias graves.
Coagulopatias.
Sepsis generalizadas.
Aumento de la presión intracraneal.
O que el paciente no de su consentimiento.
BLOQUEO DE CAMPO: es una variante de la técnica infiltrativa que permite realizar procederes
quirúrgicos menores y operaciones mayores por un cirujano.
La técnica se basa en hacer cuatro habones subcutáneos que forman un rombo en el área quirúrgica,
posteriormente por cada uno de los habones se hace avanzar una aguja en dirección del habón más
próximo infiltrando el anestésico proceder que se repite con el resto de los abones quedando el área
quirúrgica lista para la operación.
LA ANESTESIA TÓPICA: es otra variante de la anestesia local que se utiliza particularmente en las
mucosas de la conjuntiva, las faringes, las encías, la uretra y la vagina sitios donde únicamente hacen
efecto los agentes anestésicos por contacto que tienen la suficiente potencia para producir anestesia.
ANESTESIA POR REFRIGERACION: se realiza tratando de congelar el miembro a operar empleando
para ello el hielo. Ha sido utilizada para realizar operaciones mayores como son amputaciones en
pacientes muy graves o en caso de guerras en países fríos.
LOS ANESTÉSICOS LOCALES: son compuestos que bloquean de manera reversible, selectiva y
temporal la conducción del impulso en cualquier parte del sistema nervioso a dosis terapéuticas sin
afectar otros tejidos.
Estos se clasifican según su estructura química en:
Derivados de los esteres: Cocaína, Procaína, Tetracaína y Benzocaína.
Derivados de las Amidas: lidocaína, Bupivacaína, Mepivacaína y Divucaína.
En la se muestran los anestésicos locales más utilizados en la practica medica según su latencia,
potencia y duración de los efectos.
Clasificación de los anestésicos locales más utilizados
Corta Intermedia Larga
Para su uso racional en la práctica médica es necesario conocer las dosis máximas de los anestésicos
locales como se muestran en la tabla.