Anatomia Fisiologia y Semiologia Basica - W Slideshare Net 378
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SEMIOLOGA BSICA
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Evaluacin final
Semana 3
________________________________________
Semana 2
ESTUDIANTE:
Semana 1
Es puntual
Responsabilidad en
el trabajo
Iniciativa y
autonoma
Habilidades
comunicativas y
empata
Igualdad ante
las diferencias
TOTAL
Casi nunca: 0
Raras veces: 3
Frecuente: 5
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acoger desvalidos. Las grandes pandemias medievales fueron la sfilis, la lepra y la peste. La
mayor pandemia de la historia fue la peste o muerte negra, aparecida en Europa en 1347.
La teraputica en el mundo rabe, consta de las tres ramas galnicas tradicionales; la diettica,
entendida como regulacin total del gnero de vida; la farmacologa y una ciruga muy poco
desarrollada. La diettica va dirigida a evitar la enfermedad mediante reglas muy sencillas para
los pacientes. Tratan de regular las seis cosas no naturales del galenismo: aire y ambiente;
comida y bebida; sueo y vigilia; trabajo y descanso; ingesta y excreta y movimientos del nimo.
Son tambin importantes: la luz, el aire, el agua, la situacin geogrfica y las condiciones
climatolgicas, as como mantener el ritmo del trabajo y el descanso, del sueo y la vigilia, la
higiene, la higiene sexual y los afectos del alma.
La diettica era la base del tratamiento, e incluso todo el tratamiento, si la enfermedad no peda
recursos ms enrgicos. "Las posibilidades de la intervencin mdica se ordenaban de manera
estrictamente jerrquica...Ni la ciruga, ni la farmacologa estaban autorizadas antes de ensayar
todas las posibilidades de la medicina diettica".
La medicina islmica posea ya por sus races religiosas un profundo sentido de compasin
fraternal por el enfermo, que adquiri carcter profesional formal en sus primeros escritos
mdicos al recoger la tradicin hipocrtica. Se encuentran elevadas normas ticas en todos los
escritores mdicos rabes. El camino recto y la pura intencin son imprescindibles para el buen
mdico. En esta poca tambin son importantes los hospitales. En ellos, adems de tratamiento
diettico, se lleva a cabo terapia con msica, danza, teatro, baos y trabajo, para las
enfermedades mentales. Durante el Renacimiento (siglo XVI), entra en crisis la medicina de
Galeno, ya que se valoriza la observacin emprica. En los dibujos de Leonardo da Vinci se
idealiza el cuerpo humano por un lado, y por otro se representa meticulosamente lo que los ojos
observan.
En 1543 Andreas Vesalio escribi su obra titulada Sobre la estructura del cuerpo humano, en la
que se estableci definitivamente la ciencia de la anatoma basada en la observacin. Esta obra
marca el principio de la ciencia mdica y biolgica moderna, y socav los preceptos de
anatoma de Galeno.
En los siguientes siglos hubo un creciente refinamiento en la representacin de la anatoma
humana. El desarrollo de las tcnicas de impresin y coloracin permitieron que la impresin de
grandes lminas en color con extraordinarios detalles y gran belleza, fuera muy accesible para
estudiantes y mdicos practicantes de medicina. La escasez de cadveres para la diseccin y
las clases de anatoma obligaron a la obtencin de cuerpos humanos por medios ilcitos. Los
profanadores profesionales de tumbas provean de cadveres a las escuelas de anatoma e
incluso llegaban a matar a las vctimas. Los propios estudiantes y sus profesores participaban
en el robo.
Hasta bien entrado el siglo XIX la vida individual y social del hombre era, desde el punto de
vista de su higiene, sobremanera deplorable.
En la revolucin industrial tiene lugar el hacinamiento en las ciudades, la poblacin, las
carencias higinicas y las condiciones insalubres de la vivienda y el lugar del trabajo, los barrios
mal urbanizados, las largas jornadas laborales, el trabajo infantil, adems de un descenso
continuo del salario y un aumento de la caresta de vida, la alienacin de los trabajadores, el
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1.2
El cuerpo humano se divide en las siguientes partes principales: cabeza, tronco y miembros (o
extremidades) superiores o inferiores.
En estas partes principales cabe distinguir: el rostro o facies, que es la parte anterior o ventral
de la cabeza; el cuello, que une la cabeza; con el tronco; la espalda, superficie dorsal o
posterior del cuerpo que se contina en el cuello por medio de la nuca; el pecho y el abdomen,
en la porcin anterior o ventral del cuerpo y el perin, situado entre el orificio anal y los
genitales.
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rgano esencial de la respiracin, y que se encuentran rodeados por una membrana llamada
pleura.
Aparato urogenital
Comprende el conjunto de rganos encargados de las funciones urinaria y genital o
reproductora. Consta, por un lado, de los rganos urinarios: rin, conducto excretor o urter,
un receptculo para la orina y vejiga y el conducto que lo comunica con el exterior o uretra. Por
otro lado, la funcin genital o reproductora es llevada a cabo por los rganos genitales. En el
varn son los testculos, las vas espermticas, las bolsas o escroto y el pene, rgano
copulador, todo ello con sus glndulas anexas. En la mujer, los rganos genitales son los
ovarios, la trompa de Falopio, el tero y la vagina, y los genitales externos o vulva. A ellos hay
que aadir las mamas, encargadas de producir la leche.
Aparato circulatorio
Consta del corazn, que es el motor, y los vasos sanguneos, arterias y venas, as como los
vasos linfticos.
Por el aparato circulatorio fluye la sangre, el quilo y la linfa. Hay que distinguir la circulacin
menor, que conduce la sangre del corazn a los pulmones para su oxigenacin y la devuelve al
corazn, y la circulacin mayor que es la que conduce la sangre oxigenada a todos los rganos
mediante las arterias y la devuelve al corazn a travs de las venas.
Sistema nervioso
Consta del encfalo y de los rganos de los sentidos, que se alojan en !as cavidades craneales;
de la mdula espinal, que se encuentra en el conducto raqudeo de la columna vertebral y de
los nervios perifricos, sensitivos y nerviosos.
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Los encontramos formando parte de todos los seres vivos, y en una proporcin del 4,5%.
Azufre
Se encuentra en dos aminocidos (cistena y metionina), presentes en todas las
protenas. Tambin en algunas sustancias como el Coenzima A
Fsforo
Forma parte de los nucletidos, compuestos que forman los cidos nuclicos.
Forman parte de coenzimas y otras molculas como fosfolpidos, sustancias fundamentales de
las membranas celulares. Tambin forma parte de los fosfatos, sales minerales abundantes en
los seres vivos.
Magnesio Forma parte de la molcula de clorofila, y en forma inica acta como catalizador,
junto con las enzimas, en muchas reacciones qumicas del organismo.
Calcio
Forma parte de los carbonatos de calcio de estructuras esquelticas. En forma
inica interviene en la contraccin muscular, coagulacin sangunea y transmisin del impulso
nervioso.
Sodio
Catin abundante en el medio extracelular; necesario para la conduccin nerviosa
y la contraccin muscular
Potasio
Catin ms abundante en el interior de las clulas; necesario para la conduccin
nerviosa y la contraccin muscular
Cloro
Anin ms frecuente; necesario para mantener el balance de agua en la sangre y
fluido intersticial
Oligoelementos
Se denominan as al conjunto de elementos qumicos que estn presentes en los organismos
en forma vestigial, pero que son indispensables para el desarrollo armnico del organismo.
Se han aislado unos 60 oligoelementos en los seres vivos, pero solamente 14 de ellos pueden
considerarse comunes para casi todos, y estos son: hierro, manganeso, cobre, zinc, flor, iodo,
boro, silicio, vanadio, cromo, cobalto, selenio, molibdeno y estao. Las funciones que
desempean, quedan reflejadas en el siguiente cuadro:
Hierro: Fundamental para la sntesis de clorofila, catalizador en reacciones qumicas y
formando parte de citocromos que intervienen en la respiracin celular, y en la hemoglobina que
interviene en el transporte de oxgeno.
Manganeso: Interviene en la fotolisis del agua , durante el proceso de fotosntesis en las
plantas.
Iodo: Necesario para la sntesis de la tiroxina, hormona que interviene en el metabolismo
Flor: Forma parte del esmalte dentario y de los huesos.
Cobalto: Forma parte de la vitamina B12, necesaria para la sntesis de hemoglobina .
Silicio: Proporciona resistencia al tejido conjuntivo, endurece tejidos vegetales como en las
gramneas.
Cromo: Interviene junto a la insulina en la regulacin de glucosa en sangre.
Zinc: Acta como catalizador en muchas reacciones del organismo.
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2.1
La Anatoma y la Fisiologa
La anatoma es la ciencia que estudia las estructuras organizadas del cuerpo humano vivo.
La palabra proviene del griego anatome, que significa: cortar transversalmente.
En un principio, la anatoma se estudi slo por diseccin; pero en la actualidad las imgenes
contribuyen al progreso y perfeccin del conocimiento anatmico.
La anatoma humana sirve para ayudar a la ciencia mdica, junto con las nuevas tcnicas de
exploracin.
En un principio la anatoma era exclusivamente morfolgica, pero actualmente se orienta ms
hacia lo funcional y clnico.
Algunas subdisciplinas de la anatoma son:
La Anatoma descriptiva: estudia el cuerpo humano describiendo elemento por
elemento. Descompone el organismo.
La Anatoma topogrfica: divide el cuerpo en regiones segn un criterio funcional o
clnico (quirrgico). Tambin establece las relaciones entre las partes de nuestra
regin
o
Zona Perifrica:
o
Extremidades
Superior: brazo, antebrazo, mueca, mano, dedos
Inferior: muslo, pierna, tobillo, pie, dedos
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Cabeza
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2.2
LA CLULA
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Citoesqueleto: La estructura interna de la clula est formada por dos tipos de estructura
principal: filamentos, que aportan sostn a la clula, y microtbulos huecos, que se supone
ayudan al movimiento de las sustancias a travs del citoplasma acuoso de la clula.
ADN: Controlador de la actividad celular. El ADN (cido desoxirribonucleico), el material que
forma los cromosomas en el ncleo celular, gobierna el crecimiento y reproduccin de la clula.
Aqu se muestra el proceso por el que el ADN da instrucciones para que se formen o sinteticen
los compuestos qumicos, las protenas que controlan funciones especficas de la clula. La
sntesis protenica se inicia cuando el ADN se despliega temporalmente en puntos especficos.
2.3
TEJIDOS
Un conjunto de clulas diferenciadas de una manera especial y con una funcin y estructuras
determinadas constituyen un tejido.
TIPOS FUNDAMENTALES DE TEJIDOS
Se distinguen cuatro tipos fundamentales de tejidos:
Epitelial, conectivo, muscular y nervioso
ORIGEN EMBRIOLGICO DE LOS TEJIDOS
En el embrin se diferencian tres hojas embrionarias: ectodermo, mesodermo y endodermo.
Ectodermo: es la hoja mas externa; el mesodermo la interna y el endodermo es la ms interna.
A partir del ectodermo se forman epitelios (no todos): epidermis, anexos de la piel,
partes iniciales de los epitelios digestivo y respiratorio, partes finales de epitelios genitourinarios y de digestivo y adenohipfisis.(tejido nervioso-adenohipfisis).
A partir del mesodermo se forman todos los tejidos conectivos, el tejido muscular y
epitelios: (endotelio de vasos y el corazn), (capas serosas) y (rin y urter).
A partir del endodermo se forman los epitelios respiratorios y digestivo; el resto del
genito-urinario; tiroides, paratiroides y timo.
Tejido epitelial: Los epitelios cubren las superficies externas, y tapizan y revisten las
superficies internas del cuerpo.
Pueden derivar de las tres hojas embrionarias y cumplen diversas funciones: (proteccin: la
epidermis), (absorcin de sustancias: el epitelio intestinal), (secrecin: clulas de las glndulas).
El tejido epitelial puede organizarse de dos formas, como epitelios de revestimiento o
membranas y como epitelios glandulares o glndulas. Las membranas o epitelios de
revestimiento tapizan las superficies y se apoyan en una lamina basal, pueden estar
constituidos por una o varias capas de clulas densamente apretadas sin dejar espacios entre
ellas.
El epitelio glandular o glndulas son conjuntos de clulas especializadas en secretar sustancias
muy diferentes (sudor, saliva, hormonas, etc.)
Clasificacin de los epitelios:
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b)- segn la forma de las clulas en los cortes perpendiculares a la superficie epitelial:
plano o escamoso.
cubico.
Epitelio cubico simple: presentan forma intermedia entre el epitelio plano simple y el
cilndrico. En un corte perpendicular a la membrana basal las clulas epiteliales
aparecen cuadradas, y visto desde la superficie el aspecto celular es poligonal. Se
encuentran generalmente tapizando conductos y tbulos que pueden tener propiedades
absorbentes secretoras o escretoras; por ejemplo ( en pequeos conductos colectores
del rin, en las glndulas salivares y del pncreas.).
Epitelio simple cilndrico: es similar al cubico excepto en que las clulas son mas
altas y en los cortes efectuados perpendicularmente a la membrana basal aparecen de
forma columnar. Los ncleos de las clulas se sitan en la base, en el centro y a veces
en el vrtice del citoplasma (son alargados.). Aparece en superficies de absorcin como
el intestino delgado. En el hombre el epitelio cilndrico simple ciliado no es frecuente
excepto en el aparato reproductor femenino.
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Epitelio cubico estratificado: est formado por dos o tres capas de clulas cuboides o
cilndricas bajas; aparece en conductos secretores de gran tamao o en glndulas
esocrinas: (sudoriparas, salivares, pncreas).
Esocrinas: son las que mantienen continuidad con la superficie epitelial por un
conducto y secretan sus productos hacia la superficie libre.
o
Clasificacin:
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2.4
TERMINOLOGA ANATMICA
Es la base del lenguaje mdico. Los profesionales de la salud emplean un lenguaje comn
especializado para referirse a las estructuras y funciones del cuerpo. Este vocabulario tiene
significados precisos que permiten la comunicacin sin recurrir a palabras innecesarias,
imprecisas o poco claras. Este vocabulario es internacional. Es necesario expresarse con
claridad para que se entienda lo que se dice.
a) Existe una Nomenclatura anatmica: hay 5000 trminos derivados del latn de uso
internacional.
b) Debido a que el individuo es capaz de adoptar diversas posiciones con el cuerpo, se
hizo necesario en anatoma buscar una posicin nica que permitiera la descripcin. Una vez
definida existe la posibilidad de establecer la ubicacin y localizacin de cada una de las partes,
rganos y cavidades del cuerpo humano.
La Posicin anatmica de referencia requiere varias condiciones:
Estar de pie
Cabeza erecta, sin inclinacin
Ojos abiertos, mirando al frente y al mismo nivel
Brazos extendidos a los lados del cuerpo
Palmas hacia adelante (dedo pulgar hacia el exterior)
Piernas extendidas y ligeramente separadas
Pies paralelos.
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A veces es necesario describir la posicin de los rganos en decbito supino (acostado con la
cara mirando hacia arriba), porque esta posicin es la que adoptan la mayora de las personas
durante la exploracin.
El decbito prono se refiere a la persona acostada con la cara hacia abajo.
Ejes anatmicos de referencia: son lneas rectas imaginarias que recorren el cuerpo en
determinada direccin.
1- eje corporal: desde el vrtice de la cabeza (vrtex), pasa por la sexta vrtebra cervical,
por la primera vrtebra lumbar, por el centro de gravedad situado en la pelvis, y se dirige
hacia los pies en lnea recta.
2- ejes de la mano y del pi: eje longitudinal que pasa por el tercer dedo de la mano o
tercer dedo del pi.
Planos de referencia: son superficies planas imaginarias que atraviesan las partes del
cuerpo.
1- plano sagital (del lat. sagitta, flecha): es una superficie vertical que divide al cuerpo u
rgano en lados derecho e izquierdo. Si el plano pasa por la lnea media del cuerpo o
de un rgano y lo divide en lados derecho e izquierdo iguales, se denomina plano
sagital medio o plano medial. Si el plano no cruza la lnea media, y los lados derecho
e izquierdo no son iguales, se llama plano parasagital;
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2- plano frontal o coronal: divide al cuerpo u rgano en dos mitades ventral y dorsal, o
anterior y posterior; el coronal pasa por el eje corporal.
4- plano transversal u horizontal: divide al cuerpo u rgano en dos partes superior e
inferior; es perpendicular a los anteriores.
5- plano oblicuo: atraviesa el cuerpo u rgano y forma un ngulo distinto del recto con los
planos transverso, sagital o frontal.
Los planos sagital, frontal y transversal forman ngulos rectos al cruzarse unos con otros.
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Figura 1.4 Secciones de los miembros. Las secciones se obtienen a travs de cortes anatmicas o tcnicas de
imagen
Trminos de localizacin: sirven para definir y situar un elemento anatmico respecto de otro.
1- axial y abaxial: en el eje o cercano al mismo, y fuera del eje
2- interno y externo: el interior o exterior de un cavidad o vscera
3- craneal y caudal: en referencia al tronco, lo que est ms cerca de la cabeza o
ms alejado de ella; tambin puede usarse superior e inferior.
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Trminos
de
comparacin.
direccional
relacin
y
Trmino
definicin
ejemplo
axial
abaxial
interno
el interior
externo
craneal
en referencia al tronco
caudal
proximal
Los
riones
son
abxiales
respecto de la columna.
El estmago
abdominal
en
la
cavidad
El estmago
torcica
en
la
cavidad
El corazn es craneal
respecto al hgado
con
El estmago es caudal
respecto a los pulmones
con
El hmero es
respecto al radio
con
proximal
distal
Las falanges son distales con
respecto al radio.
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medial
lateral
La hipfisis es medial en el
crneo
Los odos son laterales al crneo
anterior o ventral
posterior o dorsal
superior
arriba o
inferior
superficial
homolateral (o ipsolateral)
contralateral
lados contrarios
El colon ascendente y el
descendente son contralaterales.
supra
arriba
El corazn es supradiafragmtico
infra o sub
debajo
El estmago subdiafragmtico.
profundo
trminos compuestos:
inferomedial
superolateral
2.5
a) Divisin del abdomen cerrado. Manteniendo los tegumentos y la pared antero lateral.
Se utiliza para hacer Semiologa Clnico-Quirrgica
b) Divisin del abdomen abierto. Sin mantener la pared antero lateral, es decir,
exponiendo las vsceras al espacio. Se utiliza para hacer Semiologa Intra-Quirrgica.
Cmo se hace la divisin de abdomen cerrado?
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a) Apfisis Xifoides: Con la persona de pie se traza una lnea paralela al piso a nivel de
la Apfisis Xifoides
b) Reborde Costal: Se traza una lnea paralela a la anterior a nivel de la parte inferior del
reborde costal
c) Espinas iliacas antero superiores: Se traza una lnea paralela a este nivel
d) Pubis: Se traza una lnea paralela a este nivel
e) Media clavicular: Se trazan una lnea vertical a cada nivel medio clavicular
De esta forma tenemos nueve cuadrantes
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2.6
REGIONES CORPORALES
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La regin palatina
g) La regin tonsilar
h) La regin retrofarngea
i) La regin laterofarngea
j)
2.7
Espacio retroestileo
Espacio preestileo
Suelo de la boca
Regin lingual
Regin sublingual
Regin suprahioidea
ARTICULACIONES
Se entiende por articulacin (Art.) la zona de unin entre dos o ms huesos. Hay varios tipos
de articulaciones:
Art. sinovial (DIARTROSI): consiste en dos huesos en contacto, cada uno en los
puntos de contacto tiene cartlago hialino (o articular). Esta articulacin est rodeada
de cpsula articular. Son mviles (pueden serlo mucho o muy poco). Dentro de la
cpsula articular hay una vaina sinovial, mucosa, que facilita el deslizamiento ya que
lubrica la art.
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o Con menisco: Es una sinovial, pero entre los dos cartlagos hialinos hay un
fibrocartlago articular que suele ayudar a encajar los huesos, por ejemplo en
la art. de la rodilla. El menisco puede ser:
Disco articular: tiene forma de media luna, tpico de la rodilla.
Rodete o anillo: en forma de anillo, rodea a la superfcie articular. Ej.
art. glenohumeral (hmero con la cavidad glenoidea, rodeada por un
rodete para que encaje mejor la cabeza del hmero).
Art. sincondrosis (SINARTROSI): consiste en dos huesos en contacto, pero con un
slo cartlago hialino, es decir, los dos cartlagos hialinos se han fusionado en uno y
para separar los huesos habra que romperlo. Ejemplo: huesos de la base del crneo.
No tiene movimiento.
Art. sinfibrosi (SINARTROSI): no hay cartlago hialino en medio, hay un tejido fibroso
no osificado.
Art. sinstosis (SINARTROSI): El tejido fibroso de la sinfibrosi se acaba osificando
constituyendo una sinstosis o sotura.
Art. amfiartrosis: Tiene dos cartlagos hialinos y en medio de los dos un fibrocartlago.
La art. es semimvil. Se encuentra entre los cuerpos vertebrales.
o Diartroamfiartrosis o snfisis: el fibrocartlago tiene una pequea cavidad en
medio.
Tipos de articulaciones (segn movimientos y forma):
Artrodia o art. plana: Los huesos de la articulacion tienen superficies planas y slo
realizan pequeos movimientos de deslizamiento.
Trclea: Una superficie articular tiene forma cilndrica y la otra cncava que se adapta
completamente. Movimiento en una direccin, eje transversal, movimientos de flexin
y extensin.
Cndilo: Una superficie articular es convexa en 2 direcciones y la otra cncava en las 2
direcciones. Tiene 2 ejes de movimiento: eje transversal (flexin y extensin) y eje
sagital (abduccin -separar del cuerpo- y adduccin -acercar al cuerpo-).
Selar (en silla de montar): tiene los mismos ejes de movimiento que el cndilo. Es
cncava en un sentido y convexa en el otro, la otra superficie articular al revs.
Ejemplo tpico es la art. trapeciometarcarpiana del pulgar.
Trochus: Una superficie cilndrica y la otra cncava. Eje longitudinal (rotacin interna y
externa)
Enartrosis o esfrica: Un hueso tiene forma esfrica y la otra de cavidad que se le
adapta. Tiene 3 ejes de movimiento. El movimiento resultado de la suma de todos los
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derivados de los 3 ejes se llama circunduccin (dar vueltas formando un cono). Ej.
art. del hmero con la escpula (art. glenohumeral).
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ira, depresin; necesidades espirituales como sentimientos de culpa, de perdn, de paz interior;
y demandas sociales como consideracin y no abandono. (Qu es un enfermo?, en FarrerasRozman: Medicina Interna, (1):50.)
Experiencia de enfermedad
La experiencia de enfermedad (EE) es la vivencia de un proceso que implica cambios o
modificaciones de un estado previo.
La Experiencia de Enfermedad se divide en cinco etapas:
3.1
Causas de enfermedad
El lxico mdico identifica a las causas posibles, probables o ciertas de una enfermedad con el
trmino etiologa (ver ms adelante). Las causas de enfermedad pueden no ser muy claras
para algunas enfermedades (por ejemplo, los desrdenes psiquitricos), mientras que en otras,
la relacin causa-efecto es prcticamente innegable y evidente (como a menudo ocurre en las
enfermedades infecciosas).
La etiologa o causa de una enfermedad no siempre es nica, y muchos casos (diabetes,
hipertensin arterial, infertilidad, psicosis, colitis ulcerosa, etc.) se entienden como policausales,
esto es, en ellos intervienen varios factores patognicos.
Existe un modelo que plantea como causas una serie de factores, un espectro que vara desde
un extremo con las causas genticas (endgenas) hasta otro extremo, correspondiente a
factores medio-ambientales (externos).
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3.2
Las enfermedades son categoras mentales, cada cual con un cierto significado particular que le
proporciona individualidad necesaria para ser entendida como una entidad nosolgica. Tal
distincin intelectual (categorizacin) se realiza en funcin de los componentes propios de cada
entidad nosolgica que la caracterizan como tal. Consecuentemente, la informacin total que
hace de cada entidad nosolgica lo que es, parte del anlisis de unidades mnimas y parciales;
cada una representa un aspecto del proceso total de enfermedad. En algunos casos, ciertos
aspectos son desconocidos o inciertos, haciendo difcil una descripcin cabal de esas
entidades.
Son variados los aspectos bsicos (componentes) considerados en general para el estudio de
los diferentes procesos patolgicos. Cualquiera de estos componentes puede ser utilizado como
criterio taxonmico de las diferentes entidades nosolgicas. Aqu se presentan algunos de estos
aspectos:
Concepto
El concepto sobre una enfermedad es una aproximacin intelectual que orienta sobre el tipo de
enfermedad en cuestin, y ayuda a su entendimiento. Toda enfermedad tiene un componente
conceptual que la categoriza y proporciona un punto de referencia para identificar qu puede
tener en comn o diferenciarse una entidad nosolgica de otra.
Un ejemplo: la denominacin diabetes, haca una referencia significativa al "paso de agua"
evidente en el aumento de la sed (polidipsia) y de la excrecin de orina (poliuria). Ello hizo
agrupar a dos trastornos (diabetes mellitus y diabetes inspida) que lo nico que tienen en
comn es la polidipsia y la poliuria, puesto que sus causas, frecuencias, y manifestaciones
restantes son totalmente diferentes.
Epidemiologa
Representa informacin significativa que tentativamente define el contexto ms probable sobre
el cual es posible que se desarrolle una enfermedad. La ciencia de la epidemiologa considera
estadsticamente muchas variables para definir casusticamente tal contexto
(poblacionales, medioambientales, tnicas, genticas, laborales, ecolgicas, etc.).
La epidemiologa de una enfermedad tambin proporciona parmetros para determinar la
importancia de una patologa en particular en relacin a su casustica (frecuencia de casos) y a
la probabilidad de determinar una causa para tales casos.
Etiologa
Para una enfermedad, la etiologa es su causa principal identificada; representa el punto de
partida para establecer la enfermedad. Es el factor sine qua non para la gnesis del proceso
patolgico. Sin embargo, en muchas enfermedades y procesos sucedneos, la etiologa es
incierta o desconocida. En este aspecto, cabe una distincin primaria, la que hace de los
sndromes entidades plurietiolgicas; mientras que las enfermedades a lo sumo tienen una
nica causa.
En este contexto, cabe destacar que junto a la etiologa se suelen describir los factores
desencadenantes de la enfermedad. A menudo, coexisten determinadas circunstancias que no
son causa (al menos directa) de la enfermedad, actan como hechos que dan inicio al proceso
en s mismo.
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Signos clnicos: Son los indicios provenientes del examen o exploracin psicofsica del
paciente. Los signos clnicos son elementos sensoriales (relacionados con los
sentidos); se recogen de la biologa del paciente a partir de la observacin, el olfato, la
palpacin, la percusin y la auscultacin, adems de la aplicacin de ciertas maniobras.
Cada signo es pleno en significado, pues tiene una interpretacin particular segn un
contexto semiolgico.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias de la semiologa clnica comportan el aporte de informacin
adicional proveniente de la biologa del paciente mediante la aplicacin de diferentes tcnicas,
generalmente instrumentales. Los resultados aportados por las pruebas complementarias
deben ser interpretados dentro del contexto clnico.
Ejemplos de pruebas complementarias son: todas las tcnicas de imagen (ultrasonografa,
rayos X, tomografas, resonancia magntica, centellografa, etc.), electocardiograma,
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3.3
Clasificaciones
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Enfermedad infecciosa.
Enfermedad gentica.
Enfermedad nutricional.
Enfermedad autoinmunitaria.
Enfermedad degenerativa.
Enfermedad profesional.
Enfermedad oncolgica.
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Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Parkinson
Perodo
Descripcin
Pre
patognico
Patognico
Subclnico
Prodrmico
Clnico
De
Resolucin
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traumatismos que pueda sufrir el sistema nervioso central y la mdula espinal, as como nutrir
ciertas clulas nerviosas y eliminar los desechos metablicos de algunas de ellas.
En los plexos coroideos de los ventrculos laterales del cerebro se inicia la sntesis del lquido
cefalorraqudeo, ms exactamente en los ventrculos tercero y cuarto. Est separado del
torrente sanguneo y del sistema nervioso por la aracnoides y la piamadre, respectivamente,
sintetizndose una cantidad aproximada de 1 .500 cm3 cada 24 horas.
Circula hacia los otros dos ventrculos cerebrales y a 10 largo de todo el espacio
subaracnoideo. Su absorcin se produce en la duramadre, que lo filtra hacia la corriente
venosa.
Vascularizacin enceflica
La vascularizacin arterial del encfalo proviene de las arterias cartidas que, a nivel de la base
del crneo, constituyen el denominado polgono arterial de Willis, complejo sistema que,
distribuye la sangre arterial por todo el territorio enceflico.
Este sistema permite que, en caso de obstruccin de alguna de las arterias, el encfalo pueda
seguir siendo alimentado por las colaterales.
El cerebro es muy sensible a los aportes de oxgeno y bastara una obstruccin total de la
sangre arterial durante dos - tres minutos para que se produjeran daos irreversibles en l y por
lo tanto, el individuo.
4.1
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4.2
ENCFALO
Es la parte del sistema nervioso central que est encerrada dentro de la cavidad craneal. De l
forman parte el cerebro, el cerebelo, la protuberancia y el bulbo raqudeo.
Se suele confundir el trmino encfalo con el de cerebro, pero este ltimo ocupa las fosas
cerebrales anteriores y media del crneo y no contacta con la bveda sea del crneo gracias a
las meninges que lo envuelven. Mide aproximadamente 17 cm de longitud, 14 cm de ancho y 13
cm de alto y pesa unos 1 .200 g, todo ello dependiendo del sexo del individuo y por lo tanto, de
su peso y altura. Tiene una forma similar a la de la parte comestible de una nuez y le da su
forma al crneo (y no al revs).
4.2.1 Cerebro
Est formado por dos hemisferios separados por una profunda hendidura (denominada
hendidura interhemisfrica), pero unidos en su parte central e interna por una cinta ancha,
resistente y de color blanco llamada cuerpo calloso. Si observamos uno de los hemisferios
cerebrales por su parte lateral y externa, la que est relacionada con la bveda sea, vemos
que est surcada por unas depresiones que, segn su profundidad reciben el nombre de
cisuras (las ms profundas), surcos (menos profundas), e incisuras (o depresiones mnimas),
que delimitan las circunvoluciones cerebrales.
Las cisuras dividen los hemisferios en lbulos: as, cabe destacar la cisura de Silvio, que
delimita el lbulo temporal por debajo de ella y la cisura de Rolando, que delimita el lbulo
frontal por delante y el lbulo parietal por detrs de ella. El lbulo occipital, que no est
delimitado por una cisura, queda localizado en la parte posterior del hemisferio cerebral.
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4.3
Los nervios raqudeos, tambin llamados espinales, forman de 31 a 38 pares que se originan
segmentariamente a cada lado de la mdula espinal. Cada uno de ellos est formado por la
reunin de una raz ventral y otra dorsal; existe en esta ltima un engrosamiento o ganglio
raqudeo o espinal Cada nervio espinal sale del conducto raqudeo por los agujeros de
conjuncin, formando una rama comunicante que lo une al gran simptico, y otra menngea
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que, siguiendo un camino recurrente, entra de nuevo en el conducto raqudeo por los agujeros
de conjuncin para inervar las meninges.
Inmediatamente el nervio se divide en dos ramas desiguales, una dorsal, ms delgada, y otra
ventral, ms gruesa. La primera se distribuye por los msculos autctonos del dorso del tronco
y la piel correspondiente, mientras que la ventral se distribuye por la parte ventrolateral del
tronco, msculos, piel y serosa parietal de las cavidades viscerales que envuelve.
Los nervios raqudeos son mixtos, pues poseen fibras motoras y sensitivas. Las fibras motoras
somticas proceden de las clulas de la columna vertebral de la mdula, salen por la raz
ventral e inervan la musculatura estriada.
Otras fibras motoras son vegetativas y van a la musculatura lisa de las vsceras, vasos,
glndulas y msculos erectores de los pelos.
Las fibras sensitivas de los nervios raqudeos proceden de los rganos receptores de la piel,
msculos, fascias, articulaciones, etctera y siguiendo un trayecto opuesto at de las fibras
motoras, se introducen en la raz dorsal de la mdula
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4.4
4.5
Est constituido por dos cadenas de ganglios situadas a cada lado de la columna vertebral. De
la mdula salen unas fibras nerviosas llamadas neuronas preganglionares que llegan a dichos
ganglios, y de ellos salen las neuronas posganglionares, que van a los diferentes rganos o
glndulas. Unas pocas neuronas preganglionares no pasan primero a la cadena ganglionar
simptica, sino que penetran directamente en los nervios raqudeos desde la mdula espinal.
Por tanto, la destruccin de la cadena simptica acaba solo con el 90% de su actividad.
El sistema simptico tiene una accin especfica sobre el organismo. En condiciones de
normalidad, aumenta el metabolismo cerebral, la tensin arterial (a travs de la
vasoconstriccin), la frecuencia cardiaca y la sudoracin.
Provoca la broncodilatacin y la midriasis (dilatacin de la pupila) y estimula as glndulas
suprarrenales para que liberen adrenalina y noradrenalina, sustancias que mantienen el
sistema.
Se trata por tanto de un sistema de alerta, que se desencadena masivamente en caso de lucha
o estrs.
4.6
Las fibras del sistema parasimptico emergen del sistema nervioso central unidas a algunos
nervios craneales, como el III par (nervio motor ocular comn), VII par (nervio facial), IX par
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ESTMULOS Y RECEPTORES
la reproduccin
el crecimiento y desarrollo
5.2
Introduccin
Hasta el momento sabemos que poseemos cinco sentidos: el olfato, la vista, el gusto, el tacto y
el odo. Cada uno de ellos cumple una funcin diferente, aunque en ciertos casos, estn
conectados.
El tacto nos permite sentir la textura de las cosas, si estn fros o calientes; el olfato nos permite
percibir el aroma, y el gusto el sabor de las comidas. La vista nos deja ver todo lo que nos rodea
y el odo, captar ondas sonoras para que podamos escucharlas.
Los receptores sensoriales son clulas especializadas en la captacin de estmulos, que
representan la va de entrada de la informacin en el sistema nervioso de un organismo.
Los receptores sensoriales se pueden clasificar en:
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5.3
EL ODO
El odo es el rgano responsable no slo de la audicin, sino tambin del equilibrio. Se encarga
de captar las vibraciones y transformarlas en impulsos nerviosos que llegarn al cerebro, donde
sern interpretadas.
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Odo Interno:
Se encuentra en el interior del hueso temporal que contiene los rganos auditivos y del
equilibrio, que estn inervados por los filamentos del nervio auditivo. Est separado del odo
medio por la ventana oval. Consiste en una serie de canales membranosos alojados en la parte
densa del hueso temporal, se divide en: caracol, vestbulo y tres canales semicirculares, que se
comunican entre si y contienen endolinfa (fluido gelatinosos).
Capacidad Auditiva:
Las ondas sonoras, en realidad son cambios en la presin del aire, y son transmitidas a travs
del canal auditivo externo hacia el tmpano, en el cual se produce una vibracin. Estas
vibraciones se comunican al odo medio mediante la cadena de huesillos y, a travs de la
ventana oval hasta el lquido del odo interno.
El rango de audicin vara de una persona a otra. El rango mximo de audicin en el hombre
incluye frecuencias de sonido desde 16 hasta 28.000 ciclos por segundo. El menor cambio de
tono que puede ser captado por el odo vara en funcin del tono y del volumen. La sensibilidad
del odo a la intensidad del sonido tambin vara con la frecuencia. La sensibilidad a los
cambios de volumen es mayor entre 1.000 y los 3.000 ciclos, de manera que se pueden
detectar cambios de un decibelio. Esta sensibilidad es menor cuando se reducen los niveles de
intensidad de sonido.
Equilibrio:
Los canales semicirculares y el vestbulo estn relacionados con el sentido del equilibrio. En
estos canales hay pelos que detectan los cambios de la posicin de la cabeza.
Los tres canales semicirculares se extienden desde el vestbulo formando ngulo ms o menos
rectos entre si, lo cual permite que los rganos sensoriales registren los movimientos que la
cabeza realiza. Sobre las clulas pilosas del vestbulo se encuentran unos cristales de
carbonato de calcio, que cuando la cabeza est inclina cambian de posicin y los pelos que
estn por abajo responden al cambio de presin. Es posible que quienes padezcan de
enfermedades del odo interno no pueda mantenerse de pie con los ojos cerrados sin
tambalearse o caerse.
5.4
LA VISTA
El globo ocular es una estructura esfrica de aproximadamente 2.5 centmetros de dimetro con
un marcado abombamiento sobre su superficie anterior. La parte exterior se compone de tres
capas de tejido:
La capa ms externa o esclertica: tiene una funcin protectora. Cubre unos cinco
sextos de la superficie ocular y se prolonga en la parte anterior con la crnea
transparente.
La capa media o vea: tiene tres partes: la coroides (vascularizada), el cuerpo ciliar
(procesos filiares) y el iris (parte frontal del ojo).
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La crnea es una membrana resistente compuesta por cinco capas a travs de la cual la luz
penetra en el interior del ojo. El iris es una estructura pigmentada suspendida entre la crnea y
el cristalino y tiene una abertura circular en el centro, la pupila. El tamao de la pupila depende
de una msculo que rodea sus bordes, aumentando o disminuyendo la cantidad de luz que
entra en el ojo
La retina es una capa compleja compuesta sobre todo por clulas nerviosas. Las clulas
receptoras sensibles a la luz se encuentran en la superficie exterior, tienen forma de conos y
bastones y estn ordenados como los fsforos de una caja. La retina se sita detrs de la
pupila. La retina tiene una pequea mancha de color amarillo que se denomina mcula ltea, es
su centro se encuentra la fvea central, que es la zona del ojo con mayor agudeza visual.
El nervio ptico entre en el globo ocular por debajo y algo inclinado hacia el lado interno de la
fvea central, originando en la retina la pequea mancha llamada disco ptico. Esta estructura
es el punto ciego del ojo, ya que carece de clulas sensibles a la luz.
El enfoque del ojo se lleva a cabo debido a que la lente del cristalino se aplana o redondea; este
proceso se llama acomodacin. En un ojo normal no es necesaria la acomodacin para ver los
objetos distantes, pues se enfocan en la retina cuando la lente est aplanada gracias al
ligamento suspensorio. Para ver objetos ms cercanos, el msculo ciliar se contrae y por
relajacin del ligamento suspensorio, la lente se redondea de forma progresiva
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5.5
EL OLFATO
Este sentido permite percibir los olores. La nariz, equipada con nervios olfativos, es el principal
rgano del olfato. Los nervios olfativos son tambin importantes para diferenciar el gusto de las
sustancias que se encuentran dentro de la boca, es decir, muchas sensaciones que se perciben
como sensaciones gustativas, tienen su origen en el sentido del olfato. Tambin es importante
decir que la percepcin de los olores est muy relacionada con la memoria, determinado aroma
es capaz de evocar situaciones de la infancia, lugares visitados o personas queridas.
5.5.1 La nariz
Forma parte del sentido del olfato, del aparato respiratorio y vocal. Se puede dividir en regin
externa, el apndice nasal, y una regin interna constituida por dos cavidades principales (fosas
nasales) que estn separadas entre si por el tabique vertical. Los bordes de los orificios nasales
estn recubiertos de pelos fuertes que atraviesan las aberturas y sirven para impedir el paso de
sustancias o partculas extraas.
Las cavidades nasales son altas y profundas, y constituyen la parte interna de la nariz. Se abren
en la parte frontal por los orificios nasales y, en el fondo, terminan en una abertura en cada lado
de la parte superior de la faringe. La regin olfativa de la nariz es la responsable del sentido del
olfato, la membrana mucosa es muy gruesa y adopta una coloracin amarilla.
Clasificacin de las sensaciones olfativas
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Se puede decir que hay siete tipos de receptores existentes en las clulas de la mucosa
olfatoria. Las investigaciones sobre el olfato sealan que las sustancias con olores similares
tienen molculas del mismo tipo. Estos tipos son:
Alcanfor
Almizcle
Flores
Menta
Acre (avinagrado)
Podrido
Estudios recientes indican que la forma de las molculas que originan los olores determina la
naturaleza del olor de esas molculas o sustancias. Se piensa que estas molculas se
combinan con clulas especficas de la nariz, o con compuestos qumicos que estn dentro de
esas clulas. La captacin de los olores es el primer paso de un proceso que contina con la
transmisin del impulso a travs del nervio olfativo y acaba con la percepcin del olor por el
cerebro.
5.6
EL GUSTO
Esta facultad humana, entre otros animales, acta por contacto de sustancias solubles con la
lengua. El ser humano es capaz de percibir un amplio repertorio de sabores como respuesta a
la combinacin de varios estmulos, entre ellos textura, temperatura, olor y gusto. Vindolo de
forma aislada el sentido del gusto slo percibe cuatro sabores: dulce, salado, cido y amargo.
5.6.1 La lengua:
Posee casi 10.000 papilas gustativas que estn distribuidas de forma desigual en la cara
superior de esta. Por lo general las papilas sensibles a los sabores dulce y salado se
concentran en la punta de la lengua, las sensibles al cido ocupan los lados y las sensibles a lo
amargo estn en la parte posterior.
La lengua es un rgano musculoso de la boca y es el asiento principal del gusto y parte
importantes en la fonacin, masticacin y deglucin de los alimentos. Est cubierta por una
membrana mucosa y se extiende desde el hueso hioides en la parte posterior de la boca hacia
los labios. El color de la lengua suele ser rosado. Su principal funcin es la contencin de los
receptores gustativos, que nos permiten degustar los alimentos. Tambin contribuye junto con
los labios, los dientes y el paladar duro, la articulacin de las palabras y sonidos.
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5.7
EL TACTO
El tacto, es otro de los cinco sentidos de los seres humanos y de otros animales. A travs del
tacto, el cuerpo percibe el contacto con las distintas sustancias, objetos, etc. Los seres
humanos presentan terminaciones nerviosas especializadas en la piel, que se llaman
receptores del tacto. Estos receptores se encuentran en la epidermis (capa ms externa de la
piel) y transportan las sensaciones hacia el cerebro a travs de las fibras nerviosas. Hay
sectores de la piel que poseen mayor sensibilidad ya que el nmero de receptores vara en toda
la piel.
Los receptores del tacto estn constituidos por los discos de Merkel, que se subdividen en las
siguientes categoras:
5.8
LA PIEL
Es una parte muy importante del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo.
Contiene rganos especiales que suelen agruparse para detectar las distintas sensaciones
como la temperatura y dolor.
La piel posee, en un corte transversal, tres capas: la epidermis, que es la que interviene
principalmente en la funcin del tacto, ya que es la ms externa. La dermis, que es la capa del
medio y la capa subcutnea.
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6.1
HUESOS
Son la parte rgida del aparato locomotor. Su conjunto constituye el sistema seo o esqueleto.
Existen en el cuerpo un total de unos 206 huesos distribuidos de la siguiente manera: 29 en el
crneo, 26 en la columna vertebral y la pelvis, 64 huesos en las extremidades superiores, 62 en
las extremidades inferiores y 25 en el trax (costillas y esternn). Los huesos del hombre y los
de la mujer rio son iguales: los del primero son ms grandes y pesados y la pelvis es ms
estrecha; y 105 huesos de la mujer son ms pequeos y ligeros, y su pelvis es ms ancha.
Existen dos tipos de huesos: los planos, como los del crneo, el esternn, etc., y los alargados
(la mayora), como el fmur en la pierna o los de los dedos. Existen huesos tan tinos como una
lmina de papel1 que estn situados dentro del crneo. Un ejemplo de ello es la fina lmina
sea que separa el odo medio del interior del cerebro, donde estn las meninges.
El exterior de los huesos est recubierto de una fina membrana llamada periostio, con
pequeos vasos y fibras nerviosas, gracias a la cual llega al hueso la sensibilidad al dolor y el
alimento para sus clulas. EI interior de los huesos es esponjoso, es decir, con cavidades como
una esponja, est ocupado por la mdula sea y es el lugar donde se forman las clulas de la
sangre, unas clulas an inmaduras y que solo saldrn a la circulacin, a las arterias y venas,
cuando alcancen cierta madurez. As( pues, 1os huesos alargados, particularmente los ms
grandes como el fmur, no solo aguantan el cuerpo, sino que tambin sirven para fabricar las
clulas de la sangre. Los huesos son duros porque estn hechos de minerales cristalizados. El
principal de estos minerales es el calcio, que se deposita en una base o matriz de protenas que
acta como de sostn ntimo. Es algo as como una columna de cemento armado que tiene
barras de hierro en su interior (las protenas o matriz del hueso) y sobre las cuales se coloca el
cemento (el calcio cristalizado).
6.2
Articulaciones
Son los elementos ms complejos del aparato locomotor. Son estructuras en parte blandas y en
parte duras que posibilitan la unin entre s de dos o ms huesos.
Gracias a la existencia de las articulaciones es posible el desplazamiento de los huesos sin
demasiado desgaste por el rozamiento excesivo entre ellos.
Las articulaciones poseen diversos componentes:
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6.3
Msculos
Forman parte activa del aparato locomotor. Estn unidos a los huesos mediante las inserciones
musculares. Poseen actividad propia, la contraccin muscular, que se origina como respuesta a
los estmulos nerviosos. Existen ms de 400 msculos, de tamao y potencia muy variables.
Este nmero tan elevado permite la realizacin de gran cantidad de movimientos, algunos de
gran precisin, como los efectuados por la mano.
Los msculos estn unidos (insertados) a los huesos por medio de los tendones. Los tendones
son semejantes a cuerdas que unen dos huesos diferentes, en cuyo centro estn las fibras
musculares que, al encogerse, la tensan y con ello mueven los huesos.
6.4
Esqueleto
El esqueleto humano est compuesto principalmente por la columna vertebral, situada en forma
vertical en la lnea media, que en su extremo superior sostiene el crneo. Su extremo inferior
forma el sacro y el cccix, que representa el rudimento de la cola de los animales. De la parte
media de la columna vertebral parten lateralmente las costillas, que se articulan por delante con
el esternn. El espacio que queda entre ambos es el trax, que aloja visceras tan importantes
como el corazn y los pulmones. Por ltimo, en la parte superior del trax y en la parte inferior
de la columna se hallan implantados respectivamente y de forma simtrica, los dos pares de
miembros: los superiores o torcicos y los inferiores o plvicos.
6.5
6.6
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Anterior o cara, destinada a alojar la mayora de los rganos de los sentidos y a sostener los
de la masticacin.
6.7
El crneo est constituido por ocho huesos, cuatro pares -los dos parietales y los dos
temporales- y cuatro impares -el frontal, el etmoides, el esfenoides y el occipital-. Son
fundamentalmente huesos planos.
Huesos parietales
Son dos huesos de forma cuadrangular situados encima del temporal, detrs del frontal y
delante del occipital, en las regiones laterales superiores del crneo.
Huesos temporales
Se sitan en la regin inferior lateral del crneo, entre el occipital, el parietal y el esfenoides. Se
distinguen en ellos tres porciones:
Porcin escamosa, aplanada lateralmente en forma de crculo irregular, que contribuye a
moldear la bveda craneal.
Porcin mastoidea, que presenta en su interior cavidades de contenido areo, las celdillas
mastoideas.
Porcin petrosa o peasco, que aloja en su interior los rganos del odo y del equilibrio.
Hueso frontal
Da forma a la frente. Contribuye a moldear la base del crneo y la porcin superior de las
cavidades orbitarias u rbitas, donde se alojan los globos oculares. A los dos lados de su lnea
media y en su espesor se encuentran los senos frontales, cavidades rellenas de aire que
comunican con las fosas nasales.
Hueso etmoides
Pequeo hueso situado en la lnea media del crneo que forma parte de la pared externa de las
fosas nasales y emite unas prolongaciones a cada lado, los cornetes. Est en contacto con los
centros nerviosos mediante su lmina cribosa, a travs de la cual pasan los filetes olfatorios.
Hueso esfenoides
En la parte anterior y media de la base del crneo presenta: una parte central o cuerpo, que
aloja la glndula hipfisis en una excavacin situada en su cara superior, llamada silla turca. En
el espesor del mismo se encierran los senos esfenoidales. Dos prolongaciones a cada lado, las
alas, que forman parte de las rbitas y de la base craneana
Hueso occipital
Localizado en la parte posterior e inferior del crneo, presenta un gran orificio inferior, el agujero
occipital, que comunica el crneo con el conducto espinal de la columna vertebral, y a travs del
cual pasan las principales vas nerviosas. El hueso occipital est articulado con el atlas, que es
la primera vrtebra cervical.
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6.8
HUESOS DE LA CARA
Se pueden dividir en dos porciones, llamadas mandbulas. La superior, formada por un solo
hueso, el maxilar superior y la inferior, ms complicada, formada por seis huesos pares, maxilar
inferior, malar, unguis, cornete inferior, hueso propio de la nariz, palatino y uno impar, el vmer.
Maxilares superiores
Son dos huesos de forma cuadriltera, unidos en su parte central. Poseen cavidades en su
interior, los senos maxilares, que comunican con las fosas nasales. Forman parte de
importantes estructuras de la cara: cavidad bucal, formando el paladar seo. rbita, en su parte
inferior e interna. Fosas nasales, de las que contribuyen a formar la pared externa.
Maxilares inferiores
Situados en la parte inferior de la cara, son dos huesos unidos entre s en forma de herradura.
Su principal misin es la masticacin. Presentan una porcin horizontal central, el cuerpo y dos
partes laterales o ramas, cuyos extremos redondeados, los cndilos, se articulan con el hueso
temporal, permitiendo abrir y cerrar la boca. En ellos se implantan las piezas dentarias
inferiores.
Fosas nasales
Son dos cavidades alargadas, situadas a la derecha e izquierda de la lnea media de la cara,
con dos aberturas, anterior y posterior. Estn, separadas entre s por el tabique nasal,
constituido por los huesos vmer y etmoides. Su pared externa presenta tres lminas seas,
los cornetes, y tres orificios, los meatos, que las comunican con los senos.
6.9
COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral o raquis se divide en cuatro porciones que son de arriba abajo: la cervical,
la dorsal, la lumbar y la plvica o sacrococcgea.
Est constituida fundamentalmente por elementos seos superpuestos en forma regular, las
vrtebras, en nmero de 33 o 34. Su distribucin es la siguiente: siete cervicales, doce dorsales,
cinco lumbares y nueve o diez plvicas. Estas ltimas estn soldadas entre s; forman dos
piezas, el sacro y el cccix.
Vista de perfil, la columna presenta una serie de curvaturas. Las de concavidad posterior se
denominan lordosis y las de convexidad posterior, cifosis. En condiciones normales existen
cifosis a nivel dorsal y sacrococcgeo y lordosis a nivel cervical y lumbar.
La parte superior de la columna est articulada con el crneo en el hueso occipital. Las
vrtebras presentan un agujero central y en su conjunto delimitan el conducto espinal o
raqudeo, en el que se aloja la mdula espinal y que comunica con la base del crneo mediante
el orificio occipital.
Entre dos vrtebras y a cada lado se delimitan los agujeros de conjuncin, por los que salen del
raquis los nervios raqudeos.
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Cuerpo. Ocupa la parte anterior y tiene forma cilndrica. Presenta dos caras, una superior y otra
inferior.
Apfisis espinosa. Parte impar y media, dirigida hacia atrs, en forma de una larga espina, de
donde recibe su nombre.
Apfisis transversas. En nmero de dos, derecha e izquierda. Se dirigen transversalmente
hacia afuera.
Apfisis articulares. Son dos eminencias destinadas a la articulacin de las vrtebras entre s.
Son en total cuatro, dos ascendentes y dos descendentes.
Agujero vertebral. El agujero vertebral est comprendido entre la cara posterior del cuerpo
vertebral y la apfisis espinosa. Tiene forma triangular.
Se describen a continuacin las caractersticas peculiares de las vrtebras de cada regin.
Vrtebras cervicales Corresponden a la zona del cuello y son siete. Son las menos gruesas y
las que gozan de mayor movilidad. La primera vrtebra cervical o atlas es una vrtebra
incompleta, pues no posee verdadero cuerpo vertebral. Los dems elementos, principalmente
las apfisis, estn reducidos. Se articula con la segunda vrtebra cervical o axis.
El axis presenta en la cara superior de su cuerpo una eminencia vertical, la apfisis odontoides,
destinada a articularse con el atlas, permitiendo la rotacin lateral del cuello.
Vrtebras dorsales
Son doce y estn colocadas a continuacin de las cervicales, en sentido descendente.
Corresponden a la zona de la espalda y presentan mayor grosor y menor movilidad que las
vrtebras cervicales.
Las diez primeras vrtebras dorsales tienen que articularse con las costillas, unas carillas
articulares que las diferencian de las dems vrtebras.
Vrtebras lumbares
Son cinco, situadas entre la porcin dorsal y el sacro. Son las ms gruesas
y gozan de bastante movilidad. Corresponden a la zona de la cintura y presentan apfisis
espinosas muy desarrolladas y horizontales.
Sacro
Comprende las cinco primeras vrtebras sacrococcgeas, soldadas entre s. Aplanado de
adelante a atrs y mucho ms voluminoso por arriba que por abajo; el sacro es
considerablemente ms ancho en la mujer que en el varn, con el fin de facilitar el parto. El
conducto sacro recorre el sacro en toda su longitud. Es la continuacin del conducto raqudeo
salen los nervios sacros.
Cccix
Como el anterior, es un hueso impar que ocupa la lnea media, formado por la unin de cuatro o
cinco vrtebras rudimentarias. Presenta forma triangular, aplanada de delante a atrs.
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Dispuesto a continuacin del sacro y articulado con l, forma la extremidad inferior del eje
vertebral y equivale al rudimento de la cola de los animales.
El trax es una cavidad sea y a la vez cartilaginosa en la que estn alojados
fundamentalmente los pulmones y el corazn. Tiene la forma de un tronco de cono de base
inferior. Mide 15 cm de altura por delante, 27 cm por detrs y 32 cm por los lados.
6.10 TRAX
Se distinguen las siguientes partes:
Cara anterior. Est formada por el esternn, las articulaciones condrosternales y
condrocostales, los cartlagos costales y la extremidad anterior de las costillas.
Cara Posterior. Est formada por la columna dorsal y la cara externa de las costillas.
Caras laterales. Las doce costillas que las forman dejan entre s once espacios intercostales
por los que circulan la arteria, la vena y el nervio intercostales correspondientes.
Base. Limitada por el cuerpo de la duodcima costilla, la ltima vrtebra dorsal y el apndice
del esternn. La ocupa el diafragma, msculo que separa las estructuras torcicas de las
abdominales.
6.10.1
En primer lugar es la estructura cuya rigidez confiere proteccin a las vsceras situadas en su
interior, pero tambin es pieza fundamental de la mecnica o movimientos respiratorios. En la
inspiracin, o entrada aire en los pulmones, la caja torcica se ensancha y a los espacios
intercostales. En la espiracin vuelve a sus dimensiones originales, con la consiguiente
expulsin del aire que previamente haba sido inspirado.
Permetro torcico
Indica la circunferencia exterior del trax revestido de sus partes blandas. Se mide en la axila o
en la altura del apndice xifoides, en inspiracin y espiracin. Es una medida indirecta de la
reserva respiratoria del organismo.
Costillas
Son huesos planos, dispuestos en forma de arco entre la columna vertebral y el esternn. Son
24, doce por cada lado, en la mayora de los individuos. Se articulan por detrs de las vrtebras
dorsales, mediante las carillas articulares de estas ltimas.
Tipos de costillas
Las primeras siete costillas se denominan costillas verdaderas, debido a que se articulan con el
esternn a travs de sus respectivos cartlagos.
Las ltimas cinco, no articuladas directamente con el esternn sino mediante sus respectivos
cartlagos unidos entre s, se denominan costillas falsas. De ellas, la undcima y duodcima,
debido a que se encuentran libres en toda su extensin, se denominan flotantes
Las costillas supernumerarias son rudimentos o esbozos suplementarios que se encuentran en
algunas personas, se sitan en la ltima vrtebra cervical o en la primera lumbar
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Descripcin
En cada costilla cabe distinguir dos partes: la sea y la cartilaginosa o cartlago costal. La
porcin sea presenta un cuerpo, una extremidad anterior y otra posterior. Dibuja una curva
irregular cuya concavidad mira hacia el interior del trax.
Esternn
Es un hueso plano, formado por dos tablas de tejido compacto entre )as cuales se encuentra
tejido esponjoso.
Se articula con las clavculas y las siete primeras costillas. Mide unos 15 o 20 cm de longitud
por 5 o 6 cm. de anchura. Su forma recuerda la de una espada.
Su parte superior o manubrio es la ms ancha. Presenta una escotadura central, la horquilla
esternal, y dos carillas articulares a ambos lados para las clavculas. Su porcin central o
cuerpo presenta una serie de escotaduras en toda su altura para las costillas. Su extremidad
inferior o punta est constituida por la apofisis xifoides
6.10.2
El miembro superior o torcico est formado por cuatro segmentos, que desde la raz del
miembro hasta su extremo libre son: el hombro, el brazo, el antebrazo y la mano.
Huesos del hombro
El hombro o cintura escapular se considera como parte del miembro superior, aunque
propiamente se encuentre en la parte superior del trax. Est constituido por dos huesos, la
clavcula por delante y el omplato o escpula por detrs.
Clavcula
Es un hueso largo y par, situado transversalmente entre el manubrio del esternn y el omplato,
con los que se articula. Presenta forma de S itlica, con dos curvaturas, una interna de
concavidad posterior y otra externa de concavidad anterior. Como todos los huesos largos,
presenta un canal medular, que solo ocupa el tercio medio; el resto del hueso est constituido
por tejido esponjoso.
Omplato o escpula
Es un hueso par, plano y muy delgado. Presenta forma triangular. En su cara posterior cabe
destacar la presencia de una eminencia aplanada, la llamada espina del omplato, que por
fuera termina en una apfisis voluminosa o acromion. En su ngulo anterior, que est truncado,
presenta una cavidad articular de forma oval, la cavidad glenoidea, que aloja la cabeza del
hmero. Por encima de dicha cavidad se encuentra la apfisis coracoides. Todas estas
eminencias son el lugar de insercin de importantes elementos musculares y ligamentos.
En cuanto a su estructura interna, consta casi exclusivamente de tejido compacto.
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6.10.2.1
Hmero
Es un hueso par, largo, que presenta, como tal, un cuerpo y dos extremidades. El cuerpo o
difisis humeral es casi rectilneo y parece retorcido sobre su propio eje. La epfisis o
extremidad superior es una superficie articular denominada cabeza del hmero, que se articula
con el omplato. Presenta adems dos eminencias para inserciones musculares, el troquiter y
el troqun.
Entre ambos se delimita una presin, la corredera bicipital, para el msculo bceps. La epfisis
inferior presenta una cabeza pequea, el cndilo humeral y tres eminencias, la trclea, en forma
de polea, el epicndilo y la epitrclea. Todo ello contribuye a formar el codo.
6.10.2.2
El antebrazo est constituido por dos huesos dispuestos paralelamente entre s, el cbito y el
radio.
Cbito
Es un hueso largo, par, ligeramente encorvado. Su epfisis superior, que se articula con la
trclea humeral a la altura del codo presenta una cavidad en forma de media luna la cavidad
sigmoidea, y una eminencia, el olecranon. En su epfisis inferior estn la cabeza del cbito y la
apfisis estiloides, ambas de la articulacin de la mueca. Para efectuar el movimiento de
rotacin que permite el giro de la mano, el radio se cruza con el cbito formando una X.
Radio
Situado por fuera del cbito, es tambin un hueso largo. En su epfisis superior presenta una
eminencia voluminosa, la cabeza del radio. Su cara superior, excavada en forma de cpula,
forma la cavidad glenoidea del radio, que se articula con el cndilo humeral. Su epfisis interior
presenta tambin una apfisis estiloides y una carilla articular cncava, la cavidad sigmoidea,
para la cabeza cubital.
6.10.2.3
HUESOS DE LA MANO
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6.10.3
El miembro inferior o pelviano se divide en cuatro segmentos, que en sentido descendente son
la cadera o pelvis, el muslo, la pierna y el pie.
Pelvis
Est formada por la unin de los dos huesos coxales, el sacro y el cccix. Es el nexo de unin
entre el tronco y la extremidad inferior. En su conjunto, tiene la forma de un tronco de cono de
base superior.
Hueso coxal o ilaco
Se compone de tres piezas seas soldadas entre s en el adulto:
el ilion por arriba, el pubis por delante y el isquion por debajo. Delimitan en su cara externa una
gran cavidad, la cavidad cotiloidea o ctilo, destinada a articularse con la cabeza del fmur. Por
encima de ella se encuentra una amplia superficie, la fosa ilaca externa. Por debajo de la
cavidad cotiloidea se abre el agujero obturador, delimitado por las ramas del isquion y el pubis
unidas entre s. El borde superior del coxal, incurvado en forma de S itlica, se denomina cresta
ilaca y las eminencias del borde anterior, espinas ilacas.
Diferencias sexuales de la pelvis
La pelvis del varn es ms gruesa, con las eminencias seas ms pronunciadas y ms alta que
la de la mujer. La pelvis femenina es ms ancha y est ms inclinada, debido a que en el
momento del parto el feto pasa a travs de ella. Los dimetros de la cabeza fetal se acomodan,
mediante giros, a los dimetros de la pelvis materna.
6.10.3.1
Fmur
Es un hueso largo, el de mayor longitud del cuerpo humano. Se articula en la cadera con el
hueso coxal y en la rodilla, con la rtula, la tibia y el peron.
Su epfisis superior presenta la cabeza femoral, de forma esfrica, el cuello, que es un
estrechamiento que une la cabeza con el resto del hueso y dos eminencias, los trocnteres,
para inserciones musculares. La difisis femoral, larga y resistente, est ligeramente incurvada
y torcida alrededor de su eje. Constituida por hueso compacto, presenta un canal medular en su
interior. De la epfisis inferior hay que destacar las superficies articulares y eminencias que
formarn la rodilla: la trclea femoral, en forma de silla de montar y por debajo de ella, los dos
cndilos, interno y externo.
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6.10.3.2
Huesos de la pierna
Rtula
Ms que a la pierna propiamente dicha, pertenece a la rodilla. Es un hueso corto aplanado de
delante hacia atrs. Est insertado en el tendn de los msculos cudriceps, que une dicho
msculo con la epfisis superior de la tibia.
Tibia
Es un hueso largo, situado en la parte interna y anterior de la pierna. Se articula por arriba con
el fmur, por abajo con el astrgalo y lateralmente con el peron.
Su epfisis superior presenta dos cavidades glenoideas, destinadas a los cndilos femorales y
una eminencia entre ellas, la espina tibial.
La difisis, de tejido compacto, presenta un borde cortante denominado la cresta tibial.
Su epfisis inferior es de forma cuboides. Presenta una apfisis descendente en su parte
interna, el malolo interno del tobillo.
Peron
Es otro hueso largo, en la parte posterior y externa de la pierna. Es ms delgado que la tibia. Su
extremidad superior o cabeza presenta una carilla cncava destinada a la tibia, en su cara
interna y por fuera la apfisis estiloides. Su difisis se une con la difisis tibial mediante la
membrana intersea. En su epfisis inferior se encuentra el malolo externo.
6.10.3.3
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6.11 MSCULOS
Los msculos representan la parte activa del aparato locomotor. Es decir, son los que permiten
que el esqueleto se mueva y que, al mismo tiempo, mantengan su estabilidad tanto en
movimiento como en reposo.
Junto a todo esto, los msculos contribuyen a dar la forma externa del cuerpo humano.
Un msculo en general se compone de un vientre muscular (en donde se encuentran las fibras
musculares contrctiles, es la parte carnosa del msculo) y uno o dos tendones (uno de
insercin y otro de origen, suele ser arbitrario cual de los dos extremos es el del origen o
insercin).
El vientre muscular est rodeado de un tejido fibroso que se llama fascia. Esto permite al
msculo contraerse en una sola direccin.
Clasificacin de los msculos
Los msculos del organismo se dividen en voluntarios e involuntarios. Los primeros se contraen
cuando el individuo quiere y suelen corresponder a los msculos del esqueleto. Poseen la
caracterstica de tener una contraccin potente, rpida y brusca, si as se precisa. Son
msculos de accin rpida. Los segundos son regidos por el sistema nervioso vegetativo y el
individuo no tiene ningn control voluntario sobre ellos.
Suelen constituir las paredes de las vsceras de los aparatos respiratorio y circulatorio. Estos
msculos poseen una contraccin y una relajacin lentas.
Ambos tipos de msculos tienen, a su vez, caractersticas propias. As, los msculos
voluntarios, salvo el esfnter anal, estn compuestos por clulas o fibras musculares provistas
de estras transversales, por lo que se les denomina msculos estriados.
Los msculos involuntarios, salvo el corazn, que tambin est tormado por msculo estriado a
pesar de no tener control voluntario, estn constituidos por clulas musculares sin estras, por lo
que se denominan msculos lisos.
Descripcin y forma de los msculos
Cada msculo estriado se compone de dos partes: una parte roja, blanda y contrctil que
constituye la parte muscular y una parte blanquecina y tuerte y no contrctil que constituye el
tendn.
Los tendones varan en su forma y disposicin dependiendo de su unin a las fibras
musculares (que a su vez se dispondrn segn la funcin del msculo). Los tendones son de
color blanco nacarado y estn constituidos por fibras no elsticas que forman grupos, a su vez
recubiertos por tejido conjuntivo laxo que separa entre s estos grupos o fascculos.
Por su forma, los msculos se clasifican en: largos, anchos y cortos. Los msculos largos son
aquellos en los que la dimensin segn la direccin de sus fibras sobrepasa la de los otros
dimetros. Estos, a su vez, pueden ser fusiformes o aplanados. Segn el dimetro transversal
sea mayor en su parte media que en los extremos (as, el bceps es un msculo largo y
fusiforme, mientras que el recto del abdomen es largo y aplanado). Los msculos anchos son
aquellos en los que todos los dimetros tienen aproximadamente la misma longitud (el dorsal
ancho de la espalda). Los msculos cortos son aquellos que, independientemente de su forma,
tienen muy poca longitud (los de la cabeza y cara).
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Trax. El trax es una cavidad del cuerpo que durante el proceso de respiracin externa,
aumenta en volumen, produciendo la inspiracin. La disminucin del volumen del trax produce
la espiracin.
Pleura. Bolsa de pared doble que envuelve cada pulmn, formada por un tejido suave, brillante
y muy resbaloso. El rea comprendida entre las dos capas de la bolsa constituye la cavidad
pleural.
Diafragma. Representa el msculo respiratorio mas importante. Cuando se relaja, sobreviene la
espiracin pasiva, suficiente para la respiracin tranquila. (En reposo).
Fisiologa de la Ventilacin
La funcin primordial del proceso respiratorio es de suministrar oxgeno a las diversas clulas
del organismo y de eliminar el bixido de carbono que resulta de las actividades celulares (el
desecho metablico). Por otro lado, la ventilacin representa el movimiento de aire que entre la
atmsfera y los pulmones.
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Muerte biolgica - Esta situacin aparece cuando la vctima con paro respiratorio y
circulatorio no recibe oxgeno por ms de 4 minutos. Por lo regular, despus de haber
cesado el suministro de oxgeno al organismo, las clulas cerebrales comienzan su
deterioro desde los 4 a 6 minutos. Luego de los 10 minutos, el tejido cerebral comienza
a morir. Como consecuencia, existe un estado de dao cerebral permanente e
irreversible, puesto que una vez se mueren las neuronas del cerebro, stas no podrn
regenerarse otra vez.
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8.1
APARATO CIRCULATORIO
En los humanos y en los vertebrados superiores, el corazn est formado por cuatro cavidades:
aurcula derecha
aurcula izquierda
ventrculo derecho
ventrculo izquierdo
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El lado derecho del corazn bombea sangre carente de oxgeno procedente de los tejidos hacia
los pulmones donde se oxigena; el lado izquierdo del corazn recibe la sangre oxigenada de los
pulmones y la impulsa a travs de las arterias a todos los tejidos del organismo.
La circulacin se inicia al principio de la vida fetal. Se calcula que una porcin determinada de
sangre completa su recorrido en un periodo aproximado de un minuto.
8.2
Circulacin pulmonar
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La sangre procedente de todo el organismo llega a la aurcula derecha a travs de dos venas
principales: la vena cava superior y la vena cava inferior.
Cuando la aurcula derecha se contrae, impulsa la sangre a travs de un orificio hacia el
ventrculo derecho. La contraccin de este ventrculo conduce la sangre hacia los pulmones. La
vlvula tricspide evita el reflujo de sangre hacia la aurcula, ya que se cierra por completo
durante la contraccin del ventrculo derecho.
En su recorrido a travs de los pulmones, la sangre se oxigena, es decir, se satura de oxgeno.
Despus regresa al corazn por medio de las cuatro venas pulmonares que desembocan en la
aurcula izquierda.
Cuando esta cavidad se contrae, la sangre pasa al ventrculo izquierdo y desde all a la aorta
gracias a la contraccin ventricular. La vlvula bicspide o mitral evita el reflujo de sangre hacia
la aurcula y las vlvulas semilunares o sigmoideas, que se localizan en la raz de la aorta, el
reflujo hacia el ventrculo. En la arteria pulmonar tambin hay vlvulas semilunares o
sigmoideas.
Ramificaciones
La aorta se divide en una serie de ramas principales que a su vez se ramifican en otras ms
pequeas, de modo que todo el organismo recibe la sangre a travs de un proceso complicado
de mltiples derivaciones.
Las arterias menores se dividen en una fina red de vasos an ms pequeos, los llamados
capilares, que tienen paredes muy delgadas. De esta manera la sangre entra en estrecho
contacto con los lquidos y los tejidos del organismo.
En los vasos capilares la sangre desempea tres funciones: libera el oxgeno hacia los tejidos,
proporciona a las clulas del organismo de nutrientes y otras sustancias esenciales que
transporta, y capta los productos de deshecho de los tejidos. Despus los capilares se unen
para formar venas pequeas. A su vez, las venas se unen para formar venas mayores, hasta
que, por ltimo, la sangre se rene en la vena cava superior e inferior y confluye en el
corazn completando el circuito.
8.3
Circulacin portal
Adems de la circulacin pulmonar y sistmica descrita, hay un sistema auxiliar del sistema
venoso que recibe el nombre de circulacin portal.
Un cierto volumen de sangre procedente del intestino confluye en la vena porta y es
transportado hacia el hgado. Aqu penetra en unos capilares abiertos denominados sinusoides,
donde entra en contacto directo con las clulas hepticas.
En el hgado se producen cambios importantes en la sangre, vehculo de los productos de la
digestin que acaban de absorberse a travs de los capilares intestinales. Las venas recogen la
sangre de nuevo y la incorporan a la circulacin general hacia la aurcula derecha.
A medida que avanza a travs de otros rganos, la sangre sufre ms modificaciones.
8.4
Circulacin coronaria
La circulacin coronaria irriga los tejidos del corazn aportando nutrientes, oxgeno y, retirando
los productos de degradacin. En la parte superior de las vlvulas semilunares, nacen de la
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aorta dos arterias coronarias. Despus, stas se dividen en una complicada red capilar en el
tejido muscular cardiaco y las vlvulas.
La sangre procedente de la circulacin capilar coronaria se rene en diversas venas pequeas,
que despus desembocan directamente en la aurcula derecha sin pasar por la vena cava.
8.5
Funcin cardiaca
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Pulso
Cuando la sangre es impulsada hacia las arterias por la contraccin ventricular, su pared se
distiende. Durante la distole, las arterias recuperan su dimetro normal, debido en gran medida
a la elasticidad del tejido conjuntivo y a la contraccin de las fibras musculares de las paredes
de las arterias.
Esta recuperacin del tamao normal es importante para mantener el flujo continuo de sangre a
travs de los capilares durante el periodo de reposo del corazn. La dilatacin y contraccin de
las paredes arteriales que se puede percibir cerca de la superficie cutnea en todas las arterias
recibe el nombre de pulso.
Los latidos cardiacos
La frecuencia e intensidad de los latidos cardiacos estn sujetos a un control nervioso a travs
de una serie de reflejos que los aceleran o disminuyen. Sin embargo, el impulso de la
contraccin no depende de estmulos nerviosos externos, sino que se origina en el propio
msculo cardiaco.
El responsable de iniciar el latido cardiaco es una pequea fraccin de tejido especializado
inmerso en la pared de la aurcula derecha, el nodo o ndulo sinusal. Despus, la contraccin
se propaga a la parte inferior de la aurcula derecha por los llamados fascculos internodales:
es el nodo llamado auriculoventricular. Los haces auriculoventriculares, agrupados en el
llamado fascculo o haz de His, conducen el impulso desde este nodo a los msculos de los
ventrculos, y de esta forma se coordina la contraccin y relajacin del corazn.
Cada fase del ciclo cardiaco est asociada con la produccin de un potencial energtico
detectable
con
instrumentos
elctricos
configurando
un
registro
denominado
electrocardiograma.
Capilares
La circulacin de la sangre en los capilares superficiales se puede observar mediante el
microscopio. Se puede ver avanzar los glbulos rojos con rapidez en la zona media de la
corriente sangunea, mientras que los glbulos blancos se desplazan con ms lentitud y se
encuentran prximos a las paredes de los capilares.
La superficie que entra en contacto con la sangre es mucho mayor en los capilares que en el
resto de los vasos sanguneos, y por lo tanto ofrece una mayor resistencia al movimiento de la
sangre, por lo que ejercen una gran influencia sobre la circulacin. Los capilares se dilatan
cuando la temperatura se eleva, enfriando de esta forma la sangre, y se contraen con el fro,
con lo que preservan el calor del organismo.
Tambin desempean un papel muy importante en el intercambio de sustancias entre la sangre
y los tejidos debido a la permeabilidad de las paredes de los capilares; stos llevan oxgeno
hasta los tejidos y toman de ellos sustancias de desecho y dixido de Carbono (CO2 ), que
transportan hasta los rganos excretores y los pulmones respectivamente. All se produce de
nuevo un intercambio de sustancias de forma que la sangre queda oxigenada y libre de
impurezas.
Tensin arterial
Es la resultante de la presin ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias. La tensin
arterial es un ndice de diagnstico importante, en especial de la funcin circulatoria.
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Debido a que el corazn puede impulsar hacia las grandes arterias un volumen de sangre
mayor que el que las pequeas arteriolas y capilares pueden absorber, la presin retrgrada
resultante se ejerce contra las arterias. Cualquier trastorno que dilate o contraiga los vasos
sanguneos, o afecte a su elasticidad, o cualquier enfermedad cardiaca que interfiera con la
funcin de bombeo del corazn, afecta a la presin sangunea.
En las personas sanas la tensin arterial normal se suele mantener dentro de un margen
determinado. El complejo mecanismo nervioso que equilibra y coordina la actividad del corazn
y de las fibras musculares de las arterias, controlado por los centros nerviosos cerebroespinal y
simptico, permite una amplia variacin local de la tasa de flujo sanguneo sin alterar la tensin
arterial sistmica.
Para medir la tensin arterial se tienen en cuenta dos valores: el punto alto o mximo, en el que
el corazn se contrae para vaciar su sangre en la circulacin, llamado sstole; y el punto bajo o
mnimo, en el que el corazn se relaja para llenarse con la sangre que regresa de la circulacin,
llamado distole.
La presin se mide en milmetros de mercurio (mmHg), con la ayuda de un instrumento
denominado esfigmomanmetro. Consta de un manguito de goma inflable conectado a un
dispositivo que detecta la presin con un marcador. Con el manguito se rodea el brazo izquierdo
y se insufla apretando una pera de goma conectada a ste por un tubo.
Mientras el mdico realiza la exploracin, ausculta con un estetoscopio aplicado sobre una
arteria en el antebrazo. A medida que el manguito se expande, se comprime la arteria de forma
gradual. El punto en el que el manguito interrumpe la circulacin y las pulsaciones no son
audibles determina la presin sistlica o presin mxima. Sin embargo, su lectura habitual se
realiza cuando al desinflarlo lentamente la circulacin se restablece. Entonces, es posible
escuchar un sonido enrgico a medida que la contraccin cardiaca impulsa la sangre a travs
de las arterias.
Despus, se permite que el manguito se desinfle gradualmente hasta que de nuevo el sonido
del flujo sanguneo desaparece. La lectura en este punto determina la presin diastlica o
presin mnima, que se produce durante la relajacin del corazn. Durante un ciclo cardiaco o
latido, la tensin arterial vara desde un mximo durante la sstole a un mnimo durante la
distole.
Por lo general, ambas determinaciones se describen como una expresin proporcional del ms
elevado sobre el inferior, por ejemplo, 140/80. Cuando se aporta una sola cifra, sta suele
corresponder al punto mximo, o presin sistlica. Sin embargo, otra cifra simple denominada
como presin de pulso es el intervalo o diferencia entre la presin ms elevada y ms baja. Por
lo tanto, en una presin determinada como 160/90, la presin media ser 70.
En las personas sanas la tensin arterial vara desde 80/45 en lactantes, a unos 120/80 a los 30
aos, y hasta 140/85 a los 40 o ms. Este aumento se produce cuando las arterias pierden su
elasticidad que, en las personas jvenes, absorbe el impulso de las contracciones cardiacas. La
tensin arterial vara entre las personas, y en un mismo individuo, en momentos diferentes.
Suele ser ms elevada en los hombres que en las mujeres y los nios; es menor durante el
sueo y est influida por una gran variedad de factores.
Muchas personas sanas tienen una presin sistlica habitual de 95 a 115 que no est asociada
con sntomas o enfermedad. La tensin arterial elevada sin motivos aparentes, o hipertensin
esencial, se considera una causa que contribuye a la arteriosclerosis. Las toxinas generadas
dentro del organismo provocan una hipertensin extrema en diversas enfermedades.
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8.6
SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO
Gracias al aparato circulatorio la sangre llega a todo el cuerpo, y con la sangre viajan las
sustancias nutritivas que alimentan y dan vida todas las clulas del organismo, hasta las ms
ms recnditas y desde la cabeza a los pies. El componente esencial del aparato circulatorio es
el corazn, la bomba que hace fluir la sangre a travs de una serie de conductos cada vez ms
estrechos, que cuando son grandes y por ellos fluye la sangre del corazn hacia el resto del
cuerpo son llamados inicialmente arterias, luego arteriolas cuando son algo ms pequeos y
finalmente vasos capilares cuando son ya tan finos que tienen el dimetro de un cabello.
8.6.1 El corazn
Es un rgano impar y est situado en medio de la caja torcica entre los dos, por delante del
esfago y apoyado sobre el diafragma. Tiene un volumen similar al de un puo y su peso puede
variar entre los 300 y los 500 g en un individuo adulto. Posee una funcin de bomba, primordial
para la circulacin de la sangre y por tanto, para la vida. Esta funcin est regulada por el
sistema nervioso autnomo mediante el sistema de conduccin elctrica del corazn, por lo que
no podemos regular la frecuencia de bombeo de manera voluntaria.
Est formado por musculatura estriada que es alimentada por los vasos cardacos o coronarios.
Por motivos obvios es un rgano hueco, dividido en cuatro cavidades separadas entre s, dos a
dos, mediante vlvulas fibrosas que permiten el paso de la sangre en un solo sentido. De estas
cavidades sale o llega una serie de vasos sanguneos que van o proceden de la circulacin del
organismo.
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8.6.3 El miocardio
Es la pared muscular del corazn. Est constituido por msculo estriado dispuesto
helicoidalmente, constituyendo de esta forma todo el rgano.
Esta disposicin de sus fibras permite la contraccin y el funcionamiento como bomba de
perfusin.
El corazn est mantenido en su sitio por una membrana fibrosa que lo rodea ntimamente y lo
fija a las estructuras vecinas, permitindole sin embargo la contraccin. Se trata del pericardio.
8.7
Circulacin coronaria
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8.8
ARTERIAS Y VENAS
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8.8.1 Venas
En los rganos y tejidos, las arterias se transforman en vasos cada vez de menor calibre, hasta
convertirse en capilares. Estos se transforman en vasos cada vez de mayor calibre, que se
llaman venas. Las venas estn constituidas por tres capas de tejido. Hay que destacar que las
venas pulmonares, que provienen de los pulmones, desembocan en la aurcula izquierda,
llevando sangre arterial. El resto de las venas corren paralelas a las arterias, tomando su mismo
nombre, excepto en el caso de las venas cava superior e inferior.
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El
sistema
linftico
tambin
constituye una de las vas principales
de absorcin de nutrientes desde el tubo digestivo, sobre todo de grasa
Partculas voluminosas como las bacterias pueden penetrar a travs de los capilares linfticos y
llegar a la linfa. Cuando esta atraviesa los ganglios linfticos, estas partculas son captadas y
destruidas, de modo que ejerce una importante funcin defensiva.
9.2
EL SISTEMA INMUNOLGICO
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A los rganos que forman parte del sistema inmunolgico se les llama rganos linfoides, los
cuales afectan el crecimiento, el desarrollo y la liberacin de linfocitos (un tipo de glbulos
blancos). Los vasos sanguneos y los vasos linfticos son partes importantes de los rganos
linfoides debido a que son los encargados de transportar los linfocitos hacia y desde diferentes
reas del cuerpo. Cada rgano linfoide desempea un papel en la produccin y activacin de
los linfocitos. Los rganos linfoides incluyen:
Las adenoides (dos glndulas que se encuentran en la parte posterior del pasaje nasal).
Los vasos sanguneos (las arterias, las venas y los capilares a travs de los cuales fluye
la sangre).
La mdula sea (tejido suave y esponjoso que se encuentra en las cavidades seas).
Los ndulos linfticos (pequeos rganos con forma de frijol que se encuentran en todo
el cuerpo y se conectan mediante los vasos linfticos).
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Los vasos linfticos (una red de canales que se extiende a travs de todo el cuerpo y
que transportan los linfocitos a los rganos linfoides y al torrente sanguneo).
El timo (dos lbulos que se unen en frente de la trquea, detrs del esternn).
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Los virus.
Las bacterias.
Los parsitos.
Hongos.
Las enfermedades infecciosas varan desde enfermedades comunes como un resfriado, hasta
enfermedades mortales como por ejemplo, el SIDA. Segn el organismo causante de la
enfermedad, una infeccin puede propagarse de alguna o de todas las siguientes maneras:
Transmisin a travs del agua - transmisin de una infeccin a travs del contacto
con agua contaminada.
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9.3
Las venas son ayudadas en su misin de drenaje por otro conjunto de vasos: el sistema
linftico.
En los espacios que existen entre los tejidos se vierten los productos de desecho del
metabolismo celular. Parte de estos lquidos pasa de nuevo directamente al torrente circulatorio,
pero otra parte, la linfa, pasa al sistema linftico. La linfa est constituida por partculas de gran
tamao, as como por clulas del sistema inmunitario y defensivo del organismo.
El sistema linftico est formado por una red capilar de la que salen los vasos o colectores
linfticos por los ganglios linfticos y por unos colectores terminales que desembocan en el
sistema venoso: el izquierdo o conducto torcico (mucho ms importante) y el derecho o gran
vena linftica. La red capilar linftica se entrelaza con la capilar sangunea, si bien sus vasos
son de mayor calibre y sus paredes son ms finas. Los colectores y los vasos linfticos estn
provistos de unas vlvulas, situadas a pocos milmetros unas de otras, que impiden el reflujo de
la linfa.
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Cada ganglio est recubierto por una cpsula fibrosa, que manda irradiaciones hacia el interior
del mismo, y por tejido linfoide, dispuesto en forma de ndulos en la periferia y en forma de
cordones en la parte central del ganglio. El tejido linfoide est sostenido a su vez por una malla
de tejido reticular. La funcin del tejido linfoide es sintetizar los linfocitos y los macrfagos,
elementos circulantes por la sangre encargados de la defensa inmunitaria y de erradicar las
infecciones que pueda tener el organismo. El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),
por ejemplo, provoca la inhibicin de la sntesis de estas clulas, por lo que cualquier infeccin
pequea puede llegar a poner en peligro la vida del individuo. La linfa sufre una filtracin en los
ganglios, donde las bacterias y otros agentes patgenos son detenidos, aunque no los virus.
Grupos ganglionares regionales
En general reciben la linfa de un rgano o territorio determinado. El que un rgano enve
linfticos a un grupo ganglionar regional no significa que este sea tributario nicamente de dicho
grupo; tambin puede serlo de otros.
Los linfticos solo existen en aquellos rganos que tienen capilares sanguneos, pero no en los
rganos avasculares que se nutren por inhibicin, como el cartlago articular (que se nutre del
lquido sinovial) o el cristalino (que lo hace del humor vtreo y del acuoso). Tampoco poseen
vasos linfticos el sistema nervioso central, la crnea y ciertas capas del globo ocular. Los
vasos linfticos, a diferencia de los otros conductos del aparato cardiovascular, solo pueden
observarse a travs de los rayos X si se les inyecta un medio de contraste.
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10.2.1
LA BOCA
En ella se encuentran los labios, los dientes, la lengua, el paladar y las glndulas salivales
La digestin comienza en la boca. Dentro de ella se encuentran los dientes, cuya funcin es
cortar y triturar los alimentos en un proceso llamado digestin mecnica. Igualmente, en su
interior desembocan las glndulas salivares que secretan la saliva y cuya funcin es actuar
como lubricante, destruir las bacterias ingeridas con los alimentos e iniciar el proceso de
fermentacin. Y no podemos olvidar la lengua, que posee las papilas gustativas y nos facilita la
deglucin.
Los dientes son esenciales para la masticacin de los alimentos, la primera e importante fase
para una digestin adecuada. Los dientes infantiles se llaman denticin de leche, la cual dura
hasta los 7 aos, aproximadamente. La edad en la que se pasa de la denticin de leche a la
denticin definitiva es muy variable. La denticin de leche completa consta de 20 piezas que
aparecen poco a poco a partir de los primeros meses de la vida, en un proceso que se
denomina erupcin dentaria. Este proceso tambin es muy variable: as como hay nios que
nacen con dientes, tambin hay lactantes cuyos primeros dientes no aparecen hasta los 12 o
incluso 15 meses de edad. En esta variacin tiene un papel muy importante la herencia: los
padres que tuvieron denticin adelantada o retrasada tienen hijos en quienes tambin se
adelanta o retrasa la erupcin de sus dientes. Los dientes de leche, aunque sean temporales y
estn destinados a desaparecer, tambin deben cuidarse y evitar sus caries.
La denticin definitiva consta de unas 32 piezas. En ocasiones su erupcin se ve dificultada por
la falta de espacio (una mandbula demasiado pequea) y se precisa entonces un tratamiento
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de ortodoncia, que indicar el dentista. Las caries son el principal problema de los dientes, el
cual que puede evitarse con el cepillado diario desde muy temprana edad y el uso de seda
dental.
En la boca se encuentran tambin las glndulas salivales, cuya secrecin, la saliva, sirve para
facilitar la ingesta e iniciar el proceso de la digestin. Existen cuatro glndulas salivales: dos
partidas (detrs de las mejillas, bajo las orejas) y dos submaxilares (en la parte anterior de la
mandbula, en el suelo del paladar). La lengua es la encargada de percibir el sabor de los
alimentos gracias a las papilas gustativas que permiten disfrutar de la comida.
10.2.2
El esfago
10.2.3
El estmago
Es la porcin dilatada del tubo digestivo entre el esfago y el intestino. Se sita en la zona
superior de la cavidad abdominal, ubicado en su mayor parte a la izquierda de la lnea media.
Dentro de l se almacena el bolo alimenticio y se da inicio al proceso de digestin qumica
gracias a la accin de los jugos gstricos.
10.2.4
Pncreas
Est situado transversalmente, en la parte superior del abdomen. Secreta el jugo pancretico y
la insulina.
Es una glndula de secrecin mixta, interna y externa. Est situado en el abdomen, entre el
estmago y el duodeno. Se compone de tres partes, cabeza, cuerpo y cola. Tiene de 15 a 20
cm de largo.
La secrecin endocrina es llevada a cabo por los islotes de Langerhans, que producen insulina
y glucagn, hormonas que regulan el metabolismo de la glucosa. La funcin exocrina o
digestiva se localiza en las clulas de los acini pancreticos y consiste en la produccin de jugo
pancretico, que vierte en el duodeno a travs del conducto de Wirsung.
10.2.5
El hgado
En l se llevan a cabo ms de 500 procesos distintos, entre ellos los relacionados con la
absorcin de los alimentos, la regulacin de los qlbulos rojos, la depuracin de la sangre y la
produccin de bilis (secrecin de color amarillo-verdoso).
El hgado es un rgano glandular complejo con mltiples funciones indispensables para la vida
del organismo. Es la vscera de mayor tamao. Pesa unos 1 .500 g, es de consistencia dura y
de color rojizo. Est situado bajo el diafragma y normalmente solo sobresale del esqueleto del
trax en la lnea media, entre las dos arcadas costales.
Presenta dos caras, una superior, convexa y lisa y una posterior o visceral, ligeramente
cncava, por la que entran y salen todos los vasos, conductos y filetes nerviosos del rgano.
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10.2.6
El intestino delgado
10.2.7
El intestino grueso
Una vez absorbidos los nutrientes, las materias restantes pasan al intestino grueso que tiene
forma de U invertida y paredes gruesas y se divide en: ciego, colon ascendente, colon
transverso, colon descendente, colon sigmoideo y recto. Su orificio exterior es el ano. Su
funcin principal es absorber lquido y convertir los productos digestivos de desecho en heces
que son excretadas por el recto y el ano.
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La actividad rtmica basal y las neuronas del Sistema Nervioso Entrico (SNE) tiene un papel
importante para la realizacin de estas contracciones. Esta onda contrctil se propaga
lentamente en sentido distal.
Las neuronas del SNE controlan la coordinacin de contracciones y relajaciones de los
msculos circulares y longitudinales.
10.7.1
INERVACION INTRNSECA
En la pared del tubo digestivo estn el plexo mientrico y el plexo submucoso, que forman
conjuntamente el Sistema Nervioso Entrico (SNE). Antes se consideraba el SNE como una
simple conexin en el sistema nervioso parasimptico, donde se transferan los impulsos de las
fibras preganglionares a las postganglionares sin modificarlas. Se tomaba el SNE por una
simple prolongacin del nervio vago.
Ahora sabemos que el SNE consiste en un gran nmero de neuronas sensoriales, integradoras
y motoras que transmiten las sensaciones producidas por los movimientos y actividad
provenientes del tubo digestivo al cerebro. La integracin de los movimientos gastrointestinales
se realiza en gran parte en el SNE.
El SNE consiste en redes de ganglios. Los ganglios comunican entre s por una red de fibras
nerviosas que forman el plexo primario y que se encuentra distribuido por todo el sistema
gastrointestinal. En el plexo submucoso slo hay un plexo primario. Pero en el plexo mientrico
hay ramificaciones ms pequeas que comunican entre s: el plexo secundario. Finalmente se
puede descubrir una red an ms fina: el plexo terciario. Se puede distinguir una gran variedad
de neurotransmisores y hormonas en este sistema.
Tiene un importante rol en muchos estados fisiolgicos (funcin normal) incluyendo: motilidad,
secrecin, microcirculacin y funciones inmunolgicas. Ms de veinte neurotransmisores han
sido localizados en el SNE. El SNE se conecta con el Sistema Nervioso Central (que es el
encargado de decirnos lo que sentimos y lo que no sentimos) por los sistemas Parasimptico y
Simptico del Sistema Nervioso Autnomo.
Inmediatamente despus de la ingesta se produce un cambio en el patrn de movimientos y
secrecin del sistema digestivo.Dependiendo de la consistencia, composicin y cantidad de la
comida, pueden transcurrir de una a cinco horas antes de que sta salga del estmago
totalmente digerida. El paso desde el duodeno, a travs del intestino delgado, hasta el colon
transcurre en una hora y media aproximadamente. Luego, los restos alimentarios pueden
permanecer uno o dos das en el intestino grueso antes de ser evacuados.
Los nervios entricos comienzan su accin cuando las paredes de las vsceras huecas se
estiran y se distienden por los alimentos ingeridos, liberan distintas sustancias que aceleran o
demoran las contracciones gastrointestinales y la produccin de jugos digestivos.
Por el contrario, la adrenalina, liberada por el sistema nervioso simptico, relaja la musculatura
del estmago y la del intestino. Esta es una actividad contraria a la que ejerce la adrenalina en
otros rganos, como el corazn, en donde es un estimulante de la contraccin y el trabajo
cardaco.
De acuerdo a cada segmento del tubo digestivo, la actividad motora puede dividirse en:
El intestino delgado tambin tiene una actividad motora tanto en reposo como durante
la digestin.
La motilidad del colon refleja la funcin del colon como reservorio y durante la
defecacin. El colon proximal se caracteriza por ondas contrctiles retrgradas que
retardan el progreso de las heces. En el intestino grueso la inervacin, o sea los nervios
que le llegan, tambin presenta una red de clulas y fibras nerviosas en su pared que
forman el llamado plexo mientrico y el plexo submucoso.
Las fibras parasimpticas que inervan el colon ascendente provienen del nervio vago y
las del colon descendente de los nervios esplacnicos plvicos. Las fibras simpticas
llegan al colon por medio de los plexos perivasculares (alrededor de los vasos). La
motilidad del intestino grueso est tambin bajo la influencia de un nmero de
hormonas.
La inervacin del ano y del recto, las dos partes finales del tracto digestivo, es ms compleja y
es diferente a la inervacin del resto. En el recto encontramos nuevamente los plexos nerviosos
entricos a travs de los plexos mientricos y submucosos, pero a partir del anillo anorectal
disminuye la densidad de las clulas ganglionares y a partir de la lnea pectnea que separa el
recto del ano, estas desaparecen por completo
El esfnter anal externo y los msculos del perin son inervados por el nervio pudendo que
viene de la mdula sacra. En la pared del recto y del ano hay clulas sensoriales que
reaccionan a la distensin de la pared rectal. Las clulas sensoriales tambin detectan el tipo de
contenido rectal, ya sea lquido, gas o slido. Estas clulas sensoriales se encuentran en el
sistema nervioso entrico pero la informacin tambin llega al cerebro a travs de la va
parasimptica esplcnica. Gracias a estas fibras se percibe la necesidad de defecar y de
diferenciar el tipo de contenido rectal, ya sea heces o gas. Permite tambin que en condiciones
normales la evacuacin intestinal sea voluntaria.
Un aspecto interesante del Sistema Digestivo es que contiene sus propios mecanismos de
regulacin; la mayor parte de las hormonas que controlan su funcin son producidas y
liberadas por clulas en la mucosa del estmago y del intestino delgado. Estas hormonas se
liberan a la sangre, viajan hacia el corazn y a travs de las arterias vuelven al Sistema
Digestivo donde estimulan sus jugos, intervienen en la digestin y en los movimientos de los
rganos.
azcares y las protenas por cadenas de aminocidos. El intestino delgado separa estas
sustancias en compuestos ms simples y los transporta a travs de su epitelio por sus
mecanismos de transporte especiales. Esto nos permite absorber por da aproximadamente 400
gramos de azcar, 100 gramos de grasa y 90 gramos de protenas. En forma adicional a stos
macronutrientes, tambin absorbe micronutrientes esenciales, como vitaminas y minerales.
El proceso absortivo est regulado por el sistema regulatorio neurohumoral del intestino
(nervios entricos y hormonas).
La zona ms importante para la absorcin de nutrientes es el yeyuno. El leum (parte que
contina al yeyuno) repite muchos de los procesos absortivos de este ltimo y adems tiene
procesos absortivos especializados por ejemplo para la vitamina B12 y las sales biliares.
El colon tiene una capacidad limitada para absorber nutrientes y en este contexto, slo
transporta cidos grasos de cadena corta producidos por la fermentacin de los hidratos de
carbono (azcares) por las bacterias que se encuentran en el colon. Cada da se le ofrecen al
intestino cerca de 10 litros de lquidos, entre fluidos ingeridos y secreciones digestivas. Este
absorbe el 99% de los mismos, pues slo excreta 100 ml. por materia fecal.
10.10 HGADO
La funcin del hgado es regular la composicin de la sangre. El hgado es un filtro
metablicamente activo situado entre la circulacin portal (en el territorio de la vena porta en la
zona abdominal) y la sistmica (general). La sangre portal que entra al hgado contiene una
variable concentracin de nutrientes (aminocidos, hidratos de carbono, grasas, vitaminas) y
una cantidad de sustancias forneas que entran en el organismo con la comida y el agua. La
sangre sistmica que sale del hgado debe tener una composicin estable capaz de soportar la
vida y el bienestar de los tejidos del organismo.
Una funcin principal del hgado es la de la captacin de los substratos desde el intestino y su
subsiguiente almacenamiento, metabolismo y distribucin a la sangre y bilis.
Otra funcin es la biotransformacin de las substancias polutas, medicamentos y metabolitos
endgenos. Estos procesos ocurren en cuerpo de la clula heptica, en el retculo
endoplasmtico de la clula y en el ncleo.
En este contexto es claro que la verdadera funcin del hgado es la de regular la composicin
de la sangre, rol para lo cual sus estructuras macroscpicas y microscpicas (solo observadas
con el microscopio) estn perfectamente adaptadas.
10.11 PANCREAS
El pncreas, otro rgano slido, est primordialmente compuesto por:
clulas acinosas (nombre que se le a un tipo de clulas de este rgano) que segregan
enzimas digestivas
10.12 NUTRICIN
10.12.1
NUTRICIN ENTERAL
Definimos nutricin enteral aquella que se administra a travs de una sonda nasogstrica
directamente al interior del estmago, o por una sonda a la cavidad gstrica. Se utilizan estas
tcnicas cuando el anciano tiene alguna alteracin anatmica en el tubo digestivo superior que
impida la correcta deglucin del alimento por la va natural. Las indicaciones para su uso son:
Alteraciones de la deglucin o imposibilidad para una correcta ingesta oral.
Imposibilidad de mantener el aporte de unos requerimientos nutricionales aumentados.
Las patologas ms frecuentes en las que ha de usarse este tipo de alimentacin son trastornos
del sistema nervioso central que cursen con demencia, accidentes cerebrovasculares,
alteraciones orofarngeas o esofgicas y anorexia extrema asociada a cualquier proceso
(cncer, sndromes malabsortivos).
La sonda nasogstrica que comenz a usarse en el siglo XVIII, se emplea cada vez con ms
frecuencia en los ltimos aos, quiz porque debido a los avances de la medicina los pacientes
con los trastornos antes citados (cncer, demencia) cada vez tienen una mayor esperanza de
vida.
Existen dos vas de administracin de la nutricin enteral: Por sonda nasogstrica y a travs de
gastrostoma percutnea. La sonda nasogstrica es un tubo elstico que se introduce a travs
de un orificio nasal, faringe y esfago hasta el estmago. No requiere ninguna preparacin
especial para su colocacin, ni personal especialmente cualificado. No se debe poner en
pacientes con historia de reflujo gastroesofgico o atona parcial gstrica, pues se favorecern
los episodios de broncoaspiracin.
Cuando se prevea que la necesidad de nutricin enteral va a superar las 4-6 semanas se debe
plantear la colocacin de sonda directamente a travs de un orificio practicado en el estmago
(gastrostoma percutnea). Esta tcnica disminuye ms el riesgo de broncoaspiraciones que la
sonda nasogstrica. Normalmente la colocan endoscopistas, siendo en situaciones muy
especiales usar la va laparoscpica.
Existen numerosas frmulas enterales nutricionalmente completas. Dependiendo de las
necesidades del paciente podemos optar por una dieta standart (normoproteica, normocalrica)
o una hiperproteica e hipercalrica. Asimismo se puede elegir una dieta con ms o menos
cantidad de fibra.
Para los pacientes diabticos existen frmulas especiales antidiabticas.
La infusin de nutrientes por sonda puede hacerse de forma continua o intermitente. Lo normal
es comenzar con una infusin continua que no pase ms de 500ml de nutricin en 2 horas, para
finalmente terminar con una infusin discontinua que no debe superar los 300 ml por infusin.
Las complicaciones ms frecuentes son las ulceraciones nasogstricas, erosiones de la mucosa
digestiva, obstrucciones de la sonda, diarrea o estreimiento, aspiracin, descolocacin de la
sonda.
10.12.2
contenido en glucosa, una sustancia en la cual las bacterias pueden crecer con
facilidad.
La nutricin parenteral total puede causar otras complicaciones. El hgado puede
aumentar de tamao si se consumen demasiadas caloras, particularmente las que
provienen de grasas. El exceso de grasa en las venas puede causar dolor de
espalda, fiebre, escalofros, nuseas y bajo recuento de plaquetas. Sin embargo,
estos problemas aparecen en menos del 3 por ciento de las personas que reciben
nutricin parenteral total. La nutricin parenteral total administrada a largo plazo
puede producir dolor seo.
Administracin de nutrientes
Cuando los nutrientes no se pueden administrar por la boca, pueden ser
suministrados a travs de un tubo (alimentacin por sonda) insertado en el aparato
digestivo (nutricin enteral) o tambin por va intravenosa (nutricin parenteral).
Estos mtodos se utilizan para alimentar quienes no desean o no pueden comer o a
quienes no pueden digerir y absorber nutrientes.
Desnutricin calrico-proteica
Entre la inanicin y la nutricin adecuada hay varios estados de nutricin
inadecuada, como la desnutricin calrico-proteica, que es la primera causa de
muerte infantil en los pases en desarrollo. Esta afeccin es causada por un
consumo inadecuado de caloras, que produce una deficiencia de protenas y
micronutrientes (nutrientes requeridos en pequeas cantidades, como vitaminas y
oligoelementos). Un rpido crecimiento, una infeccin, una herida o una enfermedad
crnica debilitante pueden aumentar la necesidad de nutrientes, particularmente en
los lactantes y nios pequeos que ya estaban desnutridos.
El agua
Fuente de salud y elemento transmisor de enfermedad, el agua est rodeada de cierta aura de
misterio, por la facilidad que se le atribuye para transmitir infecciones o por sus cualidades
purificadoras
QU ES EL AGUA?
El agua es un lquido incoloro, inodoro e inspido, es decir, sin color, olor ni sabor.
Est compuesta por la mezcla de dos gases, hidrgeno y oxgeno y sus propiedades fsicas son
tan importantes, que algunas han sido utilizadas para establecer la medida de las temperaturas
y los pesos: as, la temperatura a la que se congela el agua se ha definido como los 0C, y la
temperatura a la que hierve el agua se define como los 100C; un kilogramo de peso era
definido como el peso de un litro de agua destilada.
Aproximadamente el 65% del cuerpo de un adulto es agua. Ello da una idea de la importancia
que este lquido tiene para la salud humana. Es cierto que el agua es un potencial vehculo de
grmenes capaces de producir enfermedades:
Clera, hepatitis, salmonelosis, esquistosomiasis, amebiasis, etc., pero tambin es verdad que
estas enfermedades se transmiten all donde las condiciones higinicas son escasas, donde el
agua no abunda o donde su canalizacin, desage o abastecimiento son deficientes.
Sin embargo, lo que constituye un riesgo real en pases con poca higiene ambiental, no lo es
tanto en pases ms industrializados, donde el agua puede ser vehculo transmisor de
sustancias txicas, ms que de infecciones. Pero tambin en los pases industrializados, el
riesgo de contaminacin infecciosa existe y la vigilancia debe ser constante. Incluso en pases
tradicionalmente considerados muy pulcros, no hace muchos aos se presentaron epidemias de
fiebre tifoidea, que se hicieron famosas.
El agua como medicamento
Aunque parezca mentira, el agua es uno de los mejores productos teraputicos que existen. Se
utiliza en forma de vapor para aliviar los sntomas de los resfriados y la congestin nasal, tanto
de los nios como de los adultos e incluso para los catarros de los lactantes: su uso permite
soslayar la aplicacin de antibiticos y otros medicamentos con efectos secundarios ms
frecuentes. El agua es la esencia del tratamiento de las gastroenteritis, en las que la
deshidratacin amenaza con causar graves problemas a la salud del enfermo: basta con
reponer, bebiendo el agua que se pierda a travs de las heces. Si bien es esencial que en estos
casos el agua se mezcle con sales (sodio, cloro) y con azcar para que sea mdicamente
eficaz, pues de lo contrario, podra incluso ser peligrosa.
En ciertos pacientes con deshidrataciones muy importantes, el agua que necesitan y las sales
mencionadas se les administran por las venas. El agua se utiliza tambin en forma de hielo para
aliviar el dolor de las inflamaciones, de los traumatismos o esguinces. El agua tambin es un
remedio ideal para reducir la fiebre alta.
LA FIBRA
La fibra es uno de los componentes ms saludables de los alimentos. En la alimentacin actual,
resulta especialmente necesaria, porque las tendencias alimentarias procedentes de los pases
industrializados son deficitarias en fibra, con todas las consecuencias nocivas que ello conlleva.
La comodidad y la rapidez en la preparacin, la textura y el aspecto agradable y el sabor, son
las cualidades ms apreciadas de los alimentos modernos. Por desgracia, ello implica que
muchos de los alimentos preferidos sean precocinados, sabrosos y finos de masticar. Con todo
ello se consigue que la comodidad de preparacin prevalezca, a expensas de la prdida de las
propiedades nutritivas naturales, o de una prdida de la fibra natural y de aadirles una mayor
cantidad de grasas. As, el arroz integral, mucho ms saludable que el arroz sin cscara,
apenas se consume; el pan integral y el azcar moreno, que son mucho ms beneficiosos para
la salud que el pan o el azcar blancos, son igualmente poco consumidos.
Los beneficios de la fibra
Hace ya unos 20 aos que se realizaron los primeros estudios en los que se sospech primero
y se demostr despus, que la fibra diettica tena una gran importancia en la prevencin de las
enfermedades cardiovasculares, de la diabetes, del cncer de colon y del estreimiento. En
suma, la fibra evitaba una gran cantidad de enfermedades propias de los pases
industrializados.
Las propiedades saludables de la fibra diettica se deben a que elimina el estreimiento y
regula la absorcin de ciertos productos que se ingieren junto a los alimentos y que pueden ser
nocivos. Adems, la fibra hace que la absorcin de los azcares sea ms paulatina, ms suave
y menos brusca, con lo cual se evita una sobrecarga del pncreas, que es el encargado de
regular la absorcin de los azcares y hace tambin que la absorcin de las grasas sea menor,
con todos los beneficios que ello implica para quienes tienen un exceso de colesterol en su
sangre. Otro de los beneficios de algunos tipos de fibra es su capacidad para retener agua, de
tal forma que la fibra mezclada en las heces, consigue que estas se mantengan blandas,
evitando as el estreimiento.
LAS VITAMINAS
Por cerca de 300 aos se han utilizado las sustancias conocidas como vitaminas. Nios,
adolescentes y ancianos, junto con las madres embarazadas, son los grupos de personas que
ms las usan. Es conveniente, sin embargo, emplearlas con moderacin, pues contrariamente a
lo que muchos creen, las vitaminas en exceso tienen efectos txicos y es errneo pensar que
a mayor cantidad, mayor beneficio.
Las vitaminas son sustancias necesarias, en muy pequeas cantidades, para el desarrollo
normal del metabolismo humano. Generalmerite se encuentran en as frutas, verduras y
productos alimenticios naturales, aunque algunas las fabrca el propio organismo.
No todas las vitaminas son iguales. Algunas tienen la particularidad de mantenerse
almacenadas en el cuerpo por largo tiempo, acumulndose en los tejidos (vitaminas
liposolubles), mientras que otras se eliminan rpidamente cuando el organismo ha recibido ya la
cantidad suficiente, al igual que el agua rebosa de un vaso cuando se ha llenado (vitaminas
hidrosolubles).
La vitamina A
Nombres: 13-caroteno (provitamlna A), retinol (vitamina Ai); 3- dehidrorretinol (vitamina A2);
cido retinoico (tretinona)
La vitamina A tiene efectos beneficiosos para la visin, pero tambin para la piel y las mucosas.
Es necesaria para que la retina se adapte a la penumbra del anochecer o a los lugares oscuros.
De ah que su carencia origine la ceguera nocturna.
Sin embargo, la vitamina A no aumenta la agudeza visual ni corrige problemas como la miopa,
etc. Tambin necesaria para la regeneracin de las clulas de las superficies mucosas de los
bronquios, conjuntiva, intestinos y glndulas sudorparas.
Alimentos con vitamina A
Son ricos en esta vitamina el hgado de bacalao, de cordero y de la vaca; la leche entera, la
mantequilla y los quesos grasos; la yema de huevo y muchas verduras, en especial la
zanahoria; de las frutas, el mango, el nspero y el meln. Pero hay que tener en cuenta que las
vsceras de los animales (hgado, etc.) suelen contener muchos productos qumicos y no es
aconsejable alimentar a los nios con ellas.
La vitamina B1
Nombre: Tiamina.
Esta vitamina protege del beriberi, enfermedad que prcticamente no existe como tal en la
sociedad occidental y que se manifiesta, entre otras cosas, por debilidad muscular, insuficiencia
cardaca y trastornos digestivos. En nuestro entorno la causa ms comn de falta de esta
vitamina es el alcoholismo crnico: los alcohlicos comen poco y mal, y carecen de mltiples
nutrientes.
Ello les provoca trastornos del movimiento, problemas neurolgicos y mentales que en
ocasiones pueden ser corregidos con vitamina B1.
lugar a mltiples sntomas que van desde la prdida de memoria o cuadros de psicosis hasta
trastornos del sentido del tacto.
Alimentos con vitamina B12
Para el ser humano, la principal fuente de esta vitamina son los alimentos animales: carnes,
leche, huevos, hgado. A pesar de que las bacterias que colonizan el intestino grueso humano
producen vitamina B12, esta no es asimilada. Por ello, al contrario de lo que sucede en otros
animales, el hombre precisa aporte exgeno de vitamina B12.
La biotina
La funcin biolgica de la biotina es inespecfica, pero al igual que el cido pantoteico,
interviene en numerosas reacciones metablicas del cuerpo humano. Su carencia produce
dermatitis, prdida de apetito, debilidad, ligera anemia y un conjunto de sntomas tan generales
y tan poco definidos, que el diagnstico resulta difcil. Se ha descrito falta de biotina en sujetos
que han ingerido huevos crudos por largos perodos, precisamente porque la avidina presente
en la clara cruda ha impedido la absorcin de la biotina existente en la yema.
Alimentos con biotina
La biotina la podemos encontrar en la yema del huevo, la leche y muchos vegetales. Adems,
las bacterias presentes en el intestino del hombre producen biotina til para el organismo, en un
claro ejemplo de simbiosis entre bacterias y organismo humano.
La vitamina C
Nombre: cido ascrbico. La carencia de vitamina C
La carencia de vitamina C provoca hemorragias, dificultad en la curacin de las heridas de la
piel, cada de los dientes, inflamacin y sangrado de las encas, anemia y una especial
sensibilidad al dolor. Todo ello se cura rpidamente con vitamina C. Esta, adems, favorece la
absorcin del hierro. Se ha dicho que la vitamina C es tambin efectiva en la prevencin del
resfriado comn, en la curacin del cncer, etc. Ninguno de estos supuestos beneficios ha sido
realmente comprobado de manera cientfica.
Alimentos con vitamina C
Los frutos ctricos (limones, naranjas, etc.) son popularmente conocidos por su riqueza en
vitamina C. Sin embargo, la patata tambin es rica en esta vitamina (el escorbuto disminuy en
Europa cuando la patata entr a formar parte de la dieta de los europeos).
Otros alimentos menos convencionales tambin lo son: los primeros colonizadores europeos en
Canad aprendieron de los indios a tratar el escorbuto con hojas de abeto cocidas.
La vitamina D
Nombre: Ergocalciferol (vitamina D2), colecalciferol (vitamina D3).
La vitamina D, que acta de forma semejante a una hormona, facilita la absorcin intestinal del
calcio y evita sus prdidas excesivas por la orina, es decir, mantiene una concentracin de
calcio y fsforo en el cuerpo humano, suficiente para que los huesos se llenen de calcio.
La carencia de vitamina D en nios, cuando los huesos an no estn desarrollados, da lugar al
raquitismo; su equivalente en los adultos, cuyos huesos estn ya totalmente formados, recibe el
nombre de osteomalacia. En ambas situaciones, los huesos son frgiles, escasos en calcio y
susceptibles de deformarse o romperse con mayor facilidad.
Alimentos con vitamina D
No abunda de forma natural en muchos alimentos, pero s en aquellos que han sido
suplementados de forma sistemtica, en especial los productos lcteos. La principal fuente
natural de vitamina D son los rayos solares ultravioletas:
en la piel se encuentran precursores de la vitamina D, que se transforman en esta vitamina
gracias a reacciones qumicas iniciadas por la luz solar.
La vitamina E
Nombre: -tocoferol. Una gran parte de los beneficios atribuidos a la vitamina E se debe a sus
propiedades como antioxidante, o sea eliminador de toxinas. A pesar de que es conocida como
la vitamina de la fertilidad, la base cientfica sobre la que descansa esta calificacin es dbil.
Inicialmente fue usada con gran entusiasmo y esperanza para el tratamiento del aborto
recurrente o de la esterilidad masculina y femenina. Sin embargo, los resultados fueron poco
satisfactorios. Por otra parte, lo que s parece estar suficientemente demostrado es que la
vitamina E facilita la integridad de la membrana de los glbulos rojos, evita su rotura y por tanto,
previene cierto tipo de anemia del grupo de las anemias hemolticas.
Alimentos con vitamina E
Se encuentra principalmente en los aceites obtenidos de la semilla del trigo, en las verduras y
en las legumbres. La leche de mujer tiene abundante vitamina E, suficiente para suplir las
necesidades del recin nacido.
El cido flico
El principal beneficio del cido flico, al tratarse de un elemento necesario para la multiplicacin
celular, es el de evitar la anemia perniciosa. Sin embargo, el cido flico no puede ejercer sus
efectos beneficiosos si no cuenta con la presencia de suficiente vitamina B12; ambos
compuestos actan en fases distintas, pero complementarias, de la multiplicacin celular. A
diferencia de la vitamina 812, la carencia de cido flico rara vez se asocia a problemas
neurolgicos.
Alimentos con cido flico
Muchos alimentos son ricos en cido flico, pero especialmente las verduras con hojas verdes
(por ejemplo, las espinacas), algunas frutas y el hgado. La coccin intensa puede destruir hasta
un 90% del cido flico, contenido en el alimento. Una dieta normal puede contener 0,5
miligramos (500 microgramos) de cido flico, si bien quienes toman muchas verduras y carnes,
pueden llegar a ingerir hasta cuatro veces ms.
La vitamina K
Nombre: Vitamina K1, vitamina K2.
La vitamina K es imprescindible para la coagulacin de la sangre: su presencia es esencial para
que el hgado pueda sintetizar varios factores necesarios para cortar las hemorragias:
protrombina, factor VII, factor X, tromboplastina, etc., de tal forma que si las bacterias
intestinales se destruyen por el uso prolongado de antibiticos y por una alimentacin escasa,
es posible llegar a presentar hemorragias espontneas por falta de vitamina K. Esta vitamina
Alimentos: Las almendras, nueces y el cacao en polvo son particularmente ricos en magnesio,
al igual que los cereales (especialmente la avena y el trigo) y la harina de soja; las legumbres
pierden una parte importante de su gran contenido de magnesio con la coccin. Las espinacas
(aun las cocidas), los quesos de Emmental y Gruyre, las gambas frescas o cocidas y el
pltano son tambin alimentos ricos en magnesio.
Potasio (K)
Es el principal elemento inico del interior de las clulas. Su presencia, en cantidad y
concentracin adecuadas, es de primordial importancia para el buen funcionamiento de los
msculos, particularmente del msculo cardaco.
Una excesiva concentracin de potasio en la sangre o en las clulas es tan daina como un
dficit del mismo. Igualmente, el potasio.es necesario para que mltiples enzimas pueden
realizar adecuadamente sus funciones metablicas; su intervencin es muy importante en el
proceso de la sntesis de protenas.
Sodio (Na)
Elemento integrante de la sal comn, es tambin un elemento esencial para el funcionamiento
del cuerpo humano. De todos los elementos en forma inica, es el que ms abunda en el
plasma, en el sudor y en otros lquidos corporales extracelulares. Sus funciones en el
metabolismo del cuerpo humano son mltiples, fundamentales y muy importantes; entre las ms
bsicas destaca la de mantener el equilibrio en el volumen de agua del organismo, ya que en el
metabolismo humano la suerte del sodio est ligada indisolublemente a la del agua: ubi
natrium ibi aqua, o sea, dnde va el sodio, all le sigue el agua.
Fuentes: La principal fuente de sodio procede de la sal que se utiliza para condimentar los
alimentos. Adicionalmente, el pan, queso, moluscos, cereales, zanahorias, coliflor, apio, huevos,
espinacas, etc., son tambin alimentos que contienen abundante sodio.
Yodo (l)
Se asocia frecuentemente con ciertos medicamentos desinfectantes de la piel. Sin embargo,
esta no es la principal utilidad que el yodo tiene para el ser humano. El yodo es, sobre todo, un
elemento necesario para el buen funcionamiento de la glndula tiroides, una glndula situada
en la parte anterior del cuello y cuya funcin es, usando un smil automovilstico, la de regular
correctamente el ralent del motor corporal: si esta glndula funciona demasiado, todo el
metabolismo del cuerpo se acelera y el sujeto puede notar excesivo calor, nerviosismo,
palpitaciones, etc.; por el contrario, si funciona poco, el sujeto se encontrar aptico, lento de
mente y de cuerpo, con piel fra y latidos cardacos lentos. Carencia de yodo: La dieta exenta
de yodo es una de las causas del bocio, nombre que se da a un aumento en el tamao de la
glndula tiroides.
Alimentos con yodo: El agua de mar contiene abundante yodo, por lo que los alimentos
procedentes del mar suelen ser ricos en este elemento. Una alimentacin rica en pescado
asegura un aporte suficiente de yodo. El uso de sal yodada para condimentar los alimentos es
una de las estrategias utilizadas en salud pblica para procurar la desaparicin del bocio
endmico.
Cinc (Zn)
Es un elemento necesario para el crecimiento normal del organismo; ejerce una influencia
beneficiosa en el proceso de cicatrizacin y curacin de las heridas; es un componente esencial
en muchas enzimas que controlan el metabolismo humano; es necesario para mantener unas
concentraciones normales de vitamina A en la sangre y realiza funciones insustituibles en la
11.2 RIONES
Los riones son rganos excretores de los vertebrados con forma de frijol o habichuela. En el
hombre, cada rin tiene, aproximadamente, el tamao de su puo cerrado.
En los seres humanos, los riones estn situados en la parte posterior del abdomen. Hay dos,
uno a cada lado de la columna vertebral. El rin derecho descansa justo debajo del hgado y el
izquierdo debajo del diafragma y adyacente al bazo. Sobre cada rin hay una glndula
suprarrenal. La asimetra dentro de la cavidad abdominal causada por el hgado, da lugar a que
el rin derecho est levemente ms abajo que el izquierdo. Los riones estn ubicados en el
retroperitoneo, por lo que se sitan detrs del peritoneo, la guarnicin de la cavidad abdominal.
Aproximadamente, estn a la altura de la ltima vrtebra dorsal y las primeras vrtebras
lumbares (de T12 a L3). Los polos superiores de los riones estn protegidas, parcialmente, por
las costillas 11 y 12, y cada rin es rodeado por dos capas de grasa (perirrenal y pararrenal)
que ayudan a amortiguarlos.
Los riones filtran la sangre del aparato circulatorio y permiten la excrecin, a travs de la orina,
de diversos residuos metablicos del organismo (como son la urea, la creatinina, el potasio y el
fsforo) por medio de un complejo sistema que incluye mecanismos de filtracin, reabsorcin y
excrecin. Diariamente los riones procesan unos 200 litros de sangre para producir unos 2
litros de orina. La orina baja continuamente hacia la vejiga a travs de unos conductos llamados
urteres. La vejiga almacena la orina hasta el momento de orinar.
Puede ocurrir la ausencia congnita de uno o ambos riones, conocida como agenesia renal
unilateral o bilateral. En casos muy raros, es posible haber desarrollado tres o cuatro riones.
Las especialidades mdicas que estudian los riones y las enfermedades que afectan al rin
se llaman urologa y nefrologa, esta ltima proviene del nombre griego antiguo para el rin. El
significado del adjetivo "relacionado con el rin" proviene del latn renal
11.3 Anatoma
En la imagen se representan las diferentes partes anatmicas del rin: 1: pirmide renal,2:
arteria interlobular,3: arteria renal,4: vena renal,5: hilio renal,6: pelvis renal,7: urter,8: cliz
menor,9: cpsula renal,10: polo renal inferior,11: polo renal superior,12: vena interlobular,13:
nefrona,14: cliz mayor,15: cliz menor,16: papila renal y 17: columna renal.
Caractersticas generales
Organizacin
En un adulto, cada rin mide unos 12 centmetros de largo y 3 centmetros de grosor, 6 de
ancho y pesa 150 gramos. El peso de los riones equivale al 0.5% del peso corporal total de
una persona. Los riones son rganos con forma de juda o haba, y tienen un lado cncavo
mirando hacia adentro (intermedio). En este aspecto intermedio de cada rin hay una abertura,
llamada el hilio, que admite la arteria renal, la vena renal, los nervios, y el urter.
La porcin externa del rin se llama corteza renal, que descansa directamente debajo de la
cpsula de tejido conectivo blando del rin. Profundamente en la corteza lbulo renal. La
extremidad de cada pirmide (llamada la papila) se vaca en un cliz, y los clices se vacan en
la pelvis renal. La pelvis transmite la orina a la vejiga urinaria va el urter.
Corteza
Parte externa del rin de coloracin rojo pardusca y fcilmente distinguible al corte de la parte
interna o medular. Forma un arco de tejido situado inmediatamente bajo la cpsula renal. De
ella surgen proyecciones que se sitan entre las unidades individuales de la mdula y se
denominan columnas de Bertin.
Contiene todos los glomrulos, los tbulos proximales y distales, recibe el 90% del flujo
sanguneo renal y su principal funcin es la filtracin, la reabsorcin activa-selectiva,y la
secrecin
Suministro de sangre
Cada rin recibe su flujo de sangre de la arteria renal, dos de ellas se ramifican de la aorta
abdominal. Al entrar en el hilum del rin, la arteria renal se divide en arterias interlobares ms
pequeas situadas entre las papilas renales. En la mdula externa, las arterias interlobares se
ramifican en las arterias arqueadas, que van a lo largo de la frontera entre la mdula y la
corteza renales, todava emitiendo ramas ms pequeas, las arterias corticales radiales (a
veces llamadas las arterias interlobulares). Las ramificaciones de estas arterias corticales son
las arteriolas aferentes que proveen los tubos capilares glomerulares, que drenan en las
arteriolas eferentes. Las arteriolas eferentes se dividen en los tubos capilares peritubulares que
proporcionan una fuente extensa de sangre a la corteza. La sangre de estos tubos capilares se
recoge en vnulas renales y sale del rin por la vena renal. Las arteriolas eferentes de los
glomeruli ms cercanas a la mdula (las que pertenecen a los nefrones juxtamedulares) envan
ramas dentro de la mdula, formando la vasa recta. El suministro de sangre est ntimamente
ligado a la presin arterial.
Nefrona
A nivel microscopico, el rion est formado por 1 a 3 millones de unidades funcionales, que
reciben el nombre de nefronas. Es en la nefrona donde se produce realmente la filtracion del
plasma sanguineo y la formacion de la orina.
Es la unidad bsica del rin es el nefrn o nefrona, de los que hay ms de un milln dentro de
la corteza y de la mdula de cada rin normal de un ser humano adulto. Los nefronos regulan
en el cuerpo el agua y la materia soluble (especialmente los electrolitos), al filtrar primero la
sangre bajo presin, y enseguida reabsorbiendo algn lquido y molculas necesarios
nuevamente dentro de la sangre mientras que secretan otras molculas innecesarias. La
reabsorcin y la secrecin son logrados con los mecanismos de cotransporte y contratransporte
establecidos en los nefrones y conductos de recoleccin asociados. La filtracin de sangre
ocurre en el glomerulo, un apelotamiento de capilares que se encuentra dentro de una cpsula
de Bowman.
Sistema de conductos recolectores
El lquido fluye del nefrn en el sistema de conductos recolectores. Este segmento del nefrn es
crucial para el proceso de la conservacin del agua por el organismo. En presencia de la
hormona antidiurtica (ADH; tambin llamada vasopresina), estos conductos se vuelven
permeables al agua y facilitan su reabsorcin, concentrando as la orina y reduciendo su
volumen. Inversamente, cuando el organismo debe eliminar exceso de agua, por ejemplo
despus beber lquido en exceso, la produccin de ADH es disminuida y el tbulo recolector se
vuelve menos permeable al agua, haciendo a la orina diluida y abundante. La falla del
organismo en reducir la produccin de ADH apropiadamente, una condicin conocida como
sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (SIADH), puede conducir a
retencin de agua y a dilucin peligrosa de los fluidos corporales, que a su vez pueden causar
dao neurolgico severo. La falta en producir ADH (o la inhabilidad de los conductos
recolectores de responder a ella) puede causar excesiva orina, llamada diabetes insipidus (DI).
Una segunda funcin importante del sistema de conductos recolectores es el mantenimiento de
la homeostasis cido-base.
Despus de ser procesado a lo largo de los tbulos y de los conductos recolectores, el fluido,
ahora llamado orina, es drenado en la vejiga va el urter, para finalmente ser excluido del
organismo.
El rion es uno de los organos ms importantes en el ser humano, es el que purifica la orina y la
sangre.
11.5 Filtrado
En la nefrona (lado izquierdo de la grfica), pequeos vasos sanguneos se entrelazan con
tubos colectores de orina. Cada rin contiene alrededor de 1 milln de nefronas.
La filtracin ocurre en pequeas unidades colocadas dentro de los riones llamadas nefronas.
Cada rin tiene alrededor de un milln de nefronas. En la nefrona, el glomrulo -que es un
pequeo ovillo de capilares sanguneos- se entrelaza con un pequeo tubo colector de orina
llamado tbulo. Se produce un complicado intercambio de sustancias qumica a medida que los
desechos y el agua salen de la sangre y entran al aparato excretor.
Al principio, los tbulos reciben una mezcla de desechos y sustancias qumicas que el cuerpo
todava puede usar. Los riones miden las sustancias qumicas, tales como el sodio, el fsforo y
el potasio, y las envan de regreso a la sangre que las devuelve al cuerpo. De esa manera, los
riones regulan la concentracin de esas sustancias en el cuerpo. Se necesita un equilibrio
correcto para mantener la vida, pero las concentraciones excesivas pueden ser perjudiciales.
Adems de retirar los desechos, los riones liberan tres hormonas importantes:
1. La eritropoyetina, que estimula la produccin de glbulos rojos por la mdula sea.
2. La renina, que regula la presin arterial.
3. La forma activa de la vitamina D, que ayuda a mantener el calcio para los huesos y para
el equilibrio qumico normal en el cuerpo.
URTERES - tubos estrechos que llevan la orina de los riones a la vejiga. Los msculos de las
paredes de los urteres se contraen y relajan continuamente para forzar la orina hacia abajo,
lejos de los riones. Si la orina se acumula, o si se queda sin moverse, puede desarrollarse una
infeccin del rin. Aproximadamente cada 10 15 segundos, los urteres vacan cantidades
pequeas de orina en la vejiga.
VEJIGA - rgano hueco de forma triangular, situado en el abdomen inferior. Est sostenida por
ligamentos unidos a otros rganos y a los huesos de la pelvis. Las paredes de la vejiga se
relajan y dilatan para acumular la orina, y se contraen y aplanan para vaciarla a travs de la
uretra. La vejiga tpica del adulto sano puede almacenar hasta dos tazas de orina en un perodo
de dos a cinco horas.
DOS MSCULOS DEL ESFNTER - msculos circulares que ayudan a que la orina no gotee
cerrndose hermticamente como una cinta de goma alrededor del orificio de la vejiga.
NERVIOS DE LA VEJIGA - avisan a la persona cuando es hora de orinar o de vaciar la vejiga.
URETRA - tubo a travs del cual pasa la orina desde la vejiga al exterior del cuerpo. El cerebro
enva seales a los msculos de la vejiga para que se contraigan y expulsen la orina. Al mismo
tiempo, el cerebro enva seales a los msculos del esfnter para que se relajen y permitan la
salida de orina de la vejiga a travs de la uretra. Cuando todas las seales se suceden en el
orden correcto, ocurre la miccin normal.
Datos acerca de la orina:
Los adultos eliminan cada da aproximadamente un litro y medio de orina, segn el consumo de
lquidos y alimentos.
El volumen de orina formado por la noche es aproximadamente la mitad del formado durante el
da.
La orina normal es estril. Contiene lquidos, sales y productos de desecho, pero no tiene
bacterias, virus ni hongos.
Los tejidos de la vejiga estn aislados de la orina y de las sustancias txicas por medio de una
capa que no permite que las bacterias se adhieran y crezcan en la pared de la vejiga.
Uretra masculina
Es un conducto de unos 18 cm de longitud destinado a conducir la orina y el lquido espermtico
al exterior. En ella se abren los conductos eyaculadores y termina en el meato urinario del
glande.
Uretra femenina
Tiene una longitud de 3-4 cm y va desde la vejiga hasta el orificio inferior o meato, situado en la
parte posterior del cltoris.
El sistema endocrino desempea estas tareas por medio de una red de glndulas y rganos
que producen, almacenan o secretan ciertas hormonas.
Las hormonas son sustancias qumicas especiales que penetran los fluidos del cuerpo despus
de ser fabricadas por una clula o un grupo de clulas. Las hormonas causan un efecto en otras
clulas o tejidos del cuerpo.
Las glndulas endocrinas fabrican hormonas que se utilizan internamente en el cuerpo. Otras
glndulas producen sustancias tales como la saliva, que llega al exterior del cuerpo. Las
glndulas endocrinas y los rganos a stas asociados son como fbricas: producen y
almacenan las hormonas y las vierten a medida que son necesarias. Cuando el cuerpo necesita
estas sustancias, el flujo sanguneo lleva las hormonas a objetivos especficos, los cuales
pueden ser rganos, tejidos o clulas. Para funcionar normalmente, el cuerpo necesita
glndulas que funcionen correctamente, un suministro de sangre que transporte las hormonas
hasta los lugare objetivo, receptores en las clulas correspondientes para que las hormonas
puedan surtir su efecto, y un sistema para controlar cmo se producen y utilizan las
Qu problemas pueden surgir? Los trastornos endocrinos ocurren cuando uno o ms de los
sistemas endocrinos del cuerpo no estn funcionando bien. Puede ser que las hormonas se
viertan en cantidades excesivas o insuficientes para que el cuerpo pueda funcionar
normalmente. Es posible que no haya suficientes receptores, o lugares de adhesin, para que
las hormonas puedan dirigir el trabajo que tiene que realizarse. Es posible que haya un
problema en el sistema que regula las hormonas en el flujo sanguneo, o el cuerpo puede tener
dificultad para controlar los niveles hormonales debido a problemas en la eliminacin de las
hormonas en la sangre. Por ejemplo, puede ser que el hgado o los riones de una persona no
estn funcionando bien y hagan que la persona mantenga un nivel alto de hormonas en el flujo
sanguneo.
Si usted o su mdico primario sospecha que usted tiene un trastorno endocrino, es posible que
necesite un especialista. Un endocrinlogo es un mdico especialmente capacitado para
diagnosticar y tratar las enfermedades que afectan las glndulas y los niveles hormonales (el
sistema endocrino). Ellos saben cmo tratar estas enfermedades que a menudo son complejas
e implican muchos de los sistemas y estructuras en el cuerpo. Si usted tiene un problema en el
sistema endocrino, su mdico principal le recomendar a un endocrinlogo.
Ambas partes de las glndulas adrenales - la corteza y la mdula adrenal- realizan funciones
bien diferenciadas.
Qu es la corteza adrenal?
La corteza adrenal, la parte externa de la glndula adrenal, es esencial para la vida porque
secretan hormonas que tienen efecto en el metabolismo del cuerpo, en los componentes
Qu es la mdula adrenal ?
La mdula adrenal, la parte interna de la glndula adrenal, no es esencial para la vida, pero
ayuda a las personas en el control del estrs fsico y emocional. La mdula adrenal secreta las
siguientes hormonas:
EL HIPOTLAMO
El hipotlamo es una compleja zona de sustancia gris que se extiende, en cada hemisferio, por
debajo del tlamo; observado por la superficie inferior del cerebro, llega a comprender el
quiasma ptico, por delante y los tubrculos mamilares, por detrs.
Se divide en varios ncleos: ncleo paraventricular, ncleo preptico, ncleo supraptico,
ncleot ventromedial, ncleo dorsomedial, ncleos laterales, ncleo del tuber, ncleo posterior y
ncleo del cuerpo mamilar, etc.(*) Estos ncleos estn conectados mediante fibras, aferentest, o
eferentes, con la corteza cerebral, la hipfisis, el tlamo, el tronco enceflico y, quiz, con la
mdula espinal. El hipotlamo est considerado como un importante centro regulador de
muchas funciones vegetativas:
regulacin del sueo: cuando falta el control hipotalmico, aparece un estado de gran
apata y somnolencia o insomnio.
regulacin hormonal: controla la produccin de hormonas por parte del lbulo anterior
de la hipfisis, influyendo en el crecimiento corporal, en las funciones sexuales, etc.
OVARIOS
El ovario (lat. ovum, huevo; gr. ooforon) es la gnada femenina productora y secretora de
hormonas sexuales y vulos Son estructuras pares con forma de almendra, con medidas de
1x2x3 cm en la mujer frtil (aunque vara durante el ciclo), y un peso de unos 6 a 7 gramos, de
color blanco grisceo, fijados a ambos lados del tero por los ligamentos uteroovaricos y a la
pared pelviana por los infundbulos pelvianos. Los ovarios femeninos son el equivalente a los
testculos masculinos.
12.3 Anatoma
Un corte sagital de ovario muestra dos zonas sin lmites precisos: la corteza y mdula ovrica
que es ms pequea en comparacin con la corteza.
Corteza ovrica
La superficie de la corteza ovrica est revestida de un epitelio simple cbico que se aplana en
las mujeres de edad. La corteza est constituida por estroma y parnquima.
Mdula ovrica
La mdula es pequea en comparacin con la corteza y su tejido conectivo se dispone
laxamente. Difiere de la corteza en que contiene mayor cantidad de fibras elsticas, adems de
arterias espirales, venas, vasos linfticos nerviosos y tejido conjuntivo, que es sobre todo tejido
conectivo laxo. Durante el perodo embriofetal las clulas germinales primordiales, precursoras
de los gametos, se ubican sobre el saco vitelino prximas a la alantoides y a travs de un
proceso de migracin, estas clulas logran colonizar la cresta gonadal e iniciar una intensa fase
de proliferacin mittica.
Medidas de sujecin
El ovario posee medidas de sujecin para fijarlo en una posicin que son:
El ligamento tero-ovrico: va desde la porcin medial del ovario al fondo del tero.
12.5 Ooforectoma
La ooforectoma es el proceso quirrgico que consiste en la extirpacin de uno o los dos
ovarios. se denomina entonces ooforectoma uni o bilateral. Esta operacin se puede realizar a
travs del abdomen por ciruga laparoscpica o bien por ciruga convencional. Cuando es de
ambos ovarios deja a la mujer imposibilitada de producir vulos y hormonas entrando sta en
menopausia de origen quirrgico. En los casos en la que la paciente es portadora de un tumor
ovrico no canceroso se saca slo el ovario afectado pudiendo el ovario restante suplir todas
las funciones. En caso de quistes ovricos benignos, generalmente se extirpa slo el quiste.
PANCREAS Ver pgina anterior
PARATIROIDES
- Aumenta la resorcin del calcio en el intestino. Induce un incremento en la formacin del 1,25dihidroxicolecalciferol (forma activa de la Vitamina D, calitriol o Vit D3) a partir del 25hidroxicolecalciferol (calcifediol) en los riones, la vitamina D3 luego acta a nivel del epitelio
intestinal aumentando la absorcin del calcio, aumentando as los niveles de calcio plasmticos
(valor normal del calcio plasmtico: 9.2-10.4 mg/dl). Luego por un mecanismo de retroaccin o
retroalimentacin negativa, elevadas concentraciones de calcio plasmticos inhiben la secrecin
de la PTH (Hormona paratiroidea)ademas ayuda a la reabsorcio del calcio por medio de los
riones.
Calcitonina
- Secretada por las clulas parafoliculares en la Tiroides, es un polipptido de 32 aminocidos
con un peso molecular aproximado de 3000 Daltons, aproximadamente.
- Tiene una funcin opuesta a la Hormona Paratiroidea: disminuye la actividad osteoclstica,
desacelera la formacin de los osteoclastos, y ascelera la formacin de osteoblstos (clulas
encargadas de la formacin del hueso).
PINEAL
La Glndula Pineal o Epfisis, est situada en el techo del diencfalo, entre los tubrculos
cuadrigminos craneales, en la denominada fosa pineal. Esta glndula se activa y produce
melatonina cuando no hay luz. Mide unos 5 mm de dimetro.
Sus clulas se llaman pinealocitos y se subdivide en fotoreceptores y secretadores. Los
fotorreceptores se encuentran en peces, anfibios y reptiles (actualmente particularmente
desarrolladas en el ojo pineal de las tuataras). En las aves se encuentran menos desarrollados
y se habla de fotorreceptores modificados. En mamferos no existen los fotorreceptores, si bien
la glndula est estrechamente relacionada con la funcin fotosensorial. Se une va ganglio
cervical superior y ncleo supraquiasmtico hipotalmico a la retina. As pues se puede
considerar que la pineal es parte de las vas visuales y as convierte la informacin lumnica en
secrecin hormonal.
La melatonina es producida a partir de la serotonina. La epfisis est relacionada con la
regulacin de los ciclos de vigilia y sueo. Se ha comprobado que esta hormona sirve para
contrarrestar los efectos del sndrome de diferencia de zonas horarias. Es tambin un poderoso
antioxidante; y se ha comprobado que participa en la apoptosis de clulas cancerosas en el
timo. Pero tambin est comprobado que altas dosis de esta hormona tiene un efecto
cancergeno. Es tambin un hecho que controla el inicio de la pubertad e influye en los ritmos
circadianos. La produccin de esta hormona disminuye con la edad.
La glndula pineal produce Dimetiltriptamina que es un neurotransmisor derivado de la
serotonina la cual, se cree, es responsable de producir los efectos visuales del sueo. Tambin
se ha planteado la relacin que alberga con las experiencias cercanas a la muerte, donde se
producira en mayor cantidad momentos antes de morir, provocando experiencias
extracorporeas. Se encuentra tambin en la naturaleza en diferentes plantas como la Psychotria
viridis y en la Mimosa hostilis conocida como ojo de venado, ambas empleadas en la
elaboracin de ayahuasca. La Dimetiltriptamina en forma pura es considerada el alucingeno
ms poderoso en existencia, es capaz de aislar la conciencia humana de todos los sentidos
alterando dramticamente la nocin del tiempo y la realidad, el usuario percibe que la duracin
del "viaje" es de horas, pero en realidad dura de 5 a 10 min. dependiendo de la dosis.
La glndula pituitaria recibe a veces el nombre de glndula "maestra" del sistema endocrino,
debido a que controla las funciones de las otras glndulas endocrinas. La glndula pituitaria
est localizada en la base del cerebro y no es ms grande que un guisante. La glndula est
unida al hipotlamo (una parte del cerebro que influye en la glndula pituitaria) por medio de
fibras nerviosas. La glndula pituitaria est formada por tres secciones:
El lbulo anterior.
El lbulo intermedio.
El lbulo posterior.
Hormona de crecimiento.
Hormona luteinizante (su sigla en ingls es LH) - estimula los ovarios y los
testculos.
El lbulo intermedio
El lbulo posterior
Situacin: los testculos estn situados debajo del pene, entre los dos muslos, por
delante del perin. Estn envueltos por un conjunto de cubiertas con forma de bolsa,
llamada escroto, que los mantiene de 1.3 grados centgrados por debajo de la
temperatura corporal. Esto se debe a que los testculos son productores de
espermatozoides y estos se ven afectados por la temperatura. El escroto no tiene grasa
y sus msculos reaccionan al calor extendiendo o contrayendo la piel. Las dos gnadas
no ocupan el mismo nivel, ya que en la mayora de los hombres el testculo izquierdo
baja un poco ms que el derecho. Estn suspendidos del su extremo inferior por el
cordn espermtico y estn desprovistos de adherencias en la mayor parte de su
superficie exterior, por lo que resultan muy mviles en todos los sentidos, pudiendo
contraerse y ascender hacia el anillo inguinal.
Nmero: los testculos son dos, uno en el lado derecho y otro en el lado izquierdo.
Anormalmente puede existir un solo testculo por ausencia del desarrollo del otro, que
cuando tambin falta epiddimo y conducto deferente, se llama monorquidia. Cuando
faltan los dos testculos se llama anorquidia.
Color, forma y consistencia: los testculos son de color blanco azulado, a veces rojo
cuando estn repletos de sangre. Esta coloracin se debe a las bolsas que los
Albugnea: capa fibrosa de tejido conjuntivo blanco, denso y elstico que envuelve al
testculo y al epiddimo.
Escroto: es la piel que envuelve al resto de estructuras testiculares. Suele tener vello
con folculos pilosos muy profundos y glndulas sebceas abundantes.
Tnica celulosa
Cremster
Tnica fibrosa
Arterias: los testculos estn irrigados por las arterias espermticas, la arteria
deferencial y la arteria funicular.
Venas: del drenaje sanguneo estn encargadas las venas espermticas. Cuando se
obstruyen producen el varicocele.
Vasos linfticos:
12.9.1
TIMO
El timo es un rgano linfoide, y constituye uno de los controles centrales del sistema inmunitario
del organismo. Generalmente consta de dos glbulos y se localiza en el mediastino, detrs del
esternn. Una capa de tejido conectivo envuelve y mantiene unidos los dos lbulos tmicos;
mientras que una cpsula de tejido conectivo delimita por separado cada lbulo. Su estructura
se origina de la tercera bolsa branquial en el feto, que aparece completamente desarrollada en
el tercer mes de gestacin (de 12 a 15 g), y contina creciendo hasta la pubertad donde alcanza
su mximo crecimiento (entre 30 y 40 g). Luego involuciona atrofindose de forma progresiva,
producindose el reemplazo del tejido tmico con tejido adiposo y conectivo areolar y
alcanzando, en la edad adulta, unos 10 15 g, siendo sustituido buena parte de l por tejido
adiposo.
El timo ejerce una clara influencia sobre el desarrollo y maduracin del sistema linftico y en la
respuesta defenso-inmunitaria de nuestro organismo. Tambin puede influir en el desarrollo de
las glndulas sexuales y en el crecimiento del individuo.
El timo es un rgano primario en el cual tiene lugar la diferenciacin de los linfocitos
indiferenciados que salieron de la mdula sea, convirtindolos de este modo en clulas T
maduras. Durante este proceso, el sistema inmunolgico distingue los antgenos propios de los
extraos, y desarrolla la tolerancia frente a los autoantgenos. Tambin puede considerarse
como un rgano endocrino (glndula), ya que secreta hormonas y otros factores solubles, que
adems de controlar la produccin y maduracin de los linfocitos T en el timo, regulan la
actividad y las interacciones de las clulas T en los tejidos perifricos. Se conocen 3
polipptidos, con caractersticas hormonales, secretados de este rgano, que son la Timolina, la
Timopoyetina y el Timosn a1.
12.10 Estructura
El timo est formado por dos glbulos. Cada glbulo est delimitado por una cpsula fibrosa
externa de la que salen tachiques (trabculos) hacia el interior y los dividen en globulillos que
son pequeos glbulos. Cada uno consta de crtex (o corteza) superficial, crtex profundo y
mdula, tindose el crtex superficial de color oscuro, y la mdula de color claro tras realizar
una tincin.
La corteza se compone de linfocitos estrechamente apiados, clulas epiteliales denominadas
epiteliales reticulares que rodean a grupos de linfocitos, y macrfagos. La mdula contiene,
ante todo, clulas epiteliales reticulares, adems de linfocitos muy dispersos. En estudios muy
recientes, el cientfico espaol Julio Ignacio Garca Lpez, con su equipo de trabajo del hospital
La Fe, de Valencia, descubri la hormona adrenocorticotropina (ACTH).
12.11 Funciones
Aunque se conocen slo algunas de sus funciones, las clulas reticulares producen hormonas
tmicas, que, segn se piensa, contribuyen a la maduracin de los linfocitos T (clulas T).
Adems, en la mdula existen los corpsculos del timo (o de Hassall) caractersticos, que
son capas concntricas de clulas epiteliales reticulares aplanadas y llenas de grnulos de
queratohialina y queratina.
Los progenitores pretmicos o linfoblastos T, provenientes de la mdula sea, ingresan en el
timo y van colonizando diferentes zonas del mismo, al tiempo que maduran y se diferencian. La
primera rea colonizada es el crtex superficial. De sta pasan al crtex profundo y finalmente a
la mdula del timo. A lo largo de este recorrido, los linfocitos T adquieren los receptores
antignicos especficos y aprenden a no atacar a los antgenos propios del individuo.
12.11.1
TIROIDES
La tiroides es una glndula endocrina, situada justo debajo de la manzana de Adn junto al
cartlago tiroides y sobre la trquea. Pesa entre 15 y 30 gramos en el adulto, y est formada por
dos lbulos en forma de mariposa a ambos lados de la trquea, ambos lbulos unidos por el
istmo. La glndula tiroides regula el metabolismo del cuerpo, es productora de protenas y
regula la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas.
12.11.1.1 Fisiologa
La tiroides participa en la produccin de hormonas, especialmente tiroxina (T 4) y triyodotironina
(T3). Estas hormonas regulan el metabolismo basal y afectan el crecimiento y grado de
funcionalidad de otros sistemas del organismo. El yodo es un componente esencial tanto para
T3 como para T4. La tiroides tambin sintetiza la hormona calcitonina que juega un papel
importante en la homeostasis del calcio. La tiroides es controlada por el hipotlamo y pituitaria.
La unidad bsica de la tiroides es el folculo, que est constituido por clulas cuboidales que
producen y rodean el coloide, cuyo componente fundamental es la tiroglobulina, la molcula
precursora de las hormonas. La sntesis hormonal est regulada enzimticamente y precisa de
un oligoelemento esencial, el yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se
almacena en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina para formar T 3 o T4. Cuando la
concentracin de yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formacin tanto T 4 como
de T3, un fenmeno llamado el efecto Wolff Chaikoff. La liberacin de hormonas est dada por la
concentracin de T4 en sangre; cuando es baja en sangre se libera TSH, que promueve la
endocitosis del coloide, su digestin por enzimas lisosmicas y la liberacin de T 4 y T3 a la
circulacin. Las hormonas circulan por la sangre unidas a protenas, de la cual la ms
importante es la globulina transportadora de tiroxina.
Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del organismo. Aumentan la
termognesis y el consumo de oxgeno, y son necesarias para la sntesis de muchas protenas;
de ah que sean esenciales en los periodos de crecimiento y para la organognesis del sistema
nervioso central. Tambin influyen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de los
lpidos. La T4 se convierte en T3 en los tejidos perifricos. La T4 constituye el 93% de las
hormonas metablicamente activas, y la T3 el 7%.
La secrecin de TSH est regulada bsicamente por la retroalimentacin negativa que ejercen
las hormonas tiroideas sobre la hipfisis, aunque tambin por factores hipotalmicos como la
TRH.
12.11.1.2 Tiroxina
La hormona ms importante que produce la tiroides contiene yodo y se llama tiroxina. sta tiene
dos efectos en el cuerpo:
Ecografa tiroidea: aqu podemos medir el tamao, identificacin de ndulos, definir sus
caractersticas, etc.
Medicin de T4 libre y TSH: una T4 libre alta indica tirotoxicosis y baja hipotiroidismo.
La TSH esta baja en pacientes hipertiroideos y altas en el hipotiroidismo. Si se
encuentra una T4 normal y una TSH suprimida, es necesario medir la T 3 libre para
descartar una tirotoxicosis.
12.13 Anatoma
La tiroides tiene la forma de una mariposa, de color gris rosada y est compuesta por dos
lbulos que asemejan las alas de una mariposa, un lbulo derecho y un lbulo izquierdo
conectados por el istmo. La glndula est situada en la parte frontal del cuello a la altura de las
vrtebras C5 y T1, junto al cartlago tiroides, yace sobre la trquea que rodea hasta alcanzar
posteriormente al esfago y est cubierta por la musculatura pretiroidea, el msculo platisma
(antiguamente llamado msculo cutneo) del cuello, el tejido subcutneo y la piel. Durante el
proceso de la deglucin, la glndula tiroides se mueve, perdiendo su relacin con las vrtebras.
La tiroides est recubierta por una vaina aponeurtica denominada cpsula de la glndula
tiroides que ayuda a mantener la glndula en su posicin. La porcin ms externa de la cpsula
de la tiroides se contina con la aponeurosis cervical y hacia atrs con la vaina carotdea. La
glndula tiroides es recubierta en su cara anterior por los msculos infrahioideos y lateralmente
por el msculo esternocleidomastoideo. Por su cara posterior, la glndula est fijada a los
cartlagos tiroides y traqueal y el msculo cricofarngeo por medio de un engrosamiento de la
aponeurosis que forma el ligamento suspensorio de Berry.
Irrigacin e inervacin
La glndula tiroides es irrigada por dos arterias:
Arteria tiroidea inferior. Es la rama principal del tronco tirocervical, que se deriva de la
arteria subclavia.
Los linfticos forman alrededor de la glndula un plexo paratiroideo. Los troncos que parten de
l se dividen en linfticos descendentes, que terminan en ganglios situados delante de la
trquea y encima del timo y en linfticos ascendentes, los medios terminan en uno o dos
ganglios prelarngeos y los laterales en los ganglios laterales del cuello.
La innervacin es de dos tipos:
12.14 Embriognesis
La glndula tiroides se desarrolla en el feto entre la semana 3 y 4 del embarazo y aparece como
una proliferacin de epitelio proveniente del endodermo sobre el piso farngeo en la base de la
lengua. ste divertculo se vuelve bilobular y desciende despus de la cuarta semana de
gestacin adherido a la faringe por medio del conducto tirogloso. En el transcurso de las
semanas subsiguientes, contina migrando hasta la base del cuello, siempre conectado a la
lengua por el conducto tirogloso, hasta la sptima semana cuando llega a su ubicacin
anatmica entre el tercer y sexto anillo traqueal. Los folculos de la tiroides comienzan a
desarrollarse a partir de clulas epiteliales y logran captar yodo y producir coloide
aproximadamente a la semana 11 y producen tiroxina aproximadamente en la 18va semana.
Trastornos del desarrollo
Las anomalas ms frecuentes del desarrollo embrionario de la glndula tiroides incluyen:
Tiroides ectpica: cuando la glndula no est ubicada en su sitio anatmico por fallas
en el descenso del divertculo tiroideo.
12.15 Hipertiroidismo
El hipertiroidismo, es consecuencia de una hiperplasia (bocio txico) de la glndula a causa de
una secrecin excesiva de TSH (acrnimo ingls de hormona estimulante de la tiroides), o
bien a la estimulacin de la tiroides por TSI (inmunoglobulina tiroestimulante), que son
anticuerpos que se unen a los mismos receptores que lo hara la TSH, por lo que la glndula
sufre una estimulacin muy intensa que causa el hipertiroidismo.
La tirotoxicosis (intoxicacin por hormonas tiroideas) es el sndrome debido a una excesiva
accin de las HT sobre el organismo. El exceso de HT circulantes puede deberse a una
hiperfuncin del tiroides, a una destruccin del tiroides con una produccin ectpica de
hormonas tiroideas o a una ingestin exgena excesiva de HT.
Fisiopatologa
El exceso de hormonas tiroideas induce un aumento global del metabolismo, con una elevacin
del gasto energtico, de la produccin de calor y consumo de oxgeno. Aumenta la sntesis
proteica, pero en conjunto predomina el catabolismo sobre el anabolismo, por lo que se produce
un balance nitrogenado negativo. Adems aumenta la sensibilidad de los tejidos a la accin de
las catecolaminas, probablemente debido a una potenciacin de los receptores adrenrgicos.
Debido al efecto catablico se produce adelgazamiento (poco notable en la polifagia). La piel se
hace fina, aumenta la cada del cabello, las uas se vuelven frgiles y tienden a separarse del
lecho ungueal (uas de Plumier).
El exceso de hormonas tiroideas produce un aumento de la motilidad intestinal por lo que
aumentan el nmero de evacuaciones. Se sobrecarga el aparato cardiovascular debido al
aumento de las necesidades tisulares de nutrientes de oxgeno, a la necesidad de disipar el
exceso de calor producido y la hipersensibilidad cardiaca a las catecolaminas. Aumenta la
frecuencia cardiaca y pueden aparecer arritmias. En el sistema neuromuscular el exceso de
hormonas tiroideas se manifiesta con nerviosismo, irritabilidad, insomnio, trastornos mentales
que pueden oscilar desde la ansiedad al delirio, temblor fino distal, hiperreflexia y debilidad de
los msculos de la cintura.
A veces se produce disnea provocada por el consumo de oxgeno y por la ansiedad. Debe
diferenciarse de la disnea que puede provocar un bocio voluminoso al estrechar la va
respiratoria.
Cuadro clnico
La persona por lo general tiene un aumento en el metabolismo basal, y consecuente
disminucin de peso, estado de gran excitabilidad, aumento de la sudoracin, debilidad
muscular, incapacidad para conciliar el sueo, intolerancia al calor. En muchas ocasiones se
observa una protrusin de los globos oculares que se conoce como exoftalmos. El
hipertiroidismo tambin puede ser causa de un adenoma tiroideo. Otros signos de aviso son
nerviosismo, hiperactividad, inquietud, desasosiego, susceptibilidad (afectan hechos que no son
importantes, ganas de llorar, cambio de carcter fcil), dolores musculares, diarrea o
irritabilidad, mirada brillante, cansancio y los ms frecuentes como datos clnicos: taquicardia y
palpitaciones.
Tratamiento
Con la aparicin de sntomas pedir T4 LIBRE, TSH o ECO DOPPLER-COLOR. Existen tres
tipos de tratamiento: medicacin antitiroidea (tionamidas: metimazol, carbimazol y
propiltiouracilo), radioyodo y tratamiento quirrgico.
Hipertiroidismo primario
El exceso de HT se debe a una enfermedad primaria del tiroides, con lo que estas se elevan en
sangre y suprimen la produccin de TSH. Las enfermedades pueden ser:
4. Tiroiditis: se puede producir una tirotoxicosis por una brusca destruccin de la tiroides
con la salida de las HT almacenadas a la sangre, el tiroides inflamado no capta yodo
radioactivo o lo capta escasamente.
12.16 Hipotiroidismo
La causa ms frecuente en la actualidad es la presencia de anticuerpos antitirodeos, los que
atacan a la tiroides y llevan a la disminucin de la produccin de hormonas tirodeas. En pocas
anteriores la causa ms frecuente de hipotiroidismo era la deficiencia de yodo, esto desapareci
con la yodacin de la sal. El hipotiroidismo producido por la presencia de anticuerpos
antitirodeos se denomina enfermedad de Hashimoto, es un trastorno de carcter gentico que
puede ser heredado a los hijos.
El hipotiroidismo tambin se llama mixedema (edema mucinoso), ya que se produce un
acmulo generalizado de mucopolisacridos en los tejidos subcutneos, que provoca un edema
especial que no deja fvea (no debe confundirse con el mixedema pretibial de la enfermedad de
Graves-Basedow).
Cuadro clnico
Los sntomas del hipotiroidismo se originan por la accin insuficiente de las HT sobre el
organismo: fatigabilidad fcil, cansancio, retencin de lquido, lentitud mental, aumento de peso
(no ms de 3 o 4 kilos). En casos avanzados se puede detectar edema generalizado, voz ronca,
cada de cabello, especialmente de la zona externa de las cejas. Tambin el hipotiroidismo se
puede asociar a estados depresivos. En ciertos casos puede determinar deterioro de la funcin
de otros rganos como el corazn, riones, hgado, etc.
Tratamiento
El diagnstico se realiza a travs de la evaluacin clnica, idealmente efectuada por un
endocrinlogo y la medicin de Hormona Tiroestimulante (TSH), T4 libre y T3, tambin es
recomendable la determinacin de anticuerpos antitiroideos. El tratamiento es la reposicin de
hormona tiroidea o levotiroxina, va oral. El paciente debe controlarse peridicamente para
determinar la necesidad de cambio de la dosificacin. Su pronstico es muy bueno.
Fisiopatologa
La falta de HT produce enlentecimiento general del metabolismo, una disminucin de la
generacin de calor y descenso en la sntesis proteica, pero con una disminucin mayor del
catabolismo que de la sntesis de determinadas sustancias que tienden a acumularse (lpidos
plasmticos, mucopolisacridos cutneos).
Hipotiroidismo primario
Se debe a una alteracin primaria de la tiroides, que es incapaz de sintetizar HT. El descenso
de la T4 circulante induce una elevacin de la TSH plasmtica. Es la forma ms frecuente de
hipotiroidismo, y puede ser congnito o adquirido.
El hipotiroidismo congnito tiene como causas las anomalas de la embriognesis del tiroides,
anomala en los genes de las protenas implicadas en las sntesis de HT y el tratamiento con
yodo o con antitiroideos durante el embarazo.
El hipotiroidismo adquirido tiene como causas la atrofia autoinmunitaria del tiroides (ms
frecuente), ausencia del tiroides por tratamiento con yodo radiactivo o ciruga, las tiroiditis, el
hipotiroidismo por la deficiencia de yodo el hipotiroidismo inducido por yodo en pacientes con
tiroiditis y el producido por frmacos.
Otras formas de hipotiroidismo
Hipotiroidismo en el adulto
Aparece mixedema (sobre todo periorbital), macroglosia (agrandamiento de la lengua), voz
ronca, sordera, derrames articulares, pericrdico, pleural o peritoneal, sndrome del tnel
carpiano. La disminucin en la termognesis provoca intolerancia al fro, de manera que los
pacientes prefieren ambientes calurosos, en casos extremos se produce hipotermia, la piel se
vuelve plida, fra y seca. A veces adopta un color amarillento debido al acumulo de
carotenoides de los alimentos que no se metabolizan. El pelo se vuelve frgil, seco, deslucido y
tiende a caerse. Disminuye la accin destoxificante del hgado por lo tanto son muy sensibles a
medicamentos.
La funcin nerviosa se ve gravemente daada por la falta de HT, se produce un trastorno de la
conciencia que puede ir desde la somnolencia hasta el estupor o el coma (coma
mixedematoso). Otras veces trastornos mentales como la prdida de la memoria y capacidades
intelectuales. Puede haber apnea debido a la poca sensibilidad del centro respiratorio.
Hipotiroidismo en el nio
La falta de HT tiene efectos muy graves en los fetos y en los recin nacidos, el hipotiroidismo
grave de la infancia se denomina cretinismo. Los nios con agenesia tiroides, pero cuya madre
es normal, presentan al nacer un desarrollo cerebral normal, aunque tienen retraso en la
maduracin esqueltica. Tras el nacimiento los nios ya no dependen de las HT de la madre y
esto va a producir un retraso mental grave, somnolencia, estreimiento, llanto ronco y piel seca,
el cierre de las fontanelas se retrasa y la osificacin de los huesos es irregular.
12.17 Bocio
Cuando la tiroides aumenta de tamao hablamos de bocio o estruma. La aparicin de un
proceso inflamatorio sobre un bocio preexistente se denomina estrumitis. La tiroides puede
llegar a pesar ms de 1 Kg.
Etiopatogenia
1. Estimulacin excesiva por la TSH, que origina en principio un bocio difuso, si bien una
estimulacin crnicamente mantenida puede seleccionar diversos clones celulares con
ms capacidad de crecimiento lo que lleva a un bocio multinodular. El bocio endmico
es debido a la deficiencia de yodo en la dieta y afecta a ms de 200 millones de
personas en el mundo
2. Estimulacin por inmunoglobulinas que se unen al receptor tiroideo de la TSH y
remedan sus efectos. Existen inmunoglobulinas que solo estimulan el crecimiento del
tiroides, sin modificar su funcin, mientras que otras estimulan el crecimiento y la
funcin, provocando hipertiroidismo
3. Crecimiento autnomo de las clulas foliculares. Puede manifestarse como una
hiperplasia policlonal, que evoluciona a la multinodularidad. Tambin puede aparecer un
ndulo nico monoclonal, benigno o maligno
4. El tiroides puede aumentar por causas inflamatorias (tiroiditis), infiltrantes (amiloidosis),
tumorales (metstasis), o porque aparecen otras lesiones ocupantes de espacio
(hemorragias, quistes, etc.)
12.17.1
Fisiopatologa
etc., por citar unas pocas, pero lo cierto es que hay muchas ms, como se indica en la tabla
siguiente.
ORIGEN
HORMONA
ACCIONES
Hipotlamo
Estimula la secrecin de LH y
FSH por la hipfisis
lnhibe la secrecin de GH por
la hipfisis
Estimula la secrecin
ACTH por la hipfisis
de
Estimula la secrecin de GH
por la hipfisis
Hipfisis anterior
ACTR: H. adrenoestimulante
Estimula la secrecin de la
corteza suprarrenal
TSH: H. tiroestimulante
FSH: H. foliculoestimulante
LH: Hormona luteinizante
GH: Hormona del crecimiento
MSH: H. melanocitoestimulante
Prolactina
Estimula la secrecin de la
tiroides
Estimula los testculos y los
ovarios (clulas germinales)
Estimula los testculos y los
ovarios (hormonas)
Estimula el crecimiento del
cuerpo
Estimula la accin de los
melanocitos
Estimula la glndula mamaria
a producir leche
Hipfisis posterior
Oxitocina
Estimula
la
contraccin
uterina y la eyeccin lctea
Tiroides
Tiroxina
Regula
la
velocidad
metablica y la temperatura
Calcitonina
Reduce el nivel de calcio en la
sangre
Paratiroides
Parathormona
Corteza suprarrenal
Aldosterona
Cortisona
Andrgenos (no testosterona)
Regula el metabolismo de
protenas y azcar
Estimula
los
caracteres
sexuales secundarios
Mdula suprarrenal
Adrenalina
Taquicardia, aumento de la
presin arterial
Pncreas
lnsulina
Reduce la concentracin de
glucosa en sangre
Glucagn
Aumenta la concentracin de
glucosa en sangre
Ovarios
Estrgenos
Caracteres
sexuales
secundarios femenino
Progesterona
Prepara el
gestacin
tero
para
la
Testculos
Testosterona
Caracteres
sexuales
secundarios masculinos
Riones
Eritropoyetina
Estimula la produccin de
glbulos rojos
Renina
Regula la presin arterial
ABREVIATURAS
TRH: Hormona liberadora de tirotropina
CRH: Hormona libradora de corticotropina
ACTH: Hormona adrenocorticotrpica
12.18.1
LA GLANDULA PARATIROIDES
En realidad son cuatro pequeas glndulas del tamao de un grano de arroz, situadas en los
cuatro extremos de la tiroides. Producen la parathormona, cuya funcin es la opuesta a la de la
calcitonina, es decir, aumenta la concentracin de calcio en la sangre a expensas de tomarlo de
los huesos e incrementa su absorcin en los riones e intestinos.
LA CORTEZA SUPRARRENAL
Las hormonas suprarrenales son muchas y muy importantes. Unas se producen en la corteza
suprarrenal, la parte ms externa de las glndulas; otras, en la mdula suprarrenal, la zona
interna de las mismas. En la corteza suprarrenal se producen:
Aldosterona: Una hormona importante que, junto con la ADH y la renina, interviene en la
regulacin de la cantidad de agua del organismo. Su importancia es tal, que si no existiera y se
produjera una intoxicacin por agua, el cuerpo quedara hinchado, el cerebro aumentara de
volumen y se produciran convulsiones.
Cortisona: Una de las primeras hormonas descubiertas y utilizadas en el tratamiento de las
enfermedades por sus propiedades antiinflamatorias. La cortisona tiene numerosas hormonas
relacionadas con ella y sus acciones son la regulacin del metabolismo de las protenas, los
hidratos de carbono y las grasas. La cantidad de secrecin de cortisona est regulada por la
ACTH de la hipfisis.
Andrgenos: La corteza suprarrenal de los seres humanos produce andrgenos, unas
hormonas que conviene distinguir de la testosterona y de las que dependen los caracteres
sexuales secundarios semejantes en el hombre y la mujer, como son la aparicin del vello
pbico y axilar.
LA MDULA SUPRARRENAL
La principal hormona producida en el interior de las glndulas suprarrenales es la adrenalina,
que podra llamarse la hormona de las situaciones difciles, ya que su secrecin es abundante
cuando el cuerpo se enfrenta a algn problema o dificultad. Est directamente implicada en el
mantenimiento de la presin arterial, acelera el ritmo cardaco, estimula la respiracin y pone el
cuerpo en mxima alerta.
Vesculas seminales
Situadas junto a los conductos deferentes, segregan un lquido gelatinoso, rico en fructosa, que
sirve de alimento a los espermatozoides y activa su locomocin.
Glndulas de Cowper
Producen una secrecin mucosa que completa el contenido del semen.
Prstata
Glndula situada bajo la vejiga urinaria, al inicio de la uretra, que segrega un lquido viscoso y
alcalino que se mezcla con los espermatozoides durante la eyaculacin.
La vagina
Es el rgano copulador femenino, que recibe el pene durante la cpula. Es un canal muscular,
de 10-12. cm de longitud, que comunica el tero con el exterior, por lo que permite la salida del
feto durante el parto. Cada ovario tiene dos zonas:
Zona cortical o germinativa
Presenta unas cavidades, los folculos que contienen las clulas sexuales en distintos grados
de madurez. Los folculos maduros se abren al exterior y liberan un vulo.
Zona medular o vascular
Situada en el centro del rgano, est formada por tejido conjuntivo muy irrigado e inervado.
LA FECUNDACIN
LOS ESPERMATOZOIDES
Los espermatozoides, las clulas sexuales masculinas, se forman en los tubos seminferos de
los testculos a partir de unas clulas denominadas espermatogonias.
Este proceso, Ia espermatognesis, presenta cuatro fases diferentes:
Fase de proliferacin
Las clulas germinales, se multiplican por mitosis y originan espermatogonias con 46
cromosomas.
Fase de crecimiento
Las espermatogonias aumentan de tamao y aparecen, los espermatocitos de primer orden,
todava con 46 cromosomas.
Fase de maduracin
Los espermatozoides sufren primero una divisin meitica y luego una segunda mitosis, dando
lugar a cuatro espermtidas con 23 cromosomas.
Fase de diferenciacin o de espermiognesis
Cada espermtida se transforma en un verdadero espermatozoide, preparado para fecundar un
vulo.
El nmero de espermatozoides que se libera en cada eyaculacin puede llegar hasta los 350
millones por cm3. Sin embargo, normalmente, solo uno podr alcanzar su objetivo:
Para fecundar el vulo, los espermatozoides han de realizar un largo viaje de unos 10 cm,
hasta las trompas de Falopio, a una velocidad aproximada de 4 mm por minuto.
En un espermatozoide, que mide 50-60 micras, se distinguen la cabeza, la pieza intermedia y el
flagelo. La cabeza contiene las enzimas que ayudan a penetrar en el vulo. La pieza intermedia
consta de dos centriolos en cada extremo, un filamento axial central y una serie de mitocondrias
que lo envuelven y aportan energa para el movimiento del flagelo.
El filamento axial del flagelo o cola presenta una doble envoltura, cuyo movimiento flagelar
permite el desplazamiento del espermatozoide.
En la especie humana, la fecundacin es de tipo interno: es preciso introducir los
espermatozoides en el aparato reproductor femenino, lo que se lleva a cabo mediante el acto
sexual o copulacin.
La copulacin
La copulacin se inicia con la ereccin del pene y contina con su introduccin en la vagina y la
eyaculacin del semen. Los espermatozoides penetran el tera y ascienden por la trompa de
Falopio, en donde tiene lugar la fecundacin. Este camino es una carrera de obstculos y una
verdadera prueba de resistencia.
Cientos de millones de espermatozoides perecen en el cuello del tero, vctimas de la secrecin
cida de la mucosa que lo recubre. La mucosa acta de filtro selectivo: sola un 1 % de los
espermatozoides alcanza la cavidad uterina. Muchos otros perecen dentro de esta, literalmente
agotados, y solo unos pocos centenares consiguen ascender por la trompa de Falopio para
dirigirse al encuentro del vulo.
EL CITOPLASMA
El citoplasma de esta clula lo forman unas sustancias de reserva o vitelo. En l se localizan los
grnulos corticales y el ncleo o vescula germinal, cuyos nuclolos reciben el nombre de
manchas germinativas. El citoplasma est envuelto por diversas membranas que protegen el
vulo.
El proceso de formacin de los vulos, la ovognesis, se desarrolla en el interior de los folculos
del ovario antes del nacimiento del ser femenino. En la fase de proliferacin, las clulas
germinales se multiplican por mitosis y originan ovogonias, clulas de 46 cromosomas. Durante
la fase de crecimiento, las ovogonias aumentan de tamao, se transforman en ovocitos de
primer orden, se rodean de clulas foliculares y dan lugar a folculos primordiales, que paralizan
su actividad. Estos ovocitos primarios permanecen en conserva, sin actividad, hasta que la
mujer llega a la pubertad y se reinicia el proceso: los ovocitos se dividen, primero, por meiosis y
se convierten en clulas 23 cromosomas, liberando un corpsculo polar que degenera. En la
siguiente divisin, el ovocito libera otro corpsculo y se transforma en vulo. Es entonces
cuando se rompe el folculo y el vulo sale del ovario. Esta circunstancia, denominada
ovulacin, se produce en la mujer con una frecuencia promedio de 28 das. La fecundacin da
origen al cigoto, la primera clula del nuevo individuo. El proceso de fecundacin consta de dos
fases bien diferenciadas: la primera es la fertilizacin, cuando el espermatozoide perfora la
membrana del vulo, introduce la cabeza y la pieza intermedia, pierde la cola, y se forma una
nueva membrana para impedir la fecundacin por otro espermatozoide. Seguidamente, se
produce fusin del ncleo del espermatozoide con el ncleo del vulo para formar una clula de
46 cromosomas, la anfimixis, que marca el inicio del desarrollo embrionario
LA GESTACIN
EL CIGOTO
Despus de la fertilizacin, cuando el material gentico del espermatozoide completa el
contenido nuclear del vulo para formar una clula con 46 cromosomas, la clula originada, el
cigoto, se dirige hacia el tero, donde permanece y se desarrolla durante nueve meses.
En su viaje al tero, el cigoto se divide hasta formar un conglomerado compacto de 16 a 32
nuevas clulas, la mrula, que se parece al fruto de la zarzamora. Los blastmeros, las clulas
de la mrula, segregan un lquido seroso que llena el interior del conglomerado para forman una
cavidad en l. Es el estado de blstula, durante el cual este primitivo organismo, parecido a una
bola hueca, se fija a las paredes del tero. Esta anidacin tiene lugar hacia el sexto o sptimo
da despus de la fecundacin. En el tero, las clulas continan multiplicndose y empiezan a
especializarse para formar, posteriormente, todos los tejidos y rganos del embrin, un futuro
organismo humano. A partir de la tercera semana aparecen las estructuras que darn lugar a
los distintos rganos, el esqueleto, los vasos y el sistema nervioso.
EL PERODO FETAL
A partir del inicio del tercer mes comienza el perodo fetal, el de consolidacin, desarrollo y
maduracin de las estructuras y rganos.
Hacia el cuarto mes se esbozan el tubo digestivo, el hgado, el pncreas y los riones, mientras
el aparato circulatorio asegura la alimentacin de las clulas del feto. Aparecen los cabellos y
las uas.
En el quinto mes empieza la maduracin del sistema nervioso: las neuronas forman una
compleja red, la madre comienza a percibir los movimientos del feto, que ya tiene cejas,
pestaas y vello en la piel.
En el sexto mes, el teto adquiere un color rosceo al hacerse visible la sangre de los capilares.
A los siete meses, los pulmones ya cuentan con una mnima estructura que permitir la
supervivencia del beb en caso de parto. prematuro. La mdula sea adquiere su funcin de
produccin de glbulo rojos y el sistema nervioso regula la temperatura corporal y los
movimientos respiratorios.
En el octavo mes, los pulmones estn listos para realizar las primeras respiraciones. La piel
aparece rosada y lisa.
A los nueve meses, el trax se hace prominente. El feto acaba de posicionarse en el tero,
normalmente cabeza abajo, y permanece en esta posicin porque el tero no puede dilatarse
ms.
Hacia las 36 semanas, ya en la fase terminal, el feto encaja su cabeza en la pelvis de la madre
y est listo para el parto, que se produce entre la semana 38 y 42.
Durante los primeros meses del embarazo, el feto se mueve y bascula dentro del lquido
amnitico, por lo que es posible que nazca con el cordn umbilical enrollado alrededor del
cuello.
Hacia el sptimo mes, el tamao del feto impide los movimientos basculantes, por lo que en ese
momento adopta su posicin definitiva. En la fase de expulsin, momento culminante del parto,
la presin del lquido amnitico provoca el desgarro de las membranas y el cuello vaginal se
dilata hasta unos 10 cm de anchura para facilitar el paso, en primer lugar, de la cabeza del
recin nacido. Es la presentacin normal o ceflica, que se produce en el 96% de los casos. Sin
embargo, aproximadamente en un 3% de los casos, el feto se presenta al revs, es decir, sus
nalgas se encuentran en contacto con el cuello uterino, o inclusive de forma transversal. En
estos casos ms complicados, a veces es necesario realizar una cesrea, una operacin
quirrgica que mediante un corte vertical u horizontal en la piel del vientre de la madre, permite
sacar el recin nacido del tero materno. Entre unos minutos y media hora despus del
nacimiento, empieza la ltima fase del parto: la expulsin, de la placenta y de las membranas
gracias a la retraccin del tero (alumbramiento).
PERODO FETAL
EMBRION
CARACTERSTICAS
PESO (g)
LONG. (CM.)
MES 1
2-3
0,75
MES 2
5-8
MES 3
18-20
15
MES 4
120
21
MES 5
300
27
MES 6
800-900
33
MES 7
1300-1400
39
MES 8
2200-2300
45
13.2.1
FISIOLOGA DEL SISTEMA REPRODUCTOR
MASCULINO
A. ANDRGENOS. REGULACIN DE LA FUNCIN TESTICULAR
El andrgeno ms activo es la testosterona, que se forma en los testculos en las clulas
intersticiales de Leyding, situadas entre los tbulos seminferos. La testosterona es tambin
un esteroide (caractersticas de esta hormona). La regulacin de la funcin testicular es
mediada por el eje hipotlamo-hipfisis mediante un mecanismo denominado feed-back, es un
mecanismo de retroalimentacin
En los testculos tambin estn las clulas de sertoli, encargadas de la produccin de
glucgeno para la nutricin de los espermatozoides y una hormona denominada inhibina, la cual
inhibe a la hipfisis
Espermatozoides
Prstata
Glndula de Cooper
El volumen promedio est entre 2,5 y 3,5 ml en la eyaculacin. En 1 ml de semen hay unos 100
millones de espermatozoides, las persona que poseen una cantidad menos de 20 millones por
ml padecern esterilidad.
Otros efectos de las hormonas masculinas, es que poseen un efecto anablico, aumentando la
musculatura; los hombres se ensanchan, acelerando el desarrollo corporal
(-)
HIPFISIS ANTERIOR
(-)
Fee
d-back
FSH
Testosterona
LH-R
TESTCULOS
(
-)
Inhibina
Glucgeno
Clulas de sortoli
Tbulos seminferos
Clulas de
Leyding
Espermatozoides
Aparicin de la barba
Cuando hay carencia de testosterona, si es una patologa padecida desde siempre, lo que
suceder es que el crecimiento de la persona no se detendr, dando lugar a personas muy
grandes, con cierta distribucin femenina y con la voz suave, estas personas sern estriles y
no suelen padecer calvicie. Si se produjera despus de la pubertad, tambin sern estriles
provocando una regresin de los caracteres sexuales masculinos hacia los femeninos
13.2.2
FISIOLOGA DEL SISTEMA REPRODUCTOR
FEMENINO
CICLO OVRICO
CICLO UTERINO
Gestgenos: progesterona
Estas hormonas se producen en los ovarios y tienen una estructura qumica de hormona
esteroides
El cerebro regula el funcionamiento del sistema hormonal femenino para que exista una
perfecta coordinacin entre los ovarios, que producen las hormonas, y los rganos femeninos,
que las reciben. En la mujer, las glndulas encargadas de mantener la circulacin de las
hormonas sexuales son los ovarios, el hipotlamo y la hipfisis.
El hipotlamo se encuentra situado en la base del cerebro y rige todo el sistema hormonal,
pues controla la produccin de las hormonas puestas en circulacin en el organismo e
interviene en otros fenmenos como la regulacin de la temperatura corporal, el peso, el apetito
y las emociones. Adems el hipotlamo restablece el equilibrio en caso de exceso o
insuficiencia de secrecin hormonal.
La hipfisis es una pequea glndula endocrina ubicada bajo el hipotlamo que dinamiza la
produccin hormonal de los ovarios.
Los ovarios son las glndulas sexuales femeninas que rigen el ciclo menstrual: los ovarios
albergan en su interior un gran nmero de folculos, cada uno de los cuales contiene un vulo.
Cada 28 das aproximadamente madura un folculo del ovario y libera un vulo (se trata de la
ovulacin). Dicho folculo fabrica las hormonas estrgeno y progesterona y adems prepara la
mucosa uterina para la implantacin del vulo en caso de que sea fecundado. Si esto no ocurre,
el vulo y la mucosa son expulsados al exterior, produciendo la hemorragia conocida como
menstruacin.
El funcionamiento de estas tres glndulas es el siguiente: el hipotlamo enva una sustancia
qumica (el LHRH) a la hipfisis, que transmite dos hormonas llamadas gonadotropinas (FSH y
LH) a los ovarios. stos producen las hormonas estrgenos y progesterona, que posibilitan la
existencia de ciclos regulares, menstruaciones normales, ausencia de dolores, un adecuado
moco ovulatorio y un buen desarrollo de las mucosas.
La accin de las hormonas sobre el organismo se inicia mucho antes del nacimiento: por
ejemplo, la determinacin sexual es resultado de una secuencia de procesos celulares y
hormonales que comienzan durante la gestacin. As, durante el desarrollo fetal, las glndulas
sexuales, ovarios o testculos, segregan hormonas que controlan el desarrollo de los rganos
sexuales.
B. EFECTOS SOBRE LAS HORMONAS SEXUALES FEMENINAS
No tienen ningn papel en la diferenciacin sexual embrionaria. Se producen por primera vez
sobre los 7-8 aos, la primera menstruacin es entre los 10-13 aos, a esta menstruacin se la
denomina menarquia, inicios irregulares que poco a poco se regulan, lo ms normal es tenerla
cada 28 das (+-3)
Las hormonas femeninas tambin producen
El aumento de la mamas
No modifican la voz
Estimulan la lvido
Los estrgenos retienen sal y agua, aumentan el peso corporal y reducen los niveles de
colesterol plasmtico, por eso los infartos de miocardio son ms frecuentes en las mujeres
antes de la menopausia
El trmino hormona proviene del griego, y significa excitar, mover. En la mujer, las hormonas
sexuales son los estrgenos y la progesterona. Como funcin conjunta, son las responsables
del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios que marcan las diferencias entre el
hombre y la mujer, como la contextura fsica, tono de la voz, distribucin del vello y la grasa
corporal, etc.
Especficamente, el estrgeno influye en el desarrollo de los caracteres sexuales y en la
maduracin de los rganos sexuales femeninos. El estradiol es el estrgeno ms importante,
encargado del desarrollo de los cambios observados en el cuerpo de la mujer en la pubertad y
la edad adulta, como el desarrollo de los llamados rganos diana del sistema reproductor:
mamas, vagina y tero. Tambin del ensanchamiento de la pelvis, crecimiento y distribucin del
vello corporal y la iniciacin del ciclo menstrual.
Por su parte, la progesterona influye en el desarrollo de las glndulas mamarias y prepara el
tero para la implantacin del vulo. Aumenta sus niveles a partir del da 14 del ciclo menstrual
e induce en el tero cambios imprescindibles para la implantacin del vulo que ha sido
fecundado. Tambin interviene durante el embarazo en la preparacin de las mamas para la
lactancia
C. CICLO OVRICO
En ambos ovarios antes del nacimiento, se posee 1 milln de vulos maduros (oocitos), a los
13 aos existen 400.000, de los cuales unos 400 llegarn a madurar para convertirse en vulos.
La maduracin de los oocitos se produce gracias a que la FSH desarrolla a varios folculos, de
los cuales slo se seleccionar uno, el resto involucionarn y se transformarn en un folculo
atresico.
El ciclo ovrico comprende dos fases reguladas por hormonas. El folculo segrega estrgeno
antes de la ovulacin; el cuerpo lteo segrega tanto estrgeno como progesterona luego de la
ovulacin. Hormonas del hipotlamo y de la hipfisis anterior regulan el ciclo ovrico. El ciclo
ovrico comprende los eventos en el ovario; el ciclo menstrual ocurre en el tero.
El ciclo menstrual vara entre 15 y 32 das. El primer da del ciclo es el primer da de flujo
menstrual (da 0) conocido como menstruacin. Durante la menstruacin el endometrio uterino
es destruido y eliminado como flujo menstrual. Las hormonas FSH y LH se segregan en el da
0, comenzando tanto el ciclo ovrico como el menstrual.
D. CICLO UTERINO
Fases del tero durante los 28 das de ovulacin:
Fase de proliferacin: prolifera la capa funcional de la mucosa uterina, guiada por los
estrgenos
Fase isqumica: debido a la cada de hormonas del cuerpo del tero, las arterias
espirales se cierran y no existe nutricin
El dimeterio o menopausia se produce entre los 45 y 50 aos, puede ser precoz o retardada.
En esta aparece una desaparicin de las clulas primitivas, se agotan los ooctios y aunque
todava funcione el eje hipotalmico-hipofisiario y llegan hormonas, no habr produccin
hormonal, ni ciclos, ni menstruacin
La menopausia es una etapa en la vida de la mujer que se produce a raz del cese de la funcin
ovrica, con la desaparicin del capital folicular o por la ausencia quirrgica de los ovarios. La
edad aproximada en que se produce en forma fisiolgica es entre los 50 y 55 aos. En esencia,
la menopausia consiste en la falta de secrecin de estrgenos y en la ausencia de ovulacin
regular por parte del ovario.
A consecuencia de la disminucin en la produccin de estrgeno, los efectos de ste tambin
se reducen a nivel de los tejidos diana. As, el epitelio vaginal se adelgaza, el moco cervical
disminuye, las secreciones vaginales se reducen, el endometrio y las mamas se atrofian, se
altera la funcin hipotalmica de la termorregulacin, aumenta la secrecin hipofisaria de
gonadotrofina, y se aceleran los cambios osteoporticos en los huesos.
Efecto
de
Feedback
que
realiza el ovario
enviando
progeste-rona y
estrgenos
(estradiol
y
estero-na) a la
hipfisis.
Desequilibrio que
produce el ovario
al enviar menos
pro-gesterona
y
menos estrgenos
a la hip-fisis, la
que
responde
enviando
mayor
can-tidad de LH Y
FSDH.
SNTOMAS DE LA MENOPAUSIA
Se produce una prdida del tejido elstico facilitando la incontinencia urinaria y la urgencia
miccional.
Preclimaterio ..........................................Postclimaterio
Climaterio
Premenopausia................................................Postmenopausia
Perimenopausia
<-------------40 -----------------------------------50-----------------------------------60----------> aos
ENVEJECIMIENTO CUTNEO: la piel se vuelve ms fina y frgil. Afecta sobre todo a aquellas
zonas expuestas al sol por la prdida de elasticidad por la disminucin del colgeno.
OSTEOPOROSIS: se define como la prdida cuantitativa de tejido seo que favorece la
fragilidad sea y predispone a fracturas (caderas, vrtebras y muecas son las ms frecuentes)
ante mnimos traumatismos cadas. No es dolorosa por lo que su diagnstico se realiza
generalmente en fases tardas cuando la prdida de masa sea es mayor al 25%.
Las mujeres se ven afectadas 3 o 4 veces ms que los hombres, estando el 30-50% de las
mujeres postmenopusicas afectadas y casi la mitad de las personas mayores de 75 aos. La
disminucin de la masa sea es fisiolgica (normal) con la edad, pero en la mujer
postmenopusica este dficit se acelera por la prdida de la produccin de hormonas por el
ovario.
La prdida de masa sea podra ser medida mediante la densitometra sea (masa sea/unidad
de volumen). Esta estara indicada en pacientes con factores de riesgo para sufrir una prdida
de masa sea sin que exista una indicacin clara para realizarla anualmente, de manera
rutinaria, en mujeres postmenopusicas.
Dolor de Cabeza
Insomnio
Ansiedad
Angustia
Oleadas de calor
Sudoracin
Aumento de peso
Prdida de memoria
Depresin
Mareos - Vrtigos
Falta
concentracin
de
Desmayo
Palpitacioones
Sofocos
LA
ESTRUCTURA
DE
LOS
CROMOSOMAS
HUMANOS
GLOSARIO
ABSORCIN: En fisiologa, movimiento de sustancias disueltas hacia el interior de una clula,
tejido u organismo.
CIDO: Sustancia que libera hidrogeniones en el agua, cuyo Ph es inferior a 7.
CIDO NUCLEICO: Es una macromolcula consiste en nucletidos; los tipos principales son
ADN y ARN.
ACN: Afeccin de la piel que se caracteriza por la secrecin de las glndulas sebceas y las
alteraciones de tipo inflamatorio e infeccioso que pueden ocurrir en estas glndulas.
ADAPTACIN: Acomodacin o ajuste de un organismo a su ambiente.
ADENINA: Piramidina que forma parte de los nucletidos y de los cidos nucleicos.
ADRENALINA: 1) Glndula endocrina; 2) Hormona producida por la glndula suprarrenal.
ALCALINO: Producido por sustancias que liberan hidroxiliones en el agua; su Ph es superior a
7.
ALIMENTO: Toda sustancia o mezcla de sustancias naturales o elaboradas que aportan al
organismo la materia y la energa necesarias para el desarrollo de sus procesos biolgicos.
ALVEOLOS: Pequea cavidad o cmara de los pulmones. El alvolo es la unidad estructural y
funcional del pulmn.
AMILASA: Enzima que provoca la descomposicin de los polisacridos en unidades de hidratos
de carbono ms pequeas.
AMINOCIDO: cido que contiene un grupo amino, constituyente de las protenas.
AMNIOS: Membrana que rodea a un espacio ocupado por lquido, la cavidad amnitica, en el
cual est el embrin durante la gestacin.
ANATOMA: Ciencia que estudia la morfologa de los seres vivos.
ANDRGENO: Hormona perteneciente a un grupo de hormonas sexuales masculinas.
ANEMIA: Reduccin del nmero de glbulos rojos o de la sangre.
ANTICUERPO: Sustancia que produce el organismo como reaccin ante la entrada ce un
antgeno.
ANTGENO: Sustancia capaz de provocar la formacin de un anticuerpo.
AORTA: Arteria principal de todo sistema circulatorio sanguneo; la aorta enva sangre
oxigenada a los tejidos.
APARATO DE GOLGI: Componente especial del citoplasma celular; sirve para segregar
sustancias y formar membranas que rodean a la vacuolas.
ARTERIA: Vaso que sale del corazn y posee en su pared tejidos elsticos.
PROGESTERONA: Hormona sexual femenina, producida por el cuerpo amarillo, que prepara al
tero para la implantacin.
PROTENA: Compuesto orgnico complejo, constituido por una o ms cadenas polipeptdicas,
cada una formada por muchos aminocidos, unidos por enlaces peptdicos.
RECTO: Porcin del intestino grueso, ubicado entre el colon descendente y el ano.
REFLEJO: Unidad de accin del sistema nervioso.
RESPIRACION: Captacin de oxigeno para oxidar los alimentos y as obtener la energa
necesaria para vivir. Como producto de la respiracin se libera dixido de carbono al ambiente.
RETINA: Capa fotosensible del ajo.
RIBOSOMA: Organoide celular donde se fabrican las protenas.
RIN: rgano del sistema urinario que regula el balance de agua en el organismo y la
excrecin de desechos nitrogenados con la orina.
SEMEN: Producto del aparato reproductor masculino, compuesto por espermatozoides y los
lquidos que los transportan.
SIMPTICO: Subdivisin del sistema nervioso autnomo.
SINTESIS: Unin de dos o ms molculas de la que resulta una mayor.
SISTOLE: Perodo de contraccin del ciclo cardaco.
TESTICULO: rgano que produce espermatozoides y tambin elabora testosterona.
Responsable de los caracteres sexuales secundarios masculinos.
TESTOSTERONA: Hormona sexual masculina elaborada por los testculos.
URTER: tubo que lleva la orina desde el rin hasta la vejiga urinaria.
URETRA: Conducto que comunica la vejiga urinaria con el orificio urinario.
TERO: rgano de la gestacin y de la menstruacin. VAGINA: Porcin terminal del sistema
reproductor femenino, receptor del pene durante la relacin sexual.
VENTRCULO: Cmara musculosa del corazn que recibe sangre de las aurculas y la bombea
tuera del mismo, hacia los pulmones o hacia el resto del cuerpo.
VITAMINA: Cualquiera de las diversas sustancias orgnicas, no emparentadas entre s, que un
determinado organismo no puede llegar a sintetizar, pero que en muy pequeas cantidades son
esenciales para el crecimiento y las funciones normales del organismo.
15 SEMIOLOGIA
15.1 INTRODUCCIN
Los siguientes Apuntes de Semiologa se han desarrollado como material docente para
estudiantes del curso de semiologa
Pretende ser una gua general resumida de los principales aspectos que los estudiantes deben
conocer para poder aproximarse adecuadamente a los pacientes y estar en condiciones de
obtener sus historias clnicas y de examinarlos en forma completa.
Los textos se han complementado con numerosas fotografas y dibujos para facilitar la
comprensin de los conceptos y mostrar la forma de efectuar el examen fsico.
Los estudiantes deben aprender tambin una serie de nuevos trminos con los que se deben
familiarizar, ser capaces de presentar la informacin en forma ordenada y al final del curso,
quedar en condiciones de conocer como se plantea una hiptesis diagnstica.
El contenido principal de estos Apuntes es ensear cmo se examina, ms que dominar las
caractersticas de determinadas enfermedades o sus tratamientos. Si se mencionan algunas
enfermedades, es para destacar los signos clnicos propios de ellas. El acento est puesto en la
relacin con los enfermos y las tcnicas que se deben dominar para efectuar un examen
completo.
Otro aspecto que ha influido en la seleccin de los temas es el hecho que los estudiantes
dedican a este curso slo un semestre y en forma paralela tienen que desarrollar un curso de
fisiopatologa y otro de anatoma. Debido a esto, se ha tratado de ser realista en la cantidad de
informacin que deben dominar en esta etapa. Si ellos desean profundizar en algunas materias,
existen excelentes libros que les pueden servir de referencia. Algunos de estos libros son los
siguientes:
A guide to physical examination and history taking, de Barbara Bates (J.B. Lippincott
Company, editores).
tutores ensendole paso a paso cada una de las etapas de la relacin con los enfermos. Estos
Apuntes pueden ser un punto de referencia para los distintos docentes que participan en el
curso en los diferentes campos clnicos. Como la gran mayora de ellos ejerce alguna
subespecialidad de la medicina, conviene tratar de uniformar la informacin que los alumnos
deben recibir. Por ejemplo, el examen pulmonar y la terminologa que se debe usar, o la forma
de efectuar el examen neurolgico.
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la
forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que
pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico.
Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para
respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de
sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los
diagnsticos que le parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin
mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta
quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.
Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su
capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en
esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la
15.3.1.1
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es
necesario disponer de algn grado de comodidad (que sea un lugar adecuado para el encuentro
con el paciente), privacidad, silencio, e iluminacin.
Respecto al lugar, puede ser en una
consulta, en el domicilio, junto a la cama
del paciente en un hospital, etctera. Lo
que es fundamental es tener condiciones
adecuadas para lograr una buena historia
clnica (que es lo que se conoce como
anamnesis) y entregar una atencin de
calidad. No es conveniente hacer lo que se
conoce como "consultas de pasillo", en
donde el mdico es sorprendido en
cualquier lugar por alguien que lo conoce,
para preguntarle sobre algo que lo aqueja.
En una consulta el paciente se abre al
mdico y le confa aspectos muy
Un lugar adecuado para la entrevista mdica: personales. Esto hace necesario que el
privacidad, silencio, iluminacin.
lugar tenga suficiente privacidad. El
mdico debe guardar las reservas del
caso, en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversacin quieran
estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que
participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la comunicacin con el enfermo se
puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen
ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser
adecuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente
cuando la luz es algo amarillenta, podra no ser posible detectar una ictericia conjuntival que
est comenzando.
15.3.1.2
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder
conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citacin de los enfermos en un consultorio
debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no
hacer perder tiempo a las personas que vengan despus. El clnico debe tener el cuidado de
llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atencin que necesita, sabiendo
ajustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga
escaso. Para hacerlo rendir al mximo, es muy importante saber llevar la conduccin de la
entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando informacin que nada aporta al
diagnstico, y saber en todo momento qu preguntar. Conviene tener presente que mientras se
efecta el examen fsico tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica que estn
todava pendientes.
15.3.1.3
El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad
necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece
obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se
siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya
sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su
problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico
aspectos muy importantes en su persona.
15.3.1.4 Tomando
contacto con el
paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al
encuentro del paciente. Ojal saludarlo por
su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se
invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente
que la persona entre con algn familiar. Al
momento de iniciar la conversacin, se
pueden tener frases de acogida que
centren la conversacin, tales como: qu
lo trae a consultar? qu molestias ha
tenido? en qu le puedo tratar de ayudar?
en qu le puedo servir?
Salir a recibir al paciente.
15.3.1.5
Saber escoger el trato ms adecuado
para cada paciente.
Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz
de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas
adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la
relacin es de "usted". Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El
resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin
de la personalidad del mdico y las circunstancias en las que est viendo al enfermo. A veces
puede convenir adoptar una actitud ms "paternalista", en otras oportunidades es mejor una
relacin ms formal, la cual incluso puede progresar a un trato ms informal si surge
espontneamente. En todo caso, siempre debe existir una relacin de respeto por ambos lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el
riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la
legtima "autoridad" que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas. La
actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que si la evolucin de la
enfermedad no es buena, el paciente podra querer distanciarse del mdico y hasta adoptar una
actitud de crtica.
15.3.1.6
Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin
ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin
embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser
dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta.
Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms
control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico,
todava se pueden precisar algunos aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un
paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me escuch". La conduccin de la
entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que
conviene tener.
15.3.1.7 Saber
preguntar.
qu
color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y
se investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestacin. Como se puede
ver, en la medida que se van teniendo ms conocimientos y se pueden analizar ms en
profundidad algunos sntomas o signos importantes, la entrevista mdica resulta ms dirigida y
rinde ms.
Saber cmo
respuestas.
15.3.1.8
preguntar:
no
influir
las
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si
se est analizando la evolucin de un dolor determinado, ms que preguntar: "no es cierto que
est con menos dolor?", convendra dejar abierta la respuesta: "desde la ltima vez que nos
vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en
sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.
15.3.1.9
Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el
mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto ocular que es
conveniente de mantener. Adems, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van
quedando registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. Es
comprensible que el mdico quiera efectuar algunas anotaciones pero, cundo hacerlo? en
qu forma?
Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en un
borrador, slo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el examen fsico,
mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo ms definitivo en la ficha. Es
adems el momento para escribir las recetas y rdenes para exmenes.
15.3.1.10
Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es
necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El mdico debe mantener reserva con la
informacin que se le ha confiado. Si la persona est consultando en una Institucin, la
responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una
u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.).
Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la
ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por los tribunales de justicia. El
mdico debe dejar constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones que comprometan
el honor de otras personas o la credibilidad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades
penales les corresponder a los magistrados.
15.3.1.11
facilita la revisin de las historias clnicas. Ojal el mal prestigio de la "letra de mdico", se
pueda desterrar.
15.3.1.12
Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la
voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para
enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente ve que el
mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas
telefnicas, etc. Adems, es una falta de respeto.
La presentacin personal es tambin parte
del lenguaje no hablado. A todos nos pasa
que tenemos una imagen de lo que es un
abogado, un arquitecto, un obrero de la
construccin, y as, distintos oficios y
profesiones. Tambin las personas tienen
una imagen del mdico. Esto no significa
que todos los profesionales de una
determinada rama tengan que ser iguales.
Incluso la diversidad es buena ya que
satisface distintas preferencias. Cada
mdico debe aspirar por lo menos a
irradiar una imagen con la que de
confianza a sus pacientes.
Lo que no se debe hacer (prestar poca atencin al
paciente)
15.3.1.13
15.3.1.14
Un aspecto que complica a los estudiantes cuando recin estn comenzando a ver pacientes es
la sensacin que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser
motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se
les trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se
les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos
especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica todava
desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de
exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas.
15.3.2
El examen fsico
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente
ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico, y de haber escrito
algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor
claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer.
Las recetas deben ser claras. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de
seguros y licencias mdicas.
15.3.3
La despedida.
Antecedentes:
a. Mrbidos (mdicos y quirrgicos).
b. Ginecoobsttricos en mujeres.
c.
Hbitos.
d. Medicamentos.
e. Alergias.
f.
g. Antecedentes familiares.
h. Inmunizaciones.
Cabeza.
Cuello.
Trax.
Mamas.
Pulmones.
Corazn.
Hgado.
Bazo.
Riones.
Genitales externos.
Columna y Extremidades.
Exmenes especficos:
o
Ginecolgico.
Examen neurolgico.
1. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneales
II
Nervio olfativo.
III
IIII
IVI
VI
VII
VIII
VIIII
IXI
XI
XII
Nervio trigmino.
Nervio abducente o motor ocular externo.
Nervio facial.
Nervio auditivo.
Nervio glosofarngeo.
Nervio vago.
Nervio espinal accesorio.
XIII
Nervio hipogloso.
c. Otra documentacin:
1. Hojas de estadstica del hospital.
17.1.1.1
qu es lo que siente.
en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido
cuando se trata de un dolor).
d. cundo comenz el sntoma.
e. cmo ha evolucionado.
f.
dnde duele.
cul es el carcter del dolor, o cmo duele.
c. qu intensidad alcanza y cmo vara.
d. hacia dnde se irradia.
e. con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
f.
Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zster que afecta un dermtomo).
Dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero
puede llegar a ser bastante incmodo.
Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigmino).
Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en
la tabes dorsal).
Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).
17.1.1.3
Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar
la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etc. Es una sensacin que slo la siente
quien la sufre.
El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que
evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, qu hace para
aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al
paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que
pueda existir.
17.1.1.4
Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual
(p.ej., clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el
contacto directo o presiones fsicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgsicos
simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicacin de hielo, posiciones determinadas,
masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera.
La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en
crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores
especficos (p. ej., en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere
alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das seguidos para luego
ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo despus (p. ej., el mismo caso de la lcera
duodenal que sana, y despus de unos meses o aos, reaparece).
Un dolor que sugiere una jaqueca: "Paciente de 26 aos, que viene presentando en los
ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, que tiende a abarcar la mitad del crneo, ya
sea en un lado o en el otro, incluyendo la regin periocular, que es de carcter opresivo
o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse en
distintas circunstancias: antes de las menstruaciones, con el cansancio, al comer
chocolates y muchas veces no se logra identificar una causa especfica. Si la paciente
duerme unas horas, el dolor se alivia o desaparece".
presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico. Conviene precisar si aparece al caminar
un nmero determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos mnimos como
ir al bao o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo.
Un dolor en la regin precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relacin a esfuerzos
fsicos y que se irradia a la mandbula, al hombro o al brazo izquierdo, puede corresponder a
una angina o ngor por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que "angina" es
tambin un trmino que se usa para referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos
vecinos). Si el dolor se prolonga por ms de veinte minutos puede estar instalndose un infarto
al miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una ngor inestable.
Existen tambin otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una
inflamacin de una articulacin costoesternal (sndrome de Tietze o costocondritis), un espasmo
esofgico, una pericarditis, un tumor en el mediastino o una afeccin de una vrtebra cuyo dolor
se irradia hacia adelante.
El dolor de una inflamacin de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el enfermo
trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del trax (puntada de
costado). Debe plantearse un diagnstico diferencial con un neumotrax de instalacin brusca,
un problema de la parrilla costal (p.ej., fractura costal), y a veces, puede ser un herpes zster
(aunque es ms urente y se ubica segn la distribucin de los dermtomos).
Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoracin, fiebre
y dolor torcico; en insuficiencia cardaca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia; en problemas coronarios
agudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relacin a
esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte inminente, diaforesis, disnea.
17.1.1.8 Sntomas
relacionados
nefrourolgico.
con
el
sistema
La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la prstata, es una
disuria de esfuerzo, en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuria
dolorosa. El orinar en forma frecuente es una poliaqiuria, y orinar en gran cantidad en las 24
horas sobre 2.500 ml, se llama poliuria. Si el paciente orina ms cantidad en la noche que en el
da, tendra una nicturia.
El dolor de un clico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la
regin de los genitales externos; es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el
paciente, sin poder encontrar una posicin que lo alivie, y con frecuencia puede acompaarse
de nuseas y vmitos.
Cuando la orina sale teida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla sirve fijarse en
el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja reposar en un recipiente los
glbulos rojos decantan en el fondo. Tambin puede dar una orina ms oscura una
hemoglobinuria por una hemlisis masiva, algunos medicamentos, o simplemente porque est
ms concentrada. La coluria es una orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteriza
porque al agitar la muestra tratando de formar espuma, sta tiene color amarillo (lo que no
ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la espuma es blanca). Cuando existe
proteinuria la orina puede ser ms espumosa. Si existe una infeccin urinaria, la orina tiende a
ser turbia y tiene un olor ms fuerte. Tambin una mayor cantidad de cristales puede dar un
aspecto turbio que eventualmente puede pasar si la orina se deja reposar.
17.1.1.9
Sntomas relacionados con el sistema
nervioso.
Una de las consultas ms frecuentes es la cefalea. Algunas caractersticas pueden servir para
diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea; cuando es
una cefalea tensional el dolor de localiza en la regin occipital o en las regiones parietales; las
cefaleas que son reflejo de una hipertensin endocraneana tienden a ser matinales y se pueden
acompaar de vmitos explosivos.
Si la persona nota que est mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata de un vrtigo. El
trmino "mareo" puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar "como
flotando en el aire", tender a desviarse a un lado, etc. Es tambin la sensacin que tienen
algunas personas al navegar. Los ruidos en los odos pueden corresponder a tinnitus o
acfenos.
La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia. Una diplopia es cuando se ve doble;
es ms frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado. Una amaurosis es una ceguera sin
una lesin aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio ptico o la corteza visual.
La sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento" corresponde a parestesias.
17.1.1.10
Sntomas generales.
18 LA HISTORIA CLNICA
En la historia clnica se registra la informacin del paciente. Consta de distintas secciones en las
que se deja constancia de los datos obtenidos segn de qu se trate.
18.1.1.1
Fecha y hora.
Edad.
Eventualmente, se agrega:
Telfono o direccin.
Previsin.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la fuente de dnde
provino la informacin (p.ej.: la mam, algn familiar con el que vive, un testigo).
18.1.1.2
Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por
presentar deposiciones negras".
Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el problema
principal del que tratar la anamnesis prxima, pero eventualmente podra omitirse.
18.1.1.3
Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos
aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras manifestaciones se
asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la
noche anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms. Se fue sintiendo muy dbil y sus
familiares lo notaron fro y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando
muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un da
despus de los primeros sntomas, se agreg dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista
que el cuadro no ha cedido, decide consultar".
En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo ms probable
fue que la paciente mencion que le dola el "rin" o simplemente indic con su mano dnde le
dola. En este sentido, el mdico debe escribir en la ficha clnica con un lenguaje ms tcnico.
No es necesario usar las mismas palabras que us el paciente (salvo en algunas fichas de
pacientes psiquitricos o neurolgicos en las que conviene respetar la frase tal como fue
expresada). Usando la terminologa mdica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es
poliaquiuria.
El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenacin de
los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas:
Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo fsico,
comenz con dolor en la regin lumbar; seis das despus, el 2 de mayo, el dolor se
irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qu ocurri
primero y qu vino despus.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y primero hubiera
contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo estaba 3 meses antes, para
despus volver a los sntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha
clnica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronolgico real de la enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que en
determinados sndromes o enfermedades se podran haber presentado distintas
manifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no estuvieron presentes, pero
que se podran haber dado considerando el cuadro clnico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn momento ha
presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces es fcil determinar
este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es ms
difcil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo,
cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una
estimacin. Si se trata de la descompensacin de una enfermedad antigua, se menciona el
comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los sntomas propios de la
descompensacin. Por ejemplo:
"Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a presentar dos semanas
antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los 14 aos. Ms
adelante, se ver que existe una seccin llamada Antecedentes Mrbidos, en la que se deben
mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dnde se debe entregar mayor
informacin sobre el asma de este paciente: cundo comenz, cmo ha evolucionado, con qu
se trata.
Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es
legtimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten
interpretar mejor la enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que se hayan
efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el anlisis. Si el mencionado
diagnstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clnico libre para efectuar
la interpretacin que corresponda. El nfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad
de la informacin: que los datos sean ciertos y estn completos. Si a pesar de lo anterior se
mencionan diagnsticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se
dispone de la biopsia de un tumor canceroso).
18.1.1.4
Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Cada vez
que sea posible, conviene indicar cundo ocurri (por ejemplo, apendicectoma a los 8 aos).
Estas secciones son:
a.
b.
g. Antecedentes familiares.
h. Inmunizaciones.
A continuacin se menciona qu se debe sealar.
b. Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
1. Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que
ocurra entre los 11 y 15 aos.
2. Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar (menopausia).
Ocurre entre los 45 y 55 aos.
3. Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de sangre,
frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha
de
la
ltima
regla).
Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das, y se presentan cada 25 a 28
das. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de
hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son
escasas; de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 das; de
oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 das; de amenorrea, si no
ocurren menstruaciones en 90 das; de metrorragia, si los sangrados genitales
no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulares o continuos.
4. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es
una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin
bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parsitos (tricomonas).
5. Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si
los partos fueron vaginales o mediante operacin; problemas asociados (p.ej.:
hipertensin arterial, hiperglicemia, macrosoma); antecedente de abortos
(espontneos
o
provocados);
nmero
de
hijos
vivos.
Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas frmulas obsttricas (FO),
para expresar en forma abreviada parte de esta informacin:
c. Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
a. El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la
persona cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de
fumar, se precisa la cantidad de aos que han pasado desde que lo dej, y una
estimacin de cunto fumaba. Una forma de resumir esta informacin es
usando el concepto "paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1
cajetilla al da durante 40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el
dao por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden
corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 aos, o mltiplos equivalentes.
b. La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor
y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En nmeros redondos, 340 mL de cerveza,
115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen
aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80
g de etanol. No son recomendables ingestas de ms de 60 g diarios de etanol
en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de daar el hgado.
Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la ingesta de
bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.
c.
e. Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias
para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se
desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:
1. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,
fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc.
Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutneo,
edema, colapso circulatorio, broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las
personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento y en
realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene
no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn
medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la
cartula de la carpeta).
g. Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de
ellas tengan transmisin por herencia. Es este sentido es importante investigar la
presencia de hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes
de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon),
enfermedades
cerebrovasculares,
alergias,
asma,
trastornos
psiquitricos,
enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia, etc.).
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se
identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres
generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las
dems personas afectadas por la enfermedad.
h. Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se
protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubola, y eventualmente hepatitis A.
18.1.1.5
Sistema neurolgico:
parestesias.
cefalea,
mareos,
problemas
de
coordinacin,
paresias,
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los ltimos 10 aos,
controlada con rgimen e hipoglicemiantes orales. En los ltimos 4 meses ha estado con
glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Adems presenta
poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie). Durante
los ltimos 3 das present diarrea y el da anterior a la hospitalizacin tuvo una lipotimia. No ha
tenido vmitos, fiebre, ni dolores.
Antecedentes.
a.
Mrbidos:
Diabetes Mellitus del adulto. Habra comenzado 10 aos antes. Se trata con rgimen e
hipoglicemiantes orales.
Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente
de claudicacin intermitente.
Posible infarto agudo al miocardio, que no habra dado sntomas y que se descubri a
raz de alteraciones en el electrocardiograma.
La paciente tiene exmenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil
lipdico normal y unas pruebas tirodeas alteradas con TSH = 0,07 U/mL y T4 = 13,4
U/dL.
Hbitos:
a. Medicamentos:
Es hipertensa.
En el examen fsico ser necesario fijarse especialmente en aspectos que puedan tener
relacin con su diabetes mellitus, su hipertensin arterial, el estado de sus arterias y el
posible hipertiroidismo. De esta forma es importante fijarse en la presin arterial, los
pulsos perifricos, la visin, el fondo de ojo, la palpacin de la glndula tiroides, la
funcin del corazn, el estado de los pies, etc.
19.1.1
Cmo se examina
1. Inspeccin.
Inspeccin.
Cuadro:
The
Doctor
(detalle).
Pintor:
Luke
Fildes
(1844
-1927).
Tate
Gallery,
Londres.
El mdico mirando a su paciente y pensando
cmo ayudarla. En el original, en la parte de atrs,
se observan los padres angustiados.
19.1.1.1 2. Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con
nuestros dedos, palpando con delicadeza,
tenemos la posibilidad de captar una gran
cantidad de informacin: la suavidad de la
piel, su humedad y untuosidad, la
temperatura, lo blanda o dura que pueda ser
una superficie, si se desencadena dolor con
la presin que ejercen nuestros dedos, si se
palpa algo que se puede delimitar.
Palpacin.
19.1.1.2 3. Percusin
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son
palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia (o
tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o
es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de
varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al
timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La
penetracin que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no
se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para
distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute
desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin conviene comparar
sectores homlogos (p.ej.: un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos
objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente.
Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias,
reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y
donde est el vino, el ruido es opaco)
19.1.1.3
Tipos de sonidos
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los
dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco,
ms "mate"; en el segundo, un ruido ms "sonoro". La consistencia de los tejidos en el muslo es
compacta; en el trax sobre el rea pulmonar , se refleja el contenido de aire de los pulmones.
Percusin directa.
Puopercusin.
Ruido
sonoro
(o
resonante): es el que se
escucha, por ejemplo, al
percutir el trax sobre
pulmn normal.
Ruido
hipersonoro
(o
hiperresonante): es como
el sonoro, pero de tono
ms alto. Por ejemplo, se
escucha
al
percutir
pulmones enfisematosos o
cuando
existe
un
neumotrax.
Hay
dos
percusin:
indirecta.
tipos
directa
de
e
Percusin
directa:
Es
cuando el golpe se aplica
directamente
sobre
la
Auscultacin indirecta.
Estetoscopio.
19.1.1.4
Precauciones Universales para prevenir
infecciones.
Entre todos los enfermos con los que un mdico toma contacto diariamente, muchos son
portadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.: hepatitis
C, SIDA).
Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio,
como para evitar transmitir una infeccin a otras personas.
Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infeccin, se recomienda tomar
precauciones con todas las personas.
La medida ms importante es lavarse bien las manos, con agua y jabn o con una solucin
desinfectante, despus de examinar a cada paciente. De no hacerlo as, es posible contagiarse
(p.ej.: despus de examinar un enfermo con influenza) o transmitir infecciones a otras personas
(p.ej.: al examinar en un hospital a un enfermo contaminado con estafilococo aureus y seguir al
siguiente enfermo, sin haberse lavado las manos).
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rgido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas
a los flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo
se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin
y pronacin; la pierna, a su vez, permanece en extensin.
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
estado
nutritivo.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
Marcha del paciente con polineuritis perifrica
(marcha equina o "steppage"). Se muestra el
momento que el paciente levanta la pierna y queda
el pie cado al no responder los msculos
peroneos.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Se refiere a la forma como el paciente
camina. Lo normal es hacerlo en forma
activa, con control de los movimientos en
los que se nota coordinacin y armona, y la
persona
se
desplaza
a
voluntad,
habitualmente siguiendo una lnea sin
mayores desviaciones. Esta forma de
deambular
se
altera
en
distintas
enfermedades. A continuacin se presentan
algunos ejemplos:
Marcha espstica (en tijeras): las piernas estn juntas y rgidas por
espasticidad; para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus
caderas y logra dar pasos cortos.
Examen
Fsico
de fisonoma
General:
Facie
expresin
1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico.
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma como el paciente
se expresa y por su semblante, si est sereno, angustiado, depresivo, etc.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada
enfermedad. Algunos ejemplos se presentan a continuacin:
Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por
una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo
(protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un
exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del
examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el
borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe.
Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin mongoloide de los
ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y
carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y
macroglosia.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez ciantica.
Objetivos:
1. Aprender a evaluar el estado mental de una persona.
2. Conocer los parmetros que se deben evaluar en un examen mental.
En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene
informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo.
Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es
necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo
informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve,
cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a
formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la
educacin de la persona, el temperamento.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy
bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran
conocimientos que nunca adquiri.
Nivel de conciencia.
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea.
Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir
investigando lo siguiente.
Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a
otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).
Memoria.
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos
(hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como
ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en cirrticos con encefalopata
heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran,
pudiendo llegar a normalizarse.
El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una
persona respecto a su talla, buscando la asociacin que se relaciona con la mejor
sobrevida.
Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su
talla (por ejemplo, si mide 170 cm y es hombre, debera pesar 77 kg). Luego se calcula
la relacin de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo, si la misma persona del
ejemplo anterior pesa 84 kg, tiene un sobrepeso de 9%). El rango aceptado como
normal es hasta 10% sobre el valor de referencia. Si la persona est ms de 10% bajo
Otra forma de expresar la relacin del peso con la talla es mediante el ndice de masa
corporal. Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al
cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso [kilos] / (Talla)2 [metros2]
Estado
20 - 25
Normal
25 - 28
Sobrepeso
Sobre 28
Obeso
Sobre 40
Obeso mrbido
Bajo 20
Delgado
Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una persona para no
superar el ndice de masa corporal de 25 que se considera como el lmite de lo normal. Se mide
la talla, se eleva al cuadrado, y el resultado se multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al
cuadrado es 2,89, y al multiplicar por 25 se obtiene 72,2 que sera es el peso mximo en kilos
considerado normal para una talla de 1,7 m).
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los
siguientes aspectos:
a.
Color.
b.
Humedad y untuosidad.
c.
Turgor y elasticidad.
d. Temperatura.
e. Lesiones
secundarias).
f.
(primarias
Cantidad
de
pigmento melnico
(melanina).
Esto
depende de la raza,
la herencia y la
exposicin al sol.
Es normal que en
ciertas zonas del
cuerpo exista una
mayor
pigmentacin,
como en pezones,
genitales externos
o
alrededor
de
orificios naturales.
ii.
Riqueza
de
capilares
sanguneos,
perfusin
tisular,
cantidad
de
hemoglobina,
oxigenacin
y
grosor de la piel.
iv.
v.
Como resultado de fenmenos fsicos, como ocurre en zonas del cuerpo que se
hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por traumatismos
repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en
las zonas ms expuestas al calor una pigmentacin reticulada.
vi.
i.
Humedad y untuosidad.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas.
b. Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el
antebrazo, en el rea bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona.
El turgor disminuye en personas deshidratadas.
Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos.
Depende de la cantidad de tejido elstico. En los ancianos, disminuye.
iv.
v.
Los sntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensacin de quemazn).
vi.
vii.
Las lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestacin (p.ej.: ppulas,
vesculas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesin que apareci primero (p.ej.:
costras, cicatrices).
A continuacin se describen distintas lesiones que es posible encontrar:
Eritema.
Eritema. Es un enrojecimiento de la
piel.
Se
produce
por
una
vasodilatacin o un aumento de la
perfusin. Al aplicar presin, la
lesin tiende a blanquearse.
Mcula.
Es una mancha
de la coloracin o
mecanismo que
caf-negruzca,
Mcula en la cara.
Tumor en la nariz.
Tumor ulcerado.
Tumor pigmentado.
Tumor. Es una lesin circunscrita que se produce por proliferacin celular; puede ser
benigna o maligna.
Vesculas.
Ampollas
o
(Stevens-Johnson
fenitona).
bulas
por
Placa.
Escamas (Psoriasis).
Erosin.
Ulceracin
varicosa)
(lcera
Cicatriz
de
quemadura.
una
Roncha
urticaria).
(cuadro
de
Liquenificacin
(fijarse
en la piel del cuello).
Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (p.ej.: debido a
un golpe con ltigo).
Si las adenopatas se palpan con lmites precisos o tienden a confluir (p.ej.: en algunos
linfomas de Hodgkin).
Si las adenopatas se pueden movilizar con los dedos, o estn adheridas a planos
profundos.
Si existe alguna lesin desde la cual puede haber surgido el compromiso del ganglio
(p.ej.: compromiso de ganglios axilares ipsilaterales en un cncer de mama).
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se
ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre
que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin
que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la
aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso
ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad
regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:
Pulso normal.
Pulso radial.
Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn extensor
del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms
lateral.
Pulso pedio.
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar
normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida (p.ej.,
en la estenosis artica). Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del
pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o lenta (p.ej., en la estenosis
artica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su
ascenso lento).
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto
(lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de
bradicardia.
Taquicardia.
Bradicardia.
Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente
el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un latido normal; se encuentra en
intoxicaciones por digital.
Pulso bigeminado.
Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se producen
en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden generar una gran variedad de
arritmias con distinto pronstico segn su naturaleza.
Arritmia respiratoria.
Pulso filiforme.
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la
vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiracin por la
presin negativa intratorcica, en un taponamiento cardaco, paradojalmente se
produce una ingurgitacin de la vena.
Pulso paradjico.
Pulso alternante.
Pulso dcroto.
Representacin grfica de los pulsos:
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se
refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema
lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los
distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homlogo. La escala usada es la
siguiente:
No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++
++
++
++
++
++
++
Izquierda ++
++
++
++
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Objetivos
1. Aprender a observar la forma cmo el paciente respira.
2. Aprender a reconocer algunos tipos de respiracin.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. La frecuencia
respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de taquipnea si
la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea,
si es menor de 12 respiraciones por minuto. Los recin nacidos tienen frecuencias respiratorias
ms elevadas que los adultos.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria,
conviene que la persona no se de cuenta.
Para esto se simula estar tomando el pulso,
pero en realidad se est observando la
respiracin.
Respiracin Normal
si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin
intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).
Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:
En las acidosis metablicas se puede observar una respiracin de mayor amplitud, que
se conoce como respiracin de Kussmaul.
Respiracin de Biot: es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero que es
interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas
se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Objetivos
1. Conocer la importancia de registrar la temperatura.
2. Aprender cmo y dnde controlar la temperatura.
3. Aprender a reconocer algunas evoluciones febriles.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A nivel de las axilas, en
personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2C y 37,0C (grados Celsius). Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada.
Esta es una variacin de tipo circadiano.
Se considera que una
persona
tiene
fiebre
cuando la temperatura
registrada en la axila o la
ingle supera los 37C; si es
en la boca, sobre 37,3C y
en el recto, sobre 37,6C.
El pulso sube 10 a 15
latidos por minuto por cada
grado de fiebre sobre 37C.
La respiracin tambin se
acelera. Cuando el pulso
aumenta menos de lo que
se espera, se habla de una
bradicardia relativa. Las
Termmetros rellenos con mercurio.
personas pueden tener
diferente sensibilidad para
presentar fiebre. Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los
ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar
con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo
electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Estos hacen uso de la propiedad del
mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es
necesario agitar el termmetro para hacer descender la columna de mercurio. Luego se coloca
en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la
piel o las mucosas, segn sea el caso. Se deber dejar un tiempo suficiente para que el
mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una
estabilidad.
En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados Fahrenheit (F). En
estos casos, 37C corresponden a 98,6F.
Frmula para cambiar de C a F:
F = (C x 9/5) + 32
Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o
su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (p.ej.,
conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo
considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones
debe vigilar personalmente el registro de la temperatura.
Preguntas.
1. Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?
2. Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
3. Qu es una fiebre hctica?
4. Qu es una fiebre facticia?
5. Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
6. Cules son las causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
7. Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?
Objetivos:
1. Aprender lo que significa la presin arterial.
2. Aprender a tomar la presin arterial.
La presin arterial representa la presin de la sangre dentro de las arterias. Habitualmente se
registra con un esfigmomanmetro.
El esfigmomanmetro:
El esfigmomanmetro consta de un
sistema
para
ejercer
presin
alrededor de un brazo (o pierna) y de
una escala que permite conocer la
presin aplicada desde el exterior.
Tiene una manguita formada por una
bolsa de goma, de forma rectangular,
que se comunica con el sistema de
medicin de la presin y que se
puede inflar con una pera de goma o
sistemas automticos. La bolsa de
goma est rodeada por una funda de
gnero grueso, que tiene un sistema
que permite fijar la manguita
alrededor del brazo, evitando que se
suelte o se movilice y, tambin, hace
posible que la presin aplicada
externamente, se transmita al brazo.
La manguita debe tener un tamao
proporcional al largo y grosor del
brazo. En nios se usan manguitas
ms pequeas; en adultos, son ms
grandes y en personas obesas, ms
grandes an. La bolsa de goma de la
manguita debe cubrir en los adultos
el 80% del permetro del brazo y el
100% en los nios.
Medicin de la presin arterial.
Al aplicar la manguita en el brazo,
sta debe quedar en el tercio medio,
y el borde inferior, 2 a 3 cm por
encima del pliegue antecubital. No
debe quedar suelta, sino que
ajustada y segura. La mitad de la
bolsa de goma debe ubicarse por donde est pasando la arterial braquial (humeral). El brazo
debe estar desnudo, sin ropa que comprima o dificulte la colocacin de la manguita.
Se prefiere tomar la presin arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y teniendo el
brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura del corazn, ni ms alto,
ni ms bajo, ya que esto influye en la medicin. Conviene que el paciente est cmodo, con su
musculatura relajada. Las contracciones musculares interfieren con la medicin. La manguita
arterial en las extremidades inferiores generalmente es mayor que en las superiores, salvo en
enfermedades como una coartacin de la aorta.
En pacientes con hipertensin arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene medir la
presin arterial estando acostados y sentados o de pie. Tambin, es recomendable, por lo
menos al principio, medir la presin en ambos brazos.
Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente.
2. Cmo se define la presin sistlica y la diastlica.
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo
auscultatorio.
4. Sobre qu niveles de presin arterial se considerar que existe hipertensin.
20.1.1
OJOS.
La crnea es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura
determinada, es transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad est dada por el
nervio trigmino (quinto par craneano). El reflejo corneal se desencadena al tocar la crnea y
tiene como va aferente al nervio trigmino y la respuesta de parpadeo est inervada por el
nervio facial (sptimo par craneano).
El iris forma parte de la tnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar. Es un disco
muscular contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est la pupila.
Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est el cristalino, que es una
formacin biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. Su funcin es muy
importante para enfocar las imgenes en la retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con
los aos -pasados los 45 aos-, y el cristalino se vuelve ms rgido y el msculo ciliar del iris
ms dbil, se desarrolla la presbiopa o presbicia y las personas recurren a alejar el texto de
lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de enfoque de la imagen en la
retina.
Entre la crnea y el cristalino estn la cmara anterior y la posterior, separadas por el iris
respectivamente, que contienen un lquido transparente llamado humor acuoso. Este es
producido en la cmara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a travs de la pupila hacia la
cmara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de Schlemm, ubicado hacia la periferia. La
circulacin de este lquido contribuye a la presin intraocular del ojo. En el glaucoma, la presin
intraocular est aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. Hifema es sangre en
la cmara anterior. Hipopin, es pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y
dar un nivel).
Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la retina se grada
variando su dimetro. Normalmente son redondas y de igual tamao (isocoria). Si una es ms
grande que la otra se denomina anisocoria, aunque una diferencia de tamao hasta de 0,5 mm
se considera normal. Cuando estn chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando
estn dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es redonda y est alterada, se
denomina discoria. Los msculos del iris reciben inervacin autonmica simptica (que dilata
las pupilas) y parasimptica (que las achica).
Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se achican
cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el haz de luz llegue desde
el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un reflejo fotomotor directo en el ojo que
recibe la luz, y uno consensual, en el otro. La va aferente de este reflejo viaja de la retina hacia
el nervio ptico y los tractos pticos, pero se desva hacia los nervios oculomotores en el
mesencfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los msculos constrictores
del iris. Tambin existe el reflejo de acomodacin mediante el cual las personas enfocan
desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de enfocar, la pupila
se achica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. Este reflejo tambin est
mediado por los nervios oculomotores.
En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vtreo, la retina y el nervio ptico.
La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas especializadas que
captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico y la
radiacin ptica hasta la corteza occipital. Las imgenes se forman invertidas en la retina
despus de atravesar la luz el cristalino. Las fibras del nervio ptico que cubren la mitad nasal
de la retina se decusan a nivel del quiasma ptico. Esto permite que las imgenes que se
forman en la retina tengan representacin en ambos hemisferios cerebrales: en el ipsilateral
para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. Tambin es muy
importante la alineacin de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen producida
por cada ojo caiga en la retina en sitios equivalentes. Cuando esto no ocurre se produce un
estrabismo y el paciente podra ver doble (diplopa).
El campo visual de cada ojo abarca una rea de unos 60 en sentido nasal, desde la lnea
media, 90 en sentido temporal, 50 hacia arriba y 70 hacia abajo. Los campos visuales de
cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la
visin es monocular.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos que son: recto interno, recto
externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos interno,
superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por el tercer par craneano (nervio oculomotor
o motor ocular comn). El recto externo est inervado por el sexto par craneano (nervio
abducente o motor ocular externo), y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio
troclear o pattico).
Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervacin, se generan los
siguientes movimientos:
Movimiento:
Msculo que acta: Nervio que lo inerva:
Se debe tener presente que los msculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad
externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua hacia adelante y en
direccin nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo y en
direccin nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y en direccin nasal.
Cuando una persona baja una escalera, utiliza los msculos oblicuos superiores para mirar los
peldaos. Si un alumno de colegio est sentado en un escritorio y mira de reojo lo que escribe
su compaero del lado derecho, acciona el msculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el
recto inferior de su ojo derecho.
Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los msculos y nervios que actan.
buena visin, se puede ensayar el examen con los lentes pticos puestos (esto es vlido tanto
para el paciente como para el examinador).
En los paciente hipermtropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrs de la retina,
se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido
horario. Los mismo es vlido para pacientes afquicos (sin cristalino). En los miopes, en
quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que
se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se
evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas
(midriticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una
cmara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijndose
si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano
izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador
toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos
debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan
lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si sta es alta, y el mdico de pie). Para evitar
oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la
cabeza del paciente.
Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Adems, se parte
con el lente con 0 dioptras (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la correccin con
la que debe partir).
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto
distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su
campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina
visto a travs de la pupila cuando los medios de refraccin son transparentes. En el caso de
existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del
paciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado,
desde una distancia de 30 cm y con un ngulo de unos 15 lateral a la lnea de visin del
paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las
pestaas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa
distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior.
Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.
En primer lugar se busca el disco ptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguneos, se
sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco ptico. Si no se ve ntido, es
necesario girar la rueda de lentes con el dedo ndice, hasta encontrar el lente adecuado.
El disco o papila ptica corresponde a la entrada del nervio ptico en el segmento posterior del
ojo. Se ve como una formacin redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes ntidos
(especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algn grado de
pigmentacin en el borde. El dimetro de la papila ptica sirve como parmetro de medicin.
Por ejemplo, una lesin en la retina puede medir la mitad del dimetro papilar y estar a dos
dimetros de distancia del disco, en una posicin correspondiente a las 1:30 horas de la esfera
del reloj.
Desde la papila ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia,
cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son
de color ms rojo y discretamente ms delgadas que las venas (relacin 3:5 a 2:3); de ellas se
distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del
dimetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos
Hallazgos del
enfermedades.
examen
de
fondo
de
ojo
en
algunas
hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante, y un estrabismo
divergente (exotropa), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo
est enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Esta
condicin puede ser mnima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un
ojo (habitualmente el ojo dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y
examinador deben estar mirndose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir la visin de un
ojo, el otro debe girar para enfocar (automticamente, tambin ocurre un giro en el ojo que se
ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto, nuevamente debe girar
para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurriran estos movimientos. Si se apunta con una
linterna hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre
la crnea debe caer en puntos equivalentes. Si hay estrabismo, la posicin del reflejo de la luz
ser diferente en cada ojo.
Estrabismos paralticos. Se debe a una parlisis o paresia de uno o ms msculos
extraoculares. En el examen se busca la direccin de la mirada que maximiza el estrabismo.
Ejemplos:
a.
b. Estrabismo por parlisis o paresia del IV par: se notar en el ojo afectado cuando se
solicita mirar hacia abajo y al lado nasal.
c. Estrabismo por parlisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia adentro
(lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una posicin natural
hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y midriasis.
El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra
rpida, en la direccin opuesta. Esta oscilacin se puede ver en distintas direcciones: vertical,
horizontal, rotatorio o mixto. La direccin del nistagmo se define por la fase rpida. Afecciones
del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos,
aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompaarse de sensacin de vrtigo,
llegando incluso al vmito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muy
extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistgmicas sin importancia.
Agudeza visual. Se examina la visin de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesin
aparente (p.ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una
visin reducida, sin lesin aparente del ojo, se llama ambliopa. Defectos de los medios de
refraccin dan origen a: miopa (cortedad de la vista), hipermetropa (dificultad para ver con
claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopa o presbicia (hipermetropa
adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor)
Evaluacin de la visin de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o smbolos
de distinto tamao. La persona que se evala se sita a 20 pies de distancia (unos 6 metros).
Se examina cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si
es con o sin lentes pticos. Se trata de identificar hasta qu tamao de letras la persona
examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada lnea, tiene un valor expresado
como una fraccin, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o
unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visin normal puede
leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una
distancia de 20 pies, se leen las letras de la lnea 20/20). Si una persona es capaz de leer slo
hasta la lnea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos est reducida, ya que lee a 20
pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla tambin contempla letras ms chicas
(20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si estn usado lentes, estn
sobrecorrigiendo. En nios y en personas analfabetas se usan smbolos o figuras en vez de
letras. Una persona se podra considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes
logra leer slo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de 20.
Tabla de Snellen
Evaluacin de la visin de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede
solicitar a la persona que lea algn texto que contenga letras de distinto tamao, con una buena
iluminacin y manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. Tambin existen
tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medicin que se expresa en
equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el equivalente de la
medicin 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si
fueron usados durante la evaluacin para conocer el grado de correccin que se logra con ellos.
Tabla de Rosenbaum
Evaluacin del campo visual por confrontacin.
El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita al
paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda
despejado mire directamente el ojo del examinador que servir como patrn de comparacin. El
ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A
continuacin el examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen del campo visual
de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar los dedos de
una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado ve
moverse los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Despus de
examinar un ojo, se sigue con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del
examinador sirve de modelo de referencia y es vlido en la medida que sea normal.
Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estn frente a
frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrs de
las orejas del paciente, separadas de l. Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos al
moverse sean captados por el paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se
debe precisar qu pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se
tape un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que
el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado.
Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentacin.
En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algn
motivo, se puede ejecutar una accin de amenaza acercando una mano en forma rpida por el
lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en
forma refleja en la medida que su visin perifrica detecta un objeto en movimiento. Si existe
hemianopsia, esta respuesta no ocurrir.
Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:
Una cuadrantopsia homnima. Esta es una lesin menos extensa que una
hemianopsia ya que compromete la visin de un cuadrante de un mismo lado en cada
ojo. Esto se puede deber a una lesin parcial en la radiacin ptica.
En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo visual, pupilas,
movimientos de los msculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El
segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, crnea, cmara anterior, iris, cristalino. El
segmento posterior comprende el humor vtreo, la retina y el nervio ptico (se examina el
oftalmoscopio).
20.1.2
NARIZ
Examen de la nariz.
Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de
la mucosa. Cuadros de rinitis alrgicas se acompaan de estornudos, congestin nasal bilateral,
una mucosa de aspecto plida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo
con fractura de la base del crneo (lmina cribiforme), puede producirse un goteo de lquido
claro que corresponde a lquido cefaloraqudeo. En caso de epistaxis se trata de ver de dnde
viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secrecin mucopurulenta. En
nios con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal (movimiento de las alas de
la nariz con cada inspiracin). Con una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se
observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser ms expedito ayudndose de un
espculo nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el espculo de mayor dimetro). Se
trata de precisar el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones que puedan
existir, si existen plipos, la alineacin del tabique y el aspecto de la parte anterior de los
cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocana pueden desarrollar lceras.
20.1.3
BOCA Y OROFARINGE.
ODO.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
El odo sirve para or y participa en el equilibrio. Est formado por el odo externo, odo medio y
odo interno.
Odo externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto auditivo externo
que en su tercio externo tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento
ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al
momento de examinar.
Odo medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesillos, el martillo,
el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la ventana
oval del odo interno. Se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eutaquio.
Mediante el bostezo, o sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se
iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que
tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro por la traccin que ejerce la
unin con el mango del martillo. Ese punto de contacto entre la punta del martillo y el tmpano
es el umbo. El odo medio tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides.
Odo interno. Est esculpido en el interior del peasco, que forma parte del hueso temporal, y
lo forman la cclea, que participa en al audicin, y el vestbulo con los canales semicirculares,
que participan en el equilibrio. La cclea contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos
sonoros por la rama auditiva del VIII par craneal. El sistema vestibular est invervado por la
rama vestibular el VIII par craneal.
Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs
de la cadena de huesillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti.
En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo
temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa
a travs del hueso (esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn).
Equilibrio. El vestbulo y los canales semicirculares participan en la captacin de la posicin y
movimientos de la cabeza, y ayudan a mantener el balance. Sus estmulos viajan por la rama
vestibular el VIII par craneal.
caso que se desee introducir algn instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el
espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con
una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicar ms all de los pelos. Para examinar el
odo derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano
izquierda; lo opuesto es vlido para el odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar
inclinada un poco hacia el lado opuesto al odo examinado y se debe traccionar la oreja hacia
arriba y atrs. Con esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el tmpano. En la parte ms
externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En
ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin. La membrana timpnica en condiciones
normales se ve de color gris perlado translcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y
adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se
logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatmicas
ms constantes. Por sobre el proceso corto existe una pequea porcin del tmpano, que
habitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tmpano corresponde a
la pars tensa. Al mirar la membrana timpnica, se busca si existen perforaciones,
abombamiento (por congestin del odo medio), retracciones (en el caso de esta tapado el
conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se
produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopa destaca un enrojecimiento del
tmpano, prdida de las referencias anatmicas habituales (visin del martillo y el cono de luz),
dilatacin de vasos sanguneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.
En el caso de efectuar un lavado de odos para eliminar un tapn de cerumen, se usa una
jeringa grande (idealmente de 50 cc o ms) y, usando agua a la temperatura corporal, se dirige
el chorro hacia una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo
turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir
directamente al tmpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una perforacin del
tmpano.
Audicin. Se estara evaluando desde el momento que el examinador conversa con el
paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle ms
fuerte, la audicin estara comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno ms fino
consiste en acercar una mano frente a un odo y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala
que la audicin no est tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac.
Pruebas de audicin con diapasn. Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen
un sonido que depende de su calibracin. Para evaluar la audicin se usan instrumentos que
vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el odo normal puede reconocer
entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen
fsico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms convenientes para evaluar la
audicin ya que sobrestiman la conduccin sea. La prueba de Weber consiste en apoyar el
diapasn vibrando en la lnea media del crneo o la mitad de la frente. La vibracin, y por lo
tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos odos.
Si existe un defecto de audicin, el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conduccin
(por alteracin a nivel del conducto auditivo externo o el odo medio), la lateralizacin es al
mismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapndose un odo
mientras se aplica el diapasn vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por
alteracin a nivel del odo interno o el nervio auditivo), la lateralizacin ocurre hacia el odo
sano. La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasn vibrando en el mastoides de un odo
y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje
de vibrar el diapasn, se coloca frente al odo, y se mide el tiempo que la persona escucha de
esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro odo. Lo normal es que el tiempo que se escucha
el sonido por conduccin area (sin que el diapasn est apoyado) sea por lo menos del doble
de lo que se escucha por conduccin sea (mientras el instrumento est apoyado). Cuando
existe un defecto en la conduccin area, se escucha ms tiempo el sonido por conduccin
sea. Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha ms tiempo la conduccin
area, pero no el doble que la sea, como sera lo normal. Para una evaluacin de la audicin
ms completa se solicita una audiometra que se puede complementar con otras pruebas.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: afaquia, aftas bucales, amaurosis,
ambliopa, anhidrosis, anisocoria, astigmatismo, blefaritis, catarata, celulitis, chalazin, cianosis,
condritis, conjuntivitis, diplopa, discoria, ectropin, enoftalmos, entropin, epicanto, epiescleritis,
epfora, epistaxis, esotropa, estomatitis angular, estrabismo, exoftalmos, exotropa, gingivitis,
glaucoma, glositis, hifema, hipermetropa, hipopin, inflamacin, lagoftalmo, leucoplaquia o
leucoplasia, limbo corneal, melanoplaquia o melanoplasia, midriasis, miopa, miosis, muguet,
nistagmo, occipucio, odinofagia, otalgia, orzuelo, presbiopa, pterigin, ptosis, pupila o signo de
Argyll-Robertson, queilitis, queratitis, queratoconjuntivitis, rinitis, signo de Graefe, tofos,
tonsilolito, xantelasmas, xeroftalma.
Preguntas:
1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?
2. Cmo examina el campo visual?
3. Cmo examina el fondo de ojo?
4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
5. Qu significan trminos como: amaurosis, anisocoria, diplopa, epfora, hifema,
hipopin, lagoftalmo, pterigin, ptosis?
6. Qu msculos participan en el movimiento de los ojos y por cules nervios estn
inervados?
7. Qu reflejos se investigan en las pupilas?
8. Qu alteraciones se presentan en el fondo de ojo en una retinopata hipertensiva?
9. Defina lo que significa: queilitis, glositis, gingivitis.
10. Hacia qu lado se desva la lengua al protruir cuando existe una parlisis del nervio
hipogloso (X par craneal) en el lado derecho?
11. En qu consiste la xerostoma?
12. En qu consiste el test de Weber y de Rinne para evaluar la audicin y cmo se
interpretan?
13. Cules son las referencias ms frecuentes de encontrar en una otoscopa normal?
En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los msculos
trapecio y esternocleidomastodeo, los cartlagos hioides, tiroides y cricoides, la trquea,
ganglios linfticos, la glndula tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares. El msculo
esternocleidomastodeo se inserta en el esternn y el tercio medial de la clavcula, en un
extremo, y el proceso mastoides, en el otro. El msculo trapecio se extiende desde el borde
lateral de la clavcula, la escpula y las vrtebras cervicales, hasta el promontorio occipital.
Entre estas estructuras se configura el tringulo posterior que est delimitado entre el trapecio,
el esternocleidomastodeo y la clavcula, y el tringulo anterior, entre el esternocleidomastodeo,
la mandbula y la lnea anterior del cuello. La arteria cartida y la vena yugular interna quedan
debajo del esternocleidomastodeo, hacia el borde anterior. La glndula tiroides est formada
por dos lbulos laterales, del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de tejido
llamado itsmo, que se ubica ms abajo del cartlago cricoides. Los lbulos laterales rodean los
anillos cartilaginosos de la trquea y quedan cubiertos por el borde anterior del msculo
esternocleidomastodeo. La arterial cartida comn se bifurca en una divisin interna y otra
externa un poco antes del ngulo de la mandbula, a la altura del borde superior del cartlago
tiroides ("manzana de Adn"). La vena yugular externa cruza superficialmente el msculo
esternocleidomastodeo, en direccin hacia arriba y adelante.
Cuando la glndula est muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se pueda
escuchar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura.
Arterias cartidas. En general, son fciles de palpar. De hecho, los atletas frecuentemente se
controlan el pulso en este sitio Existen situaciones en las que la palpacin debe ser ms
cuidadosa o evitarse, como en pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo (posibilidad
de una bradicardia extrema) o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan
tener). En algunos pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba
de las clavculas, pueden corresponder a soplos que viene del corazn (p.ej.: estenosis artica,
estado hiperdinmico). Si se ubican en la parte ms alta, donde la arteria cartida comn se
bifurca, pueden deberse a una estrechez de naturaleza ateroesclertica que genera un flujo
turbulento. En estos casos conviene solicitar posteriormente una ecotomografa con doppler
(eco-doppler) para precisar el grado de la estenosis.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas
personas. Es frecuente que con la inspiracin se tiendan a colapsar ya que con la presin
negativa intratorcica se succiona la sangre hacia el trax; en cambio, durante la espiracin, y
ms an, al pujar, disminuye la entrada de sangre al trax y se produce una congestin de las
venas y se ven ingurgitadas.
La observacin es ms confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna,
pero como est debajo del msculo esternocleidomastodeo, habitualmente no es visible. En
ese caso, la alternativa es observar la vena yugular externa. Conviene que el paciente est
semisentado en un ngulo suficiente para ver el menisco superior de la vena (si el paciente
estuviera totalmente acostado con 0 de inclinacin, la vena se vera ingurgitada hasta el ngulo
de la mandbula). El cuello debe estar despejado y la cabeza ligeramente girada hacia el lado
opuesto. Una luz tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la vena, las que no son palpables.
La presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha se
puede estimar en base a la ingurgitacin de la vena yugular. Si esta presin es alta, la vena se
ve ms ingurgitada; en cambio, si existe hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presin
se identifica el ngulo esternal (ngulo entre el manubrio y el cuerpo del esternn) y se coloca
en ese sitio una regla en posicin vertical. Un bajalengua se coloca transversal a esta regla y se
lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular. Esa distancia se mide en centmetros.
Si el valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ngulo esternal a la
aurcula derecha existira una diferencia de 5 cm, que sumado a la medicin anterior, dara una
idea de la presin venosa central.
En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que frustrarse si no
se distinguen en todos. Es ms fcil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que no
tienen taquicardia.
Existen dos ondas: la "a" y la "v". La primera ocurre justo antes del sstole (se debe a la
contraccin de la aurcula) y la segunda, durante el sstole, mientras la vlvula tricspide est
cerrada y la aurcula se va llenando con la sangre que llega. Despus de la onda "a" viene el
descenso "x" (la aurcula termina de contraerse y se relaja) y despus de la onda "v" viene el
descenso "y" (cuando termina el sstole y se abre la vlvula tricspide, dando comienzo a la
distole). En el siguiente prrafo se revisa lo mismo con ms detalle.
Al contraerse la aurcula derecha, el contenido de sangre se vaca al ventrculo derecho, pero
ocurre algn grado de reflujo hacia las venas cavas y en la yugular se ve una onda "a" (dato
mnemotcnico: contraccin auricular). En presencia de condiciones que dificultan el
vaciamiento de la aurcula al ventrculo (p.ej.: hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula
pulmonar) la onda "a" puede ser ms grande. Despus haberse contrado la aurcula, se cierra
la vlvula tricspide debido al sstole ventricular, la aurcula se relaja (se produce el descenso
"x") y se comienza a llenar en forma pasiva, con lo que se genera la onda "v" (dato
Referencias anatmicas.
Por detrs: la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms
prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las
vrtebras dorsales. Si se palpan dos vrtebras prominentes, la de ms arriba es C7 y luego
viene D1. Las puntas de las apfisis espinosas de las vrtebras quedan, por su inclinacin, ms
abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apfisis, (por ejemplo, D10), el
cuerpo de la vrtebra estara aproximadamente a la altura de la apfisis inmediatamente
superior (en el caso de este ejemplo, la apfisis D9).
Las bases de los pulmones en espiracin normal llegan hasta D10 (en espiracin forzada puede
ser D9), y en inspiracin, hasta D12. La incursin respiratoria es de 4 a 6 cm. La base derecha
es ms alta que la izquierda por la ubicacin del hgado.
La punta de la escpula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a D7 (o entre D7
y D8). La lnea vertebral se traza a nivel de las apfisis espinosas. Las lneas escapulares
(derecha e izquierda) son paralelas a la lnea vertebral y pasan por la punta de las escpulas
(con los brazos colgando a los lados).
En la espalda, se proyectan especialmente los lbulos inferiores (se extienden desde D3, que
es donde nace la fisura oblicua, hasta las bases). La fisura oblicua sigue un curso hacia abajo y
hacia adelante, hasta terminar en la lnea medioclavicular.
Por delante: destaca el ngulo esternal (o ngulo de Louis), entre el manubrio y el cuerpo del
esternn. Este es un punto de referencia donde llega la 2 costilla. Los espacios intercostales
adquieren el nombre de la costilla que est sobre ellos (p.ej.: el 2 espacio intercostal queda
debajo de la 2 costilla). El apndice xifoides corresponde a la punta del esternn y se palpa
como una prominencia. La 7 costilla es la ltima que se articula con el esternn. El ngulo
costal est formado por las costillas 7, 8 y 9, en su unin anterior. Los espacios intercostales
son fciles de palpar del segundo al sexto; ms abajo, las costillas estn muy juntas.
La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternn. La lnea medioclavicular
(derecha e izquierda) es vertical a la lnea medioesternal y pasa por la mitad de las clavculas.
Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6 costilla, a nivel de la lnea
medioclavicular.
El lbulo medio del pulmn derecho se proyecta desde la 4 costilla hasta la base.
Por los lados: Se distingue la lnea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parte
anterior del pliegue axilar; la lnea axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte
posterior del pliegue axilar; la lnea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la parte
media del pliegue axilar.
Cada pulmn se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura oblicua (mayor) que
se extiende desde D3, por detrs, y corre en forma oblicua hacia delante y abajo, hasta la 6
costilla en la lnea medioclavicular. El pulmn derecho es adems dividido por la fisura
horizontal (menor), que por delante va a la altura de la 4 costilla y ms lateral llega a la fisura
oblicua, en la 5 costilla a nivel de la lnea axilar media. De esta forma, el pulmn derecho tiene
tres lbulos (superior, medio e inferior) y el izquierdo slo dos (superior e inferior).
Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyeccin de los pulmones en la
espalda corresponde a los lbulos inferiores (desde D3 a las bases); el lbulo medio del pulmn
derecho se proyecta en un sector anterior del hemitrax derecho (desde la 4 costilla a la base);
los lbulos superiores se proyectan en la regin anterior del trax (teniendo presente la
proyeccin del lbulo medio) y el sector ms alto de la espalda.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se
conoce como trax en tonel cuando ambos dimetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se
encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna est desviada hacia
adelante y escoliosis si la desviacin es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinacin de
los anteriores. Un trax en el que el esternn presenta una prominencia como quilla de barco se
llama pectum carinatum; si la deformacin es un hundimiento del esternn, pectum
excavatum.
las vibraciones que se logran palpar, y que, en trminos generales, pueden tener distinto origen:
la transmisin de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos
cardacos.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la inspiracin. Se apoyan
las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apfisis D10 y se le
pide al paciente que respire profundo.
Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que se debe a aire
que ha infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura.
Esto se conoce como enfisema subcutneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que
es otra cosa).
Percusin. En la seccin sobre las tcnicas del examen fsico se revis lo concerniente a la
percusin. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el mtodo de la percusin
indirecta. El mtodo directo, ocasionalmente, tambin puede ayudar. Dependiendo del grado de
insuflacin de los pulmones podr escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir
desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la
base de los pulmones. La base derecha es ms alta que la izquierda. La incursin del diafragma
y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo
y aguante el aire; mediante la percusin, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
En la regin paraesternal izquierda, entre el 3er y 5 espacio intercostal se percute un rea de
matidez que corresponde al corazn.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al
percutir la zona comprometida.
Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base
del pulmn afectado, que hacia la lnea axilar asciende, determinando una curva parablica de
convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin, la matidez se
desplaza en la medida que el lquido no est tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se
ha llamado tambin matidez hdrica por el carcter seco o duro del sonido.
Si existe un neumotrax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el
neumotrax es a tensin, el ruido podr adquirir una tonalidad ms timpnica y el mediastino
encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un trax hiperinsuflado, o en enfermos
enfisematosos, la percusin de los pulmones es sonora o hipersonora. El carcter hipersonoro
se capta bastante bien con la percusin directa. Las bases de los pulmones habitualmente
estn descendidas y la incursin de los diafragmas es limitada. La espiracin es prolongada por
la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la
espiracin de modo de ejercer un efecto de vlvula que mantenga la va area ms distendida.
Auscultacin. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con
la respiracin, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3)
la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o
cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que
se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que
impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcacin de los bronquios mayores,
lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va
aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el
flujo es laminar y no genera ruidos.
B-
C-
III.
d.
c.
d.
e.
f.
Hallazgos en el examen
condiciones clnicas
Condicin clnica.
del
trax en distintas
Ruidos
Palpacin de Ruidos
normales Ruidos
obtenidos con la las
de la respiracin.
adventicios.
percusin.
vibraciones
vocales
(frmito
tctil)
y
auscultacin
de
la
transmisin
de la voz.
Normal
(el
rbol Sonoro
traqueobronqueal y los resonante).
alvolos
estn
despejados, las pleuras
son delgadas y estn
en contacto y los
movimientos del trax
son normales).
(o Normal
(las
palabras no se
logran
distinguir en la
auscultacin).
Condensacin
Mate en el rea
pulmonar (los alvolos comprometida.
estn llenos de lquido
y
exudado,
como
ocurre
en
una
neumona
condensante).
Aumentadas.
Broncofona.
Pectoriloquia
fona.
Murmullo pulmonar
presente, salvo en
las
regiones
interescapular
y
paraesternal alta en
donde se ausculta el
ruido
tranqueobronqueal.
Nada,
excepto
unos
crpitos
transitorios en las
bases
de
los
pulmones.
Murmullo pulmonar
ausente
y
reemplazado
por
ruido de tipo traqueal
o traqueobronquial
(da origen a una
respiracin soplante
o soplo tubario).
Crepitaciones,
especialmente
hacia el final de la
inspiracin en el
rea
comprometida.
bloquea la transmisin de
Damoiseau.
de los sonidos).
La matidez se
puede desplazar
con los cambios
de posicin.
ms alta de un
derrame
extenso
podran estar
aumentadas, y
la
voz
transmitirse
como
balido
de
cabra
(egofona).
Condicin clnica.
Ruidos
Palpacin de Ruidos
normales Ruidos
obtenidos con las
de la respiracin.
adventicios.
la percusin.
vibraciones
vocales
(frmito tctil)
y
auscultacin
de
la
transmisin
de la voz.
Crisis
asmtica
(caracterizada
por
broncoespasmo difuso
y tendencia a atrapar
aire;
la
espiracin
tiende
a
estar
prolongada).
Podra
haber tiraje.
Normal
o Disminuidas.
hipersonoro
(hiperresonante)
en forma difusa.
Neumotrax
(el Hipersonoro
espacio pleural est (hiperresonante)
ocupado por aire que o timpnico en el
interfiere
en
la lado
transmisin
de
los comprometido.
sonidos).
Frecuentemente
opacados por los
ruidos
adventicios
(sibilancias).
Sibilancias.
Posiblemente
roncus
(por
secreciones), que
incluso
podran
palparse
como
frmitos. Algunas
crepitaciones.
Disminuidas o Disminuidas
o Ninguno.
ausentes en el ausentes en el lado
lado
comprometido.
comprometido.
o
y
la
Atelectasia de un Matidez en
lbulo
pulmonar rea
de
(debido
a
una atelectasia.
obstruccin
de
un
bronquio lobar con
colapso
del
parnquima pulmonar
distal a la obstruccin).
el En
general,
la disminuidas
(en
una
atelectasia del
lbulo superior
derecho
podra
estar
aumentada
por
la
vecindad a la
trquea y el
bronquio
derecho).
El
murmullo Ninguno.
pulmonar
est
ausente en la zona
comprometida.
ciclo cardaco, la estimulacin de las aurculas se manifiesta en una onda "p"; la activacin de
los ventrculos, en el complejo "QRS" y su posterior repolarizacin en la onda "T".
La irrigacin del corazn se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que
nacen de la aorta, distal a la vlvula artica. La izquierda, se divide en una arteria descendente
anterior y una rama lateral, llamada circunfleja.
En el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contraccin de los ventrculos,
y la distole, que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar de sangre que viene de
las aurculas. Este llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente de
presin entre las aurculas y los ventrculos, y una fase final, que depende de la contraccin de
las aurculas.
Ruidos cardacos.
Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las vlvulas aurculoventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R 1) que est formado por la contribucin de
la vlvula mitral (M1) y tricspide (T1). La actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente
la del derecho. El componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se
escucha un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos
se logra identificar un desdoblamiento.
Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro de los
ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares (artica y pulmonar).
Normalmente, esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los
ventrculos, su presin interior cae y se cierran las vlvulas semilunares, originndose el
segundo ruido cardaco (R 2). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la
vlvula artica (A2), que es de mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (P 2), que tiene un
sonido ms dbil; en ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo
ruido. Despus del segundo ruido, sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y se abren
las vlvulas aurculo-ventriculares; en condiciones normales no produce ruidos.
Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de presin que se
van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y
segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazn se escucha: lub-dub,
lub-dub, lub-dub,... (o dam-lop, dam-lop, dam-lop...).
Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R 3 y R4), que no siempre
estn presentes. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo
del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurculas; se ausculta despus del
segundo ruido, al comenzar la distole. El cuarto ruido (R 4), se atribuye a vibraciones que se
generan por la contraccin de las aurculas al final de la distole; se ausculta inmediatamente
antes del primer ruido.
2. Sigue subiendo la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas artica y
pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente.
3. Mientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tricspide permanecen cerradas y las
aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior.
B. En la distole:
1. Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y se cierran las
vlvulas artica y pulmonar, generndose el segundo ruido (R 2), con su componente
artico (A2) y pulmonar (P2).
2. Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas mitral y
tricspide y entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos pacientes, se
ausculta un tercer ruido (R 3). Hacia el final de la distole, ocurre la contraccin de las
aurculas, y en algunas personas se escucha un cuarto ruido (R 4).
Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tricspide.
Inspeccin y palpacin.
Un buen examen del corazn se efecta mediante la inspeccin, palpacin y auscultacin; la
percusin tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho.
En la inspeccin se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazn ( pex
cardaco), que se debe a la contraccin del ventrculo izquierdo en la sstole. Habitualmente se
encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto espacio), en la lnea
medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la lnea medioesternal). No siempre es posible de ver.
A continuacin, se trata de palpar. La ubicacin del choque de la punta da una idea del tamao
del corazn. Si no se siente en decbito supino, puede ser ms evidente en decbito semilateral
izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al
paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos. Cuando el corazn est
dilatado, el pex se encuentra por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del quinto
espacio intercostal; el rea en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes
obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no
ser posible detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud (hipercintico) en cuadros como
anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o artica. En la estenosis artica o si existe
hipertrofia del ventrculo izquierdo, el latido del pex es ms sostenido.
En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o bajo el apndice
xifoides que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este latido tambin se ve cuando
el paciente inspira, es ms seguro que es del ventrculo derecho y no la transmisin del latido
de la aorta descendente.
Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse algo en el 2 o 3 er espacio intercostal, en
el borde esternal izquierdo.
Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme
los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.
Percusin.
Cuando el choque de la punta del corazn no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una
percusin para delimitar el tamao del corazn. No se insiste mucho en esto porque el
rendimiento es ms limitado. Se percute a nivel del 3, 4 y 5 espacio intercostal
(eventualmente el 6), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el
momento que el sonido pasa de sonoro a mate.
Auscultacin.
Para efectuar la auscultacin del corazn la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica
directamente sobre la regin precordial. La mayora de los ruidos se escuchan bien con el
diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presin. La campana identifica
mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis
mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presin suficiente para producir un sello que asle de los
ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presin ya que en esas condiciones la piel se estira
y acta como membrana, pudindose dejar de escuchar ruidos como R 3 y R4. La membrana se
usa para auscultar toda el rea cardaca, y la campana se usa, de preferencia, para el pex y el
borde esternal izquierdo en su porcin baja.
Conviene comenzar la auscultacin con el paciente en decbito supino para despus pasar a
una posicin semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R 3, R4 y soplos mitrales
(auscultar con diafragma y campana). Despus conviene auscultar estando el paciente sentado
e inclinado hacia adelante, solicitndole que sostenga la respiracin unos segundos en
espiracin: se buscan soplos de insuficiencia artica y frotes pericrdicos.
Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los
distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dnde se escuchan mejor y hacia dnde se
irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde el pex y otros desde la base del
corazn, y desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el rea precordial. Tambin es
necesario ser metdico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el
segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la distole. Es
necesario ser capaz de sustraer de la auscultacin otros ruidos que se interponen, como los de
la respiracin.
una vlvula mitral con estenosis y velos engrosados -secuela de una enfermedad reumtica-, al
momento de abrirse la vlvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de
apertura. Esto ocurre despus del segundo ruido, al comienzo de la distole. Si la vlvula
afectada es la artica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un
ruido de tono alto llamado clic artico. Se escucha despus del primer ruido, al comienzo de la
sstole. Otro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la sstole es por el prolapso
de un velo de la vlvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazn izquierdo
podran ocurrir en el corazn derecho, peso son ms infrecuentes.
Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante
una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los
normales del corazn y que se llama frote pericrdico, el cual, si es intenso, puede dar un
frmito pericrdico (se palpa la vibracin). Los frotes se pueden auscultar en la sstole y la
distole, o en slo una fase del ciclo.
R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las vlvulas artica (A 2) y pulmonar (P2). El
componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio
paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar (P 2) es ms dbil y, en
condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3 er espacio paraesternal izquierdo; no se escucha
en el pex o el foco artico.
Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:
R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene ventricular
pasivo) despus que se han abierto las vlvulas aurculo-ventriculares; se produce por
distensin de las paredes ventriculares. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de
un chasquido de apertura (tener presente que en una estenosis mitral o tricuspdea no se
produce tercer ruido por la limitacin del flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la
campana del estetoscopio aplicada con una presin suave. Cuando se origina en el ventrculo
izquierdo se escucha mejor en el pex, en decbito semilateral izquierdo; si se origina en el
ventrculo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el paciente en
decbito supino y con la inspiracin puede aumentar. Se encuentra en cuadros de insuficiencia
cardaca y en regurgitacin mitral o tricuspdea. En estos casos, y especialmente si se asocia a
taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se puede encontrar en condiciones fisiolgicas
en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.
R4 (cuarto ruido): se debe a la contraccin de la aurcula al vaciarse en un ventrculo distendido
(fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las vlvulas, los msculos
papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final de la distole, justo antes de R 1. Es de tono
bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazn
Frotes pericrdicos. Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas inflamadas del
pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en
apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presin
con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sstole y en la distole; cuando es
ubican slo en la sstole se pueden confundir con un soplo. La localizacin es variable, pero se
escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternn. Podra palparse un
frmito.
Soplos cardacos.
Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas
estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinmicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.),
por reflujo de sangre en vlvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (p.ej.: defecto
interventricular, ductus arterial persistente). Existen soplos que se auscultan en la sstole y
otros, de la distole. Aunque la mayora de los soplos representan alguna alteracin orgnica,
existen algunos, especialmente en nios y adultos jvenes, que se consideran funcionales, y sin
mayor importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que se caracterizan porque
ocurren en la sstole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos, nunca ocurren en la distole y no se
asocian a una alteracin orgnica.
El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para
referirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final
de la sstole o la distole, respectivamente (p.ej.: mesosistlico, si ocurre en la
mitad de la sstole; protodiastlico, si ocurre al comienzo de la distole).
La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala
de 6 grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relacin en
la que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el
denominador el valor mximo de la escala (p.ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles
de intensidad son los siguientes:
Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del
estetoscopio en la superficie del trax; frmito palpable.
Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula aurculoventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente
constantes durante toda la sstole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo
engloban; se denominan holosistlicos o pansistlicos.
El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se
auscultan mejor con la campana del estetoscopio.
la cabeza puede presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del
pulso.
los velos de la vlvula mitral, impidiendo una apertura mxima, el primer ruido
podra estar disminuido.
Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo
es de tipo mesosistlico por eyeccin artica.
Ruidos
agregados
Soplos
Pulsos
Sstole:
soplo
eyectivo en rombo
(predominio
mesosistlico).
Pulso
arterial
parvus y tardus.
Latido
de
ventrculo
izquierdo
sostenido.
Estenosis
artica
(Auscultar
en
2
espacio paraesternal
derecho,
borde
esternal izquierdo y
pex.
Buscar
irradiacin al cuello).
A2
podra
estar
disminuido. Posible
desdoblamien-to
paradjico
del
segundo ruido.
Clic
de
apertura
(despus de
R1).
Podra
existir
un
cuarto ruido.
Estenosis pulmonar
(Auscultar en el 2 y
3er
espacio
intercostal
paraesternal
izquierdo).
Desdoblamiento
amplio del segundo
ruido
(R2).
Disminucin de P2.
Clic
de Soplo
eyeccin
mesosistlico.
pulmonar.
Podra existir
un cuarto ruido
(R4).
Latido
del
ventrculo
derecho
sostenido
y
aumentado de
intensidad.
Podra ocurrir
un tercer ruido
(R3) en casos
severos.
Insuficiencia
tricuspdea
(auscultar
de
preferencia en el
borde
esternal
izquierdo y algo
hacia la derecha).
Si
la
insuficiencia
tricuspdea est
determinada por
hipertensin
pulmonar,
P2
estara
reforzado.
Se
podra
escuchar un
tercer
ruido
(R3) en el
borde esternal
izquierdo.
Sstole:
soplo
holosistlico (se
extiende hasta el
segundo
ruido
R2).
Sstole:
soplo
holosistlico
que
aumenta con la
inspiracin.
Pulso
venoso
yugular: onda "v"
gigante. Latido del
ventrculo derecho
aumentado
de
amplitud
y
prolongado.
Posibilidad
encontrar
heptico.
Ruidos
agregados
Soplos
Pulsos
de
pulso
Comunica-cin
inter-ventricular
(auscultar y palpar
en 3, 4 y 5
espacio
paraesternal
izquierdo).
El segundo ruido
(R2)
puede
quedar
oscurecido por
la intensidad del
soplo
holosistlico.
Insuficiencia
artica (auscultar
de preferencia en
la
base
del
corazn y luego
para
esternal
izquierdo hasta el
pex).
Si
la A2 podra estar
insuficiencia
disminuido.
artica
es
masiva,
R1
podra
estar
disminuido.
Distole: soplo en
decrescendo. En
casos
severos,
soplo funcional de
estenosis
mitral
(Austin Flint) y un
soplo
mesosistlico
de
eyeccin.
Pulso
cler.
Presin
arterial
diferencial
aumentada. Danza
arterial
en
el
cuello. Latido del
ventrculo
izquierdo de mayor
amplitud
y
desplazado hacia
abajo y lateral.
En distole: rodada
mitral, despus del
chasquido
de
apertura, y refuerzo
presistlico.
Pulso arterial de
forma
normal,
pero de amplitud
disminuida
(parvus).
Contraccin del
ventrculo
derecho se podra
palpar.
Hipertensin
pulmonar.
Soplo sistlico de
eyeccin pulmonar;
eventualmente soplo
diastlico
de
regurgitacin
pulmonar (GrahamSteell).
Pulso
venoso
yugular con onda
"a"
gigante.
Latido ventrculo
derecho
sostenido.
Soplo continuo ms
intenso hacia el
segundo
ruido
(soplo
en
maquinaria).
Frmito.
Posible
rodada mitral (por
aumento de flujo).
Pulso
cler.
Presin
arterial
diferencial
aumentada.
Latido vivo de
ventrculo
izquierdo.
P2
acentuado Clic
de
(podra
ser eyeccin
palpable).
pulmonar.
Cuarto ruido
(R4)
derecho.
Ductus
persistente
(auscultar en el
primer y segundo
espacio intercostal
izquierdo, bajo la
clavcula).
Comunica-cin
inter-auricular
(CIA).
Desdoblamiento fijo
del segundo ruido.
del
la vlvula tricspide.
La combinacin de una estenosis con una insuficiencia en una determinada vlvula se
denomina "enfermedad..." de la vlvula respectiva (p.ej.: enfermedad mitral, enfermedad
artica). Las manifestaciones podrn ser una sumatoria de los signos que determinan una y otra
lesin, o aquellos que dependan de la lesin que predomina.
La estenosis tricuspdea habitualmente es de origen reumtico y se asocia a una estenosis
mitral que es ms evidente al auscultar. Lo que sera ms propio de la estenosis tricuspdea es
una ingurgitacin de las venas yugulares, con onda "a" gigante. El chasquido de apertura y la
rodada diastlica tienden a quedar ocultas por los ruidos equivalentes debidos a la estenosis
mitral.
En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrculo derecho sostenido y se
ausculta un soplo sistlico de eyeccin pulmonar. Podra existir una onda "a" aumentada en el
pulso venoso yugular. Tambin se podra auscultar un clic de eyeccin pulmonar y un
desdoblamiento del segundo ruido.
La coartacin de la aorta se caracteriza por una estenosis que habitualmente se encuentra
despus del origen de la subclavia izquierda. Hacia proximal, se desarrolla circulacin colateral
que tiende a compensar el menor flujo que existe a distal. Se encuentra hipertensin arterial en
las extremidades superiores e hipotensin en las inferiores; tambin se percibe diferencia en la
amplitud de los pulsos (los femorales se palpan pequeos). En la regin interescapular se
puede auscultar un soplo telesistlico.
familiar cercano que haya tenido cncer de mama (madre, hermana, abuela, ta).
Las mujeres deben tener el hbito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto
levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. Una buena oportunidad es
efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si estn acostumbradas a este procedimiento, notarn
precozmente una lesin nueva.
Antes de la menstruacin, y durante los primeros das de ella, es frecuente que se palpen
ndulos en mayor cantidad, los que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendra que el
examen se efectuara una a dos semanas despus.
Si se palpa un ndulo, se debe precisar su ubicacin, tamao, forma, consistencia, bordes,
desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.
La ubicacin se expresa segn los cuadrantes, la distancia respecto al pezn y la hora segn la
esfera de un reloj. El tamao se expresa en centmetros. La forma podr ser redonda, alargada,
estrellada, etc. La consistencia puede ser blanda, elstica, fluctuante, dura. Los bordes pueden
estar bien definidos o ser difciles de precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas,
puede ser difcil desplazar la lesin respecto a los planos profundos. Un aspecto especial que
ocasionalmente se ve en cnceres que comprometen la piel es la presencia de "hoyitos" que
dan un aspecto de "piel de naranja" (edema secundario a obstruccin linftica). Algunos ndulos
son sensibles a la palpacin.
Por el pezn pueden salir distintos lquidos en forma espontnea o exprimiendo la glndula o el
pezn mismo. Estos lquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso,
Conceptos generales.
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que
estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao y las alteraciones que
pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hgado,
vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas suprarrenales, el bazo; y
en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada una de estas
Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte del
rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ngulo heptico
del colon).
Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del
pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo
digestivo (ngulo esplnico del colon).
Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del
rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal
inguinal.
Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y
trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal inguinal.
Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho,
glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.
Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal.
Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava
inferior.
Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal
inguinal.
extremo
inferior
del
leon,
ovario,
Inspeccin.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber
un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. Tambin
puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribucin
del vello, o si existe circulacin colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con
la inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma
que presiona y empuja las vsceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parlisis
diafragmtica, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresin si el diafragma es
arrastrado hacia arriba por la presin negativa que se genera dentro del trax (respiracin
paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas
delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas
de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y
ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando
tienen una coloracin prpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: sndrome de
Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical una coloracin azulada
que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda
necrohemorrgicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloracin
azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas intestinales. Esto
es ms evidente cuando existe una obstruccin intestinal aguda que se asocia a distensin del
intestino y aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido
(protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por
enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene
una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello
hacia el obligo. Esta distribucin se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o
virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes cuando la persona puja.
Una eventracin es la protrusin de tejidos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la
musculatura abdominal en cicatrices quirrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las
hernias incisionales. En una evisceracin ocurre una salida de asas intestinales fuera del
abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica.
A nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento
en relacin a maniobras de Valsalva (aumento de la presin intraabdominal) por separacin de
los msculos rectos (distasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede
existir un pequeo defecto o solucin de continuidad de los planos ms profundos de la pared,
en dnde se puede presentar una hernia de la lnea alba (o lnea blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran hacer ms notorias al solicitar al
paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o
intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de cada mano sobre
un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos
juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre del
interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena
vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena
permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todava la comprime impide el
flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la
sangre.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el
peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de
alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino).
Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal
se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un
abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se
"rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue
que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por
un tero grvido es una situaciones bien conocida. La caracterstica principal es el crecimiento
desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una
vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un
abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior
derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar
con una iluminacin algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se
dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las
vsceras protruyan.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles
soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar
los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los
distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos normales
para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo disminuidos. Como todos los sonidos,
se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o
gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo
se habla de borborigmo ("gruidos gstricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o
hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.
Cuando el estmago est distendido con lquido porque existe una obstruccin a nivel del ploro
o un poco ms abajo (sndrome pilrico), o porque se ingiri una gran cantidad de lquido en las
horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la regin epigstrica un bazuqueo
gstrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel
parcialmente lleno de lquido.
Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el peristaltismo y con ellos,
los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos
intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se
distienden con lquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusin,
semejantes al bazuqueo gstrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados junto con la mayor
actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con
el incremento del dolor de carcter clico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
aorta (en lnea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado),
ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales).
Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se
deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta
en el epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales. El escuchar un soplo que
ocurre durante la sstole solamente en la proyeccin de la aorta descendente, las ilacas o las
femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es ms especfico
si el soplo se escucha en la sstole y la distole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a
18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de
aire en el tubo digestivo.
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos
y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser
voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir
dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El
examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van
examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus
cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la
anatoma normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra
rgido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada
(p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurolgicos impiden al paciente relajar
bien su abdomen (p.ej.: ttanos, demencia).
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una
molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. Al
repetir la palpacin con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpacin profunda
se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra,
de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo efecta la palpacin. En obesos
esta tcnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una
mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad,
pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin. Ante la duda si la masa es de la pared o
intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los
msculos abdominales: si es de la pared, sigue palpndose; si es profunda, se vuelve ms
difcil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovrico, tero
miomatoso. Tambin lo hace un tero grvido. En estos casos se palpa una masa con una
convexidad superior. Otras masas tienen una localizacin diferente segn procedan del
apndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar,
hgado, bazo, riones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se
mencionaron ms arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que lo aumentan o
lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
informacin necesaria para el diagnstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la
mano, algunos dolores se localizan mejor con un slo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios especficos. Una apendicitis
duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una lnea imaginaria que se
proyecta entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el
reborde costal derecho, lateral al borde del msculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en
el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores ms fuerte se deben a la irritacin del peritoneo. En estos casos puede
bastar una suave presin o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar
dolor. Cuando el paciente tose, tambin se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se
describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al
retirar rpidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele ms al retirar la presin que al
ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor
dolor.
Vescula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura del borde lateral
de msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce
dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiracin (signo de Murphy). Podra palparse una
masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epipln ( plastrn
vesicular). La impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una vescula
palpable (hidrops vesicular). La palpacin de una vescula que no duele en un paciente ictrico
mayor de 50 aos hace plantear el diagnstico de un cncer que obstruye el coldoco o la
ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede
tener relacin con un tumor canceroso de la vescula o del hgado.
Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente
en decbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra
palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que est aumentado de volumen
en la mayora de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina
se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras
el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del
borde costal ya que un bazo grande podra escaparse. Algunas personas prefieren adems
apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el
bazo ms prominente.
Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est crecido como respuesta a
una infeccin (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En
procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un
gran tamao (p.ej.: leucemia mieloide crnica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por
hipertensin portal en el curso de una cirrosis heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan
esplenomegalia.
Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un decbito lateral derecho, con las
piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca
detrs del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra ( posicin de
Schuster).
Riones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del abdomen,
retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es
un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de ser palpable.
Existen alteraciones renales en las que estn ms grandes y se logran palpar con ms facilidad:
hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal. Una ptosis renal tambin facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a fundamentar que
se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrs
se transmite hacia adelante.
Para palpar el rin derecho estando el paciente en decbito supino y el examinador en el lado
derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la regin lumbar, inmediatamente por debajo de
las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del msculo recto abdominal. Se
ejerce presin logrando un efecto de "sndwich". Una maniobra que puede aumentar la
posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en
ese momento el examinador trata de "atrapar" el rin con sus manos, al descender; en la
espiracin libera la presin y el rin se debiera "escapar".
Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano
izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia
adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicndose el
examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo
con el rin derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar
y la izquierda palpa por el flanco.
Aorta.
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la regin del
epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 aos es importante tener una
mayor preocupacin por evaluar su dimetro ya que con la edad es ms frecuente encontrar
dilataciones aneurismticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el
epigastrio a cada lado de la lnea media, o ligeramente hacia la izquierda. El dimetro normal,
sin contar con la contribucin de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si
se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografa.
de Valsalva para hacerla ms evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En
esta posicin el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y
al aplicar presin con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen.
Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior
del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensacin es
categrica de la existencia de una hernia.
Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal
inguinal a travs del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo
normalmente no permite el paso del dedo, pero podra estar dilatado por la presin que ha ido
ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamao significativo. Cuando el paciente puja, el
saco herniario choca con el dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o
indirecta ya que el cirujano tendr la referencias anatmicas en forma ms confiables al
momento de operar.
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro
sugerente de una obstruccin intestinal.
El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar
informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a) en decbito lateral, habitualmente
sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la
extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims); (b)
estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y
separadas; (c) estando el paciente en decbito ventral sobre una mesa ginecolgica, o de pie,
pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una posicin
genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. Cualquiera sea la posicin elegida,
se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si se
ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas, condilomas,
etc.). Podra ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminacin. Ante la
sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje. Tambin podran protruir
plipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesin se ubica segn los punteros del reloj, definiendo las 12:00 horas
en la lnea media ventral y las 6:00 horas, en la lnea media dorsal.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice
con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Con el dedo enguantado y con vaselina se
lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de
desencadenar un mnimo de molestias. En la introduccin se aprecia el tono del esfnter anal.
Cuando el examen provoca dolor o en personas tensas es frecuente encontrar un tono
aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra
disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto no
es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de
deposiciones. En la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el cuello uterino en las
mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formacin en las paredes de
la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo
derecho es sensible.
La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de unos 4 cm, cuya pared
posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lbulos
laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. A
veces se palpan las vesculas seminales en la parte de ms arriba. En personas mayores de 40
aos la prstata puede estar aumentada de volumen por una hipertrofia benigna (adenoma
prosttico). Si se palpa un ndulo de consistencia ms dura que el resto de la glndula o de
forma irregular debe plantearse la posibilidad de un cncer.
La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es
blanda y de un color marrn (castao). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del
tubo digestivo; si se acompaa de sangre fresca, el sangramiento sera bajo; si la deposicin es
plida, podra reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patologa
biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre
oculta en la deposicin (existen unos tarjetones que se manchan con una muestra de
deposicin y luego se agrega un reactivo que revelar la presencia de sangre si est presente).
Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen.
Inspeccin
Auscultacin Percusin
Palpacin
Hgado
Bazo
El
rea
de
matidez
esplnica
normalmente no
sobrepasa
la
lnea
axilar
anterior
Rin derecho
Rin izquierdo
Normalmente no se palpa.
Inspeccin
Aorta
Latido
epigastrio
Matidez
convexidad
superior
Auscultacin
en Podra haber un
soplo sistlico
Percusin
Palpacin
Se palpa un latido en el epigastrio.
Intentar evaluar el dimetro de la aorta
en personas mayores de 50 aos.
Ascitis
Abdomen
protuberante y
eventualmente
con los flancos
abombados.
Sonoridad
o Signo de la ola. Signo del tmpano.
timpnica en la
regin
periumbilical;
matidez en los
flancos
e
hipogastrio.
Matidez
desplazable.
Colecistitis
aguda
Apendicitis
aguda
Pielonefritis
aguda
Puopercusin
positiva en fosa
lumbar del lado
comprometido
Examen
de
los
Objetivos
Conceptos de anatoma.
Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la
prstata y las vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo
esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para
formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre
ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado
esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los
testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican los
cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos
arteriales y venosos (plexos pampiniformes), y fibras del msculo cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior
y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una
funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El conducto deferente
nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico, atraviesa el conducto
inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la
uretra, a nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de
los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est
formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar
los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje de los linfticos del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y los
linfticos de los testculos drenan hacia ganglios intraabdominales.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan
el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o
redonda, de bordes indurados, fondo liso, y que aparece unas dos semanas
despus de una exposicin a la enfermedad.
En las uretritis se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe
estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas
probables (p.ej.: infeccin por gonococo).
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que
corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto
se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia
cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho.
Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un
testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres
para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los
dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen
se dificulta y es necesario traccionar un poco la glndula para asirla en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar
la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una
ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando
buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente, o en la ducha,
puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde
lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se deben examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico.
Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y
que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se
palpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de los cordones espermticos. Si existe
una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una
orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica, o la presencia de alteraciones
cromosmicas como ocurre en el sndrome de Klinefelter.
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales,
tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen de
abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica
que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos
laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de
ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del
recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e
irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen
anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en
familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la
determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos la
glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: balanitis, balanopostitis, esmegma,
espermatocele, fimosis, hidrocele, hipospadias, orquitis, parafimosis, varicocele.
Preguntas:
1. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?
2. Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
3. Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata?
4. Qu es una criptorquidia?
5. Qu es un varicocele?
6. Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?
Examen Ginecolgico.
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada
paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera vez
o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente,
darle las explicaciones que puedan ser necesarias, y lograr que se relaje y sienta confianza. Por
supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que
estn acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de
distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas,
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por
dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar
dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un
espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior.
Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de
estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los
muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en el
borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los msculos se cubren con una
sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a
cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos
deben estar templadas.
Se comienza el examen examinando los genitales externos. Se puede tocar primero la cara
interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen. Se deben
observar los caracteres sexuales secundarios, el desarrollo del cltoris, la desembocadura de la
uretra, el aspecto de los labios mayores y menores, la coloracin de las mucosas, si existe
alguna lesin o abultamiento localizado anormal. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales. Con los dedos se separan los labios
menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan tomado
las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite
conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms
adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta
al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la
uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin
sobre la pared posterior de la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento se
acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la otra
mano se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia atrs. Se
introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se
gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los
labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin hacia atrs de la
vagina. Al llagar al fondo, se abren las hojas del espculo. Este se debe ubicar de tal modo que
el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces es necesario retirarlo un poco para luego
reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la
apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminacin se observan las caractersticas de las
estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que
correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa que est recubierta por un epitelio
columnar en el os externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en el color, la suavidad de las
superficies, si existen lesiones, lceras, cambios de coloracin localizadas, proliferaciones
anormales. Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su
Terminado el examen, se deben identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al
laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a
vestirse.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: anexitis, cistocele vaginal, introito
vaginal, rectocele o proctocele, vestbulo vaginal.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de
sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.
Preguntas:
1. Qu estructuras de observan en los genitales externos?
2. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?
3. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas)
en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse. Es el
caso de la bursa prerotuliana (entre la rtula y la piel), la subacromial (entre los tendones
rotadores del hombro y el proceso acromial) y muchas otras.
Articulacin de la cadera
Permite efectuar diversos movimientos: flexin (estando el paciente en decbito dorsal, hasta
90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada), extensin (estando el paciente en
decbito prono, hasta 30 con la rodilla extendida), abduccin (en decbito dorsal, hasta 45,
antes que comience a bascular la pelvis), aduccin (hasta 30), rotacin interna (hasta 40) y
externa (hasta 45). Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la
pelvis. La lnea de la articulacin se ubica ms abajo del tercio medio del ligamento inguinal, en
una posicin profunda que no permite palparla. Dentro de las referencias anatmicas destaca el
trocanter mayor, que se ubica en una posicin lateral.
Articulacin de la rodilla
Es una articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los principales movimientos son de flexoextensin. La flexin puede ser de 130 respecto a la posicin de la pierna estirada y slo en
algunas personas puede verse una extensin hasta de 15. Las referencias anatmicas ms
importantes son la tuberosidad tibial que es una prominencia sea en la que se inserta el
tendn rotuliano. Un poco ms arriba, hacia los lados, se encuentran los cndilos de la tibia
(cndilo medial y cndilo lateral). Un poco ms abajo y hacia afuera del cndilo lateral se ubica
la cabeza del peron. Si se parte del tercio distal del fmur en direccin a la rodilla, se llega a
los epicndilos (epicndilo medial y epicndilo lateral). La rtula se encuentra en una posicin
anterior, entre estos dos epicndilos, ubicada en el espesor del tendn del msculo cudriceps,
el cual se contina hacia abajo con el nombre de tendn rotuliano. La estabilidad lateral de la
rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior
est dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la rodilla. El surco de la unin
tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendn rotuliano, cuando la pierna esta flectada
en 90; la rtula queda justo por encima de esta lnea articular. Existen unos discos de
fibrocartlago (meniscos medial y lateral) ubicados en los platos tibiales a cada lado que
amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas
bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).
La columna vertebral
Est formada por las vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso sacro y el
coxgeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar), y una
convexidad (a nivel dorsal); la curva del sacro formara una segunda convexidad. Mirando a la
persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (que se vuelven
ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las
crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes
son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la
apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre
principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente
entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7
vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que
a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la
flexin de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debe
aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotacin de la columna, el examinador debe
fijar con sus manos la pelvis del paciente.
El rango de movimientos de la columna cervical es de 45 la flexin anterior, de 55 la
hiperextensin hacia atrs, de 40 el desplazamiento lateral y de 70 la rotacin a cada lado. A
nivel de la columna lumbar la flexin es de unos 75 respecto a la vertical manteniendo las
rodillas estiradas, la extensin es de unos 30, el movimiento hacia los lados de unos 35 y la
rotacin de unos 30 hacia adelante y hacia atrs.
Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las
inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulacin est
inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado.
Al examinar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de tamao
grande o pequeo; si son varias las que estn afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o
una poliartritis; si el compromiso es simtrico o asimtrico; si las articulaciones se comprometen
en forma simultnea, se van sumando, o el compromiso migra de una o otra.
Algunas enfermedades tienen formas bastante caractersticas de comprometer las
articulaciones. Por ejemplo, las artritis spticas o por cristales (cido rico, pirofosfato de calcio)
tienden a comprometer slo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimtrica. La
artritis reumatodea tiende a comprometer en forma simtrica las articulaciones de las manos,
especialmente las metacarpofalngicas e interfalngicas proximales; uno de los primeros
sntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el da. Las artrosis comprometen
articulaciones grandes y pequeas; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos
engrosamientos seos llamados ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas
distales, y ndulos de Bouchard, en las articulaciones interfalngicas proximales. En la
enfermedad reumtica aguda se puede inflamar una articulacin (p.ej.: una mueca), y luego
otra (p.ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio.
En el examen especfico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.
Hombros
Se ve la simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide al
paciente que levante los brazos hacia adelante hasta 90; luego en posicin vertical en ambos
lados de la cabeza; que los levante hacia los lados (abduccin); que coloque las manos detrs
de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados (abduccin y rotacin externa); luego, que
coloque cada brazo detrs, en la espalda (rotacin interna).
Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos est limitado, el examinador
debe buscar dnde duele y a qu estructuras puede corresponder. Si es necesario, debe tomar
el brazo del paciente y efectuar los movimientos de flexin, abduccin, rotacin interna y
externa. Adems debe palpar aquellos sitios en los que puede haber malestar, como la
articulacin acromioclavicular, el rea subacromial y el surco bicipital. La causa ms frecuente
de dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores.
Codos
Se ve la flexin y extensin del codo, y luego, estando ste en 90, la pronacin y supinacin
del antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamacin del epicndilo externo
(epicondilitis externa o codo del tenista), duele al palpar ese sitio y al extender la mueca contra
resistencia; cuando la inflamacin afecta el epicndilo interno (epicondilitis medial o codo del
golfista o del lanzador de bisbol), duele al palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra
resistencia. Cuando existe una artritis, con inflamacin de la sinovial y acumulacin de lquido,
se mira y se palpa en los surcos entre el olcranon y los epicndilos, ya que pueden estar
abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon puede
corresponder a una bursitis. En la artritis reumatodea se pueden llegar a palpar unos ndulos
reumatodeos en los sitios de apoyo del codo, unos centmetros ms abajo del olcranon, en la
superficie extensora del cbito; son subcutneos, de consistencia firme y no duelen.
Muecas
Los movimientos son de flexin, extensin, y desviacin radial y cubital. Cuando existe
inflamacin, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la lnea articular por el
dorso de la mueca. En el sndrome del tnel carpiano el nervio mediano est comprimido en su
paso por el espacio entre el carpo y el retculo palmar y el paciente siente, especialmente en las
noches, parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la
superficie medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones de
hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio
mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Otro signo sugerente de
sndrome del tnel carpiano consiste en flectar por unos treinta segundos la mueca para ver si
se desencadenan parestesias.
Manos
Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular.
Para examinar las articulaciones metacarpofalngicas el examinador debe tomar una mano del
paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y sus
pulgares puedan presionar cada articulacin por el dorso, a cada lado simultneamente,
palpando la lnea articular.
Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalngicas proximales y distales por
aumento del lquido sinovial, conviene tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de
una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe
derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido
transversal, y viceversa.
Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatodeas pueden variar segn
se trate de la fase aguda o crnica. En la etapa aguda existe una inflamacin que compromete
Cadera
Los movimientos de la cadera son de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y
externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del
ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla.
Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla,
todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90, se gira la pierna de
modo de rotar la articulacin de la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano
la rodilla y con la otra el tobillo). En la rotacin externa el pie se desplaza de lateral a medial y
en la rotacin interna el pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotacin de la
cadera tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y
la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se
desencadena dolor y cmo est la movilidad.
Otro movimiento que se deben investigar es la abduccin (capacidad de separar las piernas).
Estando el paciente en decbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con
la otra mano fija la espina ilaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta
el momento en que la pelvis comienza a bascular (unos 45). Otra forma de estudiar la
abduccin es colocndose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultneamente.
Para apreciar la extensin de la cadera conviene poner al paciente en decbito prono y en esas
condiciones tomar la pierna y provocar la extensin.
De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la
tuberosidad mayor, por delante de la articulacin de la cadera (puede confundirse con un
compromiso de la articulacin misma) y en la espina isquial.
Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se desea medir
la longitud de las extremidades, se le coloca en decbito dorsal y se efecta una medicin
desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por
el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la longitud de las extremidades inferiores es
asegurndose que el paciente est tendido bien derecho, y fijndose si los malolos internos de
los tobillos estn frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rtulas
quedan niveladas.
Cuando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la extremidad
se vea ms corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotacin externa de
toda la extremidad.
Rodilla
Los movimientos principales son de flexin y extensin.
Se observa la alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo
en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario,
o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.
Conviene observar las referencias anatmicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o
abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los
siguientes:
cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rtula estn
abombados.
cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de
deprimen y al pasarla a continuacin por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al
devolverse el lquido. Esta maniobra es bastante sensible a cantidades pequeas o
moderadas de lquido.
cuando al poner los dedos ndice y medio de cada mano sobre los fondos de saco
superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rtula contra el
fmur usando los dedos ndice, se nota que existe un desplazamiento como si la rtula
estuviera flotando en lquido.
otra alternativa es colocar los dedos ndice y pulgar de una mano a cada lado de la
rtula y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidad
de lquido articular est aumentada los fondos de saco laterales, donde estn los dedos
ndice y pulgar, tienden a abombarse. Si a continuacin se presiona la rtula contra el
fmur, el bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de lquido. Esta maniobra es positiva
cuando la cantidad de lquido es abundante; no sirve tanto cuando es escaso.
Para palpar la lnea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la rodilla est
flectada en 90 y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulacin con los pulgares
partiendo desde los lados del tendn rotuliano y movindolos hacia lateral.
Otros signos que se buscan tienen relacin con la estabilidad de la rodilla. Cuando se ha
daado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulacin anormal (signo del
bostezo). Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el
lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla;
luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta.
Cuando los ligamentos cruzados estn rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o
hacia atrs (signo del cajn). Para esto la pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado
sobre la camilla; el examinador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo
de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se
produce un desplazamiento anormal.
Una atrofia de la musculatura del cudriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y,
adems, favorece su inestabilidad.
En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitacin del rango de
movimientos, palpacin de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna frecuencia
se produce un derrame articular que no produce mayormente dolor, sino que produce un
aumento de volumen de la articulacin. Cuando el lquido es claro se habla de hidrartrosis y
cuando est teido con sangre de hemartrosis.
Tobillos y pies
En el tobillo se investigan los movimientos de flexin dorsal y flexin plantar a nivel de la
articulacin tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulacin subtalar. Se busca si
existe dolor al presionar con los pulgares la lnea articular por su cara anterior. Tambin se
inspecciona si el tobillo est aumentado de volumen y si existen puntos dolorosos.
En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco longitudinal
est cado se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. Una
exageracin de este arco origina un pie cavo. Cuando es el arco anterior el cado, se habla de
pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias alteraciones. En el hallux valgus (o
juanete) se encuentra una angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se
desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo;
en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se
puede formar una bursa que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo se
caracterizan porque existe una hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una
flexin de la interfalngica proximal y es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el
dorso del nudillo, se forme una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las cabezas de los
metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que diferenciar de verrugas
plantares que puede producir mucho dolor al caminar.
Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulacin metatarsofalngica del primer ortejo
tiene mayor tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del pie tambin se puede
comprometer. En otras oportunidades se inflaman otras articulaciones como el tobillo o la
rodilla.
En pacientes diabticos con polineuropatas es posible encontrar lceras que frecuentemente
estn infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso.
denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la
funcin de compensar otros desbalances, como una extremidad inferior ms corta, o estructural,
si existe una deformidad permanente con rotacin sobre su eje de las mismas vrtebras. En el
primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre
ambos hemitrax, en cambio, cuando la alteracin es estructural, al flectarse el paciente hacia
adelante, se aprecia un hemitrax abombado y el otro deprimido por deformacin de la caja
torcica. Tambin se debe observar si existen asimetras en la altura de los hombros, en las
crestas ilacas y en los pliegues glteos.
Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se observan las
curvaturas y desviaciones.
En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia adelante,
la extienda hacia atrs, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los hombros
con la pera.
En la columna lumbar se ve la flexin para lo cual se le pide al paciente agacharse hacia
adelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la regin lumbar
se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitndole al paciente que ponga sus
manos detrs de su cabeza y se hiperextienda, luego que se flecte hacia un lado y despus
hacia el otro. Para observar la capacidad de rotacin de la columna, conviene que el
examinador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilacas de modo de evitar que
el giro ocurra a nivel de las extremidades inferiores.
Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afeccin. Cuando
existe dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral.
En ocasiones se encuentra una lumbocitica en la que un dolor lumbar (lumbago) se irradia por
una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente
L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre
L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la raz. Estando el paciente acostado sobre la camilla en
decbito dorsal, se le levanta la extremidad comprometida, mantenindola estirada, y se aprecia
si se desencadena el dolor lumbocitico (signo de Lasgue); esto se exacerba si estando la
extremidad levantada se agrega una dorsiflexin del pie. Esto contrasta con el hecho que al
levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no se
tracciona la raz nerviosa. Los reflejos rotulianos y aquilianos podran comprometerse segn las
races afectadas.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, hemartrosis,
hidrartrosis, valgo, varo.
Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las
manos?
circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van
anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el
sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios
linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del examen general
se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen
muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se
intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que (1) la
presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la salida de agua desde
el intravascular al extravascular, y (2) que la presin onctica, determinada fundamentalmente
por los niveles de albmina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido. Tambin pueden
influir cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa anafilctica). Si la
presin hidrosttica est aumentada, o la presin onctica est disminuida, se favorece la
formacin de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que genera y
porque al aplicar presin con un dedo se produce una depresin en la superficie de la piel que
permanece un rato (signo de la fvea). Si el problema es un menor drenaje linftico, el edema
es ms duro (p.ej., despus de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila,
el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).
Examen Fsico.
Sistema arterial.
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en
donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en
los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente que es
un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una mayor
actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en
las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con
el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro,
se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la
sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal y
alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uas
gruesas). Pueden haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una gangrena
seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una momificacin).
Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est acostado y se le
levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las piernas se
bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el
llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos
cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulacin colateral o insuficiencia
venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son (1) las vasculitis, por
compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.); (2)
fenmenos emblicos (por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos
auriculares, etc.); (3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son
ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por causas
traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso
de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la
zona inflamada, dolor, y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el interior
del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es bajo, salvo
cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por ejemplo, cuando
est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos el riesgo de una embola
pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos clnicos son evidentes. En una
tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la
pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso trombtico. El
paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si
estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas
musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se
presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento
de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las venas profundas que estn con
cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan
vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa se transmite a
la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel, especialmente cerca de los
tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede
aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con
frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como
sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son (1) las que se pueden ver
en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan
en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior; (2) en pacientes
diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibilidad en los pies, y
desarrollan lceras de difcil cicatrizacin y que frecuentemente se infectan; (3) lceras de
decbito en enfermos que no se puede mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales ya que es frecuente que el paciente
tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilidad el desarrollo de
lceras, o la complicacin ms temida, que es la gangrena hmeda (combinacin de isquemia e
infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y
holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua
caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena,
vrices, vasculitis
Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?
nasal de la retina del ojo contralateral (la decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma
ptico).
Tanto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de Rolando) se
dispone el umnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura
humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfrico y el resto del cuerpo en la superficie cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio).
La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar
informacin depende del sistema lmbico.
El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin
importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con el sistema
vestibular, en el equilibrio.
El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas lleva a
una meningitis. El lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos laterales en el
interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo, en
dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente en el fluir del LCR puede llevar a una
hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo se encuentra contenido en una estructura
sea rgida como es el crneo. Una hipertensin endocraneana se puede producir por tumores,
sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral
y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y coxgea. Su extremo
inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las races lumbares y sacras
formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos de materia gris que agrupan los
cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letra
"H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta
formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el sistema
nervioso perifrico.
20.1.3.1 N
20.1.3.2 Nervio
cranea 20.1.3.3 Funcin
no
Olfatorio
Olfato
II
Optico
Visin
III
Oculomotor
IV
Troclear
VI
Abducente
Trigmino
Motor:
msculos
temporales
y
maseteros
(masticacin y movimientos laterales de la
mandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII
Facial
VIII
Auditivo
IX
Glosofarngeo
Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del
tmpano y del conducto auditivo externo
Vago
XI
XII
Hipogloso
Motor: lengua
Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8 cervicales,
12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz anterior (ventral) que
lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las races
anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos (de menos de 5 mm)
los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios perifricos.
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas,
msculos, tendones o vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con neuronas
sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direccin al cerebro. Algunos impulsos hacen
sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos espinales como son los reflejos
tendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral;
estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula espinal hacen
sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las races
anteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y llegan a la unin neuromuscular
(placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el msculo.
Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple
involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre ellas.
Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente se ha
estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con neuronas
motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal.
El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a la unin
neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del bceps en el
brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulando
la piel.
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vas motoras
entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, y
que acta separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular
y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos
automticos como caminar.
Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas
motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se inicie
voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma refleja en
receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de las clulas de las
astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por debajo del
nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos complicados
o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los reflejos tendneos
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otros dermtomos:
En manos:
En piernas:
pulgar e ndice
C6 rodilla
L3
anular y meique
C8 ortejos 1, 2 y 3
L5
ortejos 4, 5 y taln
S1
El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir
todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se integre al
procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del lenguaje se puede
ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee profundizar en
algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y
el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades se efecta concomitantemente con el de
los pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y
describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.
Esquema general
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:
I.
II.
III.
El sistema motor.
IV.
El sistema sensorial.
V.
Funciones
Olfato
II
II, III
Reflejos pupilares
III, IV, VI
Movimientos extraoculares
VII
Movimientos de la cara
VIII
Audicin
IX, X
Inspeccin de la lengua
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y medio
del examinador teniendo las manos cruzadas.
abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente mantiene sus manos
con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presin
externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir.
oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar
en direccin del meique y se le opone resistencia).
aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del examinador
tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y menor): se le solicita
al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en los
talones.
flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la punta
de los pies.
Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de los
msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata (alteracin de nervios
perifricos).
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve
si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas
extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie, en 90), con
la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos brazos
tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en
decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos
existe una contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis o
pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad
superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas
extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia
o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el compromiso pljico es igual en ambas
extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado que en la otra.
Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo de
fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en
decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero, como
"peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0
5 Movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta es la
condicin normal).
Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromuscular y
que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al
paciente que pestaee en forma repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez
ms, abrir los ojos).
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca
en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono
muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la
prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante
que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y
de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal;
tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un brazo o una pierna
hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del
tono muscular:
Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo
largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
No hay respuesta
Respuesta dbil
++
Respuesta normal.
+++
Hiperreflexia
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel
del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y
con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al
tendn del bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el
brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa
la contraccin muscular y la extensin del codo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o
si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se
aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps.
Otros reflejos.
reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de
la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de
la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe
una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer
dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta
alteracin se conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras
condiciones como intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una
convulsin epilptica.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano
con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y
alternada. Despus se repite con la otra mano. Otra alternativa es mover las manos
como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia.
Se ve en lesiones del cerebelo.
Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser
otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios
perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y
fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del msculo
mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones,
movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los
ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est
pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el
Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor
fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional
aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en
lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor
aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y
extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como
"serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. El corea
corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan
uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se
localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenham se
acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves, repetitivos,
estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas,
encogida de hombros, etc.).
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos de
labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las
ms frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al
efectuar determinados movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos
se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La informacin que
se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y de los
reflejos.
Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas
estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisin
de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un objeto punzante y otro
que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor,
sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es
una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa.
Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa.
Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un
estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones
espontneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que
va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y otro
con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo. El
paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas
interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al
paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente.
La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz
que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas,
metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si existe
duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podra estar
respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas perifricas la
sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes
mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B 12,
neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la
existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn
segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente
que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se
deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin (previamente se le debe identificar
bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger el dedo desde los
lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posicin por los
cambios de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer
a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las
vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios
perifricos o races.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas
sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo
los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, segn sea "cara" o
"sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La
grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el
examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del
cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos:
usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo,
variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el paciente es capaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocer dnde
se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el fenmeno
de extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en zonas correspondiente de ambos
lados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor.
Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado
contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos
puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el fenmeno
de extincin.
V. Signos menngeos.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un sangramiento
subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son la
rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin
almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor.
Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el
paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que
desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha
atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse
una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse
una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la
resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe
efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est
seguro de la estabilidad de la columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin
exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de
las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas
estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar
una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una
irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica.
Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados
al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos flectados, piernas
extendidas y con los pies en extensin plantar. Se observa en lesiones del diencfalo,
mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos metablicos como hipoxia e
hipoglicemia severa.
Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a
los costados, con los codos, muecas y dedos flectados y las extremidades inferiores
extendidas en rotacin interna y los pies con flexin plantar. Se observa en lesiones de
tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles alteraciones, pero
no significa que necesariamente estn presentes).
Ubicacin de la Motor
lesin
Corteza cerebral o
cpsula
interna
(p.ej.:
oclusin
arterial
por
Sensibilidad
Reflejos
tendneos
profundos
Tono muscular.
Hemipleja
Hemianestesia Aumentados (fase Aumentado
"en
disarmnica
contralateral
tarda); signo de navaja". En la fase
contralateral, si es
Babinski;
aguda: disminuido.
en
corteza,
y
abdominales
embola
trombosis)
o armnica, si es la
cpsula
interna.
Posible desviacin
conjugada de la
mirada
("mira
la
lesin").
abolidos. En la fase
aguda, los reflejos
tendneos pueden
estar disminuidos.
Troncoencfalo
Hemiplejas alternas; Variable
(p.ej.:
oclusin diplopia; disartria
arterial
por
embola
o
trombosis)
Ubicacin de la Motor
lesin
Reflejos
tendneos
profundos
Cuadripleja
parapleja (el
Mdula
espinal habitualmente
(p.ej.:
trauma, bilateral)
tumores, isquemia)
Ganglios
basales bradiquinesia
(p.ej.:
enfermedad (movimientos
de Parkinson)
temblores
Sensibilidad
o Nivel sensitivo
dao (dficit sensitivo
es en
el
dermtomo
correspondiente
);
dficit
sensitivo
por
debajo del nivel
Tono muscular.
Aumentados
(fase Aumentado
(fase
tarda).
En
fase tarda).
En
fase
aguda: shock espinal. aguda: disminuido.
(reflejos ausentes).
No afectada
Normales
disminuidos
Cerebelo
(p.ej.: Ataxia,
dismetra, No afectada
isquemia, tumor)
adiadococinesia,
marcha
atxica
o
cerebelosa, nistagmo,
movimientos
anormales
Normales
disminuidos
o Hipotona
Neuronas motoras
inferiores
(astas
anteriores
de
la
mdula) (p.ej.: polio)
Paresia
y
atrofia No afectada
muscular
en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
Disminuidos
Posiblemente
disminuido
Nervios espinales y
races (p.ej. disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o lumbar)
Paresia
y
atrofia Dficit segn el Disminuidos
muscular segn races dermtomo
comprometidas;
a correspondiente
veces, fasciculaciones
Posiblemente
disminuido
Posiblemente
disminuido
lentos),
Paresia
y
atrofia
muscular
de
predominio distal; a
veces, fasciculaciones
Posiblemente
disminuido
Unin
Fatigabilidad, ms que No afectada
neuromuscular
paresia
(p.ej.:
miastenia
gravis)
Normal
Normal
Msculo
(p.ej.: Paresia proximal, ms No afectada
distrofia muscular)
que distal
Normal o disminuido
Normal o disminuido
orientacin en el tiempo
orientacin en el espacio
reconocimiento de personas
b. Lenguaje:
c.
Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
Nervios craneanos
I.
Olfatorio
II.
Optico
III.
Oculomotor
IV.
Troclear
V.
Trigmino
VI.
Abducente
VII.
Facial
VIII.
Auditivo
IX.
Glosofarngeo
X.
Vago
XI.
Espinal Accesorio
XII.
Hipogloso
El sistema motor
a.
Fuerzas
b.
Tono muscular
c.
d.
e.
Masas musculares
f.
Movimientos involuntarios
El sistema sensorial
a.
Dolor y temperatura
b.
Posicin y vibracin
c.
Tacto superficial
d.
P.Braquial
P.Radial
P.Femoral
P.Poplteo
P.Tibial P.
P.Pedio
Derecha
++
++
++
Izquierda
++
++
++
Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga,
disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza
de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el
examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos
rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande
(macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente
se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El
pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendneos
presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede
presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles
bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.
Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por
vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se
presentan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos
significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al
examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al
paciente.
colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor
en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede encontrar
ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal,
telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis, circulacin colateral
aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el
tamao y consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmosis,
ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina puede ser colrica y las
deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y
edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata
heptica puede haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio
mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en
la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar elevados.
GLOSARIO DE TRMINOS
A
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de
pigmento biliar (estercobilingeno).
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede
tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para
expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora).
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada
y rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil
o muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se
presentaran sntomas sbitos.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o
estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por
enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin
de la va area central.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la
convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido.
Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales
se llama sucusin intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino
bazuqueo).
Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se
expresa en ml).
Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los ejes
de los globos oculares. Generalmente es binocular.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la
orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa).
Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las
pestaas irritan la crnea y la conjuntiva.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca
y que alcanza hasta planos profundos de la dermis.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos
cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o
"sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia).
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no
pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto.
por
clulas
epidrmicas
que
se
desprenden
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un
olor especial (p.ej., ftor urmico, ftor heptico).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (p.ej.: por frotes pericrdicos o
pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las
superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce
de dos cueros.
Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia
de la papila ptica y la ceguera.
Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos.
Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms
all de la retina.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies;
sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el
que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco
antes de llegar a la retina.
Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una
direccin y otra rpida, en la direccin opuesta.
Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y
que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carcter
compulsivo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja
y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.
Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (p.ej., "Yo escribo
con una puma.").
Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse.
Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presin arterial
sistlica y la diastlica.
Ptosis: corresponde a un descenso (p.ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est
en una posicin ms baja).
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una
mayor ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial,
cuando durante la inspiracin, el pulso perifrico se palpa ms dbil (con el
esfigmomanmetro se registra que la presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg
durante la inspiracin, o ms de un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con
la inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede
asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula
el borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la
va piramidal.
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que
el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo
que puede ocurrir en pacientes con gota.
Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las
ms pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las
bulas alcanzan tamaos mayores.