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    Forma 14-02 Formulario

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    Este documento es un formulario del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) para registrar a los asegurados. El formulario solicita información personal del asegurado como nombre, número de cédula, fecha de nacimiento, sexo, ocupación, domicilio, así como información sobre el empleador como razón social y número de empresa. También permite declarar los datos de familiares a cargo del asegurado. El formulario debe ser llenado por el empleador y el asegurado y recibido por el IVSS para procesar el registro

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    Descripción original:

    Formulario IVSS Forma 14-02

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    FORMA: 14-02

    REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


    MINISTERIO DEL TRABAJO

    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES


    DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

    REGISTRO DE ASEGURADO
    (INSERTE UNA EQUIS (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)
    INSCRIPCION DE TRABAJADOR
    EN EL IVSS
    LLENE LAS CASILLAS
    1 AL 14

    A
    NO

    TRABAJA PARA
    VARIOS
    PATRONOS

    CAMBIO DE NUMERO
    DE CEDULA DE IDENTIDAD

    DECLARACION DE
    FAMILIARES

    LLENE ENTRE LAS CASILLAS


    1 AL 14, LOS DATOS QUE
    DESEA MODIFICAR

    EXTRANJERO A VENEZ OLANO


    LLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y
    EL N DE ASEGURADO
    ANTERIOR

    LLENE LAS CASILLAS


    3, 4, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19
    SOLO FIRMA EL ASEGURADO

    SI

    RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO

    1.

    MODIFICACION DE DATOS

    3. CEDULA DE IDENTIDAD N

    EL NUMERO DE ASEGURADO SE
    CONFORMA CON 1 SI ES
    VENEZOLANO, 2 SI ES
    EXTRANJERO Y EL NUMERO DE
    CEDULA DE IDENTIDAD

    2.

    NUMERO DE EMPRESA

    4. NUMERO DE ASEGURADO

    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

    6.

    SUC. DPTO. DPCIA.

    5.

    DIA

    MES

    CONDICION
    TRABAJADOR

    8.

    FECHA DE NACIMIENTO

    7.

    AO
    PENSIONADO
    JUBILADO

    9.

    SEXO

    10.

    SI

    ZURDO
    NO

    12.

    11. INGRESO A EMPRESA

    CODIGO

    DIA

    MES

    SALARIO
    SEMANAL

    COD. CENTRO
    ASISTENCI AL

    DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR

    14.

    COD.
    OCUPACION

    OCUPACION U OFICIO

    13.

    AO

    CN.CT.

    3
    DECLARACION DE FAMILIARES
    15.

    16.

    PARENTESCO

    CEDULA DE
    IDENITDAD N

    17.

    19.

    SEXO
    M

    18.

    APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR

    DIA

    SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO


    20.

    MES

    AO

    FIRMA DEL TRABAJADOR

    RECIBIDO EN EL IVSS

    21.

    FECHA
    D

    FECHA DE
    NACIMIENTO

    SIGLA
    A

    ACTA DE FISCALIZACION
    AO

    NUMERO

    FECHA
    D

    FIRMA Y SELLO
    DOS/06.2004

    Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas

    EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

    www.ivss.gov.ve

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