Este documento es un formulario del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales para la inscripción, anulación o cambio de datos de empresas o patronos. El formulario solicita información como el nombre, dirección, teléfono y actividad de la empresa, así como los datos del representante legal. Una vez completado, el formulario debe ser entregado a las oficinas administrativas del IVSS para su procesamiento.
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO FORMA: 14-01 CEDULA DEL PATRONO O EMPRESA (INSERTE UNA EQUIS (X) EN LA CASILLA CORRESPONDIENTE SEGUN SE TRATE DE:)
SOLICITUD DE INSCRIPCION DE EMPRESA O PATRONO. TOTAL TRABAJADORES: LLENE LAS CASILLAS Nros.: 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12 TOTAL FORMULARIOS 14-02 ANEXOS:
SOLICITUD DE ANULACION DEL NUMERO DE EMPRESA LLENE LAS CASILLAS Nros.: 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12 LLENE LAS CASILLAS Nros. 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12 SOLICITUD DE CAMBIO DE DATO ANTERIOR DIA MES AO PATRONOORAZONSOCIAL DIRECCIONDE LA EMPRESA TELEFONO RIESGO ACTIVIDAD CLASE DE SOCIEDAD REPRESENTANTE LEGAL DIRECCIONPARTICULAR Y R. LEGAL
1. NUMERO DE EMPRESA 2. RIESGO 3. CLASE DE SOCIEDAD 4. INSCRIPCION MES ANO
5. NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL V E 6. CEDULA IDENTIDAD N
1
7. DIRECCION DE LA EMPRESA
8. TELEFONO 9. ZONA 10. ACTIVIDAD
2
11. REPRESENTANTE LEGAL 12. DIRECCION PARTICULAR DEL REPRESENTE LEGAL
ACTA N: FECHA: SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO O REPRESENTANTE FIRMA DEL INSPECTOR
R E S E R V A D O P A R A U S O D E L I V S S RECIBIDO POR DIA MES AO CRITICADO CODIFICADO
DOS/06.2004 Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS www.ivss.gov.ve