Hipertiroidismo PDF
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ACTUALIZACIN
Hipertiroidismo.
Concepto.
Clasificacin.
Descripcin de los
principales tipos:
patogenia, clnica
y diagnstico. Crisis
tirotxica.
Hipertiroidismo
subclnico.
Tratamiento.
Criterios
de remisin
A. Jara Albarrn, V. Anda Melero
y P. Snchez Garca-Cervign
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.
Concepto
El hipertiroidismo se caracteriza por la hiperfuncin tiroidea
debida a un exceso de secrecin de hormonas tiroideas, triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). La hiperfuncin tiroidea
tambin se conoce como tirotoxicosis cuando la clnica es llamativa.
Existen diferentes tipos con una clnica hipertiroidea comn, pero con caracteres diferenciales en cuanto a su etiopatogenia y clnica, que condicionan el diagnstico y su tratamiento1,2.
Su frecuencia es del 0,5% entre la poblacin femenina,
aunque habra que sumar otro 0,8% de casos subclnicos; en
ancianos puede ascender al 3%3. El ms frecuente de los hi914
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PUNTOS CLAVE
Enfermedad de Graves-Basedow. Es una
enfermedad autoinmune, con autoanticuerpos
estimulantes del receptor de tirotropina positivos,
que cursa con hipertiroidismo Clnicamente
presenta bocio difuso en la palpacin, eco y
gammagrafa El exoftalmos es posible y el
mixedema pretibial poco frecuente
El tratamiento tiene tres posibilidades:
antitiroideos, ciruga o I-131.
Adenoma tiroideo txico. No es una enfermedad
autoinmune Se debe a una mutacin del gen
del receptor de la tirotropina Se trata de un
ndulo tiroideo nico: adenoma que cursa en
varios estadios: autnomo-pretxico-txico En
la gammagrafa: ndulo captante con supresin
del resto del tiroides Tratamiento: I-131 o
ciruga, con preparacin previa con antitiroideos.
Bocio multinodular txico. Dos tipos
etiopatognicos: uno similar a mltiples adenomas
txicos, otro, un Basedow con ndulos fros
Puede o no haber exoftalmos El hipertiroidismo
puede ser subclnico y originar arritmias
Tratamiento de eleccin: tiroidectoma subtotal
con preparacin de antitiroideos.
Adenoma hipofisario productor de tirotropina. Se
caracteriza por tiroxina libre elevada con
tirotropina elevada o al menos no suprimida Se
debe hacer diagnstico diferencial con el
sndrome de resistencia hipofisaria a las
hormonas tiroideas Para el diagnstico se
realizar resonancia magntica: tumor hipofisario
Tratamiento: ciruga con preparacin de
octretido o lanretido.
Inducido por yodo: Jod Basedow; amiodarona. El
exceso de yodo puede inducir un hipertiroidismo
Bocio discreto, salvo que lo hubiera
previamente Gammagrafa: bloqueo de la
captacin Tratamiento: observacin o
antitiroideos En un subtipo pueden estar
indicados los corticoides.
Hipertiroidismo neonatal por mutaciones del
receptor de tirotropina (hipertiroidismo por
hiperplasia tiroidea no autoinmune). La mutacin
del receptor de tirotropina afecta a todo el tiroides
El hipertiroidismo es muy manifiesto
Patogenia no autoinmune Tratamiento de
eleccin: tiroidectoma total.
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Clasificacin de los
hipertiroidismos
TSH elevada
Adenoma hipofisario productor
de TSH
Resistencia hipofisaria a las
hormonas tiroideas
Anticuerpos estimulantes del
receptor de TSH
Graves-Basedow
Hashitoxicosis
BMN txico tipo B
Basedow neonatal
pertiroidismos es la enfermedad
de Graves-Basedow (70-80%), seguida del bocio multinodular txico o hiperfuncional (BMN-T)
(6-10%) y del adenoma tiroideo
txico (ATT) (4-7%), y el resto
entre todos los dems (5-8%). La
prevalencia vara segn pases y
edad; en un grupo espaol entre
mayores de 55 aos, el BMN-T
era el ms frecuente (el 43,1% del
total)4.
Clasificacin
Enfermedad de Graves-Basedow
Epidemiologa
Es una enfermedad autoinmune, caracterizada por la trada:
tirotoxicosis, bocio difuso y exoftalmos. En ocasiones se aade el mixedema pretibial.
Puede aparecer a todas las edades, ms entre los 30 y 50
aos. Su incidencia es de 1/1.000 por ao, siendo la preva-
Fig. 1. Enfermedad de
Graves-Basedow: facies.
lencia femenina del 2,7% (unas 3-5 veces mayor que en varones). Es el hipertiroidismo ms frecuente, constituyendo el
70-80% del total.
Patogenia
Se relaciona con una alteracin autoinmune con produccin,
por los linfocitos intratiroideos, de inmunoglobulinas estimulantes del receptor de TSH (Ac-TSH-R), lo que induce
una hiperproduccin hormonal con clnica de hipertiroidismo. Los portadores del haplotipo DR3 estn ms predispuestos entre los caucsicos, mientras que en China es el
BW46 y en Japn el BW35.
Es frecuente su presentacin familiar. La concordancia entre gemelos univitelinos es del 30-60%, y de slo el
3-9% entre los bivitelinos. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes reumticas, hepticas, etc., o tambin endocrinas, como la diabetes mellitus.
Adems de los Ac-TSH-R, la antigua TSI (inmunoglobulina estimulante del tiroides) y los antitiroglobulina y antimicrosomales, se pueden detectar otros anticuerpos o citoquinas
estimulantes, bloqueadoras o citolticas, relacionados con el
crecimiento mayor o menor del tiroides o su atrofia, as como
con el exoftalmos o la dermopata (mixedema pretibial).
Se consideran factores de predisposicin, aparte de los
genticos, el estrs, las infecciones, emociones y el exceso de
yodo (como ocurre en EE.UU. y Japn).
Clnica
Se caracteriza por nerviosismo, irritabilidad, sensacin de calor, sudoracin, temblores, palpitaciones, cansancio, debilidad, aumento del apetito con prdida de peso, aumento del
nmero de deposiciones y protusin ocular de ambos o un
solo ojo, con sensacin de molestia conjuntival.
La mirada es brillante, con retraccin del prpado superior al mirar hacia abajo (fig. 1). El exoftalmos aparece en el
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Diagnstico
Se basar en la clnica hipertiroidea, el hbito nervioso o
exaltado, mirada brillante con o sin exoftalmos, la palpacin
de un bocio difuso, grado I-II, de consistencia algo aumentada, taquicardia, tensin arterial normal o con sistlica elevada, piel y manos calientes y sudorosas y temblor fino en
manos.
La ecografa y la gammagrafa no son estrictamente necesarias, pero de realizarlas mostrarn una hiperplasia tiroidea difusa (fig. 2). La puncin-aspiracin con aguja fina
(PAAF) no es necesaria, salvo en caso de algn ndulo, especialmente si es fro, cuyo riesgo de malignidad es del 5-10%.
Los anlisis de hematologa y bioqumica general suelen
ser normales. La T3 y T4 estarn aumentadas, midindose
habitualmente T4-libre mayor de 1,8 ng/ml. La TSH estar
suprimida, menor de 0,1 U/ml, y los Ac-TSH-R sern
positivos.
Diagnstico diferencial
Debe realizarse con los dems tipos de hipertiroidismo, especialmente el ATT y el bocio multinodular hiperfuncionante, que describiremos ms adelante, as como con una se916
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Tratamiento
Para el tratamiento disponemos de tres opciones: mdica,
quirrgica o I-131.
Tratamiento mdico
Se realiza con antitiroideos del grupo de las tionamidas, metimazol o carbimazol, a dosis de 20-30 mg/da (por ejemplo,
10 mg/8 h), durante 8-18 meses; habitualmente, al mes se
debe aadir levotiroxina (L-T4) 75-125 g/da para evitar
un hipotiroidismo y mantener las dosis altas de antitiroideos.
Sin embargo no est demostrado que la adicin de L-T4 sea
superior a los antitiroideos como nica medicacin. Hay que
controlar la clnica, T4-libre, TSH, y la hematologa y transaminasas, ya que aparte de la intolerancia con reacciones cutneas, se han descrito leucopenia, trombopenia e intolerancia heptica.
En caso de intolerancia a metimazol y carbimazol se debe
cambiar a propiltiouracilo a dosis de 100 mg cada 6-8 h. En
el embarazo el propiltiouracilo no es ms ventajoso que las
tionamidas, todos atraviesan la placenta, por lo que lo importante es emplear dosis bajas para mantener la T4-libre entre 1,4-1,8 ng/dl, sin aadir L-T4. Las indicaciones del tratamiento mdico son nios y jvenes, as como adultos con
bocio pequeo. La retirada del tratamiento debe realizarse
gradualmente, consiguindose la remisin en el 60-65%; son
frecuentes las recidivas en los dos aos posteriores, pudiendo
repetirse la terapia mdica aunque con menos posibilidades
de xito. El bocio pequeo, la normalidad de la TSH y la negatividad de los Ac-TSH-R son factores predictivos de probable remisin. La curacin del proceso nunca puede asegurarse, ya que pueden surgir recidivas al cabo de varios aos, o
incluso observarse la transicin hacia el hipotiroidismo, la
otra cara de la patologa autoinmune del tiroides.
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Tratamiento quirrgico
La indicacin quirrgica es para bocios grandes o tras el fracaso de la terapia mdica. Previamente debe normalizarse la
funcin tiroidea con antitiroideos (aadiendo L-T4 si la espera quirrgica supera el mes); el da previo se debe administrar yodo (Lugol, dos gotas c/8 h) para evitar la crisis
tirotxica, poco probable si se ha normalizado la funcin tiroidea con antitiroideos, pero con efectos favorables demostrados5. En caso de exoftalmos grave es conveniente considerar la opcin quirrgica. Durante el embarazo, si hay
intolerancia a los antitiroideos, puede plantearse la ciruga
tiroidea.
Debe realizarse una tiroidectoma subtotal, con respeto
de recurrentes y paratiroides. Posteriormente ser necesaria
la terapia con L-T4 de por vida, a dosis adecuada.
Yodo-131
Se indica como primera opcin en personas de edad, en
adultos con bocio pequeo o con dificultades para el control
mdico peridico, o bien tras recidiva despus del tratamiento mdico o quirrgico. La dosis suele ser de 6-8 mCi.
Previamente debe normalizarse la funcin tiroidea con antitiroideos, que se suspenden una semana antes del I-131. En
el primer mes despus del I-131, pueden necesitarse tionamidas a dosis bajas y control hormonal hasta la normalizacin de la funcin tiroidea. Posteriormente debe vigilarse la
aparicin de un posible hipotiroidismo que ser bastante
probable (hasta un 40%) al cabo de varios aos. Aunque no
hay evidencia de complicaciones gonadales u otras, no suele
ser aconsejado en personas menores de 35 aos. No debe
prescribirse en caso de exoftalmos grave, ya que puede acentuarse al administrar el I-131. Tambin est contraindicado
en el embarazo.
Patogenia
Tormenta tiroidea o crisis tirotxica
Se caracteriza por una exacerbacin de la clnica hipotiroidea
(nerviosismo, taquicardia, sudoracin, temblor, inquietud)
junto con delirio, psicosis, fiebre, nuseas, vmitos, hipotensin, arritmias e insuficiencia cardiaca. Si progresa se llega al
estupor, coma y muerte.
Suele desencadenarse por infecciones, intervenciones
quirrgicas, traumas, o la propia ciruga tiroidea o I-131 sin
preparacin.
El tratamiento suele realizarse en Unidad de Vigilancia
Intensiva (UVI), corrigiendo la tirotoxicosis con yoduro potsico (IK) por va oral (vo) o yoduro sdico (INa) por va intravenosa (iv) (250 mg c/6 h), propiltiouracilo 300-400 mg
c/6 h vo o por sonda nasogstrica, dexametasona 2 mg iv c/6 h,
propanolol 1-2 mg iv, corrigiendo el factor precipitante y realizando el tratamiento sintomtico necesario (suero glucosado y salino, bajar la temperatura, O2) y dems cuidados generales. Al mejorar se ir reduciendo la medicacin y
posteriormente habr que realizar el tratamiento definitivo
del hipertiroidismo.
Exoftalmos maligno
Con la clnica ya mencionada, puede indicarse el tratamiento mdico antitiroideo junto al tpico oftalmolgico y la administracin de uno o varios ciclos de prednisona a dosis de
Clnica
Depende de la fase evolutiva. En la fase primera, adenoma tiroideo (AT)-autnomo, no hay ms clnica que el ndulo
tiroideo, de 0,5 a 2 cm, que puede ser apreciado por el propio paciente o el mdico. Las hormonas T3, T4 y TSH son
normales. En la ecografa el ndulo es slido y en la gammagrafa capta como el resto del tiroides, salvo que persiste la
captacin en caso de supresin con T3. En la fase de ATpretxico o subclnico, el ndulo suele ser algo mayor, puede haber escasa clnica ocasional y la TSH estar inhibida
(menor de 0,1 U/ml), con T3 y T4-libre normales o en el
lmite alto; en la gammagrafa podr objetivarse el ndulo
captante con inhibicin del resto del tiroides (fig. 3).
En la fase de toxicidad (ATT) se aade a lo anterior, adems del aumento de T3 y T4, una clnica hipertiroidea (nerMedicine. 2008;10(14):914-21
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Diagnstico diferencial
Debe realizarse con los dems tipos de hipertiroidismos. Excepcionalmente (2-4%) el ndulo hiperfuncionante puede
corresponder a un carcinoma folicular.
Tratamiento
Puede ser quirrgico, previa preparacin con antitiroideos (y
T4) como en el Graves-Basedow o con I-131 previa preparacin con antitiroideos. Los antitiroideos solos no curan el
proceso.
La ciruga se indica en jvenes, menores de 35 aos, en
los ndulos mayores de 5 cm, si hay compresin traqueal importante o por preferencia del paciente. Se basa en la escisin
del ndulo, practicando una nodulectoma o una hemitiroidectoma. La posibilidad de hipotiroidismo posterior llega al
15%, dependiendo del tipo de escisin.
El I-131 se aplica en pacientes mayores de 35 aos, con
ndulos menores de 5 cm, si hay contraindicacin quirrgica o negativa del paciente a operarse. La dosis oscila entre 14
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Hashitoxicosis
El proceso autoinmune tiroideo puede manifestarse con o
sin bocio y con normo, hiper o hipofuncin, en relacin
Metstasis funcionantes
de un carcinoma folicular del tiroides
El carcinoma folicular raras veces cursa con hiperfuncin tiroidea. Sin embargo, en ocasiones, la presencia de metstasis
generalizadas se asocia a un cuadro hiperfuncional, que puede controlarse con I-131, siendo aconsejable normalizar la
funcin previamente con antitiroideos. El pronstico general va ligado a la evolucin global del cncer.
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Tiroiditis postparto
En el postparto el cambio inmunolgico predispone a la manifestacin de procesos autoinmunes latentes durante el curso del embarazo. As, pueden surgir diversas manifestaciones
tiroideas del tipo de una tiroiditis con ms o menos clnica, o
bien el cuadro de la enfermedad de Graves-Basedow con manifestaciones clnicas variables, que deber enfocarse y tratarse como si apareciera en otro momento.
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Sndrome de McCune-Albright:
mutacin gen Gs
La mutacin del gen Gs, caracterstica del sndrome de
McCune-Albright, puede expresarse en diversos tejidos y dar
lugar a sndromes diferentes, como pubertad precoz (hiperfuncin ovrica o testicular), hipercortisolismo, acromegalia,
hipertiroidismo u otras endocrinopatas.
Su diagnstico se basar en la trada: displasia poliosttica, manchas cutneas y endocrinopata14.
El tratamiento del hipertiroidismo tiene las opciones ya
mencionadas en otros tipos patognicos.
Bibliografa
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