Espacio reservado para el adhesivo de radicacin

FORMULARIO NICO DE LICENCIA 1 SOLICITUD DE INSCRIPCIN DE LICENCIA DE: Nueva Creaciones

Patente de Invencin Patente de Modelo de Utilidad Diseo Industrial Esquema de Trazado de Circuitos Integrados

Signos Distintivos
Marcas de Productos o Servicios Marca Colectiva Marca de Certificacin Lema Comercial Nombre Comercial Ensea Comercial Denominacin de Origen

Nombre:

IDENTIFICACIN
C.C. C.E. Fax: Cal NIT Otro

2
LICENCIANTE

Direccin: Nacionalidad o Domicilio: Lugar de Constitucin: Telfono: E- mail:

____________________________

Nmero ____________________________

3
REPRESENTANTE O APODERADO

Nombre: Direccin: Telfono : E- mail: Fax:

IDENTIFICACIN
C.C. C.E. NIT Otro

________________________ Cal Nmero ________________ TP __________

En caso de haber presentado poder general para asuntos que se adelanten ante la Delegatura de Propiedad Industrial, srvase indicar el numero de radicacin (del poder).__________________

4
LICENCIATARIO

Nombre: Direccin: Telfono : Fax: Cal

IDENTIFICACIN
C.C. C.E. NIT Otro

________________________ IDENTIFICACIN
C.C. C.E. NIT Otro

Nmero ________________ TP __________

Nombre: Direccin:

REPRESENTANTE O APODERADO

Telfono : E- mail:

Fax:

Cal Nmero ________________ TP __________

________________________

En caso de haber presentado poder general para asuntos que se adelanten ante la Delegatura de Propiedad Industrial, srvase indicar el numero de radicacin (del poder).__________________

PI00-F01 (2009-12-04)

DATOS DE LA LICENCIA

Ttulo de la nueva creacin o denominacin del signo distintivo:

Clasificacin: Vigencia: Zona territorial:

Nmero de expediente o certificado:

Nmero de expediente o certificado de registro de marca asociada (si es lema):

Trmino de duracin de la licencia: Objeto de la licencia:

7 8

Comprobante de pago

Fecha:

Anexos

Comprobante de pago de la tasa. Poderes, si fuere el caso. Documento escrito donde conste la licencia, si fuere el caso. Documento que acrediten el legtimo inters, si fuere el caso. Documento que acredita la existencia y representacin legal de la persona jurdica peticionaria, en cuanto no estn inscritas en alguna Cmara de Comercio Colombiana.

9 NOMBRE: FIRMA C.C. Licenciante NOMBRE: FIRMA c.c. Licenciatario 10 NOMBRE

NOMBRE Y FIRMA DE LAS PARTES INTERVINIENTES:

FIRMA ________________________________ C.C._____________________ TP_________

Instrucciones para el diligenciamiento del presente formulario, ver reverso de esta pgina

PI00-F01 (2009-12-04)

CMO DILIGENCIAR EL FORMULARIO UNICO DE INSCRIPCION DE LICENCIAS

Si faltara espacio en algn recuadro de este impreso, utilice hojas complementarias. Los espacios sombreados corresponden a los requisitos mnimos que deben cumplirse para obtener fecha de presentacin de la solicitud. Si alguna casilla del formulario no fuera cubierto, se cruzar una lnea oblicua.

1. Sealar con una X en la casilla correspondiente cul es el signo distintivo o la nueva creacin objeto de la licencia. 2. Licenciante: Es la persona natural o jurdica titular del derecho o aquel con legtimo inters para pedir la inscripcin de la licencia. Debe indicarse: nombre, direccin, telfono, e-mail o fax. Identificacin: Corresponde a la indicacin del documento de identidad del solicitante, discriminando en la casilla correspondiente mediante una X, si se trata de C.C. (Cdula de Ciudadana) o NIT (Nmero de Identificacin Tributaria); C.E. (Cdula de Extranjera); u Otro (en caso de que la identificacin del solicitante corresponda a un documento diferente a los anteriormente mencionados). Domicilio: Indicar el pas, el departamento y la ciudad. 3. Representante o apoderado: En este espacio debe indicar el nombre del representante legal del licenciante cuando se trate de una persona jurdica si no se est actuando a travs de apoderado y deber acreditarse tal calidad. Si se acta a travs de apoderado, debe: i) indicar el nombre del abogado que adelantar la actuacin administrativa y anexar poder; ii) en caso que el apoderado haya presentado poder general para asuntos que adelante ante la Delegatura de Propiedad Industrial, indicar el nmero de radicacin con el cual qued presentado ante la Superintendencia de Industria y Comercio el poder otorgado. Si la solicitud la adelanta una persona natural sin apoderado, no debe diligenciarse esta casilla. 4. Licenciatario: Es la persona natural o jurdica en cuyo favor se otorga la licencia. Debe indicarse: nombre, direccin, telfono, e mail o fax. Identificacin: Corresponde a la indicacin del documento de identidad del solicitante, discriminando en la casilla correspondiente mediante una X, si se trata de C.C. (cdula de ciudadana) o NIT (Nmero de Identificacin Tributaria); C.E. (Cdula de Extranjera); u Otro (en caso de que la identificacin del solicitante corresponda a un documento diferente a los anteriormente mencionados). Domicilio: Indicar el pas, el departamento y la ciudad. 5. Representante o apoderado: En este espacio debe indicar el nombre del representante legal del licenciatario cuando se trate de una persona jurdica si no se est actuando a travs de apoderado y deber acreditarse tal calidad. Si se acta a travs de apoderado, debe: i) indicar el nombre del abogado que adelantar la actuacin administrativa y anexar poder; ii) en caso que el apoderado haya presentado poder general para asuntos que adelante ante la Delegatura de Propiedad Industrial, indicar el nmero de radicacin con el cual qued presentado ante la Superintendencia de Industria y Comercio el poder otorgado. Si la solicitud la adelanta una persona natural sin apoderado, no debe diligenciarse esta casilla. 6. Datos de la licencia: En este espacio deben indicarse los datos del signo distintivo o de la nueva creacin objeto de la inscripcin, as: - Denominacin del signo o ttulo de la nueva creacin - Clasificacin teniendo en cuenta si se trata de signos distintivos o de nuevas creaciones - Nmero de expediente o de certificado de registro - Vigencia: Indicar la fecha de vencimiento del derecho de propiedad industrial correspondiente - Zona territorial: Indicar el territorio para el cual se concede la licencia. - Trmino indicar el plazo de duracin de la licencia. - Objeto de la licencia: indicar detalladamente, especialmente si no comprende la totalidad de las reivindicaciones, productos o servicios amparados por el derecho, segn el caso. 7. Comprobante de pago: Referenciar el nmero y fecha del recibo de pago de la tasa establecida. Este comprobante deber anexarse. 8. Anexos: Deben marcarse con una X las casillas correspondientes a los documentos que acompaarn la solicitud. 9. Nombre y firma de las partes intervinientes: Si el licenciante o el licenciatario actan a travs de abogado, la firma deber ser la del apoderado; si acta directamente una persona jurdica, la firma deber ser la de su representante legal, y si acta directamente una persona natural, sta deber firmar la solicitud. Si el formulario est firmado por el licenciante y el licenciatario, no ser necesario anexar el documento donde conste la licencia. 10. Firma: Si se acta a travs de abogado la firma deber ser la del apoderado; si acta directamente una persona jurdica la firma deber ser la de su representante legal y si acta directamente una persona natural sta deber firmar la solicitud. IMPORTANTE: Si no es especialista en la materia, le recomendamos: Consultar la normatividad relacionada con este trmite en www.sic.gov.co o en la Biblioteca de la SIC, carrera 13 No. 27-00 piso 5. Leer detenidamente los folletos y los instructivos para el diligenciamiento de los formularios. Una vez radicada la solicitud, informarse permanentemente sobre el estado de su trmite y, si es del caso, contestar dentro del trmino los requerimientos notificados segn las disposiciones legales vigentes.

PI00-F01 (2009-12-04)