NUEVO PAPEL PARA LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD?

a Pedro Valds Larraaga Aquella impronta honda/ es llaga eterna que oscurece el sendero/ hasta tu estrella. No quedan hilos/ a los que asirse fuerte como los nios Deserciones horribles,/ jams soadas, van llenando la copa;/ ya est colmada. Con apata/ yace enterrada el alma aunque t vivas Seguidilla del recuerdo (fragmento)b Todos somos conscientes de que en este mundo las cosas cambian y que las organizaciones sanitarias tambin lo hacen. Segn van pasando los aos vamos siendo testigos de ello. Diversos factores estn presionando para que se produzcan modificaciones en los sistemas de salud: la necesidad de controlar los costes, el impacto de los cambios tecnolgicos (investigacin farmacutica, modificacin de criterios diagnsticos y teraputicos, oferta creciente de tecnologa, etc.), la mejora de los sistemas de informacin clnica y de gestin, las presiones de los agentes dentro del sistema, los cambios en los patrones demogrficos y de morbilidad (aparicin de nuevos procesos, reactivacin de otros, modificaciones de la historia natural de las enfermedades), o los cambios en las expectativas sociales, con usuarios ms informados y exigentes que en pocas anteriores. Tras las dos reformas que se han producido en estos ltimos veinticinco aos algunos nos preguntamos cul es el rumbo que llevamos, si nos gusta la tendencia, y, sobre todo, qu podemos hacer para influir en su direccin. Con frecuencia resulta difcil analizar las cosas con perspectiva, y, lo que suele ser ms difcil, sintetizar y concluir las reflexiones con propuestas o planes para el futuro. Tenemos tendencia a realizar anlisis mecnicos, reduciendo los procesos complejos a un conjunto de aspectos simplificados, como la contratacin, la organizacin y divisin del trabajo, o la asignacin de recursos y tiempos. Sin duda que este anlisis es necesario, pero no siempre estas realidades logran dar sentido al contexto en el que trabajamos o vivimos, y desde ese paradigma resulta difcil plantear alternativas. Las organizaciones del sector salud son esencialmente estructuras sociales, y, por lo tanto, es posible identificar las prcticas culturales que las impregnan, los significados compartidos, o las representaciones sociales. Las ideologas que inspiran los cambios con frecuencia actan como puntos de referencia en el modo de pensar de las personas. El presente artculo, desde un profano de la sociologa, pretende apuntar algunas observaciones a la luz de una breve aproximacin histrica a la evolucin de los elementos ms caractersticos de los cambios sociales perdurables, esto es, los cambios en las retricas, en las polticas y en los comportamientos de los agentes. La Reforma de los aos 80 No hace falta extenderse demasiado sobre cual era la situacin del sistema sanitario pblico antes de la dcada de 1980: escasez de recursos, orientacin a la enfermedad, burocratizacin con escasa eficacia, desigualdad, pasividad y sometimiento de los usuarios, desprestigio social y profesional y falta de legitimidad poltica podran resumir la situacin. Si bien es cierto que algunos mdicos de Asistencia Publica Domiciliaria desarrollan algunas prctica profesionales prximas

al modelo de Atencin Primaria de Salud, no es hasta finales de los aos 70 cuando una nueva retrica se extiende, consolidndose a partir de septiembre de 1978, fecha de la publicacin de la Declaracin de Alma-Ata. En esta Declaracin la salud fue considerada un derecho humano universal. Los gobiernos tienen la obligacin de cuidar la salud de sus pueblos y la grave desigualdad, tanto entre los pases como dentro de cada pas, es poltica, social y econmicamente inaceptable. El desarrollo econmico y el aumento de la proteccin social sern de importancia fundamental para lograr el grado mximo de salud para todos. Consecuentemente, la estrategia precisa la cobertura universal por los servicios de Atencin Primaria y el desarrollo de un Sistema Nacional de Salud. Por otra parte, la salud como estado de completo bienestar fsico, psquico y social, forma parte de un continuo salud-enfermedad, en el que slo es posible intervenir con xito abordando la multicausalidad de la enfermedad. Por ello se hace imprescindible un abordaje biopsicosocial de forma continuada e intersectorial, con una atencin integral al individuo, la familia y la comunidad donde ste vive y trabaja. Por ello se ensalza el valor de la cooperacin y el trabajo en equipo multidisciplinar, para poder prestar as los correspondientes servicios de fomento, prevencin, curacin y de recuperacin de la salud. Para todo ello se propona que la Atencin Primaria de Salud (APS) se convirtiera en el ncleo del Sistema Nacional de Salud. Y que la planificacin de los servicios sanitarios se realizara en los niveles comunitarios, en los intermedios y en el nivel central, propugnando la programacin sanitaria nacional como procedimiento til para ste fin. Los ciudadanos habran de contribuir a su propio desarrollo sanitario, por lo que la comunidad tendra el derecho y la necesidad de participar en la planificacin, la organizacin y la administracin de la APS. Del 6 al 12 de septiembre de 1978 Espaa estuvo presente en la Conferencia Internacional sobre APS, y firm la Declaracin de Alma-Ata. A partir de aqu se desarrollaron algunas tmidas acciones polticas como la creacin de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria dentro del sistema MIR, y de la Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), en donde se inici el ensayo de lo que intentara ser la APS en el futuro. Se redact por entonces el borrador de lo que hubieran sido (y nunca fueron) Centros Integrales de Atencin Primaria (CIAP) A partir de 1982 se precipitaron los hechos. En 1983 se modific el baremo para plazas de medicina general, incorporando la especialidad de MFyC. Y en 1984, paralelamente a la Jerarquizacin de las Instituciones Sanitarias abiertas, se public el Real Decreto 137/84 sobre estructuras bsicas de salud, en el que se establecieron las Zonas de Salud, los Centros de Salud y los Equipos de Atencin Primaria (EAP). Se modific el Estatuto Jurdico del personal sanitario no facultativo crendose la modalidad de Enfermera de Atencin Primaria. Y en 1996 se aprob la Ley 14/1986 General de Sanidad. El modelo exiga una expansin de medios: plantillas a tiempo completo, acceso a pruebas diagnsticas, reformas y construccin de nuevos centros, uso de documentacin clnica, formacin, etc. Se introdujeron nuevos estamentos profesionales en AP, con implantacin variable segn Comunidades Autnomas: asistentes sociales, farmacuticos, epidemilogos y tcnicos en Salud Pblica. Se extendi la cobertura asistencial de la Seguridad Social. En este periodo la regulacin se realizaba sobre la oferta, no estableciendo acciones importantes sobre la demanda de servicios. La Administracin,

inicialmente no transferida, mantena un papel de planificador, regulador, financiador, gestor y proveedor. El motor del sistema se basaba en el crculo planificador (planificacin, organizacin, direccin, y contol-evaluacin) guiado por las herramientas puestas a su disposicin por la Salud Pblica (epidemiologa, higiene y medicina preventiva, bioestadstica, demografa, educacin para la salud, sanidad ambiental, etc.) En el proceso de creacin de los Equipos de Atencin Primaria se puede decir que el ciudadano se encontr con los cambios, sin participacin. Ms bien fue el resultado de un compromiso entre dos actores: la administracin sanitaria que recientemente haba accedido al poder y el movimiento profesional orientado a la APS. Se desarrollaron un conjunto de actividades y comportamientos que ms all de los intereses divergentes y los conflictos interprofesionales (clnicos contra salubristas, mdicos contra enfermera, asistentes sociales contra sanitarios, la Administracin contra todos), trajeron consigo cierto compromiso colectivo. Los profesionales de los EAP tenan una misin pica, salvadora: velar por la salud de la poblacin a su cargo. En cierta medida se mitific el trabajo en equipo o la participacin comunitaria. El trabajo en equipo tena un valor simblico, asumido por todos los profesionales como sea de identidad cultural y ritual organizativo, aunque con menos eficacia como instrumento para la resolucin de conflictos, toma de decisiones o canal de comunicacin. La participacin comunitaria, formalizada a travs de los Consejos de Salud de las Zonas bsicas y reglamentadas mediante legislaciones de las Comunidades Autnomas, surgi slo cuando existieron actores interesados en promoverla, y en general se constituyeron ms como rganos de legitimacin de las actuaciones de los centros de salud que como rganos vivos de intermediacin entre la sociedad y el sistema sanitario. Estos comportamientos tenan un carcter defensivo, ofreciendo cierta seguridad dentro de la incertidumbre propia de la reforma sanitaria. Se demostr inters por la planificacin de los servicios a travs del Diagnstico de Salud, desarrollando Programas de Atencin a la Salud que dispensarizaban servicios dirigidos a patologas crnicas. La nueva divisin del trabajo configur la creacin de las consultas de enfermera, que, en gran medida, supusieron simplemente una mera descentralizacin y reproduccin de la consulta mdica, simbolizando un nuevo reparto del poder. La Reforma de los aos 90 Para finales del decenio de los 80 los factores que producan presiones econmicas incrementalistas estaban suponiendo crecimientos presupuestarios finalistas del 15-18% anuales, doblndose cada 5 aos. Por otra parte, el estrangulamiento de la recaudacin impositiva por las haciendas pblicas y las limitaciones impuestas por la firma del Tratado de la Unin Europea en Maastrich en febrero de 1992, que incluan acuerdos internacionales sobre reduccin del dficit, precipit el debate sobre los lmites del sistema pblico y la crisis del Estado de Bienestar. Los aumentos de costes de los servicios pblicos podan comprometer la balanza presupuestaria, y se extendi la opinin de que seran difcilmente asumibles por el Estado y, por lo tanto, sera necesario impulsar la bsqueda de la eficiencia y el control del gasto. El Informe de la Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema Nacional de Salud (el llamado "Informe Abril") que sali a la luz en julio de 1991, estableci los principios rectores de los cambios, gener un gran debate, y fue trascendental para impulsar las reformas que han venido realizndose en el Estado. El informe recogi algunas ideas que haban sido planteadas previamente. En 1978 A. Enthoven ya

haba enfatizado la necesidad de establecer competencia en la compra de cobertura sanitaria y en 1986 acu el trmino de "competencia gestionada", idntico al empleado por R. McNamara para describir su estilo de gestin al frente de Ford Motors o de la Secretara de Defensa de EEUU. En 1989 el Gobierno Britnico public el documento Working for Patients que se erigi en un emblema de la nueva poca. El informe Abril planteaba que el Sistema pblico de salud era rgido y burocrtico (cors de la funcin pblica), poco sensible al ciudadano, insatisfactorio, de baja eficiencia, alto crecimiento de costes y de eficacia muy mejorable. No sera capaz de responder a las demandas de la poblacin, por lo cual sera necesario abordar un proceso de reforma que lo adecuara al nuevo entorno. Propugnaba que no todos los servicios tienen el mrito suficiente para ser incluidos en la canasta de la solidaridad nacional, y aseguraba que la eficiencia del sector pblico podra ser mejorada si se introducen razonamientos de mercado en su lgica de funcionamiento. Propona la separacin de la financiacin de la provisin, como punto principal para mejorar la eficiencia e introducir cierto grado de competencia entre los proveedores, de forma que fuesen premiados aquellos que presten una atencin eficiente y, por otro lado, creara las bases para ampliar la libertad de decisin del usuario. La bsqueda de la eficiencia se converta en un objetivo prioritario. A partir de ese momento se estableci que el motor de los cambios y asignador de los recursos fuera la competencia entre los centros y profesionales, en un terico mercado planificado interno. Emerga as el valor de la competencia, en contraposicin a la poca anterior que propugn la cooperacin entre profesionales, y apareci, consecuentemente, un nuevo lenguaje: comprador, proveedor, cliente. Se abog por la autonoma de los hospitales y otros centros proveedores sanitarios, el desarrollo de la Gestin Clnica, la orientacin de los servicios hacia la calidad, la recuperacin del protagonismo de los usuarios y el nfasis por la efectividad de la prctica clnica y la medicina basada en la evidencia (MBE). Dada la dificultad que tiene el control pblico para trasladar la restriccin presupuestaria a los proveedores de servicios, se abogaba por una nueva redistribucin del poder hacia los gestores, intentando trasladar los riesgos y limitar la amplia libertad que tienen los profesionales, sobre todo los mdicos, para inducir gastos en el sistema. Y se propugnaba la incompatibilidad o poca adecuacin del marco estatutario laboral con los criterios de productividad y eficiencia, proponiendo nuevas frmulas de contratacin de personal. Los diferentes organismos gestores de la sanidad pblica en las Comunidades Autnomas, y el INSALUD antes de las ltimas transferencias, han ido introduciendo nuevas experiencias enmarcadas bajo la llamada competencia gestionada. Progresivamente se han ido modificando las formas jurdicas y organizativas, publicando nuevas normas legislativas reguladoras de los diferentes Organismos, y se ha ido produciendo un cambio de roles en la Administracin. Por un lado se separan la regulacin, financiacin y compra, que permanecen en el Gobierno del Estado y en las Consejeras o Departamentos de Sanidad de la Comunidades Autnomas, y por otro lado los agentes provisores de servicios, dando pie a la aparicin de mltiples formas nuevas de gestin: Entes y Empresas pblicas de derecho privado, Contratos de gestin, Consorcios, Fundaciones, Cooperativas o Sistemas Integrados de Salud. Esto, junto con la limitacin de las prestaciones, da pie tambin a que surjan nuevos mercados que los nuevos proveedores pblicos y, sobre todo, privados, se presten a explotar. sto se produce en un marco de descentralizacin poltica: cada Comunidad Autnoma va a definir la naturaleza de los cambios. Y en general, se consolida la separacin de la AP de la Salud Pblica.

La contratacin se erige como instrumento para establecer relaciones entre los diferentes agentes: los Contratos-programa firmado por los gestores, como instrumentos de relacin con los centros pblicos, vinculan la actividad, los objetivos de calidad y las mejoras de gestin al presupuesto asignado; los Contratos de Gestin Clnica vinculan a los profesionales y los centros con los objetivos del Contrato-programa; y los Conciertos sern los instrumentos contractuales con los agentes privados. Los objetivos, las condiciones de calidad, los precios, e incluso algunas condiciones laborales son objeto de negociacin y de acuerdo entre los agentes. La participacin de la comunidad, en el caso de que interesara su concurso, se establece tericamente relacionando a organizaciones de usuarios, redes de autoayuda, asociaciones benficas, etc. con el agente comprador e incorporando sus anlisis conjuntos y prioridades en el proceso de contratacin de servicios, sin formalizar sistemas de interrelacin directa con los proveedores. Con el objetivo de contener el crecimiento del gasto se establecieron nuevas propuestas de actuaciones sobre la oferta, y esta vez tambin sobre la demanda, bajo la idea, ampliamente contestada, de que es posible reducir la demanda de servicios sin sacrificar resultados sanitarios, trasladando al paciente parte de los costes, y que los ahorros econmicos obtenidos compensaran el coste operativo de estos programas. Las acciones de copago, o el llamado tiquet moderador, han sido propuestos para lograr ahorros a corto plazo, pero no han sido evaluados a medio y largo plazo, ni tampoco los efectos de consumo en otro tipo de componentes y recursos, por lo que con frecuencia se desconoce su eficiencia en el conjunto del sistema sanitario. Y cuales son los comportamientos emergentes? Si la reforma pretende la empresarizacin de la prctica profesional, los sanitarios debern comportarse como pequeos empresarios. Paralelamente queda reforzado el modelo de usuario como consumidor de servicios. En su nuevo rol, los profesionales se han convertido en proveedores de servicios. Debido a su doble dependencia a la agencia que le contrata y a sus pacientes corren el riesgo de perder los aspectos ms sensibles de la relacin sanitario/usuario, haciendo ms rgido el encuentro. La misin pica de velar por la salud de la poblacin ha perdido su razn de ser. Su nueva misin consiste en ofrecer servicios sanitarios en condiciones de eficiencia y calidad mxima. Pero qu servicios?: los que le contraten. Debern adherirse a un contrato con su respectivo agente comprador, y las intervenciones que no se correspondan con las estipulaciones ms o menos detalladas no sern objeto de financiacin. Esta posible minusvaloracin de la misin de los profesionales sera una caricatura si los Contratos-programa y de Gestin Clnica se dirigieran a las necesidades prioritarias establecidas en los Planes de Salud respectivos. De no ser as, lo que se propugna es un nuevo modelo de profesional mercenario que deber mirar el contrato para saber cmo intervenir con el paciente. Como consecuencia de lo anterior, tal vez tratando de compensar la prdida de nobleza de los fines o simplemente como una vuelta del zapatero a tus zapatos se ha generalizado un inters por la excelencia del mtodo. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), la colaboracin Cochrane, las Guas de Prctica Clnica, la evaluacin de tecnologas, etc., estn originando cambios profundos en las prcticas profesionales y en la organizacin de la asistencia sanitaria. Probablemente asistamos a una evolucin de la atencin mdica, a travs de un proceso de bsqueda, evaluacin y uso de los hallazgos de la investigacin mdica

como base para la toma de decisiones. Sin embargo es lcito pensar hasta qu punto el hacer las cosas correctamente, que satisface las expectativas de desempeo de los profesionales, est relegando la importancia del hacer las cosas correctas. Por otra parte, la preferencia por el mtodo corre el riesgo de crear una nueva burocratizacin de las consultas, a la vez que se clama por la disminucin de la existente. Los Centros implicados en la evaluacin de los Contratos-programa, y de Gestin Clnica, en procesos de Certificaciones de Calidad ISO, en el desarrollo de mapas de procesos o en evaluaciones segn el modelo EFQM, as como los, cada vez en mayor nmero, usuarios de Historias Clnicas Electrnicas, con sus codificaciones de episodios y formularios para el vaciado de datos clnicos, se ven obligados a cumplimentar cada vez ms un amplio inventario de datos, informes y especificaciones que, en algunos casos habra que preguntarse en qu medida aportan valor aadido. Paralelamente, los directivos se han adherido a la retrica del management en la medida que creen contar con un buen repertorio de recetas para resolver problemas. Las prcticas directivas en general siguen siendo tradicionales y ocasionalmente abusivas, pero el discurso managerial permite establecer relaciones con los profesionales en trminos de acuerdos, lo que ofrece un tinte democrtico y participativo. En aras de la eficiencia las cosas se negocian local y directamente con los proveedores, a menudo de forma restringida, en el curso de despachos personales o con centros concretos, sin que trascienda. Se renegocian localmente tambin aspectos laborales de los Convenios y Acuerdos de Regulacin de Condiciones de Trabajo que haban sido firmadas de forma distinta en mbitos representativos superiores sin que, por otra parte, los sindicatos del sector muestren especial disconformidad. Traslados, licencias, vacaciones, incentivos,...se va creando un ambiente en el que todo es posible si llegas a un acuerdo. Con este artificio pseudo-democratizador los gestores no obtienen slo mayor margen de discrecionalidad o mayor flexibilidad sino, sobre todo, mayor arbitrariedad. En este medio se puede observar cada vez ms una emergencia de comportamientos no siempre deseables. En primer lugar, un excesivo afn negociador o de lucro en relacin con la aceptacin de las tareas propias del rol profesional. Es frecuente escuchar sorprendentes manifestaciones del estilo qu me dan si hago?. Habra que recordar que ser miembro de una profesin sanitaria confiere algunos privilegios y ciertas obligaciones. Si bien ocasionalmente ser necesario negociar aspectos que podran afectar a la calidad o el acceso a los servicios, debera tenerse en cuenta que los dictados del profesionalismo y el cdigo deontolgico obligan a velar por la primaca del bienestar del paciente, sin que las fuerzas del mercado, de la industria farmacutica, las presiones sociales o las exigencias administrativas puedan comprometer este principio. La actualizacin en el siglo XXI del viejo Juramento Hipocrtico extiende ese compromiso a la competencia profesional, la confidencialidad, la honradez, la mejora de la calidad de la atencin mdica y del acceso a los cuidados de salud y a la justa redistribucin de unos recursos asistenciales limitados. La pregunta anterior puede plantearse al revs: y si no me dan, qu sera capaz de dejar de hacer?. En segundo lugar, se ha extendido una legitimacin de prcticas de influencia, gestiones cortesanas y presiones corporativas y de lobby. Esto, que siempre han tenido lugar, tradicionalmente era considerado desviaciones indeseables de la forma correcta de hacer las cosas. Estas prcticas rompen con la estabilidad y regularidad de la organizacin, hacen que el poder se conceda arbitrariamente a agentes adeptos a la ideologa o fluya hacia agentes dispuestos a practicar juegos polticos, y tienden a desincentivar todos los dems sistemas legtimos de influencia. Adems actan de forma darwiniana fomentando que los miembros mejor adaptados a este estilo de hacer las cosas ocupen posiciones de

liderazgo sin que puedan influir los grupos en donde se encuentran la competencia profesional, la habilidad y el conocimiento de la organizacin. Las personas quedan as atrapadas en una organizacin neurotizada en donde las presiones y los acuerdos pesan ms que los valores y las normas, donde las conductas son aprobadas o rechazadas de forma subjetiva y arbitraria. Estas prcticas de direccin contradicen una de las funciones ms importantes de los gestores, como es la de producir organizacin En tercer lugar, en la prctica, el modelo provoca un realzamiento de la hegemona de los mdicos, entrando en contradiccin con la propuesta de trabajo en equipo multidisciplinar. La reforma no ofrece gran cosa para el personal de enfermera y el no sanitario. En los hospitales el discurso sobre el mercado, la competencia y los Contratos de Gestin Clnica son cosa de mdicos. Y lo mismo se transmite a la AP: en general de esas cosas hablan, sobre todo, los mdicos. Finalmente, el modelo establece "de facto" un papel secundario de la AP, ya que basa su razn de ser en su papel de portero del sistema (gatekeeper), ensalzando as el papel preponderante y director de los hospitales. La eficacia de la AP depender de su capacidad de filtro de la demanda de los especialistas, mediante la eficacia en la resolucin de problemas en el primer nivel. sto es interpretado cada vez ms como una invitacin a priorizar procesos resolubles y a la obtencin de resultados a corto plazo. En correspondencia, la complejidad de la casustica en los EAP (el case-mix de los procesos atendidos) o la creacin de valor se propugna cada vez ms a travs de la orientacin hacia los procesos agudos y a las habilidades en reas tcnicas (ciruga menor, infiltraciones, anticoagulacin, vendajes funcionales, nuevas vas de administracin subcutnea de frmacos,...) adems de la incorporacin de tecnologa y un mayor acceso a pruebas complementarias, todo ello sin duda muy necesario. Lamentablemente las patologas crnicas no pueden ser resueltas de la misma forma, y las intervenciones de promocin y prevencin de la salud en general no obtienen resultados a corto plazo. En la prctica se ha ido abandonado de forma generalizada la dispensarizacin programada a los procesos crnicos tal como se vena realizando desde la primera reforma, y el desarrollo actual de los EAP parece estar lejos de ofrecer la mejor atencin posible a estas enfermedades. Podemos representar el futuro?. En primer lugar hay que advertir que, en el marco de la Unin Europea las polticas de los Estados no podran desviarse demasiado de las polticas generales. Los factores internos y externos que presionan sobre los sistemas sanitarios, aunque con peculiaridades locales, son bastante semejantes en los diferentes pases occidentales. La necesidad de optimizar los recursos y controlar los costes, an en el caso de que aumentara la participacin pblica en la financiacin de la sanidad, es una idea difcilmente discutible. Tampoco los sistemas sanitarios se podrn aislar del entorno cultural preponderante. Los referentes ticos y culturales de origen latino enfatizan los aspectos sociales, insistiendo en ver al individuo inserto en el grupo y manteniendo la necesidad de la solidaridad y de la justicia distributiva. Sin embargo en occidente van tomando preponderancia los referentes ticos y culturales anglo-sajones, que enfatizan ms los derechos del individuo, primando el derecho a la autonoma con el slo lmite del dao a terceros, y acudiendo a las teoras del contrato social y al consenso. Al menos en parte, este cambio de referentes se ha debido a las modificaciones trascendentales en la situacin socio-poltica a escala mundial. Desde la cada del muro de Berln se ha reforzado el rechazo a la rigidez planificadora, la aceptacin de la iniciativa privada como fuente legtima de bienestar social, expresada a su vez a travs de mltiples privatizaciones, y un

vuelco en los criterios de funcionamiento ptimo de las organizaciones y en el paradigma de la teora organizativa. En este marco habrn de producirse los cambios. Habra que evitar una regresin al mundo de lo mtico. Cuando cuesta convivir con la realidad se corre el riesgo de acudir a soportes ficticios. El pasado septiembre se cumpli el 25 aniversario de la Declaracin de Alma-Ata. Los valores y argumentos que la motivaron en su gran mayora siguen siendo vlidos, y muchos de los que vivimos apasionadamente la primera reforma echamos de menos la intensidad de aquellos aos. Pero es evidente que la programacin sanitaria y la Salud Pblica no pudieron arrastrar suficientemente la inercia de los servicios hacia la eficiencia y la efectividad. Y si bien es cierto que la reforma de la AP en los 80 mostraba una desproporcin entre los grandiosos objetivos explicitados y la insuficiente capacidad administrativa disponible, no es creble que sta sea la nica causa. Los Equipos de Atencin Primaria han funcionado en gran manera con supuestos emocionales muy fuertes, dando muchas cosas por sobreentendidas, que, por tanto, no estaban sujetas a revisin o evaluacin. Existi tanta conflictividad interna entre roles y personas (en muchos casos an no resuelta), que provoc ms inhibicin y fuga que compromiso, y a menudo ms gregarismo que cohesin del equipo, y lleg a impedir el desarrollo completo de sus funciones. Simultneamente no hay que olvidar que la principal razn por la que el modelo tradicional de Cupo y Zona ha persistido y coexiste con la red de EAP es que sigue proporcionando a miembros de la profesin medica, a algunos usuarios y a la Administracin algunos beneficios. Pero al mismo tiempo, hay que advertir sobre la mitificacin del modelo actual basado en las excelencias del mercado. Independientemente de los problemas propios de los hospitales, que no vamos a analizar aqu, hay dudas razonables de que la estrategia se adapte a las caractersticas de la AP. De hecho no existe una verdadera "visin" del modelo funcionando en los servicios de Atencin Primaria. Ciertas personas que poseen una personalidad especialmente competitiva, afrontan los retos y basan el xito en la rivalidad y el riesgo, y viven internamente esquemas parecidos a ganar-perder; cuanto ms pierdas t, ms gano yo. Si realmente hubiera un entorno de mercado real, estas personas podran triunfar (otra cuestin sera a costa de qu). Pero el mercado se encuentra muy condicionado por el monopolio que cada centro ejerce sobre su Zona de Salud y ms an en las zonas rurales de peor accesibilidad geogrfica. Existe adems una escasa diferenciacin de la oferta entre los centros de Atencin Primaria. La competencia por los clientes (y los contratos), mxime cuando paga un tercero, exigira el desarrollo incrementalista del catlogo actual de servicios. Podra un centro conseguir importantes aumentos de asignacin de clientes sin entrar en contradiccin con el objetivo del control del gasto y el propsito implcito de limitar la oferta pblica?. Y, en el otro sentido, hasta dnde se permitira que un centro pierda clientes aumentando su ineficiencia, cuando difcilmente se va a hacer una gestin de la disminucin en trminos duros? (todava es demasiado pronto para sacar conclusiones de la experiencia de libre eleccin de centro en Catalua, probablemente con particularidades poco divulgadas). Curiosamente, el modelo pretende institucionalizar la competencia interna, pero evita proponer abiertamente la competencia por los clientes que acuden a la medicina privada. Los juegos de competencia destructiva dentro de la misma organizacin (lo que uno gana otro lo pierde), a diferencia de lo que ocurre en el mundo de los negocios o el comercio, son, en el mejor de los casos, juegos de suma cero y dificultan los pactos entre los agentes, convenientes para la implantacin de mejoras en la gestin pblica.

Ahora bien, entre monopolios s cabe la competencia por comparacin. Nada impide a una agencia comparar las prcticas, los resultados o la eficiencia de los diferentes proveedores, y establecer, basndose en stos, sus sistemas de reconocimiento. Para que un sistema sanitario funcione de manera satisfactoria se precisa que aquellos que asignan la mayor parte de los recursos en el sector, fundamentalmente los clnicos, a quienes se les otorga una responsabilidad sanitaria y social acorde con la discrecionalidad de sus decisiones diagnsticas y teraputicas, tengan informacin, conocimiento e incentivos suficientes para hacer correctamente las cosas correctas y decidir de manera coste-efectiva. Deca Avedis Donabedian que, hoy en da, la prctica de una atencin eficiente es la marca del virtuosismo en el arte mdico. Sin embargo no hay soluciones fciles para los problemas de incentivacin, ni sirve la persecucin del lucro sin correcciones, ya que puede comprometer perversamente la decisin clnica, que debiera ser en inters del paciente. Las negociaciones ad hoc de los gestores con los profesionales, ofreciendo ganancias inmediatas (en AP, por ahora, no monetarias), estn demasiado cerca de ese riesgo. No somos de piedra. No sera ms prudente que esas cosas se hablen o negocien en rganos de participacin, como los Consejos Tcnicos, las Juntas Facultativas, o las mesas de negociacin formal de los acuerdos y convenios laborales con los sindicatos?. O no podra darse otro contenido a la negociacin del Contrato-programa, actualmente convertida en mero ritual estereotipado?. No podran establecerse ah las reglas del juego a medio y largo plazo, genricas, transparentes y prudentemente distanciadas? Pero aunque no termine de afianzarse el modelo de competencia gestionada en su hiptesis mxima, la parte clnica de la Gestin Clnica es muy probable que haya llegado para quedarse: elaboracin de Guas de Prctica Clnica, investigacin en los servicios de salud, estudios de adecuacin, revisiones sistemticas y metaanlisis, MBE, validacin de medidas de calidad de vida relacionada con la salud, etc. La Gestin Clnica s es compatible con la orientacin de las intervenciones hacia las necesidades prioritarias establecidas en los Planes de Salud, con la garanta de la equidad y la accesibilidad a los servicios bsicos a todos los ciudadanos, con el desarrollo de intervenciones de fomento y proteccin de la salud y con la promocin de la innovacin y la eficiencia. Falta, eso s, hacerla operativa en los servicios sin que se generen comportamientos destructivos, un desarrollo mucho mayor de los sistemas de informacin, la monitorizacin del sistema para asegurar que las mejoras de calidad alcancen a todos, la integracin de los procesos de atencin con el nivel especializado, y la ampliacin de la posibilidad de ejercicio de libertad de eleccin de los usuarios. En el mismo sentido, en el futuro ser necesario redisear satisfactoriamente los sistemas de atencin de forma que integren las necesidades humanas y las perspectivas de una poblacin cada vez ms anciana. As, la AP no puede dejar de jugar un papel crucial en las acciones de promocin y prevencin de la salud y en la atencin de las enfermedades crnicas. Dada la distribucin creciente de Historias Clnicas informticas y otros dispositivos de tecnologa de la informacin en los Centros de Salud tal vez se precisa reingeniera para disear formas ms efectivas de intervencin. La informtica puede facilitar un importante desarrollo en la utilizacin de los sistemas de informacin, estratificacin de riesgos para apoyar estrategias de gestin de la salud, acceso a Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, etc. En este sentido, algunos estudios han demostrado que las intervenciones sobre procesos crnicos ms satisfactorias incluyen un mayor papel del personal de enfermera, lo que no supone una reproduccin mimtica del modelo mdico.

Una posible va de desarrollo podra ser la de los programas de gestin de enfermedades (disease management), que integrados con los servicios de AP y liderados por la propia administracin pblica (y no por la industria farmacutica) podran dar lugar a mejoras sustanciales de la efectividad en el seguimiento de procesos crnicos. Ahora bien, estos programas seguirn precisando la continuidad de los pacientes por los servicios de AP, la coordinacin y apoyo de los especialistas, y la educacin de los pacientes para su autocuidado. Como es de suponer requiere inversiones iniciales y los retornos se visualizan a largo plazo. Finalmente, la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria exigir mejorar los medios materiales, humanos y financieros, aumentar el rendimiento y la eficiencia del sistema, y facilitar la accesibilidad. Pero ser necesario tambin contemplar acciones tendentes a la reduccin de la utilizacin innecesaria de los servicios e identificacin de grupos de alto riesgo de uso inapropiado, as como manejar la demanda de atencin especializada por parte de unos pacientes que son estimulados en la dependencia de tecnologas sofisticadas e invasivas, en un medio rico en especialistas que promocionan (sobre todo desde la medicina privada) las expectativas de acceso directo. Podemos hacer algo? La historia da a entender que, por lo general, los comportamientos tienden a ser reactivos y adaptativos. No se modifican por la sola definicin grandilocuente de las estrategias, sino que se van consolidando en coherencia con los sistemas organizativos, que mediante cambios en las reglas de juego modifican las relaciones entre las personas. Por lo tanto, la observacin de los comportamientos, claramente identificables por todos los agentes, dice mucho de los valores arraigados y de los objetivos estratgicos de la organizacin. Salvo que se promueva una revolucin, los cambios son liderados por los dirigentes. Pero segn podemos aprender de la historia de los 80, los profesionales pueden empujar las reformas. El xito de un proyecto de reforma social no se basa en la coherencia lgica o la precisin tcnica en la argumentacin del modelo propuesto, sino que depende de la capacidad de influencia que tengan sus defensores o detractores. La nica forma, por lo tanto, de garantizar apoyo y dinero para los servicios pblicos de Atencin Primaria es que susciten suficiente inters poltico. Se trata, por tanto, de concitar apoyos, no de tener razn. La Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica y otras asociaciones profesionales, pueden inducir una coalicin renovada de actores internos y externos que, contando con el protagonismo de los ciudadanos, ofrezcan modelos alternativos a las actuales reglas de juego en los esquemas de las organizaciones sanitarias pblicas, y que satisfagan suficientemente a todos los actores: los ciudadanos, los profesionales, los gestores y los polticos. Es necesario recabar los conocimientos y el liderazgo suficientes para generar una estrategia y una visin, compatibles con la situacin del entorno socio-poltico, que susciten compromiso emocional a largo plazo. Que, sin ser invocarla en claves picas o grandilocuentes, proyecte una imagen inequvoca de los valores que enorgullecen y prestigian a la profesin mdica y a la enfermera. Que , evitando el tono victimista y sin fomentar la dialctica de vencedores y vencidos, ponga a los profesionales ante su responsabilidad como principales instrumentos al servicio de la sociedad para la atencin y promocin de la salud. Nos resulta ms fcil tallar piedras todo el da si sabemos que estamos edificando una catedral.
a

Artculo preparado para el Taller Nuevo papel para la Atencin Primaria de salud?, celebrado en Bilbao el pasado 10 de octubre de 2003 con motivo del XX

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aniversario de la Asociacin para la Defensa de la Salud Pblica-O.P. Pas Vasco , y XXII Jornadas de Debate de la FADSP.
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Pedro Valds Larraaga 2003

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