MSTER EN REDES DE TELECOMUNICACIN PARA PASES EN DESARROLLO

PROYECTO FIN DE MASTER

ESTUDIO DE VIABILIDAD TECNICA E INSTITUCIONAL DE LA ADAPTACION DEL SOFTWARE DHIS2 AL SISTEMA SANITARIO DE CHIAPAS-MEXICO

Autor: Cecilia Janeth Cruz Colmenares Tutor: Andrs Martnez Fernndez Co-tutor: Jos Garca Muoz

Curso acadmico 2011/2012

ACTA DEL TRABAJO FIN DE MSTER DATOS DE ESTUDIO DEL MSTER ESTUDIOS CURSADOS: MSTER EN REDES DE TELECOMUNICACIN PARA PASES EN DESARROLLO CURSO ACADMICO: 2011 / 2012 CONVOCATORIA: Ordinaria Extraordinaria Especial de Finalizacin

DATOS DEL ALUMNO APELLIDOS: Cruz Colmenares

DNI / Pasaporte: 07250012793 E-mail: jance81@hotmail.com

NOMBRE: Cecilia Janeth

Telfono: 00-52-1-961-1926294

TTULO DEL TRABAJO FIN DE MSTER Estudio de viabilidad tcnica e institucional de la adaptacin del software DHIS2 al sistema sanitario de Chiapas-Mxico

DIRECTOR/ES (Obligatorio) DNI NOMBRE Y APELLIDOS 10.196.457M Andrs Martnez Fernndez

UNIVERSIDAD/INSTITUCIN Universidad Rey Juan Carlos

MIEMBROS DEL TRIBUNAL

ACTA EN CALIDAD DE Presidente/a Vocal/es Secretario/a Suplente Suplente Suplente

Reunido el Tribunal de Evaluacin con fecha.., ACUERDA otorgar al alumno la calificacin global de .. Indicar, en su caso, si se propone la concesin de la mencin Matrcula de Honor.

EL PRESIDENTE

EL SECRETARIO

VOCALES

Fdo:

Fdo:

Fdo:

GRACIAS

A ti Amanda por haber credo en m e impulsarme en este camino acompandome siempre con tus consejos y conocimientos, gracias porque sin ti este viaje jams hubiese sido posible. Andrs, Javier y dems profesores que siempre tuvieron la disponibilidad para apoyarme dentro y fuera de las aulas, gracias por compartir sus conocimientos y porque me han brindado la oportunidad de entrar en el mundo de las TIC. Son un ejemplo a seguir y me llevo una gran experiencia con el simple hecho de conocerlos. Jos porque incondicionalmente me apoyaste en el desarrollo de este proyecto, por los nimos que siempre me brindaste y porque sin tu acompaamiento y seguridad infundada no hubiese logrado la finalizacin de este. Marta por tu alta disponibilidad de apoyo y porque me has brindado valiosas horas de su tiempo. Ambos son mi inspiracin para continuar en este camino del trabajo, investigacin y estudio. Luis G. Ruiz Carrillo por todo el apoyo brindado para que este proyecto pudiera concretarse, muchas gracias porque sin su respaldo no lo hubiese logrado. Luis y Alexander gracias por su paciencia y comprensin, por confiar, creer en m y respaldarme siempre. A las fundaciones e instituciones que hicieron posible la permanencia para el mster y la realizacin del proyecto. Patricia, Betsy, Katty, Miriam, Geovana por todo los momentos vividos dentro y fuera de las aulas de clase, por la amistad que conformamos desde el primer da de conocernos en el mster y por todo el apoyo y cario que he recibido de ustedes. Gracias a ti Gaby porque me impulsaste a la realizacin de este estudio y porque siempre estuviste apoyndome. Eliza, Betsayda, Ricoy, a todos mis amigos y aquellas personas que intervinieron en el desarrollo de este proyecto Gracias. Gracias abuelos, Mara (D.E.P), Marta y Antonio pues me representan un ejemplo de vida, familia Coello les agradezco por estar al pendiente de m y por los nimos brindados. Gracias Mam, Pap y too por todo el amor y comprensin, porque simplemente sin ustedes esto no hubiera podido ser y convertirse en una realidad.

Gracias Yo Soy

Resumen
El objetivo de este proyecto es realizar un estudio de viabilidad institucional y operativa para determinar la posible adaptacin de un Sistema de Administracin de Informacin en Salud encaminado a la mejora en la gestin de los procesos clnico-administrativos en establecimientos de salud de zonas rurales de pases en desarrollo. Este estudio se enmarca en el contexto de salud de Mxico, en especfico a la salud y atencin otorgada por los establecimientos del estado de Chiapas. En dicha regin, la entrega de los servicios de salud a las zonas ms aisladas resulta una labor compleja. Adems los problemas derivados de la fragmentacin de los servicios de salud en el pas acentan las dificultades en la adecuacin de estrategias y procesos para la entrega de una atencin de calidad a la poblacin. Bajo esta tesitura, se ha encontrado que los establecimientos de salud del Instituto de Salud del Estado de Chiapas manejan una gran cantidad de formatos para el concentrado y administracin de su informacin. stos deben ser llenados reiteradas veces por los responsables de la atencin en estos establecimientos, situacin que ha dado origen a una deficiencia en los servicios otorgados a los pacientes debido a la gran inversin de tiempo para el llenado de los mismos. Adems, se ha detectado un complejo proceso en la integracin de informes estadsticos derivado de los problemas de recoleccin de datos, inconsistencia y prdida de informacin. Sabiendo que los Sistemas de Informacin en Salud permiten gestionar de una manera ms eficiente y segura la informacin generada por una Institucin de Salud, se determina que la incorporacin de un Sistema de Administracin de Informacin en Salud apropiado al contexto de los establecimientos de salud de Chiapas, podra llegar a mejorar sustancialmente estos procesos de recoleccin y administracin de informacin. stos resultados podran reflejarse finalmente en una atencin ms eficiente para la poblacin, y una toma de decisiones soportada en informes ms ntegros. En este PFM se analizan los procesos para la integracin de la informacin en salud relacionados a productividad y vigilancia epidemiolgica, el flujo que debe seguir sta a travs de los distintos niveles, y se identifican los actores que participan en cada etapa. . En concreto, para este anlisis, se har uso de la herramienta DHIS2, ya que se trata de un sistema de cdigo libre, posibilitando la realizacin de modificaciones, y que est siendo ampliamente utilizado por diversos pases localizados en frica y Asia. A partir de los requisitos establecidos mediante el anlisis, ha sido posible determinar una adaptacin positiva del software al caso de estudio. Asimismo, aunque dicho software ha cumplido con los requisitos determinados, se citan tambin las ventajas e inconvenientes encontrados a travs del uso de la herramienta, definiendo finalmente diversos aspectos y tareas que dejan la apertura para un trabajo ms a profundidad que pueda ser perfilado a una implantacin real.

ndice General
I. 1. INTRODUCCION ............................................................................................................ 1 Presentacin ...................................................................................................................... 1 1.1 Motivacin................................................................................................................. 1 1.2 Organizacin del Documento .................................................................................. 3 1.3 Marco de Referencia ................................................................................................ 5 1.3.1 TICs en Zonas Rurales en Pases en Desarrollo ............................................... 5 1.3.2 TIC para la Salud: e-Salud, Sistemas de Informacin en Salud, Telemedicina, Tele-salud. ................................................................................................ 6 1.3.3 Las TIC en Mxico y los Servicios de Salud ...................................................... 7 1.3.4 Actores implicados ............................................................................................... 8 1.3.4.1 Instituto de Salud del estado de Chiapas ................................................... 8 1.3.4.2 Programa Internacional HISP (Health Information Systems Programme). ................................................................................................................. 9 1.3.4.3 Fundacin EHAS ........................................................................................ 10 Contexto .......................................................................................................................... 11 2.1 Sistemas de Informacin ........................................................................................ 11 2.1.1 Enfoque y conceptualizacin de los Sistemas de Informacin ....................... 11 2.2 Sistemas de informacin en salud (SIS) ............................................................... 12 2.2.1 Concepcin y Perspectiva .................................................................................. 12 2.2.2 Elementos, Usuarios y Estndares .................................................................... 13 2.2.3 Factores de salud y niveles de un Sistema Sanitario ....................................... 15 2.2.4 Software para la Informacin de Salud en la actualidad. .............................. 17 2.3 Caso Chiapas .......................................................................................................... 18 2.3.1 La realidad sociocultural de Mxico................................................................. 18 2.3.1.1 Localizacin ................................................................................................ 18 2.3.1.2 Demografa .................................................................................................. 18 2.3.1.3 El Sistema de Salud en Mxico.................................................................. 20 2.3.1.3.1 La Salud de los Mexicanos ................................................................... 21 2.3.1.3.2 Categorizacin de las unidades de salud en Mxico .......................... 22 2.3.2 El Estado de Chiapas. ........................................................................................ 24 2.3.2.1 Localizacin ................................................................................................ 24 2.3.2.2 Demografa .................................................................................................. 25 2.3.2.3 El Sistema de Salud en el Estado de Chiapas .......................................... 27 2.3.2.3.1 La salud de los chiapanecos: Perfil epidemiolgico. .......................... 29 2.3.2.4 La red de Telecomunicaciones en Chiapas .............................................. 30 2.3.2.5 La Gestin de Informacin de Salud en Chiapas y su problemtica ..... 31 Objetivo ........................................................................................................................... 37 III

2.

3.

II. METODOLOGIA .......................................................................................................... 39 4. Materiales y Mtodos ..................................................................................................... 39 4.1 Obtencin de Informacin. .................................................................................... 39 4.2 Anlisis de los procesos de informacin en el entorno Salud. ............................ 39 4.3 Estudio de las necesidades de un Sistema de Administracin de Informacin en Salud... ................................................................................................................................. 40 4.3.1 Flujo de Informacin ......................................................................................... 40 4.3.2 Identificacin del software existente ................................................................. 40 4.4 Adaptacin de un SIS al contexto ......................................................................... 40 4.4.1 Software de Administracin de Informacin en salud. .................................. 40 4.4.2 Anlisis del software DHIS2 ............................................................................. 41 4.4.3 Adaptacin del DHIS2 de acuerdo al contexto ................................................ 41 RESULTADOS ........................................................................................................... 43

III. 5.

Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas. ...... 43 5.1 Las Unidades de Salud y sus elementos. ............................................................... 43 5.1.1 Identificacin de las Unidades de Salud ........................................................... 47 5.1.2 Categorizacin del personal de salud ............................................................... 48 5.1.2.1 Rama Mdica. ............................................................................................. 48 5.1.2.2 Rama Administrativa. ................................................................................ 51 5.2 Los Procesos de Atencin en Salud ....................................................................... 51 5.2.1 Proceso de Atencin en el Primer Nivel. .......................................................... 52 5.2.2 Proceso de Atencin en el Segundo Nivel. ........................................................ 55 5.2.3 Aspectos Administrativos y de informacin en los procesos de Atencin. .... 58 5.2.3.1 Hoja de Historia Clnica. ........................................................................... 58 5.2.3.2 Los Formatos de Estudio de Caso ............................................................. 59 5.2.3.3 La hoja de Interconsulta. ........................................................................... 61 5.2.3.4 Hoja de Referencia y Contrareferencia ................................................... 62 5.2.3.5 La Hoja Diaria del Mdico. ....................................................................... 62 5.2.3.6 El Informe Semanal y los Informes Mensuales. ...................................... 63 5.3 Los SIS del Instituto de Salud de Chiapas ........................................................... 65 5.3.1 Introduccin ........................................................................................................ 65 5.3.2 El SIS de Chiapas ............................................................................................... 66 5.3.3 El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica ......................................................... 70 Procesos en la Vigilancia Epidemiolgica y el Software ......................................... 72 La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 ........................................................ 77 6.1 Un SIS y la relacin con los procesos de atencin e informacin de salud. ..... 77 6.1.1 Selectividad de la informacin de salud de Chiapas ....................................... 78 6.1.2 La determinacin de un SIS: DHIS2 ................................................................ 80 6.2 El DHIS2 de HISP .................................................................................................. 82

6.

IV

6.2.1 Perspectiva general sobre DHIS2 ..................................................................... 82 6.2.1.1 Los elementos de diseo de DHIS2 ........................................................... 83 6.2.1.1.1 Unidades organizativas ........................................................................ 83 6.2.1.1.2 Los elementos de Datos ........................................................................ 83 6.2.1.2 El procesamiento y manejo de informacin en DHIS2 ........................... 85 6.2.1.2.1 Entrada de informacin ....................................................................... 85 6.2.1.2.2 Almacenamiento y Administracin ..................................................... 86 6.2.1.2.3 Presentacin, anlisis y salida de Informacin .................................. 87 6.2.1.3 La Administracin de usuarios ................................................................. 88 6.3 DHIS2 para el Sistema Sanitario de Chiapas. ..................................................... 89 6.3.1 DHIS2: La adecuacin al Instituto de Salud. .................................................. 89 6.3.1.1 Requisitos no funcionales de DHIS2: La Instalacin .............................. 89 6.3.1.2 Requerimientos funcionales de DHIS2 para la administracin de informacin ................................................................................................................. 90 6.3.1.3 Apoyo Institucional, respaldo y formacin .............................................. 93 6.3.1.4 El Caso: DHIS2 para la informacin epidemiolgica del Instituto de Salud del Estado de Chiapas. .................................................................................... 94 6.3.1.4.1 Recurso bsico y contenido de la base de datos. ................................ 94 6.3.1.4.2 La Jerarqua, Unidades Mdicas y Manejo de Usuarios .................. 96 6.3.1.4.3 Datos a introducir, los formularios, indicadores y los informes ...... 99 6.3.1.4.3.1 Datos generados desde los datos de pacientes. ............................. 109 6.3.1.4.4 Actuacin de DHIS2 ante los problemas actuales de la administracin de informacin de salud. ........................................................... 111 6.3.1.4.5 Otras Opciones para el Instituto de Salud con DHIS...................... 119 IV. 7. 8. V. CONCLUSIONES Y TRABAJO FUTURO. ......................................................... 123 Conclusiones. ................................................................................................................ 123 Trabajo Futuro. ............................................................................................................ 125 ANEXOS ....................................................................................................................... 126

BIBLIOGRAFA .................................................................................................................. 141

ndice de figuras
Figura 1.Representacin de las funciones bsicas de un SIS ................................................... 13 Figura 2. Divisin Poltica de Mxico ..................................................................................... 19 Figura 3. Estructura del Sistema de Salud en Mxico.............................................................. 21 Figura 4. Regiones actuales de Chiapas ................................................................................... 25 Figura 5. Mujeres indgenas de los Altos de Chiapas .............................................................. 26 Figura 6 . Jurisdicciones Sanitarias y ubicacin ...................................................................... 28 Figura 7. Estructura y Cobertura de la red WIMAX ................................................................ 30 Figura 8. rbol causal de la problemtica en salud en Chiapas ............................................... 34 Figura 9. Proceso de atencin 1er. Nivel ................................................................................. 52 Figura 10. (Continua) Proceso de atencin 1er. Nivel ............................................................. 53 Figura 11. Proceso de atencin 2o. Nivel................................................................................. 55 Figura 12. (Continua) Proceso de atencin 2o. Nivel .............................................................. 56 Figura 13. Esquema de la Hoja Diaria del Mdico .................................................................. 63 Figura 14. Formato para Informe Semanal de Casos Nuevos de enfermedades-SUAVE ....... 64 Figura 15. Formato de concentrado mensual Consultas ....................................................... 65 Figura 16. Procesos para integracin de informacin en el SIS. .............................................. 67 Figura 17. Pantallas demostrativas de elementos del SIS ....................................................... 70 Figura 18. Esquema de notificacin en la Vigilancia Epidemiolgica. ................................... 71 Figura 19. Procesos para el SUAVE ........................................................................................ 73 Figura 20. Pantalla demostrativa de validaciones en el SUAVE. ............................................ 76 Figura 21. Categoras de Elementos de Datos .......................................................................... 96 Figura 22. Creacin de las Unidades Organizativas ................................................................ 97 Figura 23. Jerarqua de las Unidades Organizativas ................................................................ 97 Figura 24. Formulario de entrada de datos ............................................................................... 99 VII

Figura 25. Formulario de entrada de datos final ...................................................................... 99 Figura 26. Indicadores ............................................................................................................ 101 Figura 27. Informe trimestral de casos de primera vez sujetos a vigilancia .......................... 101 Figura 28. Generacin de informes a travs de tabla dinmica. ............................................ 102 Figura 29. Representacin de los datos con un esquema similar a las Hojas SUIVE ............ 102 Figura 30. Representacin de los datos a travs de Graficas. ................................................ 104 Figura 31. Cuadro de Mandos ................................................................................................ 105 Figura 32. Programa REGISTRO DE PACIENTES EN CONSULTA EXT SIS ................. 106 Figura 33. Asignacin de los elementos de datos a la etapa del programa. ........................... 107 Figura 34. Diseo del formulario para la entrada de datos (para la captura en consulta) ...... 107 Figura 35. Conjunto de Opciones ........................................................................................... 108 Figura 36 . Consultas diarias otorgadas (Hoja Diaria del Mdico) ........................................ 108 Figura 37. Consulta diaria (Hoja Diaria del Mdico con identificacin de embarazadas) ... 110 Figura 38. Regla de validacin ............................................................................................... 111 Figura 39. Entrada de datos CASOS NUEVOS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES-EPI con identificacin de embarazadas con sintomatologas por VIH ......................................... 111 Figura 40. DHIS2 en modo online-offline. ............................................................................ 113 Figura 41. DHIS2 navegadores mviles ................................................................................ 120 Figura 42. Mensajes Feedback. .............................................................................................. 121

VIII

ndice de Tablas
Tabla 1.Territorio de Mxico. .................................................................................................. 18 Tabla 2 . Principales Actividades Econmicas ........................................................................ 26 Tabla 3. Unidades y Oficinas del Instituto de Salud ................................................................ 28 Tabla 4. Principales Enfermedades de Chiapas. ...................................................................... 29 Tabla 5. Poblacin de responsabilidad por cada CS. ............................................................... 44 Tabla 6. Elementos del formato de Historia Clnica ............................................................... 59 Tabla 7. Elementos del formato Referencia de Muestra de VIH/SIDA e ITS. ....................... 60 Tabla 8. Elementos del Registro de Caso de Tuberculosis ..................................................... 61 Tabla 9. Elementos de la Hoja de Referencia y Contrareferencia ........................................... 62 Tabla 10. Descripcin de Procesos de integracin de informacin en el SIS. ......................... 69 Tabla 11. Descripcin de procesos para la integracin del SUAVE. ....................................... 75 Tabla 12. Resumen de requerimientos de un SIS ..................................................................... 81 Tabla 13. Aspectos de DHIS2 que determinaron su eleccin ................................................ 81 Tabla 14. Categora de elementos de datos .............................................................................. 84 Tabla 15. Combinacin de categoras ...................................................................................... 84 Tabla 16. Permisos de Responsable de la Unidad .................................................................... 98 Tabla 17. Permisos de Responsable de Programa. ................................................................... 98 Tabla 18. Variables para la generacin de Grficos.............................................................. 103

IX

ndice de cuadros
Cuadro 1. Integracin de la clave CLUES. .............................................................................. 47 Cuadro 2. Requerimientos de Estructura ante el DHIS2 .......................................................... 91 Cuadro 3. Requerimientos en cuanto a procesos ante el DHIS2 .............................................. 92 Cuadro 4. Requerimientos Operativos ante el DHIS2 ............................................................. 93

XI

Acrnimos
ANECA CIE CLUES CS CSV DHIS DICOM EHAS HG HI IMSS INEGI IP ISSSTE MIDAS NBSS OCDE ODM OMS ONG PFM PIB PNUD SINAVE SIS SPSS SSA SUAVE SUIVE TI WIMAX Agencia Nacional de Evaluacin de la Calidad y Acreditacin Codificacin Internacional de Enfermedades Clave nica de Establecimientos de Salud Centro de Salud Comma Separated Values District Health Information System Digital Imaging and Communication in Medicine Enlace Hispano Americano de Salud Hospital General Hospital Integral Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Nacional de Estadstica y Geografa Internet Protocol Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Modelo Integrador de Atencin a la Salud Ncleo Bsico de Servicios de Salud Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Mundial de la Salud Organismo No Gubernamental Proyecto Fin de Master Producto Interno Bruto Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Sistema de Informacin en Salud Sistema de Proteccin Social en Salud Secretaria de Salud Sistema nico Automatizado para la Vigilancia Epidemiolgica Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica Tecnologas de la Informacin Worldwide Interoperability for Microwave Access XIII

SNOMED-CT Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms

I.

Introduccin

I.
1.
1.1

INTRODUCCION
Presentacin
Motivacin.

La declaracin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) realizada en el ao 2000 es un llamamiento de Naciones Unidas, y un compromiso de los pases que la integran, para alcanzar objetivos sobre el desarrollo, la gobernabilidad, la paz, la seguridad y los derechos humanos. Constituye una agenda y un compromiso medible para la reduccin de la pobreza y las desigualdades sociales antes del 2015. Esta Declaracin [OMD05] recoge ocho objetivos diferentes: Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal. Objetivo 3: Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer. Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil. Objetivo 5: Mejorar la salud materna Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. Objetivo 7: Garantizar el sustento del medio ambiente. Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo.

Tres de los ocho ODM se refieren a la salud, por tanto se le considera una de las principales reas de desarrollo que afecta directamente al bienestar y las oportunidades de las personas. La condicin de salud de una poblacin es un determinante directo del desarrollo de los pases, afectando directamente a su productividad, al potencial de sus nios, la longevidad, y la distribucin de los recursos dentro de las familias y comunidades. Las TIC, como herramientas transversales y estratgicas para promover el desarrollo humano, pueden ofrecer una oportunidad para acelerar el proceso de erradicacin de la pobreza, siendo evidente que la reduccin de la brecha tecnolgica1 conlleva a potenciar el progreso y desarrollo de un pas en mbitos como la salud, gobernabilidad, enseanza, etc. Para que las TIC intervengan de forma favorable a los ODM, debieran introducirse sobre la base de una estrategia social y poltica de desarrollo. De otra forma podran verse imposibilitados los objetivos perseguidos, agravando las desigualdades, favoreciendo solo a la poblacin mejor situada econmica y socialmente, discriminando a los colectivos ms vulnerables (mujeres, nios, pequeas empresas, ), y agrandando en definitiva la brecha digital.

Brecha Tecnolgica o Digital. Hace referencia a todas las comunidades con diferencia socioeconmica que tienen acceso a internet y aquellas que no. El trmino tambin refiere a las diferencias que hay entre grupos segn su capacidad para utilizar las TIC de forma eficaz, debido a los distintos niveles de alfabetizacin y capacidad tecnolgica.

1. Presentacin Bajo el contexto de los ODM, se tiene que Mxico an est catalogado como un pas en vas de desarrollo, pues la problemtica a nivel nacional sobre los servicios sanitarios y la atencin al paciente an siguen siendo de extrema preocupacin, debido a la existencia de zonas con muy alta marginacin donde no se garantizan los servicios bsicos. Ejemplo de ello se suscita en la regin de Chiapas, donde su situacin plurietnica, pluricultural y el entorno migratorio que vive hoy da, representan factores determinantes en los ndices altos de enfermedades epidemiolgicas padecidas por su poblacin. Por ello, la intervencin y apoyo de instituciones y fundaciones para el desarrollo tecnolgico en trminos de salud y administracin, sera un paso determinante para el avance y acercamiento de los servicios de salud a esta poblacin marginada. A travs del presente PFM se tratar de identificar y comprender los diferentes procesos que se llevan a cabo en los establecimientos del Sector Salud del estado de Chiapas, con enfoque a la atencin del paciente y manejo de la informacin en trminos de salud. De este modo, se pretende estudiar la viabilidad de implantacin y uso de una herramienta integral y de cdigo abierto, centrada en la administracin de la informacin, as como en los usuarios del sistema (mdicos, pacientes, tcnicos sanitarios, etc.) y en las actividades que stos realizan.

I. 1.2 Organizacin del Documento

Introduccin

CAPITULO 1.

Presentacin. Se introduce al lector a los conceptos de TIC para el desarrollo, TIC para la salud, y se da a conocer la situacin actual de Mxico en trminos de TIC y su relacin con la salud. Contexto. Se presenta un panorama general de los Sistemas de Informacin, as como, el concepto y enfoque de los Sistemas de Informacin en Salud y el uso de software. Tambin, a travs del desarrollo de este captulo se induce al lector a conocer el entorno Sociocultural de Mxico y del estado de Chiapas, el desarrollo tecnolgico y la situacin actual en la gestin de informacin en salud de la entidad responsable. Objetivo. Se identifican los alcances del PFM, el cual pretende, determinar la viabilidad del uso de un Sistema de Administracin de Informacin en Salud y, conocer la aplicacin de las TIC para el manejo de informacin en salud de los pases en desarrollo. Materiales y Mtodos. Se describe la metodologa de obtencin de informacin para el desarrollo del presente PFM, se identifican los actores y procesos que intervienen en la generacin de esta informacin y se expone las herramientas de anlisis para determinar la viabilidad enmarcada en el Captulo III. Identificacin de los procesos de atencin y el Sistema de Informacin en salud de Chiapas. Se detallan los principales procesos en la atencin de salud describiendo brevemente el personal participante en cada fase de atencin. As mismo, se describen las pautas y herramientas para la administracin de informacin que derivan de estos procesos de atencin, identificando y exponiendo de esta forma la problemtica que se intenta resolver. Estudio de la Herramienta DHIS-2. Se analiza las caractersticas y propiedades de DHIS-2 para determinar la posible adaptacin para la administracin de informacin de salud en el Sistema de Salud Chiapaneco. Se determina las posibles problemticas a encontrar en su adaptacin y adopcin, as como, las ventajas que conllevara la implementacin, conforme a las necesidades y normas establecidas por la Institucin de salud. Conclusiones. Se describen las contribuciones logradas con el PFM ante el objetivo expuesto en el Captulo III. Trabajo Futuro. Se expone la labor futura a realizar a manera de propuesta para, mejoras y ampliaciones sobre el trabajo realizado, con la finalidad de fortalecer la propuesta iniciada con este PFM.

CAPITULO 2.

CAPITULO 3.

CAPITULO 4.

CAPITULO 5.

CAPITULO 6.

CAPITULO 7. CAPITULO 8.

I.

Introduccin

1.3

Marco de Referencia

1.3.1 TICs en Zonas Rurales en Pases en Desarrollo El trmino pas en vas de desarrollo es generalmente aplicado a naciones caracterizadas por un retraso en trminos de desarrollo humano en un segmento importante de su poblacin (IDH2 bajo), un alto nivel de desigualdad social, una debilidad institucional y una inestabilidad poltica. Las zonas rurales aisladas de pases en vas de desarrollo determinan un contexto vital de ms de la mitad de la poblacin mundial, pese a lo cual es generalizada su casi total carencia de infraestructuras de comunicacin y acceso a la informacin. El avance y la rapidez de cambio de la sociedad en torno a las tecnologas de la informacin y comunicacin (TIC) es una situacin que est afectando a todos los mbitos de la sociedad3. No obstante La Comunidad Internacional ha reconocido la existencia de una brecha digital entre los pases desarrollados y los pases en desarrollo que podra obstaculizar el desarrollo de estos ltimos [ALADI03]. La revolucin digital que ha tenido lugar estos ltimos aos, tiene enormes repercusiones, pudiendo ofrecer con las TIC mayores posibilidades para facilitar y acelerar el desarrollo de los pases ms pobres. No obstante, todos los esfuerzos por generalizar el acceso a redes de comunicacin y a sus servicios en zonas aisladas de pases en desarrollo, suelen tropezar con la ausencia de soluciones tecnolgicas realmente apropiadas, realistas y sostenibles, debido en gran parte a que: No slo se carece de infraestructuras de telecomunicacin, tambin suele ser prcticamente inexistente o de mala calidad la infraestructura de electrificacin y, en muchos casos, las vas de acceso. El personal tcnico cualificado necesario para el mantenimiento y operacin de estas tecnologas suele encontrarse en las ciudades, y resulta caro y difcil contar con l en estas zonas. Las aplicaciones o servicios que se pueden encontrar en el mercado no suelen tener en cuenta el contexto cultural especfico de las poblaciones rurales de los pases en vas de desarrollo. Por lo tanto, estratgicamente hay que canalizar las estrategias basadas en TIC que se realizan en el primer mundo para que llegue de la manera ms efectiva a los pases en vas de desarrollo.

El ndice de desarrollo humano (IDH) es un indicador del desarrollo humano por pas, elaborado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Se basa en un indicador social estadstico compuesto por tres parmetros: vida larga y saludable, educacin y nivel de vida digno [ulr01]. 3 Una referencia ms amplia acerca de estos cambios se encuentra dentro del anlisis realizado en el libro La Revolucin Digital y la Sociedad de la Informacin [SMG11]

1. Presentacin 1.3.2 TIC para la Salud: e-Salud, Sistemas de Informacin en Salud, Telemedicina, Tele-salud. En el mundo actual, el progreso de las instituciones de salud pudiera visualizarse como el resultado de la capacidad de responder a los desafos impuestos por los cambios en el contexto social, econmico, poltico y tecnolgico. As, la capacidad de innovar y adaptarse al progreso tecnolgico en el rea mdico-paciente ofrece grandes oportunidades de conseguir una mejora constante en la atencin a la salud y a la productividad en la institucin. Las TIC suponen entonces, un beneficio directo para los principales actores de la salud: los ciudadanos, los profesionales y los centros sanitarios. La e-Salud corresponde a la prctica de la salud apoyada en los procesos electrnicos y las TIC [url02] abarcando una amplia variedad de servicios situados entre la medicina y los cuidados sanitarios tecnolgicamente asistidos: -Historias Clnicas Electrnicas: Son registros unificados y personales, multimedia, en el que se archiva en soporte electrnico toda la informacin referente al paciente y a su atencin mdica -Telemedicina: Prestacin de servicios de medicina a distancia. Se suelen agrupar en: telediagnstico, tele-monitorizacin, tele-ciruga, tele-enseanza, etc. - Gestin de los conocimiento de la Salud: Adquisicin, distribucin, y publicacin de informacin orientada al mbito de la salud y su administracin (p. ej., pautas sobre buenas prcticas medicas, normalizacin de procesos mdicos, seguimiento epidemiolgico.) -mSalud (salud mvil): Prctica de la medicina y la salud con el apoyo de los dispositivos mviles, como celulares, dispositivos de monitoreo de pacientes y otros dispositivos inalmbricos. -Sistemas de Informacin en Salud: Hace referencia a los procesos, aplicaciones y/o sistemas que permiten el manejo de la informacin que fluye dentro de sistema sanitario, ya sea, informacin relacionada con los pacientes, salud pblica, planificacin y otorgamiento de servicios, como administracin de recursos humanos y materiales. Se puede determinar que el impacto del uso de TIC en el sistema sanitario se refleja en primera instancia a nivel: Social: Eficiencia en registro y atencin a usuarios, reduccin en tiempos de servicio, calidad en asistencia, mayor informacin a pacientes sobre sntomas y enfermedades, agilidad en el intercambio de informacin entre profesionales, formacin continua de profesionales Econmicos: Eficiencia en gestin de recursos tanto materiales como humanos, reduccin de costes atencin/movilizacin, reduccin de costes en manejo de informacin.

I.

Introduccin

1.3.3 Las TIC en Mxico y los Servicios de Salud Mxico es un pas de profundas diferencias en la adopcin de Tecnologas de Informacin y Comunicaciones. No slo la penetracin y apropiacin de las TIC es baja, sino que hay una grave desigualdad en la adopcin de dichas tecnologas en las diferentes zonas del pas y entre los diferentes sectores econmicos. La Internet World Stats [IWS11], menciona que a pesar de que Mxico es el segundo pas ms poblado en Amrica Latina, la penetracin de Internet (30.7%) fue inferior al promedio mundial ( -2%), asimismo, la evaluacin realizada a travs de The Global Information Technology Report 2010-2011 (Foro Econmico Mundial), ubic a Mxico en la posicin 78 de 138 pases evaluados, descendiendo as, 20 posiciones en materia de competitividad tecnolgica en el periodo 2007-2010. Con estas cifras es indiscutible que el pas se encuentra sin avances y por debajo del promedio mundial en la penetracin de computadoras, Internet, lneas telefnicas, telfonos celulares y suscriptores de banda ancha. Como ejemplo de esta situacin se observa cmo el 23% de la poblacin del centro de Mxico tienen acceso a una computadora y el 21% a Internet, mientras que en la periferia estos porcentajes pueden llegar al 4% y al 6% respectivamente [AMITI06]. Esto refleja las grandes diferencias tecnolgicas entre las regiones, visualizando fcilmente que la brecha digital del pas tiende a hacerse cada vez ms grande. El gobierno tiene un enorme potencial para mejorar la competitividad del pas, pero la realidad hacia dentro demuestra que la coordinacin entre instituciones pblicas, privadas y sociales es prcticamente inexistente (basta con voltear a ver la fragmentacin del Sistema de Salud Mexicano4). Partiendo de esta situacin, se enfatiza que ms que recursos, lo que se necesita son estrategias que lleven a una mejor planificacin, administracin y capacitacin, as como a la voluntad poltica de proveer servicios pblicos, accesibles y gratuitos de nivel competitivo para todos los mexicanos. Una de las reas ms prometedoras para el uso de las TIC en Mxico es el sector de salud pblica, ya que actualmente se siguen padeciendo dos grandes problemas: la baja calidad y la insuficiente cobertura. Las TIC ofrecen al sector salud la oportunidad de acercar los servicios a zonas no atendidas, y aquellas de difcil acceso. Asimismo podran garantizar una mayor transparencia, eficiencia y eficacia en la prestacin de estos. No obstante, uno de los problemas ms importante a vencer para adoptar las TIC en este sector, es la conectividad e interoperabilidad de los distintos sistemas de salud (IMSS, ISSSTE y SSA). As, la fragmentacin del Sistema Nacional de Salud, la concentracin de las tecnologas en algunas zonas del pas, los elevados costos de las tecnologas y el desconocimiento del manejo de las mismas por los mdicos y pacientes, representan los principales retos a enfrentar.

La Organizacin Mundial de la Salud refiere: El Sistema Nacional de Salud en Mxico se caracteriza por la fragmentacin y alta segmentacin, coexisten varios aseguradores que atienden a distintos sectores de la poblacin (sector pblico, sector privado y seguridad social). La Secretara de Salud es la autoridad mxima del sector sobre quien recae la funcin rectora, sin embargo, estas caractersticas propias del Sistema hacen que dicha funcin presente debilidades en su ejercicio.

1. Presentacin 1.3.4 Actores implicados 1.3.4.1 Instituto de Salud del estado de Chiapas La atencin sanitaria en Mxico recae sobre la Secretara de Salud Federal, tambin conocida como Secretara de Salud (SSA), cuya labor es la de proporcionar y acercar los servicios hasta las zonas ms aisladas a travs de cada una de las Secretaras de Salud correspondientes a cada Estado5. En el Estado de Chiapas, la entidad responsable de realizar esta tarea es el Instituto de Salud del Estado de Chiapas. Esta entidad, es un organismo descentralizado de la Administracin Pblica Estatal, de inters pblico con Personalidad Jurdica y Patrimonio propio, cuya misin es proporcionar con prontitud, eficacia y calidez Servicios de Salud a la Poblacin abierta del Estado, para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades as como, al mejoramiento de su calidad de vida y desarrollo social [ISEC06]. Para el cumplimiento de su objetivo el Instituto tiene atribuciones que debe cumplir [ISEC06], algunas de ellas son: Realizar todas aquellas acciones tendientes a garantizar el derecho a la proteccin de la salud de los habitantes del Estado. Proponer, impulsar y fortalecer la participacin de la comunidad en los servicios de Salud. Promover, apoyar y llevar a cabo la capacitacin en la materia de los profesionales, especialistas y tcnicos al servicio del Instituto. Integrar un acervo de informacin y documentacin que facilite a las Autoridades e Instituciones competentes, la Investigacin, estudio y anlisis de ramas y aspectos especficos en materia de Salud.

Esta Institucin para hacer cumplir sus objetivos, utiliza coordinaciones denominadas Jurisdicciones Sanitarias (existen 10 en el estado de Chiapas ubicadas estratgicamente en cabeceras municipales de acuerdo a una zona geogrfica). Los centros de salud, casas de salud, hospitales y todas aquellas unidades de salud que pertenecen al Instituto de Salud son organizadas por regiones6. As pues, cada Jurisdiccin tiene asignada una regin y es responsable de la coordinacin y entrega de cuentas de las unidades de salud que se encuentren dentro de su regin asignada. En la actualidad, el Instituto de Salud contina trabajando a travs de estas Jurisdicciones Sanitarias, reas administrativas y diversas coordinaciones en la integracin de planes y programas de salud para la poblacin chiapaneca.

Divisin poltica y geogrfica en que se divide el territorio de Mxico. Ms adelante se detallara el entorno geogrfico de Mxico. 6 Una Regin se refiere a una divisin territorial, definida por cuestiones geogrficas, histricas y sociales, que cuenta con varias subdivisiones, como departamentos, provincias, ciudades y otras. Chiapas actualmente se divide en 15 regiones.

I.

Introduccin

1.3.4.2 Programa Internacional HISP (Health Information Systems Programme) HISP corresponde a una red de colaboracin global cuyo objetivo principal se enfoca en la mejora del cuidado de la salud de los pases en desarrollo a travs de la investigacin e implementacin de sistemas de Informacin en salud. Coordinado por el Departamento de Informtica del Grupo de Investigacin de Infraestructura Global, la red ha estado desde 1994 involucrada en muchos pases que constituyen el Global South (naciones de frica, Amrica Central, y la mayora de Asia). Sus inicios vienen de un proyecto de colaboracin entre cuatro universidades (Western Cape, Ciudad del Cabo, Oslo y Eduardo Mondlane), instituciones de salud sudafricanas y organizaciones no gubernamentales, cuyo objetivo fue la mejora de la recopilacin, procesamiento y uso de la informacin para optimizar la toma de decisiones en los diferentes niveles del sistema de salud sudafricano. Su visin est basada en el desarrollo e implementacin de Sistemas de Informacin sostenibles e integrados, que permitan a las comunidades, trabajadores de la salud y tomadores de decisiones usar su propia informacin para mejorar la cobertura, calidad y eficiencia de los servicios. Para ello proporciona capacitacin y orientacin en todos los niveles del servicio de salud y la creacin de acuerdos de colaboracin con el sector pblico de salud, instituciones terciarias y otros asociados para el desarrollo. As HISP en colaboracin con los ministerios de salud, universidades, ONG y empresas privadas, apoyan la integracin de sistemas a travs de estndares abiertos y mecanismos de intercambio de datos, adhirindose a la filosofa de cdigo libre y abierto, para compartir productos tales como materiales de informacin y soluciones de software, promoviendo de esta manera el acceso y uso de informacin para la accin. Los principios que trata de alcanzar a travs de un trabajo conjunto son: Desarrollar una cultura de la informacin a nivel local. Contribuir a crear un sistema de accin dirigido por la Informacin de Salud del Distrito (integracin salud y sistema). Trasladar el poder de los administradores de Tecnologas de la Informacin (TI) a los administradores de la Salud / trabajadores Desarrollar y conducir programas adecuados de capacitacin para los trabajadores y administradores de salud

En la actualidad desarrollan diversos proyectos en Mozambique, Tanzania, Malawi, Nigeria, Zambia, India, Cuba, etc. Este desarrollo ha trado como resultado la implementacin del software DHIS (Sistema de Informacin de Salud del Distrito) como base tecnolgica en la mejora de los procesos de salud.

1. Presentacin 1.3.4.3 Fundacin EHAS La Fundacin EHAS (Enlace Hispano Americano de Salud) es una institucin sin nimo de lucro cuyo fin es promover el uso apropiado de las nuevas Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin (TIC) para mejorar los procesos de salud en zonas rurales aisladas de pases en desarrollo. Los antecedentes de EHAS vienen del ao 1997 cuando el Grupo de Bioingeniera y Telemedicina (GBT) de la Universidad Politcnica de Madrid y la ONGD Ingeniera Sin Fronteras (hoy denominada ONGAWA), comenzaron a investigar en el diseo de sistemas y servicios de comunicacin apropiados a las necesidades del personal sanitario rural de los pases de Amrica Latina. A raz de estos trabajos se dise y ejecut el Programa Enlace Hispano Americano de Salud (EHAS), que en octubre de 2004 se constituy en Fundacin sin nimo de lucro, teniendo como patronos estas dos instituciones. EHAS ha continuado con el trabajo en el rea de proyectos, con iniciativas como la iniciada en 2007 y financiada por el Fondo Global contra la Tuberculosis, la Malaria y el SIDA en la zona fronteriza de Per y Ecuador (Amazona, cuenca del ro Napo). Aunado a esto, se hace hincapi que desde el 2008 EHAS apoya tambin el lanzamiento de un Mster Universitario Oficial en Redes de Telecomunicacin para Pases en Desarrollo acreditado por la ANECA en la Universidad Rey Juan Carlos. La Fundacin EHAS apuesta por acercar una atencin de salud de calidad a aquellas zonas que la necesiten, utilizando para ello tecnologas de telecomunicacin e informacin apropiadas, robustas y sostenibles, de bajo consumo, coste, y mantenimiento, contribuyendo a desarrollar sistemas de salud eficaces y accesibles con el objeto de mejorar las condiciones de vida de la poblacin. As, la implantacin de EHAS en cada pas se basa en las siguientes lneas de accin:

Estudio de necesidades de comunicacin y acceso a la informacin del personal rural. Desarrollo piloto en la zona aislada, basada tanto en herramientas de comunicacin, como en servicios de intercambio y acceso a la informacin (formacin a distancia, sistema de vigilancia epidemiolgica, teleconsultas, gestin de emergencias y distribucin de medicamentos). Evaluacin del impacto producido en la poblacin y en el sistema de salud. Implantacin de la tecnologa y los servicios EHAS en el resto del pas.

La fundacin EHAS est dedicando esfuerzo ltimamente a encontrar soluciones tecnolgicas robustas que puedan solucionar los problemas de captura procesado, envi, visualizacin de informacin de salud en zonas rurales de pases en desarrollo por lo que apoya a la realizacin de este proyecto fin de mster.

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I.

Introduccin

2.
2.1

Contexto
Sistemas de Informacin

2.1.1 Enfoque y conceptualizacin de los Sistemas de Informacin La informacin en las ltimas dcadas se ha convertido en el recurso ms importante de las instituciones, ya que dependen de ella para la toma de decisiones y acciones a seguir. As, para una institucin, un Sistema de Informacin (SI) integra elementos (recurso humano, recurso informtico-hardware, software, datos, redes de comunicacin) y procedimientos (estrategias, polticas, mtodos, reglas) que forman parte de los procesos de recoleccin, administracin, procesamiento, transporte y distribucin de la informacin perteneciente a la misma. Los Sistemas de Informacin (SI) y las Tecnologas de Informacin (TI) han cambiado la forma en que operan las instituciones y organizaciones actuales. A travs de su uso se han logrado importantes mejoras, tales como, la automatizacin de procesos, tiempos de respuesta ms eficientes y eficaces, acceso rpido a la informacin y por ende mejor atencin a los usuarios. De forma generalizada, dentro de cualquier institucin, un SI tiende a la realizacin de los siguientes procesos bsicos [HAM08]: Entrada de informacin: Se toman los datos requeridos para procesar la informacin posteriormente (cdigo de barras, escneres, la voz, teclado, mouse). Almacenamiento de la informacin: Se guarda la informacin en archivos que pueden ser recuperados en cualquier momento (servidores, computadoras, pendrives). Procesamiento de la informacin: Transformacin de los datos fuente en informacin o conocimiento (por la aplicacin de mecanismos o indicadores) que soporten la toma decisiones. Salida de informacin: El sistema arroja la informacin procesada hacia otro sistema o usuario. Retroalimentacin: Informacin que obtiene la organizacin a travs del sistema para ayudar a evaluar y/o corregir, en la etapa de entrada de informacin.

La aplicacin de estos procesos y el xito de la implementacin de un SI depende de las estrategias, objetivos y actividades de cada institucin. Sin embargo, independientemente de las formas que se apliquen estos procesos, la informacin que proporciona cualquier SI deber estar enfocado, y sustentado, en cuatro aspectos relevantes [url03]: Calidad de la Informacin: Cuanto ms exacta sea la informacin, mejor ser su calidad y mayor confianza pueden depositar los directivos en ella para tomar decisiones. Oportunidad de la Informacin: la informacin ofrecida por un SI debe estar al alcance de la persona indicada, en el momento que se requiera 11

2. Contexto Cantidad de Informacin: La informacin que se maneje debe ser suficiente para apoyar las acciones a seguir y la toma de decisiones, debe ser til y concreta, para que realmente sea productiva. Relevancia de la Informacin: La informacin debe ser importante para quien la solicita (saber lo que necesiten saber), para as ser aceptada.

Aunado a esto, existen componentes que hacen posible la instalacin, uso y manejo de los SI siendo algunos de estos: El equipo computacional: Hardware necesario para que el sistema de informacin pueda operar (computadoras y el equipo perifrico que puede conectarse a ellas). El recurso humano: Es el que interacta con el Sistema de Informacin, el cual est formado por las personas que utilizan el sistema. Los datos o informacin fuente: Son los elementos introducidos en el sistema (todas las entradas necesarias para generar como resultado la informacin deseada). Los programas que son procesados y producen diferentes tipos de resultados: Parte del software del sistema de informacin que har que los datos de entrada introducidos sean procesados correctamente y generen los resultados que se esperan.

2.2

Sistemas de informacin en salud (SIS)

2.2.1 Concepcin y Perspectiva Si la informacin para cualquier institucin es un recurso primordial, la informacin sanitaria, es un elemento fundamental, imponente y determinante en un sistema de salud. As, la Informacin sanitaria no solo est integrada por datos provenientes de la misma institucin de salud, sino que la conforman diversas fuentes, como son, datos proporcionados por instituciones de estadstica, del sistema educativo, del sector econmico, financiero, entidades no gubernamentales, sector privado y principalmente de la misma poblacin, por lo que, es sumamente importante integrar, procesar y darle el tratamiento adecuado a estos datos. Al no hacerlo, cualquier institucin sanitaria queda vulnerable ante datos errneos o de baja calidad, exponiendo as, a todos los agentes del sistema sanitario a tomar decisiones e integrar indicadores bajo informacin deficiente. Por ello, existen organismos como la Organizacin Mundial de la Salud cuyo fin es promover y respaldar la colaboracin entre las diversas partes que participan en el fortalecimiento del sistema de salud y, en la produccin y el uso de informacin sanitaria. Bajo este concepto y de la necesidad de administrar la informacin en salud nacen los Sistemas de Informacin en Salud (SIS), que a nivel mundial tienen como desafo afrontar y responder a las necesidades y exigencias provenientes de los distintos niveles del sistema sanitario, y su principal objetivo es mejorar la gestin y la toma de decisiones basada en datos confiables, pertinentes y de calidad, dentro de cada institucin de salud.

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I. Introduccin Las funciones bsicas de un SIS se representan a travs de la siguiente figura:

Figura 1.Representacin de las funciones bsicas de un SIS Siendo as y desde la perspectiva sanitaria, un Sistema de Informacin en Salud solo es til si proporciona datos confiables, que conlleven a la mejora de resultados en el menor tiempo posible y sobre todo, que sirvan de apoyo ante cualquier accin en trminos de salud.

2.2.2 Elementos, Usuarios y Estndares Las funciones y procesos de un SIS no son los nicos puntos a tomar en cuenta, sino que, existen mltiples elementos que al interactuar, deben conseguir un entendimiento y coordinacin entre ellos, logrando de este modo que un SIS sea eficiente, operativo y funcional.7 Cabe resaltar que existe un elemento crucial que determina finalmente el funcionamiento de los mismos dentro de una Institucin de Salud, los USUARIOS. Estos son los que tendrn que adoptar y hacer uso de los SIS, por lo cual, mediante el proceso de diseo, integracin, implantacin y puesta en marcha de un SIS, nunca se debe perder el enfoque de hacia quin va dirigido, ya que el xito o fracaso del mismo depende de la adopcin e integracin que cada uno de los usuarios consiga. En relacin al manejo de un SIS dentro de una Institucin de Salud se pueden diferenciar aproximadamente seis tipos de usuarios: El Trabajador Primario: Es el que recoge, registra y/o captura los datos. Tambin realiza actividades para la recopilacin de informacin. El Coordinador del Programa: Realiza actividades de observacin directa y revisin de la calidad de los registros estadsticos y la informacin capturada. El Supervisor del Programa: Tiene la responsabilidad de dar seguimiento a la operacin del programa, comparando lo logrado con lo esperado y determinando las
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Ms informacin sobre estos elementos que integran un SIS se encuentra en anexos A-1

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2. Contexto causas de las diferencias encontradas. Requiere de datos e indicadores esperados y observados para el control sobre la marcha. El Director del Programa: Es el que requiere ms datos y ms variados, tales como: prevalencia de problemas y su comportamiento en el tiempo, medios efectivos de tratamiento o control, tendencias, indicadores de severidad, costo social y econmico, relaciones de costo beneficio para diferentes alternativas. El Poltico: Entidad a la que se le presentan los datos e informacin de forma integral. Se le presentan reportes mostrando el costo econmico-social de las actividades y/o enfermedad combatida, los beneficios de mejorar la salud y los rendimientos de diferentes enfoques. La Comunidad: Es la parte que debe recibir datos claros y concisos sobre el estado de la salud pblica, las necesidades de servicios, la marcha del programa y su impacto. Finalmente, derivado de la dificultad para conservar la integridad de los datos a travs del uso de las TIC, y de la existencia de SIS con diversos enfoques (administrativos, clnicos, hospitalarios), se ha hecho indispensable contar con mecanismos que permitan la interrelacin, dialogo y homogeneidad entre todos los elementos internos, aislados y/o independientes. Estos vienen siendo los estndares, cuya finalidad es lograr la interoperabilidad entre los diferentes elementos tecnolgicos y sistemas de informacin. Algunos de ellos son: a) Estndares para la Infraestructura de Comunicacin: TCP/IP. TCP es un protocolo de transporte (capa 4 del modelo OSI) que permite crear conexiones lgicas sobre una red IP entre dos computadoras fsicamente distantes. IP es un protocolo de capa de red (capa 3 del modelo OSI). Estos protocolos posibilitaron la implementacin de Internet. b) Protocolos de comunicacin (aplicaciones generales): Simple Mail Transfer Protocol (SMTP). Protocolo basado en mensajes de texto plano para enviar correos electrnicos. Permiti la implementacin del correo electrnico a gran escala. File Transfer Protocol (FTP). Protocolo utilizado para la transferencia de archivos entre computadoras conectadas en una red TCP (como lo es Internet). HyperText Transfer Protocol (HTTP). Este protocolo permite transferir recursos (archivos, texto, imgenes, videos, sonidos, etc.) en Internet. Est basado en el modelo pedido/respuesta donde cada pedido que se realiza del cliente al servidor, este enva un mensaje en respuesta que puede incluir los recursos solicitados. c) Protocolos de aplicacin en salud): HL7 (Health Level Seven) [url04]. Organizacin dedicada a proveer estndares para el intercambio, integracin y recuperacin de informacin electrnica en el mbito de la salud, permitiendo que las aplicaciones clnicas se comuniquen entre s, independientemente de su plataforma tecnolgica o de su lenguaje de desarrollo. 14

I. Introduccin DICOM [url05]. Es un estndar abierto gestionado por la National Electrical Manufacturers Association (NEMA) y creado por la industria, consumidores y otros actores para permitir la normalizacin de los registros por imagen digital (diagnsticos por imagen) y su comunicacin entre sistemas. CEN/ISO 13606. Estndar para la comunicacin de documentos clnicos digitales entre sistemas de historia clnica electrnica y/o repositorios de informacin clnica centralizados. El estndar est dividido en cinco partes: modelo de referencia, intercambio de arquetipos, vocabularios y terminologa, seguridad y especificacin de las interfaces. d) Terminologa y nomenclatura en salud: Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Clasificacin estadstica de trminos clnicos como enfermedades, signos, sntomas, hallazgos, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daos o enfermedad. CIE en su versin 10 contiene, adems de cdigos que combinan diagnstico y sntoma, cdigos que expresan una determinada condicin. Clinical Document Architecture (CDA). Estndar HL7 para representar cualquier tipo de documentacin clnica mediante su modelo de referencia y luego expresarlos en formato XML para su comunicacin. Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms(Snomed-CT) [url06]: Corresponde a un vocabulario estandarizado y multilinge de terminologa clnica utilizada por los mdicos y aquellos profesionales de la atencin de la salud para el intercambio electrnico de informacin de forma precisa e inequvoca. Fue creada originalmente por el College of American Pathologists (CAP) y el Clinical Terms Version 3 (CTV3). Pero hoy en dia se le ha extedido a todas las especialidades mdicas

2.2.3 Factores de salud y niveles de un Sistema Sanitario Un sistema de salud tal como lo define la OMS [url07], engloba todas las organizaciones, instituciones y recursos, cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud. La mayora de los sistemas de salud nacionales comprenden el sector pblico, privado, tradicional e informal. Las cuatro funciones principales de un sistema de salud se han definido como: la provisin de servicios, la generacin de recursos, la financiacin y la gestin. As pues, el Sistema de Salud enmarca la atencin a la poblacin, pero existen factores que determinan las situacines saludables de sta, tales como: Condiciones higinicas: acceso a agua potable, servicios de saneamiento (aguas y residuos slidos), exposicin a humos y otros productos contaminantes. Condiciones de nutricin: ingesta diaria de caloras y de nutrientes. La calidad de la atencin sanitaria: acceso a servicios de salud satisfactorios y resolutivos. 15

2. Contexto Los Ingresos econmicos: El dinero que dispongan las personas para desplazarse a la zona de atencin y/o compra de medicamentos (en casi todos los pases en desarrollo, la atencin de salud no es totalmente gratuita).

Esos factores se ven afectados a su vez por otros que influyen en todos los mbitos del desarrollo humano y que estn ms all de los sistemas de salud, como son: el nivel de educacin de la poblacin, la inestabilidad de las instituciones pblicas y los conflictos armados de la regin, por citar algunos. La organizacin y estructura de un Sistema de Salud est conformada en 3 niveles de complejidad diferentes, necesarios para resolver con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad: Primer nivel (Es el de mayor cobertura pero el de menor complejidad). Este nivel de atencin se ofrece desde centros y puestos de salud (a veces llamados postas, consultorios o casas de salud). Suelen trabajar de dos a diez personas: personal mdico generalista (a menudo, pasantes o recin licenciados), apoyado por personal de enfermera y tcnicos. No es raro encontrar que los servicios de salud sean proporcionados por tcnicos o encargados de salud (con escasa preparacin). En este nivel se atiende ms o menos el 7080% de la poblacin. La severidad de los problemas de salud plantean una atencin de baja complejidad con una oferta de gran tamao. Atiende las dolencias ms sencillas, que son las de mayor frecuencia, que no requieren ni mdicos especialistas ni equipamiento sofisticado. Se desarrollan actividades de promocin y proteccin especfica, diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud ms frecuentes. Segundo nivel (Menor cobertura mayor complejidad.) Este nivel se enfoca en la promocin, prevencin y diagnostico a la salud. Brinda acciones y servicios de atencin ambulatoria especializada y de hospitalizacin a pacientes derivados del primer nivel que no han podido ser resueltos o de los que se presentan de modo espontaneo con urgencias. Para su trabajo requiere de Unidades de Apoyo Diagnstico ms complejas, tales como, laboratorio, imagenologa, anatoma patolgica, entre otros. Deben existir las siguientes especialidades bsicas: Pediatra, ginecologa y obstetricia, Medicina interna, ciruga general, Ortopedia (opcional). Su recurso humano est representado por el grado de desarrollo de cada profesional (mdicos expertos y especialistas). Tercer nivel (de complejidad). Constituye el centro de referencia de mayor complejidad nacional y regional. Trabajan especialistas para la atencin de problemas patolgicos complejos, que necesitan equipos e instalaciones especializadas. Asimismo existe la integracin de un comit de investigacin o comits mdicos para la determinacin de ciertos procedimientos para la atencin. En este nivel los cuidados tienen el propsito de ayudar a los usuarios ms graves. Su enfoque se dirige a la Hospitalizacin, el cual requiere de Unidades de Apoyo Diagnstico y Teraputico para su trabajo, incluidos los pabellones quirrgicos.

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I. Introduccin 2.2.4 Software para la Informacin de Salud en la actualidad. La adaptacin de las instituciones sanitarias a la sociedad de la informacin y a la revolucin tecnolgica se ha convertido actualmente en un tema crucial para los gobiernos y tomadores de decisiones de cada pas. La reingeniera de los procesos sanitarios, la resistencia al cambio, la accesibilidad a los Servicios de Salud y los cambios en la relacin mdicopaciente siguen siendo los ejes mediante los cuales gira el desarrollo futuro de las tecnologas de la informacin aplicadas a la Salud, en los pases desarrollados y en vas de desarrollo. As entonces, se puede encontrar desde software orientado a registros personales de Salud, a la historia clnica electrnica, bases de datos sobre enfermedades y ensayos clnicos; hasta software que proporciona datos a nivel regional, nacional o internacional con informacin poblacional, epidemiolgica y relacionada con indicadores de Salud. Con base a esto, es importante sealar la existencia de organismos e instituciones que se han orientado y dedicado a la investigacin, desarrollo, integracin e implementacin de software y sistemas bajo el esquema de Cdigo Abierto (OPENSOURCE). Esto permite a las Instituciones sanitarias tener libre uso y dominio sobre el software (utilizar, modificar, mejorar, instalar y redistribuir), sin necesidad de realizar gastos mayores como los que genera un software con licencia (gastos que los pases en vas de desarrollo en la mayora de las ocasiones no pueden realizar). A continuacin, se listan algunos de los muchos software que podemos encontrar enfocados al entorno salud: Medical [GPL | Linux | web-based] . Es un sistema altamente escalable de EMR8 hospitalario (Sistema de Informacin Hospitalaria) para OpenERP9. Utiliza las normas de la industria, por ejemplo, la OMS CIE-10. El objetivo es proveer un cdigo universal donde los pases en desarrollo tambin pueden beneficiarse. OpenMRS [OpenMRS Public License | Windows, Mac, Linux | basado en web] . OpenMRS es una comunidad de desarrolladores, basada en cdigo libre, dentro del marco del sistema de registro mdico destinado a los sistemas de asistencia sanitaria con recursos limitados. El software OpenMRS est orientado al manejo de historia clnica, seguimiento de pacientes, administracin de citas, administracin de farmacia, entre un conjunto extenso de opciones. DHIS 2 [BSD | multiplataforma | basado en web] . District Health Information System (DHIS) proporciona los medios para la entrada de datos, generacin de informes y anlisis de la informacin en salud. Es parte de una iniciativa ms amplia de datos para la atencin de la salud en los pases en desarrollo, denominado Health Information System Programme (HISP).

Un expediente mdico electrnico (EMR), es un sistema informatizado de registro mdico creado en una organizacin que brinda atencin mdica, tales como un hospital o el consultorio del mdico. http://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_medical_record 9 Sistema para la aplicacin de negocios de Cdigo abierto ( ERP- Planificacin de Recursos Empresariales). Mas referencias se encuentran en http://es.wikipedia.org/wiki/OpenERP

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2. Contexto 2.3 Caso Chiapas

2.3.1 La realidad sociocultural de Mxico 2.3.1.1 Localizacin Mxico, cuyo nombre oficial es Estados Unidos Mexicanos; est situado en el continente americano. De acuerdo con el Ecuador, se localiza en el hemisferio Norte y de acuerdo con el meridiano de Greenwich, en el hemisferio occidental. Limita al Norte con Estados Unidos de Amrica, al Sur y Oeste con el Ocano Pacifico, al Este con el Golfo de Mxico y el Mar Caribe, y al Sureste con Guatemala y Belice.
rea Total: Tierra: Agua: Coordenadas: 1 964 375 km 1 959 248 km 49 609 km 2300N 10200O

Tabla 1.Territorio de Mxico.

2.3.1.2 Demografa Mxico pertenece a los pases de habla hispana que conforman Latinoamrica y recibe una fuerte influencia poltica y econmica principalmente de los Estados Unidos, debido a su mutua cercana y al importante comercio que realizan entre ellos. La actual divisin poltica lo conforman 31 entidades federativas (Estados) y un Distrito Federal (DF). El DF y estos Estados se dividen a la vez en municipios y delegaciones polticas. En Mxico, cada uno de los Estados es libre y soberano en lo que se refiere a su poltica interna, aunque se mantiene unido a la federacin; esto implica que poseen los tres poderes del gobierno (Ejecutivo, Legislativo y Judicial) a nivel local, pero reconocen al gobierno federal como la autoridad que rige el destino de la nacin. Cada uno de los Estados y el Distrito Federal, poseen una divisin poltica interna: las primeras se dividen en una serie de unidades territoriales bsicas a las cuales se denomina municipios y, en el caso del Distrito Federal, delegaciones polticas. De acuerdo a las estadsticas del INEGI 201010 Mxico tiene una poblacin total de 112, 336, 538 habitantes [url08]. El espaol es el idioma oficial, pero debido a la diversidad poblacional tambin se hablan unas 50 lenguas y dialectos indgenas como el nhuatl, el maya, y el zapoteco. Estas lenguas se concentran en los estados de Oaxaca, Chiapas, Veracruz, Yucatn y Puebla. El 7.2% de la poblacin total mayor de 5 aos habla alguna lengua indgena. Aproximadamente el 60% de
10

Las estadsticas poblacionales, econmicas y demogrficas del pas son realizadas por el Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI). Esta institucin realiza cada 10 aos Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda, en complemento a los eventos censales, lleva a cabo encuestas que permiten obtener informacin ms detallada sobre algunas caractersticas de la poblacin. Asimismo, aprovecha los datos que se captan en los registros administrativos de distintas instituciones para obtener informacin sobre matrimonios, delitos, salud, etc.

18

I. Introduccin la poblacin es mestiza, la poblacin indgena suma aproximadamente el 30% y el 10% restante est integrado por ciudadanos de origen caucsico.

Figura 2. Divisin Poltica de Mxico Las actividades econmicas de Mxico se clasifican en: Sector primario: Agricultura, Explotacin Forestal, Ganadera, Minera, Pesca. Sector secundario: Construccin, Industria manufacturera, Electricidad, gas y agua. Sector terciario: Los servicios, Las comunicaciones, Los transportes.

De acuerdo con estadsticas del 2011 el sector de los servicios es el componente ms grande del PIB11 con 63.4%, seguido del sector industrial (32.8%), el sector agrcola (3.9%). Asimismo, la fuerza laboral se ha estimado en 47.77 millones de personas de los cuales el 13.7% est empleada en la agricultura, el 23.4% en la industria y el 62.9% en el sector de los servicios. [url09] La disparidad regional y la distribucin de las riquezas siguen siendo un problema grave en Mxico. Los estados del norte, centrales y del sureste tienen niveles de desarrollo superior a los estados del sur. La Secretara de Desarrollo Social12 considera que ms de la mitad de los Mexicanos viven con menos de 4 dlares diarios (aproximadamente el 32% lo hace con menos de 2.5 dlares, y el 24% con menos de 2). Por ltimo, se hace relevante mencionar la gran relacin que existe entre la pobreza y el analfabetismo en Mxico. De este modo el 8.3% de la poblacin no sabe leer ni escribir (un aproximado de 9 millones 300 mil personas).

11

PIB (producto interior bruto) es la produccin final total de bienes y servicios de un pas en un ao (se puede calcular como la suma del valor del consumo, la inversin, el gasto pblico y el balance entre exportaciones e importaciones) 12 La Secretara de Desarrollo Social (SEDESOL) Mxico, es la Secretara a la que segn la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal le corresponde la direccin y el aporte de ideas para el combate de la pobreza, adems de la coordinacin de los diferentes organismos para trabajar todos en la misma lnea de inters.

19

2. Contexto Las zonas donde existe mayor concentracin de poblacin indgena, son las zonas que sufren mayor pobreza y marginacin. Aunque los Gobiernos Federales en Mxico vienen realizando un sinfn de programas sociales con el fin de combatir todas las formas de pobreza, la realidad es que esta problemtica lejos de reducirse se ha incrementado, por lo que, muchos polticos en economa y finanzas ataen esta situacin a la falta de vigilancia del gasto en el pas, as como, a las crisis internas y mundiales que se vienen manifestando estos ltimos aos.

2.3.1.3 El Sistema de Salud en Mxico El Sistema Nacional de Salud Mexicano es un organismo que forma parte de la gran estructura del Gobierno Federal y se encuentra conformado por tres componentes: Los Servicios Privados, la Seguridad Social y Seguro Popular de Salud, y la Poblacin Abierta (poblacin que no tienen acceso a ninguno de los primeros). Este sistema agrupa a una serie de instituciones directamente involucradas en la atencin de la salud, teniendo dentro del rubro de Seguridad Social al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE, SEDENA13 y SEMAR14). As mismo, la seguridad social corresponde a aquellos trabajadores que se encuentran en el marco de la ley Federal de Trabajo, aportando una cantidad obligatoria al sistema de seguridad social (de esta manera se integran sus recursos). El Seguro Popular de Salud forma parte del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS), el cual es el resultado de una serie de mejoras realizadas a partir del Plan Nacional de Salud 2001-2006, que poseen como objetivo otorgar cobertura de servicios de salud, a travs de un aseguramiento pblico y voluntario, para aquellas personas de bajos recursos que no cuentan con empleo o que trabajan por cuenta propia y que no son derechohabientes de ninguna institucin de seguridad social. Para obtener la afiliacin a este seguro se realiza un procedimiento de alta y se cubre una cuota segn su decil de ingreso. Para el caso de la poblacin que no tiene acceso a ningn tipo de seguro social, ni afiliacin al seguro popular y que no cuentan con los recursos econmicos para el uso de servicios de salud privados, la responsabilidad de la atencin recae sobre la Secretaria de Salud Federal (SSA), tratando de acercar los servicios hasta las zonas ms aisladas a travs de una de las Secretarias de Salud correspondientes a cada Estado. La cobertura de los servicios de salud en Mxico se encuentra en extremo fragmentada. La estructura de la salud (fig.3) refleja los numerosos esquemas de aseguramiento y el papel significativo del sector privado en la prestacin. Esta misma situacin se considera como el detonante principal en los problemas de calidad y adecuacin de los servicios de salud prestados en los establecimientos de cada uno de los estados.

13

SEDENA. La Secretara de la Defensa Nacional de Mxico es la Secretara de Estado al mando del Ejrcito Mexicano, la Fuerza Area Mexicana, la industria militar, el servicio de sanidad militar, cartografa, fbricas de vestuario y equipo y educacin militar. 14 SEMAR. La Secretara de Marina de Mxico es la Secretara de Estado que organiza la Armada de Mxico (fuerza militar encargada de la vigilancia y salvaguardia de las costas, el mar territorial, la zona econmica exclusiva y el espacio areo martimo de Mxico as como en las aguas interiores, vas fluviales y lacustres navegables) y regula las aguas mexicanas.

20

I. Introduccin

Figura 3. Estructura del Sistema de Salud en Mxico.

2.3.1.3.1

La Salud de los Mexicanos

En los Estados Unidos Mexicanos la atencin de salud se encuentra garantizada por el Art. 4 de la Constitucin Nacional, que afirma: toda persona tiene derecho a la proteccin de salud. La ley definir las bases y modalidades de acceso. El cuidado de la salud a travs de una adecuada calidad de vida resulta ser una de las tareas ms complejas, no solo por ser una sociedad sumamente creciente y cambiante, sino por la diversidad de etnias, costumbres, condiciones geogrficas y econmicas. De acuerdo a los datos de la OMS, en Mxico, el Ingreso nacional bruto per cpita es de 14,340 dlares internacionales, la esperanza de vida al nacer (h/m) 73/78 aos, y el gasto total en salud por habitante (2009) es de 846 dlares. El gasto pblico en salud, representa el 46% del gasto total en salud, porcentaje mucho menor que el promedio de los pases de la OCDE, que es de 72%. 15 De hecho, Mxico es el pas miembro de esta organizacin con el gasto pblico en salud como porcentaje del PIB ms bajo. Ante esta situacin expuesta, la realidad en el pas es que, a pesar de contar con acceso abierto a los establecimientos de salud estatales, una gran parte de la poblacin, en especial la que vive en zonas marginadas y rurales, enfrenta barreras significativas para acceder a los servicios, vindose obligados algunos de ellos a realizar gastos que provienen de sus bolsillos (atencin privada), pero la gran mayora de este sector poblacional padece y carece de la atencin.

15

Cifras segn Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud [OCDE05 ]

21

2. Contexto Con respecto al perfil epidemiolgico a nivel nacional las cifras demuestran que la salud de los mexicanos se ve afectada principalmente por las enfermedades crnico-degenerativas (cncer-tumores, diabetes y enfermedades del corazn en primero, segundo y tercer lugar respectivamente), teniendo las tasas ms altas respecto de estas enfermedades en el centro y norte del pas. La mayora de los estados del sur-sureste estn marcados por los padecimientos caracterizados por las enfermedades infecto-contagiosas (Tuberculosis, SIDA, Gastrointestinales y respiratorias) debido a la diversidad cultural/econmica que se acenta en estos estados. Las malas condiciones de higiene y nutricin en las que viven millones de habitantes, afectan tambin a la salud reproductiva (mortalidad materno-infantil, control ginecolgico-obsttrico, enfermedades de transmisin sexual, etc.). En los ltimos aos tambin se ha tenido un importante incremento en las tasas de criminalidad, drogadiccin y violencia, situacin que se ha convertido en una problemtica social a nivel nacional.

2.3.1.3.2

Categorizacin de las unidades de salud en Mxico

Los establecimientos de salud en Mxico son creados con base a un modelo a seguir, denominado Modelo Integrador de Atencin a la Salud16, que concentra los requerimientos mnimos para el funcionamiento de centros de salud, hospitales y cualquier tipo de unidades mdicas. A continuacin se especifica la clasificacin enmarcada por este modelo: Casas de Salud. Espacio fsico proporcionado generalmente por los habitantes de la comunidad rural dispersa. Es el primer nodo en la red de servicios de salud para estas localidades y en ocasiones, el nico espacio para recibir atencin mdica en poblaciones marginadas. Es sede de las brigadas mviles que visitan la comunidad peridicamente. Est a cargo de un promotor de salud de la propia comunidad cuyas funciones son de censo, vigilancia y apoyo a programas nacionales de salud. Sirve de enlace con los centros de salud cercanos. El promotor se capacita en el centro de salud ms cercano de la red o en la jurisdiccin a la que pertenece; es el enlace entre la brigada y la comunidad para programar las visitas peridicas, con objeto de informar sobre el censo de embarazadas y las campaas de vacunacin. Centro de Salud. Establecimiento de atencin mdica ubicado en localidades rurales y urbanas para ofrecer atencin clnica bsica y servicios bsicos de salud a la comunidad: promocin de la salud, saneamiento ambiental, diagnstico temprano de enfermedades. En la unidad se ofrecen servicios de consulta externa. Los centros de salud llevan el control y seguimiento de mujeres embarazadas y cuando se detectan embarazos de alto riesgo, estos referirn a las embarazadas al hospital o centro de salud con mayor equipamiento y de mayor cercana. Los centros de salud de uno a doce consultorios (tambin llamados NBSS17) atienden localidades de entre 500 a 6,000 familias (3,000 a 36,000 habitantes). Las unidades rurales de uno a tres NBSS
16

Modelo Integrador de Atencin a la Salud (MIDAS). Documento publicado por la Secretaria de Salud Federal cuya intencin ha sido la de proporcionar a las entidades federativas una herramienta para la toma de decisiones en los procesos de planeacin de infraestructura mdica y una gua prctica para la definicin de anteproyectos y proyectos arquitectnicos de nueva infraestructura o de ampliaciones y adecuaciones de la actual. 17 Ncleo Bsico de Servicios de Salud (NBSS): Es la unidad funcional del consultorio comunitario conformado por un mdico y/o una enfermera general y/o un tcnico en atencin primaria a la salud (TAPS) o cuidadora de la salud y los auxiliares de la salud.[SSGEM08]

22

I. Introduccin brindan los servicios de atencin a partos, atencin de urgencias, desarrollo de programas de atencin medica, referencias de pacientes, participacin comunitaria, saneamiento bsico y vigilancia epidemiolgica. Las unidades a partir de tres NBSS, proporcionan atencin odontolgica. En los centros de salud con ms de seis NBSS, se incluye el servicio de laboratorio de patologa clnica y a partir de siete NBSS, de radiodiagnstico. Centro de Salud con Servicios Ampliados. Unidad mdica diseada para ofrecer atencin primaria a la salud integral con alta capacidad resolutiva. Adicionalmente a los servicios de consulta externa del centro de salud, se brindan servicios de especialidades que demanda la poblacin como: psicologa, salud mental, atencin obsttrica y nutricin. Ofrece tambin servicios diagnsticos de laboratorio e imagenologa. Puede ofrecer servicios quirrgicos de baja complejidad que no requieren de hospitalizacin. Centro de Salud c/Hospitalizacin Brinda la misma cartera de servicios que un Centro de Salud con Servicios Ampliados, la diferencia radica en que esta unidad s ofrece servicios quirrgicos de baja complejidad que requiere de hospitalizacin (pero no de alto nivel. De 24 a 48 horas). Hospital comunitario (integral) Establecimiento que ofrece servicios de especialidades bsicas a la red de servicios de salud. Tiene alta capacidad resolutiva en medicina familiar, urgencias y padecimientos de alta prevalencia que requieren de servicios de medicina interna, ciruga general, traumatologa, gineco-obstetricia, pediatra y geriatra. Cuenta con rea de hospitalizacin, laboratorio clnico, gabinete de imagenologa y servicio de transfusin sangunea. Pueden existir de acuerdo al nmero de poblacin atendida, padecimientos de la zona y ubicacin geogrfica, estas unidades deben equiparse con cuidados intensivos para neonatos y adultos. Unidad de Especialidades Mdicas. La Unidad de Especialidades Mdicas (UNEME) ofrece servicios ambulatorios especializados18. Incorpora tecnologas que favorecen procedimientos cada vez menos invasivos, que reducen los riesgos y los tiempos de recuperacin. Cada una de estas unidades puede ofrecer servicios de una o varias especialidades de acuerdo a las necesidades de la poblacin. Esta unidad se ubica en localidades urbanas para atender a los pacientes programados provenientes de centros de salud, hospitales o bien enviados por mdicos particulares u otras instituciones. Es independiente del hospital y adopta modelos de operacin modernos y eficientes que la hacen sustentable econmicamente.

18

Los servicios ambulatorios ms comunes son: Diagnstico, Oncologa, Hemodilisis, Ciruga ambulatoria, Prevencin y atencin de Enfermedades de Transmisin Sexual, Rehabilitacin

23

2. Contexto Hospital General El Hospital General es un establecimiento de atencin mdica ubicado en localidades urbanas. Ofrece servicios de diagnstico y tratamiento de especialidades bsicas. Cuenta con consulta externa y hospitalizacin, as como con laboratorio clnico y de patologa, servicios de imagenologa, urgencias y transfusin sangunea las 24 horas de los 365 das del ao. El tamao del hospital en nmero de camas puede ser de 30, 60, 90, 120 y 180 camas, de acuerdo con la poblacin de su rea de influencia. Los hospitales de especialidad son aqullos que ofrecen servicios de una o varias especialidades y sus correspondientes subespecialidades, por ejemplo, hospitales peditricos o materno infantiles. Hospital Regional de Alta Especialidad El Hospital Regional de Alta Especialidad (HRAE) est diseado para integrar un nmero variable de servicios de alta especialidad y sub-especialidades mdico-quirrgicas. El trmino alta especialidad se refiere a aqullos servicios de atencin dirigidos a la alta complejidad, que involucran una combinacin de procedimientos clnicos o quirrgicos, realizados por equipos de profesionales de la medicina y otras disciplinas de la salud, con elevado nivel de formacin y experiencia. Unidades Mviles Corresponden a vehculos equipados con componentes y servicios mdicos que permiten acercar los servicios a zonas con dificultad de acceso.

2.3.2 El Estado de Chiapas. 2.3.2.1 Localizacin Chiapas est constituido por 74,415 km2 y representa el 3.8% del territorio nacional. Colinda al este con Guatemala, al oeste con Oaxaca, al norte con Tabasco, al sur con el ocano Pacfico y al noroeste con Veracruz. La capital es la ciudad de Tuxtla Gutirrez. Cuenta con 19,386 localidades distribuidas en 118 municipios, agrupadas en 15 regiones econmicas (figura 4) de acuerdo a modificaciones del 2011. El total de la superficie geogrfica est conformada en un 34% por selva, un 29% por bosques de pinos y un 16% de pastizales. En lo que respecta a la hidrografa el estado cuenta con una gran cantidad de ros (aprox. 30% del total del pas). Esta riqueza hidrogrfica ha provocado que en el estado se construya una gran cantidad de presas hidroelctricas.

24

I. Introduccin

Figura 4. Regiones actuales de Chiapas

2.3.2.2 Demografa De acuerdo a las estadsticas del INEGI al 2010 Chiapas cuenta con una poblacin de 4, 796, 580 habitantes (4.7% del total del pas), situndose como el sptimo estado con mayor nmero de habitantes [url10]. La poblacin se encuentra distribuida en 49% urbana y 51% rural. La condicin de pobreza que caracteriza a este estado sureo, se ve reflejada en altos nieles de analfabetismo (21%) y en la falta de acceso a los servicios bsicos (agua entubada, drenaje, salud y energa elctrica). A pesar de contar con ms de 80 ros y presentar hasta 3,200 mm. anuales de precipitacin pluvial en algunas zonas, cerca de la mitad de la poblacin no cuenta con agua potable. En las zonas rurales e indgenas la mayor parte de la poblacin carece de energa elctrica (de tener acceso a ella la calidad del servicio es mala) y con respecto a las zonas urbanas el uso de la energa elctrica tiene un costo monetario cada vez mayor, hacindose en muchas ocasiones pagos estratosfricos por el uso bsico de sta (focos, refrigerador, televisin).

25

2. Contexto

Figura 5. Mujeres indgenas de los Altos de Chiapas

La aportacin que el estado hace al PIB nacional corresponde al 1,9%. 19 Los principales sectores de actividad econmica se observan en la siguiente tabla:
Sector de Actividad Econmica Porcentaje de aportacin al PIB estatal (ao 2009) 8.92 y 25.37

Actividades Primarias : Agricultura, ganadera, pesca, caza Actividades Secundarias : Minera, electricidad, industria manufacturera construccin

Actividades Terciarias: comercio, restaurantes, hoteles, transporte, servicios educativos y mdicos, entre otros

65.71

Tabla 2 . Principales Actividades Econmicas

Con base a la publicacin de indicadores del Informe sobre Desarrollo Humano 2011 del PNUD, Chiapas tienen un IDH de 0.7336. A pesar del IDH reflejado en las estadsticas para Chiapas, existen estudios [CNEPD11] donde se refleja que de 10 Municipios con mayor porcentaje de poblacin en situacin de pobreza, 6 corresponden al estado de Chiapas y, 3 de esos 6 Municipios estn catalogados dentro de la categora de poblacin en situacin de pobreza extrema.

19

http://cuentame.inegi.org.mx/monografias/informacion/chis/economia/pib.aspx?tema=me&e=07

26

I. Introduccin 2.3.2.3 El Sistema de Salud en el Estado de Chiapas La Secretara de Salud de Chiapas (SSA-Chiapas), estatalmente nombrada como Instituto de Salud del Estado de Chiapas20, tiene por objeto la prestacin de los Servicios de Salud a la poblacin abierta de este Estado. Es la responsable de mejorar la Prestacin de los Servicios de Salud en la Entidad. No obstante, existen muchos municipios desprotegidos donde la poblacin no cuenta con ningn tipo de asistencia sanitaria, principalmente en las localidades de mayor concentracin de poblacin indgena. De acuerdo a la Ley de Salud del Estado de Chipas, [GEC98] segn Artculo 23, los servicios de salud en el estado se clasifican en tres tipos: I. De atencin medica. Se entiende por atencin mdica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. Las actividades de atencin mdica son: Preventivas, Curativas, de rehabilitacin. De salud pblica. Esta refiere a la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. Depende en gran medida de la Epidemiologa. De asistencia social. Complementa la asistencia mdica y psicolgica, permitiendo a las personas, por medio de diferentes enfoques, poner fin al estado de marginalidad en que se encuentran.

II. III.

La tabla 3 muestra los establecimientos de salud presentes en Chiapas. Estas unidades se encuentran distribuidas por todo el territorio chiapaneco y es responsabilidad de cada Jurisdiccin Sanitaria coordinar a los hospitales, Centros de Salud, unidades mviles, etc. Se presenta a travs de la figura 6 la ubicacin de estas Jurisdicciones.

20

Mediante anexo A-2 se muestra la estructura organizacional correspondiente al Instituto de Salud.

27

2. Contexto

UNIDADES C.S.R 1 Nucleo Basico C.S.R 2 Nucleo Basico C.S.R 3 Nucleos Basicos C.S.U. 1 Nucleo Basico C.S.U 2 Nucleos Basicos C.S.U 3 Nucleos Basicos C.S.U 4 Nucleos Basicos C.S.U 5 Nucleos Basicos C.S.U 6 Nucleos Basicos C.S.U 7 Nucleos Basicos C.S.U 9 Nucleos Basicos C.S.U 10 Nucleos Basicos C.S.U 11 Nucleos Basicos C.S.U 12 Nucleos Basicos C.S.c/Hospitalizacin Casas de Salud Centros de Salud con Servicios Ampliados Hospital Integral Hospital General Hospital Psiquiatrico Hospital Regional de Alta Especialidad Unidad de Especialidades Mdicas Unidad Movil Total de Unidades Oficina Central Jurisdicciones

TOTAL 277 31 14 4 2 7 4 7 3 2 1 1 1 2 22 486 3 11 11 1 2 11 117 1020 1 10

Tabla 3. Unidades y Oficinas del Instituto de Salud Ncleo Bsico: refiere a consultorios, tambin llamados NBSS

Jurisdiccin Sanitaria I. Tuxtla Gutirrez II. San Cristbal III. Comitn IV. Villaflores V. Pichucalco VI. Palenque VII. Tapachula VIII. Tonal IX. Ocosingo X. Motozintla

No. Municipios 22 18 9 5

VI IX III

I IV VIII VII

II

22 11 16 3 4 8

Figura 6 . Jurisdicciones Sanitarias y ubicacin

28

I. Introduccin 2.3.2.3.1 La salud de los chiapanecos: Perfil epidemiolgico.

Dentro de las principales enfermedades que afectan la salud de la poblacin chiapaneca se encuentran las de origen gastrointestinal, neumonas, las enfermedades crnicodegenerativas, como la diabetes y el infarto al miocardio. Los homicidios y lesiones infligidas, son tambin un tema preocupante para el estado, ya que esta elevada incidencia puede deberse, entre otras cosas, a la violencia y represin originadas en los conflictos por la tierra, el nivel de alcoholismo estatal y por el nivel cultural de las zonas indgenas y rurales (violencia familiar). Cabe destacar los padecimientos como la tuberculosis, el VIH/SIDA, o la neumona e influenza, como causa de defuncin a nivel regional. La tabla 4 muestra los principales padecimientos de Chiapas.

Principales Causas de Mortalidad General Ao: 2008

Lugar No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Causa Tumores malignos Diabetes mellitus Accidentes Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades del higado Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Enfermedades cerebrovasculares Neumonia e influenza Insuficiencia renal Enfermedades infecciosas Desnutricin y otras Enfermedades pulmonares Malformaciones congenitas, malformaciones y anomalias VIH/SIDA Agreciones (Homicidios)

No. Def. Tasa* Lugar a Nivel Nacional 2,358 52.90 2,005 45.00 1,793 40.20 1,349 30.30 1,331 29.80 958 21.50 910 20.40 29 31 32 30 11 8 30

633 14.20 registro no encontrado 506 11.40 registro no encontrado 497 11.10 registro no encontrado 421 9.40 registro no encontrado 357 8.00 registro no encontrado 295 261 256 6.60 registro no encontrado 5.90 5.70 6 23

Chiapas ocupa el terecer lugar a nivel nacional en muertes causadas por la tuberculosis, aunque este padecimiento a nivel estatal se encuentra en el lugar numero 19.

Tabla 4. Principales Enfermedades de Chiapas.

29

2. Contexto 2.3.2.4 La red de Telecomunicaciones en Chiapas Durante el ao 2007 el Instituto de Salud del Estado de Chiapas, inicio un proceso de modernizacin tecnolgica, el cual comprenda una carretera de telecomunicaciones conectando diversos sitios alrededor de todo el Estado. Este proceso parti de la ausencia y deficiencia que se vena teniendo para mantener comunicacin con las Jurisdicciones, Hospitales, Centros de Salud y todas aquellas entidades pertenecientes al Instituto de Salud. Los objetivos del establecimiento de la Red de Telecomunicaciones en Chiapas se enfocaron inicialmente en: 1. Comunicar a los Centros de Salud de zonas rurales, que actualmente se encuentran marginadas y aisladas. 2. Tener un crecimiento en trminos de calidad en la atencin medica. 3. Establecer la red de voz y datos permitiendo comunicar en todas las Jurisdicciones los Centros de Salud y Hospitales de manera inmediata. 4. Proporcionar un equipo de cmputo para cada uno de los consultorios y reas administrativas existentes en los Centros de Salud y Hospitales del Estado. La financiacin de la red est a cargo del Instituto de Salud, con los recursos que la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (Seguro Popular) otorga a esta institucin. En cuanto a trminos tecnolgicos, toda la conectividad de la red es bajo WIMAX, con un backbone integrado por 19 puntos que cubren el estado y suscriptores hasta este ao.

Figura 7. Estructura y Cobertura de la red WIMAX Se hace mencin, que actualmente esta red se encuentra funcionando, pero solo cinco de las radiobases (Mactumatza, Huitepec, Tzontehuit, Belisario, El Trini) tienen suscriptores enlazados21. La telefona IP es el nico servicio que corre hoy da sobre esta red, el cual se est entregando a estas unidades (an no hay sistemas funcionando sobre esta red WIMAX, ni ningn otro tipo de aplicaciones y/o servicios).
21

La lista de suscriptores puede ser vista a travs del anexo A-3

30

I. Introduccin 2.3.2.5 La Gestin de Informacin de Salud en Chiapas y su problemtica La recopilacin, integracin y manejo de informacin en salud dentro del sistema de salud chiapaneco, corresponde a un proceso sumamente complicado y complejo, debido al alto grado de desintegracin y aislamiento de la informacin. La mayor parte de los datos adquiridos son plasmados en papel, pues la primera instancia de obtencin de stos se realiza a travs de los Centros de Salud y Casas de Salud, lugares que en muchas ocasiones apenas cuentan con servicios bsicos como luz y agua. Esta situacin se agrava debido a que los responsables de estos establecimientos de salud son atendidos en su gran mayora por tcnicos o pasantes de medicina. Por tanto, stos, adems de brindar la atencin a la poblacin deben llevar todo el concentrado estadstico y administrativo del establecimiento, por lo que es frecuente encontrar errores en la gestin y llenado de los informes. Pero otro problema ms que dificulta esta recoleccin de datos, es el complicado desplazamiento del tcnico en salud y/o mdico, que se encuentra en estas zonas de difcil acceso hacia la Jurisdiccin respectiva para realizar la entrega de esta documentacin, pues en muchas ocasiones no puede salir de manera regular de estas zonas. Asimismo, cada programa de salud maneja su informacin de forma aislada (en hojas de Excel, Access, power point, y en algunas ocasiones en sistemas que la Secretara de Salud Federal proporciona), por lo que, la duplicidad, prdida e inconsistencia de los datos es una situacin comn dentro de la Institucin. Adems, la informacin dispersa ocasiona problemas como: Retardo en la obtencin de datos hospitalarios, clnicos y administrativos. Ausencia de seguridad en el manejo de la informacin. El acceso a informacin deficiente ha provocado diversos tipos de negligencia (pacientes en riesgo). Manejo de informacin epidemiolgica a travs de proyecciones. Estadsticas de salud con alto grado de inconsistencia y manejo de datos ficticios. Acceso a informacin errnea que ha derivado en mala toma de decisiones. Incompatibilidad de las estadsticas del Instituto de Salud contra datos y estadsticas realizadas por organizaciones Internacionales que analizan y estudian la salud en Mxico y sus Estados. Finalmente, el anlisis de informacin a manera global es una tarea sumamente compleja y de ardua labor (puede llevar meses e incluso aos), debido al alto grado de fragmentacin de sistemas, software y la constante inexistencia de procedimientos, almacenamiento y protocolos de manejo de informacin. Con referencia a los sofware proporcionados a nivel federal, la Secretara de Salud Federal proporciona algunas aplicaciones y/o sistemas para realizar a nivel Jurisdiccional y Oficina Central la captura y concentrado de datos en salud. Ejemplo de ello es la plataforma del SINAIS22 en donde se integran los siguientes sistemas:

22

Sistema Nacional de Informacin en Salud. Se define como un sistema nico, moderno, confiable, flexible, oportuno e integrador que administra los datos humanos, fsicos y financieros, la informacin, y los conocimientos relacionados con la

31

2. Contexto El Subsistema de Informacin en Salud (SIS). La Secretara de Salud Federal consider imprescindible desarrollar un Sistema nico de Informacin, que d cuenta fiel del estado general de la salud, los servicios que se brindan, las coberturas alcanzadas, el grado de utilizacin de los recursos disponibles y obtener un proceso uniforme para la planificacin, programacin, presupuestos y evaluacin con que debe contar cada institucin. El SIS capta las actividades realizadas en las unidades mdicas y fuera de ellas, as como en los establecimientos de apoyo como son Laboratorios Estatales. Fue diseado pensando en la necesidad de registrar, controlar y administrar toda la informacin que se genera en los procesos de atencin a pacientes, debido a que, en la mayora de las instituciones de los diversos estados de la republica, incluyendo el Instituto de Salud del estado de Chiapas, an no se cuenta con un sistema basado en Expediente Clnico Electrnico. Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH). Es utilizado en los hospitales generales pertenecientes a las secretarias de salud estatales para dar cuenta de la atencin que en ellos se brinda. El ingreso de datos SAEH comienza al momento de que un paciente egresa del hospital y el mdico tratante llena la hoja de hospitalizacin, en la que los datos de identificacin de la unidad ya estn impresos. De este modo, los datos que deben ser registrados son los de identificacin del paciente, los procedimientos realizados, el diagnstico principal y los diagnsticos secundarios. Subsistema de Informacin sobre Nacimientos (SINAC). Programa y aplicacin desarrollada por la DGIS 23 para capturar, registrar, controlar y administrar la informacin que se vierte en los formatos del Certificado de Nacimiento 24. Esta aplicacin es distribuida a cada uno los Servicios Estatales de Salud e instituciones del sector salud. Los Servicios Estatales de Salud, como lo es el Instituto de Salud del estado de Chiapas, coordina el trabajo de captura y recoleccin de informacin en coordinacin con las jurisdicciones sanitarias, los hospitales, las unidades mdicas privadas y las instituciones del sector salud con presencia en la entidad, a fin de recibir sus bases de datos los primeros quince das hbiles de cada mes

Otro de los sistemas especiales que no se encuentra incluido en el SINAIS, pero que la Secretara de Salud Federal pone a disposicin para las Secretaras de Salud Estatales son:

poblacin y cobertura, los recursos, los servicios, los daos a la salud, y la evaluacin del desempeo. Pertenece a la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS). 23 Direccin General de Informacin en Salud. Entidad perteneciente a la Secretara de Salud Federal, cuyas oficinas se encuentran en el Distrito Federal. Su objetivo es asesorar y evaluar la supervisin de los criterios y procedimientos de captacin, produccin y difusin de la informacin estadstica con las disposiciones contenidas en las leyes generales en materia de salud y de informacin estadstica y geogrfica. 24 Certificado de Nacimiento. Documento oficial de carcter individual e intransferible que certifica el nacimiento de un producto vivo en el momento mismo de su ocurrencia, proporcionando a la madre un comprobante de este hecho.

32

I. Introduccin El Subsistema Epidemiolgico y Estadstico de Defunciones (SEED). Es un sistema que integra la captura de la informacin de los certificados de defuncin que son expedidos en el pas. El SEED est organizado en cuatro niveles: Local (participan todas las unidades que conforman el Sistema Nacional de Salud), Jurisdiccional (es el responsable de integrar la informacin de los certificados de defuncin y de la recoleccin de los certificados), Estatal (nivel responsable de la operacin de los servicios de salud en el mbito geogrfico, se organiza en jurisdicciones sanitarias, aqu se concentra la informacin, se valida, verifica y generan los reportes finales), Nacional (Instancia mxima del Sistema Nacional de Salud y de los organismos que lo integran, cuyo mbito de competencia comprende los servicios y su organizacin en todo el territorio nacional). Sistema nico Automatizado para la Vigilancia Epidemiolgica (SUAVE). Esta corresponde a una plataforma web para la captura y concentrado de todos los casos de primera vez, sospechosos y confirmados que sean sujetos a vigilancia epidemiolgica y que son producidos en cada Unidad Mdica. La captura es realizada por cada Jurisdiccin Sanitaria que exista en cada Estado, y la informacin ya capturada en la plataforma, es verificada por personal autorizado del rea de vigilancia epidemiolgica de las oficinas centrales de cada Secretaria de Salud Estatal. El SUAVE corresponde a una herramienta que finalmente forma parte del SINAVE25.

El mayor problema que se observa de estos sistemas es la inexistencia de interoperabilidad entre ellos, ya que el SINAIS solo rene en una plataforma web las estadsticas e informacin de cada uno de los sistemas, por lo que, se contemplan como sistemas independientes. As mismo, entre los sistemas del SINAIS, SEED y el SUAVE tampoco existe ningn tipo de correlacin, pues estos son totalmente independientes. Esta situacin deriva, en que los usuarios de los sistemas y/o capturistas de la informacin deben subir los mismos datos en diferentes sistemas en reiteradas ocasiones. Estos sistemas no pueden ser modificados o integrados con nuevos mdulos conforme a las necesidades a nivel regional y/o estatal, debido a que el control total del mismo lo tiene la Secretara de Salud Federal. De forma conjunta, toda esta situacin se ve reflejada en las condiciones de atencin y servicios otorgados a los pacientes, que generalmente es muy deficiente, as como en los ndices de padecimientos y mortalidad que afecta directamente a la poblacin (decisiones incorrectas, desconocimiento de procedimientos, acciones fuera de tiempo). La figura 8 muestra las situaciones causales de los problemas en el Sistema de Salud Chiapaneco, especficamente de la poblacin atendida por el Instituto de Salud del Estado.

25

El SINAVE es el conjunto de estrategias y acciones de vigilancia epidemiolgica que permiten la produccin de informacin epidemiolgica til para la salud pblica. El Sistema integra informacin proveniente de todo el pas y de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud. [SNVE08]

33

2. Contexto

Figura 8. rbol causal de la problemtica en salud en Chiapas

34

I. Introduccin La implementacin de un Sistema de Administracin de Informacin en Salud podra dar la pauta al Instituto de Salud del Estado de Chiapas para comenzar un proceso de organizacin, clasificacin e integracin de informacin, con la finalidad de reducir los problemas expuestos en torno a la salud y con miras a: a) Reducir los ndices de padecimientos a nivel epidemiolgico, fortaleciendo las condiciones de vida de las zonas ms aisladas y necesitadas con la implementacin de programas de salubridad basados en el nivel cultural y social de cada comunidad o zona. b) Lograr una adecuada comunicacin y coordinacin entre las casas de salud, los centros de salud, y hospitales con la instalacin de una infraestructura de comunicaciones eficiente. c) Contar con un sistema integral que permita visualizar desde los ndices de padecimientos hasta el desempeo de los mdicos y profesionales de la salud. d) Contar con una herramienta de apoyo para los mdicos (pasantes, tcnicos) que realizan diversas actividades aparte de las consultas diarias, para eficientar la labor administrativa y estadstica (principalmente ndices epidemiolgicos). e) Lograr reducir las actividades repetitivas y de captura de informacin mediante una herramienta que logre conservar la integridad de los datos.

Asimismo, esta implementacin podra representar el inicio para aperturar la coordinacin entre los diferentes programas, niveles y agentes de salud, reflejndose los resultados hasta el Nivel Federal (Secretara de Salud Federal). Esto con la nica finalidad de obtener datos ms fiables, estadsticas ms integras e informacin ms robusta y eficiente. Derivando estos cambios en el incremento de productividad y otorgamiento de servicios ms eficaces y eficientes.

35

I. Introduccin

3.

Objetivo

Ante los diversos problemas del entorno sanitario de Chiapas, el Instituto de Salud del Estado junto con sus unidades de salud han efectuado en los ltimos aos, diversos esfuerzos enfocados a la reduccin de las desigualdades de las condiciones de salud en general, por lo que, las estrategias de acercamiento de estos servicios a las regiones y poblaciones ms desprotegidas y vulnerables han derivado en resultados muy prolferos. Sin embargo, an con los esfuerzos realizados se ha detectado que an no se logra entregar a la poblacin servicios de salud de calidad, aunado a ello, tambin se han identificado diversos problemas referentes a los procesos de toma de decisiones y a la integracin eficiente de informacin administrativa de salud, que infieren directamente en la entrega de estos servicios de atencin a la poblacin. El Instituto ha reconocido que gran parte de estos problemas tienen su origen en la fase inicial de la atencin, que es a travs de las unidades de salud, debido a tres focos principales: 1. El personal responsable de brindar dicha atencin invierte mucha parte del tiempo laboral a las tareas administrativas de salud (integracin de informacin estadstica, llenado de fichas, formatos y formularios) dejando menos tiempo a las tareas relacionadas a la atencin de pacientes. As mismo, debido a que esta informacin recolectada debe ser entregada a niveles superiores en tiempos establecidos, estos se ven obligados a salir de su localidad dejando a su unidad sin otorgamiento de servicios durante estos das de entrega. 2. La comunicacin entre estas Unidades de Salud, Jurisdicciones y Hospitales, es en muchas ocasiones escasa o hasta nula, por consiguiente la coordinacin entre ellas es muy compleja, derivando esta situacin en procesos complicados de atencin e integracin de informacin de salud fuera de los tiempos establecidos. 3. La integracin de esta informacin de salud se torna una labor compleja, pues los mtodos, procesos y herramientas utilizadas actualmente acarrean tareas repetitivas en todos los niveles jerrquicos, haciendo en definitiva, que el proceso de presentacin de datos e informes a niveles superiores se convierta en un trabajo sumamente complicado repercutiendo directamente en la toma de decisiones. Frente a estos indicios, se comienza la bsqueda de una solucin que sea capaz de abordar estos problemas de integracin y manejo de informacin. Por tanto, el objetivo central de este PFM se enfoca al estudio y uso de un sistema integral para la administracin de la informacin en salud que de paso al manejo eficiente de esta informacin, proporcionando a los trabajadores y tomadores de decisiones datos de mayor calidad, tomando en cuenta la capacitacin de los usuarios en el uso de las TIC y, encontrando as, la satisfaccin final de la poblacin mediante servicios ms eficaces y eficientes. Para ello se ha de identificar los procesos y tcnicas de administracin de informacin en salud que actualmente se realizan, para que de esta manera se puedan llegar a determinar las ventajas y desventajas de una implementacin de un Sistema de Administracin de Informacin en Salud.

37

II. Metodologa

II.

METODOLOGIA

4. Materiales y Mtodos
Una vez conocido el entorno del pas y la situacin especfica del estado de Chiapas, se procede a describir los materiales y mtodos empleados en el desarrollo de este PFM. Para el planteamiento de resolucin de la problemtica anteriormente expuesta se seguirn las siguientes fases: 4.1 Obtencin de Informacin.

La informacin recopilada en este PFM proviene de: Documentacin oficial generada por el sector sanitario y entidades pblicas: Como son, la Secretara de Salud Federal, el Instituto de Salud del Estado de Chiapas, el Gobierno del Estado de Chiapas quienes determinan las estructuras de las entidades de salud, as como, el nivel organizativo de cada establecimiento de salud, perfil de los puestos y contrataciones, asignacin de funciones, integracin de programas sanitarios e integracin de procesos y flujo de informacin sanitaria. Revisin de textos y documentos oficiales de organismos nacionales e internacionales de salud: Tales como, publicaciones realizadas por Instituto Nacional de Estadstica y Geografa, Anuarios de desarrollo y salud escritos por la Secretaria de Desarrollo Social, anlisis y estudios realizados por instituciones educativas. Entrevistas en profundidad: Entrevistas con personal involucrado y actores implicados en las acciones diarias de salud y tareas administrativas. Personal correspondiente a centros de salud, Jurisdicciones, Hospitales, coordinadores de programas epidemiolgicos, hospitalarios, as como, jefes de rea y directivos. Observacin participante: Se participar activamente en la observacin de las actividades cotidianas realizadas por el personal clave en el manejo de informacin en salud dentro de la Institucin de Salud, as mismo, se realizar la descripcin de aquellas tareas que se identifiquen como una oportunidad de ser mejoradas. Anlisis de los procesos de informacin en el entorno Salud.

4.2

Se tratara de exponer la manera descriptiva todos los procesos y tareas realizadas dentro del entorno sanitario que se consideren relevantes y puntos clave para llegar a identificar una serie de necesidades reales, y de este modo, poder determinar aquellos requisitos y especificaciones bsicas que debera cumplir un SIS para el manejo eficiente de la informacin dentro de un sistema sanitario. Para ello se realizarn las siguientes actividades: Identificacin del personal implicado: Refiere a todas aquellas personas que intervienen de manera especfica y relevante en la generacin de informacin dentro de la institucin de salud, ya sea que pertenezcan al mbito clnico, hospitalario y/o administrativo. Identificacin y descripcin de los procesos: Narrativa conceptual de los procesos y tareas que se llevan a cabo dentro de una institucin de salud (desde un centro de salud 39

4. Materiales y Mtodos hasta nivel federal). Se utilizaran procesos. flujogramas para representar grficamente los

Descripcin de los tipos de informacin manejados: Se realizar una breve y clara descripcin de las clases de informacin y datos que surgen de las diversas tareas y acciones realizadas dentro de una Institucin de Salud. Se har uso de tablas para organizar y exponer la informacin. Identificacin de tareas principales y requerimientos: Una vez identificados los procesos y tipos de informacin que se generan dentro de una Institucin de Salud, se determinarn los procesos o tareas ms relevantes y primordiales, que podran ser solventadas e integradas dentro de un Sistema de Administracin de Informacin en Salud. As mismo, se establecern los requerimientos con los que debe contar este SIS, para ello se har uso de tablas y cuadros sinpticos. Estudio de las necesidades de un Sistema de Administracin de Informacin en Salud.

4.3

Se realizar un estudio a profundidad de los principales problemas dentro de una Institucin de salud (Instituto de Salud del Estado de Chiapas) que determinan la necesidad de contar con un Sistema de Administracin de Informacin en y para la Salud. 4.3.1 Flujo de Informacin Se representaran detalladamente, a travs de un flujograma los pasos a seguir en la recopilacin e integracin de informacin, as como las necesidades actuales de informacin dentro de la regin, para as, poder ser adaptados e incorporados dentro de un sistema. 4.3.2 Identificacin del software existente Se describir detalladamente el o los tipos de software existente dentro de la institucin de salud (en especifico del Instituto de Salud del Estado de Chiapas) enfocados al manejo y administracin de informacin en salud. Se especificarn las condiciones bajo los cuales operan cada uno de ellos y sus requerimientos. Se utilizar informacin procedente de manuales, escritos y entrevistas directas con personal involucrado. 4.4 Adaptacin de un SIS al contexto

Con base al anlisis documental, de campo y participacin dentro del entorno, se determinarn las principales tareas y/o procesos ms probables a ser adaptados a un SIS para cubrir as las necesidades ms relevantes de administracin de informacin dentro del campo o sector identificado como ms crtico. 4.4.1 Software de Administracin de Informacin en salud. Se realizar una descripcin introductoria acerca del uso de software de cdigo libre para la administracin de informacin en salud en un contexto como lo es Chiapas. As mismo, se dar a conocer las generalidades del software DHIS2.

40

II. Metodologa 4.4.2 Anlisis del software DHIS2 Se realizar el anlisis de la herramienta DHIS2 con base a la informacin recogida a travs de los manuales, documentos y escritos publicados en su pgina web, as mismo, se contactar con HISP para solicitar su asesora y apoyo a travs de este proceso. 4.4.3 Adaptacin del DHIS2 de acuerdo al contexto Se realizar las configuraciones necesarias del DHIS2 para los requerimientos del Instituto de Salud y de esta forma realizar la propuesta de adecuacin de la herramienta, adaptndolos al contexto Mxico-Chiapas, determinando as los beneficios que puede otorgar el uso de este software dentro de la Institucin.

41

III. Resultados

III.

RESULTADOS

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas.

Una vez conocido tanto el entorno general del Estado de Chiapas como su Sistema de Salud, se procede a conocer de manera ms especfica los elementos y procesos implicados en la atencin de salud otorgada por las Unidades Mdicas pertenecientes al Instituto de Salud del Estado de Chiapas. 5.1 Las Unidades de Salud y sus elementos. Debido a que el Instituto de Salud del Estado de Chiapas ha creado sus Unidades de Salud con base al MIDAS (Capitulo 2.3.1.3.2) se considera sumamente importante describir de manera ms especfica la forma en que se integran estas Unidades (personal que trabaja, funciones, condiciones de entorno, nivel de atencin, etc.) dentro del Estado. Motivo por el cual se expone a continuacin las condiciones generales que caracterizan a cada Unidad del Instituto: Casa de Salud (CaS): Personal conformado nicamente por un promotor o encargado de la casa de salud, quien desarrolla actividades de promocin, salud reproductiva, prevencin y en determinados casos curaciones bsicas que no necesitan mayores intervenciones. El responsable de la casa de salud puede ser desde un tcnico en enfermera hasta una persona de la comunidad (debidamente capacitado). Todas las casas de salud llevan sus propios registros de atencin con base a los formatos y procesos indicados por el Instituto de Salud. Cada casa de salud est bajo responsabilidad de la Jurisdiccin Sanitaria de pertinencia en su regin, por lo que, la entrega de sus reportes, rendicin de cuentas y productividad es realizada directamente a esta Jurisdiccin. Otras caractersticas que identifican a este tipo de unidades son:

Pertenecen al primer nivel de atencin de salud. Notifican al Centro de Salud ms cercano los casos que puedan ser sospechosos de vigilancia epidemiolgica o que presenten enfermedades fuera de su alcance para la atencin. Es sede de la brigada a pie que visita la comunidad peridicamente. El mximo de poblacin dispersa (de zonas aisladas) que atienden las Casa de Salud es de 1000 personas. Estos sitios no cuentan con luz, agua potable y los caminos que comunican a la mayora de estas Casas de Salud son de terracera, veredas de tierra o por medio de lanchas, no existen medios de transporte ni comunicacin, ms que caminando o andando a caballo (son escasos los sitios a los que se pueden acceder por medio de camionetas todo terreno). El responsable de la casa de salud puede llegar al Centro de Salud ms cercano o a su Jurisdiccin para recibir capacitaciones. El responsable de la casa de salud debe acudir a su Jurisdiccin para tramitar y recoger el material y medicamentos que necesite para su unidad. En Chiapas son 486 casas de salud correspondientes al Instituto de Salud del Estado.

43

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas Centro de Salud (CS): Los CS del rea rural cuentan con el mnimo de servicios bsicos (luz y agua), siendo estos de baja calidad, ya que en muchas ocasiones, estos servicios se ausentan varios das a la semana y a diversas horas del da. Las vas de comunicacin para la mayora de estos CS rurales son por carreteras de terracera o brechas de tierra. Este tipo de Unidades Medicas son atendidos por Tcnicos en Salud. Los CS del rea urbana cuentan con servicios de luz, agua y telfono (ms estables que en el rea rural), el acceso a estos centros se realiza por carreteras y calles pavimentadas, el transporte utilizado es por medio de camiones de transporte pblico, automviles particulares, unidades mviles, entre otras. Los establecimientos de un NBSS pueden ser atendidos por un Tcnico en Salud y/o Mdico pasante o titulado. En establecimientos de dos a ms NBSS se requiere que la atencin sea realizada por un Mdico General titulado. La tabla 5 muestra el nmero de poblacin que puede ser atendida por cada tipo de centro de salud:
Centro de Salud (No. De NBSS) 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total de Poblacin (No. Mximo de habitantes) rea Rural 2000 a 3000 6000 9000 rea Urbana 3000 6000 9000 12000 15000 18000 21000 24000 27000 30000 33000 36000

Tabla 5. Poblacin de responsabilidad por cada CS. La cantidad de servicios brindados por cada unidad depende directamente de su nmero de NBSS y su capacidad26. Se tiene que:

26

Los CS corresponden al Primer Nivel de atencin. Llevan a cabo registros para identificacin y seguimiento epidemiolgico27. Cada CS deber rendir y presentar su productividad a su Jurisdiccin asignada.

Una mayor informacin de los servicios otorgados por tipo de unidad se encuentra a travs de la referencia

[SSMI06]. 27 La identificacin, registro y seguimiento Epidemiolgico se realizar en todos los CS sin exclusin alguna, as como en todas aquellas Unidades de Salud con mayores niveles de capacidad resolutiva.

44

III. Resultados

El personal que trabaja en estos CS podrn recibir capacitacin en su Jurisdiccin asignada y/o en los Hospitales que se encuentren ms prximos. El total de estos CS es de 356.

Centros de Salud con Servicios Ampliados (CESSA): Estn capacitados para llevar acabo cirugas que no requieren hospitalizacin y algunas de sus caractersticas son:

Pertenecen al primer nivel de atencin en salud. La responsabilidad directa de atencin recae en Mdicos Generales titulados. Se ubican en zonas rurales. La rendicin de cuentas y productividad la realizan directamente a su Jurisdiccin. La capacidad mxima de atencin va de 20,000 a 30,000 habitantes. Las vas de comunicacin a estas unidades son accesibles, cuentan con servicios de agua, luz y telfono la mayor parte del tiempo (95% del tiempo en un ao). Cada CESSA deber rendir y presentar su productividad a su Jurisdiccin asignada. Los CESSA responsabilidad del Instituto de Salud son 3 en total.

Centros de Salud con Hospitalizacin (CS c/H): Otorgan los mismos servicios que un CESSA, la diferencia radica que estos CS c/H tienen la capacidad de llevar acabo cirugas que implican la hospitalizacin (bajo nivel) y seguimiento del paciente. Son unidades que:

Cuentan con todos los servicios bsicos, siendo estos mucho ms estables que en los CESSAs. Estn en el Primer Nivel de atencin. Se encuentran en zonas rurales.28 Son 22 CS c/H bajo responsabilidad del Instituto de Salud.

Hospital Integral (HI): Cuentan con toda la capacidad para la atencin obsttrica, quirrgica y de embarazos de alto riesgo entre otros. Tienen el potencial de realizar traslados de emergencia a los Hospitales ms cercanos y de ms alta capacidad resolutiva. Asimismo:

Pertenecen al Segundo Nivel de Atencin Son responsabilidad de la Jurisdiccin Regional pertinente. Su capacidad de atencin poblacional va de un mnimo de 20,000 habitantes a un mximo de 50,000. Un total de 11 Hospitales de esta clase se encuentran distribuidos en el Estado.

Unidades de Especialidades Mdicas (UNEME): Estas unidades brindan servicios de especialidades a la poblacin, reciben a pacientes referidos de CS y en muchas ocasiones apoyan a los Hospitales Integrales para la atencin de pacientes con algn padecimiento que requiere de mayor atencin especializada. Dentro de los aspectos generales ms relevantes de estas unidades se encuentran:

Responden al Segundo Nivel de atencin y se encuentran ubicadas en zonas urbanas. El total de personal que labora en una UNEME es distribuido entre las reas de especialidades, enfermeras, mdicos generales y personal administrativo29.

28

De acuerdo a los datos proporcionados por el departamento de Estadstica del Instituto de Salud de Chiapas, en estos momentos aun no cuentan con un dato aproximado sobre la capacidad poblacional de atencin correspondiente a esta Unidad.

45

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas

Son 11 UNEMES existentes en el Estado de Chiapas.

Hospital General (HG): Los HG estn plenamente capacitados para la atencin de urgencias, hospitalizaciones, cirugas obsttrica o de mediana especialidad, tienen mayor nivel en la atencin de diversas patologas (en comparacin con las Unidades antes mencionadas), el personal mdico cuenta con mayor especializacin y se encuentran ubicadas en zonas urbanas. Dentro de sus caractersticas se encuentra:

Responden al Segundo Nivel de Atencin Reciben a pacientes referidos de los HI, CS, CS c/H, Mviles, y las diversas Unidades. (Para ello la Unidad que esta referenciando al paciente debe comprobar que el caso no se encuentra dentro de su capacidad resolutiva de atencin) Todos los HG son responsabilidad de la Jurisdiccin Regional respectiva. Son 11 Hospitales Generales existentes en el Estado.

Hospital Psiquitrico (HP): De acuerdo a datos otorgados por el Instituto de Salud del Estado de Chiapas, este Hospital responde nicamente a las necesidades de atencin para la Salud Mental de la poblacin. Aqu se encuentran especialistas en psicologa, terapeutas y todo aquel personal cuyo perfil est relacionado con el tratamiento de pacientes con alteraciones psicolgicas-emocionales. 30 Hospital de Alta Especialidad (HE): Este tipo de Hospitales estn ubicados como los de mayor capacidad resolutiva en la lnea de atencin y servicios de salud en Chiapas. Estn dirigidos a resolver situaciones y patologas complejas y de alto nivel. Los pacientes que llegan a ser atendidos en este Hospital son por referencia de algn Hospital General o UNEME, y que ya han pasado por diversas valoraciones, estudios, anlisis y una serie de pruebas diagnosticas que no han podido ser resueltas por estas ltimas Unidades mencionadas. Para el proceso de aceptacin del paciente referido al Hospital de Alta Especialidad, se hace indispensable que el personal mdico especializado del Hospital General (o en su caso UNEME) a cargo de dicho paciente, avale, soporte y establezca de manera concisa los motivos de la referencia y demuestre que la patologa presentada por el paciente ya no se encuentre dentro del nivel competente de resolucin del Hospital General. Por la naturaleza y nivel de atencin en este tipo de Hospitales, cada paciente es atendido de forma distinta, es decir, se le personaliza su atencin de acuerdo a lo consensado por el equipo mdico a cargo. Algunos puntos ms especficos que identifican a este tipo de Unidad de Salud son:

Pertenecen al Tercer Nivel de Atencin en Salud. El personal se conforma por profesionales de la salud altamente especializados. Se encuentran equipados con alta tecnologa (equipos mdicos vanguardistas y con altos estndares de calidad) Tienen un rea de investigacin mdica que les permite relacionarse e integrase con diversas redes Hospitalarias de Alto Nivel dentro y fuera del pas.

29

De acuerdo a los datos proporcionados por el Departamento de Estadstica y rea de Recursos Humanos, del Instituto de Salud del Estado de Chiapas, no se cuenta hasta hoy da, con un estudio oficial, ni un documento disponible que concentre la cantidad total de personal que labora en las UNEME. 30 El Instituto de Salud del Estado de Chiapas no ha podido otorgar mayores referencias de este tipo de Hospital, por lo que para este estudio no se ha logrado realizar un mayor anlisis en este apartado.

46

III. Resultados

Esta rea de investigacin tambin permite establecer un vnculo de profesionalizacin y formacin del personal a nivel posgrados y doctorados. En Chiapas hay 2 Hospitales de este tipo.

Unidades Medicas Mviles (UMM): Estas unidades son conocidas en todo Mxico como Caravanas de la Salud, y su objetivo es llevar lo ms cerca posible los servicios bsicos de salud a aquella poblacin que habita en municipios catalogados como de Menor ndice de Desarrollo Humano, de alta complejidad en su acceso, altamente dispersa y donde no es posible el establecimiento de una unidad de salud fija cerca de esas zonas. Estas caravanas tienen establecidas rutas de recorrido, donde van visitando semanalmente diversas poblaciones del estado. Estas rutas son planeadas y coordinadas por la Subdireccin de Caravanas de la Salud del Instituto de Salud, son un total de 45 Unidades Mviles.31 5.1.1 Identificacin de las Unidades de Salud Todos los establecimientos de Salud del Estado de Chiapas y del resto de la repblica mexicana cuentan con una codificacin nica que las identifica de forma especfica. Asimismo, esta codificacin determina qu tipo de establecimiento es. Dicha codificacin es llamada Clave CLUES32, que se encuentran recopiladas, concentradas y organizadas dentro de un catalogo de establecimientos de salud denominado Catalogo CLUES. Esta Clave nica es asignada por la DGIS a travs de sus oficinas situadas en el centro del pas (Distrito Federal). La DGIS menciona que La importancia del catlogo de establecimientos de salud radica en el hecho de proporcionar informacin sobre las caractersticas de los establecimientos, como su ubicacin geogrfica, la institucin a la que pertenecen, el tipo de establecimiento del que se trata, as como para identificar el total de establecimientos a travs de los cuales se llevan a cabo las acciones de planeacin y atencin a la salud a los largo del territorio nacional.33 Son 11 los elementos que conforman la clave y estn representados por letras y nmeros, generados a partir de los datos siguientes: Nombre del establecimiento/Razn social, Cdigo postal, Calle, Nmero, Colonia, Estado (clave y nombre), Municipio (clave y nombre), Localidad (clave y nombre), Tipo de establecimiento, Institucin a la que pertenece, Estado actual del establecimiento, Correo electrnico del contacto Su estructura se muestra en el cuadro 1.
D F Entidad S S A Institucin 0 0 0 0 Identificador 1 6 Verificador

Cuadro 1. Integracin de la clave CLUES. Siendo entonces:

31 32

Las categoras y descripcin de Unidades Mviles pueden ser consultadas en el anexo A4. Clave nica de Establecimientos de Salud. Cada establecimiento de salud pblico o privado contar con una CLUES asignada por la DGIS, este identificador permitir la vinculacin de informacin reportada a cada uno de los subsistemas de informacin y estar compuesta de varios dgitos que permitan la identificacin geogrfica e institucional [SSNOM04]. 33 [SIDS10], pg. 4.

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5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas Entidad: Los dos primeros caracteres (letras) de la CLUES que identifican la entidad federativa, basado en el CURP34 de la RENAPO35 Institucin: Los tres caracteres siguientes (letras), posicin 3 a 5, identifican la institucin a la cual pertenece el establecimiento. Secretaria de Salud (SSA), Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), etc. Identificador: Los siguientes cinco caracteres (nmeros), posicin 6 a 10, permiten la identificacin nica de los establecimientos de salud dentro de las instituciones de cada entidad federativa. Este identificador se obtiene por medio de un algoritmo aplicado por la DGIS. Verificador: El ltimo carcter (nmero) sirve como dgito verificador y es asignado por el sistema de registro de establecimientos de salud que maneja la DGIS.

As tambin, la DGIS marca dentro de sus estatutos que debe nombrarse una persona encargada (responsable de CLUES) del proceso de asignacin, actualizacin o baja. De esta manera cualquier creacin o modificacin de la clave CLUES de los establecimiento de salud, se tiene que realizar a travs de una peticin oficial al responsable de CLUES para que este a su vez este haga los trmites necesarios ante la DGIS a nivel Federal.

5.1.2 Categorizacin del personal de salud El personal que trabaja en el Instituto de Salud del Estado de Chiapas tambin es clasificado de acuerdo a una tipologa establecida por la Subsecretara de Administracin y Finanzas perteneciente a la Secretara de Salud Federal a travs del Departamento de Perfiles, Puestos y Salarios. Esta tipologa divide al personal en dos categoras: Rama Medica y Rama Administrativa. Sin embargo, cada una de stas se subdivide en subcategorias que han sido determinadas de acuerdo al nivel profesional, salarial y funciones a desempear. 5.1.2.1 Rama Mdica. Esta categorizacin agrupa a todos los profesionales cuyo trabajo se relaciona directamente al campo de la salud, la atencin y manejo de informacin mdica (pacientes, enfermedades, estadsticas en salud). 36 Se ha considerado relevante en este contexto, conocer los tipos y caractersticas principales de los puestos que se encuentran en esta Rama, por lo que se procede a una breve descripcin de los que han sido considerados como de relevantes para el desarrollo del presente PFM.
34

La Clave nica de Registro de Poblacin, es un instrumento de registro que se asigna a todas las personas que viven en el territorio nacional, extranjeros residentes en el pas, as como a los mexicanos que viven fuera del pas. El responsable de asignar la CURP y de expedir la constancia respectiva es el Registro Nacional de Poblacin (RENAPO). [url11] 35 El Registro Nacional de Poblacin es una entidad gubernamental a nivel federal que realiza funciones como: Organizar y operar el Registro Nacional de Poblacin e Identificacin Personal, inscribiendo en l a los individuos nacionales y extranjeros residentes en el pas; llevar el registro de los mexicanos residentes en el extranjero; asignar la Clave nica de Registro de Poblacin a todas las personas domiciliadas en el territorio nacional, as como a los mexicanos domiciliados en el extranjero; Por citar algunas. [url12] 36 Existe una ficha de categorizacin que utiliza el Instituto para identificar y clasificar al personal de esta Rama Mdica, esta se denomina Ficha de Profesiograma que pude ser consultada a travs del anexo A5

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III. Resultados Tcnico en Atencin Primaria a la Salud: Personal capacitado para la atencin de pacientes con enfermedades como: diarreas agudas, deshidratacin, enfermedades de origen viral y aquellas relacionadas con su entorno. Asimismo, es encargado de la vigilancia de las embarazadas, deteccin y reporte de partos de alto riesgo, de aplicar primeros auxilios, y de todas aquellas tareas de baja complejidad en atencin a la salud de la poblacin. De acuerdo a la lnea de jerarquas, tiene como su inmediato superior al Jefe de Atencin Mdica o Mdico General. No tiene ningn puesto como inmediato inferior.37 No existe una categorizacin dentro de este puesto. El Tcnico en Atencin Primaria a la Salud se localiza en Casas de Salud, Centros de Salud Rurales o Unidades Mviles. Responden al Primer Nivel de Atencin.

Enfermera General: Personal responsable de los cuidados directos del paciente y de la ejecucin de instrucciones marcadas por el mdico a cargo de la Unidad o del Paciente. Corresponden al Grupo Paramdico38, y algunas de sus principales funciones son: Cumplir con las indicaciones mdicas y verificar su cumplimiento. Participar en los tratamientos mdicos quirrgicos y efectuar tratamientos especficos. Solicitar, administrar y manejar medicamentos conforme a indicaciones medicas. Tomar y registrar signos vitales y de somatometra39, verificar datos de identificacin del paciente y de su Expediente Clnico.

El mbito de responsabilidad, independientemente de la categora, se encuentra en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin. Mdico General: Responsable de la atencin directa a la poblacin en todo los aspectos referentes a su salud. Corresponden al Grupo Mdico40, algunas del total de sus funciones son: Cumplir con las tareas de promocin general, diagnostico temprano y tratamiento oportuno, prevencin y curacin de invalides fsica y mental, orientacin nutricional, prevencin y control de enfermedades, vigilancia e investigacin epidemiolgica, etc. Participar en las actividades administrativas programadas y realizadas dentro de los programas de la salud pblica, la atencin medica, la enseanza, adiestramiento y formacin de personal. El Mdico General, podr ser colocado y desempear sus funciones en el Primer, Segundo y Tercer Nivel de atencin. El inmediato superior al que rendir cuentas de productividad

37

Algunas de las funciones del Tcnico en Atencin Primaria se resumen en: Proporcionar atencin materno-infantil y de planificacin familiar. Detectar enfermos que requieran de rehabilitacin. Desarrollar programas de fomento a la salud. Participar en las actividades de capacitacin. Proporcionar atencin bsica de urgencias. Promover acciones de saneamiento ambiental y de desarrollo de obras comunitarias. 38 Segn clasificacin del Profesiograma (anexo A5). 39 Es el peso y la talla (estatura). 40 Segn clasificacin del Profesiograma (anexo A5).

49

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas es al Jefe de Unidad de Atencin Mdica en unidades de 1er. Nivel o en su caso al Jefe de Unidad en Hospital o de Servicios en Unidades de 2do. y 3er. nivel.

Mdico Especialista: Corresponde a un mdico General con un nivel mayor de conocimientos, pertenece al Grupo Mdico41. Aunado a las funciones de un Mdico General, este realiza actividades como: Realizar, supervisar e informar a su jefe inmediato superior sobre la prestacin de servicios de atencin primaria a la salud, educacin para la salud, elaboracin, integracin y uso del expediente clnico, prestacin de servicios de atencin medica en hospitales. Coparticipar y supervisar las actividades tcnico-administrativas en relacin con las metas programadas y realizadas para la atencin de la salud pblica, la atencin medica, la asistencia social, la educacin, la enseanza, formacin de personal y la investigacin mdica.

El Mdico Especialista se encontrar en Unidades de 1er42., 2do y 3er Nivel de Atencin. Su Inmediato Superior es el Jefe de Unidad en Hospital o Jefe de Unidad de Atencin Mdica.

Jefe de Unidad de Atencin Mdica: Este puesto corresponden al Grupo Confianza43. En trminos de esquema jerrquico, tiene como su inmediato superior al Jefe de Jurisdiccin Sanitaria y los puestos bajo su responsabilidad son: Mdicos Generales, Cirujanos Dentistas, Trabajadora Social, Jefe de Enfermeras y Administrador del Centro de Salud. Dentro de sus funciones se encuentra: Coordinar, en su caso elaborar y mantener actualizado el diagnostico situacional de salud del rea de influencia de la unidad medica Notificar e informar sobre las situaciones que ameriten acciones prioritarias de control sanitario

Jefe de Unidad en Hospital: Este puesto corresponden al Grupo Confianza. Tiene como su inmediato superior al Director de Hospital. Como nivel inmediato inferior y bajo su responsabilidad se encuentran los mdicos especialistas, enfermeras en hospital, mdicos generales en hospital entre otros. Dentro de las funciones asignadas a este puesto se encuentran: Organizar, coordinar y evaluar las tareas, actividades y funciones del personal mdico, paramdico y afn, de acuerdo a los reglamentos y manuales establecidos. Organizar e integrar al personal como receptores y emisores de los programas de educacin, enseanza y aprendizaje para la salud, en el mbito hospitalario y en la comunidad donde ejercen sus actividades.

41 42

dem 39 Se encontrarn en Centros de Salud solo de 12 NBSS y los que tengan Especialidad en Epidemiologia a partir de 10 NBSS. 43 dem 39

50

III. Resultados Proporcionar las actividades de servicios de atencin medica directa a pacientes, segn las prioridades de casos mdicos y demanda de trabajo establecida

Su entorno de responsabilidades se encuentra en: las Unidades de 2 y 3er. Nivel. 5.1.2.2 Rama Administrativa. En esta clasificacin se encuentra todo aquel personal que realice labores administrativas dentro de una Unidad de Salud. En esta categora se encuentran desde los puestos de intendencia y/o vigilancia de oficinas, secretarias, contadores, administradores, asistentes de direccin o departamentos hasta tcnicos o ingenieros especializados en software, sistemas, tecnologas, entre otros.44 Se describen a continuacin los puestos pertenecientes a esta categora: Apoyo Administrativo: Todo puesto que se encuentra en esta clasificacin desarrolla tareas relacionadas con el reparto de documentos, vigilancia, gestin administrativa, procesos contables, informticos, compras de materiales, entre otros. Esta clasificacin se subdividen en: Apoyo Administrativo A (18): Esta categora comprende desde un ayudante de oficina, un auxiliar administrativo, un cajero, un capturista hasta un experto en manejo de sistemas computacionales, supervisor administrativo y todo aquel personal ejecutivo. Apoyo Administrativo A (18) (Tcnico): Como el nombre lo indica, no requiere un alto grado de estudios. Va desde personal para realizar tareas de inspeccin de campo, hasta, dibujantes, tcnicos en informtica, tcnicos estadsticos, auxiliares contables, tcnicos en diseo grafico, entre otros. Apoyo Administrativo A (18) (Secretarial): Esta categora se encuentra determinada por las actividades propias de una Secretaria o auxiliar de la misma, las tareas en especfico que realizan son: tomar dictado, realizar documentos a mquina o computadora, envi de fax, atender llamadas telefnicas, archivar y controlar expedientes administrativos, entre muchas otras.

5.2

Los Procesos de Atencin en Salud

Los servicios de atencin en los establecimientos de salud del Instituto de Salud del Estado de Chiapas son procesos muy complejos dentro de cada establecimiento, independientemente del tipo y nivel al que correspondan. No existe hasta hoy da, ningn documento oficial (manual) dentro del Instituto de Salud del Estado de Chiapas que indique con claridad los pasos a seguir para llevar a cabo los procesos de atencin de salud en las Unidades Mdicas, quedando esta decisin, en la mayora de las ocasiones, al criterio de cada mdico responsable. Debido a ello, la informacin presentada ha sido obtenida con base a entrevistas
44

Esta categora tambin cuenta con una ficha utilizada por el Instituto de Salud para identificar, organizar y clasificar a los trabajadores de esta Rama, esta se puede consultar en el anexo A6.

51

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas realizadas al personal involucrado en la atencin diaria de pacientes y actores implicados. Para centrar el anlisis, se desarrollan los procesos de atencin de salud por niveles de atencin 45 (debido a la semejanza de los procesos realizados por las Unidades de Salud de un mismo nivel). Se har uso de diagramas de flujo para mostrar de forma clara el flujo que toma la informacin generada por una Unidad hasta llegar a la interaccin de las Unidades de primer nivel con las de segundo.

5.2.1

Proceso de Atencin en el Primer Nivel.

La descripcin aborda de manera general y resumida la atencin realizada diariamente en los establecimientos de salud de Chiapas. Este proceso se inicia desde el momento en que el paciente llega al establecimiento de salud para ser atendido.

Figura 9. Proceso de atencin 1er. Nivel

45

Se sita el anlisis en el Primero y Segundo Nivel, debido a que el acceso a informacin y la participacin del personal implicado pertenecen a las Unidades de estos niveles. Para el anlisis de los procesos en el Tercer Nivel no se pudo acceder a entrevistas, a informes ni vistas a sitio, por lo que no se aborda el anlisis de procesos de atencin en este nivel para el caso de estudio.

52

III. Resultados

Figura 10. (Continua) Proceso de atencin 1er. Nivel Se realiza a continuacin la descripcin de cada proceso: 1.1 En Casas de Salud y CS de 1 a 6 NBSS, el paciente debe esperar estrictamente su turno de acuerdo al orden de llegada (no existe una lista de anotacin), en CS de 7 a 12 NBSS, CESSA y CS c/H, cada paciente al llegar al establecimiento de salud debe registrarse en una lista que es proporcionada en la entrada o recepcin, as ira pasando al consultorio que se le designe de acuerdo al orden de dicha lista. Cabe resaltar que no existe un sistema automatizado o informtico para el registro y/o administracin de pacientes. Una vez que el paciente pasa al consultorio el mdico (o en su caso tcnico en atencin en salud) comienza un interrogatorio, donde determina si es paciente de Primera vez o Subsecuente. 1.2.1 De Primera Vez: Si es la primera vez que el paciente llega a consulta, el mdico comienza el llenado de la Historia Clnica46, cuyos datos para la integracin de la misma son obtenidos en este interrogatorio y la exploracin fsica. 1.2.2 Subsecuentes: Para los pacientes que ya han llegado a consultas regulares, directamente el mdico, o en su caso si existiese enfermera (asistente o tcnico en enfermera), en la Unidad Mdica, busca y pone sobre el escritorio del Mdico el expediente correspondiente a la Historia Clnica del paciente.

1.2

1.3 Despus de la exploracin fsica (sean Pacientes de primera vez o Subsecuentes) el Mdico realiza el diagnostico. 1.3.1 En los casos donde el paciente sea una embarazada y presente una urgencia, o el paciente tenga sntomas cuya atencin se encuentra fuera de la capacidad resolutiva del CS y del Mdico a cargo, dicho Mdico

46

Las Historias Clnicas de los pacientes atendidos en las Unidades Mdicas del Instituto de Salud del Estado de Chiapas, an son llevados en papel y carpetas simples dentro de cada Unidad o establecimiento de salud. Las partes que integran este formato se muestra en el capitulo 5.2.3.1.

53

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas realizara el proceso de Referencia47 a la Unidad de Segundo Nivel ms cercano para que se realice la atencin respectiva. La referencia debe ir acompaado de la Historia Clnica y del formato de interconsulta48. 1.3.2 No es una urgencia, pero se trata de una cita ya programadas para revisin de resultados de anlisis clnicos o estudios confirmatorios del padecimiento, entonces se procede a realizar directamente el proceso descrito en el apartado 1.6.2.1 y se concluye a consulta.

1.4 De acuerdo al diagnostico el mdico determina si el paciente requiere de estudios o anlisis confirmatorios o no. 1.5 Si el mdico determina que no se requiere de anlisis confirmatorios y el padecimiento se encuentra dentro de su capacidad resolutiva, proporciona el tratamiento y en caso de ser necesario le programa una siguiente cita para seguimiento (anota en una agenda de mano la cita prxima) , y se da por terminada la consulta. 1.6 Si el mdico determina de acuerdo a su diagnostico (independientemente de los anlisis que se realicen posterior a la consulta) que el paciente debe ser sujeto a vigilancia se realiza el llenado de los Formatos denominados Formatos de Estudio de Caso49 (segn el que corresponda a los sntomas y diagnostico del paciente) con estos formatos el mdico lleva el control del caso. 1.6.1 1.6.2 El mdico solicita los estudios o un anlisis de laboratorio confirmatorio50 (anlisis de sangre, orina, ultrasonidos, radiografas, tomografas, etc). El mdico programa al paciente para una siguiente cita y queda a la espera de los resultados de los anlisis y concluye entonces la consulta. 1.6.2.1 Al ser confirmada la enfermedad del paciente por medio de los anlisis, el mdico determina: 1.6.2.1.1 1.6.2.1.2 Si se tiene la capacidad resolutiva para ser atendido dentro de la Unidad se procede de inmediato al tratamiento. En caso contrario, se realiza el proceso de Referencia y Contrareferencia al Hospital o Unidad de Salud (con mayor capacidad resolutiva) ms cercano para iniciar su tratamiento.

47

El Mdico debe realizar el llenado de un Formato denominado Referencia y Contrareferencia. Este formato se detalla en el capitulo 5.2.3.4. 48 El formato de interconsulta se describe en el apartado 5.2.3.3 49 Como ejemplo se pueden citar los Formatos para Notificacin y Estudio Epidemiolgico de VIH-SIDA, Reporte de Prueba del Papiloma Virus, Examen, prevencin y control de Tuberculosis. La descripcin especfica de estos formatos se realiza ms adelante dentro del captulo 5.2.3 apartado 5.2.3.2. 50 El paciente puede optar por hacerse los estudios de manera particular o de acuerdo al nivel socioeconmico del paciente, el CS puede iniciar un proceso alterno para la realizacin de anlisis de sangre u orina en el Laboratorio Estatal de Salud (establecimiento perteneciente al Instituto de Salud de Chiapas, puede observarse en la figura 8 del captulo 2.3.2.5) o estudios de gabinete (tomografas, radiografas, electrocardiogramas,etc) en el hospital ms prximo. Por lo extenso de este proceso y debido a lo especfico del objetivo de este PFM no se abordara la descripcin de este proceso.

54

III. Resultados 1.7 Una vez concluida la consulta, el Mdico guarda la Historia Clnica del paciente y va realizando el concentrado diario de las consultas otorgadas en un formato denominado Hoja Diaria del Mdico51. Con respecto a los datos estadsticos y de productividad de cada CS, es el mdico responsable quien realiza el concentrado de toda la informacin que se genere dentro de su Unidad y deber realizar la entrega a su Jurisdiccin de manera semanal (para rea de epidemiologia) y mensual (para el Sistema de Informacin en Salud-SIS).52

5.2.2 Proceso de Atencin en el Segundo Nivel. Los procesos de atencin en este nivel son igual de complejos que en el Primer Nivel. La descripcin presentada se realiza a manera global sobre el proceso comn de atencin realizada dentro de estas Unidades de Salud.

Figura 11. Proceso de atencin 2o. Nivel

51

En esta hoja se registran todos los pacientes atendidos en el turno del mdico, se realiza una breve descripcin del diagnostico indicando, el nombre completo del paciente y nmero de expediente. Las partes que integran dicho formato se expone en el capitulo 5.2.3.5. 52 Los procesos y formatos de informes semanales y mensuales se abordan ms adelante en el capitulo 5.2.3.6.

55

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas

Figura 12. (Continua) Proceso de atencin 2o. Nivel

A continuacin se realiza la descripcin de cada uno de los procesos representados mediante las figuras 11 y 12. 2.1 El primer contacto que tiene un paciente53 con una Unidad de Segundo Nivel es a travs del rea de Urgencias (primer contacto u observacin). Esta rea de Urgencias se divide en: rea de consulta externa de urgencias y rea de hospitalizacin de urgencias. A su vez el rea de Hospitalizacin se divide en: Observacin adultos, observacin peditrica y urgencias ginecolgicas. 2.2 Quien ingresa al paciente al rea de primer contacto es el mdico general. Aqu el paciente es puesto en observacin y de acuerdo al diagnstico realizado por el mdico general se determina si amerita una hospitalizacin o no. 2.2.1 Si el paciente no es hospitalizado y su atencin es realizada de manera rpida (consulta externa de urgencias) no se rellena una historia clnica ya que es un rea de mucho movimiento y los pacientes no tardan ms de 6 horas en esta unidad. En consulta externa de urgencias el paciente es atendido por mdicos generales y algunos especialistas. 2.2.2 Una vez que el paciente es atendido, sale del consultorio y termina este proceso de atencin. 2.3 Si se decide que el paciente requiere hospitalizacin se determina en ese momento (de acuerdo al tipo de paciente) si se deriva al rea de observacin adultos, observacin peditrica o, si es una embarazada, a las urgencias ginecolgicas. 2.3.1 En el momento en que el paciente es hospitalizado queda bajo responsabilidad de especialistas (ya sean pediatras, mdicos urgenciologos o internistas segn sea el caso).
53

Los pacientes por referencias de CS u otras Unidades Medicas, como pacientes de poblacin abierta son atendidos por medio del rea de Urgencias (Esta rea es el primer contacto para todo paciente indistintamente).

56

III. Resultados 2.3.2 Asimismo, se inicia el llenado de la Historia Clnica. Dentro de la hospitalizacin se le practica al paciente regularmente una valoracin mdica, estudios de laboratorio o estudios de gabinete54. 2.4 El mdico especialista despus de realizar la valoracin y observacin establece el manejo del paciente, establece su diagnostico y tratamiento. 2.5 Si el mdico especialista determina que se encuentra fuera de peligro se procede a dar de alta al paciente 2.6 Al dar de alta al paciente el mdico a cargo realiza el llenado del formato de alta del paciente. 2.6.1 Si se detecta en este proceso que el paciente no cuenta con ningn tipo de seguro: 2.6.1.1 El mdico especialista informa al rea de trabajo social sobre el paciente y su situacin, que a su vez informa al paciente sobre el Seguro Popular. 2.6.1.2 Si el paciente as lo desea es afiliado al Seguro Popular. 2.7 Este formato de alta del paciente es llevado por la enfermera al rea de caja para que el familiar del paciente realice el pago55. 2.8 El encargado de caja comprueba dentro de un archivo de Excel si el paciente cuenta con una carpeta de historia clnica dentro del archivero de Historias clnicas. 2.9 Si el paciente no cuenta con un expediente56 se le realiza la apertura de uno (este corresponde a una carpeta que ya viene con un carnet de citas y un folio especfico). Al momento en que el familiar del paciente realiza el pago se le entrega el carnet de citas. 2.10 Con este carnet de citas acompaado de una ficha de interconsulta 57 (realizada por el mdico a cargo) se enva al paciente al rea de citas, en la que se programa una prxima cita de seguimiento que tendr lugar en el rea de Consulta Externa del Hospital. Con este proceso termina la atencin de un paciente hospitalizado. Es de observar que para el rea de Consulta Externa de Urgencias y Consulta Externa del Hospital los mdicos que llevan a cabo la atencin realizan el llenado respectivo de la Hoja Diaria del Mdico. En la parte de hospitalizacin se lleva a cabo un censo diario en hojas blancas simples realizado por mdicos pasantes o mdicos generales. Este censo tiene
54 55

Los estudios de gabinete corresponden normalmente a radiografas, tomografas, resonancias magnticas, entre otros. Los pacientes con Seguro Popular pueden quedar exentos de un porcentaje o del total del pago a realizar. Estos pagos son determinados segn las polticas del Seguro Popular. Estas no se describirn en este PFM ya que no se considera dentro del objetivo del mismo. 56 En este expediente se incluyen todos los formatos utilizados durante el tratamiento del paciente, anlisis realizados, la ficha de alta del paciente y su historia clnica. 57 Esta ficha se utiliza de mdico a mdico para solicitar una segunda opinin, una consulta especfica para un determinado paciente o en el proceso de referencia de un paciente. Esta ficha se detalla en el capitulo 5.2.3.3

57

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas por objeto registrar a todos los pacientes que se encuentren hospitalizados y conocer su estado de salud actual, as como, su padecimiento, fecha de ingreso, fecha probable de egreso, tratamiento entre otros (elementos que van especificados en hojas blancas). Tanto la Hoja Diaria del mdico como los informes respectivos al censo de pacientes hospitalizados son enviados al rea de estadstica y concentrados por personal encargado o responsable de esta rea, para que posteriormente, estos estadistas vacen la informacin en los formatos correspondientes a los informes entregados de manera semanal y mensual.

5.2.3 Aspectos Administrativos y de informacin en los procesos de Atencin. Cada proceso de atencin mdica lleva implcito un acto administrativo, en el cual, se realiza el llenado de formatos58 para la obtencin de datos estadsticos y de productividad en cada Unidad de Salud. La relevancia del llenado de estos formatos radica en que, representan la primera instancia y nica base de informacin para llegar a conocer el tipo de atencin brindada en las Unidades, las consultas otorgadas, los ndices de morbibilidad-mortalidad en el estado, as como, el entorno epidemiolgico de la regin y poblacin chiapaneca. Aunado a esto, se tiene que la toma de decisiones de los Polticos y Directivos, la respuesta a diversos problemas de salud pblica, la implementacin de programas de salud a nivel estatal y nacional, y el otorgamiento general de servicios de salud en el estado, dependen de la informacin estadstica e indicadores resultantes del procesamiento de datos recopilados a travs de estos formatos. Motivo por la cual, se considera de suma importancia describir aquellos formatos que se relacionen directamente al cumplimiento del objetivo del presente anlisis. Por lo que a continuacin se realiza la descripcin de los formatos determinados como los ms relevantes para el caso de estudio y seleccionados con base a las siguientes atribuciones: Estn apegados a los Procesos abordados en los captulos 5.2.1 y 5.2.2 (Historia Clnica, Hoja diaria del Mdico, formatos de estudio de caso, etc.) y que estn implcitos en el proceso de atencin. Son formatos utilizados de manera ms constante y cotidiana en las Unidades Mdicas Son formatos requeridos para soportar algunos casos de estudio dentro de los informes semanales y mensuales. epidemiolgico

5.2.3.1 Hoja de Historia Clnica. Este formato de Historia clnica es nico e igualmente utilizado por todas las Unidades Medicas (indistintamente del nivel de atencin) pertenecientes al Instituto de Salud. Este es el documento base ms importante donde el mdico se apoya para la atencin del paciente.

58

Estos formatos son de uso oficial y son proporcionados por la Secretara de Salud Federal a todas las Secretaras estatales para que sean entregadas a los establecimientos de salud de su regin.

58

III. Resultados El formato se integra de la informacin obtenida en la interrogacin del paciente, la exploracin fsica y el diagnostico as mismo, al inicio del formato el mdico debe anotar un nmero de expediente59. La tabla 6 muestra los elementos de esta ficha de Historia Clnica.
Nombre, Origen, Direccin, Ciudad, Ocupacin, sexo, edad, estado civil, fecha. Antecedentes Heredo-Familiares Antecedentes Personales No patolgicos Antecedentes Personales Patolgicos Quirrgicos: tipo y fecha Alrgicos a que y manifestaciones Transfusiones: cuando y cantidad Padecimiento actual, Estado actual, Medicamentos empleados, signos vitales Aparato Urinario, Aparato genital, Aparato cardiovascular, Sistema Nervioso, Sistema Endocrino Vegetativo. Inspeccin General Cabeza, Cuello, Toraz, Abdomen, Sistema locomotor Diagnostico principal Otros Diagnsticos.

-Diabetes, Asma, Infarto -Tabaco (cuantos al da), Tipo de tabaco

Interrogacin del paciente

Peso, talla

Exploracin Fsica Diagnsticos

Tabla 6. Elementos del formato de Historia Clnica 60 El formato de Historia Clnica se guarda en el expediente (carpeta) del paciente.

5.2.3.2 Los Formatos de Estudio de Caso Estos formatos sirven de apoyo al mdico para llevar un control de aquellos pacientes cuyo diagnostico se determine como sujeto de vigilancia61. Estos formatos son utilizados normalmente para solicitud de algn estudio o anlisis, para registrar la confirmacin de casos o para soportar un proceso de referencia. Normalmente estos formatos no son integrados directamente al Historial Clnico del Paciente, ya que finalmente el objetivo de estos es apoyar a los procesos administrativos para que el paciente sea atendido correctamente, as como facilitar la obtencin de datos estadsticos de informacin en salud. Se lista a continuacin los principales formatos para el objetivo del presente estudio:

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Este nmero de expediente es determinado por el mdico en turno para el caso de las Unidades de Primer Nivel y para Segundo Nivel, las carpetas utilizadas para expediente clnico cuenta con folio predefinido. Este folio debe ser anotado en el formato de historia clnica al ser almacenado. 60 Un esquema de este formato se encuentra en el anexo A7. 61 Son 114 enfermedades determinadas como de vigilancia epidemiolgica y has sido definidas por la Direccin General de Epidemiologia de la Secretara de Salud Federal (pueden apreciarse en los formatos de anexo A14).

59

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas Formato de Referencia de Muestra de VIH/SIDA e ITS: Es llenado cuando el paciente solicita se le realicen los estudios a travs de su unidad mdica (pertenece al Primer Nivel de Atencin62) y el Laboratorio Estatal, por lo que el paciente debe firmar un documento denominado Consentimiento Informador para realizacin de ELISA en bsqueda de ANTI-VIH63. Teniendo la unidad mdica este consentimiento firmado se realiza la toma de muestra, y en este momento el mdico procede al llenado del formato de Referencia de Muestra de VIH/SIDA e ITS (la toma de muestra debe ir acompaado de este formato y de un formato de Interconsulta64) para ser enviado a la Jurisdiccin respectiva, ya que esta es la responsable de realizar los trmites necesarios ante el Laboratorio Estatal de Salud, y se proceda a la realizacin del anlisis. La taba 7 muestra los elementos que conforman este Formato.
Datos del paciente . nicamente clave del paciente . Localidad, Municipio, Estado . Fecha de Nacimiento, Edad, No. De Expediente .Sexo, Hospitalizacin, situacin del Paciente. Tipo de Sangre, origen, muestra(nica)

Informacin de la Muestra Diagnostico Estudios Solicitados Fecha de toma de muestra y fecha de envi de muestra

Tabla 7. Elementos del formato Referencia de Muestra de VIH/SIDA e ITS. 65 Formato de Notificacin y Estudio Epidemiolgico de VIH/SIDA: Una vez que se tienen los exmenes de confirmacin del paciente, se procede a rellenar este formato. Es un formato de suma relevancia debido a que representa el soporte para respaldar la informacin que ira plasmada en el informe semanal. Debido a lo extenso de los elementos que lo integran solo se hace referencia en este apartado de las partes que lo conforman (en el anexo A10 se puede visualizar el esquema completo del mismo). 1. 2. 3. 4. 5. Datos de Identificacin del Paciente. Unidad Notificante Antecedentes Epidemiolgicos Transmisin perinatal Mecanismos de Transmisin 6. 7. 8. 9. 10. Antecedentes Clnicos Estado Actual Laboratorio Observaciones Contactos

Registro de Notificacin y Estudio Epidemiolgico de Caso de Tuberculosis : Este formato es llenado cuando el caso sujeto a vigilancia est confirmado por los anlisis realizados. El mdico debe tener este formato por cada paciente confirmado, debido a que debe soportar la notificacin realizada en el informe epidemiolgico semanal. La tabla 8 muestra los elementos que integran este formato de estudio de caso:
62

Este formato no se utiliza en el Segundo Nivel de Atencin debido a que las Unidades que corresponde a este nivel cuentan con el rea de Laboratorio y tienen la capacidad de realizar dichos anlisis.
63 64
65

Una muestra del formato se encuentra en el anexo A8. La imagen de este formato se encuentra en el anexo A12
La imagen grafica de este formato se encuentra en el Anexo A9.

60

III. Resultados
I. Datos del paciente Numero de afiliacin, Folio, Nombre, Fecha de nacimiento, Estado, Municipio, Ocupacin, Residencia actual, Tiempo de radicar en domicilio actual. Clave de unidad, Estado, Jurisdiccin Sanitaria, Municipio, Localidad, Institucin, Nombre del mdico notificante. Fecha de inicio de signos y sntomas, signos y sntomas, cumple con la definicin operacional de caso confirmado, mtodo de diagnostico Estudio (baciloscopia, histopatologa, TAC de crneo, etc), Resultados, Fecha de solicitud, Fecha de resultado. Tipo de paciente (caso nuevo, reingreso, recada, fracaso, otros.), Documentos de referencia de caso, Lugar de deteccion Nombre, Sexo, Edad, Examinado, Caso, Quimioprofilaxis. Se realizo estudios de susceptibilidad microbiana.

II. Datos de la Unidad

III. Datos clnicos

IV. Laboratorio y gabinete

V. Tipo de paciente, localizacin de la enfermedad, antecedentes de importancia y tratamiento VI. Estudio de contactos VII. Susceptibilidad antimicrobiana

Tabla 8. Elementos del Registro de Caso de Tuberculosis Se hace hincapi que los elementos mencionados en la tabla 8, corresponden a tan solo una parte del total que integran dicho formato, un esquema completo puede apreciarse en el anexo 11. 5.2.3.3 La hoja de Interconsulta. Esta hoja corresponde a una ficha utilizada por los mdicos especialmente en los procesos de Referencia y Contrareferencia (aunque su uso no se limita a ello, ya que su utilizacin tambin se aprecia en los procesos que una unidad mdica realiza para enviar muestras o solicitar estudios de laboratorio a su Jurisdiccin), y en los procesos de programacin de citas despus de una Hospitalizacin en unidades de segundo nivel. Esta ficha66 antecede a cualquier formato o documento empaquetado para ser enviado de una unidad mdica a otra (o rea dentro de la misma unidad) o hacia su Jurisdiccin. Los elementos que componen esta ficha son: . Nombre . Edad . Diagnostico de presuncional . Solicitud de interconsulta con . Fecha .Mdico Responsable . Sexo .Mdico que solicita el servicio . Lugar . Expediente

66

Se puede apreciar un esquema de este formato a travs del anexo A12.

61

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas 5.2.3.4 Hoja de Referencia y Contrareferencia El proceso de Referencia dentro de las unidades mdicas, es un proceso caracterizado por el envi de pacientes de una unidad mdica origen a una unidad mdica destino de mayor capacidad resolutiva. Los documentos que acompaan al proceso de Referencia y Contrareferencia son (en el orden que se citan): Hoja de Interconsulta, Hoja de Referencia y Contrareferencia y Hoja de Historia Clnica. Los elementos que integran esta hoja se muestran en la tabla 9.

Datos

Hoja de Referencia Unidad que Refiere Unidad a la que Refiere Motivo de la Referencia Visita domiciliaria Hoja de Contrareferencia Manejo del paciente

Fecha de Referencia, No. De control, Nombre del paciente, Domicilio del paciente, Motivo del envi, Diagnostico Presuncional, Unidad a la que se Refiere, Nombre del mdico que Refiere. No. De control, Urgencia (si, no), Nombre, No. De Expediente, Edad, Sexo. Domicilio, Servicio al que se envia Resumen clnico del padecimiento, T.A. Temp. PR., PC., impresin diagnostica. Fecha de visita, Fecha de alta, Nombre de la unidad, observaciones Unidad Mdica que contrarefiere, Nombre, Servicio. Resumen, Diagnostico de ingreso, Diagnostico de egreso, instrucciones y recomendaciones del paciente en su unidad de adscripcin.

Tabla 9. Elementos de la Hoja de Referencia y Contrareferencia67

5.2.3.5 La Hoja Diaria del Mdico. Es considerado para la administracin de informacin en salud, como el documento de mayor importancia despus de la Hoja de Historia Clnica. En ella el mdico concentra todas las consultas realizadas durante su turno laboral68, y por ello inicia el proceso administrativo de informacin en salud. A partir del concentrado de estas hojas se derivan todos los reportes e informes que cada Unidad de Salud debe presentar ante su Jurisdiccin , especialmente para el informe semanal y mensual. La figura 13 muestra las partes que integran esta hoja (este formato es el mismo para todas las unidades mdicas).

67 68

El esquema de este formato se muestra en el anexo A13 El Mdico debe manejar una hoja por da de consulta, si da consultas de lunes a viernes, al finalizar la semana deber tener como mnimo 5 hojas de este tipo.

62

III. Resultados

Figura 13. Esquema de la Hoja Diaria del Mdico 5.2.3.6 El Informe Semanal y los Informes Mensuales. Dentro de los informes importantes que maneja el Instituto de Salud del Estado de Chiapas para la concentracin, administracin y control de la informacin de salud, existen dos que se vienen citando a travs del desarrollo del presente PFM (especficamente a partir del captulo 5.2.1 y 5.2.2) y que se involucran de forma directa en los procesos de atencin. Por esta razn y por la relevancia de los mismos dentro de la Institucin, se realiza la descripcin de cada uno a continuacin. Informe Semanal de casos nuevos de enfermedades. Este informe es entregado por cada unidad mdica del Instituto de Salud a su Jurisdiccin correspondiente. Este concentrado se realiza en un par de hojas comnmente llamadas por las Unidades de Salud como Hojas de SUIVE (SUIVE-1-2010 Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica). Es de suma importancia mencionar que la informacin plasmada en las Hojas SUIVE proviene de la Hoja Diaria del mdico, y solo se concentran aquellos casos marcados como de primera vez y determinados por el mdico como sujetos a vigilancia epidemiolgica (sospechosos y confirmados). (Este proceso se describe mas a profundidad en el capitulo 5.3.3). La Figura 14 muestra el esquema de una de las hojas que conforman este reporte semanal. 69

69

El total de estos formatos Hojas SUIVE (cuatro hojas) pueden ser consultados en el anexo A14.

63

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas

Figura 14. Formato para Informe Semanal de Casos Nuevos de enfermedades-SUAVE

Los Informes Mensuales. Al citar la expresin informe mensual a travs del desarrollo de este captulo, se ha hecho referencia directa a los informes correspondientes al SIS70. Estos informes son plasmados en diversos formatos que finalmente conforman este sistema. En estos formatos va concentrada toda la productividad que genera cada unidad mdica, y el llenado de cada formato depende del nivel de atencin, tipo de unidad mdica, los programas de atencin 71 llevados dentro de la unidad, las consultas otorgadas (sin excepcin, sean de primera vez o no) y de todas aquellas actividades realizadas en cada uno de estos establecimientos. 72 La figura 15 muestra la representacin de un formato correspondiente a Consultas. En ellos se realiza el registro global de todas las consultas realizadas por cada mdico que se encuentre dentro de una unidad durante un mes de trabajo. La informacin plasmada en estos formatos proviene de las hojas diarias del mdico.

70

Un concepto global del SIS fue descrito en el capitulo 2.3.2.5 La Gestin de Informacin de Salud en Chiapas y su problemtica pero una descripcin ms especifica se aborda en el capitulo 5.3.2. 71 Los programas de salud son establecidos por la Secretara de Salud Federal, tales como, Planificacin Familiar, Salud Reproductiva, Promocin de la Salud, Salud bucal, Salud del Nio, Salud del adulto y el anciano, entre otros. 72 Derivado de la gran cantidad de formatos existentes (ms de 60 que pueden ser descargados para ser impresos en http://soportedgis.salud.gob.mx/sis/formatos/formatos2010.html), y debido a que el objeto del presente estudio no es analizar cada uno de estos, solo se har referencia al formato donde se registra de manera global todas las consultas realizadas en la Unidad Mdica, esto con la finalidad de dar continuidad el desarrollo del presente estudio con miras al cumplimiento del objetivo planteado. Se aprecia mediante anexo A15 los tres formatos que integran la consulta.

64

III. Resultados

Figura 15. Formato de concentrado mensual Consultas

5.3

Los SIS del Instituto de Salud de Chiapas

5.3.1 Introduccin Teniendo el conocimiento general de la informacin generada rutinariamente por las unidades de salud y el flujo que sta lleva, se procede a la descripcin de los proceso para capturar esta informacin, almacenarla, manipularla y generar reportes. Al igual que en el captulo anterior se har uso de diagramas de flujo para detallar estos procesos y se intentar explicar de manera breve pero clara cada etapa del tratamiento de informacin llevada en el Instituto de Salud. La informacin recopilada por las unidades mdicas mediante los diversos formatos y la informacin generada por los departamentos, reas y unidades pertenecientes al Instituto de Salud es concentrada, en parte, a travs de sistemas de informacin, donde finalmente los datos pueden ser manipulados por los usuarios autorizados. En el captulo 2.3.2.5 La Gestin de Informacin de Salud en Chiapas y su problemtica, se han descritos algunos de estos Sistemas. Si bien el Instituto de Salud ha comenzado a automatizar sus procesos para el manejo y administracin de informacin, an quedan muchos problemas por resolver, ya que la mayora de estos sistemas, por no decir el total de ellos, se encuentran como sistemas informticos asilados, donde la misma informacin tiene que ser capturada en cada uno de esos sistemas. Esta situacin deriva en un problema an mayor denominado inconsistencia de los datos, pues al momento de generar los reportes estos nmeros suelen no concordar. Tambin, es importante mencionar que estos SIS son proporcionados por la Secretara de Salud Federal, por lo cual, a nivel local no se puede realizar ningn tipo de cambios o mejoras a estos sistemas (el cdigo fuente es propiedad de la Secretara de Salud Federal), por consiguiente, cualquier error que stos presenten, tienen que ser reportados al nivel federal, va escrita o por correo electrnico, para que ellos realicen la inspeccin pertinente (normalmente los errores de los sistemas no son solucionados de inmediato). Asimismo, los servidores de las bases de datos de estos sistemas se encuentran centralizados en el nivel 65

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas federal y la nica forma de comunicarse a ellos (para las capturas, revisiones y manejo de la informacin) es a travs de internet (los sistemas no funcionan sin conexin a internet y existe incompatibilidad con muchos navegadores web). Un punto ms a mencionar sobre estos SIS, es que el total de ellos no incluyen la generacin de informes o reportes por grficos o de otra ndole (estos SIS solo generan informes a travs de tablas en PDF y formatos Excel), as que, cualquier usuario que desee generar un reporte incluyendo grficos tendr que hacerlo de forma asilada en Excel o en cualquier otro generador de grficos, llevando o exportando la informacin a este tipo de aplicaciones. Ahora bien, teniendo la perspectiva global de la situacin que presentan los SIS dentro del Instituto de Salud, se procede a describir ms a detalle a dos de los SIS determinados como ms relevantes para el alcance del objetivo de este PFM, estos son: el SIS de Chiapas: elegido porque corresponde al sistema donde se concentra todo lo referente a la atencin de la poblacin y productividad de todas las Unidades de Salud por Jurisdicciones y es de uso oficial a nivel nacional. De este sistema se obtiene el 50% (aproximado) de las estadsticas y datos en salud del Instituto73. y el SINAVE: porque es el sistema utilizado a nivel nacional para el registro y notificacin de casos sujetos a vigilancia epidemiolgica, y para la Secretara de Salud Federal es fundamental, anticipar las necesidades de los tomadores de decisiones para la prevencin y control de enfermedades alertndolos sobre los riesgos epidemiolgicos en los que pueden actuar.

Asimismo, a travs de la descripcin de estos sistemas se ir presentando los principales actores y participantes en la obtencin y tratamiento de la informacin.

5.3.2 El SIS de Chiapas La DGIS a travs de su manual presentado para el manejo del SIS describe: El mdulo del SIS es el proceso automatizado dentro de la Plataforma Integral de Informacin en Salud, por medio del cual se realiza la captacin e integracin de las actividades realizadas en las unidades mdicas y los establecimientos de salud dentro de la Plataforma integral de informacin en Salud. El objetivo de este modulo SIS es: Establecer y conducir los procesos de captura y verificacin de la informacin procedente de la prestacin de servicios en las unidades mdicas y en las actividades realizadas en la comunidad y los distintos establecimientos de apoyo de la Secretara de Salud de las 32 entidades federativas, as mismo proporcionar las herramientas para la validacin, tableros de control y generacin de informes, mediante la Plataforma Integral de Informacin de Salud. [SSF09-SIS] De acuerdo a este concepto y a las referencias citadas anteriormente, especficamente el SIS responde a las necesidades del Instituto de Salud de Chiapas para captar todas las actividades

73

El otro 50% de datos estadsticos se obtiene del conjunto de sistemas utilizados por el Instituto para el manejo de su informacin como los citados en el capitulo 2.3.2.5).

66

III. Resultados realizadas por sus respectivas unidades mdicas y establecimientos, as como, todo lo referente a la atencin de salud del paciente. El mdulo SIS consta de diversas pantallas de captura definidas con base a los formatos normativos que exige la Secretara de Salud Federal y que son distribuidos por la DGIS a travs de su pgina web74. En estas pantallas se introduce la productividad y actividades de cada unidad mdica o establecimiento, se describe entonces el proceso de integracin de informacin para el SIS como sigue.

Figura 16. Procesos para integracin de informacin en el SIS.

Id

3.1

3.2

Descripcin La unidad mdica o establecimiento de salud realiza la entrega mensual de formatos (como los visualizados en anexo A15) a su Jurisdiccin respectiva. En esos formatos va especificada toda la informacin de las actividades realizadas y productividad de cada unidad mdica. La mayora de la informacin que va en estos formatos proviene de la hoja diaria del mdico, por lo cual, se recolecta todas estas hojas diarias para iniciar el vaciado en estos informes mensuales. Cada Jurisdiccin es la encargada de validar la informacin que viene plasmada en los formatos. Para ello, existe un rea de estadstica, donde los encargados de la misma son los responsables de

Responsable -En el Primer Nivel de Atencin la responsabilidad del llenado y entrega corresponde al tcnico en atencin o al mdico encargado de la unidad.75 -En el Segundo Nivel por los responsables del rea de estadstica del Hospital o Unidad Mdica de este nivel. Encargados o responsables del rea de estadstica de la Jurisdiccin.

74
75

dem 71 En muchas ocasiones dentro de las unidades medicas de primer nivel, es normal encontrar, que el llenado de los formatos es realizado por los mdicos generales y la entrega oficial ante la Jurisdiccin es realizado por el responsable o jefe de la Unidad mdica.

67

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas

recibir la informacin (procedente todas las unidades mdicas que estn dentro de la zona de responsabilidad de la Jurisdiccin), revisarla y validarla. Si la informacin pasa correctamente la revisin realizada por el estadista, entonces es aceptada y recibida por esta rea para continuar el proceso. 3.3.1 En caso contrario se devuelven los formatos a la Unidad o establecimiento para que se realicen las correcciones conforme a las observaciones realizadas. Una vez que los formatos han sido validados y aceptados por el rea de estadstica, se procede a iniciar la captura de la informacin de los formatos en la plataforma del SIS. El o los estadistas autorizados para subir la informacin tendrn total acceso a las pantallas de captura por cada unidad mdica con clave CLUES correspondientes a su Jurisdiccin. Asimismo, podrn ir verificando si la informacin capturada cumple con las reglas de validacin impuestas por el sistema. Las modificaciones de registros y datos solo podrn ser realizados por el usuario que lo capturo. Una vez concluido el proceso de captura de todos los formatos correspondientes a todas las unidades mdicas pertenecientes a su Jurisdiccin, se procede a informar a la coordinacin estatal del SIS en Oficinas Centrales sobre la finalizacin de la captura mensual. Este aviso lo realizan por correo electrnico o va telefnica. La coordinacin estatal del SIS en oficinas centrales recibe la confirmacin de conclusin de captura respecto de los informes mensuales y da continuidad al proceso. La coordinacin estatal del SIS inicia la verificacin de la informacin dentro de la plataforma, para ello la persona responsable de esta verificacin deber contar con un usuario y contrasea proporcionada por la DGIS. Si la informacin dentro del SIS pasa correctamente esta verificacin y aprobacin se da continuidad al proceso. El responsable de esta verificacin y validacin solo podr visualizar los registros e informacin dada de alta en el SIS, pero no podr realizar modificaciones, capturas ni eliminaciones. La informacin a la que puede acceder y visualizar corresponde al total de unidades mdicas y establecimientos pertenecientes a todas las Jurisdicciones del estado correspondientes al Instituto de Salud. 3.10.1 Si la informacin no pasa esta verificacin se informa al Responsable o Coordinador del rea de estadstica a nivel Jurisdiccin sobre las observaciones encontradas en los registros capturados por su

3.3

dem 3.3.

3.4

Encargados o responsables del rea de estadstica con asignacin de usuario y contrasea.

3.5

Idem 3.4

3.6

Responsable o Coordinador del rea de estadstica a nivel Jurisdiccin.

3.7

Coordinador estatal del SIS en Oficina Central del Instituto de Salud.

3.8

Idem 3.7

3.9

Idem 3.7

68

III. Resultados
Jurisdiccin para proceder a la modificacin. Una vez que la informacin pasa la validacin de la coordinacin estatal del SIS, se procede a informar al rea de estadstica a nivel Jurisdiccional sobre la aceptacin de su informe mensual y se concluye el proceso de entrega mensual del SIS. Este informe se realiza por correo electrnico o va telefnica.

3.10

Informa: Coordinador estatal del SIS en Oficina Central del Instituto de Salud. Recibe informe: Responsable o Coordinador del rea de estadstica a nivel Jurisdiccin.

Tabla 10. Descripcin de Procesos de integracin de informacin en el SIS. Con respecto a la realizacin de Reportes, stos pueden ser generados por el Coordinador estatal del SIS en la Oficina Central del Instituto de Salud, por el Responsable o Coordinador del rea de estadstica a nivel Jurisdiccin o por los estadistas autorizados para subir la informacin (capturistas del rea de estadstica con usuario y contrasea). Los datos estadsticos y reportes son presentados en el SIS mediante tablas, cuya informacin podr ser exportada a formato PDF o a hojas de Excel (tiene la capacidad de generar archivos .CSV 76). Los reportes pueden ser solicitados por mandos medios y superiores, as como, por personal del rea de planeacin y estadstica para la conformacin de informes que llegaran posteriormente a manos de actores polticos a nivel estatal y federal. De acuerdo a la informacin proporcionada de manera precisa por los usuarios y personal implicado directamente en el uso e integracin del SIS, los principales problemas que presenta este sistema aunado a lo ya expuesto en el apartado 5.3.1 Introduccin, giran alrededor de la integracin y captura de la informacin. a) La mayora de las unidades mdicas no integran la informacin de manera consciente y correcta, ya que existe mucha omisin de datos, muchos formatos no son llenados y algunos son llenados con informacin errnea (por citar un ejemplo, en la Hoja Diaria del Mdico en el apartado Diagnostico, la descripcin queda al libre criterio del Mdico que realiza la atencin, por lo que en muchas ocasiones el registro no se apega al CIE-10). b) No existe un reglamento o norma que regule las actividades del personal responsable de la captura, pues en muchas ocasiones el responsable o coordinador del rea de estadstica a nivel Jurisdiccin delega la captura de informacin a otra persona que hace funciones de capturista o a personas que estn realizando prcticas profesionales en dicha rea. c) El sistema requiere de forma obligatoria una conexin a internet para funcionar de manera correcta, ya que el sistema funciona en lnea y el servidor se encuentra en las oficinas de la DGIS Federal. Si la conexin se pierde, la captura de la informacin no podr ser finalizada y el usuario requerir iniciar de nuevo el proceso. d) El tiempo de transferencia de informacin depende de la velocidad de internet local que se tenga. La figura 17 muestra el entorno de la plataforma del SIS.

76

Los ficheros CSV (del ingls comma-separated values) son un tipo de documento en formato abierto sencillo para representar datos en forma de tabla, en las que las columnas se separan por comas (o punto y coma en donde la coma es el separador decimal: Espaa, Francia, Italia...) y las filas por saltos de lnea (http://es.wikipedia.org/wiki/CSV)

69

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas

Figura 17. Pantallas demostrativas de elementos del SIS

5.3.3 El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica En Mxico es mejor conocido como SINAVE (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica), y surge como una estrategia del pas a partir de los aos 90s, donde los subsistemas de vigilancia epidemiolgica que existan a nivel nacional homogeneizaron sus procedimientos y se integraron en lo que hoy es el SINAVE. El SINAVE cuenta con un Comit Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE) integrado por todas las Instituciones del Sistema Nacional de Salud. Asimismo, est formado por el Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE) y la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pblica (RNLSP). El InDRE es el laboratorio nacional que proporciona la referencia diagnstica nacional y coordina a los dems laboratorios de la Red. El SINAVE se rige adems por la Norma Oficial Mexicana (NOM) 017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica, publicada el 11 de octubre de 1999 y ratificada en 2005. De acuerdo con esta norma, se consideran como objeto de vigilancia los casos de enfermedad (transmisible y no transmisible), las defunciones, los factores de riesgo y los factores de proteccin. Con base a la creacin del SINAVE surgen estrategias de accin para la vigilancia epidemiolgica. As, se crea el Sistema nico de Informacin para Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE). El SUIVE no es un sistema completo de estadsticas de salud ni incluye toda la informacin sobre la situacin epidemiolgica nacional. Se enfoca a 114 enfermedades consideradas como las ms relevantes en la salud de la poblacin77. Tiene cuatro componentes: el Sistema de Notificacin Semanal de Casos Nuevos (realizada mediante el SUAVE), la Red Hospitalaria para la Vigilancia Epidemiolgica (RHOVE), el Sistema Epidemiolgico y Estadstico de las Defunciones (SEED) y los Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiolgica. A partir de esta descripcin, es relevante denotar que estos sistemas son independientes uno del otro, es decir, no existe una interoperabilidad entre ellos y operan de forma aislada.

77

Estas 114 enfermedades pueden ser visualizadas a travs de los formatos del anexo A14.

70

III. Resultados Asimismo, con respecto al periodo de notificacin, la existencia de diversos sistemas y procedimientos de registro y notificacin, hacen que la periodicidad pueda ser diaria, semanal, mensual o anual.

Figura 18. Esquema de notificacin en la Vigilancia Epidemiolgica.

Dentro del Programa de Accin denominado Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica78 se establece que todo caso nuevo de enfermedad es de notificacin obligatoria y debe ser informado a la autoridad de salud de la SSA ms cercana. Por lo tanto, el proceso de vigilancia epidemiolgica inicia con la notificacin del caso, razn por la cual, y asociado a la obligatoriedad y relevancia de las notificaciones epidemiolgicas a nivel nacional se elige al SUAVE para describir el proceso de realizacin de vigilancia epidemiolgica dentro de las Unidades de Salud y establecimientos correspondientes al Instituto de Salud. El SUAVE responde a las necesidades del Instituto de Salud del Estado de Chiapas para el registro de los nuevos casos de enfermedades de ndole epidemiolgica. Esta notificacin corresponde a la vigilancia epidemiolgica de casos que han sido registrados en la hoja diaria del mdico como de primera vez y cuyo diagnostico del mdico sea determinado como casos probables y sujetos a vigilancia epidemiolgica.79 El SUAVE Su establecimiento inici con la firma del convenio del SUIVE y comprende la notificacin semanal de ENOB80 de mayor importancia nacional y regional. [SSF06-SINAVE-1]

78
79

[SSF06-SINAVE-1] Posterior al diagnostico, estos casos probables y sujetos a vigilancia deben ser confirmados mediante el anlisis clnico o de laboratorio, y de estos casos probables los que resulten confirmados sern incorporados en otro sistema aislado denominado como Sistema Especial. Estos sistemas especiales no sern abordados en este PFM debido a la complejidad y a lo extenso de los procesos resultantes de cada uno (por cada tipologa hay un sistema), as como, a la necesidad de delimitar la informacin para el alcance del objetivo de este PFM. 80 ENOB (Enfermedades de Notificacin Obligatoria)

71

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas La integracin del SUAVE es un ciclo constante por lo que, la actividad de notificacin y seguimiento siempre esta activa y mantiene en movimiento a todos los implicados en el proceso. El SUAVE responde a un periodo de notificacin semanal.

Procesos en la Vigilancia Epidemiolgica y el Software Se inicia desde que el paciente a travs de la consulta en una unidad mdica es diagnosticado con algn padecimiento sospechoso que deba ser sujeto a vigilancia epidemiolgica. Desde este momento, el mdico responsable de la atencin debe comenzar a nivel consulta el proceso de confirmacin de diagnostico por medio de la solicitud de anlisis y estudios respectivos para as llegar a proporcionar la atencin directa adecuada o referencia del paciente, y a nivel administrativo se realiza el registro y notificacin oficial del caso para vigilancia epidemiolgica. La figura 19 muestra a nivel administrativo el proceso de los registros sujetos a vigilancia notificados como de primera vez. Se describe el flujo que toma la informacin desde que el caso es detectado, hasta que es plasmado en el formato de informe semanal de casos de primera vez (Hojas del SUIVE-1-2010) y finalmente, registrado en la plataforma correspondiente al SUAVE. Asimismo, algunas enfermedades dentro del formato SUIVE cuentan con una marca (+), esto significa que, por cada caso registrado dentro de las enfermedades marcadas (+) el responsable de la unidad deber presentar junto con el formato SUIVE los Formatos de Estudios de Casos81 como respaldo de estos registros. El rea de epidemiologia define que todas las unidades mdicas deben realizar las notificaciones (entrega del SUAVE) a su jurisdiccin los das viernes de cada semana. Las Jurisdicciones deben capturar la informacin de dichas notificaciones en la plataforma del SUAVE los lunes de cada semana y los mircoles la informacin ya debe estar disponible para el nivel federal82. As mismo, las claves para acceder a la plataforma del SUAVE son proporcionadas por la Direccin General de Epidemiologia de la Secretara de Salud Federal, con base a tres niveles: capturista, nicamente puede registrar los datos en la plataforma, epidemilogos puede validar, modificar, dar seguimiento a los casos y generar reportes, y responsables de programa los cuales tienen acceso a todo dentro de la plataforma (captura, reportes, modificaciones).

81

El llenado de estos formatos inicia (como bien se describi en el capitulo 5.2.1, paso 1.6 de la descripcin del proceso) desde que el paciente es diagnosticado con probable padecimiento sujeto a vigilancia, y termina con la confirmacin del caso a travs de los anlisis clnicos o laboratorios. 82 Secretara de Salud Federal, Direccin General de Epidemiologia, CONAVE, etc.

72

III. Resultados

Figura 19. Procesos para el SUAVE

Id Descripcin Seguido de la atencin y una vez realizado el diagnostico del paciente (especificado por el mdico como caso sospechoso para vigilancia), se procede a realizar el llenado del formato de estudio de caso respectivo al padecimiento del paciente. En continuidad, el mdico registra en la hoja diaria del mdico la atencin otorgada especificando si el paciente es de primera vez y/o si es la primer vez que presenta la enfermedad, as mismo, en la parte de diagnostico debe especificar de manera clara la probable enfermedad presentada. Responsable El mdico de la unidad responsable de la atencin del paciente.

4.1

4.2

El mdico de la Unidad responsable de la atencin del paciente

4.3

4.4
83

-En el Primer Nivel de Atencin realizado por el mdico responsable Posterior a los das de consulta, se preparan todas las de la unidad o tcnico en atencin.83 Hojas diarias del mdico correspondientes a todas las -En el Segundo Nivel por (el) los consultas de la semana otorgadas dentro de la Unidad responsables del rea de estadstica Mdica. del Hospital o Unidad Mdica de este nivel. Se inicia el concentrado en la Hoja del SUIVE dem 4.3

Al igual que en el SIS, en este proceso tambin es constante encontrar que dentro de las Unidades Medicas, la informacin es recopilada y concentrada por los mdicos generales, y la entrega oficial a las Jurisdicciones es realizado por los Jefes de las Unidades.

73

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas

De todas y cada una de las hojas diarias del mdico, se extraen todos los casos marcados como de primera vez y con diagnostico de caso probable (sospechoso) y dem 4.3 sujeto a vigilancia. Estos casos son los que van plasmados en las Hojas del SUIVE Concluido el registro de todos los casos hallados en las hojas diarias del mdico, la unidad mdica realiza la entrega de las hojas del SUIVE (con sus respectivos dem 4.3 Formatos de Estudio de Caso si as es requerido) a su Jurisdiccin de pertinencia. Responsable de programa de la La Jurisdiccin recibe las Hojas de SUIVE a travs Coordinacin de Vigilancia de su coordinacin de vigilancia epidemiolgica. Epidemiolgica a nivel Jurisdiccional. La Jurisdiccin realiza la verificacin de datos en las Hojas del SUIVE. Esta verificacin contempla el soporte de las enfermedades marcadas con (+) con sus respectivos Formatos de Estudio de Caso. dem 4.7 4.8.1 De encontrarse alguna inconsistencia, error u omisin de Formato de Estudio de Caso se Regresa la notificacin a la Unidad Mdica para correccin. Capturistas de la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica, o Una vez que las Hojas del SUIVE pasan la validacin, la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica Responsable de programa de la Jurisdiccional realiza el proceso de captura dentro de Coordinacin de Vigilancia la plataforma del SUAVE. Epidemiolgica a nivel Jurisdiccional. Se finaliza la captura total de notificaciones (hojas SUIVE) correspondientes a todas las unidades dem 4.7 responsabilidad de la Jurisdiccin Concluida la captura se procede a la validacin de los Epidemilogo de la Coordinacin de registros dentro de la plataforma. Vigilancia Epidemiolgica a nivel 4.11.1 Si existe algn error o inconsistencia se Jurisdiccional. procede a la modificacin. Una vez que la informacin pasa la validacin dentro Informa: Responsable de programa de la plataforma, la Coordinacin de Vigilancia de la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica Jurisdiccional informa al rea de Epidemiolgica a nivel Vigilancia Epidemiolgica a nivel Oficina Central del Jurisdiccional. cumplimiento y conclusin de la notificacin en Recibe informe: Coordinador de plataforma. Este aviso es realizado va telefnica o programa del rea de Vigilancia correo electrnico. Epidemiolgica en Oficina Central. Seguido de este aviso, el rea de Vigilancia Epidemiolgica a nivel Oficina Central inicia la revisin y validacin de los registros notificados dentro de la plataforma. Para las enfermedades Coordinador de programa del rea de marcadas con (+) que han sido notificadas, el rea de Vigilancia Epidemiolgica en Vigilancia Epidemiolgica a nivel Oficina Central Oficina Central. podr solicitar a la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica Jurisdiccional los Formatos de Estudio de Caso si as lo requiriera para continuar con la revisin. Se concluye la revisin y validacin de los registros Valida e Informa: Coordinador de

4.5

4.6

4.7

4.8

4.9

4.10

4.11

4.12

4.13

4.14

74

III. Resultados
capturados en la plataforma del SUAVE a nivel Oficina Central. 4.14.1 Si existe alguna inconsistencia o error en la informacin, se avisa va correo electrnico a la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica Jurisdiccional para que realicen las modificaciones necesarias. Una vez que los registros pasan la validacin del rea de Vigilancia Epidemiolgica a nivel Oficina Central, la informacin ya puede estar a disposicin para el Nivel Federal. programa del rea de Vigilancia Epidemiolgica en Oficina Central. Recibe informe: Responsable de programa de la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica a nivel Jurisdiccional.

4.15

dem 4.13

4.16

-Coordinador de programa del rea de Vigilancia Epidemiolgica en Oficina Central. -Epidemilogo de la Coordinacin La informacin se encuentra disponible para la de Vigilancia Epidemiolgica a nivel generacin de reportes. Jurisdiccional. - Responsable de programa de la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica a nivel Jurisdiccional.

Tabla 11. Descripcin de procesos para la integracin del SUAVE. Con respecto a la generacin de reportes estos pueden ser obtenidos solo por personal que cuente con usuario y clave del tipo epidemilogo o responsables de programa para la plataforma del SUAVE. Estos reportes pueden ser solicitados por mandos medios y superiores para la integracin de informacin estadstica. Los informes generados por la plataforma del SUAVE se presentan en pantalla en forma de tablas y para poder extraer estos informes se realiza una exportacin de datos a formato PDF. Esta es la nica forma de presentacin de la informacin. Para los informes que deben ser entregados al Director del rea de vigilancia epidemiolgica (entrega establecida como obligatoria de manera quincenal) o para los Mandos Superiores, el Coordinador de programa del rea de Vigilancia Epidemiolgica en Oficina Central junto con su equipo de trabajo y dems Responsables de la Vigilancia Epidemiolgica deben realizar esta tarea de forma manual (el SUAVE no tiene la capacidad de integrar este tipo de informes), recopilando los formatos PDFs que genera el SUAVE y extrayendo de ellos la informacin que se requiere para posteriormente realizar el concentrado en una hoja de clculo de Excel, convirtiendo finalmente la informacin en un formato PDF para ser entregado a estos directivos (esta tarea es constante ya que se realiza cada vez que se entregan los informes). De acuerdo a la informacin obtenida directamente de los actores implicados del rea de epidemiologia se lista a continuacin las principales observaciones respecto al sistema (aunado a lo expuesto en el apartado 5.3.1 Introduccin):
a) b)

La nica forma de extraer la presentacin de informes es en formato PDF Existen solo dos formas de poder extraer datos de la base de datos, que es a travs de una exportacin a Excel o generando un archivo de Access.

75

5. Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas

c)

El SUAVE no contempla un apartado para especificar aquellos casos correspondientes a embarazadas sujetas a vigilancia epidemiolgica (en especifico se requiere dentro de la patologa infecciones asintomticas por VIH). Esto es, si el paciente diagnosticado dentro de la patologa infecciones asintomticas por VIH resulta ser una mujer embarazada, sta es tratada dentro del SUAVE como cualquier otro registro de pacientes confirmados. Por lo tanto, no es posible obtener un dato estadstico de casos de primera vez de mujeres embarazadas con patologa VIH (la Hoja Diaria del Mdico tampoco contempla un apartado para identificar a las embarazadas). Existen duplicidad de registros, por lo que el coordinador de programa del rea de Vigilancia Epidemiolgica en Oficina Central, debe realizar la revisin e informar a nivel Jurisdiccional para que realicen las correcciones. Existe muchas inconsistencias en la presentacin de datos debido a la falta de entrega de formularios y omisin de registros por lo que la calidad de los datos son poco fiables. El manejo de indicadores84 es un proceso muy complejo, debido a que el SUAVE a nivel estado no maneja este apartado. Para ello el coordinador de Vigilancia Epidemiolgica de Oficina Central debe elaborar y trabajar la base de datos sobre un archivo Excel (obtenido de la exportacin de la base de datos del SUAVE a formato Excel), y a partir de estos datos ya puede integrar y generar sus indicadores as mismo elaborar sus informes y grficos. En la integracin de informes para directivos se tiene que realizar una ardua labor de anlisis de informacin entre el rea de Vigilancia Epidemiolgica a nivel Oficina Central y los Responsables de programa de la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica a nivel Jurisdiccional (estos anlisis se basan en la informacin de PDF generados por el SUAVE). Debido a este mtodo de integracin de informes para directivos las tomas de decisiones en diversas ocasiones son tomadas fuera de los tiempos requeridos. El servidor del SUAVE que se encuentra a nivel federal falla constantemente, por lo que a nivel estatal no pueden realizar nada para solucionar estos problemas. Si no hay conexin a internet no se pude acceder al SUAVE.

d)

e)

f)

g)

h) i) j)

Figura 20. Pantalla demostrativa de validaciones en el SUAVE.

84

No ha sido posible obtener un documento oficial que liste los indicadores utilizados por el Instituto de Salud, la escasa informacin obtenida con referencia a este elemento se ha conseguido directamente de los usuarios y personal invilucrado en el manejo de datos estadsticos y de los sistemas. Es importante citar que la informacin proporcionada en torno a estos indicadores se ha considerado limitada por lo que mediante este PFM no ha sido posible detallar este tema.

76

III. Resultados

6.

La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2

En continuidad al desarrollo del presente anlisis y una vez examinados los procesos ms importantes de atencin de salud, los tipos de informacin, flujo, actores que intervienen en la obtencin y procesamiento de sta, as como la identificacin de los problemas actuales en el manejo de esta informacin, se procede, por medio de este captulo, a la realizacin de un anlisis y evaluacin para determinar la posible adaptacin de esta informacin de salud a un SIS basado en cdigo abierto. La razn primordial por la que se ha optado por un SIS-OpenSource radica en las ventajas que, por su misma naturaleza proporciona a la Institucin para su adaptacin, manejo, implementacin y flexibilidad de uso en relacin a la dependencia e inversin que conllevaran la implementacin de un SIS propietario o bajo el esquema de licencia. As entonces, para perfilar el anlisis al alcance del objetivo de este PFM, el presente captulo ha sido desarrollado con base a la informacin catalogada actualmente como de suma importancia para ser incorporada y resuelta a travs de un SIS, partiendo entonces de: 85 La informacin generada por los procesos de la Institucin abordados en el captulo anterior. Los actores implicados en el proceso y tratamiento de la informacin descrita en el captulo anterior. La integracin de los formatos oficiales (nacionales) para la obtencin y captura de informacin en salud. Los requisitos estructurales (niveles-jerarquas) de la institucin. Los requisitos funcionales para el manejo de la informacin en salud. Las necesidades actuales del Instituto de Salud de Chiapas para el manejo y obtencin de la informacin estadstica en salud. La capacidad de un SIS ante el manejo y tratamiento de datos e informacin en trminos de salud y las necesidades de la institucin.

Se inicia de esta manera, el anlisis del captulo con una breve introduccin sobre la relacin que debe existir entre la informacin en salud y un SIS, para alcanzar la integracin deseada.

6.1 Un SIS y la relacin con los procesos de atencin e informacin de salud. En la actualidad cada vez ms se incrementa la demanda de informacin en salud para informes polticos, gestin de prioridades, asignacin de recursos, monitoreo de impacto de programas de salud, y avance hacia los objetivos de la propia institucin. Por ello, la gestin de los Sistemas de Salud ya se ha convertido en un tema vital para cada institucin sanitaria, ya que estos sistemas requieren de varios tipos de datos generados por diversas fuentes y procesados de tal forma que la informacin resultante sea confiable, precisa y de calidad.

85

Una seleccin especifica de la informacin a utilizar se encuentra en el capitulo 6.1.1.

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6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 Bajo este esquema y para llegar a un entendimiento claro de como los datos de una institucin de salud pueden llegar a ser integrados y tratados mediante un sistema de salud se considera necesario realizar un breve recordatorio sobre los elementos que conforman un SI y un SIS. En el capitulo 2.1.1 Enfoque y conceptualizacin de los Sistemas de Informacin, se describe que un SI debe contar con los procesos bsicos de, entrada, almacenamiento, procesamiento, salida y retroalimentacin de la informacin. Asimismo, la informacin que arroje el SI debe ser de calidad, oportuna, de cantidad y relevante. De forma similar dentro de las funciones bsicas de un SIS (captulo 2.2) se encuentra la adquisicin y presentacin de datos, administracin de registros, almacenamiento y recuperacin, anlisis de datos, soporte para la toma de decisiones, etc. Al realizar una integracin de estos elementos se obtiene que un SIS sumado a sus caractersticas propias debe contar implcitamente con los procesos bsicos de un SI, alcanzando as el propsito final de un SIS, que es conformar una plataforma interoperable con informacin epidemiolgica, historias clnicas, sistemas de administracin de salud, etc. Ahora bien, de acuerdo a la descripcin realizada en el captulo 5 se visualiza de forma especifica que, mediante la realizacin de los procesos de atencin en salud se genera y obtiene diversos datos de salud (p.ej. nmero de consultas otorgadas, nmero de casos sujetos a vigilancia epidemiolgica tales como VIH-SIDA, entre muchos otros tipos de datos), estos datos pueden ser capturados, almacenados, integrados y procesados mediante un SIS debido a esas caractersticas propias (citadas en el prrafo anterior) que lo definen como sistema para el manejo eficiente de la informacin en salud, donde finalmente este SIS deber entregar datos de calidad y relevantes para la toma de decisiones. Ahora bien, no todos los SIS ya implementados en una institucin de salud (u ofrecidos por distribuidores de software/sistemas para la salud) cumplen con todas o la mayora de estas caractersticas exigidas para un SIS. Asimismo, no todos los SIS que se encuentran como productos ofertados para el manejo de informacin en salud tienen la capacidad de adaptarse a entornos de salud especficos. Por lo cual, la adquisicin e implementacin de un SIS siempre viene marcada en primera instancia por el tipo de informacin de salud a procesar, las normatividades y lineamientos a cumplir dentro de una institucin de salud y el grado de aceptacin de la misma. Por ello, a travs de este estudio, se irn analizando estas caractersticas especficas con las que debe cumplir el SIS para el manejo de la informacin en salud de Chiapas.

6.1.1 Selectividad de la informacin de salud de Chiapas Mediante el captulo 5 se ha brindado una amplia visin de la informacin de salud y los flujos de la misma dentro de la institucin, pues su objetivo era dar a conocer de manera general el contexto de salud en Mxico-Chiapas. Pero llegado este punto, resulta necesario delimitar dicha informacin para dar alcance al anlisis del caso86 y estar en congruencia con
86

La informacin aqu seleccionada ser utilizada de forma ms especfica en el anlisis del captulo 6.3.1.4 El Caso: DHIS2 para la informacin epidemiolgica del Instituto de Salud del Estado de Chiapas.

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III. Resultados el objetivo de este PFM, por lo que, la seleccin de sta ha sido realizada con base al objetivo general, el cual gira en torno al anlisis de una posible adaptacin de un SIS para la administracin y gestin de la informacin de salud, y no para los procesos de gestin de pacientes (historia clnica, urgencias, farmacia, entre otros). As los datos utilizados para el desarrollo de este anlisis corresponden a la recoleccin realizada mediante el proceso de vigilancia epidemiolgica. Esta seleccin se sustenta en las siguientes razones: La notificacin es crucial a nivel estatal y ms aun a nivel nacional. La vigilancia epidemiolgica comprende procesos de seguimiento de casos e integra tareas complejas. El proceso de vigilancia epidemiolgica es una labor de continuo movimiento y actividad. Se generan constantemente informes estadsticos y los datos continuamente estn siendo evaluados y analizados. La recoleccin se realiza de manera semanal (citada a travs del captulo 5). La entrega de informes a directivos es quincenal y obligatoria (tambin suelen ser generados en diversos periodos, segn as lo requieran los mandos medios y superiores). Esta integracin de informes para directivos conlleva una labor compleja, ya que la mayor parte es realizada manualmente y la repeticin de procesos y tareas siempre estn presentes. Los problemas actuales en el manejo de la informacin limitan los procesos de vigilancia.

Por tal motivo y sumado a todas las razones expuestas con anterioridad, se determina la utilizacin de primera instancia de la informacin correspondiente a: Tipo y jerarqua de las Unidades Medicas (con su respectiva clave CLUES) Los tipos y ubicacin de las Jurisdicciones. Personal de salud (mdico y administrativo) relacionado directamente en los aspectos administrativos y de informacin de salud resultantes de los procesos de atencin e integracin de informacin. (epidemilogos que validan informacin, mdicos que concentran informacin, capturistas, etc.). Los datos concentrados en el formato SUIVE-1-2010. La Hoja Diaria del Mdico, debido a que los datos que recolecta representan el origen de las estadsticas de salud, asimismo, de ella provienen los datos concentrados en el SUIVE -1-2010. Informacin correspondiente a los procesos realizados en la vigilancia epidemiolgica (SUAVE) y los problemas presentados (apartados 5.3.1, 5.3.2, 5.3.3).

Seguido de esta seleccin de informacin para ser analizada y determinar su incorporacin a un SIS, se procede a describir la motivacin que conllevo la eleccin del SIS denominado DHIS2 para el desarrollo del estudio de caso y alcance del objetivo planteado.

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6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 6.1.2 La determinacin de un SIS: DHIS2 Con base a la informacin obtenida directamente de los actores implicados y directivos (situacin descrita en los apartados del captulo 5.3), resulta claro que los sistemas expuestos, SIS de Chiapas y el SUAVE (as como el resto de los SIS del Instituto de Salud) no cuentan con la capacidad resolutiva y no cubren de manera satisfactoria el total de las necesidades de manejo y administracin de informacin en salud que requiere el Instituto de Salud a nivel local, pues los sistemas se limitan a cumplir con lo mnimo de informacin y funcionalidad solicitada por la federacin. A partir de los problemas descritos a travs de los captulos 2.3.2.5, 5.3.1, 5.3.2 y 5.3.3, se muestra en la tabla 12 un resumen especfico de las principales necesidades que actualmente el Instituto de Salud requiere cubrir mediante un SIS para el manejo satisfactorio de su informacin:

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12.

13. 14. 80

Requerimientos - SIS Que la recogida de informacin pueda realizarse desde las unidades primarias de atencin, para apoyar la reduccin de formatos en papel utilizados actualmente. Presentacin y generacin de informes a travs de grficos, tablas, exportacin a Excel entre otros. Entorno libre para el manejo de Reglas de validacin, que permita mejorar la integridad y calidad de los datos que se van capturando y almacenando en la base de datos, para reducir las inconsistencias de la misma. Creacin y manejo de usuarios y permisos de una forma flexible pero segura. Administracin y manipulacin de Indicadores que permitan la determinacin de anlisis estadsticos de una forma rpida, sencilla, eficiente y que den paso a la posterior integracin de informes. Capacidad de interoperabilidad con otros sistemas Que el sistema permita la agregacin de nuevas Jurisdicciones y Unidades de Salud bajo reglas de seguridad para ejecutar estas acciones. Seguimiento de pacientes en especfico de embarazadas que presenten la patologa infecciones asintomticas por VIH para identificacin y seguimiento epidemiolgico. Que se pueda solucionar de manera local los problemas o errores que se generen a travs del sistema. Capacidad y flexibilidad para el manejo de conexiones remotas y/o locales, sobre todo para reducir los problemas de dependencia de conexin a internet para el almacenamiento y acceso a la base de datos. Independencia de la plataforma o Sistema Operativo Compatibilidad con la mayora de navegadores web, para reducir los problemas de dependencia a un solo navegador debido a las configuraciones extras que actualmente se tienen que realizar. Que se pueda realizar anlisis secuenciales por periodos semanales, mensuales, bimestrales y anuales (para comparar los informes estadsticos del mes actual con el mes anterior o del ao actual con el ao anterior) Que no se requiera de pago por licencias de uso, ni genere costos directos por modificaciones, actualizaciones o ampliaciones del sistema.

III. Resultados Contar con un plan estratgico e integrador para las capacitaciones a los usuarios y que ste no genere costos elevados. Que el instituto de salud pueda participar en las adaptaciones, implementaciones y futuros desarrollos del Sistema. Tabla 12. Resumen de requerimientos de un SIS

15. 16.

Para el proceso de selectividad sobre qu SIS podra brindar alguna posible solucin a esta problemtica, los puntos 10, 14, 15 y 16 de la tabla 12 fueron determinantes en esta tarea. Muchos sistemas no ofrecen la interaccin offline-online o semionline y la mayora de los SIS que pudieran ofertarse tienen algn costo monetario (generalmente alto) tanto para la adaptacin, implementacin, licencia por uso y capacitacin (se genera tambin alto grado de dependencia de uso y servicio), por lo que, finalmente con base a estas necesidades, a los aspectos generales y tcnicos propios encontrados en el DHIS2 (tabla 13), y a las experiencias expuestas por otros pases sobre el uso actual de esta herramienta (frica y Asia), se eligi este sistema para el desarrollo del anlisis en curso.

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Aspectos preliminares (funcionales y tcnicos) de DHIS2 Integracin de datos de rutina que permite un punto de entrada de datos y elaboracin de informes (automatizacin de informes rutinarios y de anlisis, flexibilidad para que los propios usuarios definan sus propios informes) Integracin con otros sistemas y software (interoperable) Capacidad de entrada de datos sin conexin. Los datos se almacenan localmente y se cargan cuando la conexin est disponible. Multiplataforma y compatible con la mayora de navegadores web. Puede ser ejecutado en cualquier plataforma con entorno de ejecucin java (Windows, Linux, etc.) y funciona en cualquier navegador estndar (Firefox, opera, explorer, etc.) Los datos se pueden compartir a travs de un servidor online con poco ancho de banda Software libre. Libertad de acceso al cdigo para realizar las modificaciones que el usuario requiera y redistribuirlo posteriormente si as lo desea y considera. No hay costo monetario por licencias de uso, el software es de uso libre y gratuito. Se encuentra respaldado por un grupo de desarrolladores y expertos dispuestos a apoyar en los procesos de adaptacin, implementacin, capacitacin, entre otros. Tabla 13. Aspectos de DHIS2 87 que determinaron su eleccin

Una vez especificado los motivos fundamentales de la eleccin del DHIS2, se induce a travs del siguiente captulo a un acercamiento general sobre los principales componentes de DHIS2, y a un anlisis concerniente a la forma en que este sistema procesa, integra y presenta la informacin.

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Estos son tan solo algunos del total de aspectos tcnicos y funcionales con los que cuenta y proporciona DHIS2 y los cuales son expuestos mediante su pgina web en los apartados Documentacin y Funcionalidad. http://dhis2.org/

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6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 6.2 El DHIS2 de HISP

Para llegar a entender la funcionalidad y elementos que conforman al DHIS2 se considera relevante realizar una breve alusin al origen y motivacin que sostienen el actual desarrollo de este sistema DHIS2. El Sistema de Informacin de Salud del Distrito (DHIS) en su versin 2 (DHIS2) es el resultado de un trabajo desarrollado e implementado por HISP (situacin expuesta en el capitulo 1.3.4.2 Fundacin Internacional HISP), y la razn de su existencia y actual desarrollo se sostiene sobre la visin de HISP. La visin de HISP es apoyar el desarrollo de un sistema de informacin de salud excelente y sostenible que permita a todos los trabajadores de la salud usar su propia informacin para mejorar la cobertura y la calidad de la atencin de la salud en nuestras comunidades. [HISP-01] Derivando de esto, se llega a la descripcin del objetivo especfico de DHIS: ...El DHIS tiene como objetivo desarrollar una cultura de uso de informacin entre los trabajadores de la salud mediante el desarrollo de conocimientos y habilidades en el manejo de datos con el fin de generar informacin relevante a nivel local para su uso en la gestin de los programas de salud del distrito..[HISP-02] De forma especfica DHIS2 es un sistema flexible y fiable de cdigo abierto que puede ser libremente probado, personalizado y modificado, y cuya filosofa incita a un trabajo en conjunto y compartido. 6.2.1 Perspectiva general sobre DHIS2 Para un anlisis correcto sobre la adaptacin de DHIS2 al entorno del Instituto de Salud de Chiapas, as como, para llegar a un entendimiento claro de su funcionalidad, es necesario conocer de manera global qu elementos integran a esta herramienta y qu elementos permiten e intervienen en el procesamiento, tratamiento, presentacin y obtencin de la informacin. Asumiendo que DHIS2 es un sistema para la gestin y administracin de informacin en salud y no para la gestin de Historias clnicas, pacientes, farmacia, etc., es importante aclarar que, dentro de las funcionalidades que tiene DHIS2, se puede llegar a dar un determinado seguimiento de pacientes, donde los procesos estn ya definidos con un inicio y un final (p. ej. Seguimiento de citas de embarazadas, seguimiento de periodos de vacunacin de los pacientes). Fuera de este contexto, DHIS2 directamente ya no puede llevar a cabo una administracin y gestin de pacientes ms especifico, aunque su capacidad de interoperabilidad si le permite interactuar con diversos sistemas que estn orientados a esta tarea (p. ej. OpenMRS88).

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Una breve descripcin de este sistema se encuentra dentro del captulo 2.2.4 Software para la Informacin de Salud en la actualidad. Se puede encontrar ms informacin en la direccin web http://openmrs.org/

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III. Resultados En conclusin, DHIS2 tiene la capacidad de capturar y almacenar datos, procesar datos estadsticos, generar varios tipos de informes, manejar indicadores de salud, determinar el acceso a la informacin por niveles jerrquicos, administrar diversos tipos de usuarios, administrar ciertos datos de pacientes, mostrar y organizar la informacin a travs de cuadro de mandos (tableros de control), entre muchas opciones ms. Se realiza entonces, a continuacin, una descripcin general de los elementos del DHIS289. 6.2.1.1 Los elementos de diseo de DHIS2 Estos elementos infieren directamente en la creacin, integracin, estructura y diseo del sistema para la institucin de salud. A travs de estos elementos se definen desde las unidades ms pequeas de una Institucin de Salud hasta los elementos de ms alto nivel jerrquico. Esto es, se pueden definir desde un puesto o centro de salud, hasta microrregiones, regiones, unidades administrativas, entidades, y varios ms. 6.2.1.1.1 Unidades organizativas Este elemento permite la creacin desde los puestos de salud hasta los hospitales. Con las unidades organizativas tambin se puede definir unidades administrativas, como regiones y jurisdicciones. Las unidades que van siendo creadas, se organizan y definen a travs de niveles, que se corresponden con una Jerarqua de Organizaciones. Esta jerarqua responde a la lnea ordenada y escalonada que siguen los establecimientos de salud, desde el nodo ms bajo (una casa o puesto de salud) hasta llegar a un nivel ms alto dentro de la entidad, institucin o pas (Esta jerarqua podra definirse de acuerdo a las polticas de organizacin de cada Institucin)90. Esta jerarqua que toman las unidades o elementos corresponde a una estructura de padre-hijo. El nivel entre el nodo padre y los nodos hijo pueden manipularse y cambiarse a travs del elemento Operaciones Jerrquicas. 6.2.1.1.2 Los elementos de Datos Todo valor que vaya a ser almacenado a la base de datos deber ser definido previamente. Estos valores se definirn como elementos de datos. De manera especfica los elementos de datos definen y determinan qu es lo que se est almacenando en la base de datos, convirtindose en la parte primordial del sistema debido a que es el medio de recopilacin y clasificacin de los datos en la base de datos, a travs de los cuales se llegarn a integrar los informes y dems representaciones de la informacin (p. ej. VIH, Hepatitis aguda, ttanos neonatal, meningitis). Debido a que normalmente el sistema contar con muchos elementos de datos, existe otro elemento que permite organizar a estos elementos, el Grupos de elementos de datos. La agrupacin puede realizarse tomando en cuenta las caractersticas comunes entre los elementos de datos y colocar un nombre especfico al grupo, por ejemplo:

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La descripcin que a continuacin se realiza de los elementos y componentes de DHIS2 estn abordados de una forma generalizada y resumida, para un conocimiento ms a profundidad y detallado se puede consultar el apartado Documentation seccin Package de la pgina http://www.dhis2.org/ 90 HISP recomienda a travs del DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT, Capitulo 3.1 The Organisational hierarchy, el uso de jerarquas geogrficas derivado a que existen modelos que dependern de esta estructura tales como el Sistema de Informacin Geogrfica (GIS).

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6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 Nombre del grupo de elementos de datos: Enfermedades transmisibles Elementos de datos de este grupo: VIH, hepatitis aguda, meningitis Esta agrupacin resulta de mucha utilidad en la fase de definicin de formularios al momento de definir el tipo de elementos de datos que sern utilizados para dicho formulario. Asimismo, es de suma relevancia mencionar que los elementos de datos conservan siempre su independencia dentro de la base de datos, por lo que no llegan a ligarse directamente a los formularios ni a ningn otro elemento para la representacin de la informacin. (Para conseguir una mejor organizacin tambin los Grupos de elementos de datos pueden ser clasificados y agrupados mediante el elemento Conjuntos de Grupos de Elementos de Datos91). Otro elemento importante dentro de la seccin de elementos de datos, es la Categora de elementos de datos. Este elemento permite desagregar los elementos de datos en unidades ms pequeas (generalmente estos corresponden a la edad, sexo, entre otros). Un ejemplo de ello se muestra a travs de la tabla 14, de los elementos de datos ya se tiene a VIH de manera desagregada en componentes ms pequeos (segn grupo de edades), para identificar de forma especfica el nmero de casos confirmados de VIH de determinados grupos de edades.

<15 aos

VIH casos confirmados 15-24 aos 25-49 aos

>49 aos

Tabla 14. Categora de elementos de datos Consecuentemente, en diversas ocasiones se ha de requerir que la informacin se presente con mayor detalle o precisin, a modo de ejemplo se retoma el caso anterior de VIH, pero persiguiendo conocer el nmero de casos confirmados de VIH en menores de 15 aos en hombres y mujeres. Para tal caso se podra entonces realizar la desagregacin en: edad: <15 aos, 15-24 aos, 25,49 aos, >49 aos sexo: Hombres, Mujeres Con esta desagregacin posteriormente se necesitar realizar una combinacin para que la categora sexo (Hombres y Mujeres) aparezca en cada uno de los grupos de edad (tal como se muestra en la tabla 15). Para realizar dicha combinacin se utiliza el elemento llamado

Combinacin de Categoras de elementos de datos.

VIH casos confirmados <15 aos 15-24 aos 25-49 aos Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Tabla 15. Combinacin de categoras

>49 aos Hombres Mujeres

Una vez que se han definidos los elementos de datos dentro del sistema, se puede hacer uso de otro elemento denominado Indicadores. Los indicadores son representados mediante
91

Un mayor detalle de este elemento se encuentra en el capitulo 6.1.2, apartado Grupos y Conjuntos de Grupos de Elementos de Datos, pg. 61 de la referencia [MMV-11].

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III. Resultados formulas y se construyen a partir de la combinacin de elementos de datos (numerador y denominador, ambos pueden ser elementos de datos) y factores (10, 100, 1000). El valor de un indicador nunca podr ser introducido de manera directa al sistema, necesitan ser construidos dentro del mismo.92

6.2.1.2 El procesamiento y manejo de informacin en DHIS2 Una vez que se conoce los elementos generales para el diseo inicial del sistema, se realizar una descripcin general sobre los elementos y mtodos utilizados por DHIS2 para el tratamiento, manejo y diseo de presentacin de la informacin (procesamiento de la informacin como un SIS, entrada, almacenamiento, presentacin y salida de datos).

6.2.1.2.1 Entrada de informacin Todas las entradas de datos en DHIS2 se organizan a travs del uso de Conjunto de Datos. Un conjunto de datos es una coleccin de elementos de datos agrupados para la recoleccin de datos, as como, para la exportacin de datos entre instancias de DHIS2 (p. ej. de una instalacin local en una oficina del distrito a un servidor nacional). El Conjunto de Datos cuenta con una frecuencia que controla esta recoleccin de datos (puede ser diaria, semanal, mensual, trimestral, semestral o anual) y cada conjunto de datos debe ser vinculado con unidades organizativas especficas, permitiendo determinar qu datos pueden ser recolectados por cada unidad organizativa. Asimismo, el conjunto de datos especifica la estructura para la recogida de datos. Dentro de las funciones con las que cuenta se encuentra el diseo de los formularios de entrada de datos. Una vez que el conjunto de datos tiene disponible este formulario de entrada se podr visualizar en el entorno de diseo un listado por defecto de los elementos de datos correspondientes al conjunto de datos. El conjunto de datos a travs de los formularios determina de manera concreta el diseo de la estructura por medio del cual se har la recoleccin de datos. La forma ms fcil de realizar este diseo es copiando un formulario de una hoja de clculo y pegndolo directamente sobre el entorno de diseo del formulario93. Finalmente para concretar el diseo del formulario se debe realizar la insercin de cada uno de los elementos de datos a las celdas correspondientes dentro del formulario (esto permite la posterior entrada o captura de datos). Para iniciar con el proceso de entrada real de datos o captura de datos se tiene un elemento denominado Entrada de datos a travs del cual se meten los datos al sistema. La introduccin de datos se realiza con base a una organizacin determinada, un conjunto de
92

Una descripcin ms detallada sobre Indicadores, tipos, grupos y conjunto de grupos de indicadores puede encontrarse en DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT, Capitulo 11. Indicators correspondiente a la documentacin de la pgina http://www.dhis2.org/, o en su caso en el Capitulo 6.2.4 Indicadores de la referencia [MMV-11]. 93 Una mayor referencia sobre este tema puede obtenerse de DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT Capitulo 5.2 DataEntry Forms o en a travs del Capitulo 6.2.1 DataSets y Formulario apartado Formularios de entrada de datos de la referencia [MMV-11].

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6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 datos y un periodo de tiempo. En este proceso de entrada de datos es importante mencionar que gracias a la funcionalidad online-offline con la que cuenta DHIS2, la entrada de datos despus de una desconexin no se pierde, pudiendo continuar la captura de datos hasta finalizar, aunque la desconexin continu. En este supuesto los datos sern almacenados localmente y una vez que se restablezca la conexin sern enviados al servidor. Ahora bien, aparate de los elementos requeridos para la entrada de datos, tambin se visualiza el formulario respectivo para esta entrada de datos. En el proceso de llenado de estos formularios es necesario validar si un formulario ha sido completado correctamente, para ello existen tres mecanismos bsicos de verificacin del grado de cumplimiento del llenado: Primero: se verifica si los informes han sido marcados por el usuario como completos. Segundo: verificacin a travs de los campos obligatorios definidos por el usuario. Mientras stos no estn rellenos no se podr continuar y se marcar como informe incompleto. Tercero: se realiza a travs de un comparativo entre la cantidad de de campos (p.ej. si el informe tiene 100 campos en total y solo estn llenos 50 campos, entonces el formulario est lleno solo al 50%).

Y finalmente una opcin importante a destacar en esta seccin de entrada de datos, son las reglas de validacin94 que pueden ser ejecutadas una vez que se ha completado el llenado del formulario. (Tambin existe un tipo de validacin predefinida por DHIS2 denominada validacin de los datos95).

6.2.1.2.2 Almacenamiento y Administracin DHIS2 incorpora una serie de opciones que se enfocan a cuidar la calidad e integridad de los datos que se van almacenando en la base de datos y las cuales se encuentran organizadas a travs del elemento denominado Administracin de Datos. Normalmente esta herramienta se encuentra disponible para los Administradores del Sistema o Administradores de Datos. Algunas de estas funciones son96: Integridad de datos: Realiza una revisin estructural y de diseo de acuerdo a una serie de controles de calidad predefinidos dentro de la filosofa de DHIS2. Se encuentran aproximadamente veintin acciones dentro de esta revisin de Integridad (p. ej. Elementos de Datos sin Conjunto de Datos, Conjunto de Datos no asignados a una Unidad Organizativa, numeradores y denominadores de indicador no valido, entre otros ms) Mantenimiento: Cuenta con cinco acciones dirigidas a la depuracin de la base de datos para conseguir ms eficiencia del sistema.

94 95

Una mayor informacin se podr encontrar en el capitulo 6.2.5 Calidad de Datos de la referencia [MMV-11], pg. 71. Validacin automtica en funcin del tipo esperado. Una definicin especifica de este tipo de validacin se encuentra en el capitulo 6.2.2 Entrada de Datos de la referencia [MMV-11], pg. 65. 96 La informacin completa de estas funciones se encuentra en DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT Capitulo 18. Data Administration.

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III. Resultados Eliminacin de Duplicados: til para cuando dos elementos de datos iguales se han introducido por error a la base de datos. Excepcin de Bloqueo: En el sistema algunos conjuntos de datos sern diseados de tal forma que estarn habilitados por un determinado periodo te tiempo, expirado ese tiempo se negar automticamente la entrada de datos de ese conjunto de datos. A travs de esta excepcin de bloqueo se podr permitir nuevamente la entrada de datos, para ello tan solo se tendr que seleccionar las Unidades organizativas a las que se les desee permitir nuevamente la entrada de datos, el periodo de tiempo y el conjunto de datos. Constantes: Son valores estticos (no cambian con el tiempo) que se pueden poner a disposicin de los usuarios para el clculo de indicadores (p. ej. El valor de Pi 3.14159265).

Sumado a las funciones orientadas a la administracin y almacenamiento de informacin, se tiene que para el tratamiento, mejora y cuidado de la calidad de los datos, DHIS2 incorpora un mdulo denominado Calidad de Datos. El anlisis de calidad de los datos puede ser realizado por medio de Reglas de validacin o Anlisis estadstico97. A travs de estos anlisis se puede controlar y administrar la integridad de los datos as como su validez (p. ej. Controlar que la suma de casos de mujeres con VIH sea menor que la suma total de los casos registrados en esta patologa).

6.2.1.2.3 Presentacin, anlisis y salida de Informacin Los datos almacenados dentro de la base de datos de DHIS2 pueden ser mostrados y presentados para ser analizados a travs de una amplia gama de informes. Algunos de ellos son: informes estndar: donde la informacin puede representarse en forma de tablas o grficos, accesible hasta para el usuario menos experimentado. Tablas dinmicas: Estas tablas permiten un anlisis estadstico a travs de la interaccin activa de los datos y sus dimensiones (elementos de datos, indicadores, periodos de tiempo). Representa una herramienta poderosa de anlisis ya que DHIS2 enlaza directamente las tablas dinmicas para que todos los datos estn disponibles y actualizados en un archivo Excel. Graficas: La creacin de graficas puede ir desde las clsicas barras, hasta circulares o lineales. A travs de stas se pueden representar indicadores, elementos de datos y periodos. Cuadro de Mandos (tablero de control): Representa la forma ms rpida de acceder a la informacin y es algo parecido a un escritorio personal (cada usuario puede estructurar su propio tablero). Permite visualizar hasta seis grficos actualizados, as como acceso directos a los informes ms relevantes, o cotidianos, mapas, tablas.

97

dem 8 o DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT Capitulo 9. Using Data Quality functionality.

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6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 Sistema de Informacin Geogrfica: Permite presentar y visualizar unidades organizativas en mapas. Se puede llegar a realizar un anlisis de datos (indicadores o elementos de datos) mediante estos mapas.

Realmente las opciones de presentacin de informacin para llevar a cabo cualquier anlisis de datos en DHIS2, es bastante amplia y ms aun es accesible para todo tipo de usuarios.98 Tambin se considera importante mencionar que los informes pueden ser obtenidos en formatos PDF, Excel, CSV99, etc. Asociado al anlisis y salida de informacin es importante mencionar aquellos casos donde la informacin tiene que ser trabajada de forma local debido a la inexistencia de una conexin a internet. Para que los datos sean integrados correctamente a la base de datos de la regin (o distrito) y poder efectuar en este nivel un anlisis completo y presentacin correcta de datos, se tendr que realizar una sincronizacin de los datos alojados localmente (donde se est trabajando sin conexin) hacia la base de datos regional o de distrito. Para ello, DHIS2 incorpora el modulo Importacin-Exportacin, siendo sta una herramienta crucial para este tipo de casos (de esta manera se logra la unificacin de la base de datos para un anlisis de datos integro).100

6.2.1.3 La Administracin de usuarios La definicin sobre la capacidad de acceso a la informacin y al sistema est determinada por el elemento Usuarios. Este permite que varios usuarios puedan acceder al sistema de manera simultnea, cada uno con sus respectivos permisos. La definicin de permisos para un usuario se inicia a travs de la creacin de roles. Mltiples roles de usuarios pueden ser creados, cada uno con su propio conjunto de permisos (puede ir desde solo permitir capturar datos hasta generacin de informes, entre otros ms). Al definir un rol, aparte de seleccionar los permisos que se tendrn dentro del sistema, se debern elegir los conjuntos de datos a los que podr acceder el usuario que tenga asignado dicho rol. La creacin de un usuario contempla la definicin de un nombre, una contrasea, la asignacin de un rol y la asignacin de una o varias unidades organizativas a las que pertenece o las que se desea que acceda y vea (es recomendable asignar a aquella unidad de mayor prioridad pues el permiso es heredado a aquellas que se encuentren debajo de ella).101

98

Una informacin detallada sobre los informes de DHIS2 se encuentran en DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT Capitulo 12. Using Reporting Functionality. 99 Los ficheros CSV (del ingls comma-separated values) son un tipo de documento en formato abierto sencillo para representar datos en forma de tabla, en las que las columnas se separan por comas (o punto y coma en donde la coma es el separador decimal: Espaa, Francia, Italia...) y las filas por saltos de lnea. Los campos que contengan una coma, un salto de lnea o una comilla doble deben ser encerrados entre comillas dobles. [url13] 100 Un estudio a profundidad sobre el tema Importacin - Exportacin de datos se encuentra en DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT Capitulo 17. Import and Export. 101 Mas detalles sobre Usuarios se puede encontrar en DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT Capitulo 6. User Management

88

III. Resultados 6.3 DHIS2 para el Sistema Sanitario de Chiapas.

Una vez que se han conocido los procesos y flujos (de atencin y administrativos) dentro de las Unidades de Salud, se ha identificado la informacin necesaria para ser manejada mediante un SIS, visualizado los actores que intervienen en el procesamiento de esta informacin, especificado las necesidades actuales del manejo de informacin, y examinado de forma general los componentes del DHIS2, se est en disponibilidad de proceder al anlisis sobre la posible adaptacin de DHIS2 ante la administracin de informacin en salud del Instituto de Salud de Chiapas. Para este anlisis se tomar en cuenta los requisitos no funcionales, los requisitos funcionales partiendo de los procesos y flujos descritos en el captulo 5.3.3, la capacidad de diseo de DHIS2 para adecuarse al contexto organizacional y funcional del Instituto de Salud (tomando en cuenta la estructura jerrquica de las Unidades), y la adaptacin operacional para resolver las necesidades actuales (resumidas en capitulo 6.1.2, tabla 12). Sumado a ello, tambin se tratar de identificar todos aquellos aspectos que se relacionen directamente a la determinacin de la posible adaptacin del sistema, tales como, apoyo institucional (autoridades, directivos, recurso humano, tcnicos), gestin de permisos, la capacitacin, entre otros. 6.3.1 DHIS2: La adecuacin al Instituto de Salud. Para esta etapa ya se debe tener definido qu es lo que se va a introducir al sistema y qu es lo que se requiere obtener de l. La base inicial de informacin para realizar el anlisis se soporta en lo descrito a travs del prrafo tercero del captulo 6 La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2, y de lo especificado en el capitulo 6.1.2 La determinacin de un SIS: DHIS2. As pues, se comienza con la descripcin de los requisitos fundamentales para la instalacin del DHIS2. 6.3.1.1 Requisitos no funcionales102 de DHIS2: La Instalacin Las recomendaciones descritas a continuacin corresponden a la instalacin de DHIS2 en un servidor. Software: Hardware: Sistema operativo Ubuntu 10.04 LTS (64 bit) Java Runtime Environment versin 6 o superior Sistema de Base de Datos PostgreSQL o MySQL Contenedor de Servlet como Tomcat

102

Son aquellos que determinan las caractersticas que cumple un determinado producto software en trminos relacionados con el diseo del sistema, integracin de base de datos, seguridad, acceso, etc. [JGM-10]

89

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 Servidor con procesador quad-core a 2Ghz (o superior) y 12 Gb de RAM (o superior). 103

Estas caractersticas son las mnimas recomendadas para el funcionamiento ptimo de DHIS2.104 Una vez instalado en el servidor se puede acceder al DHIS2 desde cualquier equipo que tenga conexin a internet ya que de manera predefinida el sistema proporciona un usuario y contrasea. 6.3.1.2 Requerimientos funcionales de DHIS2 para la administracin de informacin Estos requerimientos funcionales se refieren a todos aquellos aspectos y principios con los que debe cumplir el sistema para cubrir satisfactoriamente las necesidades expuestas por la institucin y dar alcance al objetivo planteado. Para este caso, los requisitos vienen expuestos a travs del captulo 6 (prrafo 3) y capitulo 6.1.2 (tabla 12). Se presenta a continuacin a travs de los cuadros 2, 3 y 4 los esquemas de anlisis.

103

Estas caractersticas pueden ser constatadas en la documentacin DHIS2 Implementation Guide 2.6 capitulo 8.1 pg. 27. del apartado Documentation seccin Package de la pgina http://www.dhis2.org/
104

Una informacin ms a detalle sobre la configuracin e instalacin de DHIS2 se encuentra en DHIS2 Implementation Guide 2.6 del apartado Documentation seccin Package de la pgina http://www.dhis2.org/

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III. Resultados

Cuadro 2. Requerimientos de Estructura ante el DHIS2

91

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2

Cuadro 3. Requerimientos en cuanto a procesos ante el DHIS2

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III. Resultados

Cuadro 4. Requerimientos Operativos ante el DHIS2

6.3.1.3 Apoyo Institucional, respaldo y formacin El xito de un proyecto o su implementacin parte primordialmente de cun interesada est o de cun involucrada llegue a estar la institucin donde se realice dicho desarrollo. El aseguramiento de recursos (hardware y software) y la obtencin de permisos para el acceso a la informacin, bases de datos, reas, registros y hacia el mismo personal es determinante para la incorporacin del sistema, por lo que, contar con la aprobacin de los directivos, Ministro o Secretario de Salud (dependiendo del nivel al que se quiera llevar la implementacin) es el primer paso a realizar antes de comenzar cualquier labor. Estos mandos medios y superiores deben estar completamente convencidos de lo que se quiere lograr a travs del nuevo sistema y de los beneficios, ventajas, incluso problemticas que este pueda conllevar. Sin el respaldo institucional y sin acuerdos y convenios los proyectos suelen no proliferar. En continuidad con lo anterior, se expone tambin la existencia de un parmetro que en muchas ocasiones resulta determinante para el logro del apoyo institucional, este es la garanta de respaldo. Esta garanta resulta un elemento de suma importancia debido a que la mayora de las instituciones piden un determinado respaldo profesional para llevar a cabo estos desarrollos que implican las TIC para la salud y aunado a ello siempre incluyen dentro de sus peticiones la necesidad de capacitacin a usuarios. Ante estas directrices se considera importante mencionar que DHIS2 dentro de su modelo incluye la filosofa de Formacin y Acompaamiento, donde el principal objetivo es que el 93

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 desarrollo, implementacin y sostenibilidad del sistema sea dirigido por el personal local y la Institucin sea la responsable directa de este sistema, pero asegurando siempre un respaldo profesional continuo a dicha institucin. Para lograr este objetivo, el equipo profesional de DHIS2 pone a disposicin cursos cortos de capacitacin, respaldo a travs de academias para formacin y apoyo continuo para el anlisis, implementacin y uso de la informacin, formacin a distancia, apoyo de expertos mediante correo electrnico, manuales, guas, etc. A su vez, el Instituto de Salud de Chiapas tendra que proporcionar el respaldo necesario para la conformacin de acuerdos con los actores implicados para definir la forma de acceso a los datos de salud, los permisos para el manejo de formatos e informes, el acceso al personal de salud para entrevistas y participacin, as mismo, definir la integracin de los convenios necesarios para una posible implantacin de prueba piloto e incorporacin de DHIS2 al sistema sanitario.

6.3.1.4 El Caso: DHIS2 para la informacin epidemiolgica del Instituto de Salud del Estado de Chiapas. Una vez visualizada la forma de cmo abordar los requisitos expuestos a travs del captulo 6 (prrafo 3) y capitulo 6.1.2 (tabla 12) con DHIS2, se est en condiciones de desarrollar una propuesta de diseo, adecuacin y configuracin soportada en los procesos e informacin epidemiolgica del Instituto de Salud105. En este captulo se tratar de exponer los procesos de construccin, modelado y definicin del sistema hasta llegar a la introduccin de informacin y generacin de informes, pasando por la generacin de formularios e integracin de indicadores, acoplando todos estos elementos a los requisitos y necesidades expuestos por el Instituto. Para ello, es necesario retomar determinada informacin abordada a travs del captulo 2.3.2.3 (el Sistema de salud en el estado de Chiapas, informacin correspondiente a establecimiento de salud presentes en Chiapas, Jurisdicciones), del captulo 5 (Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas) y lo descrito en captulo 6 (prrafo 3), capitulo 6.1.1, capitulo 6.1.2 (tabla 12).

6.3.1.4.1 Recurso bsico y contenido de la base de datos. El Recurso Bsico se ha de entender como todos aquellos elementos que de manera inicial dan paso a la instalacin y uso de DHIS2, tales como, hardware, permisos, personal, etc. El Instituto de Salud hasta este punto, ha proporcionado los permisos de acceso a la informacin estadstica de salud, a las unidades y reas donde se encontraron diversos actores y responsables de programas, y ha provedo en cierta medida la informacin solicitada para el desarrollo del anlisis.

105

Esta delimitacin y razones de seleccin de la informacin epidemiolgica para el caso de anlisis se encuentra expuesto en el capitulo 6.1.1, Selectividad de la informacin de salud de Chiapas

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III. Resultados Referente al uso del DHIS2, la instalacin se realiz en un servidor basado en las especificaciones no funcionales definidas en el capitulo 6.3.1.1, quedando finalmente un servidor instalado con las caractersticas siguientes: Servidor con Linux Ubuntu v. 10.10 (64 bits) Apache-tomcat-7.0.26 Java Runtime Environment versin 6 Sistema de Base de Datos MySQL

El Contenido de la base de datos se refiere a qu es lo que se quiere almacenar en la base de datos. La definicin realizada est basada en los datos correspondientes a la vigilancia epidemiolgica (informacin correspondiente a los formatos del SUIVE y a la hoja diaria del mdico, segn los procesos de vigilancia epidemiolgica abordados a travs del captulo 5). Para comenzar con la definicin sobre qu tipo de datos sern introducidos en la base de datos se procedi con la definicin de los Elementos de Datos, categoras, combinaciones de elementos de datos, etc. Elementos de Datos

Dentro del DHIS2 se ha definido como Elementos de Datos106, los datos correspondientes a Diagnsticos y Cdigo CIE (segunda columna del formato SUIVE-1-2010107), en especifico para el anlisis de este caso, aquellas enfermedades correspondientes al grupo de Enfermedades Transmisibles (Tuberculosis otras formas, Lepra, Hepatitis Aguda tipo C, etc.), as mismo, para la parte de pacientes (que se ver ms adelante) se ha definido elementos de datos correspondientes a la Hoja Diaria del Mdico108 (Primera vez, SPSS, Oportunidades, Migrantes, Indgena, Discapacitado, Diagnostico.109). Estos Elementos de Datos determinan concretamente qu es lo que se guardara en la base de datos del Instituto.110 Categora de elementos de datos

Para estructurar el Informe Semanal de Casos nuevos de Enfermedades Epidemiolgicas (Hoja SUIVE) se definieron dos tipos de categoras de elementos de datos111 denominados: EDADES CASOS NUEVOS EPI: Aqu se encuentran declarados los rangos de edades que se contemplan dentro del formato SUIVE, desde < de 1 ao hasta ignorados. SEXO CASOS NUEVOS EPI: Se define el gnero visualizado debajo de cada rango de edad correspondiente a la hoja SUIVE.

A travs de la figura 21 se muestra la definicin de estas dos categoras.

Men principal, parte superior, MantenimientoElemento de Datos Figura 14 Capitulo 5 108 Figura 13 Capitulo 5 109 Estos elementos de datos fueron creados del tipo de dominio paciente para su uso en lo especificado a travs del punto 8 del captulo 6.3.1.4.4 110 Para la realizacin de este anlisis es preciso puntualizar que se ha tomado nicamente, a manera de muestra, algunos elementos provenientes de los formatos oficiales del Instituto de Salud. 111 Men principal, parte superior, MantenimientoElemento de Datos Categora de Elemento de Datos
106 107

95

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2

Figura 21. Categoras de Elementos de Datos

Combinacin de Categora de elementos de datos.

Una vez que se ha creado los Elementos de Datos y las Categoras, ha sido necesario la combinacin de estos, ya que es requerido para lograr la entrada de datos deseada (al final esta combinacin junto con el formulario permitirn la obtencin de un diseo similar al formato utilizado actualmente por los usuarios. Este diseo se ver ms adelante en el capitulo 6.3.1.4.3 Datos a introducir, los formularios, indicadores y los informes). 112 Conjunto de Datos.

Retomando un poco lo citado a travs del captulo 6.2.1.2.1 Entrada de informacin, se tiene que un conjunto de datos se define como una coleccin de elementos de datos agrupados para la recoleccin de datos con una determinada periodicidad. Con base a ello se ha definido en el sistema el conjunto de datos denominado CASOS NUEVOS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES-EPI113 que est integrado por elementos correspondientes a enfermedades transmisibles (especificados en la hoja SUIVE-1-2010). Al ser esta notificacin epidemiolgica semanal, la frecuencia se ha definido con el rubro semanal. Aunado a ello, el conjunto de datos fue asignado a todas las Unidades Organizativas correspondientes a CS, HG, HE, UNEME, CAPA, etc.114 El diseo y definicin de estas Unidades Organizativas dentro de DHIS2 se aborda a continuacin.

6.3.1.4.2 La Jerarqua, Unidades Mdicas y Manejo de Usuarios Es necesario definir la estructura en el sistema de las Unidades Medicas (centros de salud, hospitales, jurisdicciones, etc.). Se tiene entonces en el nodo ms alto al pas (Mxico), derivando as en los 31 estados y el Distrito Federal. Como el estado que se est analizando es Chiapas, de ste se derivan las jurisdicciones hasta llegar a los diferentes establecimientos de salud. La definicin de cada uno de estos elementos de la jerarqua ha sido realizada a mano115 y dentro de los apartados de creacin de cada Unidad Mdica se ha contemplado la
Men principal, parte superior, MantenimientoElemento de Datos Combinacin de Categoras de Elemento de Datos Men principal, parte superior, Mantenimiento Conjunto de datos seleccionar agregar nuevo. 114 Esta asignacin permitir posteriormente el acceso de estas unidades al formulario de entrada de datos 115 Men principal, parte superior, Mantenimiento Administracin de Unidad Organizativa Unidad Organizativa
112 113

96

III. Resultados descripcin de la clave CLUES perteneciente a cada unidad (se aprecia en la figura 22), ya que es una clave de uso oficial y se utiliza para identificar a las unidades de forma unvoca.

Figura 22. Creacin de las Unidades Organizativas La construccin de esta jerarqua culmina en la formacin de cinco niveles jerrquicos visualizados a travs de la figura 23.

Figura 23. Jerarqua de las Unidades Organizativas El siguiente paso consta de la determinacin de los tipos de usuario que tendrn acceso al sistema y qu tipo de informacin estarn autorizados a ver y procesar dentro del mismo, se realiza entonces la creacin de los roles de usuario116. stos se han definido teniendo en cuenta que la informacin a manipular corresponde a la vigilancia epidemiolgica, por lo que se debe regresar al captulo 5.3.3.1, donde se especifican los tipos de usuarios, y a la Tabla 11 del mismo captulo (Descripcin de procesos para la integracin del SUAVE para identificar los tipos de actores implicados en el procesamiento y administracin de esta informacin 117).

116
117

Men principal, parte superior, Mantenimiento usuarios Rol de usuario. El presente anlisis contempla que la captura de datos en el DHIS2 se iniciar desde el puesto o unidad mdica ms bajo en la jerarqua (unidades donde se origina la atencin de los pacientes y la informacin), y no como es realizado actualmente, razn por la cual y para alcanzar el objetivo se definen cuatro roles de usuario.

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6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 Responsable de Unidad: Todos los permisos para captura, modificacin y eliminacin de datos, as como para la creacin, modificacin y eliminacin de pacientes. Acceso al modulo de Entrada de Datos Actualizar pacientes Acceso al modulo Entrada de Datos Eliminar pacientes Pacientes Aadir valor de dato Aadir relacin del paciente Actualizar valor de dato Eliminar relacin del paciente Eliminar valor de dato Enviar mensajes Agregar pacientes Acceso a importar-exportar Tabla 16. Permisos de Responsable de la Unidad Responsable de Programa: Asignacin de permisos necesarios para el manejo estadstico, de verificacin, validacin y generacin de informes. Todos los elementos que le permitan dar seguimiento y generar informacin estadstica para comparativas y anlisis de datos. No le est permitido modificar datos relacionados a los pacientes ni a la informacin capturada por las unidades, estas modificaciones nicamente deben ser realizadas por cada unidad que captura su informacin y, dado el caso, por el Epidemilogo del programa en la Jurisdiccin. Aadir informe Eliminar informe Aadir tabla de informe Eliminar tabla de informe Aadir indicador Eliminar indicador Actualizar tipo de indicador Aadir grupos de indicadores Eliminar grupos de indicadores Actualizar Grupos de indicadores Administrar constantes Acceso mdulo de Reglas de Validacin Acceso mdulo de Integracin de Cuadro Actualizar indicador de Mandos Aadir tipo de indicador Aadir Grfico Eliminar tipo de indicador Eliminar grfico Tabla 17. Permisos de Responsable de Programa. Epidemilogo del Programa: Tiene los mismos permisos que el Responsable de programa ms los permisos del Responsable de la Unidad. Coordinador de Programa: Contar con todos los permisos de un administrador. Por ende podr realizar desde la creacin de programas hasta la creacin de nuevos elementos de datos, usuarios, nuevas unidades organizativas, eliminacin de elementos de datos duplicados, modificacin de la jerarqua, bloqueo y desbloqueo de datos, etc., en resumen tendr el control total del sistema.

Posterior a la creacin de los roles de usuarios, ya se est en capacidad de comenzar con la definicin de tantos usuarios como se requieran para el acceso al sistema. 118 Es preciso sealar que dentro del entorno de creacin de usuarios existe un apartado donde cada usuario que se vaya creando deber ser asignado a una o varias unidades organizativas correspondientes a un determinado nivel jerrquico. Con dicha asignacin, cuando el usuario

118

Una mayor referencia a la creacin de usuarios y roles se encuentra a travs del captulo 6.2.8 Administracin de Usuarios y 7.1.2 Gestin de Usuarios de la referencia [MMV-11]

98

III. Resultados acceda al sistema, solo podr ver y entrar al nivel y unidades que le fueron asignadas y autorizadas.

6.3.1.4.3 Datos a introducir, los formularios, indicadores y los informes Para llegar a la introduccin de datos al sistema, primeramente se tuvo que proceder a la definicin de los formularios de entrada de datos119. Para ello, es determinante contar con el conjunto de datos bien definido, ya que a travs de este elemento se obtiene el entorno de diseo para los formularios (figura 24). Este entorno del formulario ha permitido especificar un diseo de entrada de datos muy similar al formato de la hoja SUIVE-1-2010 (figura 25).120

Figura 24. Formulario de entrada de datos

Figura 25. Formulario de entrada de datos final Una vez que se tiene listo el formulario de entrada de datos ya se puede iniciar la entrada de datos121. Para ello es necesario seleccionar la unidad organizativa donde se requiere realizar la captura de datos122, as como, el conjunto de datos y el periodo correspondiente a la captura, a manera de ejemplo se expone la figura 25, donde se puede apreciar la seleccin de la Unidad Organizativa llamada CS ALBANIA (EL VALLE)123, el conjunto de datos CASOS
Men principal, parte superior, Mantenimiento Conjunto de datos. Para el diseo de la estructura del formulario se realiz una tabla en Excel similar a la hoja SUIVE y posteriormente se pego en este entorno de diseo de formulario, una vez teniendo la tabla dentro del entorno de diseo se inicio con la insercin de los elementos dato que han sido combinados con anterioridad. Una informacin ms amplia sobre el diseo de estos formularios, se encuentra en la referencia [MMV-11] dentro de los capitulo 6.2.1 Datasets y Formularios, pg. 63 y capitulo 7.4.3 Conjunto de Datos, Formulario de Entrada y Reglas de Validacin, pg. 108. 121 Men principal, parte superior, Mantenimiento Servicio Entrada de datos. 122 El formulario de entrada de datos solo podr ser visto por las Unidades Organizativas que han sido asignadas con el Conjunto de Datos. 123 Esta Unidad de Salud servir como ejemplo de aqu en adelante para dar continuidad al desarrollo del anlisis.
119 120

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6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 NUEVOS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES-EPI y el periodo correspondiente a la primer semana del mes de enero (W1). Para esta entrada de datos no ha sido necesario crear reglas de validacin especiales, ha bastado hasta el momento con la validacin que contempla de manera predefinida el DHIS2124, por lo cual, se procede a ejecutar esta opcin una vez que se est seguro de tener capturado todos los datos en el formulario. Completada la captura y ejecutada la validacin solo queda finalizar el proceso de llenado del formulario para que los datos sean almacenados en la base de datos, este proceso se consigue seleccionando la opcin completo. La informacin que ha sido capturada y almacenada ahora ya se encuentra disponible para la generacin de informes (ms adelante se abordara este tema). Otro aspecto importante para el manejo de la informacin dentro del sistema es la definicin de indicadores, ya que estn considerados como necesarios por la Institucin para la obtencin de anlisis estadsticos precisos. Para ello se realiz dentro de DHIS2 la definicin de cuatro tipos de indicadores: Porcentaje de casos de infecciones asintomticas por VIH en mujeres de 25 a 44 aos, respecto del registro total. (%VIH-M-25-44) Porcentaje de casos de infecciones asintomticas por VIH hombres de 25 a 44 aos, respecto del registro total. (%VIH-H-25-44) Porcentaje de casos de infecciones asintomticas por VIH mujeres y hombres correspondiente al resto de rangos de edades, respecto del registro total (%resto casos VIH). Porcentaje de casos SIDA en mujeres y hombres de 25 a 44 aos, respecto del registro total. (%SIDA-MH-25-44)

Se considera relevante mencionar, que estos indicadores se definieron con base al dato estadstico donde se expone que Chiapas ocupa el sexto lugar a nivel nacional en este padecimiento125, por lo que el Instituto de Salud pone un especial nfasis en la vigilancia de estas enfermedades. La figura 26 muestra la definicin de estos Indicadores126.

124 125

Capitulo 6.2.1.2.1 Entrada de Datos referencia 93. Capitulo 2.3.2.3.1 La Salud de los Chiapanecos, Tabla 4. 126 Una descripcin ms detallada sobre la creacin de estos indicadores se encuentra en la referencia [MMV-11] capitulo 7.6.2 Indicadores, pg. 116.

100

III. Resultados

Figura 26. Indicadores Teniendo los datos e indicadores definidos y almacenados en el sistema, es necesaria la presentacin de stos para su correspondiente anlisis. El elemento informes ha permitido la representacin inmediata de los datos capturados de las unidades de salud en diversos periodos de tiempo y de diversas maneras, facilitando as la tarea de comparacin y proceso de anlisis. Derivado del especial nfasis que el Instituto de Salud ha hecho sobre este tema debido a la problemtica actual y recurrente en la integracin y presentacin de los datos, se presenta a modo demostrativo, la forma en que la informacin de salud es representada a travs de algunos de estos informes127. La figura 27 muestra una tabla de informe del total de casos registrados por cada enfermedad transmisible128 durante el periodo de Enero a Marzo del 2012129. Estas notificaciones son semanales por lo que se muestra el total acumulado correspondiente a 12 semanas.

Figura 27. Informe trimestral de casos de primera vez sujetos a vigilancia Una de las opciones relevantes a mencionar, es la capacidad de poder extraer dicho formulario en diversos formatos (Excel, CSV, PDF, etc.), de una manera directa y sin mayor complejidad.

127

Existe una gran variedad de ellos para la generacin y presentacin de los datos pero solo se tomarn los ms representativos para el caso de estudio. 128 Esta categora como anteriormente se ha mencionado corresponde a una seccin de la Hoja del Suive -1-2010. 129 Men principal, parte superior, Mantenimiento Servicios Informes Tabla de informe Agregar nueva tabla

101

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 Con la opcin tabla dinmica130 se ha conseguido generar informes especficos como el que se muestra en la figura 28, donde se refleja el total de registros por enfermedad transmisible obtenidos mensualmente durante el periodo Enero a Mayo del 2012 y correspondiente al CS ALBANIA (EL VALLE). Este tipo de informe se puede descargar en formato Excel.

Figura 28. Generacin de informes a travs de tabla dinmica. Debido a que el Instituto de Salud requerir en diversas ocasiones de la visualizacin de los datos bajo el esquema de la Hoja del SUIVE-1-2010, se ha considerado la presentacin de datos a travs del informe de Conjunto de datos, elemento que ha permitido conseguir un diseo similar al de esta hoja. A manera de muestra sobre la obtencin de estos informes, se presenta en la figura 29 la representacin de los registros del CS ALBANIA (EL VALLE) realizados durante la primera semana de Enero del 2012 correspondientes a las enfermedades transmisibles.

Figura 29. Representacin de los datos con un esquema similar a las Hojas SUIVE

Men principal, parte superior, Mantenimiento Servicios Informes Tabla dinmica (pivote) Agregar nueva tabla
130

102

III. Resultados Otra representacin considerada trascendental para el anlisis de los datos recolectados y los indicadores, es la generacin de graficas (considerado por el Instituto de Salud como un elemento sumamente relevante para la integracin de informes). Esto ha logrado obtenerse a travs del elemento denominado Grficos131. Para representar la funcionalidad de esta herramienta se tomaron los elementos de datos correspondientes al conjunto de Elementos de Datos denominado Enfermedades Transmisibles EPI y los indicadores previamente definidos. La tabla 18 muestra una breve descripcin de los grficos generados a travs del DHIS2 (figura 30). La creacin de estos grficos implic la seleccin del tipo de grafico, los indicadores o elementos dato a utilizar, el periodo de tiempo y la unidad organizativa respectivamente.132
Dato Grafico 1 Todas las Enfermedades transmisibles Hepatitis Aguda Tipo A (HATA) Hepatitis Aguda Tipo C (HATC) Variables Periodo Enero-Junio Unidad CS ALBANIA (EL VALLE) Descripcin Refleja el nmero de casos registrados en un periodo de seis meses por cada enfermedad. Permite visualizar el trayecto de las dos patologas (con base a los casos registrados) en un rango de tiempo. Con el uso de indicadores el grafico refleja los porcentajes de casos registrados de VIH en mujeres y hombres dentro del rango de 25-44 aos con respecto del total registrado en los meses ya transcurridos del ao (Enero-Mayo) Muestra un comparativo de los tres indicadores que refieren al rango de edad 2544 aos, se aprecia el porcentaje de casos de VIH y SIDA por gnero registrados en el mes de mayo.

Grafico 2

EneroMayo

CS ALBANIA (EL VALLE)

Grafico 3

Indicadores: %VIH M-25-44 %VIH H-25-44 % resto casos VIH

Meses transcurridos del 2012 (EneroMayo)

CS ALBANIA (EL VALLE)

Grafico 4

Indicadores: %VIH M-25-44 %VIH H-25-44 % SIDA-MH-25-44

Mayo

CS ALBANIA (EL VALLE)

Tabla 18. Variables para la generacin de Grficos

131
132

Men principal, parte superior, Servicio Informes Informe Estadstico Mediante el capitulo 7.7.1 pg. 117 de la referencia [MMV-11] se encuentra una descripcin ms detallada sobre los elementos que determinan el proceso de creacin de grficos.

103

104 6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 Figura 30. Representacin de los datos a travs de Graficas.

III. Resultados A travs de este tipo de representacin de datos, la visualizacin y el proceso de anlisis ha resultado muy factible. Asimismo cabe destacar que dichos grficos pueden ser descargados en formato PNG o PDF para su posterior uso. Adems para poder acceder de una manera rpida y sencilla a toda esta informacin se ha realizado la configuracin del Cuadro de Mandos133 suministrado por DHIS2, colocando cuatro tipos de grficos del lado derecho (los de uso preferente) y del lado izquierdo se colocaron los informes ms relevantes para la unidad de salud, as como, determinada documentacin que es de su utilidad134. El resultado de esta configuracin se muestra a continuacin:

Figura 31. Cuadro de Mandos

Este cuadro de mandos puede ser establecido por el usuario como pgina de inicio del sistema, si as es deseado.135 Un aspecto ms, para ser abordado con DHIS2, es la entrada de datos para el manejo de informacin de pacientes136. El principal motivo de abordar este tipo de entrada de datos proviene de la importancia de incorporar la Hoja Diaria del Mdico al sistema (hay que recordar que esta hoja recoge datos por cada paciente atendido en consulta) esto a razn de lo especificado en el capitulo 5.2.3.5 (segundo documento de mayor importancia para el Instituto de Salud ya que de ella emanan los datos para los reportes e informes de cada Unidad de Salud). As, para conseguir un proceso dentro de DHIS2 que replicar esta tarea de recopilacin de datos basado en los elementos de la Hoja Diaria del Mdico a travs de la consulta, fue preciso abordar en DHIS2 el modulo orientado al manejo de citas y administracin de

133 134

Men principal, parte superior, Servicio Cuadro de Mandos (o tablero).

Esta documentacin fue subida al sistema previamente a travs de Men principal, parte superior, Servicio

Informes Recursos 135 Men principal, parte superior, Mantenimiento Configuracin del sistema Apariencia 136 Esta entrada de datos enfocada a pacientes vara de la entrada de datos descrita al inicio de este apartado (6.3.1.4.3) en trminos de diseo y estructuracin del formulario, as como, del uso de un nuevo elemento denominado Beneficiarios y Programas.

105

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 informacin especfica del paciente (capitulo 6.2.1 Perspectiva general sobre DHIS2), para lo cual se utiliz el elemento denominado Beneficiarios y Programas137. Dentro de este apartado, existen una serie de opciones que permiten la configuracin y creacin de elementos que darn paso a la obtencin de los datos que se desean del paciente138 (por ej. lugar de nacimiento, ciudad donde radica, nmero de identificacin personal). Asimismo, hay elementos que ya estn predefinidos por el sistema tales como, nombre, grupo sanguneo, fecha de nacimiento, entre otros. 139 Por ello, para el alcance de este apartado, bast con utilizar los datos predefinidos por DHIS2 y la definicin de dos atributos de beneficiarios (Direccin actual del paciente y nmero de identificacin personal), procediendo entonces a la creacin de un Programa140 que servira para el registro diario de pacientes que fue llamado REGISTRO DE PACIENTES EN CONSULTA EXT SIS. Subsecuentemente este programa fue asignado a las diversas unidades de salud dentro de la jerarqua creada, para permitir a estas unidades la posterior captura de datos (figura 32).

Figura 32. Programa REGISTRO DE PACIENTES EN CONSULTA EXT SIS Para llegar a la captura de datos de acuerdo a lo especificado en la Hoja Diaria del Mdico, se procedi a la definicin de una etapa dentro del programa REGISTRO DE PACIENTES EN CONSULTA EXT SIS (figura 33) que fue llamada REGISTRO DIARIO DE PACIENTES SIS. A dicha etapa se le asignaron los elementos de datos Primera vez, SPSS, Oportunidades, Migrantes, Indgena, Discapacitado y Diagnostico, mismos que se crearon con anterioridad (capitulo 6.3.1.4.1, apartado Elementos de Datos) para este fin.

Men principal, parte superior, Mantenimiento Beneficiarios y Programas DHIS2 proporciona diversas formas para el manejo y captura de informacin del paciente, estas pueden ser consultadas en el captulo 7.3 de la referencia [MMV-11]. Para este anlisis se ha seleccionado la entrada de datos mediante la construccin de un formulario, ya que se ha determinado como el ms adecuado para el alcance del objetivo. 139 Una descripcin amplia de este elemento y del proceso de diseo se encuentra en el capitulo 6.2.11 pg. 81, y capitulo 7.2 pg. 95 de la referencia [MMV-11]. 140 Men principal, parte superior, Mantenimiento Beneficiarios y Programas Programa Agregar nuevo
137 138

106

III. Resultados

Figura 33. Asignacin de los elementos de datos a la etapa del programa. Una vez creada la etapa con sus respectivos elementos de datos ya fue posible realizar el diseo del formulario (figura 34)141, que corresponder a lo que visualizarn los responsables de la atencin al realizar la consulta. En este proceso, y por la relevancia que tiene dentro del diseo del formulario para la entrada de los datos de pacientes, se ha considerado hacer una breve mencin de otra funcionalidad del DHIS2 que ha permitido manejar las patologas correspondientes al CIE-10 denominada Conjunto de Opciones142. Dentro de este elemento se definieron un grupo de patologas143 correspondientes al CIE-10, y posteriormente se vincul este conjunto de opciones al elemento de datos que denominamos como Diagnstico CIE 10 cons RegDia Pacientes (figura 35).

Figura 34. Diseo del formulario para la entrada de datos (para la captura en consulta)
141

Para el diseo de la estructura del formulario se realiz una tabla en Excel con los elementos 1 Vez, SPSS, OPORTUNIDADES, Migrante, Indgena, Discapacidad, Diagnostico correspondientes a la Hoja Diaria del Mdico y se contemplo dos nuevos aparatados denominados Diagnostico CIE 10 y Paciente Mujer y est Embarazada, posteriormente se pego esta tabla en el entorno de diseo de formulario de pacientes. Una vez teniendo la tabla dentro del entorno de diseo se inicio con la insercin respectiva de los elementos dato que han sido creados con anterioridad. 142 Men principal, parte superior, Mantenimiento Administracin de Datos Conjunto de Opciones Agregar nuevo 143 Se hace hincapi que en este elementos Conjunto de Opciones se puede definir tantas enfermedades como sean requeridas.

107

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2

Figura 35. Conjunto de Opciones Como resultado de este proceso se ha obtenido un entorno de recogida de datos para las consultas diarias otorgadas (hoja diaria del mdico) por cada unidad de salud mismo que se aprecia a travs de la figura 36.144

Figura 36 . Consultas diarias otorgadas (Hoja Diaria del Mdico)

144

Para acceder al formulario de entrada de datos creado para la consulta diaria se requiere primero crear los beneficiarios dentro de la unidad de salud (Servicios Registro de datos individuales de Paciente Beneficiarios Agregar nuevo), posteriormente seleccionar Entrada de Datos (Servicios Registro de datos individuales de Paciente Entrada de Datos Base entrada de datos) y finalmente elegir los beneficiarios a los que se les otorgar la consulta (seleccionar la unidad jerrquica ver todos los beneficiarios Operaciones (entrada de datos).

108

III. Resultados Una vez conseguido este entorno de recogida de datos y partiendo de la necesidad del Instituto para identificar, dar seguimiento y obtener informes estadsticos epidemiolgicos de un sector especifico de pacientes145, se determina relevante hacer un anlisis sobre aquellos elementos de DHIS2 que den paso a una integracin de datos epidemiolgicos a partir de la recogida de datos de pacientes.

6.3.1.4.3.1

Datos generados desde los datos de pacientes.

A travs del informe epidemiolgico semanal146 el Instituto ha logrado identificar determinadas necesidades en trminos estadsticos que involucran el llenado y uso de esta Hoja Diaria del Mdico (ejemplo de ello es, la identificacin y seguimiento de pacientes embarazadas diagnosticadas con VIH/SIDA147). Derivado de esta situacin, se ha precisado abordar mediante DHIS2 la integracin de estos datos estadsticos de nivel epidemiolgico partiendo de la recogida de datos para las consultas diarias otorgadas. (Integracin de los datos de la Hoja Diaria del Mdico a la hoja SUIVE -1-2010 mediante DHIS2). Para llegar a comprender la forma en que DHIS2 aborda esta situacin, hay que regresar al captulo 5.3.3.1 (inciso c) donde se explica la problemtica. Queda claro que mediante ninguno de los procesos del Instituto ha sido posible conseguir este dato estadstico correspondiente al nmero de pacientes embarazadas diagnosticadas con VIH/SIDA debido originalmente a que los formatos Hoja Diaria del Mdico y SUIVE-1-2010 no contemplan un apartado para registrar estos casos (por lo cual el dato se pierde desde la consulta otorgada por la Unidad de Salud). Una vez identificada y comprendida la problemtica se describe la forma en que fue tratada mediante el DHIS2. Como el entorno de recogida de datos de las consultas diarias otorgadas en DHIS2 se basa en los elementos de la Hoja Diaria del Mdico y esta no contempla un apartado para identificar a las embarazadas, nicamente lo que se realiz fue la creacin y agregacin de dos nuevos elementos de datos que fueron denominados como 'Diagnostico CIE 10 cons RegDia Pacientes' y 'Embarazada RegDia Pacientes' (elementos que permitirn identificar a travs de la consulta a aquellas mujeres embarazadas registradas dentro del diagnostico infecciones asintomticas por VIH). Como el objetivo final es obtener el dato estadstico y ver reflejado en los reportes epidemiolgicos semanales el nmero de embarazadas con dicha patologa, se procedi al clculo de estos estadsticos desde los datos obtenidos del paciente. Para lograr el cometido se hizo uso del elemento Constructor de Consultas de Agregacin de Beneficiarios148. En la construccin de esta consulta se requiri de la agregacin de un nuevo elemento de datos que se ha nombrado como Acumulado casos de VIH en embarazadas. Este elemento de datos ser el que permitir finalmente acumular y almacenar el nmero de casos que vayan siendo registrados dentro de la patologa mencionada y bajo la condicin de paciente mujer y
145 146

Captulo 5.3.3.1, inciso c Captulo 5.3.3.1 147 Captulo 5.3.3.2 inciso c. 148 Men principal, parte superior, Mantenimiento Beneficiarios y Programas Constructor de Consultas de agregacin de beneficiarios.

109

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 embarazada. Asimismo, se defini un grupo de elementos de datos con nombre GPO DE ELEMNTOS CALCULADOS y un conjunto de grupos de elementos de datos denominado CONJUNTO DE ELEMENTOS CALCULADOS, necesarios para la Construccin de la Consulta de Agregacin.149 De este modo se obtuvo la consulta desde datos agregados de pacientes cuyo nombre se ha especificado como Consulta Mujeres Embarazadas registradas con VIH. Con este proceso se modific el entorno original de recogida de datos para las consultas diarias otorgadas (Hoja Diaria del Mdico) a un entorno para consultas diarias otorgadas (Hoja Diaria del Mdico) con apartado para identificar a mujeres embarazadas de primera vez con infecciones asintomticas por VIH (figura 37).

Figura 37. Consulta diaria (Hoja Diaria del Mdico con identificacin de embarazadas) Finalmente para lograr mostrar este nmero dentro del formulario correspondiente a las notificaciones epidemiolgicas semanales y conseguir que posteriormente sea reflejado en los informes, se realiz la agregacin del elemento de datos Acumulado casos de VIH en embarazadas al formulario del conjunto de datos CASOS NUEVOS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES-EPI. Asimismo, para asegurarnos de la integridad de los datos capturados dentro de la patologa infecciones asintomticas por VIH, se construy una regla de validacin150 para comprobar que el nmero total de casos registrados en infecciones asintomticas por VIH sea mayor o igual al nmero de casos registrados de mujeres embarazadas con esta patologa (figura 38). El resultado final de la generacin del dato estadstico se presenta mediante la figura 39.

149

Una mayor explicacin sobre el proceso de creacin con el Constructor de Consultas de Agregacin de Beneficiarios se encuentra en el captulo 7.5, pg. 113 de la referencia [MMV-11]. 150 Men principal, parte superior, Servicios Calidad de Datos Regla de validacin Agregar nuevo

110

III. Resultados

Figura 38. Regla de validacin

Figura 39. Entrada de datos CASOS NUEVOS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES-EPI con identificacin de embarazadas con sintomatologas por VIH

6.3.1.4.4 Actuacin de DHIS2 ante los problemas actuales de la administracin de informacin de salud. Habiendo conocido de forma global las caractersticas de DHIS2 y realizado el modelado y configuraciones necesarias para el manejo de la informacin generada por las unidades de salud del Instituto, se procede a examinar de manera muy especfica la idoneidad de uso de DHIS2 dentro del Instituto de Salud. En especfico, se concretar el anlisis del grado de actuacin que ha tenido esta herramienta frente a los requerimientos del Instituto. Para ello es 111

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 necesario recurrir a la tabla 12del captulo 6.1.2 ya que a travs de cada punto citado se ir desagregando el anlisis en mencin. 1) Que la recogida de informacin pueda realizarse desde las unidades primarias de atencin para apoyar la reduccin de formatos en papel utilizados actualmente. a) La problemtica del Instituto de Salud sobre la recoleccin de datos a travs de formatos en papel ha sido solventada por DHIS2 a travs de la creacin de formularios, pues con esta aplicacin se ha demostrado que se pueden conseguir formularios semejantes a los utilizados por las unidades de salud (se muestra en la figura 33). Asimismo, la herramienta permite validar la entrada de datos para mejorar la integridad y calidad de los mismos. b) La instalacin en las diversas unidades de salud puede lograrse debido a los diferentes tipos de configuraciones del DHIS2 ya que amplan las posibilidades para su instalacin y uso, incluso en aquellas que se encuentran en zonas aisladas o de difcil acceso. Hay que recordar que DHIS2 est diseado para trabajar con poco ancho de banda, que incluso en zonas donde no hay una conexin se puede realizar una instalacin local, y que posteriormente por medio de la importacin/exportacin se logra la integracin de la informacin a la base de datos que est en el servidor. Asimismo, cabe destacar que en aquellas unidades donde la conexin es inestable, DHIS2 resuelve el problema de dependencia de conexin para trabajar la captura de datos151, pues la herramienta esta preconfigurada para trabajar en modo online-offline. De este modo si el usuario ha comenzado la captura de su informacin dentro del sistema y durante el proceso la conexin se pierde, ste podr continuar con la captura sin ningn problema hasta finalizar la misma, ya que el sistema entra en el modo offline y los datos capturados son almacenados de forma local. Finalmente una vez que la conexin es restablecida, los datos automticamente son enviados a la base de datos del servidor. Se demuestra esta funcionalidad a travs de la figura 40.

151

Hay que recordar que los sistemas utilizados actualmente dependen de la conexin de internet para funcionar, y diversos usuarios constantemente tienen que realizar reiteradamente la misma captura, pues si se pierde la conexin hay que iniciar de nuevo con el mismo proceso. Capitulo 5.3.2, 5.3.3.

112

III. Resultados

Figura 40. DHIS2 en modo online-offline. Con esta manera de recolectar la informacin y mediante la forma de operar del sistema, se lograra una considerable reduccin del tiempo que invierten actualmente los responsables de las unidades en el concentrado de informacin y tareas administrativas de salud. Asimismo, decrementara las actividades por capturas repetitivas y contribuira a la disminucin de desplazamientos de estos responsables de unidades ante el proceso de cumplir con la entrega de informacin en las jurisdicciones respectivas. 2) Presentacin y generacin de informes a travs de grficos, tablas, exportacin a Excel entre otros. La solucin a esta problemtica se ha conseguido mediante los diversos informes de DHIS2 y se demuestra mediante las figuras 27, 28, 29 y 30. Se aprecia que las tablas de informes pueden ser descargados por los usuarios en diversos formatos (PDF, CSV, Excel, entre otros). Adems los grficos se pueden obtener en formatos PNG o PDF de manera sencilla. La herramienta muestra gran flexibilidad en las diversas formas de presentacin de los datos. La generacin de estos informes representa en gran medida la solucin a la disyuntiva actual de la Institucin en cuanto a la integracin de la misma, pues se conseguira resolver un problema de antao y disolver la complejidad con que actualmente se realiza este 113

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 proceso, obteniendo en consecuencia una gran reduccin de los procesos y tiempos que se invierten en esta tarea. Como producto final se tendra una integracin de informes en los tiempos establecidos y con datos de calidad (con una considerable reduccin del esfuerzo realizado por parte de los usuarios), con datos disponibles en todo momento para su anlisis y presentacin ante los mandos superiores y directivos (contribucin en gran medida a la toma de decisiones oportuna). 3) Entorno libre para el manejo de Reglas de validacin, que permita mejorar la integridad y calidad de los datos que se van capturando y almacenando en la base de datos, para reducir las inconsistencias de la misma. La creacin de reglas de validacin dentro de DHIS2 es realizada dentro de un entorno flexible. Estas reglas pueden ser generadas por los diversos usuarios cada vez que lo requieran, tal como se demuestra en el capitulo 6.2.1.2.2 Almacenamiento y Administracin. Las reglas de validacin y el cuidado de la entrada de datos dentro del DHIS2 permitiran al Instituto una mejor integracin de la informacin desde las Unidades de Salud hacia los dems nivele jerrquicos, dando paso finalmente a una mayor fiabilidad en las estadsticas de salud. As se podra llegar a conseguir una determinada compatibilidad con los datos estadsticos realizados por diversas organizaciones internacionales que estudian la salud de Mxico y sus estados. 4) Creacin y manejo de usuarios y permisos de una forma flexible pero segura. La creacin realizada a travs del captulo 6.3.1.4.2 La Jerarqua, Unidades Medicas y Manejo de Usuarios en el apartado roles de usuario, deja en claro la flexibilidad con que se ha realizado la creacin de los usuarios. La creacin de usuarios y asignacin de permisos mediante el uso de roles permitira al Instituto administrar de manera segura los accesos al sistema. Con este mtodo el Instituto de Salud podra definir por cada usuario creado el tipo de informacin al que tendr derecho de acceder, visualizar y manejar. 5) Administracin y manipulacin de Indicadores que permitan la determinacin de anlisis estadsticos de una forma rpida, sencilla, eficiente y que den paso a la posterior integracin de informes. Los indicadores pudieron ser abordados por DHIS2 mediante su elemento indicadores. La forma en que fueron creados represent ser un proceso claro y nada complejo, quedando demostrado la forma de uso a travs del captulo 6.3.1.4.3. El Instituto de Salud actualmente realiza la integracin de estos indicadores de manera manual152, siendo este clculo de indicadores junto con la presentacin de informes una de las tareas ms complejas y arduas para el personal responsable dentro del Instituto. La utilizacin de indicadores con DHIS2 representara la solucin ante esta problemtica, obteniendo as datos ms fiables con una reduccin de esfuerzo y tiempo considerable.

152

Los datos son tomados de los sistemas de informacin, posteriormente se incorporan a una hoja de Excel, se realizan clculos mediante formulas y los resultados son integrados a los informes en Word, PowerPoint o dentro del mismo Excel. Esto representa un proceso repetitivo y que puede durar un par de das e incluso semanas.

114

III. Resultados 6) Capacidad de interoperabilidad con otros sistemas A travs del presente anlisis no se ha podido demostrar la interoperabilidad del DHIS2, pues se requerira de un estudio ms a detalle de las caractersticas tcnicas y los diseos de construccin mediante los cuales ha sido creada la herramienta. Asimismo, se necesitara hacer una evaluacin en profundidad de cada uno de los sistemas que actualmente son utilizados en el Instituto de Salud. Sin embargo, existen registros sobre la interoperabilidad que se ha logrado alcanzar con DHIS2 y otros sistemas de Historia Clnica Electrnica como OPENMRS, como se puede constatar a travs de la pgina HEAF jembi Healt Systems153, donde se demuestran los pasos realizados que permitieron alcanzar dicha interoperabilidad. Ante esa situacin, se considera relevante hacer mencin que DHIS2 utiliza un protocolo denominado SDMX-HD (Statistical Data and Metadata Exchange Health Domain) que ha sido creado por la OMS para facilitar el intercambio, definicin, gestin y agregacin de indicadores estadsticos (estndar para el intercambio de datos agregados para la interoperabilidad)154. Dicho protocolo ha permitido la interoperabilidad DHIS2-OPENMRS. 7) Que el sistema permita la agregacin de nuevas Jurisdicciones y Unidades de Salud bajo reglas de seguridad para ejecutar estas acciones. La definicin de usuarios bajo el esquema de roles permite controlar las autorizaciones hacia el personal que est capacitado para realizar la agregacin de nuevas Jurisdicciones y Unidades de Salud dentro del Instituto. En DHIS2 mientras que no se le otorgue a un usuario la facultad de realizar la agregacin o eliminacin de jerarquas, ste no podr realizar ningn tipo de cambio en los niveles de la organizacin o crear nuevas unidades organizativas. Debido a que el Instituto proyecta anualmente la creacin de nuevas Unidades de Salud en diversas regiones del estado, y actualmente existe un proyecto de reestructuracin y ampliacin de las Jurisdicciones Sanitarias, se considera necesario planificar este tipo de cambios dentro del sistema. Se ha encontrado en DHIS2 flexibilidad y facilidad de uso para llevar a cabo una correcta gestin ante esta situacin. 8) Seguimiento de pacientes en especfico de embarazadas que presenten la patologa infecciones asintomticas por VIH para identificacin y seguimiento epidemiolgico. DHIS2 ha logrado abordar la identificacin y seguimiento de pacientes a nivel epidemiolgico, esto a travs del elemento Beneficiarios y Programas. As mismo, mediante este elemento se ha conseguido la generacin de datos estadsticos desde los datos de pacientes (recolectados mediante la Hoja Diaria del Mdico), determinndose esta opcin como un elemento relevante para la agregacin de datos y generacin de informes con base a datos del paciente. DHIS2 ha logrado abordar la identificacin y seguimiento de pacientes a nivel epidemiolgico. Asimismo, se ha conseguido la generacin de datos estadsticos desde los la informacin derivada de pacientes (recolectados mediante la hoja diaria del mdico). Esta

153

http://heaf.jembi.org/index.php?title=OpenMRS-DHIS2-Integration Una mayor referencia hacia este estndar se encuentra a travs de las direcciones http://www.sdmx-hd.org/ http://sdmx.org/wp-content/uploads/2009/10/sdmx_who_imr.pdf
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6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 funcionalidad es un elemento relevante para la agregacin de datos y generacin de informes con base a datos del paciente. Con DHIS2 se consigui solventar esta problemtica. Se ha considerado una solucin relevante ya que es un dato del que adolecen las estadsticas actuales del Instituto de Salud. Para el Instituto esta solucin representa una clara oportunidad de solventar los diversos problemas de integracin de su informacin. En base a ello, tambin es sumamente importante mencionar que an cuando el sistema ha logrado dar solucin a esta problemtica, se ha encontrado algunas inconsistencias en el proceso de generacin y visualizacin de los datos clculos desde los datos de pacientes. 9) Que se pueda solucionar de manera local los problemas o errores que se generen a travs del sistema. Al contar con un usuario definido como Administrador del Sistema, se tiene la capacidad para abordar los problemas generados por el uso y manipulacin de la informacin dentro de la herramienta. As, al tener el Instituto el control del servidor de almacenamiento y los accesos al sistema, los problemas tcnicos son ms fciles de abordar, pues con solo llegar a definir una estructura de jerarquas y autorizaciones para acceso se controlara y administrara eficientemente todo el entorno que contempla el uso del DHIS2. De acuerdo a la visin de HISP y al objetivo del DHIS el entorno local debe ser el responsable directo del uso de su informacin, por lo que se debe contar con un plan de capacitacin y procesos para el desarrollo de conocimientos y habilidades en el manejo de datos y de todo lo que conlleve una implementacin. Con base a ello el Instituto de Salud podra solventar ciertos problemas actuales sobre la dependencia del Nivel Federal para resolver los problemas tcnicos y de conexin hacia los sistemas. Asimismo, saber que se cuenta con un proceso de acompaamiento y programas de formacin continua, da la pauta y confianza para determinar la capacidad de resolver los diversos problemas de forma local. 10) Capacidad y flexibilidad para el manejo de conexiones remotas y/o locales, esto para reducir los problemas de dependencia de conexin a internet para el acceso a la base de datos. Esto fue abordado dentro del apartado 1. Que la recogida de informacin pueda realizarse desde las unidades primarias de atencin, para apoyar la reduccin de formatos en papel utilizados actualmente. 11) Independencia de la plataforma o Sistema Operativo Como ya se ha mencionado con anterioridad, DHIS2 es un sistema desarrollado bajo Java, por lo que no existen problemas de dependencia con un determinado sistema operativo. Esto puede ser constatado en el capitulo 1.5.4 de DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT, pg. 5. La independencia de plataforma de DHIS2 proporcionara al Instituto de Salud una garanta de funcionalidad ya que actualmente dentro del entorno institucional no existe una reglamentacin u homologacin para las versiones y el uso de sistemas operativos, siendo ste uno de principales problemas (diversidad) al momento de incorporar nuevos sistemas de salud. La variedad de versiones de un sistema operativo, la dependencia de plataforma y la 116

III. Resultados incompatibilidad con sistemas operativos ha generado que muchos sistemas no prosperen dentro de la Institucin. 12) Compatibilidad con la mayora de navegadores web, para reducir los problemas de dependencia a un solo navegador debido a las configuraciones extras que actualmente se tienen que realizar. DHIS2 est basado en WEB155. A travs del desarrollo de este estudio se ha visto que no existe dependencia de navegadores ni ningn otro tipo de configuraciones especiales para poder acceder al sistema. Se han realizado pruebas desde diferentes equipos y utilizando diversos tipos de navegadores (Explorer, Mozilla, Firefox, Opera). 13) Que se pueda realizar anlisis secuenciales por periodos semanales, mensuales, bimestrales y anuales (esto es para comparar los informes estadsticos del mes actual con el mes anterior o del ao actual con el ao anterior) A travs de los informes del DHIS2 se ha demostrado la realizacin de diversos diseos de reportes utilizando distintos periodos de tiempo con varios tipos de datos. Asimismo, a travs de la configuracin del cuadro de mandos se puede tener una visualizacin rpida de los principales informes generados en la semana, mes, semestre, etc., por lo que se puede hacer un rpido seguimiento y anlisis comparativo a travs de este elemento. Los informes y el cuadro de mandos que incorpora el DHIS2 en definitiva resolveran gran parte de los problemas que tiene actualmente la Institucin en este proceso de integracin de informes para los diversos niveles jerrquicos: Primero: Se reducira el tiempo invertido en la integracin y depuracin de datos para los informes (actualmente es una tarea que lleva ms de dos das dependiendo del tipo de anlisis y nivel que se requiera). Segundo: Los informes por medio de grficos permitiran realizar a la institucin un anlisis rpido sobre la situacin en salud en diversos rangos de tiempo (actualmente no es posible obtener de primera instancia informes semanales, mensuales, etc., a travs de graficas). Tercero: Se reducira considerablemente el esfuerzo realizado por el personal para la realizacin de esta tarea (que van desde el anlisis de los datos, depuracin, integracin, correccin, ajuste, acoplamiento, captura en hoja de clculo, generacin de graficas, etc.). Cabe mencionar que la generacin de informes actualmente es una tarea repetitiva, y se realiza cada vez que los mandos medios o superiores la requieren para las reuniones directivas y evaluaciones semanales, mensuales, trimestrales. Cuarto: Se obtendran datos ms consistentes y confiables, pues los datos vendran directamente de la base de datos a los informes sin tener que realizar otro tipo de procesado y tratamiento a los datos. 14) Que no se requiera de pago por licencias de uso, ni genere costos directos por modificaciones, actualizaciones o ampliaciones del sistema.

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Informacin ms especfica sobre este hecho se puede encontrar en el captulo 6.3.1 de la referencia [MMV-11 ]

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6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 DHIS2 al ser OPENSOURCE no requiere de ningn tipo de pago para acceder al sistema e instalacin156. Debido a su naturaleza y filosofa ponen a disposicin las diversas actualizaciones157 que se van realizando a la herramienta. Las modificaciones y ampliaciones que la Institucin va requiriendo hacer a travs del tiempo al sistema podrn estudiarse, al ser el objetivo final que el entorno local de salud sea el responsable directo del manejo de su informacin y de su sistema. Esta es una de las partes ms beneficiosas que tendra el Instituto de Salud. Actualmente existen sistemas dentro de la institucin que han sido desarrollados por entidades particulares a las cuales se les paga cantidades muy altas por actualizaciones, modificaciones o ampliaciones. Debido a ello se han comenzado a buscar soluciones que no generen estos tipos de pagos (a partir de la publicacin de la Ley de la Racionalidad del Gasto Pblico158 en Mxico). 15) Contar con un plan estratgico e integrador para las capacitaciones a los usuarios y que este no genere costos elevados. La filosofa de acompaamiento, apoyo tcnico y capacitaciones de DHIS permiten la apertura a los diversos usuarios para acceder a manuales, documentos diversos, asesora en lnea, foros, capacitaciones presenciales o semipresenciales (El equipo HISP-DHIS pone a disposicin diversas becas para este fin). Asimismo, el equipo HISP-DHIS enfoca la tarea de capacitacin a determinado personal local para que ste posteriormente se encargue de capacitar al resto del personal de su localidad. Al seguir el Instituto de Salud la filosofa de DHIS2 en el proceso de capacitacin al personal, se lograra obtener un equipo local e integral de profesionales de la salud cualificados en la integracin y manejo de la informacin. Cabe hacer mencin que actualmente no se manejan planes de capacitacin orientados al uso de los sistemas de informacin en la institucin, nicamente el responsable directo del manejo del sistemas recibe capacitaciones cuando as lo solicita a su superior y ste tiene que viajar al centro del pas donde se encuentran los expertos en el tema. Sumado a ello, el acceso a la manuales, el apoyo de expertos, cursos y capacitacin a travs de diversas fuentes como propone el equipo HISP, representara un considerable ahorro en torno al gasto que se tiene actualmente para estos fines. 16) Que el Instituto de Salud pueda participar en las adaptaciones, implementaciones y futuros desarrollos del Sistema. Como ya se ha mencionado anteriormente (capitulo 6.2 El DHIS2 de HISP) la visin de HISP-DHIS gira en torno a la informacin de salud de la localidad y al compromiso que las instituciones deben establecer para la adopcin, implantacin y uso del sistema. Debido a ello la participacin del Instituto de Salud es un elemento crucial, necesario e inminente en todas las etapas a ejecutar. De acuerdo a la filosofa de HISP-DHIS la participacin del Instituto de Salud de ninguna forma se vera limitada. Sino que el objetivo final es que la Institucin tome el control de su
156 157

Esto se puede corroborar a travs de la pgina http://dhis2.org/ A travs de su pgina web http://dhis2.org/downloads 158 Esta ley se encuentra a detalle en http://www.normateca.gob.mx/NF_Secciones_Otras.php?Subtema=11

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III. Resultados informacin y la administracin de sta a travs del sistema, y pueda a futuro ir escalando el uso de la herramienta haciendo participe a todo el personal implicado. 6.3.1.4.5 Otras Opciones para el Instituto de Salud con DHIS. Posterior al anlisis de las capacidades de DHIS2 ante los requerimientos del Instituto de Salud, tambin es importante destacar, que DHIS2 proporciona otras aplicaciones que podran resultar beneficiosas para la Institucin. Por ello, aunque no se haya alcanzado a realizar una configuracin total de estos elementos, se ha considerado relevante llevar a cabo una breve alusin de los mismos: DHIS2 Movil: DHIS2 presenta diversas opciones para dispositivos mviles, desde: ser utilizado a travs de

DHIS2 para navegadores mviles: Permite la entrada de datos directamente con el navegador del dispositivo mvil. Una amplia gama de dispositivos mviles y navegadores son compatibles entre ellos: Opera mini 3 y 4 (bsico y avanzado), los mviles Nokia S40, Windows Phone 7, Windows Mobile 6, Palm Pre, Blackberry (V5 y V6), Firefox mvil, los dispositivos IOS (iPhone) y Android. No requiere una instalacin de nuevas aplicaciones en el telfono pero si requiere de una conexin de datos estable para su uso (p.ej una conexin 3G159).160 Un cliente dedicado J2ME161GPRS/3G: El mdulo de DHIS2 GPRS/3G mvil proporciona un mecanismo para que los clientes remotos que utilizan telfonos mviles puedan introducir datos directamente en el sistema DHIS2. La solucin se basa en que el telfono mvil tenga una conexin de datos disponible (p. ej. GPRS, EDGE, 3G), sobre la cual se comunica con un servidor DHIS2 (como cualquier otro servidor web). La aplicacin cliente en el telfono descarga los formularios de entrada de datos en el telfono desde el servidor y, por lo tanto, puede ser actualizado sin necesidad de instalar una nueva aplicacin. 162 Un cliente basado en SMS: Con el cliente J2ME los formularios rellenados por telfono pueden ser enviados a travs de mensajes SMS a un servidor central. El mensaje SMS se descifra y se convierte para luego ser importado a la base de datos DHIS2. La herramienta no suministra una configuracin predeterminada de SMS, esto

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General Packet Radio Service (GPRS): Servicio general de paquetes va radio. Es una extensin del Sistema Global para Comunicaciones Mviles (Global System for Mobile Communications o GSM) para la transmisin de datos no conmutada (o por paquetes). Con GPRS se pueden utilizar servicios como Wireless Aplication Protocol, servicio de mensajes cortos (SMS), etc. [url4] Tercera Generacion (3G): Tercera generacin de transmisin de voz y datos a travs de telefona mvil mediante UMTS (Universal Mobile Telecommunications System o servicio universal de telecomunicaciones mviles). Los servicios asociados con la tercera generacin proporcionan la posibilidad de transferir tanto voz y datos (una llamada telefnica o una videollamada), etc. [url15] 160 Informacin especfica se encuentra en DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT capitulo 20.2. Mobile browser based data entry. 161 Java Micro Edition (Java ME): Anteriormente Java 2 Micro Edition (J2ME), es una especificacin de un subconjunto de la plataforma Java orientada a proveer una coleccin certificada de APIs de desarrollo de software para dispositivos con recursos restringidos. Est orientado a productos de consumo como PDAs, telfonos mviles o electrodomsticos.[url16] 162 Informacin especfica se encuentra en DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT Capitulo 20.3 J2ME GPRS/3G Client (pg. 164).

119

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 se tendr que hacer de manera directa dentro de DHIS2 y posteriormente configurar el lado cliente.163 Dentro de la Institucin esta aplicacin resultara muy til debido a que con un simple cliente Java instalado en un telfono mvil o un navegador web que funcione en el telfono mvil: los trabajadores del Instituto, en especifico los brigadistas que salen ha campo para la recoleccin de datos, pueden informar directamente a la base de datos DHIS2 a travs de su dispositivo mvil. Los mandos medios, directivos y sobre todo el Secretario de Salud Estatal podran tener al alcance toda la informacin de salud correspondiente a la institucin desde cualquier ubicacin en la que se encuentren, pues el uso de Smartphone y Tablets se ha convertido en herramientas necesarias de trabajo en estos niveles jerrquicos (esto debido a la constantes reuniones, actividades y desplazamientos dentro y fuera del Estado de Chiapas).

Figura 41. DHIS2 navegadores mviles

Smartphone (opera mini) Tablet(navegador safari)

Mensajes: DHIS2 incluye un elemento a travs del cual los usuarios podrn comunicarse entre ellos para tratar diversos asuntos relacionados con el uso del sistema hasta la integracin y generacin de informes. Estn los mensajes de notificacin por email que pueden ser enviados a un grupo de usuarios con direccin de correo electrnico previamente configurado, los cuales llegarn a su bandeja de entrada de una cuenta personal. En los mensajes Feedback,
163

Informacin especfica se encuentra en DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT Capitulo 20.4 Legacy J2ME client with SMS transport (pg. 187).

120

III. Resultados se definen un grupo de usuarios y cada miembro de dicho grupo recibir todos los mensajes que se enven a travs de esta funcin. Estos mensajes se reciben a travs del cuadro de mandos, por tanto solo tendrn acceso a ellos los usuarios con acceso al cuadro de mandos y previamente definidos en el grupo.164 Esta aplicacin seria de gran inters para la Institucin debido a que los diversos usuarios del sistema podran estar en constante comunicacin sin tener que hacer uso de aplicaciones externas que en muchas ocasiones derivan en el consumo de horas laborales para fines distintos al objetivo de las tareas diarias. Asimismo, los mandos medios y superiores podran obtener la informacin requerida de manera directa a su correo electrnico oficial.

Figura 42. Mensajes Feedback.

Porttil (CS BERRIOZABAL), Tablet (CS ALBANIA EL VALLE), Smartphone (Administrador)

Sistema de Informacin Geogrfica (GIS): Esta aplicacin incorpora la localizacin de unidades de salud, indicadores e informacin estadstica en salud a travs del uso de mapas. Resulta muy til cuando se requiere realizar comparativos estadsticos entre una zona y otra dentro de la entidad. Su configuracin requiere de shapefiles del pas. Un shapefile es un formato multiarchivo (generado por varios ficheros informticos) donde se guarda la localizacin de los elementos geogrficos (y los atributos asociados a ellos). 165

164

Una informacin ms detallada de esta aplicacin se encuentra en DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT Capitulo 19.1.2 User Message settings y 19.2.1 System General settigs (pg. 145) 165 Una informacin ms detallada de esta aplicacin se encuentra en DHIS2 User Manual, 2.8 SNAPSHOT Capitulo 16. Setting up GIS (pg. 119).

121

6. La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 Esta propiedad de DHIS2 no fue sujeto de anlisis en este PFM debido a una cierta complejidad en la adquisicin y acceso de los archivos shapefiles de Chiapas y sus localidades, sin embargo, mediante la referencia [MMV-11] a travs del captulo 7.7.2 se puede visualizar la funcionalidad y entorno resolutivo de esta propiedad. Con base a esto y a la documentacin encontrada sobre este modulo SIG, ha permitido determinar que la comparacin y visualizacin de indicadores a travs de esta aplicacin facilitara a los usuarios (en especial a los epidemilogos) en las tareas de localizacin de brotes endmicos. Asimismo, tendran un esquema de visualizacin rpida sobre la situacin de indicadores de cada unidad de salud para la evaluacin de las mismas.

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IV. Conclusiones y Trabajo futuro

IV.

CONCLUSIONES Y TRABAJO FUTURO.

7. Conclusiones.
Finalizado el proceso de evaluacin y con base a los resultados obtenidos mediante el capitulo 6, ha sido posible demostrar que DHIS2 cumple con las necesidades expuestas por el Instituto de Salud. Si recordamos el inicio sobre el objetivo de un SIS vemos que DHIS2 cubre los requerimientos especificados para un correcto desempeo, sus estndares permiten una fcil adaptabilidad, y su entorno de trabajo hace sencillo el manejo del sistema. En este contexto dos de las atribuciones ms positivas a destacar de la herramienta es la generacin de informes (tablas y grficos) y el manejo de la informacin de pacientes, pues estos elementos han definido significativamente la solucin a problemas muy marcados y de alta relevancia dentro de la Institucin. Tambin se ha considerado importante citar otro elemento que por su funcionalidad se torna interesante para la institucin, esto es, el uso de la herramienta a travs de dispositivos mviles, pues aunque no se ha alcanzado a analizar a profundidad la funcionalidad de la misma a travs de este PFM, es importante dejar claro que la institucin busca innovaciones tecnolgicas que permitan el acceso a los usuarios desde equipos mviles. Esto es as, debido a que usuarios como los tomadores de decisiones (Jefes de rea, Directores departamentales, Secretario de Salud Estatal) dependen de estos equipos en sus actividades diarias, por lo que, esta tecnologa se ha convertido en una herramienta de trabajo comn dentro de estas jerarquas. No obstante despus de haber demostrado un buen desempeo del DHIS2 ante un par de dispositivos mviles, se considera necesario hacer una valoracin ms detallada de la aplicacin y sobre el terreno, para poder demostrar y analizar su actuacin frente al contexto cotidiano de la institucin. Ante el entorno positivo atribuido al DHIS2, tambin se torna necesario exponer determinadas dificultades encontradas ante el uso del sistema. La primera gira en torno al elemento Beneficiarios y Pacientes, pues aunque se ha conseguido resolver el problema expuesto por la Institucin en trminos de identificacin y seguimiento de pacientes, se visualizaron algunas inconsistencias durante el proceso de almacenamiento y presentacin de los datos agregados generados desde los datos de pacientes. Ante esto se expone que el programa DHIS se encuentra en constante desarrollo y realizando mejoras continas a este software poniendo a disposicin nuevas versiones ms estables. Otro aspecto a mencionar refiere al idioma en que se presenta la herramienta, pues aunque la versin 2.7 (utilizada a travs de este desarrollo) ya cuenta con muchos mdulos en espaol todava quedan partes pendientes de la traduccin y esto sera un elemento que influira en el uso dentro de la institucin. Aunado a ello, la documentacin de apoyo y manuales proporcionados a travs de la pgina del DHIS2 se encuentra en ingles, por lo que dificulta el acceso para aquellos usuarios sin dominio de ste. Con referencia a esto se sabe que el equipo DHIS2 viene avanzando rpidamente en la realizacin de diversos trabajos para escalar e incorporar la filosofa a Amrica Latina, por lo que estas dificultades podran verse resueltas en un periodo de tiempo no largo. Respecto de la posibilidad de implantacin de una prueba piloto, se hace mencin que ha fecha presente no se cuenta an con los permisos oficiales respectivos de las autoridades de 123

7. Conclusiones salud para tales fines, sin embargo se ha iniciado un proceso de acercamiento de la herramienta ante los niveles medios y superiores de la Institucin , por lo que, perfilando el proceso a una futura implantacin se recomienda la realizacin de un anlisis ms a profundidad sobre la parte de interoperabilidad, ya que diversos sistemas en uso dentro del Instituto de Salud tendran que converger con el DHIS2. Ante esta situacin, se deber realizar una evaluacin a detalle sobre las ventajas y complicaciones que esta integracin conllevara. Por tanto se considera necesario realizar un trabajo ms a detalle dentro del terreno cotidiano laboral donde puedan comprobarse las fortalezas y debilidades de la herramienta. Asimismo, hay que ser consientes de que se requiere un trabajo conjunto entre los diversos actores y ms aun en el contexto de Chiapas, donde es necesaria la aprobacin tanto de Directivos como de los usuarios finales. An con ello, el anlisis realizado a travs de este PFM conlleva a la evaluacin positiva de DHIS2 para ser adaptado al Sistema Sanitario de Chiapas, pues queda constatado que se conseguira una mejor administracin de la informacin de salud en esta entidad.

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IV. Conclusiones y Trabajo futuro

8. Trabajo Futuro.
La realizacin de este PFM representa un claro avance para continuar trabajando en nuevas lneas de investigacin aperturadas tal como, la Historia Clnica Electrnica, la integracin de diversos SIS a una sola plataforma, la interoperabilidad entre SIS, etc. Asimismo, se ha logrado dar paso a diversas actividades y trabajos enmarcados en el inters despertado por el DHIS2 ante los Directivos del Instituto. Se expone entonces los puntos ms relevantes a definir de cara a una continuidad en las diversas lneas y trabajos futuros. Primeramente se requiere concretar el respaldo Institucional para conformar un estudio ms a profundidad, que sera determinante en el proceso de integracin de la posible implantacin de prueba piloto. Para ello se considera necesario continuar con la extensin de invitaciones y hacer partcipe al Instituto de Salud en reuniones como las que se han venido celebrando con respecto a los primeros acercamientos de la herramienta. Esto enmarca la reunin con el Instituto de Salud Chiapas celebrada166 el da 10 de mayo del presente ao, y el Seminario DHIS celebrado del 22- 25 de mayo por miembros el Departamento de Informtica de la Universidad de Oslo en la Universidad Rey Juan Carlos. Asimismo, se presentara el contenido de este PFM a los Directivos del Instituto de Salud, ya que al final ellos sern los que aceptarn o rechazarn la incorporacin de la herramienta dentro de la institucin. Ante los dilogos iniciados con directivos del Instituto de Salud se considera necesario exponer ante el programa HISP el inters que ha generado el DHIS2 para ser usado dentro de la Institucin. Si las respuestas a los puntos anteriores giran en forma afirmativa, ser necesario poner mucho nfasis en el estudio de interoperabilidad con otros sistemas, ya que es una parte que no podr ser evitada dentro de la Institucin. Tambin se considera importante citar que la Universidad Politcnica de Chiapas (Departamento de Biomedicina) ha expresado su inters de participacin en torno al DHIS2, pues en coordinacin con el Instituto de Salud han integrado en diversas ocasiones proyectos referentes al mbito salud-tecnologa. Esta institucin podra integrarse perfectamente en la parte de conformacin del equipo local, poniendo a disposicin personal experto en Linux, configuracin de servidores, desarrolladores en entornos web, etc. Aunado a esto y como consecuencia del inters demostrado por esta Universidad local tambin se ha aperturado una lnea de dialogo que gira en torno a la posibilidad de realizar un seminario sobre la Historia Clnica Electrnica y las experiencias de otros pases en el uso de SIS OpenSource.167 En consecuencia a estas tareas definidas, se har indispensable la conformacin de un plan en fases desde la integracin de los equipos de trabajo, la instalacin, capacitacin, pruebas, mejoras, mantenimiento, un trabajo conjunto entre la institucin local y entidades colaboradoras, para que de este modo se pueda lograr conformar y consolidar los trabajos que se han abierto a partir del anlisis realizado en este PFM. Y finalmente lograr el cometido de implantar e integrar un sistema que aporte y contribuya al incremento de la calidad de informacin en salud y atencin de la poblacin en general.

166

Jos Garca Muoz (EHAS), Marta Mara Vila Pozo (EHAS), Luis G. Ruiz Carrillo (Director de Planeacin e Innovacin del Instituto de Salud), Oscar G. Vzquez (Jefe del Departamento de Estadstica del Instituto de Salud). 167 Estos dilogos se han estado celebrando de manera coordinada con Jos Garca Muoz (Universidad Rey Juan CarlosEHAS), Cecilia Janeth Cruz Colmenares (Instituto de Salud de Chiapas) y Luis Enrique Gmez Aguilera (Directivo e investigador acadmico de la Universidad Politcnica de Chiapas).

125

Anexos

V.

Anexos
A1 Elementos, Usuarios y Estndares.

Interaccin de elementos de un SIS. Componente Organizacional: Son todos aquellos elementos (personas y estrategias) que se involucran en el diseo, uso y funcionalidad del sistema. (Procesos de capacitacin, medicin de la calidad de uso, soporte tcnico, resistencia al cambio). Componente Computacional: Refiere a todos los elementos y dispositivos tecnolgicos que permiten la instalacin, uso y funcionamiento de los SIS, y a travs de los cuales el usuario manipular la informacin. Sistemas Administrativos: Son los relacionados con el procesamiento y manejo de la informacin administrativa de la institucin tales como: registros contables, registros financieros, recursos humanos, registro de productos e insumos administrativos. Sistemas Departamentales Clnicos: Abarca aquellas aplicaciones que se enfocan al soporte y control de informacin clnica-hospitalaria. Por ejemplo, informacin del procesamiento de anlisis clnico, manejo de informacin radiolgica, almacenamiento de seales (EKG), mdulos para el manejo de informacin en citologa, microbiologa, patologa, banco de sangre. 126

Anexos Interoperabilidad Semntica: derivado del manejo de diversos tipos de datos se hace necesario contar con un motor de integracin de vocabularios o diccionarios comunes entre los diferentes mdulos o aplicaciones, para que de esta manera se logre la interaccin, comunicacin y utilizacin de informacin entre todos los elementos. Agregacin de la Informacin: Se refiere a los procesos que ayudan a la integracin, administracin, control y vigilancia de la informacin correspondiente a grupos de pacientes catalogados segn sus patologas o enfermedades. (Estadsticas de vigilancia epidemiolgica, administracin de intervenciones segn el padecimiento) Terminologa Clnica: Esta parte ayuda a la estandarizacin de los textos introducidos dentro del sistema, ayudando al usuario en el uso del mismo, as tambin, permite mejorar la calidad de los registros y almacenar, tanto cdigos controlados como texto narrativo en el repositorio de datos clnicos (terminologas de referencia, vocabulario, cdigos) Historia Clnica Electrnica: Sistema donde se recolecta, almacena, manipula y da soporte a la informacin clnica de cada paciente. El acceso al mismo debe cumplir con normas de seguridad. As mismo, abarca el manejo de alertas, recordatorios para determinar las acciones a seguir. Se cataloga como el lugar primario para la carga de toda la informacin clnica. Seguridad: En esta parte se manejan los accesos permitidos a ciertos datos, perfiles de usuario, restriccin y forma de acceder a la informacin. (Permisos, firmas electrnicas, firma digital, identificacin por huella digital.) Soporte para la Toma de decisiones: Son aquellas aplicaciones y/o mdulos que ayudan al usuario a travs de la entrega y presentacin de la informacin, a la realizacin de sus tareas y al proceso de toma de decisiones. (Sugerencias diagnosticas, recordatorios, alarmas, acceso a fuentes de informacin externa) Repositorio de Datos Clnicos (CDR): Corresponde al lugar donde se almacena toda la informacin, este sitio en coordinacin con todo el sistema debe asegurar la privacidad y confidencialidad de los datos. De este lugar se toma la informacin que ser utilizada para la toma de decisiones, gestin de la organizacin y la extraccin de datos para su posterior uso.

127

Anexos A2 Organigrama estructural del Instituto de Salud

128

Anexos A3 Radiobases y Suscriptores de la red WIMAX del Instituto de Salud.

RADIOBASES Mactumatza

Huitepec

Tzontehuit

Belisario

El Trini

SUSCRIPTORES -C.S. Patria Nueva -C.S. Albania -Hospital Regional Tuxtla Gutirrez -C.S. Tuxtla -Edificio de Adicciones -Edificio de Proteccin Contra Riesgos Sanitarios -Laboratorio Estatal -Coordinacin de V.I.H. -C.S. Santa Cruz -Edificio de San Agustn(psiquiatra) -C.S. Copoya -C.S. el Jobo -C.S. Narciso Mendoza -C.S. Berriozabal -C.S. Plan de Ayala -Almacn Estatal -C.S. Tern -Oficinas de Seguro Popular -Oficinas Centrales - C.S. Huitepec -Oficinas Administrativas Huitepec -Hospital Bsico Comunitario Chamula -Hospital General San Cristbal -C.S. San Cristbal -C.S. Chimix -Oficinas Administrativas Chimix -Hospital General Larrainzar -C.S. Larrainzar -C.S. Chimix 2 -Oficinas Administrativas Belisario -Hospital General Comitn -C.S. Comitn -C.S. Zapata -C.S. la Independencia -C.S. La Trinitaria -C.S. La Gloria -C.S. Flor de Mayo -C.S. El Colorado

129

Anexos A4 Categoras Caravanas de la Salud del Instituto de Salud TIPO 0: Transportan personal de salud, medicamentos e insumos para la atencin de las localidades que forman parte de la ruta de una UMM. Este tipo de unidad mvil est conformado por un mdico general, enfermera y un promotor de la salud-chofer. El Instituto de Salud de Chiapas cuenta con 28 Unidades de este tipo. TIPO I. Unidad equipada con un consultorio de medicina general, con equipo estndar para atencin primaria, equipo de qumica bsica y toma de muestras para cncer crvico-uterino y equipo de electrocardiografa. Este tipo de unidad mvil est conformado por un mdico general, enfermera y un promotor de la salud-chofer. Son 7 Unidades de este tipo dentro del Instituto de Salud. TIPO II. Equipada con un consultorio de medicina general y un consultorio dental, laboratorio de qumica y toma de muestras para cncer crvico-uterino y equipo de electrocardiografa. Este tipo de unidad mvil est conformado por un mdico general, un odontlogo, enfermera y un promotor de la salud-chofer. Existen 5 unidades de este tipo dentro del Instituto de Salud.

TIPO III. Est equipada con un consultorio de medicina general, un consultorio dental, ultrasonografa, electrocardiografa. Tambin est equipada para telemedicina y equipo de video-conferencia168. Asimismo contiene un laboratorio de qumica y toma de muestras para cncer crvico-uterino. Conformado por un mdico general, un odontlogo, enfermera y un promotor de la salud-chofer. Son 4 unidades existentes de este tipo de mviles. A5 La Ficha del Profesiograma Rama Mdica Integrada por los siguientes datos: Grupo: Describe el tipo de grupo al que pertenece el puesto. Estos grupos son: 1. Confianza: Contempla todo el personal que realiza funciones de direccin, inspeccin, vigilancia y fiscalizacin. 2. Mdico: Agrupa a profesionales cuya licencia les autoriza la atencin de salud a diversos pacientes. Sus tareas se relacionan directamente con el estudio, diagnostico y tratamiento de las enfermedades en los seres humanos. 3. Paramdico: Corresponde a un grupo de profesionales para la asistencia de emergencias y urgencias mdicas en un ambiente pre-hospitalario.

168

Aunque de acuerdo al anlisis observacional y por datos proporcionados por los mismos equipos de trabajo de Caravanas de la Salud del Instituto de Salud de Chiapas, aun no se lleva acabo enlaces de Telemedicina, por lo cual estos equipos no se encuentran en uso.

130

Anexos 4. Afn: Contempla al resto de profesionales cuyas actividades se relacionen con la atencin a la salud de los pacientes y cuyos estudios avalen su capacidad para trabajar en un entorno clnico-hospitalario. Rama: Expone solo dos categoras: Mdica y Paramdica. En diversas ocasiones se puede encontrar semejanzas en Grupo y Rama, p. ej. Grupo: Paramdico Rama: Paramdica; o puede presentarse de forma totalmente diferente p. ej. Grupo: Confianza Rama: Paramdica Puesto: Se especifica el nombre del cargo. Cdigo: Se forma por una letra mayscula seguida de un conjunto de nmeros. Cada cdigo identifica directamente al puesto que se est describiendo a travs de la Ficha, por lo que no existen cdigos iguales. Funciones: En este apartado se describe todas las actividades correspondientes al puesto. Se expone las responsabilidades a asumir y tareas a cumplir en el desempeo del puesto. Requisitos Acadmicos: Se especifica el nivel mnimo requerido para ocupar el puesto, requisitos en trminos de estudios acadmicos. Experiencia: Se exponen el nivel mnimo de conocimientos adquiridos en el mbito profesional, necesario y requerido para el puesto. Se deber comprobar la experiencia con documentos validos que demuestren lo solicitando. mbito de Responsabilidad: En esta parte se especifica el nivel de atencin en donde se puede encontrar y ejercer el puesto descrito en la Ficha. De acuerdo al nivel de atencin en donde se ubique el puesto, son asignadas las responsabilidades a cubrir. Nivel inmediato superior: Corresponde a nivel jerrquico, al puesto que se encuentra inmediatamente por arriba del puesto que se est describiendo y del cual depende en lnea de mando y funcionalidad. Nivel Inmediato Inferior: Corresponde a nivel jerrquico, al puesto que se encuentra inmediatamente abajo del puesto que se est describiendo.

A6 La Ficha Profesiograma Rama Administrativa La ficha dentro de esta Rama Administrativa est integrada de igual forma para todas las categoras. Se citan a continuacin los elementos que se han considerado de suma relevancia: Cdigo: Categora conformada de la misma manera que en la rama mdica. Denominacin genrica del Puesto: Se especifica el nombre oficial del puesto o cargo.

131

Anexos Nivel: Indica el nivel en el que se encuentra el puesto descrito o su mbito de actuacin. En la mayora de las categoras de la Rama administrativa tiene un nivel Multifuncional. 169 Reporta a: En este apartado se especifica los puestos o niveles a quienes el puesto actual descrito deber entregar su rendicin de cuentas, o el puesto inmediato superior a quienes deber reportar sus actividades. Supervisa a: Aqu se especifica los puestos y/o cargos que deben rendir cuentas de productividad al puesto que se est describiendo en la ficha. Grupo: Describe el tipo de Grupo al que pertenece el puesto descrito a travs de la Ficha. Es relevante mencionar que solo existe el Grupo Administrativo para todos los puestos pertenecientes a esta Rama Administrativa. Rama: Corresponde a una clasificacin que se le da al puesto respecto de las funciones. Todos los puestos de esta clasificacin tienen especificado el tipo Afn170. Funciones especificas: Al igual que en la clasificacin de Rama Medica, aqu se describe todas las actividades, responsabilidades, tareas especificas del puesto. Conocimiento y aptitud: Se describe en este apartado el nivel acadmico que se requiere para desempear el puesto descrito en la ficha, las habilidades y caractersticas especificas que el personal a ocupar el puesto debe tener. Responsabilidades: Se especifica brevemente el nivel y limite de responsabilidad asignado al puesto, as como, de sus obligaciones y compromisos. Cadena de Mando: Se presenta jerrquicamente los puestos inmediatos superiores a partir del puesto descrito en la Ficha, y a los cuales, debe presentar rendicin de cuentas.

169

Significa que no se puede determinar un nivel especfico de actuacin ya que el puesto puede ser desempeado en cualquier nivel de atencin y cualquier departamento administrativo de salud. 170 Afn, refiere que los conocimientos del personal a ocupar el puesto deben ir acorde a las funciones determinadas por el mismo puesto, actividades y entorno de trabajo.

132

Anexos A7 Formato de Historia Clnica

133

Anexos A8 Formato de Consentimiento Informador para realizacin de ELISA en bsqueda de ANTI-VIH

A9 Formato de Referencia de Muestra de VIH/SIDA e ITS

134

Anexos A 10 Formato de Notificacin y Estudio Epidemiolgico de VIH/SIDA

135

Anexos

A 11 Registro de Notificacin y Estudio Epidemiolgico de Caso de Tuberculosis

A 12 Hoja de Interconsulta

136

Anexos A 13 Hoja de Referencia y Contrareferencia

A 14 Informe Semanal de casos nuevos de enfermedades-Hojas SUIVE

Hoja 1. 137

Anexos Contina A14

Hoja 2

Hoja 3.

138

Anexos Contina A14.

Hoja 4.

A 15 Informes Mensuales -Consultas

Hoja 1. 139

Anexos Contina A15

Hoja2

Hoja 3 140

Bibliografa

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