Instruction manuals">
Guia Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Guia Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Guia Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
neumologa
ISSN - 0121 - 5426
EPOC
revista colombiana de
neumologa
Volumen 15 Suplemento Junio, 2003
EPOC
Diagnstico y manejo integral Recomendaciones
Comit de EPOC
Daro Maldonado Gmez, Coordinador Mary Bermdez Gmez Andrs S. Caballero Arteaga Jairo Roa Buitrago Carlos A. Torres Duque
Para referenciar este documento Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC. Diagnstico y manejo integral. Recomendaciones. Rev Colomb Neumol 2003;15(supl):S1-S34.
El proceso de elaboracin y publicacin de estas recomendaciones fue patrocinado por un aporte educacional sin condicionamientos de Boehringer Ingelheim y Pfizer
COMIT EPOC
revista colombiana de
neumologa
VOLUMEN 15 SUPLEMENTO JUNIO, 2003
Cra. 22 No. 85 - 94, Oficina 604, Bogot, D.C. - Colombia Telefax: (571) 616 8574 - 616 4902 E-mail: neumocito70@hotmail.com E-mail Editor: josebustillo@cable.net.co Incluida en el ndex Medicus Latinoamericano y su base de datos LILACS. Includa en SIBRA y el programa SCIELO Regida por las normas del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas
EDITOR Jos Gabriel Bustillo P. EDITORES ASOCIADOS Carmelo Dueas C. Carlos Salgado T. Carlos E. Martnez D. COMIT EDITORIAL Diego Celis Rodolfo Dennis V. Horacio Giraldo E. Natalia Londoo P. Francisco Naranjo Juan Camilo Ramrez R. Oscar Senz M.
COMIT CIENTFICO CONSULTOR Gustavo Aristizbal D. Juvenal Baena P. Andrs Caballero A. Hugo Caballero D. Fidel Camacho D. Agustn Castillo B. Gustavo Fernndez F. Gustavo Gmez H. Pablo Latorre T. Fernando Londoo P. Daro Maldonado G. Paulina Ojeda L. Pedro M. Pacheco A. Gilberto Rueda P. Carlos Salgado T. Carlos A. Torres D. Humberto Varn A.
DIRECCIN COMERCIAL Publimdicas Ltda. Director: Hernn Tascn R. Cra. 13 No.48-26 Of. 306 Telfonos: 232 9246 - 340 42 16
AUTOEDICIN InfoMed Editores Ltda. Calle 168 No. 25-40 Tel: 6707632
Los contenidos emitidos son responsabilidad de los autores: no comprometen el criterio del comit editorial o el de la Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax.
S4
COMIT DE EPOC
ASOCIACIN COLOMBIANA DE NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX
MIEMBROS
Especialista en Medicina Interna y Neumologa Director, Fundacin Neumolgica Colombiana Profesor Distinguido de Medicina Interna y Neumologa Facultad de Medicina, Universidad Javeriana Bogot Especialista en Medicina Interna y Neumologa Profesora Asociada de Medicina Interna y Neumologa Directora de Carrera, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Bogot Especialista en Medicina Interna y Neumologa Jefe del departamento de Medicina Interna Clnica Reina Sofa - Colsanitas Jefe, Unidad de Neumologa Clnica San Pedro Claver Bogot
Especialista en Medicina Interna y Neumologa Jefe Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital San Ignacio Profesor Titular de Medicina Interna y Neumologa Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Bogot Especialista en Medicina Interna y Neumologa Subdirector, Fundacin Neumolgica Colombiana Bogot
S5
COMIT EPOC
revista colombiana de
neumologa
Volumen 15 - Suplemento junio, 2003
EPOC
S6
Contenido
INTRODUCCIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Definicin ............................................................................................................................................. 9 ........................................................................................................................................... 10
Criterios diagnsticos ................................................................................................................................ 10 Epidemiologa ........................................................................................................................................... 10 Factores de riesgo ..................................................................................................................................... 10 Patognesis ............................................................................................................................................ 11
Anatoma patolgica .................................................................................................................................. 12 Fisiopatologa ........................................................................................................................................... 13 Estudio del paciente .................................................................................................................................. 14 8.1. Pruebas de funcin pulmonar ......................................................................................................... 14 8.1.1. 8.1.2. 8.1.3. 8.1.4. 8.1.5. 8.1.6. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. Espirometra. Curva de flujo-volumen ............................................................................... 14 Gases arteriales ................................................................................................................. 15 Volmenes pulmonares ..................................................................................................... 15 Capacidad de difusin (DLCO, DLCO/VA) ........................................................................ 15 Funcin de los msculos de la respiracin ........................................................................ 15 Pruebas de ejercicio .......................................................................................................... 15
Estudios de sueo ........................................................................................................................... 16 Evaluacin de la circulacin pulmonar ............................................................................................ 16 Examen de esputo .......................................................................................................................... 16 Radiografa del trax ....................................................................................................................... 16 Escanografia del trax ..................................................................................................................... 16 Medicin de la calidad de vida ........................................................................................................ 16
9.
Cuadro clnico ........................................................................................................................................... 17 9.1. 9.2. 9.3. Sntomas ......................................................................................................................................... 17 Signos ........................................................................................................................................... 17 Cuadro clnico de la enfermedad severa ......................................................................................... 18
11.1. Sospecha del diagnstico ................................................................................................................ 18 11.2. Confirmacin del diagnstico .......................................................................................................... 19 11.3. Diagnstico diferencial .................................................................................................................... 19 12. Evolucin y pronstico ............................................................................................................................... 19
S7
COMIT EPOC
13. Tratamiento
........................................................................................................................................... 20
13.1. Educacin ........................................................................................................................................ 21 13.2. Control de los factores de riesgo ..................................................................................................... 21 13.3. Vacunacin ...................................................................................................................................... 22 13.4. Tratamiento farmacolgico .............................................................................................................. 22 13.4.1. Broncodilatadores .............................................................................................................. 22 13.4.2. Corticosteroides ................................................................................................................. 24 13.4.3. Drogas cardiovasculares ................................................................................................... 24 13.4.4. Medicamentos psicoactivos ............................................................................................... 25 13.4.5. Mucolticos y antioxidantes ................................................................................................ 25 13.4.6. Antitusivos .......................................................................................................................... 25 13.4.7. Otros medicamentos .......................................................................................................... 25 13.5. Oxigenoterapia ................................................................................................................................ 25 13.6. Ventilacin mecnica no invasiva .................................................................................................... 26 13.7. Tratamiento quirrgico ..................................................................................................................... 26 13.8. Rehabilitacin pulmonar .................................................................................................................. 27 14. Exacerbaciones ......................................................................................................................................... 27 14.1. Definicin ......................................................................................................................................... 27 14.2. Epidemiologa .................................................................................................................................. 28 14.3. Etiologa ........................................................................................................................................... 28 14.4. Cuadro clnico .................................................................................................................................. 28 14.5. Valoracin de la severidad .............................................................................................................. 28 14.6. Exmenes paraclnicos ................................................................................................................... 29 14.7. Tratamiento ..................................................................................................................................... 29 14.7.1. Exacerbacin leve - Tratamiento ambulatorio ................................................................... 29 14.7.2. Exacerbacin moderada Tratamiento en urgencias o en salas generales ..................... 29 14.7.3. Exacerbacin severa - Tratamiento en unidades de cuidados intensivos ......................... 30 14.7.4. Antibiticos ......................................................................................................................... 30 14.8. Alta y seguimiento ............................................................................................................................. 30 14.9. Visita de control ................................................................................................................................ 31 15. Consideraciones ticas al final de la vida ................................................................................................... 31 LECTURAS RECOMENDADAS ....................................................................................................................... 32
S8
INTRODUCCIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es un problema grave de salud pblica en Colombia y en el mundo, y la condicin crnica que est aumentando de manera ms acelerada en la actualidad. Esta situacin ser an ms grave a corto tiempo de no adoptarse medidas enrgicas contra sus principales factores de riesgo: consumo de cigarrillo, utilizacin de material biolgico (lea) para cocinar y contaminacin ambiental. En Colombia la EPOC es la sptima causa de mortalidad en la poblacin general y una de las primeras causas de consulta y hospitalizacin en las personas mayores de 60 aos. Siendo una enfermedad de evolucin prolongada afecta notablemente la calidad de vida del enfermo y su familia, ocasionando un costo muy grande en trminos sociales y econmicos. Utilizando el criterio de aos de vida sana perdidos (AVISA), que se considera muy representativo del impacto global de una enfermedad, la Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que en el ao 2020 la EPOC ser la quinta causa de AVISA en el mundo. En las Recomendaciones para el diagnstico y el manejo del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), publicadas por el Comit de EPOC de la Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax en 1997, se hizo una revisin por consenso de los conocimientos bsicos y el manejo de la enfermedad en esa fecha, aplicada a las condiciones de la prctica clnica en el pas. Dada la importancia de la EPOC como problema de salud a nivel mundial, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el National Health Lung and Blood Institute (NHLBI) de los Estados Unidos de Norteamrica disearon una estrategia global para el manejo de la EPOC llamada Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) publicada en el ao 2001 con el propsito de difundir a nivel mundial los conceptos sobre la definicin, criterios diagnsticos, fisiopatologa y manejo de la enfermedad, y promover hbitos y polticas tendientes a reducir su impacto negativo. Esta publicacin y las Guas de Manejo de la EPOC presentadas por diferentes sociedades cientficas internacionales, complementadas por una revisin actualizada de la literatura, constituyen la base de esta segunda edicin de las Recomendaciones para el diagnstico y el manejo del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que el Comit de EPOC de la Asociacin colombiana de neumologa y ciruga de trax presenta al cuerpo mdico y a los diferentes profesionales de la salud que participen en el cuidado del paciente con enfermedad pulmonar crnica. Para cumplir con este cometido el Comit, designado por la junta directiva de la Asociacin colombiana de neumologa y ciruga de trax, utiliz la siguiente metodologa: Definicin de objetivos y asignacin de temas. Consecucin y calificacin de la bibliografa. Revisiones conjuntas, por el Comit en pleno, de los temas trabajados individualmente. Edicin y armonizacin del documento integrado. Revisin por miembros externos al Comit y por revisores de estilo. Revisin de la versin final por los miembros del Comit. Elaboracin y publicacin del documento final.
El documento no es un texto de revisin sino una gua prctica para el mdico que enfrenta en su actividad cotidiana los problemas que plantea por una parte la sospecha y la confirmacin del diagnstico de la EPOC, una enfermedad de comienzo insidioso y de sintomatologa inespecfica, y por otra parte el manejo de una enfermedad lenta pero inexorablemente progresiva para la cual no hay un tratamiento curativo y que, por lo tanto, requiere la utilizacin apropiada de una serie de medidas sintomticas y paliativas de tipo farmacolgico y no farmacolgico, que cada da adquieren ms importancia en el manejo integral de la EPOC. En este contexto se hace una revisin muy breve de los factores de riesgo cuyo control es la nica medida eficaz para prevenir o controlar el avance de la enfermedad y de su fisiopatologa, cuyo conocimiento es la base para el desarrollo de una teraputica futura ms eficaz que la actual. Hemos querido utilizar un lenguaje sencillo y concreto evitando extendernos, incluso en los aspectos de mayor controversia. A propsito, sin ignorarlos, no incluimos en el texto los niveles de evidencia que en nuestra opinin hacen pesada la lectura y que de todas maneras el lector interesado los encuentra en la literatura recomendada. Por las mismas razones hemos omitido las citas en el texto. Como lo mencionamos en 1997, una vez ms enfrentamos los vacos de conocimiento de la epidemiologa local, el comportamiento de la EPOC a diferentes alturas sobre el nivel del mar y, en general, de la enfermedad en el pas. Esperamos que estas recomendaciones sean un estmulo para impulsar la investigacin en EPOC en Colombia. Estas recomendaciones fueron elaboradas con la mejor informacin cientfica disponible en la actualidad y buscando que su adaptacin a las condiciones del ejercicio de la medicina en el pas fuera la ms apropiada. En la prctica clnica deben ser vistas como una orientacin; las decisiones de diagnstico y manejo que se tomen frente a un paciente en particular deben ser definidas por el criterio del mdico tratante de acuerdo con circunstancias individuales y no implican responsabilidad alguna para los autores de estas recomendaciones y la Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax. El Comit de EPOC tiene el compromiso de hacer actualizaciones peridicas de las recomendaciones cuando el volumen de informacin nueva y aplicable lo justifique y de dar a conocer inmediatamente aquellas informaciones que impliquen un cambio radical de cualquier recomendacin presentada en este documento. Queremos finalmente expresar nuestro agradecimiento a Boehringer Ingelheim y Pfizer por el apoyo recibido para la elaboracin de este documento. Comit EPOC
S9
COMIT EPOC
1. Definicin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un proceso patolgico que se caracteriza por obstruccin progresiva al flujo de aire, no completamente reversible, la cual se acompaa de alteracin inflamatoria de los pulmones producida por la inhalacin prolongada de humo de cigarrillo u otras partculas o gases nocivos. La obstruccin al flujo de aire se debe a una combinacin variable, difcil de determinar in vivo, de inflamacin y remodelacin de las vas areas perifricas (bronquiolitis obstructiva), hipersecrecin de moco y destruccin del parnquima pulmonar (enfisema) con disminucin del retroceso elstico, hiperinflacin y prdida del anclaje de las vas areas perifricas con cierre prematuro de las mismas en la espiracin forzada. Esta definicin no incluye los trminos enfisema y bronquitis crnica empleados en definiciones anteriores por cuanto enfisema es un concepto anatomopatolgico que no se puede establecer con precisin en la prctica clnica y bronquitis crnica es la descripcin de unos sntomas (tos y expectoracin) que no necesariamente se acompaan de obstruccin al flujo de aire. Terminologa. Recomendamos que se utilice el trmino enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC en lugar de otras denominaciones que han sido utilizadas en algn momento como: enfisema, bronquitis crnica, bronquitis crnica obstructiva, bronquitis crnica asmtica, obstruccin crnica al flujo de aire, enfermedad obstructiva crnica de las vas areas y neumopata por humo de lea.
3. Epidemiologa
Se dispone de poca informacin sobre la epidemiologa de la EPOC en Colombia. La prevalencia de la EPOC y la magnitud de sus consecuencias varan ampliamente entre regiones, por lo cual la extrapolacin de datos obtenidos en otros pases no es generalizable. Independientemente de esta variabilidad, la EPOC no es solamente un problema grave de salud pblica sino que es una enfermedad crnica que est aumentando de manera acelerada en Colombia y el mundo. Prevalencia. La EPOC es una de las enfermedades ms frecuentes en la poblacin mayor de 40 aos. Su prevalencia aumenta a medida que avanza la edad y es mayor en los pases con un consumo alto de cigarrillo. Es ms frecuente en los hombres, que tradicionalmente han fumado ms, que en las mujeres, aunque en stas, la prevalencia de la EPOC est aumentando a medida que aumentan su consumo de cigarrillo. En Estados Unidos se ha calculado una prevalencia de 5.6% en mayores de 25 aos. No se conoce con exactitud su prevalencia en Colombia. El Estudio Sectorial de Salud (1991) estim que el nmero de pacientes con EPOC podra ser de 600.000, lo que estableca para ese momento una prevalencia cercana al 2% en la poblacin general y del 12% en la poblacin mayor de 40 aos. Si estas cifras son ciertas podra estimarse un nmero actual cercano a las 800.000 personas con EPOC. Un estudio adelantado en el Valle del Cauca, en el cual se realizaron 4500 espirometras, mostr una prevalencia de alteracin obstructiva definida por una relacin VEF1/CVF menor de 70%, de 3% en la poblacin general y de 8.5% (9% en Cali) en los mayores de 55 aos. Morbilidad e impacto social. La EPOC fue en 1990 la duodcima causa aos de vida sana perdidos (AVISA) y, segn proyecciones de la OMS, en 2020 ser la quinta. En el estudio del Ministerio de Salud Carga de la enfermedad en Colombia (1994) usando el mismo indicador se estableci que la EPOC ocupa el sptimo lugar como causa de AVISA en el pas. Mortalidad. La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo y se prev un aumento de la mortalidad por esta enfermedad en las prximas dcadas. En Colombia, la EPOC fue la sptima causa de mortalidad en 1994, con una tasa de 15.9 por 100.000 habitantes.
2. Criterios diagnsticos
El diagnstico de EPOC se basa en la historia de sntomas crnicos, recurrentes o lentamente progresivos (tos, expectoracin, sibilancias y/o disnea), la demostracin en el examen fsico de signos de obstruccin al flujo de aire (sibilancias o prolongacin del tiempo espiratorio en la espiracin forzada) y su confirmacin por medio de la espirometra. Muchos pacientes con obstruccin leve por espirometra pueden ser asintomticos y tener un examen fsico normal. Una espirometra normal descarta el diagnstico de EPOC. Son criterios espiromtricos de obstruccin no completamente reversible al flujo de aire, y por lo tanto de EPOC, una relacin VEF1/CVF menor del 70% con un volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) post broncodilatador menor del 80%. Generalmente, pero no siempre, el paciente tiene antecedentes de exposicin al humo de cigarrillo o inhalacin de partculas o gases nocivos (humo de lea en recintos cerrados en Colombia). La presencia de otras enfermedades (tabla 5) que cursan con obstruccin al flujo de aire debe excluirse por los medios apropiados.
4. Factores de riesgo
La EPOC es el resultado de la interaccin entre el grado de exposicin (inhalacin) y la respuesta del individuo a los agentes nocivos; por lo tanto, se consideran factores de riesgo las condiciones propias del husped que le ocasionan mayor susceptibilidad a desarrollar la enfermedad y los agentes que tienen la capacidad de
S10
producirla (Tabla 1). En el mundo, el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de EPOC es la exposicin al humo de cigarrillo. En Colombia, especialmente en la poblacin que reside a ms de 2500 m sobre el nivel del mar, la exposicin al humo de la lea utilizada para cocinar o para calentar las casas es una causa frecuente de EPOC.
origen orgnico (biomasa) en recintos cerrados es un factor de riesgo comprobado para el desarrollo de EPOC. Esta exposicin es ms intensa en alturas mayores a 2500 m donde la lea no slo se utiliza para cocinar sino para calentar el ambiente. Contaminacin ambiental. La contaminacin ambiental urbana aumenta la frecuencia de sntomas respiratorios en la poblacin en general y, especialmente, en los pacientes con enfermedades cardiacas y pulmonares. Su papel como causa directa de EPOC no es tan importante como el del humo del cigarrillo pero s es un factordeterminante en la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones. Polvos y sustancias qumicas laborales. La exposicin prolongada o intensa a partculas de polvo o sustancias qumicas en el trabajo (vapores, irritantes, humos) es un factor de riesgo de EPOC especialmente significativo en los fumadores. La exposicin a partculas de distintos materiales, irritantes, polvos orgnicos y agentes sensibilizantes puede inducir o incrementar la hiperreactividad bronquial en los pacientes con EPOC.
Suprimir tempranamente la exposicin a los factores de riesgo es la medida de mayor impacto epidemiolgico para reducir la prevalencia de la EPOC y la nica que en este momento puede modificar el curso de la enfermedad cuando sta ya se ha desarrollado. Por otra parte, la identificacin de uno o varios factores de riesgo tiene gran valor para sugerir el diagnstico de EPOC.
Infecciones. El antecedente de infecciones respiratorias graves en la infancia se ha asociado con una reduccin de la funcin pulmonar, retardo del crecimiento del pulmn y aumento de los sntomas respiratorios en la edad adulta. Estado socioeconmico bajo. Se ha sugerido como factor de riesgo pero no se ha aclarado si acta en forma independiente o condiciona una mayor exposicin a otros factores de riesgo (cigarrillo, humo de lea, desnutricin, contaminacin).
4.1. Exposicionales
Humo de cigarrillo. Los fumadores de cigarrillo presentan una prevalencia ms alta de sntomas respiratorios, una reduccin ms rpida del VEF1 y una mortalidad por EPOC ms alta que los no fumadores. La mortalidad en los fumadores de pipa y cigarros es menor que en los fumadores de cigarrillo pero mayor que en los no fumadores. No todas las personas que fuman sufren de EPOC, lo cual sugiere que los factores genticos podran modificar el riesgo individual. La exposicin pasiva al humo del cigarrillo aumenta la prevalencia de sntomas respiratorios y puede contribuir al desarrollo de la enfermedad. Fumar durante el embarazo afecta el crecimiento intrauterino y el desarrollo del pulmn del feto. En Colombia, el Segundo Estudio Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades Crnicas (1998) mostr una prevalencia de tabaquismo del 18.9% en la poblacin general, 26.8% en hombres y 11.3% en mujeres; en stas el consumo de cigarrillo est aumentando rpidamente. El estudio realizado en el Valle del Cauca mostr que el 32.6% de la poblacin general haba fumado alguna vez y el 14% eran fumadores actuales. Humo de lea. En Colombia y otros pases en va de desarrollo (Mxico, Bolivia, Per y los pases del Himalaya) la exposicin al humo de lea y otros combustibles de
5. Patognesis
La EPOC se caracteriza por inflamacin crnica de las vas areas, el parnquima y la vascularizacin
S11
COMIT EPOC
pulmonar. Hay un aumento de neutrfilos, especialmente en las fases agudas, macrfagos y linfocitos T (CD8) en diferentes reas del pulmn. Las clulas inflamatorias activadas liberan una serie de mediadores: leucotrieno B4 (LTB4), interleuquina 8 (IL-8), factor de necrosis tumoral (FNT- ) y otros que son capaces de lesionar las estructuras del pulmn y perpetuar el proceso inflamatorio que, a diferencia del asma, es predominantemente neutroflico. Se han propuesto algunas hiptesis, que pueden ser complementarias entre s, sobre la patognesis de la EPOC. La destruccin del parnquima pulmonar se ha atribuido a desequilibrio entre la cantidad de elastasa liberada por los neutrfilos y macrfagos y la cantidad de antielastasa natural ( -1-antitripsina) del organismo (hiptesis elastasa/antielastasa) que se pierde cuando hay un dficit de sta, como se presenta en las personas con deficiencia congnita, o cuando hay un aumento excesivo de la liberacin de elastasa por los neutrfilos y macrfagos. El humo de cigarrillo y presumiblemente otros contaminantes tienen un doble papel: por una parte, estimulan el proceso inflamatorio y la liberacin de elastasas y otras proteinasas; y por otra, inhiben directamente la actividad de la -1-antitripsina por accin de sustancias oxidantes presentes en el humo del cigarrillo. Estas sustancias oxidantes en condiciones normales son neutralizadas por antioxidantes naturales pero cuando el estrs oxidativo es muy grande superan la capacidad neutralizante (hiptesis oxidantes/antioxidantes). El estrs oxidativo promueve la transcripcin de varios genes proinflamatorios (IL-8 y FNT-). Las sustancias oxidantes pueden inducir apoptosis de las clulas epiteliales, activar las metaloproteasas (MMPs) de la matriz intercelular y degradar los inhibidores tisulares de las metaloproteasas (TIMPs), favoreciendo el componente destructivo de este balance (hiptesis metaloproteasas/inhibidores tisulares de las metaloproteasas). La degradacin de las fibras elsticas producida por estos procesos afecta las fuerzas de retroceso elstico del pulmn. Los macrfagos participan activamente en este proceso liberando sustancias proteolticas y los mediadores de la inflamacin y los linfocitos determinan el tipo de respuesta inflamatoria que se asocia con la EPOC. Un campo de investigacin muy importante es el estudio de la susceptibilidad a los factores de riesgo, que vara notablemente de una persona a otra. Los factores genticos tienen un papel indudable pero hasta ahora slo se ha identificado un gen especfico relacionado con la deficiencia de -1-antitripsina. Las personas con deficiencia homocigtica de -1-antitripsina son susceptibles al desarrollo de enfisema pulmonar a una edad temprana, especialmente si fuman cigarrillo. Los mecanismos patogenticos implicados en la EPOC pueden tener efectos diferentes, segn sea el tejido afectado. A nivel bronquiolar se produce fibrosis
peribronquiolar y remodelacin de sus paredes, lo que conlleva a la disminucin de su calibre, aumento de la resistencia y obstruccin al flujo de aire durante la espiracin. A nivel alveolar se produce dilatacin y destruccin de los conductos y sacos alveolares. En las clulas epiteliales que tapizan las vas areas se producen cambios fenotpicos pro inflamatorios y alteracin de los mecanismos que controlan la produccin de secreciones y del moco que recubre la luz de los bronquios y bronquolos.
6. Anatoma patolgica
La EPOC produce cambios caractersticos en las vas areas centrales, las vas areas perifricas, el parnquima y la vascularizacin pulmonar. Vas areas centrales (trquea, bronquios y bronquolos de dimetro mayor de 2 mm). Se encuentra inflamacin de la mucosa, hiperplasia glandular, hipersecrecin de moco, metaplasia de las clulas epiteliales y de las clulas caliciformes, alteracin funcional y prdida de las cilias, hiperplasia del msculo liso y del tejido conectivo de la pared de los bronquios y atrofia del cartlago. La inflamacin y la hipersecrecin de moco son responsables de la tos, la expectoracin y la predisposicin a las infecciones bronquiales (exacerbaciones) pero por s solas contribuyen muy poco a la obstruccin al flujo de aire. Vas areas perifricas (bronquolos con dimetro menor de 2 mm). Se observan cambios inflamatorios y fibrosis con infiltracin por macrfagos, linfocitos T (CD8) y neutrfilos. La proliferacin de tejido conectivo extracelular, fibroblastos y msculo liso produce una remodelacin fibrtica de las vas areas perifricas que es la responsable principal de la obstruccin al flujo de aire en la EPOC a la cual contribuyen la disminucin del retroceso elstico por destruccin de los tabiques alveolares y el aumento de moco intraluminal. Normalmente no hay aumento de eosinfilos, en lo cual la EPOC se diferencia del asma, pero stos pueden aumentar en las exacerbaciones. Parnquima pulmonar (bronquolos respiratorios, conductos y sacos alveolares). Se observa dilatacin y destruccin de los lobulillos o acinos del pulmn. El compromiso preferencial de los bronquolos terminales y respiratorios se denomina enfisema centrilobulillar o centroacinar. Caracterstico de los fumadores, compromete con mayor frecuencia los lbulos superiores y los segmentos superiores de los lbulos inferiores. El enfisema panacinar o panlobulillar resulta de una destruccin ms uniforme de todo el acino pulmonar. Aunque es caracterstico de los pacientes con deficiencia de -1-antitripsina, se puede encontrar en pacientes sin anomalas genticas. A diferencia del enfisema centrilobullilar, ste se localiza en los lbulos inferiores. El enfisema acinar distal o paraseptal se debe a dilatacin y destruccin de la periferia del lobulillo pulmonar, formando quistes de paredes muy delgadas
S12
( ampollas o bullas ) que se localizan en los septos interlobulillares o en la regin subpleural. Pueden presentarse como lesiones focales sin enfisema generalizado y, por lo tanto, sin obstruccin al flujo de aire; o acompaar al enfisema generalizado con obstruccin al flujo de aire. En algunos casos el enfisema distal puede evolucionar a bullas gigantes que comprimen el tejido pulmonar sano e interfieren con la funcin pulmonar. No se consideran EPOC otras formas de enfisema localizado como el enfisema unilateral, sndrome de MacLeod o pulmn evanescente, el enfisema lobar congnito o el enfisema paracicatricial.
No obstante, este aumento de la ventilacin minuto no logra corregir la hipoxemia. La respiracin rpida y superficial que se observa durante el ejercicio, las exacerbaciones o la fiebre no permiten compensar el aumento del espacio muerto (VD/VT) que lleva a la hipoventilacin alveolar con aumento de la PaCO2 y de la hipoxemia.
7. Fisiopatologa
7.1. Obstruccin al flujo de aire
La obstruccin al flujo de aire durante la espiracin es la alteracin ms relevante en la EPOC; esta obstruccin al flujo areo tiene un componente reversible en las etapas iniciales de la enfermedad (que se relaciona con la inflamacin, la acumulacin de moco y la contraccin del msculo liso bronquial) y un componente irreversible que se debe a la disminucin del calibre de las vas areas perifricas por remodelacin estructural y prdida de su anclaje secundaria a la destruccin de los tabiques alveolares.
S13
COMIT EPOC
establecidos por la Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax y otras organizaciones cientficas internacionales. La presencia de un VEF 1 < 80% despus del broncodilatador en combinacin con una relacin VEF1/ CVF < 70% confirman la presencia de obstruccin no completamente reversible al flujo areo. Una relacin VEF1/ CVF < 70% con VEF1 > 80% debe analizarse con cuidado a la luz de la clnica y la exposicin a los factores de riesgo, por cuanto en algunos casos puede ser una variante fisiolgica normal y en otros indicar una alteracin obstructiva leve. Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1). Es el parmetro que se utiliza para clasificar la severidad de la obstruccin y, tomado en conjunto con el cuadro clnico, la severidad de la enfermedad. El VEF1 expresado como porcentaje del valor predicho tiene una buena correlacin con la mortalidad y la calidad de vida del paciente con EPOC, especialmente cuando es < 50%. El VEF1 no se correlaciona muy bien con la severidad de la disnea o la capacidad para el ejercicio fsico. Capacidad vital forzada (CVF). Puede ser normal en las etapas iniciales. Disminuye a medida que la enfermedad avanza y hay atrapamiento de aire (aumento del volumen residual y de la capacidad funcional residual). En presencia de obstruccin al flujo de aire, la disminucin de la CVF no debe interpretarse como alteracin restrictiva sino como una consecuencia de la severidad de la obstruccin. La medicin de la capacidad vital lenta y de los volmenes pulmonares permite establecer el diagnstico de los casos con alteracin mixta (obstruccin y restriccin). Flujo espiratorio pico (FP). No debe utilizarse como una alternativa vlida del VEF1 por cuanto su correlacin con ste es muy dbil en el paciente con EPOC y puede subestimar el grado de limitacin ventilatoria. Tiene algn valor en la exacerbacin aguda para el seguimiento de la respuesta a la administracin de broncodilatadores. Flujo espiratorio forzado en la mitad de la espiracin o FEF25-75%. Se ha sugerido que cuando la relacin VEF1/CVF est dentro de lo normal y el FEF 25-75% est disminuido (< 50% del predicho) puede haber alteracin obstructiva incipiente. El valor de esta alteracin como indicador precoz de EPOC no ha sido confirmado. Sin embargo, por ser reversible cuando se deja el cigarrillo, este dato puede ser un argumento til para que el paciente deje de fumar. Respuesta al broncodilatador. Se considera que hay respuesta significativa al broncodilatador cuando el VEF1 aumenta ms del 12%, siempre y cuando este aumento sea 200 mL. La ausencia de esta respuesta al broncodilatador, lo cual es muy frecuente en los pacientes con EPOC, no excluye el beneficio sintomtico de su administracin por cuanto puede haber mejora de la capacidad vital forzada y la capacidad inspiratoria, que se
S14
correlaciona con aumento de la tolerancia al ejercicio y alivio de la disnea. Cuando hay una respuesta muy significativa al broncodilatador debe hacerse el diagnstico diferencial con asma.
El aumento de la capacidad funcional residual (CFR) y el volumen residual (VR) y la disminucin de la capacidad inspiratoria (CI) son caractersticos de la hiperinflacin dinmica.
S15
COMIT EPOC
sobreviva del paciente. Se utiliza principalmente en los programas de rehabilitacin pulmonar, para determinar la necesidad de oxgeno durante el ejercicio. Se correlaciona con la severidad de la disnea, la calidad de vida, la mortalidad y la probabilidad de complicaciones postoperatorias.
S16
respiratoria y a las caractersticas propias de cada persona. El manejo de la EPOC tiene como objetivo el alivio sintomtico de los pacientes; por lo tanto, la evaluacin de la calidad de vida relacionada con salud ha cobrado un gran valor en la evaluacin del impacto de la enfermedad y la respuesta a intervenciones teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas, la rehabilitacin pulmonar y la ciruga de reduccin de volumen. La medicin de la calidad de vida se correlaciona con la evolucin de la enfermedad y la mortalidad. Existen varios tipos de instrumentos para evaluar calidad de vida: Escalas Simples, Instrumentos Genricos que proporcionan un estimativo del impacto de la enfermedad sobre la salud en general (Sickness Impact Profile (SIP), SF-36, Nottingham Health Profile y otros) e Instrumentos especficos que miden el impacto de la enfermedad respiratoria (Saint Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ), Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) y otros).
presentan los primeros sntomas, generalmente tos y expectoracin. Si el paciente suspende la exposicin al cigarrillo o a otros factores de riesgo, puede detenerse el curso de la enfermedad. Si no lo hace, la enfermedad sigue un curso de deterioro progresivo que se puede seguir por medio de las pruebas de funcin pulmonar; la tos y la expectoracin se vuelven crnicas y el paciente acusa disnea de severidad progresiva. Se ha demostrado que, a diferencia del VEF1 que no se relaciona muy bien con el grado de incapacidad, la clasificacin de la severidad de la disnea por medio de la escala del Consejo Britnico de Investigaciones Medicas (MRC) (Tabla 2) es un mtodo sencillo y muy til para establecer el grado de incapacidad del paciente con EPOC, por lo cual recomendamos que se registre en todos los pacientes. En la enfermedad avanzada, el cuadro clnico que en las etapas iniciales era poco especfico se vuelve caracterstico (tos persistente, expectoracin abundante, debilidad muscular) y se acompaa de sntomas de compromiso sistmico: anorexia, prdida de peso, prdida de masa muscular, hipoxemia, hipercapnia, cor pulmonale y falla respiratoria y cardiaca. Son frecuentes las exacerbaciones, las hospitalizaciones repetidas, el ingreso a las unidades de cuidados intensivos y la asociacin con otras enfermedades relacionadas con el cigarrillo y la edad avanzada (hipertensin pulmonar, hipertensin arterial sistmica, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral y cncer del pulmn). No hay estudios longitudinales que permitan establecer la evolucin de la EPOC relacionada con humo de lea en sus etapas iniciales. Los estudios publicados se han basado en pacientes con enfermedad moderada o severa que relataron ms de 20 aos de exposicin.
9. Cuadro clnico
9.1. Sntomas
La EPOC es una enfermedad de muy lenta evolucin que se inicia en la edad media de la vida en las personas con predisposicin gentica y exposicin al humo de cigarrillo o a otros factores de riesgo (Tabla 1). Su cuadro clnico, por lo tanto, depende de la etapa de evolucin de la enfermedad (Figura 1).
En una etapa inicial, preclnica, se produce una serie de cambios bioqumicos, celulares y estructurales, durante los cuales el paciente no tiene sntomas. Varios aos despus, en la cuarta o quinta dcada de la vida, se
9.2. Signos
El examen fsico, que en la enfermedad leve o moderada puede ser normal, en la enfermedad severa
S17
COMIT EPOC
tiene un cuadro caracterstico: hiperinflacin del trax, espiracin prolongada, ausencia de ruidos normales y sibilancias de tono alto al final de la espiracin. Cuando hay hipertrofia del ventrculo derecho se puede palpar latido epigstrico; y cuando hay falla cardiaca, hepatomegalia y edema. En algunos casos, especialmente cuando hay retencin de CO2, puede haber edema sin falla cardiaca.
11. Diagnstico
11.1. Sospecha del diagnstico
El diagnstico de EPOC es un diagnstico de exclusin que debe considerarse en todo paciente que tenga exposicin a factores de riesgo, sntomas sugestivos de EPOC (Tabla 4) o historia familiar de deficiencia de -1antitripsina o de enfisema.
S18
cuidado mdico. Una serie de factores clnicos se correlacionan con su evolucin y su pronstico (Tabla 6). Tomado aisladamente, el VEF1 post broncodilatador es el mejor ndice pronstico de la evolucin de la EPOC. En las personas normales que no fuman puede observarse una disminucin en el VEF1 de 25 a 35 mL/ao y en los fumadores susceptibles de 90 mL/ao. En algunos fumadores susceptibles se observa un deterioro acelerado del VEF1; otros, no susceptibles, no presentan sntomas ni deterioro funcional. En los fumadores susceptibles hay una relacin entre la cantidad de cigarrillos que se han fumado y la tasa de disminucin del VEF1; de igual manera, la tasa de disminucin del VEF1 es mayor en las personas con disminucin severa del VEF1 en la evaluacin inicial que en las personas con VEF1 cercano a lo normal. El Estudio de Salud Pulmonar en los Estados Unidos mostr que en los pacientes que dejaron de fumar el VEF 1 post broncodilatador aument en promedio 57 mL en la primera visita, un ao despus de dejar el cigarrillo, mientras que quienes siguieron fumando tuvieron una prdida de 38 mL; lo cual sugiere que suspender el cigarrillo no solamente disminuye la tasa de prdida del VEF 1 sino que puede asociarse con una mejora. El grado de hiperreactividad de las vas areas (respuesta a la metacolina) en los pacientes con EPOC
S19
COMIT EPOC
es inversamente proporcional al VEF1 y su demostracin en un fumador puede predecir una tasa de disminucin acelerada. Aunque hace medio siglo Fletcher y Peto afirmaron que solamente entre el 15% y el 20% de los fumadores desarrollan EPOC clnicamente significativa, este concepto, ampliamente aceptado, ha sido cuestionado en los ltimos aos. Una proporcin muy alta de fumadores presenta alteraciones de la funcin pulmonar en algn momento de su vida si sigue fumando y no todas las personas siguen la curva clsica propuesta por estos autores (Figura 2), que en realidad no es sino la representacin de un promedio estadstico de la evolucin de un nmero muy grande de observaciones. Algunos pacientes presentan tos y expectoracin crnicas pero nunca llegan a tener obstruccin al flujo de aire; otro grupo puede tener una alteracin funcional leve o moderada con muy pocos sntomas, por lo cual no son diagnosticados; un tercer grupo con obstruccin al flujo de aire alrededor de los 50 aos puede seguir un curso de deterioro progresivo que lo lleva a la falla respiratoria y la muerte a los 65 aos y un cuarto grupo puede presentar alteracin funcional en la edad media de la vida con deterioro gradual de su funcin pulmonar con el curso de los aos que nunca llega a la falla respiratoria. Una persona que se encuentra en el lmite inferior de lo normal a los 25 aos por algn problema en el crecimiento prenatal o post-natal de los pulmones puede llegar a los lmites de la discapacidad en la edad avanzada sin que la prdida de funcin pulmonar haya sido excesiva. El pronstico del paciente con EPOC tiene una relacin inversa con la edad del paciente y directa con el VEF1 post broncodilatador (que se correlaciona mejor con la supervivencia que el VEF1 pre broncodilatador). Otros factores que predicen la prdida acelerada de la capacidad funcional del paciente con EPOC son el consumo de cigarrillo, la presencia de hiperreactividad bronquial, la frecuencia cardiaca, la infeccin por VIH, la hipercapnia crnica, la predisposicin gentica, la exposicin ambiental a factores de riesgo, la presencia de enfermedades asociadas y el nmero de exacerbaciones. La supervivencia a corto plazo en el paciente con EPOC y falla respiratoria est determinada por la severidad del episodio agudo; la supervivencia a largo plazo, por la severidad de la EPOC. En la enfermedad avanzada se presenta hipoxemia, que se acompaa de policitemia e hipertensin pulmonar lentamente progresiva que evoluciona a cor pulmonale y falla cardiaca congestiva. Todos estos sntomas, al igual que el aumento en la frecuencia de las exacerbaciones, implican un mal pronstico sin que se haya demostrado un efecto directo sobre la mortalidad. El desarrollo de hipertensin pulmonar se acenta en los residentes en alturas mayores de 1500 m, cuya esperanza de supervi-
vencia es menor que a nivel del mar (Tabla 6) La administracin de oxgeno a largo plazo es el nico tratamiento que mejora el pronstico de los pacientes con EPOC severa e hipoxemia. No se ha demostrado que las otras modalidades teraputicas utilizadas en la EPOC modifiquen la declinacin funcional que la caracteriza. Un estudio reciente mostr que la edad, el estado de la salud general del paciente y la capacidad para el ejercicio medida por el consumo mximo de oxgeno (VO2) eran factores independientes del VEF1 que se correlacionaban con su mortalidad. El ndice de masa corporal (IMC), que relaciona el peso con la estatura, el VEF 1 y la capacidad de difusin para el monxido de carbono presentaron una correlacin menos robusta. Fletcher y sus colaboradores demostraron que, si bien la tos y la expectoracin y la obstruccin progresiva al flujo de aire se correlacionaban con la inhalacin de humo de cigarrillo, su valor pronstico era diferente. La expectoracin sin obstruccin al flujo de aire no se acompaa de aumento de la mortalidad y cesa en el 90% de los pacientes que dejan el cigarrillo.
13. Tratamiento
Enfoque integral . En la actualidad el manejo del paciente est orientado por una concepcin integral de la enfermedad que tiene en cuenta no solamente las alteraciones funcionales o el dao estructural susceptibles
S20
de tratamiento farmacolgico sino el impacto que estas alteraciones tengan sobre su desempeo a nivel personal y social (Tabla 7).
educacin y control del cigarrillo. Como el ejemplo es la mejor educacin, es muy importante que los mdicos y los profesionales de la salud se abstengan de fumar y no se debe permitir el consumo de cigarrillo en las clnicas, hospitales, consultorios o cualquier otro servicio de salud. El estmulo permanente para que el paciente deje el cigarrillo debe ser un componente importante de toda consulta mdica. Se ha demostrado que el inters y el apoyo del mdico son el mtodo ms efectivo. Si el paciente deja de fumar, la tos y la expectoracin disminuyen o desaparecen en pocas semanas y se puede controlar el deterioro progresivo de la funcin pulmonar que se presenta en quienes siguen fumando. No es posible, sin embargo, recuperar totalmente la funcin perdida. Evidencia reciente ha demostrado que puede haber una mejora parcial del VEF1. La intensidad de las campaas de publicidad directa o disfrazada, en las cuales es muy eficiente la industria del cigarrillo, el poder adictivo de la nicotina, el fumar cigarrillo como una respuesta condicionada a diferentes situaciones laborales o sociales, los niveles bajos de educacin o ingresos, las prdidas econmicas o de un ser querido o la ruptura de una relacin laboral o social son factores que conspiran contra la decisin de dejarlo. Los programas de apoyo del proceso de cesacin deben ser multidisciplinarios e incluyen: Medidas no farmacolgicas: educacin, estrategias para disminucin de consumo de cigarrillo, cambios del estilo de vida, manejo de situaciones que conducen al consumo de cigarrillo, soporte nutricional, grupos de apoyo psicolgico y consultas de seguimiento. Medidas farmacolgicas: Los medicamentos de suplencia de nicotina (goma de mascar, parches, spray nasal) son tiles para el control de los sntomas de abstinencia o la adiccin a la nicotina. Los antidepresivos tipo bupropin o amitriptilina pueden ser tiles especialmente cuando se combinan con el reemplazo de nicotina y/o el apoyo psicosocial. No se ha demostrado que la acupuntura o las sesiones de curacin por medio de la hipnosis individual o colectiva sean tiles.
13.1. Educacin
No contando con un tratamiento curativo, el manejo de la EPOC se basa en la combinacin de medidas preventivas que eviten la enfermedad o prevengan su progresin y medidas que promuevan una mejor calidad de vida mediante el tratamiento de sus sntomas y complicaciones. Para el xito de este enfoque se requiere un programa de educacin continuada del paciente, su familia y el pblico en general. La educacin debe estar integrada a todas las intervenciones mdicas, consulta externa, hospitalizacin, rehabilitacin y atencin domiciliaria, y en ella debe participar todo el personal involucrado en el cuidado del paciente. Este proceso debe complementarse con material educativo apropiado. La educacin, que por s sola no mejora los sntomas del paciente, tiene un papel muy importante en la mejora de la capacidad del paciente y su familia para conocer la enfermedad, participar activamente en su tratamiento y cumplir con las medidas prescritas.
S21
COMIT EPOC
Medidas de proteccin individual como disminucin del uso de combustibles orgnicos (lea) en espacios cerrados. Mejoramiento de la ventilacin de los espacios contaminados. En el campo laboral es muy importante implementar todas las medidas de prevencin primaria y proteccin para disminuir tanto la carga de partculas contaminantes como los niveles y tiempos de exposicin.
13.3.1. Broncodilatadores
La administracin de broncodilatadores puede disminuir la obstruccin al flujo de aire produciendo alivio sintomtico de la disnea aunque la respuesta inmediata no sea tan marcada como en el asma ni mejore en forma significativa los ndices de obstruccin (VEF1) en una espirometra corriente. Los broncodilatadores actan sobre la va area disminuyendo el atrapamiento de aire y la hiperinflacin dinmica, tanto en reposo como durante el ejercicio, mejorando la disnea y la capacidad para el ejercicio. La ausencia de respuesta espiromtrica al broncodilatador, que es muy frecuente en los pacientes con EPOC, no excluye el beneficio sintomtico que pueden obtener de su utilizacin. Los broncodilatadores, que son los medicamentos de primera lnea en el tratamiento de la EPOC, se clasifican en tres grupos: -2-adrenrgicos, anticolinrgicos y metilxantinas. -2-adrenrgicos. Son broncodilatadores muy efectivos, mejoran la funcin de las cilias, pueden tener algn efecto benfico sobre la funcin diafragmtica, aumentan la contractilidad del miocardio y producen vasodilatacin arterial pulmonar. Cuando se usan dosis muy altas pueden producir vasodilatacin perifrica y taquicardia refleja. Son efectos colaterales frecuentes temblor, hipertensin arterial, palpitaciones, insomnio, reflujo gastroesofgico y calambres. A dosis altas pueden producir hipopotasemia y arritmias. Los pacientes con EPOC, que generalmente son de edad avanzada, son ms sensibles a estos efectos. Las drogas -2-adrenrgicas pueden revertir la vasoconstriccin hipxica refleja con lo aumentando la cual aumentan la alteracin de hipoxemia que puede requerir la administracin de oxgeno. Se administran por inhalacin, por va oral o parenteral. La va inhalatoria es la ms recomendada por tener una accin ms directa, ms rpida y porque permite utilizar dosis ms bajas disminuyendo los efectos colaterales. Para la administracin por esta va se dispone de inhaladores presurizados de dosis medida (IDM), inhaladores de polvo seco y micronebulizadores activados por aire comprimido u oxgeno. Los IDM son el mtodo preferido cuando los pacientes aprenden a usarlos adecuadamente por lo cual el mdico debe ensear al
13.3. Vacunacin
La vacuna para la influenza puede reducir las complicaciones severas y la mortalidad en pacientes de edad avanzada, incluyendo los pacientes con EPOC, y se recomienda aplicarla una vez al ao. La informacin sobre la efectividad de la vacuna para el neumococo en pacientes con EPOC no es tan slida. No hay informacin suficiente sobre la utilidad de otras vacunas o de otros inmunorreguladores.
S22
paciente la tcnica correcta (Tabla 9) revisando peridicamente que el paciente lo est usando bien. Los espaciadores o inhalocmaras pueden facilitar la utilizacin de los IDM y mejorar la distribucin del medicamento en las vas areas. Los inhaladores de polvo seco pueden tener mayor penetracin y depsito, siempre y cuando el paciente pueda generar el flujo inspiratorio suficiente para activarlos. Para cada medicamento se han diseado equipos diferentes en cuyo uso debe entrenarse el paciente. En los pacientes que no pueden usar los inhaladores de dosis medida o de polvo seco puede utilizarse los micronebulizadores activados por oxgeno o aire comprimido o la va oral. En muy pocos casos se requiere la va parenteral que tiene mayor riesgo de producir efectos secundarios indeseables. Los micronebulizadores activados por aire comprimido u oxigeno se utilizan en el tratamiento de las exacerbaciones cuando la severidad de la enfermedad impide el uso correcto de los IDM; no se recomiendan para el manejo prolongado de la enfermedad. Los preparados de accin rpida ( salbutamol y terbutalina) administrados por inhalacin producen el efecto broncodilatador en pocos minutos, alcanzan su pico teraputico en 15 a 30 minutos y mantienen su accin por 4 a 5 horas lo cual los hace muy tiles para el tratamiento de los sntomas agudos, la prevencin del broncoespasmo inducido por el ejercicio o la inhalacin de aire fro y los episodios de broncoespasmo intermitentes. La dosis recomendada es de 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 horas, de acuerdo con la intensidad de los sntomas, sin exceder 8 inhalaciones en 4 horas, aunque en las crisis agudas pueden usarse dosis mayores por poco tiempo (Tabla 10).
arritmognico, en los pacientes con enfermedad cardiaca concomitante su dosificacin debe establecerse con gran cuidado. Anticolinrgicos. El efecto broncodilatador de los anticolinrgicos se debe a su accin sobre los receptores muscarnicos, especialmente los M 1 y los M 3 que se localizan en la placa neuromuscular. Los receptores M2, pre-sinpticos, tienen poca accin en la EPOC e inclusive pueden tener un efecto broncoconstrictor. El efecto broncodilatador de los anticolinrgicos depende del tiempo en que el medicamento permanezca fijado a los receptores M1 y M3 y los efectos colaterales dependern del tiempo que permanezcan fijados a los receptores M2. De acuerdo con sus caractersticas farmacocinticas, se clasifican en anticolinrgicos de accin corta y de accin prolongada. Bromuro de ipratropio. Es el nico anticolinrgico de accin corta disponible en Colombia. El inicio de su accin broncodilatadora es ms lento que el de los -2adrenrgicos, alcanza su pico en 30 a 90 minutos y tiene una duracin de 4 a 6 horas. Es ms efectivo en la EPOC que en el asma, quizs porque en los pacientes con EPOC, de edad ms avanzada que la del asmtico promedio, hay un aumento del tono colinrgico y una menor actividad del sistema adrenrgico. Como la accin del ipratropio es ms lenta que la de los broncodilatadores adrenrgicos, no es una droga muy til para el manejo rpido de los sntomas intermitentes o muy severos, pero puede ser muy til para el tratamiento de los sntomas crnicos, por lo cual se recomienda como agente teraputico inicial en el paciente con sntomas permanentes. La dosis recomendada es de 2 a 4 inhalaciones, 3 4 veces al da. Algunos pacientes pueden requerir y tolerar dosis ms altas, por ejemplo 6 a 8 inhalaciones 3 veces al da. La administracin concomitante de bromuro de ipratropio combinado con -2 de accin corta produce una mejora del VEF1 mayor y ms sostenida que la obtenida con su administracin por separado, sin que se presente taquifilaxia. Se ha demostrado que a dosis submximas la combinacin de broncodilatadores anticolinrgicos y broncodilatadores adrenrgicos produce un efecto aditivo, por lo cual se ha desarrollado un IDM que combina ipratropio con salbutamol, con lo cual se puede simplificar su administracin y aumentar el cumplimiento del paciente. Por otra parte, el uso de cada medicamento por separado permite individualizar las dosis de cada broncodilatador. Bromuro de tiotropio. Es un anticolinrgico de accin prolongada recientemente introducido al mercado. Por fijarse de manera prolongada a los receptores M1 y M3, su accin farmacolgica tiene una duracin de 24 horas, con muy pocos efectos secundarios. El tiotropio aplicado una vez al da, comparado con el salmeterol aplicado dos veces al da, produce una broncodilatacin significativa, mejora la hiperinflacin dinmica y por lo tanto la disnea, incrementa la capacidad para el ejercicio y, en un amplio porcentaje de pacientes, mejora la calidad de vida sin producir efectos secundarios. Los dos medicamentos
Los broncodilatadores -2-adrenrgicos de accin prolongada (salmeterol y formoterol), administrados por inhalacin son una alternativa para el control de los sntomas persistentes o los sntomas nocturnos, con lo cual mejoran la calidad de vida. En casos seleccionados puede utilizarse la va oral (salbutamol o formoterol de liberacin lenta), en los pacientes que no pueden utilizar adecuadamente los inhaladores. Por su potencial
S23
COMIT EPOC
disminuyen la necesidad de administrar dosis de rescate de -2-adrenrgicos de accin corta Los anticolinrgicos tienen pocos efectos secundarios. Pueden producir tos, que es el efecto secundario ms frecuente, resecamiento de la boca y alteracin del sentido del gusto. No se ha demostrado que produzcan ninguna alteracin significativa del transporte mucociliar o que modifiquen el volumen o la viscosidad del esputo y, a menos que haya contacto directo con los ojos, no modifican el tamao de las pupilas. Aunque son poco frecuentes, se recomienda vigilar la presentacin de algunos efectos colaterales como taquicardia, glaucoma, prostatismo y obstruccin urinaria. Metilxantinas. Este grupo incluye la teofilina para administracin oral y la aminofilina para administracin oral o intravenosa. Su accin broncodilatadora es menor que la de los -2-adrenrgicos o los anticolinrigcos y tienen un margen teraputico menor, por lo cual, despus de un perodo de entusiasmo perdieron su popularidad. Estudios posteriores mostraron que en algunos pacientes que venan recibiendo teofilina oral se present un aumento de la intensidad de la disnea despus de suspenderla y que su adicin al rgimen teraputico en pacientes que reciban dosis adecuadas de ipratropio y salbutamol produca mejora adicional, con lo cual han recuperado una posicin en el manejo de la EPOC como droga de tercera lnea. La aminofilina endovenosa, utilizada en las exacerbaciones severas con retencin de CO2 y pobre respuesta a los -2-adrengicos y al ipratropio, adems de su efecto broncodilatador moderado puede mejorar la funcin de los msculos inspiratorios. Tiene una accin vasodilatadora pulmonar y sistmica, aumenta el gasto cardiaco y la perfusin del miocardio isqumico y aumenta la excrecin de sodio y agua por el rin; todo lo cual, puede ser til en el manejo del paciente con cor pulmonale o insuficiencia cardiaco. Las preparaciones de teofilina de liberacin lenta pueden producir niveles sricos estables con una o dos dosis al da. La accin teraputica se inicia con niveles sricos >5 g/mL y los efectos secundarios indeseables se hacen ms frecuentes por encima de 15 g/mL. Por esta razn se recomienda la individualizacin cuidadosa de la dosis, comenzando con dosis bajas de 200 mg cada 12 horas, que se van ajustando de acuerdo con la respuesta clnica y los niveles sricos. Estos niveles se deben controlar al comenzar el tratamiento y cada 6 a 12 meses en los tratamientos prolongados, cuando se cambia la preparacin administrada o cuando se presentan circunstancias que puedan modificar su metabolismo. La frecuencia de los efectos secundarios de las metilxantinas (irritacin gstrica, nusea y vmito, diarrea, arritmias, cefalea, temblor, irritabilidad, insomnio y convulsiones) han limitado su utilizacin. El consumo de cigarrillo, alcohol, anticonvulsivantes y rifampicina son inductores de las enzimas hepticas y pueden reducir la vida media de las metilxantinas. La vejez,
la hipoxemia, la acidosis respiratoria, la fiebre sostenida, la insuficiencia cardiaca o heptica y algunos medicamentos como la cimetidina, las quinolonas, la tetraciclina, la eritromicina y los anticonceptivos orales aumentan la vida media y, por lo tanto, los niveles sricos y el riesgo de efectos secundarios si no se revisa la dosis o se suspende la administracin de teofilina.
13.4.2. Corticosteroides
La accin antiinflamatoria de los corticoesteroides es de gran utilidad en el tratamiento del asma en que la obstruccin al flujo del aire se relaciona significativamente con el grado de inflamacin eosinoflica de las vas areas. En la inflamacin de la EPOC intervienen factores diferentes y, por lo tanto, la respuesta a los corticosteroides no es tan significativa como en el asma; por esto deben reservarse para casos seleccionados. La mayora de los estudios sugiere que solamente un 20 a 30% de los pacientes con EPOC obtiene una mejora significativa con su administracin crnica. Corticosteroides inhalados. Son de utilidad en los pacientes con exacerbaciones frecuentes y en los que se ha demostrado mejora espiromtrica significativa con los broncodilatadores. Se recomienda el uso de dosis altas (budesonida 1200 mg/d por 6 meses y luego 800 mg/d por los siguientes 30 meses, fluticasona 500 mg c/12 h por 3 aos, beclometasona 500 mg c/12 h). No se ha determinado con precisin la relacin riesgo beneficio del uso de dosis altas de corticosteroides inhalados en pacientes de edad avanzada con EPOC. Los corticosteroides por inhalacin tienen menos efectos secundarios que los corticosteroides sistmicos pero pueden producir ronquera, candidiasis orofarngea y cataratas. Corticosteroides orales. Se recomienda su administracin por 15 das en las exacerbaciones. No se ha demostrado que su administracin por tiempo prolongado tenga un efecto benfico adicional que justifique el riesgo de sus efectos secundarios, que se relacionan con la dosis y la duracin del tratamiento. Siendo la EPOC una enfermedad de personas mayores de 60 aos, los efectos colaterales de los corticosteroides (obesidad central, hipertensin sistmica, diabetes mellitus, osteoporosis, fragilidad de la piel, susceptibilidad a las infecciones, cataratas y trastornos psiquitricos) son ms frecuentes que en la poblacin general, por lo cual su administracin debe analizarse con cuidado. La miopata por esteroides puede ser un factor importante en la patognesis de la disnea, la limitacin de la capacidad para el ejercicio y la falla ventilatoria en las exacerbaciones.
S24
aumentando la incapacidad del paciente y el riesgo de arritmias. No se ha demostrado que el posible efecto benfico de los vasodilatadores pulmonares en la EPOC justifique el riesgo de hipotensin por vasodilatacin sistmica. El miocardio hipxico del paciente con EPOC es muy sensible a los efectos arritmognicos de los digitlicos, la teofilina y otras drogas inotrpicas. Los inhibidores de la ECA pueden producir una forma de tos seca permanente. Por otra parte, en esta poblacin de edad avanzada es muy frecuente la comorbilidad cardiovascular y renal, lo cual modifica la respuesta a las drogas cardiovasculares y aumenta sus efectos secundarios.
de secreciones; en consecuencia, no se recomienda el uso generalizado de los antitusivos que, sin embargo, pueden ser tiles para el control de la tos irritativa.
13.5. Oxigenoterapia
Administracin de oxgeno a largo plazo (Tabla 11). Dos estudios clsicos, en los Estados Unidos (NIH) y en Inglaterra (MRC), demostraron que en los pacientes con EPOC e hipoxemia que suspenden el cigarrillo y reciben oxgeno por un tiempo prolongado hay un aumento de la supervivencia a 5 aos proporcional al nmero de horas con oxgeno. La supervivencia a los 5 aos, en quienes no recibieron oxgeno fue de 25%; en quienes lo recibieron por 12 a 15 horas durante la noche, aument a 41%; y a 62% en quienes lo recibieron por ms de 20 horas. La supervivencia a los 10 aos, sin embargo, disminuy a
S25
COMIT EPOC
26%, lo cual se correlaciona con el aumento de la obstruccin que se presenta inexorablemente con el paso del tiempo. La administracin continua de oxgeno disminuye la policitemia (eritrocitemia), detiene la progresin de la hipertensin pulmonar y mejora el desempeo neurofisiolgico. La administracin de oxgeno profilcticoen el paciente sin hipoxemia significativa (PaO2 > 60 mmHg) no tiene ningn efecto benfico. Administracin de oxgeno ambulatorio. La administracin de oxgeno aumenta la capacidad para el ejercicio y disminuye la disnea; pero no se han definido con precisin los criterios para su administracin durante el da en el paciente que recibe oxgeno nocturno o que no tiene hipoxemia significativa en reposo. Se sugiere prescribirlo cuando, con el ejercicio, caminata de seis minutos por ejemplo, la SaO2 disminuye ms de 4%. La administracin de oxgeno corrige total o parcialmente la hipoxemia y aumenta en ms de 50 m. la distancia recorrida. Estudios preliminares hechos en Bogot indican que una FIO2 de 28% aumenta significativamente la duracin del ejercicio con una carga constante y disminuye la disnea y la fatiga muscular. Una FIO2 de 35% no produce un efecto adicional significativo. Fuentes y sistemas de administracin de oxgeno. En Colombia se dispone de oxgeno en cilindros y de concentradores de oxgeno. No se dispone de oxgeno lquido domiciliario o porttil. La cnula nasal es el sistema ms utilizado para la administracin de oxgeno, complementado por un sistema de mostacho o de reservorio para aumentar la concentracin de oxgeno suministrada. Recientemente se ha comercializado una diadema que evita los problemas causados por la cnula nasal. Los sistemas de conservacin de oxgeno mediante la administracin de pulsos durante la inspiracin y los cilindros de bajo peso permiten aumentar la movilidad y la duracin del suministro de oxgeno en el paciente ambulatorio pero su uso est limitado por su costo. El costo y la frecuencia de complicaciones serias han restringido el uso del catter traqueal. Para la administracin de oxgeno por cnula nasal se recomienda un flujo promedio de 2 L/min; la pulsooximetra permite ajustar con precisin el flujo de oxgeno en reposo, en ejercicio y durante el sueo. En los pacientes con hipercapnia debe utilizarse la gasimetra. Complicaciones de la administracin de oxgeno. La administracin de oxgeno a largo plazo es muy bien tolerada por la mayora de los pacientes. Cuando la enfermedad es severa puede inducir aumento de la PaCO2; por esta razn, se recomienda iniciar su administracin con un flujo bajo que se va aumentando gradualmente con control de la gasimetra arterial. El desecamiento de la mucosa nasal o farngea puede controlarse con una adecuada humidificacin del oxgeno inspirado y la aplicacin frecuente de solucin salina normal en las fosas
nasales. Los mayores riesgos del oxgeno domiciliario son las quemaduras de la cara y la nariz cuando el paciente enciende un cigarrillo recibiendo oxgeno; los incendios o explosiones que se pueden producir cuando los visitantes encienden un cigarrillo con el oxgeno abierto; o el rompimiento de la vlvula de seguridad al caerse el cilindro. Estos accidentes se pueden prevenir instruyendo adecuadamente al paciente y su familia sobre la importancia de no fumar en un cuarto donde se use oxgeno y el manejo cuidadoso de los cilindros que deben tener un apoyo firme sobre el piso y la pared de la habitacin.
S26
compromiso del pulmn subyacente y por lo tanto del pronstico de la ciruga. El riesgo de la reseccin de una bulla gigante es casi prohibitivo cuando la disnea es muy severa, el VEF1 es menor de 500 ml y hay retencin de CO2 o cor pulmonale. Una segunda indicacin para la reseccin de bullas es la presentacin de neumotrax recurrente en el paciente con EPOC. Ciruga de reduccin de volumen pulmonar: La experiencia de algunos centros sugiere que la ciruga de reduccin de volumen pulmonar en pacientes con EPOC avanzada, muy bien seleccionados, puede producir mejora significativa de la funcin ventilatoria, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida del paciente. Es una tcnica que se encuentra en perodo de evaluacin con estudios multicntricos aleatorizados y, hasta que no se conozcan los resultados no se puede recomendar su uso rutinario. Se aceptan como criterios de inclusin: paciente estable con tratamiento mdico ptimo que incluya un programa de fisioterapia intensiva, VEF1 igual o menor al 35% del valor predicho, CPT mayor al 120%, PaCO2 menor de 50 mm Hg a nivel del mar (40 mmHg a 2.500 metros), presin sistlica en la arteria pulmonar menor de 45 mmHg y presin media menor de 35 mmHg. Son criterios de exclusin: edad mayor de 75 aos, enfermedad coronaria significativa y/o disfuncin ventricular izquierda, cualquier otra enfermedad sistmica que pueda comprometer el resultado, neoplasia maligna, obesidad mrbida, hipertensin arterial que requiera ms de dos drogas para su control y trastornos psiquitricos significativos. Desde luego, el paciente debe haber dejado el cigarrillo. Trasplante del pulmn. Sin lugar a dudas, este procedimiento es definitivo para lograr la curacin del enfisema. En centros especializados de los Estados Unidos, Canad y Europa con el trasplante del pulmn (que puede ser bilateral o unilateral) se ha logrado una supervivencia de 88% a un ao, 66% a tres aos y 55% a cinco aos. El procedimiento es muy costoso, est limitado por la falta de donantes, requiere inmunosupresin de por vida y tiene un riesgo alto, que puede llegar al 50%, de desarrollar bronquiolitis obliterativa en el curso del tiempo. Su implementacin en nuestro medio parece lejana, no tanto por sus requerimientos tcnicos, que son accesibles, sino porque su costo tan elevado puede consumir los escasos recursos disponibles para el tratamiento integral de una poblacin muy grande de pacientes con enfisema, que en la actualidad no se estn tratando apropiadamente por falta de recursos.
Disminuye la disnea (evidencia IA). Disminuye la frecuencia de las exacerbaciones, el nmero y duracin de las hospitalizaciones y la necesidad de consultas de control, disminuyendo por consiguiente la utilizacin de recursos de salud.
Seleccin de pacientes
La rehabilitacin pulmonar es til cuando el paciente adquiere conciencia de su incapacidad, que generalmente se presenta cuando hay una percepcin significativa de la disnea (Grado 3 o mayor. Tabla 2) y se siente motivado. No se recomienda seleccionar los pacientes de acuerdo con el grado de severidad de la enfermedad (Tabla 3), la edad, el grado de alteracin funcional, la incapacidad o el consumo de cigarrillo. El beneficio que obtienen los pacientes con comorbilidad severa, generalmente cardiovascular o motora, no es tan significativo. La rehabilitacin pulmonar es efectiva en el paciente hospitalizado y el paciente ambulatorio, en la comunidad (centro comunitario) o en el domicilio del paciente. Se ha demostrado que la rehabilitacin en el servicio de consulta externa del hospital tiene la mejor relacin costo/beneficio.
S27
COMIT EPOC
14. Exacerbaciones
14.1. Definicin
No hay una definicin universalmente aceptada de exacerbacin; para efectos de estas recomendaciones definimos la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica como un empeoramiento sostenido de la condicin del paciente con EPOC, que se manifiesta por la aparicin de nuevos sntomas respiratorios o aumento de los ya existentes (disnea, aumento de volumen y purulencia del esputo), que obliguen a modificar su manejo habitual.
Respiratorios:
Aumento de la disnea Aumento de la tos Aumento del volumen del esputo Aumento de la purulencia del esputo Respiracin rpida y superficial Sibilancias
14.2. Epidemiologa
Morbilidad. Las exacerbaciones son la causa de la mayor parte de las consultas y las hospitalizaciones de los pacientes con EPOC. A medida que la severidad de la enfermedad aumenta el nmero de exacerbaciones, se incrementa llegando a ser de 2 a 3 por ao; este nmero puede ser mayor en los enfermos cuya funcin pulmonar est ms comprometida. Las exacerbaciones determinan una prdida adicional de la funcin pulmonar y de la calidad de vida, que tarda un tiempo considerable en recuperarse lo que no se logra en muchos casos. Mortalidad. Las exacerbaciones que requieren hospitalizacin tienen una mortalidad hospitalaria que oscila entre el 3% y el 10%; cuando la severidad de la exacerbacin requiere hospitalizacin en cuidados intensivos la mortalidad puede aumentar a 24%. En los pacientes mayores de 65 aos sta puede ser ms alta. Son factores de riesgo que se asocian con una mortalidad ms alta: compromiso de la calidad de vida, vivir solo, depresin, enfermedad concomitante y antecedente de hospitalizacin previa.
Sistmicos:
Fiebre Taquicardia Edema de miembros inferiores Alteracin del estado mental
14.3. Etiologa
Las causas ms frecuentes de exacerbacin son las infecciones del rbol traqueobronquial y la contaminacin atmosfrica. En una tercera parte de los casos no se logra establecer su etiologa. En la Tabla 12 se enumeran otras patologas cuyo cuadro clnico puede simular una exacerbacin y que deben considerarse en el diagnostico diferencial.
S28
Otros exmenes.
Cuadro hemtico . Debe realizarse en todos los pacientes que acuden a urgencias o se hospitalicen. Permite identificar el grado de eritrocitosis (hematocrito > 55%) indicativo de hipoxemia crnica, la presencia de anemia sugestiva de sangrado y la presencia de leucocitosis o leucopenia. Electrolitos, nitrgeno urico y creatinina . Se recomienda su medicin en los pacientes que reciben diurticos, corticosteroides, -2-adrenrgicos en dosis altas o que presenten alteracin de la conciencia, arritmias o signos de debilidad o fatiga muscular. Glicemia. Se debe medir en diabticos y en quienes reciban corticosteroides sistmicos.
Gram y cultivo del esputo. Hay controversia en relacin con su utilidad en las exacerbaciones. Pueden ser tiles si se realizan con la tcnica apropiada (siembra rpida y utilizacin de medios diferenciales). Se recomienda su realizacin en los pacientes con exacerbacin severa que tengan expectoracin purulenta persistente, en quienes haya fracasado el tratamiento antibitico emprico inicial o hayan recibido antibiticos recientemente. Pruebas de funcin pulmonar. La espirometra no tiene valor para la evaluacin de la severidad de la exacerbacin. El flujo espiratorio pico tampoco tiene valor para la evaluacin de la severidad inicial pero puede ser til para su seguimiento.
S29
COMIT EPOC
aerocmara (espaciador) en cuanto sea posible (Tabla 10). En el paciente debilitado o muy disneico deben administrarse con micronebulizadores. Fisioterapia respiratoria. No hay acuerdo sobre su utilidad. Las tcnicas clsicas de vibracin, percusin y drenaje postural solamente se deben utilizar en casos muy seleccionados: hipersecrecin de moco y atelectasia. Los ejercicios respiratorios, las tcnicas de control de la disnea y de manejo de secreciones asistidos por la fisioterapeuta respiratoria pueden ser tiles en el paciente con mal manejo de secreciones. Aminofilina endovenosa. Recomendamos su administracin cuando no hay respuesta clnica a los broncodilatadores inhalados o se observa hipercapnia progresiva. Corticosteroides sistmicos (endovenosos u orales - Tabla 14)
Antibiticos. Los recomendamos en pacientes con signos de infeccin bacteriana de las vas areas: aumento del volumen y la purulencia del esputo y/o fiebre > 38.5 (Tabla 17). Heparina profilctica Hidratacin y nutricin apropiadas
14.7.4. Antibiticos
Su eleccin depende de la severidad de la exacerbacin y de los patrones locales de sensibilidad de los
S30
trasplante de pulmn utilizando recursos muy escasos que podran lograr un beneficio social mucho ms amplio aplicado a otros programas. La ventilacin mecnica en el contexto de la falla respiratoria del paciente con EPOC avanzada puede ser un modelo apropiado para revisar el proceso de la toma de decisiones al final de la vida, especialmente en relacin con la omisin o retiro de un tratamiento o la decisin de utilizar tcnicas de cuidado paliativo, lo cual puede requerir el uso de drogas con efectos secundarios indeseables en otras situaciones. Como en cualquier otra intervencin teraputica, la determinacin del balance entre los principios de beneficencia y maleficencia presupone un conocimiento adecuado de los resultados que se pueden esperar y de la cargas que el tratamiento impone a la persona, no tanto en trminos econmicos (que en realidad son responsabilidad de la sociedad y el sistema de salud que sta ha escogido para su atencin) sino de las incomodidades y sufrimientos fsicos y psicolgicos que este tipo de tratamiento le impone al paciente y su familia (aislamiento, incapacidad para comunicarse, molestias con el tubo y la succin endotraqueal, riesgo de neumona nosocomial). Por otra parte, la ventilacin mecnica siempre tiene el riesgo de no lograr los resultados esperados en cuanto a recuperacin de la salud y prolongacin de una vida plena o, por lo menos, de una calidad aceptable. Una excelente comunicacin entre el mdico, el paciente y su familia es esencial para llegar a una decisin que debe ser de consenso, respetando desde luego el principio de la autonoma del paciente. Utilidad de la ventilacin mecnica. Hasta hace poco tiempo se crea que los resultados de la ventilacin mecnica en general eran muy pobres. El advenimiento de la ventilacin mecnica no invasiva, que puede obviar en muchos casos la intubacin endotraqueal y apresurar el perodo de destete, representa un cambio muy importante. Los avances en la tecnologa de los ventiladores y el cuidado respiratorio que han logrado disminuir el trauma asociado con la ventilacin mecnica, disminuir el tiempo de ventilacin invasiva y reducir la mortalidad (28% en los pacientes con EPOC y comorbilidad; 12% en los pacientes sin comorbilidad; 24% en los menores; y 30% en los mayores de 65 aos). La mortalidad a mediano y largo plazo, despus de salir del hospital, se relacion con la severidad de la enfermedad de base y la necesidad y disponibilidad de cuidado diario a domicilio. Despus de un episodio de falla respiratoria y ventilacin mecnica el 60% de los pacientes tiene una menor tolerancia para el ejercicio, una peor calidad de vida y una mayor necesidad de cuidado mdico y paramdico, en comparacin con su situacin previa. Esta informacin, derivada de la literatura, debe correlacionarse con la experiencia de la institucin y el grupo mdico tratante para tomar una decisin justa en
Si se desarrolla hipoxemia durante la exacerbacin, los gases arteriales deben valorarse al momento del egreso; si el paciente sale del hospital con oxigeno a domicilio, los gases arteriales deben medirse durante el primer control despus del egreso; si en este momento persiste hipoxmico y el paciente est estable se debe continuar con oxgeno a largo plazo.
S31
COMIT EPOC
relacin con la aplicacin, omisin o retiro de la ventilacin mecnica invasiva, decisin que debe respetar la autonoma del paciente. Estudios recientes han mostrado que los pacientes con EPOC generalmente desean informacin sobre el proceso de la enfermedad, su pronstico, cmo puede ser el proceso de la muerte y cmo se deben preparar para cuando llegue el momento. Casi siempre tienen una preocupacin muy grande de morir asfixiados y aprecian la seguridad que les d el mdico de que podrn controlar esta sensacin de asfixia con diferentes drogas y sedantes. Los pacientes con SIDA se preocupan por el control del dolor y a los pacientes con cncer lo que ms les interesa es tener una esperanza aun cuando saben que se encuentran en una etapa terminal. En caso de no conocer los deseos del paciente, el mdico debe tratar de conocerlos por medio de sus familiares y, si esto no es posible, debe tomar la decisin que en su concepto sea la ms apropiada. Ya se mencionaron las ventajas de la ventilacin no invasiva, que en muchos casos puede ser suficiente y en otros permite un perodo de reflexin y anlisis. Si no se dispone de esta ayuda puede aplicarse la ventilacin mecnica fijndose un tiempo razonable para evaluar sus resultados. Si estos no son favorables puede considerarse
el retiro del ventilador que, aunque tiene una connotacin psicolgica ms intensa, no se diferencia bajo el punto de vista tico o legal de omitir su aplicacin. Omisin o retiro de la ventilacin mecnica. El retiro de la ventilacin mecnica y de otras medidas de apoyo vital es un procedimiento clnico que requiere la misma preparacin y calidad de cualquier otro procedimiento. Debe obtenerse consentimiento informado e incluir una comunicacin cientfica, honesta, cariosa y respetuosa del contexto religioso y cultural del paciente (si es posible) y su familia. Debe explicarse cmo ser el proceso del retiro de la ventilacin, las estrategias de evaluacin y control del confort del paciente, duracin del proceso y solicitud de retroalimentacin sobre sus preferencias con respecto a la forma como espera o esperaba se terminara su vida. Deben analizarse y apreciarse, sin afn, sus perspectivas culturales y religiosas y, con base en toda esta informacin, fijarse un plan explcito para el retiro de las medidas de apoyo vital: entorno, retiro de equipos de monitora irrelevantes, documentacin del proceso, razones para aumentar la sedacin y resultados que permitan mejorar la calidad del cuidado que reciba durante el proceso.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Abbey DE, Burchette RJ, Knutsen SF et al. Long-term particulate and other air pollutants and lung function in nonsmokers. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:289-298. Adams SG, Melo J, Luther M, Anzueto A. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117:1345-52. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-121. American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-1136). American Thoracic Society. Withholding and withdrawing life-sustaining therapy. American Review of Respiratory Disease 1991;144:726-31. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196-204. Anzueto A, Jardim JR, Lopez H, Luna C, Antonio MJ, Abreu de Oliveira JC et al. ALAT (Latin American Thoracic Association) recommendations on infectious exacerbation of COPD. Arch Bronconeumol 2001;37:349-57. Appleton S, Pilotto L, Smith B, Muhammad J. Anticholinergic bronchodilators versus beta2-adrenoceptor agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A, Bara A. Long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease patients with poorly reversible airflow limitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, American College of Chest Physicians. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med 2001;134:600-620. Bakke PS, Baste V, Gulsvik A. Prevalence of obstructive lung disease in a general populations: relation to occupational title and exposure to some airborne agents. Thorax 1991;46: 863-870. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343:269-80. Barnes PJ. Future Advances in COPD Therapy. Respiration 2001;68:44148. 14. Barnes PJ. Inhaled corticosteroids are not beneficial in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:342-4discussioin. 15. Barnes PJ. New treatments for chronic obstructive pulmonary disease. Current Opinion in Pharmacology 2001;1:217-22. 16. Barnes PJ. Novel approaches and targets for treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:S72-S79. 17. Barnes PJ. Potential novel therapies for chronic obstructive pulmonary disease. Novartis Foundation Symposium 2001;234:255-67. 18. Barnes PJ. Tiotropium bromide. Expert Opinion on Investigational Drugs 2001;10:733-40. 19. Barr RG, Bourbeau J, Camargo Jr CA. Inhaled tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 20. Barr RG, Rowe BH, Camargo J, Methyl-xanthines for exacerbations of chronic obstructive pd. Methyl-xanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 21. Berglund DJ, Abbey DE, Lebowitz MD et al. Respiratory Symptoms and Pulmonary Function in an Elderly Nonsmoking Population. Chest 1999; 115:4959. 22. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54:581-86. 23. British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. Thorax 1997;52:S1-28. 24. British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation. Thorax 2001;56:827-34. 25. Brown CD, McCrory DC. Inhaled anticholinergic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 26. Brown CD, McCrory D, White J. Inhaled short-acting beta2-agonists versus ipratropium for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 27. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-303.
2.
3.
4. 5. 6.
7.
8.
9.
10.
11.
12. 13.
S32
28. Calverley P, Bellamy D. The challenge of providing better care for patients with chronic obstructive pulmonary disease: the poor relation of airways obstruction?. Thorax 2000;55:78-82. 29. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N, Gulsvik A et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:449-56. 30. Casaburi R, Briggs DD, Jr., Donohue JF, Serby CW, Menjoge SS, Witek TJ, Jr. The spirometric efficacy of once-daily dosing with tiotropium in stable COPD: a 13-week multicenter trial. The US Tiotropium Study Group. Chest 2000;118:1294-302. 31. Celli B, Benditt J, Albert R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In: Albert R, Spiro S, Jett J, eds. Comprehensive Respiratory Medicine. London: Harcourt Health Communications; Mosby International Ltd; 2001: 37.1-37.24. 32. Celli B, Halbert R, Iqbal A, SchauB . Population impact of different definition of airways obstruction. Am J Respir Crit Care Med ; Submitted to publication. 33. Cendon S, Lacasse Y, Castro AA, Jardim JR, Atallah AN, Goldstein R et al. Oral theophylline for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 34. Clark D. Between hope and acceptance: the medicalisation of dying. BMJ 2002;324:905-7. 35. Crockett AJ, Cranston JM, Moss JR, Alpers JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 36. Curtis JR, Wenrich MD, Carline JD, Shannon SE, Ambrozy DM, Ramsey PG. Patients perspectives on physician skill in end-of-life care: differences between patients with COPD, cancer, and AIDS. Chest 2002;122:356-62. 37. Dennis R, Maldonado D, Norman S, Baena E, Martinez G. Woodsmoke exposure and risk for obstructive airways disease among women. Chest 1996; 109:115-119. 38. Dewan NA, Rafique S, Kanwar B, Satpathy H, Ryschon K, Tillotson GS et al. Acute exacerbation of COPD: factors associated with poor treatment outcome. Chest 2000;117:662-71. 39. Donohue JF, van Noord JA, Bateman ED, Langley SJ, Lee A, Witek TJ, Jr. et al. A 6-month, placebo-controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol. Chest 2002;122:47-55. 40. Eaton T, Withy S, Garret JE, et al. Spirometry in primary care practice. The importance of quality assurance and the impact of spirometric workshops. Chest 1999;116:416-23. 41. Fergusson GT, Enright PL, Buist AS, et al. For the National Lung Health Education Program (NLHEP): Office Spirometry for Lung Health Assessment in Adults: A consensus Statement from the National Lung Health Education Program. Chest 2000;117:1146-61. 42. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 43. Gonzlez M, Pez S, Maldonado D. EPOC por lea y cigarrillo en mujeres es Santaf de Bogot. Rev Colomb Neumol 2000; 12 (supl.): S181. 44. Gonzlez M, Torres-Duque CA, Bustos A, Pea K, Maldonado D. Airway hyperresponsiveness in wood smoke COPD. ACCP Meeting. Chest 2003. Enviado. 45. Gonzlez-Garca M, Barrero M, Maldonado D. Arterial blood gases in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) related with chronic woodsmoke exposure in Bogot, Colombia (2.640 m), Chest 2001; 120 (suppl.): 2935. 46. Gonzlez-Garca M, Barrero M, Maldonado D. Carbon monoxide diffusing capacity (DLCOSB) and transfer coefficient (DLCO/VA) in woodsmoke chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Bogot, Colombia (2.640 m), Chest 2001; 120 (suppl.): 2895. 47. Greenstone M. Doxapram for ventilatory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 48. Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 49. Homik J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R et al. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 50. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 51. Hurd S. The Impact of EPOC on Lung Health Worldwide. Chest 2000;117:14. 52. Hvizdos KM, Goa KL. Tiotropium bromide. Drugs 2002;62:1195-203. 53. Jennings AL, Davies AN, Higgins JPT, Broadley K. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002.
54. Johnson MK, Stevenson RD. Management of an acute exacerbation of copd: are we ignoring the evidence?. Thorax 2002;57:II15-II23. 55. Jones A, Fay JK, Burr M, Stone M, Hood K, Roberts G. Inhaled corticosteroid effects on bone metabolism in asthma and mild chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 56. Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 57. Jones PW. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001;56:880-887. 58. Jones PW, Greenstone M. Carbonic anhydrase inhibitors for hypercapnic ventilatory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 59. Koyama H, Geddes DM. Genes, oxidative stress, and the risk of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1998; 53(suppl 2):S10-214. 60. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt G et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 61. Lettieri S, Jardim JB, Cendon S, Castro AA, Ataallah AN. Inhaled ipratropium bromide for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 62. MacNee W, Calverley PM. Chronic obstructive pulmonary disease . 7: Management of COPD. Thorax 2003;58:261-65. 63. Maesen FP, Smeets JJ, Sledsens TJ, Wald FD, Cornelissen PJ. Tiotropium bromide, a new long-acting antimuscarinic bronchodilator: a pharmacodynamic study in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Dutch Study Group. Eur Respir J 1995;8:1506-13. 64. Maldonado D, Dennis R, Casas A, Rodrguez N, Rojas MJ, Guevara DP. Humo de la caa de azcar y compromiso del sistema respiratorio. Rev Colomb Neumol 2000;12:S183. 65. Mannino DM. COPD. Epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity. Chest 2002;121:121S-126S. 66. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet N, Haddon J et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:698-703. 67. Meneses A, Victora C, Rigatto M. Prevalence and risk factors for chronic bronchitis in Pelotas, Brazil: a population-based study. Thorax 1994:49:1217122. 68. Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 69. Ministerio de Salud. Repblica de Colombia. II Estudio Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades Cronicas, 1998. www.minsalud.gov.co. 70. Ministerio de Salud. Repblica de Colombia. Mortalidad y aos de vida ajustados por discapacidad como medidas de la carga de enfermedad en Colombia 1985-1995. Primera Edicin. Imprenta Nacional 1999:13-97. 71. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD. Chest 1999;116:40-46. 72. Monninkhof EM, van der Valk PDLP, van der Palen J, van Herwaarden CLA, Partidge MR, Zielhuis GA. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 73. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projection of mortality by cause 19902020: global burden of disease study. Lancet 1997;349:1498-1504. 74. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability and the contribution of risk factors: global burden of disease study. Lancet 1997;349:1436-42. 75. National Center for Health Statistics. Current stimates from the National Health Interview Survey, United States 1995. Washington DC: Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health;1995. Publication No. 96-1527. 76. Nacional Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity & mortality: chartbook on cardiovascular, lung, and blood diseases. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health; 1998. www.nhlbi.nih.gov/nhlbi.seiin/other/cht-book/htm. 77. Nannini L, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting bronchodilator in one inhaler for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 78. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1999;340:1941-47.
S33
COMIT EPOC
79. NIH/NHLBI. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Publication number 2701, April 2001. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-1276. 80. Ning L, Poole P. Pressure support ventilation following acute ventilatory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 81. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:544-49. 82. Pauwels R. EPOC. The Scope of the Problem in Europe. Chest 2000;117:33235. 83. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS, The GOLD SC. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76. 84. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP, Postma DS, Pride NB et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999;340:1948-53. 85. Prez-Padilla JR, Regalado-Pineda J, Morn-Mendoza AO. La inhalacion domstica del humo de lea y otros materiales biolgicos: un riesgo para el desarrollo de enfermedades respiratorias. Gaceta Medica de Mexico 1999;135:19-29. 86. Prez-Padilla R, Regalado J, Vedal S, Pare P, Chapela R, Sansores R, Selman M. Exposure to biomass smoke and chronic airway disease in Mexican women. A case-control study. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:701-706. 87. Petty TL. Scope of the EPOC Problem in North America. Chest 2000;117(5):326-331. 88. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 89. Poole PJ, Black PN. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review. BMJ 2001;322:1271-74. 90. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RWB, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 91. Ram FSF, Brocklebank DM, Muers M, Wright J, Jones PW. Pressurised metered-dose inhalers versus all other hand-held inhalers devices to deliver bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 92. Ram FSF, Greenstone M, Polkey M. Inspiratory muscle training for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 93. Ram FSF, Greenstone M, Reuben B. Hospital at home for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 94. Ram FSF, Wedzicha JA. Ambulatory oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 95. Rennard SI. COPD: treatments benefit patients. Lancet 2003;361:444-45. 96. Rodrigo G, Pollack C, Rodrigo C, Rowe B, Walters EH. Heliox for treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 97. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000;117:398S-401S. 98. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 99. Sandford AJ, Par PD. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2000;21:633-43. 100. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608-13. 101. Sestini P, Renzoni E, Robinson S, Poole P, Ram FSF. Short-acting beta 2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 102. Sethi S. Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000;117:380S-5S. 103. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995;8:1398-420. 104. Simonds AK. Ethics and decision making in end stage lung disease. Thorax 2003;58:272-77. 105. Singh JM, Palda VA, Stanbrook MB, Chapman KR. Corticosteroid therapy
for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Arch Intern Med 2002;162:2527-36. 106. Smith B, Appleton S, Adams R, Southcott A, Ruffin R. Home care by outreach nursing for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 107. Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 108. Snider GL. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:678-83. 109. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C, Joint Expert Panel on Chronic Obstructive Pulmonary Disease of the American College of Chest Physicians and the American College of Physicians. Evidence base for management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2001;134:595-99. 110. Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jimnez C, Villasante C, Masa LF, Viejo JL, Fernndez-Fau L. Geografic Variations in prevalence and underdiagnossis of COPD Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study . Chest 2000;118: 981-989. 111. Sobradillo V, Miravitlles M, Jimnez C, Gabriel R, Viejo J, Masa J, FernndezFau L y Villasante C. Estudio IBERCOP en Espaa: Prevalencia de sntomas respiratorios habituales y de limitacin crnica al flujo areo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 159-166. 112. Sociedad Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax. Estandarizacin de la espirometra y curva de flujo-volumen. Rev Colomb Neumol 1998;11:174-84. 113. Stanbrook M, Kaplan A, Juurlink D, Poole PJ. Systemic corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 114. Stockley RA, OBrien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117:1638-45. 115. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343:1902-9. 116. Upadya A, Muralidharan V, Thorevska N, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Patient, physician, and family member understanding of living wills. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1430-1435. 117. Van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, van Schayck CP. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 118. Van Grunsven PM, van Schayck CP, Derenne JP, Kerstjens HA, Renkema TE, Postma DS et al. Long term effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 1999;54:7-14. 119. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:1819-23. 120. Walters EH, Walters J. Inhaled short acting beta2-agonist use in asthma: regular versus as needed treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 121. Way J, Back AL, Curtis JR. Withdrawing life support and resolution of conflict with families. BMJ 2002;325:1342-45. 122. Wedzicha W, Paul E, Ram F. Non-invasive positive pressure ventilation for exacerbations of respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 123. Wijkstra PJ, Lacasse Y, Guyatt GH, Goldstein RS. Nocturnal non-invasive positive pressure ventilation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 124. Wood-Baker R, Poole PJ. Vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 125. Wood-Baker R, Walters EH, Gibson P. Oral corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 126. Yepes FJ. Estudio Sectorial de Salud. La Salud en Colombia. Ministerio de Salud- Departamento Nacional de Planeacin. Bogot: Editorial Presencia; 1990.
S34
COMIT EPOC
S36