CASO CLINICO

Lactante de 4 meses y 26 días, sexo masculino,

raza blanca, procedente de Moreno, medio
socioeconómico y cultural deficitarios, producto
de séptima gesta, embarazo mal controlado, parto
normal, peso al nacer 3.180 g, talla 50 cm,
perímetro cefálico 34 cm, sin patología perinatal,
desnutrido con mal ascenso ponderal, desarrollo
normal, incompletamente inmunizado, no
controlado.

Ingresa el 30/6/2010 en el Hospital Prof.

Alejandro Posadas por probable maltrato infantil.
A las 48 h del ingreso presenta pico febril de 38,7°C
axilar, sin sintomatología respiratoria y con tránsito
digestivo y urinario normal.
 EXAMEN FISICO
Peso 4.430 g, talla 57 cm (ambos por debajo del
percentilo 3), reactivo, palidez cutáneo mucosa,
piel sin lesiones, panículo disminuido e
hipoturgente en tronco. Abdomen: blando,
depresible e indoloro sin visceromegalias, fosas
lumbares libres e indoloras, examen
pleuropulmonar y cardiovascular normal,
presión arterial 90/60 mmHg. Otoscopía y resto
del examen físico normal.
 ESTUDIOS Y LABORATORIO
La radiografía de cráneo, radiografía de huesos largos y el fondo
de ojo, realizados al ingreso para valoración de probable
maltrato fueron normales; la serología para HIV fue negativa,
VDRL y TORCH no reactivos.

De los exámenes de laboratorio para valoración de fiebre sin

foco clínico se destaca:
hemograma: glóbulos blancos 27.400 elementos/mm 3 linfocitos
29,8%, granulocitos 59%, Hb 9 g/dl, hematocrito 31,8%, VCM
69,8 fL, HCM 22,5 pg, plaquetas 471.000 elementos/mm 3.
Proteína C reactiva: 104 mg/l.
 LABORATORIO
• Examen de orina (por cateterismo): Orina
coloracion amarilla bien concentrada, albúmina
0,26, aspecto turbio, reacción ácida, densidad
1015, sedimento: campo cubierto de piocitos y
abundantes hematíes.
• Urocultivo: desarrolla más de 100.000 UFC/mm3
de E. coli, sensible a cefuroxime, trimetoprim-
sulfametoxazol, ceftazidime y ciprofloxacina.
• Azoemia 0,13gr/l creatininemia 0,35mg/dl.
 ESTUDIOS ECOGRAFICOS
La ecografía de abdomen y del aparato urinario mostró varias imágenes en
parénquima renal derecho hipoecoicas y de diferente tamaño, siendo la mayor
de 11 mm, en el polo superior, compatibles con pequeños abscesos renales
 TOMOGRAFIA COMPUTADA
La tomografía computada de abdomen y pelvis confirma múltiples imágenes hipodensas en
parénquima renal derecho, de paredes regulares, que deforman discretamente los contornos del
órgano, que se distribuyen predominantemente en el tercio superior del riñón derecho, siendo la
mayor de 10mm y otras dos más pequeñas a nivel mesorrenal y polar renal inferior; no muestran
evidencias de gas en su seno. Riñón izquierdo de aspecto habitual, no se visualizan colecciones
intrarrenales.
 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Con estos resultados se hace diagnóstico de infección urinaria

complicada con abscesos renales. Se comienza el tratamiento con
cefuroxime intravenoso a 150 mg/kg/día cada 8 horas. Se inicia
recuperación nutricional a 100 cal/kg/día y tratamiento con
sulfato ferroso por su anemia microcítica e hipocrómica.
 EVOLUCION
• El paciente evoluciona bien y en apirexia hasta el octavo día de
tratamiento, cuando presenta nuevamente fiebre de 38,5ºC axilar,
constatándose distensión abdominal al examen físico. Se realiza
nuevo relevo infeccioso y valoración imagenológica.

• Hemograma: glóbulos blancos 15.200 elementos/mm3, Hb 8,2 g/dl,

hematocrito 26%, VCM 68 fL, HCM 21 pg. Plaquetas 602.000
elementos/mm3. Proteína C reactiva: 55,8 mg/l. Hemocultivos sin
desarrollo; urocultivo de control estéril. La radiología simple de
abdomen muestra algunos niveles hidroaéreos. Ecografía y
tomografía computada muestran persistencia de las imágenes
parenquimatosas renales derechas, con aumento del tamaño de una
de ellas, ubicada en el polo inferior y en íntimo contacto con el
músculo psoas.
Se decide, luego de consulta con urólogo, continuar con tratamiento
médico, rotando antibioticoterapia a ceftazidime 100 mg/kg/día durante
cuatro semanas. Del seguimiento clínico y paraclínico posterior se destaca:
Reiteración de pico febril a los 15 días de tratamiento, Hemograma con
glóbulos blancos 2.300 elementos/mm3 (con 56,9% de linfocitos),
hemoglobina 8,7 g/dl, VCM 68 fL, HCM 21,3 pg y plaquetas 73.000
elementos/mm3. Proteína C reactiva: 18 mg/l, Mielograma: medula ósea de
muy rica celularidad, polimorfa con detención madurativa de la serie
granular a nivel promielocítico. Hemocultivo sin desarrollo y urocultivo de
control estéril. Función renal normal.

Ecografía y tomografía que demuestran franca regresión de los abscesos

renales. Se inicia tratamiento con factor estimulante de los granulocitos
(Neupogen), con buena respuesta al mismo y normalización del recuento de
plaquetas, glóbulos blancos y neutrófilos en los hemogramas de control.

Concomitantemente se suspende ceftazidime, se rota a ciprofloxacina vía

oral para completar los 30 días de tratamiento.
Finalizado el tratamiento, se realiza nueva tomografía y dado que la misma muestra riñón
derecho normal, se suspende el tratamiento con ciprofloxacina dejándolo con quimioprofilaxis
con trimetoprim-sulfametoxazol hasta la realización de la cistouretrografia retrógrada que se
realizó previo al alta del paciente. No se observó reflujo vesicoureteral, vejiga normal.
 CONCLUSION

• La enfermedad de este lactante debuta como fiebre sin foco.

• Los exámenes de laboratorio fueron anormales con hiperleucocitosis con neutrofilia y proteína C
reactiva positiva, orientando a infección bacteriana. El examen de orina fue patológico y el urocultivo
confirmó infección urinaria a Escherichia coli. El hemocultivo fue negativo.
• Dados estos resultados, y como es habitual en toda infección urinaria en el niño, se realizó una
ecografía renal y, frente a los hallazgos de la misma, los planteos diagnósticos fueron de abscesos
renales múltiples o displasia renal quística infectada.
• Los hallazgos en la tomografía y la evolución del paciente permitieron confirmar el diagnóstico de
abscesos renales múltiples, descartando la displasia renal quística.
• Esta enfermedad es poco frecuente en pacientes pediátricos y su exacta incidencia es difícil de
establecer.
• Su diagnóstico y tratamiento temprano  son muy importantes, de lo contrario puede producirse la
pérdida del riñón o la muerte del paciente.
• No encontramos en este paciente factores predisponentes más que la desnutrición, y si bien ésta podría
ser exógena, también podría obedecer a un foco infeccioso oculto, como la infección urinaria, que no
diagnosticada tempranamente se complicó con la formación de abscesos renales.
• Si bien éstos tienen una presentación clínica inespecífica, los síntomas más frecuentes descriptos en la
literatura son: fiebre, dolor y tumoración abdominal.
• Frente a esta sintomatologia y especialmente en niños con evolución tórpida de una pielonefritis se
debe descartar el diagnóstico de abscesos renales con métodos adecuados .
• En este paciente la presentación clínica fue de fiebre sin foco, presentación habitual de la
infección urinaria en el lactante.
• Los exámenes de laboratorio a menudo no son útiles para hacer el diagnóstico, como en este
caso, porque son variables e inespecíficos; suele haber leucocitosis y velocidad de
eritrosedimentación elevadas; el examen de orina suele ser patológico: microhematuria,
proteinuria, piuria en pacientes con abscesos corticomedulares, pero puede ser normal, en los
corticales si no hay comunicación del absceso con la vía urinaria. El urocultivo suele ser
positivo en pacientes con absceso corticomedular y negativo en el cortical. Los hemocultivos
son positivos en un bajo porcentaje de pacientes.
• La ecografía y tomografía permiten realizar el diagnóstico temprano y realizadas en forma
seriada demuestran la eficacia del tratamiento. Permiten también guiar el drenaje percutáneo en
casos necesarios.
• La ecografía orienta el diagnóstico, informa sobre la morfología renal, localización y
características de la lesión, que se observa como un área hipoecogénica. Puede ser normal en
las etapas tempranas de la enfermedad.
• La tomografía es considerada la técnica de elección para definir el diagnóstico ya que es más
sensible para detectar la existencia de abscesos, incluso los menores de 2 cm, define mejor la
naturaleza y extensión de la lesión que en algunos casos puede comprometer al músculo psoas.
• En la tomografía los abscesos se observan como áreas hipodensas avasculares bien definidas,
que no realzan con el material de contraste. En raras ocasiones se observa la formación de gas.
Es con el advenimiento de estas técnicas que se ha disminuido el tiempo entre el comienzo de
los síntomas y el diagnóstico, con una media de 14 días comparado con dos a tres meses antes
de la introducción de esta metodología de estudio.
• Tradicionalmente el tratamiento de los abscesos renales consistía en el drenaje quirúrgico,
asociado en la mayoría de los casos a la nefrectomía. Hoy la estrategia de tratamiento a cambiado
gracias al advenimiento y uso de la ecografía y tomografía, que permiten no sólo el diagnóstico
temprano sino también guiar el drenaje percutáneo en los casos necesarios y obviar, en algunos
pacientes, la cirugía con drenaje abierto o eventual nefrectomía. La elevada mortalidad de estos
procedimientos justifica el intento de un drenaje percutáneo.
• Actualmente se propone el tratamiento conservador y la terapia mínimamente invasiva,
reservándose la cirugía a los casos en que fallan los demás procedimientos, en las formas severas y
diseminadas con sepsis o fallo renal asociado y en presencia de abscesos perinefríticos.
• El tratamiento se basa en el uso intensivo y prolongado de antibióticos de amplio espectro, por vía
intravenosa con cobertura para los gérmenes Gram positivos y negativos por un mínimo de 15
días, adecuándolo a los resultados bacteriológicos, seguidos de tratamiento por vía oral por 4-5
semanas según la respuesta clínica del paciente. Podrá combinarse con drenaje percutáneo o
quirúrgico, dependiendo de la evolución clínica del paciente, del tamaño, localización y evolución
imagenológica de los abscesos. Los abscesos pequeños menores de 3 cm, se resuelven en su gran
mayoría sólo con antibióticos y observación, siendo esta terapéutica una alternativa válida en
pacientes no inmunocomprometidos y con buen estado clínico. Los abscesos medianos de 3 a 5 cm
requieren frecuentemente drenaje adicional. Los abscesos grandes mayores de 5 cm a menudo
requieren más de un drenaje percutáneo y/o cirugía abierta.
• La punción percutánea dirigida por ecografía o por tomografía computada puede usarse según los
casos, como tratamiento único y definitivo o como tratamiento complementario y previo a la
cirugía, permitiendo en estos casos mejorar el estado clínico del paciente y facilitar el acto
quirúrgico al limitar la extensión del proceso.
• En nuestro paciente se inició el tratamiento con cefuroxime intravenoso y en la evolución al
octavo día de tratamiento se evidenció la reiteración de la fiebre y en forma concomitante la
aparición de distensión abdominal, por lo que dada la enfermedad en curso se planteó la
posibilidad de aumento y/o extensión del foco infeccioso más allá de la cápsula renal con íleo
intestinal secundario que se confirma con la radiografía.
• La valoración de laboratorio confirma parámetros infecciosos en curso, con leucocitosis y
proteína C reactiva positiva, que vienen no obstante en descenso comparándolos con los
resultados previos. Los hemocultivos y el urocultivo de control son estériles. La ecografía y
tomografía abdominal confirman aumento del tamaño de uno de los abscesos, sin evasión de la
cápsula renal.
• Con estos resultados, y ante la mala respuesta al tratamiento, se piensa en la posibilidad de
cambio de gérmenes o de la sensibilidad antibiótica, por lo que se decide una rotación de
antibiótico y conducta expectante.
• Se obtuvo una evolución favorable con el tratamiento médico exclusivo como lo refiere la
literatura para aquellos abscesos menores de 3 cm, siendo este tratamiento eficaz y definitivo en
pacientes adecuadamente seleccionados.
• No se demostró en la cistouretrografia retrógrada la existencia de reflujo vesicoureteral como
factor predisponente de la infección urinaria y secundariamente de los abscesos renales.
• Como complicación evolutiva presentó durante el tratamiento una bicitopenia, que se interpretó
como de causa farmacológica obteniéndose una respuesta favorable con la administración de
neupogen y la rotación del antibiótico.
• Será importante realizar un seguimiento de este enfermo con un estudio centellográfico con
DMSA a los 6 meses del alta para valorar la funcionalidad de ese riñón y la existencia de
eventuales cicatrices renales secuelares.