OBJETIVOS Y PROTOCOLOS DE

TRATAMIENTO

Nuestro objetivo terapéutico va a ser

siempre:
- Disminuir el dolor
- Mejorar la función
PERO….EN BASE A LO QUE HEMOS
VISTO A NIVEL DEL
FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA
NERVIOSO, COMO LO
PODEMOS CONSEGUIR?

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TRATAMIENTO

1)Que queremos estimular y con que

fin?
- FIBRAS A BETA PARA ACTIVAR GATE
CONTROL
- FIBRAS A DELTA Y/O C PARA ACTIVAR
SISTEMA DE
INHIBICION DESCENDENTE

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TRATAMIENTO

2) Que es mejor?
- FIBRAS A BETA PARA ACTIVAR GATE
CONTROL
Producen una analgesia rápida pero de corta
duración y solo
mientras el estimulo es mantenido, pero es
especifica de la
región estimulada
- FIBRAS A DELTA Y/O C PARA ACTIVAR
SISTEMA DE
INHIBICION DESCENDENTE
Producen una analgesia mas lenta pero mas
duradera mediada
por opioides endógenos, pero no es tan
especifica de la región Prof. Francisco Javier Ortega Puebla
estimulada.
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3) Como se que estoy estimulando una fibra
específicamente?
Principalmente por el tipo de percepción que evoca su
estimulación.
De tal forma que al estimular una fibra A Beta la
percepción del paciente nunca será dolorosa sino de
hormigueo
y/o vibración agradable, ya que este tipo de fibras
mielínicas
tienen umbrales de estimulación mas bajos y por lo tanto
su
función no es tanto informar sobre estímulos
potencialmente
dañinos y si de estímulos táctiles o propioceptivos no
dolorosos
Cuando estimulemos una fibra C, la percepción del paciente
si será dolorosa o de picor, ya que este tipo de fibras
tienen un mayor umbral de despolarización al tener que
informar al sistema nervioso central, sobre estímulos que
podrían ser potencialmenteProf. Francisco
nocivos Javier Ortega
o dañinos Puebla
para los
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4) Y como consigo estimular específicamente un tipo
de fibra nerviosa? Cual es el parámetro determinante
para ello? La frecuencia? La intensidad?
Veamos:

Estudios demuestran que la INTENSIDAD

es el parámetro
Determinante en la estimulación
selectiva neural Prof. Francisco Javier Ortega Puebla
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TRATAMIENTO
5) Entonces para que es útil la frecuencia?
La frecuencia determina los ciclos por segundo de una corriente
eléctrica que sea variable, es decir que tenga pulsos.
Estos pulsos por segundo alcanzan las células excitables y las
despolarizan siempre que superen el umbral de cada fibra
nerviosa, que recordemos, venia determinado por la intensidad.
Por lo tanto la frecuencia va a determinar, normalmente, el que
una neurona u otra célula excitable ( como una muscular)
aumente o disminuya su frecuencia de disparo, o lo que es lo
mismo genere mas o menos potenciales de acción.
Esto es importante porque puede ser decisivo en los procesos de
plasticidad neuronal, es decir, que puede generar cambios en la
estructura y funcionalidad neuronal a favor de la potenciación
(que una neurona se pueda despolarizar mas fácilmente) o a favor
de la depresión ( que una neurona disminuye o cese su actividad
eléctrica).
Pero recordemos que las neuronas no pueden disparar a
frecuencias demasiado altas, estando sus limites entre 500 Hz
aproximadamente para las neuronas mas rápidas.

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TRATAMIENTO
5) Entonces para que es importante la frecuencia?
Resumiendo para generar plasticidad a favor de la
potenciación o depresión neuronal.
Este estudio (siguiente diapositiva) demuestra que no hay
diferencias entre estimular neuronas a 50 Hz con respecto
al de 1000 Hz, si habiendo entre los grupos de 50 y 1000
Hz con respecto al de 4 Hz.
Por lo tanto una mayor frecuencia:
- NO ES MEJOR
- NO ESTIMULA SELECTIVAMENTE UNA FIBRA NERVIOSA
Si bien es cierto que hay neuronas que conducen mas
rápidas que otras y por lo tanto podrán asumir frecuencias
mas altas y fibras musculares que se estimulan con
determinados tipos de frecuencias ( por ejemplo las
fibras fásicas se estimulan preferiblemente a frecuencias
de 80-100 Hz por el principio de tamaño o de Henemann)

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TRATAMIENTO
5) Entonces para que es importante la frecuencia?
Sdrulla A. 2015.

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TRATAMIENTO
5) Entonces para que es importante la frecuencia?
Como decíamos para generar plasticidad a favor de la
potenciación o la depresión neuronal, pero esto por que es
importante?
Si sabemos que podemos estimular selectivamente las
fibras A Beta y que estas activan el proceso de analgesia
mediado por Gate Control, pero que este mecanismo es de
corta duración…podríamos favorecer los mecanismos de
plasticidad neuronal a favor de la potenciación, con el fin
de conseguir efectos analgésicos a largo plazo?
Si sabemos que al estimular selectivamente nociceptores
(fibras A Delta y/o C), activamos el sistemas de analgesia
por inhibición descendente, pero que a la vez la actividad
tónica ( mantenida ) de estas fibras nerviosas favorecen la
inflamación y la sensibilización periférica y central y por
tanto la percepción de dolor…podríamos deprimir esta vía
con el fin de disminuir el disparo de los nociceptores y
mejorar todo este cuadro de sensibilización?

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5) Entonces para que es importante la frecuencia?
Veamos que dice la CIENCIA:

Incrementos gran
Incrementos pequeños y
des y rápidos à
duraderos à LTD​ LTP
(dependiente de fosfatasas) (dependiente de pro
teincinasas)

Paradiso, Michael A.; Bear, Mark F.; Connors, Barry W.

(2007). Neuroscience: Exploring the Brain. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. p. 718
(edited by E.Velasco)
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TRATAMIENTO
5) Entonces para que es importante la frecuencia?
Veamos que dice la CIENCIA:

Paradiso, Michael A.; Bear, Mark F.; Connors, Barry W.

(2007). Neuroscience: Exploring the Brain. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. p. 718
(edited by E.Velasco)
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5) Entonces para que es importante la frecuencia?
Veamos que dice la CIENCIA: QUANTAL CONTENT

Q=n*p
1=4*0.25
Q=Número de vesículas liberadas por cada
potencial de acción presináptico
n=Vesículas disponibles
P=Probabilidad de liberación de una vesícula
Pereda A. (determinada por Ca2+)
2014. Electrical Synapses and their funct
ional interactions with chemical synapse
s (Edited by E.Velasco).

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5) Entonces para que es importante la frecuencia?
Veamos que dice la CIENCIA:
RESUMEN:
- Es importante conocer los mecanismos de
funcionamiento sináptico para entender como se
producen la potenciación o depresión sináptica en base a
la frecuencia de estimulación.
- El numero de vesículas que albergan neurotransmisores,
así como la entrada da calcio presináptico, determinan
en gran medida las despolarización y los procesos de
potenciación o depresión pre y post sinápticos.
- Así, podemos concluir, que las estimulaciones a mayores
frecuencias serian mas propicias para fomentar los
procesos de potenciación sináptica y las bajas
frecuencias los de depresión.

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TRATAMIENTO
6) Y el tiempo de estimulación es importante?
Debemos tener en cuanta que cualquier estimulo
mantenido en el tiempo tendera a la depresión, es decir,
nos acomodamos a estímulos constantes y no variables y
esto es debido a que las neuronas no tienen un numero
infinito de neurotransmisores, ni pueden limpiar el calcio a
más velocidad, lo que en ultima instancia determina una
operación sencilla:
- Estimulo constante, agota NT, y si no hay NT no puede
haber comunicación sináptica, por lo que no hay
potencial de acción, y esto significa que no hay efecto
aunque exista estimulo.
- Esto se conoce también como el efecto de acomodación
(sirva como ejemplo como nos acostumbramos al agua
fría de la piscina o a la corriente eléctrica del TENS o la
fatiga muscular)
- Estímulos con tiempos de pausa permiten que pueda
haber potenciación sináptica, poque dejamos tiempo
para que se limpie el calcio y se recupere los NTs
( Neurotransmisores) Prof. Francisco Javier Ortega Puebla
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TRATAMIENTO

6) Y el tiempo de estimulación es importante?

En resumen:
- DEPRESION SINAPTICA-----------------TIEMPOS LARGOS SIN PAUSA
- POTENCIACION SINAPTICA-----------TIEMPOS DE DESCANSO (ON-
OFF)

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TRATAMIENTO

6) Y el tiempo de estimulación es importante?

En resumen: PERO CUANTO TIEMPO? QUE NOS DICE LA CIENCIA?
- DEPRESION SINAPTICA-----------------TIEMPOS LARGOS SIN PAUSA
- TIEMPOS MINIMOS DE 16 MINUTOS SIN INTERRUPCION
- POTENCIACION SINAPTICA-----------TIEMPOS DE DESCANSO (ON-
OFF)
- TIEMPOS MINIMOS DE 5 MIN
- TIEMPOS DE ON DE 5 SEGUNDOS CON OFF DE 55 SEGUNDOS

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TRATAMIENTO
6) Y el tiempo de estimulación es importante?
PERO CUANTO TIEMPO? QUE NOS DICE LA CIENCIA?
- DEPRESION SINAPTICA-----------------TIEMPOS LARGOS SIN PAUSA
- TIEMPOS MINIMOS DE 16 MINUTOS SIN INTERRUPCION
- POTENCIACION SINAPTICA-----------TIEMPOS DE DESCANSO (ON-
OFF)
- TIEMPOS MINIMOS DE 5 MIN
- TIEMPOS DE ON DE 5 SEGUNDOS CON OFF DE 55 SEGUNDOS

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TRATAMIENTO
7) YA SE QUE LA INTENSIDAD, LA FRECUENCIA Y EL TIEMPO DE
ESTIMULACION SON LOS PARAMETROS A TENER EN CUENTA PERO
AHORA, COMO PARAMETRIZO FINALMENTE MI TERAPIA?
En resumen:
- DEPRESION SINAPTICA-----------------TIEMPOS LARGOS SIN PAUSA
- TIEMPOS MINIMOS DE 16 MINUTOS SIN INTERRUPCION
- FRECUENCIAS BAJAS 1-2 Hz
- INTENSIDAD SUFIECIENTE PARA ESTIMULAR NOCICEPTORES Y
GENERAR UNA MINIMA PERCEPCION DE MOLESTIA ( YA QUE MUCHA
MOLESTIA SENSIBILIZARIA)
- POTENCIACION SINAPTICA-----------TIEMPOS DE DESCANSO (ON-OFF)
- TIEMPOS MINIMOS DE 5 MIN
- TIEMPOS DE ON DE 5 SEGUNDOS CON OFF DE 55 SEGUNDOS
- FRECUENCIAS ALTAS 100 Hz EN TRENES ( 5 TRENES DE 5 SEG DE 100
Hz EN 5 MIN)
- INTENSIDAD PERCEPCION DE HORMIGUEO NO DOLOROSA
( IMPORTANTE NO SUPERAR EL UMBRAL DOLOROSO YA QUE
POTENCIAMOS LA VIA NOCICEPTIVA)
- PUEDE SUPERAR EL UMBRAL MOTOR PERO SI NO HAY DOLOR

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PROTOCOLOS TRATAMIENTO NMP
PROTOCOLOS DE PLASTICIDAD

PROTOCOLO LTP
POTENCIACION
- FRECUENCIA : 100 Hz
- TIEMPO: 5 MIN ( 5 SEG ON – 55 SEG OFF) Sdrulla A,
- INTENSIDAD: UMBRAL SENSITIVO (2015)
- OBJETIVO:
- POTENCIAR EFECTO DEL GATE CONTROL
- ANALGESIA DE MAYOR DURACION
- POTENCIAR SINAPSIS SOMATOMOTORAS

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PROTOCOLOS TRATAMIENTO NMP
PROTOCOLOS DE PLASTICIDAD

PROTOCOLO LTD
DEPRESION
- FRECUENCIA : 2 Hz
- TIEMPO: 16 MIN. (SIN PAUSA)
- INTENSIDAD: UMBRAL DOLOROSO (MINIMA
MOLESTIA)
- OBJETIVO:
- DEPRIMIR VIA NOCICEPTIVA (DOLOROSA)
- ANALGESIA POR ACTIVACION DE INHIBICION
DESCENDENTE
- ACTIVACION OPIOIDES

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PROTOCOLOS TRATAMIENTO NMP
OTROS PROTOCOLOS

PROTOCOLO SPOT (POINTER)

- FRECUENCIA : 8 Hz
- TIEMPO: 1 MIN. (SIN PAUSA)
- INTENSIDAD: UMBRAL MOTOR, MINIMA MOLESTIA
- OBJETIVO:
- ANALGESIA POR ACTIVACION DE INHIBICION
DESCENDENTE
- ACTIVACION GATE CONTROL
- DEPRESION MUSCULAR Y DISMINUCION STIFFNESS
- ESPECIFICO PARA PUNTOS DOLOROSOS MUSCULARES
O ZONAS DE ATARPAMIENTO NEURAL

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PROTOCOLOS TRATAMIENTO NMP
OTROS PROTOCOLOS

PROTOCOLO ALTERNANCIA
FRECUENCIAS
- FRECUENCIA : 2- 100 Hz
- TIEMPO: 30 MIN. (SIN PAUSA)
- INTENSIDAD: MINIMA MOLESTIA (SUPERA UMBRAL MOTOR)
- OBJETIVO:
- ANALGESIA POR ACTIVACION DE INHIBICION DESCENDENTE
(ENCEFALINAS SNC)
- ACTIVACION GATE CONTROL ( DINORFINAS)
- DEPRESION MUSCULAR Y DISMINUCION STIFFNESS
- ESPECIFICO PARA PACIENTES CON BUENA RESPUESTA ANTE
ESTIMULOS DOLOROSOS ( NO CRONICOS COMPLEJOS O
PACIENTES CON TOMA DE OPIODES DE LARGA DURACION)
- TENER EN CUENTA LA PERDIDA DE FUERZA POST TERAPIA 24-
48 H
Ghoname EA, Craig WF, White PF, et al. Effect of Hamza MA, Ghoname EA, White PF, et al. Effect of
stimulus frequency on the analgesic response to the duration of electrical stimulation on the
electrical stimulation in patients with low back analgesic response in patients with low back pain.
pain. Anesth Analg 1999;88:341–6. Anesthesiology 1999;91:1622–7.
FRECUENCIAS DE ESTIMULACION TIEMPOS DE ESTIMUKLACION

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PROTOCOLOS TRATAMIENTO NMP
OTROS PROTOCOLOS

PROTOCOLO ACTIVACION MASIVA

NOCICEPTORES (HIB)
- FRECUENCIA: EN ESTUDIO
- TIEMPO: EN ESTUDIO
- INTENSIDAD: EN ESTUDIO
- OBJETIVO:
- ANALGESIA POR ACTIVACION DE INHIBICION DESCENDENTE
- ESPECIFICO PARA PACIENTES CON BUENA RESPUESTA ANTE
ESTIMULOS DOLOROSOS ( NO CRONICOS COMPLEJOS O
PACIENTES CON TOMA DE OPIODES DE LARGA DURACION)

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PROTOCOLOS TRATAMIENTO NMP
OTROS PROTOCOLOS

PROTOCOLO MEJORADO LTP (PB)

- FRECUENCIA: EN ESTUDIO
- TIEMPO: EN ESTUDIO
- INTENSIDAD: EN ESTUDIO
- OBJETIVO:
- ANALGESIA POR ACTIVACION Y POTENCIACION GATE
CONTROL
- AUMENTO DE LA ACTIVACION MUSCULAR Y LA FUERZA
ESTUDIO PRELIMINAR EN SUJETOS SANO DEMUESTRA DE ESTE
PROTOCOLO:
- INDUCE ANALGESIA A LAS 24 H.
- AUMENTO DEL RECLUTAMEINTO MUSCULAR DURANTE LA
APLICACIÓN
- AUMENTO DE FUERZA TRAS LA APLICACION

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OTROS PROTOCOLOS

CON QUE DISPOSITIVO LO PROGRAMO?

EPTE BIPOLAR SYSTEM PERMITE APLICAR TODOS ESTOS PROTOCOLOS YA QUE
PARTICIPA JUNTO CON NMP Y EL GRUPO DE INVESTIGACION EN
NEUROCIENCIA, PARA LA CREACION DE PROTOCOLOS BASADOS EN
EVIDENCIA CIENTIFICA

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