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Seminario de Vias Venosas Como Lo Hago Prof. Dr. Luis Del Rio Diez
Seminario de Vias Venosas Como Lo Hago Prof. Dr. Luis Del Rio Diez
Seminario de Vias Venosas Como Lo Hago Prof. Dr. Luis Del Rio Diez
SEG
SEG
N EL SITIO O LOCALIZACION
N EL SITIO O LOCALIZACION
-
-
PERIFERICAS
PERIFERICAS
-
-
CENTRALES
CENTRALES
-
-
CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO
CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO
SEG
SEG
N EL TIEMPO DE PERMANENCIA
N EL TIEMPO DE PERMANENCIA
ESTANCIAS CORTAS
ESTANCIAS CORTAS
DE TIEMPO INTERMEDIO
DE TIEMPO INTERMEDIO
ESTANCIAS PROLONGADAS
ESTANCIAS PROLONGADAS
SEG
SEG
N LA TECNICA DE COLOCACION
N LA TECNICA DE COLOCACION
POR VENOPUNCION
POR VENOPUNCION
DIRECTA
DIRECTA
SELDINGER
SELDINGER
SELDINGER MODIFICADO
SELDINGER MODIFICADO
POR DISECCION
POR DISECCION
SEG
SEG
N EL TIPO DE CATETER
N EL TIPO DE CATETER
+
+
MATERIAL
MATERIAL
+
+
NUMERO DE LUCES
NUMERO DE LUCES
+
+
DIAMETRO INTERNO
DIAMETRO INTERNO
VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION
Hechas todas las consideraciones que vimos hasta llegar a este punto, podremos ahora dedicarnos de
lleno al abordaje de las punciones venosas centrales y desarrollar los aspectos siguientes:
LAS VIAS VENOSAS CENTRALES LAS VIAS VENOSAS CENTRALES
* INDICACIONES * INDICACIONES
* PUNTOS ESENCIALES * PUNTOS ESENCIALES
* ANATOMIA * ANATOMIA
* LAS DIFERENTES * LAS DIFERENTES
VIAS DE ABORDAJE VIAS DE ABORDAJE
INDICACIONES DE P.V.C. (Puncin Venosa Central)
Si bien las vimos al inicio del trabajo, es un buen momento para repasarlas, sin dejar de reconocer que es
probable que existan algunas otras ms:
FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA (U.T.I ./U.C.I .C./CI RUGI AS ESPECI FI CAS,OTRAS) (U.T.I ./U.C.I .C./CI RUGI AS ESPECI FI CAS,OTRAS)
MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION) (CATETER DE TERMODILUCION)
MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO) MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)
ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.) ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)
QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES
AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO
*QUEMADOS, TOXI COMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATI ZADOS *QUEMADOS, TOXI COMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATI ZADOS
RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS
MADURACION DE FISTULAS A MADURACION DE FISTULAS A- -V V
HEMODIALISIS AGUDA HEMODIALISIS AGUDA
COLOCACI COLOCACI N DE MARCAPASOS N DE MARCAPASOS
PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C.
Una P.V.C. (Puncin Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera practica quirrgica,
independientemente de quien la realice y que puede acompaarse de complicaciones, algunas de las cuales pueden
comprometer la vida del paciente. Es por ello que se remarcaran algunos puntos esenciales que debern
tomarse en cuenta al momento de practicarlas. Los repasamos en las siguientes tablas.
CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGION CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGION
CONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDA CONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDA
CONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVAS CONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVAS
CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES
CONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONES CONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONES
EXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADAS EXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADAS
ADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGI ADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGI N N
INFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/S INFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/S
LA/S REGION/NES A PUNZAR. LA/S REGION/NES A PUNZAR.
EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO) EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO)
MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V. MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V.
- - POSI CI ON DE TRENDELEMBURG POSICI ON DE TRENDELEMBURG
- - RODI LLO I NTERESCAPULAR RODI LLO I NTERESCAPULAR
- - I NCLINACI ON DEL PACI ENTE INCLINACI ON DEL PACI ENTE
- - MANI OBRA DE VALSALVA CONTI NUA MANI OBRA DE VALSALVA CONTI NUA
- - VER LA V.Y.E. VER LA V.Y.E.
AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS
( ( No pasarse de largo No pasarse de largo ) )
PRESION NEGATIVA CONTINUA PRESION NEGATIVA CONTINUA
USO DE JERINGA ADECUADA (TAMA USO DE JERINGA ADECUADA (TAMA O 5 a 10cc) O 5 a 10cc)
ALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO EL ALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO EL
EJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZAR EJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZAR
INTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIA INTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIA
ARRIBA ARRIBA
ROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LA ROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LA
AGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSA AGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSA
OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION) OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION)
CARACTERI STICAS DE LA SANGRE (VENOSA/NO EN JET / COLORAC CARACTERI STICAS DE LA SANGRE (VENOSA/NO EN JET / COLORACI ON /NO LATE) I ON /NO LATE)
NO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJA NO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJA
COLOCADA EN LA VENA COLOCADA EN LA VENA
SUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGA SUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGA (USARLUER SLIP) (USARLUER SLIP)
CORROBORAR ESTANCIA EN VENA CORROBORAR ESTANCIA EN VENA (RETORNO/EFECTO SI FON) (RETORNO/EFECTO SI FON)
FIJACION ADECUADA DEL CATETER FIJACION ADECUADA DEL CATETER
VOLVER A CORROBORAR UBICACI VOLVER A CORROBORAR UBICACI N DEL CATETER N DEL CATETER
MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA) MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA)
CONTROL RADIOGRAFICO CONTROL RADIOGRAFICO
SUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS Y SUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS Y
NO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX. NO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX.
REALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOS REALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOS
AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR. AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR.
PUNZAR ZONAS DE PIEL SANA PUNZAR ZONAS DE PIEL SANA ( NO QUEMADAS/LESIONADAS) ( NO QUEMADAS/LESIONADAS)
LLENADO DE LA FICHA DE CONTROL LLENADO DE LA FICHA DE CONTROL
SEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DE SEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DE
LAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO. LAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO.
* CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR * CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR
* LAVADO DE LOS LUMENES * LAVADO DE LOS LUMENES
* CIERRE HEPARINICO * CIERRE HEPARINICO
* CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD) * CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD)
RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C. RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C.
RECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UN RECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UN
VERDADERO ACTO QUIRURGICO VERDADERO ACTO QUIRURGICO (CUIDADOS (CUIDADOS - - ANTISEPSI A ANTISEPSI A- - CAMPO) CAMPO)
Se han detallado algunas de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y luego de realizar una
venopuncin central. A continuacin se describirn algunos de los reparos anatmicos a tomar en cuenta para la
confeccin de las PVC de uso mas frecuente (Vena Yugular Interna, Vena Subclavia, Vena Yugular Externa y
Vena Femoral).
Se mostraran adems los sitios de abordaje a estas venas y por ultimo se detallaran algunas de las
tcnicas (las ms representativas para cada abordaje de cada una de las venas). Existen muchas otras tcnicas
descriptas para el abordaje por puncin a una vena central, aqu solo me limito a mostrar de cada va y para cada
vena, las de uso mas frecuente y que menor incidencia de complicaciones presenta.
LA ANATOMIA DE LA REGIN A PUNZAR
Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopuncin central, conozca la anatoma
normal de la regin a abordar (Regin lateral del cuello, regin supra e infraclavicular, regin inguino-crural,
axilar, etc.). No se debe abordar una regin sin saber reconocer sus reparos anatmicos, los planos superficiales y
los elementos <vasculares y no vasculares> que se hallan en profundidad. Solamente aquel que sabe esta
anatoma estar en condiciones de hacer una adecuada puncin, minimizar el riesgo de una complicacin y
eventualmente darse cuenta de que se ha producido.
CONOCIMIENTO DE LA CONOCIMIENTO DE LA
ANATOMIA ANATOMIA
DE LA REGION A PUNZAR DE LA REGION A PUNZAR
Los grficos y fotos que siguen intentan mostrar los reparos anatmicos que en las regiones
cervicotoraxicas y femoral (inguino-crural) deberemos buscar, para identificar los sitios y direcciones en las que
se realizar la puncin.
REGION CERVICO-TORACICA
En la foto se han representado los puntos de abordaje a los distintos vasos de la regin y las vas por las
cuales puedo acceder a ellos.
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VENA YUGULAR I NTERNA
VI A ANTERI OR
YUGULAR INTERNA
VIA POSTERI OR
VENA YUGULAR
EXTERNA
VENA SUBCLAVIA
INFRACLAVI CULAR
VENA SUBCLAVI A
SUPRACLAVI CULAR
VENA YUGULAR INTERNA
VI A MEDI A
h hh h
TRONCO VENOSO
BRAQUI OCEFALI CO
REPAROS ANATOMICOS A TOMAR EN CUENTA
El abordaje a las venas de la regin crvico-torcica (Venas Subclavia, Yugular interna, Yugular
Externa o Tronco Venoso Braquioceflico), tiene puntos de reparo en comn, como se ven en las fotos. Las
estructuras seas (esternn y clavcula), como los haces del msculo esternocleidomastoideo que en ellos se
insertan son los reparos a identificar.
CLAVICULA CLAVICULA
HUECO SUPRAESTERNAL HUECO SUPRAESTERNAL
E.C.M. HAZ ESTERNAL E.C.M. HAZ ESTERNAL
V.Y.E. V.Y.E.
HUECO HUECO
SUPRACLAVI CULAR SUPRACLAVI CULAR
FOSI TA DE MOHRENHEI M FOSI TA DE MOHRENHEI M
TRI ANGULO DE TRI ANGULO DE
SEDILLOT SEDILLOT
ESTERNON ESTERNON
Los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre si, sern los sitios donde realizar la
puncin con la aguja. Luego la direccin de la misma deber seguir los reparos que fueron tomados previamente,
de acuerdo a la tcnica que haya seleccionado.
VENA YUGULAR EXTERNA
CLAVICULA
HAZ ESTERNAL
DEL ECM
HUECO
SUPRAESTERNAL
HAZ CLAVICULAR
DEL ECM
TRIANGULO DE
SEDILLOT
FOSITA DE
MOHRENHEIM
ACROMIOM
ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA
Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta va venosa, y este acceso poseen,
independientemente de la va que elijamos para su abordaje. En las tablas que siguen se describen tanto las
ventajas e indicaciones, como as tambin algunas desventajas y contraindicaciones que la puncin de esta vena
pueden tener.
PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA
ALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONES ALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONES
_ _ ANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACI ANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACI N N
_ _ CERCANIA A LA PIEL CERCANIA A LA PIEL
_ _ DIVERSAS VIAS PARA ABORDARLA DIVERSAS VIAS PARA ABORDARLA
_ _ ES UN VASO DE BUEN CALIBRE ES UN VASO DE BUEN CALIBRE
_ _ SISTEMA LIBRE DE VALVULAS SISTEMA LIBRE DE VALVULAS
_ _ BUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOS BUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOS
_ _ DISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTA DISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTA
_ _ FACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADO FACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADO
_ _ MAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURAL MAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURAL
_ _ VENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIAS VENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIAS
_ _ DEJA LIBRE LOS MMSS DEJA LIBRE LOS MMSS
PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA
ALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES ALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES
PACIENTE QUE NO COLABORA PACIENTE QUE NO COLABORA
PACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDO PACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDO
TRAUMATISMOS CERVICALES TRAUMATISMOS CERVICALES
CIRUGIAS DE CUELLO CIRUGIAS DE CUELLO
HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR
HTA HTA - - P.S. > 180 P.S. > 180 mmHg mmHg. .
LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL. LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL.
LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS
PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC. PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.
COAGULOPATIAS / DISCRASIAS COAGULOPATIAS / DISCRASIAS
INFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGION INFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGION
TRAQUEOSTOMIA PREVIA TRAQUEOSTOMIA PREVIA
FISTULAS A/V IPSILATERALES FISTULAS A/V IPSILATERALES
TROMBOSIS PREVIAS TROMBOSIS PREVIAS ? ?
Vas de Abordaje a la Vena Yugular Interna
La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vas diferentes como se puede ver, y a su vez cada
va, puede tener distintas variantes si cambiamos la altura de la puncin, la direccin de la aguja, los ngulos y
los reparos. Las tres vas de abordajes bsicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA Y
POSTERIOR. En general, el abordaje de la VYI se asocia a un menor numero de complicaciones pleuro-
pulmonares (Nx Hx) si la comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual para la mayora de las
situaciones es el abordaje de eleccin.
Pese a lo antepuesto, la vena subclavia es el sitio de eleccin para la colocacin de vas venosas de largo
plazo como pueden ser Sistemas con reservorio (Portales SIVAM), o catteres semiimplantables.
ABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNA ABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNA
VI A ANTERI OR VI A ANTERI OR
VI A POSTERI OR VI A POSTERI OR
VI A MEDI A VI A MEDI A
PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA
POR LA VIA ANTERIOR
VIA ANTERIOR PARA LA VENA YUGULAR INTERNA
Como se mencionara anteriormente hay muchas tcnicas descriptas para abordar la VYI. En el esquema
que abre este captulo podrn ver en el esquema al menos 15 puntos distintos donde la VYI puede ser punzada,
cambiando para cada caso la direccin, la va, los ngulos de puncin etc.
En el abordaje a la vena Yugular Interna por va anterior, solo me limitar a describir la Tcnica de
Mostert, la mas utilizada por aquellos que eligen esta va.
Como puede verse en la foto y los esquemas la vena es alcanzada punzando por dentro del borde interno
del haz esternal del msculo ECM, mientras la mano contra lateral siente el pulso de la Arteria Cartida y la
desplaza medialmente, por fuera de esta y por dentro del msculo ECM, se alcanza muy superficialmente a la
vena yugular. Los detalles del sitio exacto de puncin la inclinacin y ngulo de la aguja se ven en el esquema.
TECNICA DE MOSTERT TECNICA DE MOSTERT
DEDOS I NDICE Y DEDOS I NDICE Y
MEDIO SOBRE A.C. MEDIO SOBRE A.C.
BORDE ECM
ROTACION CEF ALICA
*
SITIO DE PUNCION
A 2 (5 cm) DE LA
CLAVICULA
DISTANCI A (2)
* 1/3 INTERNO CON 1/ 3 MEDIO
DE LA CLAVI CULA IPSILATERAL
DIRECCION
DE LA AGUJA
HACIA *
ANGULO DE I NCLINACION
Esta va y esta tcnica lleva asociado el mayor ndice de punciones accidentales de la arteria Cartida,
tomando en cuenta los tres abordajes a la VYI, es por ello que de las tres vas (Anterior, Media y Posterior), es
probablemente la menos utilizada, sin dejar de destacar que es preferida por algunos profesionales.
EL ABORDAJE A LA V.YI. POR LA VIA MEDIA
Es la va de eleccin en lo personal, para abordar a la VYI. Considero (opinin personal), que los reparos
anatmicos casi siempre bien visibles, la corta distancia de la Vena a la piel, la distancia algo mayor de la arteria
respecto al sitio de puncin, la posibilidad de direccionar la aguja hacia fuera y de ir corrigiendo su trayecto hacia
adentro en caso de nuevos intentos, entre otros, son los argumentos que la hacen a va mas clsica para la
puncin de la VYI.
ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA
POR LA VIA MEDIA
De las cuatro o cinco tcnicas descriptas para la va media, la mas clsica y aceptada es la que
describiera Daily y para la cual, como lo podemos ver en el esquema que el articulo original de Daily mostraba,
la vena es abordada sobre el triangulo de Sedillot, formado por los haces esternal y clavicular del ECM y el borde-
cara superior de la clavcula. En el punto medio de este triangulo (muy constante por cierto) y direccionando la
punta de la aguja hacia la mamila ipsilateral, con un ngulo de 30 respecto al eje frontal, la vena es alcanzada a
escasos centmetros de la piel. El riesgo de puncin accidental de la Arteria es menor que en la va anterior y la
comodidad que le da al paciente esta va es muy aceptada.
PUNCION DE LA VENA PUNCION DE LA VENA
YUGULAR INTERNA POR VIA YUGULAR INTERNA POR VIA
MEDIA MEDIA
TECNICA DE DAILY TECNICA DE DAILY
DIRECCION DE LA
AGUJA
CORRECTA
INCORRECTA
1 2 3 4
INCORRECTO
30 DE ANGULO
PLANO CORONAL
Una modificacin a la tcnica de Daily, introducida por English y cols., es utilizada en quirfano, con el
paciente anestesiado, y en aquellos pacientes en los cuales se hace necesario un acceso vascular rpido y que
permita reposicin volumtrica agresiva. Para ello se punza la VYI con un Angiocath de calibre 16 o 14 Ga sobre
el ngulo superior del triangulo de Sedillot, dirigiendo la punta de la aguja hacia la mamila homolateral.
Alcanzada la luz venosa, se desliza la vaina de tefln y se comienza la infusin. Es de destacar que este acceso
venoso es rpido, seguro y permite rpidos y altos volmenes de lquido, pero deber ser reemplazado por una va
mas segura antes de despertar el paciente, en razn que las dos pulgadas (2 incas) del angiocath (5 cm) no son
longitud suficiente para soportar los movimientos del cuello que el paciente pueda hacer una vez despierto.
VARIANTE PARA EL ACCESO A VARIANTE PARA EL ACCESO A
LA VENA YUGULAR INTERNA LA VENA YUGULAR INTERNA
VIA MEDIA VIA MEDIA
UTILIZANDO ANGIOCATHS UTILIZANDO ANGIOCATHS
ABORDAJE A LA V.Y.I POR LA VIA POSTERIOR
Es la va de acceso elegida por muchos especialistas en clnica mdica, estando entre sus
argumentaciones el hecho anatmico de que la vena yugular interna esta por fuera de la arteria, por debajo del
ECM y por ende si avanzamos desde afuera hacia adentro, el primer elemento que encontraremos en este trayecto
es la vena, por lo cual el riesgo de puncin arterial y de hematomas es menor.
ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA
POR LA VIA POSTERIOR
De las distintas tcnicas descriptas para abordar la VYI por va posterior, la de Jernigan fue la pionera y
la que marco el camino para que otras modificaciones y variantes fueran descriptas ulteriormente, por lo cual
ser esta tcnica la que se describir en la foto y los esquemas.
Como puede observarse, el sitio de puncin esta sobre el borde posterior del msculo ECM , en un sitio
que se ubica a dos traveses de dedo por encima de la clavcula, por dentro de la V.Y. Externa, y dirigiendo la
punta de la aguja hacia el Hueco Supra Esternal, con un ngulo de 45 en todos los planos. Al avanzar
lentamente por los planos y generando presin negativa con la jeringa, la vena es alcanzada a los 3 o 4 cm de la
piel.
TECNICA DE JERNIGAN TECNICA DE JERNIGAN
ABORDAJE A LA VENA YUGULAR ABORDAJE A LA VENA YUGULAR
INTERNA POR VIA POSTERIOR INTERNA POR VIA POSTERIOR
X: DOS TRAVESES DE DEDO, SOBRE EL BORDE
EXTERNO DEL ECM.
HACI A EL H. S.E.
X
Solo como recuerdo de las muchas tcnicas descriptas para el abordaje de la VYI por las tres vas
mencionadas, se deja este esquema en el cual se muestran los sitios donde los distintos autores describieron sus
tcnicas. Si el lector quiere leer cada una de las tcnicas detalladamente puede hacerlo en Punciones Venosas
Centrales Vas y Tcnicas de Abordaje- Editorial Akadia)
PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA
As, como hiciera con la vena yugular interna, tambin el abordaje de la Vena Subclavia tiene ventajas y
desventajas, indicaciones y contraindicaciones. Las dos tablas que siguen intentan resumirlas.
PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA
ALGUNAS VENTAJAS ALGUNAS VENTAJAS
PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES
DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA) DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA)
VASO DE GRUESO CALIBRE VASO DE GRUESO CALIBRE
POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS
AUSENCIA DE VALVULAS AUSENCIA DE VALVULAS
DEJA LIBRE LOS MMSS. DEJA LIBRE LOS MMSS.
VENA DE ALTO FLUJO VENA DE ALTO FLUJO
BAJA INCIDENCIA DE TROMBO BAJA INCIDENCIA DE TROMBO- -FLEBITIS FLEBITIS
ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN
LA FORMACION DE HEMATOMAS LA FORMACION DE HEMATOMAS
MUY COMODA PARA EL PACIENTE MUY COMODA PARA EL PACIENTE
PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA
DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES
: : TRAUMATISMOS TORAXICOS. TRAUMATISMOS TORAXICOS.
: : COAGULOPATIAS COAGULOPATIAS - - TPOS PROLONGADOS. TPOS PROLONGADOS.
: : HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S. HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S.
: : LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS
: : FISTULAS O CANULAS A FISTULAS O CANULAS A- -V IPSILATERALES V IPSILATERALES
: : FALTA DEL MATERIAL ADECUADO FALTA DEL MATERIAL ADECUADO
: : SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA
: : DE LA REGI DE LA REGI N. N.
: : SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S
: : SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES
: : SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS
: : PACIENTES EN RESPIRADOR PACIENTES EN RESPIRADOR
: : PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA
: : PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA
Las vas de abordaje a la Vena Subclavia
La vena subclavia puede ser punzada por dos vas diferentes: Por debajo de la clavcula (va
Infraclavicular) o bien por encima de la clavcula (va supraclavicular).
PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
PUNCION SUBCLAVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR
PUNCION DE LA VENA SUBLCAVIA
POR LA VIA INFRACLAVICULAR
Existen no menos de una veintena de variantes a la tcnica original que Robert Aubaniac publicara all
por el ao 1952, para abordar a la vena subclavia por va infraclavicular. Algunas de ellas se muestran en los
siguientes esquemas.
PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
SITIOS DE PUNCION SITIOS DE PUNCION SITIOS DE PUNCION SITIOS DE PUNCION
DIRECCION DE LA DIRECCION DE LA
AGUJADURANTE LA AGUJA DURANTE LA
PUNCION PUNCION
PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
VENA SUBCLAVI A VENA SUBCLAVI A
ARTERI A SUBCLAVI A ARTERI A SUBCLAVI A
ART. SUBCLAVI A ART. SUBCLAVI A
VENA VENA
SUBCLAVI A SUBCLAVI A
Robert Aubaniac describi en una prensa medica (Francia) en 1952, el abordaje a la vena subclavia por
la va infraclavicular y si bien la describi colocando un dispositivo que quedaba in situ, fue el pionero y el que
dio paso a todas las tcnicas de puncin subclavia por esta va, que hoy conocemos y practicamos. Su tcnica esta
reflejada en las fotos y los esquema que adjunto, en los cuales se ve el sitio de puncin, la direccin de la aguja y
los ngulos que debe llevar para alcanzar la vena subclavia.
PUNCION VENA SUBCLAVIA
VIA INFRACLAVICULAR
TECNICA DE AUBANIAC
Es importante ver en los esquemas el trayecto que lleva la aguja y los distintos planos anatmicos que
atraviesa, para poder comprender por que el riesgo de lesiones pleuropulmonares es mucho mayor en
comparacin con el abordaje de la VYI. El desconocimiento de las relaciones anatmicas, hace que los cuidados no
se tomen y que el riesgo de Neumotrax aumente considerablemente. Por ello es que me pareci importante
remarcar estas relaciones y el trayecto de la aguja hasta alcanzar la vena.
VENA SUBCLAVI A VENA SUBCLAVI A
ARTERI A SUBCLAVI A ARTERI A SUBCLAVI A
ART. SUBCLAVI A ART. SUBCLAVI A
VENA VENA
SUBCLAVI A SUBCLAVI A
En nuestro servicio de ciruga (HECA: Hospital de Emergencias Clemente lvarez), la va subclavia ha
quedado un tanto reservada para la colocacin de vas de largo tiempo (portales, semiimplantables) y los accesos
para hemodilisis, cuando las vena yugular interna no puede ser abordada o cuando no se cuenta con los
dispositivos adecuados. En estos casos el abordaje a la vena subclavia tomando todos los cuidados mencionados,
es la eleccin, tanto por va Infra, como por va supraclavicular.
PUNCION SUBCLAVIA
TECNICA DE AUBANIAC
Nunca ser poco el esfuerzo por ensear a los mdicos jvenes, las relaciones de los vasos subclavios con
la cpula pleural (ver esquema), para que comprendan que una mala maniobra, una tcnica inadecuada, una
mala posicin del paciente, pueden conducir a una complicacin muy grave para el paciente.
ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA
POR LA VIA SUPRACLAVICULAR
Desde que en 1965 el australiano David Yoffa publicara en The Lancet su trabajo Venopuncin y
cateterizacin subclavia supraclavicular, esta va ha demostrado ser de utilidad como alternativa a la va
infraclavicular, y cuenta no pocos adeptos a la misma.
La va tiene como secreto la correcta identificacin del ngulo que forman el haz clavicular del msculo
ECM y la clavcula. Desde all y siguiendo la direccin y ngulos que Yoffa seala en su trabajo, la vena
subclavia es alcanzada a escasos centmetros por debajo de la piel.
Si bien todo acceso a la vena subclavia impone un conocimiento acabado de la regin para evitar
complicaciones, en el caso del abordaje por la va supraclavicular esta condicin se hace aun ms necesaria. Es
por ello que se muestra en los siguientes esquemas las relaciones entre los vasos subclavios, la clavcula y la
cpula pleural.
SI TI OS DE PUNCI ON
VENA SUBCLAVI A
VI A SUPRACLAVI CULAR
RELACI ONES ANATOMI COS DE LA
VENA SUBCLAVI A Y LA CUPULA
PLEURO-PULMONAR
La tcnica de Yoffa por ser la primera en abordar a la vena subclavia por encima de la clavcula se repasa
en la siguiente foto y esquema.
TECNICA DE YOFFA TECNICA DE YOFFA
PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA
Es cierto que no es una va de eleccin, pero se transforma en una alternativa valida en ciertas
circunstancias y tanto su abordaje por puncin, como su diseccin quirrgica, en manos medianamente
entrenadas son una va que puede ayudar a resolver algunas situacin especiales.
Algunas de las caractersticas de la Vena Yugular Externa y del abordaje a la misma son resumidas en
la siguiente tabla.
PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA
VENA ALTERNATIVA PARA EL INGRESO AL S.V.CAVO VENA ALTERNATIVA PARA EL INGRESO AL S.V.CAVO
FACILMENTE ACCESIBLE / MUY SUPERFICIAL FACILMENTE ACCESIBLE / MUY SUPERFICIAL
ANATOMICAMENTE CONSTANTE EN SU UBICACI ANATOMICAMENTE CONSTANTE EN SU UBICACI N N
VENA DE USO FRECUENTE COMO ACCESO TRANSITO VENA DE USO FRECUENTE COMO ACCESO TRANSITO- -
RIO HASTA ENCONTRAR OTRA/S VIA/S MEJORES. RIO HASTA ENCONTRAR OTRA/S VIA/S MEJORES.
SE SALE FACILMENTE (CATETER CORTO) SE SALE FACILMENTE (CATETER CORTO)
SISTEMA CON MUCHAS VALVULAS SISTEMA CON MUCHAS VALVULAS
SE ACODA ANTES DEL CONFLUENTE VENOSO SE ACODA ANTES DEL CONFLUENTE VENOSO
DIFICULTAD PARA PROGRESAR AL SISTEMA DE V.C.S. DIFICULTAD PARA PROGRESAR AL SISTEMA DE V.C.S.
SE COLAPASA EN EL SHOCKADO SE COLAPASA EN EL SHOCKADO
MALPOSICION DEL CATETER HACIA COLATERALES MALPOSICION DEL CATETER HACIA COLATERALES
LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO LIMITAN EL FLUJO LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO LIMITAN EL FLUJO
ALTO INDICE DE FALLOS EN MEDIR PVC ALTO INDICE DE FALLOS EN MEDIR PVC
DIFICIL INMOVILIZACION/CURACION DEL CATETER DIFICIL INMOVILIZACION/CURACION DEL CATETER
Si bien es cierto que es una va de corta estancia, fcilmente colapsable con los movimientos del cuello,
con las oscilaciones respiratorias, que posee un sistema valvular que dificulta muchas veces el acceso del catter o
que se colapsa precozmente en un paciente en shock, aun as deberemos tomarla en cuenta como alternativa.
Se describen en las fotos y esquemas que siguen dos de las tcnicas que mas se utilizan.
TECNICA DE RAMS TECNICA DE RAMS
Las diferencias entre las dos tcnicas (Rams y Blitt) estn marcadas por el uso de la tcnica de Seldinger
con una gua en J, para el caso de Blitt y cols, mientras que la puncin es directa en el caso de Rams.
TECNICA DE BLITT TECNICA DE BLITT
REALI ZADA CON TECNI CA DE REALI ZADA CON TECNI CA DE
SELDI NGER (CON GUI A EN SELDI NGER (CON GUI A EN J J ) )
La variante de colocar transitoriamente y como alternativa para conseguir una va rpida, de
urgencia y que sirva para una reposicin volumtrica importante en ciertos pacientes (Ej. Anestesiados) un
Angiocath de calibre importante (16 Ga 14 Ga), es para tener en cuenta y contarla en nuestro arsenal
teraputico.
PUNCION DE LA VENA FEMORAL
La vena femoral es una vena de fcil acceso, de anatoma muy constante, con reparos anatmicos muy
fciles de reconocer e identificar (salvo en casos particulares como un obeso severo, por Ej.), lo cual la hace una
alternativa muy til.
Si bien durante mucho tiempo se la denost por estar en un pliegue, por ubicarse en una zona sucia y
otras caractersticas, la experiencia ha demostrado que una buena tcnica, un buen cuidado de la va post-
puncin y su seleccin adecuada, hacen de esta va una excelente opcin a la hora de lograr un acceso venoso
central.
Algunas caractersticas de la va se detallan en la tabla siguiente.
PUNCION DE LA VENA FEMORAL PUNCION DE LA VENA FEMORAL
h hVENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI. VENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI.
h hUBICADA EN UN PLIEGUE UBICADA EN UN PLIEGUE
h hZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENER ZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENER
h hHIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACION HIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACION
h hFACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFI FACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFI- -
CULTOSO EN OBESOS CULTOSO EN OBESOS
h hCONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.) CONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.)
h hVENA DE GRUESO CALIBRE VENA DE GRUESO CALIBRE
h hC.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALES C.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALES
h hNO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTO NO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTO
MUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULAR MUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULAR
h hVIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPO VIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPO
h hALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.Y ALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.Y
TROMBOTICAS TROMBOTICAS
h hSISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS SISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS
La tcnica de su puncin es muy fcil y a los fines de su descripcin he elegido la que describiera
Moncrief y que es tomada por la A.H.A (American Heart Asociation) en su descripcin de la va femoral en su
curso A.C.L.S.
Los esquemas que agrego a la foto muestran claramente el sitio de puncin venoso, por dentro de la
arteria, con un ngulo de 45 y con una direccin ceflica. Otros autores punzan la vena en forma perpendicular
(no es lo que recomiendo) y dirigen la aguja hacia el hombro contra lateral a la puncin. (Solo una variante)
PUNCION DE LA VENA FEMORAL PUNCION DE LA VENA FEMORAL
TECNICA DE J.A. MONCRIEF TECNICA DE J.A. MONCRIEF
TECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.) TECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)
PARA EL FINAL
Una venopuncin si bien es una practica cotidiana, su inadecuada realizacin puede implicar para el
paciente serias complicaciones y para cualquier sistema de salud costos elevados en la atencin de las mismas (Ej.
I.R.C., sepsis, neumotrax, internaciones prolongadas, etc.).
El conocimiento de las vas, la anatoma, las tcnicas, los cuidados pre, intra y post procedimientos
harn que los riesgos se disminuyan y que la practica se convierta en algo beneficioso no solo para el paciente,
sino para el profesional medico, la atencin de enfermera y todo el sistema de salud.
UN FRACASO ENSE UN FRACASO ENSE A MAS QUE A MAS QUE
MILES DE EXITOS MILES DE EXITOS
Y SOLO LOS AUTENTICOS Y SOLO LOS AUTENTICOS
PROFESIONALES O LOS PROFESIONALES O LOS
VERDADEROS MAESTROS SE VERDADEROS MAESTROS SE
ATREVEN A RECONOCERLO ATREVEN A RECONOCERLO
Y PUBLICARLO PARA Y PUBLICARLO PARA
ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS
ESTUDIOSOS ESTUDIOSOS
AGUADO Y NALDA AGUADO Y NALDA
BIBLIOGRAFIA
- Punciones Venosas Centrales. Vas y tcnicas de Abordaje. 2 edicin Editorial Akadia . Ao
2004. Dr. Luis del Rio Diez