OBESIDAD

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GUÍA CPD
Obesidad en adultos: una guía de práctica clínica

Sean Wharton MD, David CW Lau MD PhD, Michael Vallis PhD RPsych, Arya M. Sharma MD PhD, Laurent Biertho MD, Denise
CampbellScherer MD PhD, Kristi Adamo PhD, Angela Alberga PhD, Rhonda Bell PhD, Normand Boulé PhD, Elaine Boyling PhD,
Jennifer Brown RD MSc, Betty Calam MD, Carol Clarke RD MHSc, Lindsay Crowshoe MD, Dennis Divalentino MD, Mary Forhan OT PhD,
Yoni Freedhoff MD, Michel Gagner MD, Stephen Glazer MD, Cindy Grand MPH, Michael Green MD MPH , Margaret Hahn MD PhD, Raed Hawa MD
MSc, Rita Henderson PhD, Dennis Hong MD, Pam Hung MScOT BSc, Ian Janssen PhD, Kristen Jacklin PhD, Carlene JohnsonStoklossa RD
MSc, Amy Kemp BKin BA, Sara Kirk PhD, Jennifer Kuk Doctor,
MarieFrance Langlois MD, Scott Lear PhD, Ashley McInnes PhD, David Macklin MD, Leen Naji MD, Priya Manjoo MD, MariePhilippe
Morin MD, Kara Nerenberg MD MSc, Ian Patton PhD, Sue Pedersen MD, Leticia Pereira PhD, Helena PiccininiVallis MD PhD, Megha Poddar
MD, Paul Poirier MD, Denis Prud'homme MD MSc, Ximena Ramos Salas PhD, Christian RuedaClausen MD PhD, Shelly RussellMayhew PhD RPsych,
Judy Shiau MD, Diana Sherifali RN PhD, John Sievenpiper MD PhD, Sanjeev Sockalingam MD MHPE, Valerie Taylor MD PhD, Ellen Toth MD, Laurie
Twells PhD, Richard Tytus MD, ShahebinaWalji MD, LeahWalker BA RCT, Sonja Wicklum MD
n Citar como: CMAJ 4 de agosto de 2020;192:E87591. doi: 10.1503/cmaj.191707
Este artículo está disponible en francés en www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.191707//DC1
Podcasts de CMAJ: entrevista al autor en https://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.191707/tab relatedcontent
o el exceso de grasa corporal (adiposidad) perjudica la salud, PUNTOS CLAVE

La obesidad es unaelenfermedad
aumenta crónica compleja
riesgo de complicaciones en laa que
médicas largoanormales
plazo y
• La obesidad es un problema prevalente, complejo, progresivo y recurrente.
reduce la esperanza de vida.1 Los estudios epidemiológicos definen la
Enfermedad crónica, caracterizada por grasa corporal anormal o
obesidad utilizando el índice de masa corporal (IMC; peso/altura2 ), que excesiva (adiposidad), que perjudica la salud.
puede estratificar los riesgos para la salud relacionados con la obesidad a nivel poblacional.
• Las personas que viven con obesidad enfrentan importantes prejuicios y
La obesidad se define operativamente como un IMC superior a 30 kg/m2. estigmas, que contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad
y se subclasifica en clase 1 (30–34,9), clase 2 (35–39,9) y clase 3 (≥ independientemente del peso o del índice de masa corporal.
40). A nivel poblacional, las complicaciones de salud por exceso de • Esta actualización de la guía refleja avances sustanciales en la
grasa corporal aumentan a medida que aumenta el IMC.2 A nivel epidemiología, determinantes, fisiopatología, evaluación, prevención
individual, las complicaciones ocurren debido al exceso de adiposidad, y tratamiento de la obesidad, y cambia el enfoque del manejo de
la obesidad hacia la mejora de los resultados de salud centrados en el
la ubicación y distribución de la adiposidad y muchos otros factores,
paciente, en lugar de solo la pérdida de peso.
incluidos factores ambientales, genéticos, biológicos y
• La atención de la obesidad debe basarse en principios de manejo de
socioeconómicos. (Recuadro 1).11
enfermedades crónicas basados en evidencia, debe validar las
Durante las últimas tres décadas, la prevalencia de la obesidad ha experiencias vividas por los pacientes, ir más allá de enfoques simplistas de
aumentado constantemente en todo el mundo,12 y en Canadá se ha “comer menos, moverse más” y abordar las causas fundamentales de la obesidad.
triplicado desde 1985.13 Es importante destacar que la obesidad grave se • Las personas que viven con obesidad deben tener acceso a intervenciones
ha multiplicado por más de cuatro y, en 2016, afectó a aproximadamente 1,9 basadas en evidencia, incluida la terapia nutricional médica, la actividad física,
millones de adultos canadienses. 13 las intervenciones psicológicas, la farmacoterapia y la cirugía.
La obesidad se ha convertido en un importante problema de salud pública

que aumenta los costos de atención médica14,15 y afecta negativamente la
salud física y psicológica.16 Las personas con obesidad experimentan un La obesidad es causada por la compleja interacción de
estigma y un sesgo generalizado sobre el peso, lo que contribuye múltiples factores genéticos, metabólicos, conductuales y
(independientemente del peso o el IMC) a una mayor morbilidad y mortalidad. .17 ambientales; se cree que este último es la causa inmediata de la sustancia
© 2020 Joule Inc. o sus licenciantes CMAJ | 4 DE AGOSTO DE 2020 | VOLUMEN 192 | NÚMERO 31 E875
Cuadro 1: Complicaciones de la obesidad Recuadro 2: Regulación del apetito20–23
El tejido adiposo no sólo influye en la regulación central de la homeostasis energética, • El control del apetito es complejo e implica la integración de los circuitos neuronales
sino que una adiposidad excesiva también puede volverse disfuncional centrales que incluyen el hipotálamo (control homeostático), el sistema
y predisponer al individuo al desarrollo de muchas complicaciones médicas, como por mesolímbico (control hedónico) y el lóbulo frontal (control ejecutivo).
AÍUG
ejemplo:
• Diabetes tipo 23 • La interferencia entre la alimentación homeostática y hedónica es
• Enfermedad de la vesícula biliar4 influenciado por mediadores del tejido adiposo, el páncreas, el intestino y otros
órganos.
• Enfermedad del hígado graso no alcohólico5
• Las funciones cognitivas en la corteza prefrontal ejercen control ejecutivo sobre
• Gota6
la elección de alimentos y la decisión de comer. La interconectividad
El exceso de grasa corporal y la grasa corporal ectópica son fuentes de estas redes neuronales impulsa la conducta alimentaria y se ha
importantes de adipocitocinas y mediadores inflamatorios que pueden alterar el demostrado que está alterada en la obesidad.
metabolismo de la glucosa y las grasas, lo que aumenta los riesgos
cardiometabólicos y de cáncer y, por lo tanto, reduce la duración sin enfermedad y
la esperanza de vida entre 6 y 14 años.1,7,8 Se estima que el 20% de todos
Se reconoce que el control de la obesidad debe centrarse en mejorar la salud y el
los cánceres pueden atribuirse a la obesidad, independientemente de la dieta.9 La
obesidad aumenta el riesgo de los siguientes cánceres:10 bienestar, y no solo en la pérdida de peso.34–36 Debido a que la literatura existente
• Colon (ambos sexos) se basa principalmente en resultados de pérdida de peso, varias recomendaciones
en esta guía son centrado. Sin embargo, se necesita más investigación para cambiar
• Riñón (ambos sexos)
el enfoque del manejo de la obesidad hacia la mejora de los resultados de salud
• Esófago (ambos sexos)
centrados en el paciente, en lugar de solo la pérdida de peso.
• Endometrio (mujeres)
• Mama posmenopáusica (mujeres)

A pesar de la creciente evidencia de que la obesidad es una enfermedad crónica
grave, nuestro sistema de salud actual no la trata eficazmente.37,38 Los profesionales
de la salud canadienses se sienten mal preparados para ayudar a las personas que
aumento de la prevalencia de la obesidad.18,19 En los últimos años ha surgido una viven con obesidad.39–41 Las creencias sesgadas sobre la obesidad también afectan
mejor comprensión de los fundamentos biológicos de esta enfermedad.19 El cerebro el nivel y calidad de la atención médica que reciben los pacientes con obesidad.42 La
desempeña un papel central en la homeostasis energética al regular la ingesta de narrativa cultural dominante sobre la obesidad alimenta suposiciones sobre la
alimentos y el gasto de energía (Cuadro 2).24 irresponsabilidad personal y la falta de fuerza de voluntad y arroja culpa y vergüenza
La disminución de la ingesta de alimentos y el aumento de la actividad física sobre las personas que viven con obesidad.41 Es importante destacar que el estigma
conducen a un equilibrio energético negativo y desencadenan una cascada de de la obesidad influye negativamente en el nivel y la calidad de la atención. para
mecanismos adaptativos metabólicos y neurohormonales.25,26 Las terapias dirigidas personas que viven con obesidad.42
a estas alteraciones en los mecanismos neurohormonales pueden convertirse en
herramientas eficaces en el tratamiento de la obesidad a largo plazo.27 Con un mayor conocimiento del estado de la enfermedad y mejores enfoques
Se han propuesto enfoques novedosos para diagnosticar y evaluar la obesidad para evaluar y controlar la obesidad, es oportuno actualizar la guía de práctica clínica
en la práctica clínica.11,18,19,28 Aunque el IMC se usa ampliamente para evaluar y canadiense de 2006.43 El objetivo de esta actualización es difundir entre los
clasificar la obesidad (adiposidad), no es una herramienta precisa para identificar las profesionales de atención primaria opciones basadas en evidencia para evaluar y
complicaciones relacionadas con la adiposidad.19 La circunferencia de la cintura se tratar a las personas. vivir con obesidad. Es importante destacar que esta guía
ha asociado de forma independiente con un aumento del riesgo cardiovascular, pero incorpora las perspectivas de personas con experiencia vivida y de proveedores de
no es un buen predictor del tejido adiposo visceral de forma individual.29 La integración atención primaria interprofesionales con las de expertos en manejo de la obesidad e
tanto del IMC como de la circunferencia de la cintura en la evaluación clínica puede investigadores. Este artículo es un resumen de la directriz completa, que está
identificar el fenotipo de mayor riesgo. de obesidad mejor que el IMC o la circunferencia disponible en línea (http://obesitycanada.ca/guidelines/).
de la cintura solos, particularmente en aquellos individuos con un IMC más bajo.30,31
Además de las mediciones del IMC y la circunferencia de la cintura, se requiere una
historia completa para identificar las causas fundamentales de la obesidad, un Alcance
examen físico apropiado Los exámenes médicos y las investigaciones de laboratorio
pertinentes ayudarán a identificar a quienes se beneficiarán del tratamiento.32 Los usuarios destinatarios de esta guía son los profesionales de atención primaria
de salud. La directriz también puede ser utilizada por los responsables políticos y las
Se ha propuesto el sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton para personas afectadas por la obesidad y sus familias. La directriz se centra en la
guiar las decisiones clínicas a partir de la evaluación de la obesidad y en cada obesidad en adultos. Las recomendaciones pretenden servir como guía para los
categoría de IMC (Apéndice 1, disponible en www.cmaj.ca/lookup/ proveedores de atención médica; Todos los que adopten estas recomendaciones
suppl/doi:10.1503/cmaj.191707//DC2).28 Este sistema de clasificación de la obesidad deben utilizar la discreción clínica. Las limitaciones de recursos y las preferencias
de 5 etapas considera parámetros metabólicos, físicos y psicológicos para determinar individuales de los pacientes pueden dificultar la puesta en práctica de todas las
el tratamiento óptimo de la obesidad. recomendaciones, pero la directriz pretende mejorar el nivel y el acceso a la atención
En estudios de población, se ha demostrado que es un mejor predictor de mortalidad de las personas con obesidad en todas las regiones de Canadá.
por todas las causas en comparación con el IMC o la medición de la circunferencia
de la cintura sola.33,34
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OBESIDAD
Enfermedad compleja de obesidad en la que la grasa corporal anormal o excesiva
perjudica la salud.
Efectos:
EN ADULTOS ▼ salud ▼ calidad de vida ▼ esperanza de vida
Una guía de práctica clínica. Las personas con obesidad aumento de las complicaciones y
experimentan prejuicios y la mortalidad independientemente
El IMC NO ES EXACTO estigma sobre el peso del peso o el IMC
HERRAMIENTA PARA IDENTIFICAR

Sesgo de peso al pensar que las personas con obesidad no Estigma que actúa
RELACIONADO CON LA OBESIDAD
tienen suficiente fuerza de voluntad o no son cooperativas sobre creencias sesgadas
COMPLICACIONES sobre el peso.
EL VIAJE DEL PACIENTE EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD
1 PREGUNTAR
PERMISO
3 ASESORAR SOBRE
GESTIÓN
"¿Estaría bien si hablamos Terapia de nutrición médica
de tu peso?"
• Asesoramiento personalizado por parte de un profesional registrado.
dietista con enfoque en opciones de alimentos saludables y

Pidiendo permiso
terapia nutricional basada en evidencia
• Muestra compasión y empatía. Ejercicio
• Genera confianza entre el paciente y el proveedor
• 3060 minutos de actividad moderada a vigorosa la
mayoría de los días
2 EVALUAR SU HISTORIA
• Metas que son importantes para el paciente
Psicológico
• Enfoque cognitivo para el
Medicamentos
• Para bajar de peso y

bariátrico
cirugía
• Clasificación de la obesidad cambio de comportamiento ayudar a • Discusión entre
(IMC y circunferencia de cintura) • Gestionar el sueño, mantener la pérdida cirujano y paciente
• Gravedad de la enfermedad tiempo y estrés de peso.
(Sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton)

• Psicoterapia si
corresponde
4M
Tratar las causas
fundamentales del aumento de
peso es la base del control
de la obesidad
4 ACUERDA LAS METAS
Colaborar en un plan de acción
personalizado y sostenible
Centrarse en Metabólico Mecánico

resultados de salud
Medio social mental
centrados en el paciente
versus
pérdida de peso sola
5 AYUDA CON LOS CONDUCTORES

Y BARRERAS
Recomendaciones Paso 2: Evaluación

Los médicos de atención primaria deben promover un enfoque holístico de la salud
Esta guía de práctica clínica informa el arco del recorrido del paciente y el enfoque de centrado en los comportamientos de salud en todos los pacientes y abordar las causas
manejo clínico en el entorno de atención primaria. Las recomendaciones de la guía se fundamentales del aumento de peso con cuidado para evitar narrativas estigmatizantes
muestran en la Tabla 1. y demasiado simplistas.
AÍUG
Una descripción completa de las recomendaciones y la evidencia que las respalda La medición directa de la altura, el peso y la circunferencia de la cintura y el cálculo
está disponible en los 19 capítulos de la guía completa (http://obesitycanada.ca/ del IMC deben incluirse en el examen físico de rutina de todos los adultos. Aunque el
guidelines/). Esta sinopsis describe una discusión de los principios rectores que el IMC tiene sus limitaciones, sigue siendo una herramienta valiosa para fines de detección
comité ejecutivo determinó como importantes para el avance de la práctica clínica en y para los índices de salud de la población.52 Para las personas con un IMC elevado
Canadá. (entre 25 mg/m2 y 34,9 mg/m2 ), la circunferencia de la cintura debe medirse regularmente
Hay cinco pasos en el arco del paciente para guiar a un proveedor de atención para identificar individuos con mayor adiposidad visceral y riesgos para la salud
médica en el cuidado de las personas que viven con obesidad. Cada paso se describe relacionados con la adiposidad.53
a continuación con aspectos destacados de las recomendaciones relevantes y una
discusión de la evidencia que lo respalda. Las causas fundamentales de la obesidad incluyen factores biológicos como la
1. Reconocimiento de la obesidad como una enfermedad crónica por parte de los genética, la epigenética, los mecanismos neurohormonales, las enfermedades crónicas
profesionales de la salud, quienes deben pedir permiso al paciente para ofrecerle asociadas y los medicamentos obesogénicos, las prácticas y creencias socioculturales,
consejos y ayudar a tratar esta enfermedad de manera imparcial. los determinantes sociales de la salud, el entorno construido, las experiencias de vida
2. Evaluación de una persona que vive con obesidad, utilizando medidas adecuadas e individuales, como las experiencias infantiles adversas, y los factores psicológicos, como
identificando las causas fundamentales, las complicaciones y las barreras para el el estado de ánimo. , ansiedad, trastorno por atracón, trastorno por déficit de atención/
tratamiento de la obesidad. hiperactividad, autoestima e identidad.50 Trabajar con personas para comprender su
3. Discusión de las opciones de tratamiento principales (terapia nutricional médica y contexto y cultura, e integrar sus causas fundamentales, permite el desarrollo de planes
actividad física) y terapias complementarias que pueden ser necesarias, incluidas personalizados. Estos planes pueden integrarse en relaciones terapéuticas a largo plazo
intervenciones psicológicas, farmacológicas y quirúrgicas. con el seguimiento de enfermedades crónicas de la obesidad y comorbilidades
relacionadas, incluido el abordaje de las causas fundamentales de la obesidad, como las
4. Acuerdo con la persona que vive con obesidad sobre los objetivos de la terapia, afecciones existentes y los medicamentos obesogénicos.
centrándose principalmente en el valor que la persona obtiene de las intervenciones
basadas en la salud.
5. Compromiso de los proveedores de atención médica con la persona con obesidad en Recomendamos obtener una historia completa para identificar estas causas
seguimientos y reevaluaciones continuos, y fomento de la promoción para mejorar fundamentales del aumento de peso, así como las barreras físicas, mentales y
la atención de esta enfermedad crónica. psicosociales. El examen físico, el laboratorio, el diagnóstico por imágenes y otras
investigaciones deben realizarse según el criterio clínico. También recomendamos medir
Paso 1: Reconocimiento de la obesidad como enfermedad crónica la presión arterial en ambos brazos y obtener valores de glucosa en ayunas o hemoglobina
y obtención del permiso del paciente glucosilada y un panel de lípidos para determinar el riesgo cardiometabólico y, cuando
Los proveedores de atención primaria deben reconocer y tratar la obesidad como una esté indicado, alanina aminotransferasa para detectar enfermedad del hígado graso no
enfermedad crónica, causada por una acumulación anormal o excesiva de grasa alcohólico.
corporal (adiposidad), que perjudica la salud, con un mayor riesgo de morbilidad y

mortalidad prematuras.1,2,18,44–47
La obesidad es una enfermedad crónica compleja y heterogénea que no se presenta Paso 3: Discusión de las opciones de tratamiento
de la misma forma en todos los pacientes y que requiere tratamiento individualizado y Los adultos que viven con obesidad deben recibir planes de atención individualizados
apoyo a largo plazo como cualquier otra enfermedad crónica compleja. que aborden las causas fundamentales de la obesidad y que brinden apoyo para el
cambio de comportamiento (p. ej., nutrición, actividad física) y terapias complementarias,
El sesgo sobre el peso en los entornos de atención médica puede reducir la calidad que pueden incluir intervenciones psicológicas, farmacológicas y quirúrgicas.
de la atención de los pacientes que viven con obesidad.42 Una clave para reducir el
sesgo, el estigma y la discriminación sobre el peso en los entornos de atención médica
es que los proveedores de atención médica sean conscientes de sus propias actitudes y Nutrición y ejercicio
comportamientos hacia las personas que viven con obesidad. con obesidad.48 Esto se Todas las personas, independientemente de su tamaño o composición corporal, se
puede lograr completando una herramienta de autoevaluación, como la Prueba de beneficiarían si adoptaran un patrón de alimentación saludable y equilibrado y realizaran
Asociación Implícita, para el sesgo de peso.49 Una descripción completa y evidencia que actividad física con regularidad. Actividad aeróbica (30–
60 min) la mayoría de los días de la semana puede provocar una pequeña pérdida de
respalda las recomendaciones sobre el sesgo de peso están disponibles en línea (http://obesitycanada.
ca/guidelines/) en el capítulo titulado “Reducción del sesgo de peso en el manejo, la peso y grasa, una mejora en los parámetros cardiometabólicos y un mantenimiento del
práctica y las políticas de la obesidad”. peso después de la pérdida de peso.54
Los proveedores de atención médica no deben asumir que todos los pacientes que La pérdida de peso y su mantenimiento requieren una reducción a largo plazo de la
viven con obesidad están preparados para iniciar el tratamiento de la obesidad. ingesta calórica. La adherencia a largo plazo a un patrón de alimentación saludable
Los proveedores de atención médica deben pedir permiso al paciente para hablar sobre personalizado para satisfacer los valores y preferencias individuales, al mismo tiempo
la obesidad y, si el paciente lo permite, entonces puede comenzar una discusión sobre el que satisface las necesidades nutricionales y los objetivos del tratamiento, es un elemento
tratamiento.50,51 importante para controlar la salud y el peso.

G
La terapia de nutrición médica es la base para el manejo de enfermedades farmacológico, quirúrgico), deben adaptarse para satisfacer los resultados
crónicas, incluido el control de la obesidad.55,56 Sin embargo, la terapia de relacionados con la salud o el peso de un individuo.56,59
nutrición médica no debe usarse de forma aislada en el manejo de la La pérdida de peso lograda con cambios de conducta relacionados con
obesidad, ya que mantener la pérdida de peso puede ser difícil a largo plazo la salud suele ser del 3% al 5% del peso corporal, lo que puede resultar en
debido a los mecanismos compensatorios en el proceso. cerebro que una mejora significativa de las comorbilidades relacionadas con la obesidad.60
promueven la ingesta calórica positiva al aumentar el hambre y, en última La cantidad de pérdida de peso varía sustancialmente entre los individuos,
instancia, causar aumento de peso.57,58 En cambio, la terapia de nutrición dependiendo de factores biológicos y psicosociales y no simplemente en el
médica, en combinación con otras intervenciones (psicológicas, esfuerzo individual.
Tabla 1 (parte 1 de 5): Recomendaciones sobre el manejo de la obesidad en adultos*
Categoría de
evidencia y
Recomendaciones fuerza de recomendación†
Reducir el sesgo de peso en el manejo, la práctica y las políticas de la obesidad
1 Los proveedores de atención médica deben evaluar sus propias actitudes y creencias con respecto a la obesidad y considerar cómo sus actitudes y creencias Nivel 1a, grado A
pueden influir en la prestación de atención.
2 Los proveedores de atención médica pueden reconocer que el sesgo internalizado sobre el peso (sesgo hacia uno mismo) en las personas que viven con Nivel 2a, grado B
obesidad puede afectar los resultados conductuales y de salud.
3 Los proveedores de atención médica deben evitar el uso de palabras críticas (nivel 1a, grado A), imágenes (nivel 2b, grado B) y prácticas (nivel 2a, grado B) Ver recomendación
cuando trabajan con pacientes que viven con obesidad.
4 Recomendamos que los proveedores de atención médica eviten hacer suposiciones de que una dolencia o queja que presenta un paciente Nivel 3, grado C
con está relacionado con su peso corporal.
Epidemiología de la obesidad adulta
5 Los profesionales de la salud pueden reconocer y tratar la obesidad como una enfermedad crónica, causada por una acumulación anormal o excesiva de Nivel 2b, grado B
grasa corporal (adiposidad), que perjudica la salud y conlleva un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad prematuras.
6 El desarrollo de estrategias basadas en evidencia a nivel de sistemas y políticas de salud puede dirigirse a gestionar Nivel 2b, grado B
obesidad en adultos.
7 Vigilancia longitudinal nacional y regional continua de la obesidad que incluye datos medidos y autoinformados Nivel 2b, grado B
(es decir, altura, peso, circunferencia de la cintura) se pueden recopilar de forma regular.
Permitir la participación en actividades de la vida diaria de las personas que viven con obesidad.
8 Recomendamos que los proveedores de atención médica pregunten a las personas que viven con obesidad si tienen dudas sobre cómo manejar las actividades de Nivel 3, grado C
autocuidado, como bañarse, vestirse, controlar los intestinos y la vejiga, el cuidado de la piel y las heridas y el cuidado de los pies.
9 Recomendamos que los proveedores de atención médica evalúen el riesgo de caídas en personas que viven con obesidad, ya que esto podría interferir con su Nivel 3, grado C
Capacidad e interés en participar en actividad física.
Evaluación de personas que viven con obesidad.
10 Sugerimos que los proveedores de atención médica involucrados en la detección, evaluación y manejo de personas que viven con obesidad utilicen el marco de las Nivel 4, grado D
5A (ver Apéndice 2‡) para iniciar la discusión pidiéndoles permiso y evaluando su disposición para comenzar el tratamiento. (consenso)
11 Los proveedores de atención médica pueden medir la altura, el peso y calcular el IMC en todos los adultos (nivel 2a, grado B) y medir la circunferencia de la Ver recomendación
cintura en personas con un IMC de 25 a 35 kg/m2 (nivel 2b, grado B).
12 Sugerimos que se realice una historia completa para identificar las causas fundamentales del aumento de peso, así como las complicaciones de la obesidad y Nivel 4, grado D
Las posibles barreras al tratamiento se incluirán en la evaluación.
13 Recomendamos medir la presión arterial en ambos brazos, la glucosa en ayunas o la hemoglobina glucosilada y el perfil lipídico para determinar el riesgo Nivel 3, grado D
cardiometabólico y, cuando corresponda, ALT para detectar la enfermedad del hígado graso no alcohólico en personas que viven con obesidad.
14 Sugerimos que los proveedores de atención médica consideren utilizar el Sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton (ver Apéndice 1)§ para Nivel 4, grado D
determinar la gravedad de la obesidad y guiar la toma de decisiones clínicas.
El papel de la salud mental en el manejo de la obesidad
15 Recomendamos un seguimiento periódico del peso, la glucosa y el perfil lipídico en personas con diagnóstico de salud mental y Nivel 3, grado C
que están tomando medicamentos asociados con el aumento de peso.
dieciséis
Los proveedores de atención médica pueden considerar tanto la eficacia como los efectos sobre el peso corporal al elegir medicamentos psiquiátricos. Nivel 2a, grado B
17 Se debe considerar la metformina y el tratamiento psicológico, como la terapia cognitivoconductual, para la prevención del aumento de peso en personas con Nivel 1a, grado A
enfermedades mentales graves que reciben tratamiento con medicamentos antipsicóticos asociados con el aumento de peso.
18 Los proveedores de atención médica deben considerar la lisdexanfetamina y el topiramato como complemento del tratamiento psicológico para reducir la Nivel 1a, grado A
patología alimentaria y el peso en personas con sobrepeso u obesidad y trastorno por atracón.
CMAJ | 4 DE AGOSTO DE 2020 | VOLUMEN 192 | NÚMERO 31 E879

Categoría de
evidencia y
AÍUG
Terapia de nutrición médica en el manejo de la obesidad.
19 Sugerimos que las recomendaciones nutricionales para adultos de todos los tamaños corporales se personalicen para cumplir con los valores individuales. Nivel 4, grado D
preferencias y objetivos de tratamiento para apoyar un enfoque dietético que sea seguro, eficaz, nutricionalmente adecuado, culturalmente aceptable y
asequible para el cumplimiento a largo plazo.
20 Los adultos que viven con obesidad deben recibir terapia nutricional médica individualizada proporcionada por un dietista registrado. Nivel 1a, grado A
(cuando esté disponible) para mejorar los resultados de peso (peso corporal, IMC), circunferencia de la cintura, control glucémico, objetivos establecidos
de lípidos y presión arterial.
21 Los adultos que viven con obesidad y tolerancia alterada a la glucosa (prediabetes) o diabetes tipo 2 pueden recibir atención médica. Nivel 2a, grado B
Terapia nutricional proporcionada por un dietista registrado (cuando esté disponible) para reducir el peso corporal y la circunferencia de la cintura y mejorar
el control glucémico y la presión arterial.
22 Los adultos que viven con obesidad pueden considerar cualquiera de las múltiples terapias nutricionales médicas para mejorar los resultados relacionados con la Ver recomendación
salud, eligiendo los patrones dietéticos y los enfoques basados en alimentos que respalden su mejor cumplimiento a largo plazo. (Recomendación
completa, categoría y nivel de evidencia disponibles en el capítulo titulado “Terapia de nutrición médica en el manejo de la obesidad”).
23 Los adultos que viven con obesidad y tolerancia alterada a la glucosa (prediabetes) deben considerar intervenciones conductuales intensivas que tengan como Ver recomendación
objetivo una pérdida de peso del 5% al 7%, para mejorar el control glucémico, la presión arterial y los objetivos de lípidos en sangre (nivel 1a, grado A) y
reducir la incidencia. de diabetes tipo 2 (nivel 1a, grado A), complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) (nivel 1a, grado B)
y mortalidad cardiovascular y por todas las causas (nivel 1a, grado B).
24 Los adultos que viven con obesidad y diabetes tipo 2 deben considerar intervenciones intensivas en el estilo de vida que tengan como objetivo una pérdida Nivel 1a, grado A
de peso del 7% al 15%, para aumentar la remisión de la diabetes tipo 2 y reducir la incidencia de nefropatía, apnea obstructiva del sueño y depresión.
25 Recomendamos un enfoque sin dieta para mejorar la calidad de vida, los resultados psicológicos (bienestar general, percepciones de la imagen corporal), los Nivel 3, grado C
resultados cardiovasculares, el peso corporal, la actividad física, la restricción cognitiva y las conductas alimentarias.
Actividad física en el manejo de la obesidad.
26 Se puede considerar la actividad física aeróbica (30 a 60 minutos de intensidad moderada a vigorosa la mayoría de los días de la semana) para Ver recomendación
adultos que quieran:
• Lograr pequeñas cantidades de peso corporal y pérdida de grasa (nivel 2a, grado B)
• Lograr una reducción de la grasa visceral abdominal (nivel 1a, grado A) y de la grasa ectópica, como la grasa del hígado y del corazón (nivel 1a, grado A),
incluso en ausencia de pérdida de peso
• Favorecer el mantenimiento del peso tras la pérdida de peso (nivel 2a, grado B)
• Favorecer el mantenimiento de la masa magra durante la pérdida de peso (nivel 2a, grado B)
• Incrementar la aptitud cardiorrespiratoria (nivel 2a, grado B) y la movilidad (nivel 2a, grado B).
27 Para los adultos que viven con sobrepeso u obesidad, el entrenamiento de resistencia puede promover el mantenimiento del peso o aumentos modestos Nivel 2a, grado B
en masa muscular o masa magra y movilidad.
28 El aumento de la intensidad del ejercicio, incluido el entrenamiento en intervalos de alta intensidad, puede lograr mayores aumentos en la aptitud cardiorrespiratoria Nivel 2a, grado B
y reducir la cantidad de tiempo necesario para lograr beneficios similares a los de la actividad aeróbica de intensidad moderada.
29 La actividad física regular, con y sin pérdida de peso, puede mejorar muchos factores de riesgo cardiometabólico en adultos con sobrepeso u obesidad, Ver recomendación
incluida la hiperglucemia y la sensibilidad a la insulina (nivel 2b, grado B), la presión arterial alta (nivel 1a, grado B) y la dislipidemia ( nivel 2a, grado B).
30 La actividad física regular puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, los trastornos del estado de ánimo (es decir, depresión, ansiedad) y la imagen Nivel 2b, grado B
corporal en adultos que viven con sobrepeso u obesidad.
Intervenciones psicológicas y conductuales efectivas en el manejo de la obesidad.
31 Las intervenciones psicológicas multicomponentes (que combinan modificación de la conducta [establecimiento de objetivos, autocontrol, resolución Ver recomendación
de problemas], terapia cognitiva [reencuadre] y estrategias basadas en valores para alterar la dieta y la actividad) deben incorporarse a los
planes de atención para perder peso y mejorarse. estado de salud y calidad de vida (nivel 1a, grado A) de una manera que promueva la adherencia, la
confianza y la motivación intrínseca (nivel 1b, grado A).
32 Los proveedores de atención médica deben brindar atención longitudinal con mensajes consistentes a las personas que viven con obesidad para Nivel 1a, grado A
apoyar el desarrollo de la confianza para superar barreras (autoeficacia) y la motivación intrínseca (razones personales y significativas para cambiar), alentar al
paciente a establecer y secuenciar objetivos de salud que sean realistas y alcanzables, a autocontrolar el comportamiento y a analizar los reveses.
utilizando la resolución de problemas y el pensamiento adaptativo (reencuadre cognitivo), incluida la clarificación y reflexión sobre comportamientos
basados en valores.
33 Los proveedores de atención médica deben pedir permiso a las personas que viven con obesidad para educarlos sobre el éxito en la obesidad. Nivel 1a, grado A
El manejo está relacionado con la mejora de la salud, la función y la calidad de vida como resultado de objetivos conductuales alcanzables y no con la cantidad
de pérdida de peso.
34 Los proveedores de atención médica deben brindar sesiones de seguimiento consistentes con la repetición y relevancia para apoyar la Nivel 1a, grado A
desarrollo de la autoeficacia y la motivación intrínseca. (La recomendación completa está disponible en el capítulo titulado “Intervenciones psicológicas y
conductuales efectivas en el manejo de la obesidad”).

G
Categoría de evidencia y
fuerza de
Recomendaciones recomendación†
Farmacoterapia en el manejo de la obesidad.
35 La farmacoterapia para bajar de peso se puede utilizar en personas con IMC ≥ 30 kg/m2 o IMC ≥ 27 kg/m2 con complicaciones relacionadas con la Nivel 2a, grado B
adiposidad, junto con terapia nutricional médica, actividad física e intervenciones psicológicas (liraglutida 3,0 mg, naltrexonabupropión
combinación, orlistat).
36 La farmacoterapia se puede utilizar para mantener la pérdida de peso lograda mediante cambios en el comportamiento de salud y para Nivel 2a, grado B
prevenir la recuperación de peso (liraglutida 3,0 mg u orlistat).
37 Para las personas que viven con diabetes tipo 2 y un IMC ≥ 27 kg/m2 , la farmacoterapia se puede utilizar junto con cambios de comportamiento de Ver recomendación
salud para perder peso y mejorar el control glucémico: liraglutida 3,0 mg (nivel 1a, grado A), naltrexonabupropión combinación (nivel 2a,
grado B), orlistat (nivel 2a, grado B).
38 Recomendamos la farmacoterapia junto con cambios de comportamiento de salud para personas que viven con prediabetes y sobrepeso u obesidad Nivel 2a, grado B
(IMC ≥ 27 kg/m2 ) para retrasar o prevenir la diabetes tipo 2 (liraglutida 3,0 mg; orlistat).
39 No sugerimos el uso de medicamentos recetados o de venta libre distintos de los aprobados para el control de peso. Nivel 4, grado D
(consenso)
40 Para las personas que viven con sobrepeso u obesidad y que requieren farmacoterapia para otras condiciones de salud, sugerimos Nivel 4, grado D
elegir medicamentos que no estén asociados con el aumento de peso. (consenso)
Cirugía bariátrica: selección y estudio preoperatorio.
41 Sugerimos que se complete una evaluación médica y nutricional integral y se corrijan las deficiencias de nutrientes en los candidatos a cirugía bariátrica. Nivel 4, grado D
42 Dejar de fumar antes de la operación puede minimizar las complicaciones perioperatorias y postoperatorias. Nivel 2a, grado B
43 Sugerimos la detección y el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en personas que buscan cirugía bariátrica. Nivel 4, grado D
Cirugía bariátrica: opciones quirúrgicas y resultados
44 La cirugía bariátrica se puede considerar para personas con IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC ≥ 35 kg/m2 con al menos 1 trastorno relacionado con la adiposidad. Ver recomendación
enfermedad (nivel 4, grado D, consenso) para:
• Reducir la mortalidad general a largo plazo (nivel 2b, grado B) •
Inducir una pérdida de peso a largo plazo significativamente mejor en comparación con el tratamiento médico solo (nivel 1a, grado A)
• Inducir el control y la remisión de la diabetes tipo 2, en combinación con el mejor manejo médico, en comparación con el mejor manejo médico
solo (nivel 2a, grado B) • Mejorar
significativamente la calidad de vida (nivel 3, grado C)
• Inducir la remisión a largo plazo de la mayoría de las enfermedades relacionadas con la adiposidad, incluida la dislipidemia (nivel 3, grado C) y la hipertensión.
(nivel 3, grado C), esteatosis hepática y esteatohepatitis no alcohólica (nivel 3, grado C).
45 La cirugía bariátrica debe considerarse en pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada y obesidad clase I (IMC Nivel 1a, grado A
entre 30 y 35 kg/m2 ) a pesar de un manejo médico óptimo.
46 La cirugía bariátrica puede considerarse para perder peso y/o controlar enfermedades relacionadas con la adiposidad en personas con clase 1 Nivel 2a, grado B
obesidad, en quienes el manejo médico y conductual óptimo ha sido insuficiente para producir una pérdida de peso significativa.
47 Sugerimos que la elección del procedimiento bariátrico (gastrectomía en manga, bypass gástrico o cruce duodenal) se decida de acuerdo con la Nivel 4, grado D
necesidad del paciente, en colaboración con un equipo interprofesional experimentado. (consenso)
48 Sugerimos que no se ofrezca la banda gástrica ajustable debido a complicaciones inaceptables y fracaso a largo plazo. Nivel 4, grado D
49 Sugerimos que el bypass gástrico de anastomosis única no se ofrezca de forma rutinaria, debido a complicaciones a largo plazo en Nivel 4, grado D
comparación con el bypass gástrico en Y de Roux.
Cirugía bariátrica: manejo postoperatorio
50 Los proveedores de atención médica pueden alentar a las personas que se han sometido a cirugía bariátrica a participar y maximizar su acceso a Nivel 2a, grado B
intervenciones conductuales y servicios de salud relacionados en un centro de cirugía bariátrica.
51 Sugerimos que los centros de cirugía bariátrica comuniquen un plan de atención integral a los proveedores de atención primaria para los pacientes que Nivel 4, grado D
son dados de alta, incluido el procedimiento bariátrico, números de contacto de emergencia, análisis de sangre anuales requeridos, suplementos (consenso)
vitamínicos y minerales a largo plazo, medicamentos e intervenciones conductuales, así como como cuando volver a consultar.
52 Sugerimos que después de que un paciente haya sido dado de alta del centro de cirugía bariátrica, los proveedores de atención primaria realicen Nivel 4, grado D
revisión anual de: peso, ingesta nutricional, actividad, adherencia a suplementos multivitamínicos y minerales, evaluación de comorbilidades y pruebas (consenso)
de laboratorio para evaluar y tratar deficiencias nutricionales según sea necesario.
53 Sugerimos que los proveedores de atención primaria consideren la remisión al centro de cirugía bariátrica o a un especialista local para síntomas Nivel 4, grado D
técnicos o gastrointestinales, problemas nutricionales, embarazo, apoyo psicológico, recuperación de peso u otros problemas médicos (consenso)
relacionados con la cirugía bariátrica, como se describe en el capítulo. titulado “Cirugía bariátrica: manejo postoperatorio.
54 Sugerimos que los centros de cirugía bariátrica proporcionen seguimiento y pruebas de laboratorio adecuadas a intervalos regulares. Nivel 4, grado D
poscirugía con acceso a profesionales de atención médica adecuados (dietista, enfermero, trabajador social, médico bariátrico, (consenso)
cirujano, psicólogo o psiquiatra) hasta que el alta se considere apropiada para el paciente.

Tabla 1 (parte 4 de 5: Recomendaciones sobre el manejo de la obesidad en adultos*
Categoría de
evidencia y
AÍUG
Atención primaria y atención primaria de salud en el manejo de la obesidad.
55 Recomendamos que los médicos de atención primaria identifiquen a las personas con sobrepeso y obesidad e inicien un tratamiento centrado en el paciente, Nivel 3, grado C
conversaciones centradas en la salud con ellos.
56 Recomendamos que los proveedores de atención médica se aseguren de pedir permiso a las personas antes de hablar sobre el peso o Nivel 3, grado C
tomando medidas antropométricas.
57 Se deben utilizar intervenciones de atención primaria para aumentar la alfabetización sanitaria en el conocimiento y las habilidades de las personas sobre el peso. Nivel 1a, grado A
manejo como una intervención efectiva para controlar el peso.
58 Los médicos de atención primaria deben derivar a las personas con sobrepeso u obesidad a programas multicomponentes de atención primaria. Nivel 1b, grado B
con estrategias personalizadas de manejo de la obesidad como una forma efectiva de apoyar el manejo de la obesidad.
59 Los médicos de atención primaria pueden utilizar la deliberación colaborativa con entrevistas motivacionales para adaptar los planes de acción al Nivel 2b, grado C
contexto de vida de las personas de una manera que sea manejable y sostenible para apoyar una mejor salud física y emocional y el control del
peso.
60 Las intervenciones dirigidas a un grupo étnico específico deben considerar la diversidad de prácticas psicológicas y sociales con respecto al exceso de Nivel 1b, grado B
peso, la alimentación y la actividad física, así como las circunstancias socioeconómicas, ya que pueden diferir entre y dentro de los diferentes grupos
étnicos.
61 Las intervenciones longitudinales de atención primaria deben centrarse en pequeños cambios de comportamiento incrementales, personalizados (el Nivel 1b, grado B
“enfoque de pequeños cambios”) para que sean eficaces a la hora de ayudar a las personas a controlar su peso.
62 Los programas multicomponentes de atención primaria deben considerar estrategias personalizadas de manejo de la obesidad como un método eficaz. Nivel 1b, grado B
manera de apoyar a las personas que viven con obesidad.
63 Para controlar el sobrepeso y la obesidad se deben utilizar intervenciones de atención primaria basadas en el comportamiento (nutrición, ejercicio, Nivel 1a, grado A
estilo de vida), solas o en combinación con farmacoterapia.
64 Las sesiones grupales de dieta y actividad física informadas por el Programa de Prevención de la Diabetes y los programas Look AHEAD (Action for Health Nivel 1b, grado A
in Diabetes) deben usarse como una opción de manejo eficaz para los adultos con sobrepeso y obesidad.
65 Las intervenciones que utilizan la tecnología para aumentar el alcance a un mayor número de personas de forma asincrónica deberían ser una Nivel 1b, grado B
Intervención potencialmente viable de menor costo en un entorno comunitario.
66 Educadores de programas de pregrado, posgrado y educación continua para profesionales de atención primaria de salud Nivel 1a, grado A
debe proporcionar cursos y experiencias clínicas para abordar las brechas en habilidades, conocimiento de la evidencia y actitudes necesarias para
apoyar con confianza y eficacia a las personas que viven con obesidad.
Productos comerciales y programas en el manejo de la obesidad.
67 Para los adultos que viven con sobrepeso u obesidad, los siguientes programas comerciales deberían lograr resultados de leves a moderados. Ver recomendación
Pérdida de peso a corto o medio plazo, en comparación con la atención o educación habitual:
• WW (anteriormente Weight Watchers) (nivel 1a, grado A)
• Optifast (nivel 1b, grado B)
• Jenny Craig (nivel 1b, grado B)
• Nutrisystem (nivel 1b, grado B)
68 Optifast, Jenny Craig, WW (anteriormente Weight Watchers) y Nutrisystem deberían lograr una leve reducción de los valores de hemoglobina glucosilada Nivel 1b, grado B
en un período corto en comparación con el asesoramiento habitual en adultos con obesidad y diabetes tipo 2.
69 No recomendamos el uso de productos comerciales de pérdida de peso de venta libre para el control de la obesidad, debido a Nivel 4, grado D
a la falta de pruebas.
70 No sugerimos que los programas comerciales de pérdida de peso se utilicen para mejorar la presión arterial y el control de lípidos. Nivel 4, grado D
en adultos que viven con obesidad.
Tecnologías emergentes y medicina virtual en el manejo de la obesidad
71 La implementación de estrategias de manejo se puede realizar a través de plataformas basadas en la web (p. ej., educación en línea sobre terapia nutricional Nivel 2a, grado B
médica y actividad física) o dispositivos móviles (p. ej., informes de peso diario a través de una aplicación de teléfono inteligente) en el manejo de la
obesidad.
72 Sugerimos que los proveedores de atención médica incorporen retroalimentación y seguimiento individualizados (por ejemplo, Nivel 4, grado D
entrenamiento o comentarios por teléfono o correo electrónico) en estrategias de gestión basadas en tecnología para mejorar la pérdida de peso
resultados.
73 El uso de tecnología portátil de seguimiento de la actividad debe ser parte de una estrategia integral para controlar el peso. Nivel 1a, grado A
gestión.

G
Categoría de
evidencia y
Control del peso durante los años reproductivos para mujeres adultas que viven con obesidad
74 Recomendamos que los proveedores de atención primaria discutan los objetivos de control de peso específicos para los años reproductivos con mujeres adultas Ver recomendación
con obesidad: pérdida de peso antes de la concepción (nivel 3, grado C); aumento de peso gestacional de 5 kg a 9 kg durante todo el embarazo (nivel 4,
grado D); pérdida de peso posparto o, como mínimo, aumento de peso gestacional (nivel 3, grado C) para reducir el riesgo de resultados adversos en el embarazo
actual o futuro.
75 Los proveedores de atención primaria deben ofrecer intervenciones de cambio de comportamiento que incluyan tanto nutrición como actividad física a mujeres Ver recomendación
adultas con obesidad que estén considerando un embarazo (nivel 3, grado C), que estén embarazadas (nivel 2a, grado B) y que estén en el posparto (nivel
1a). , grado A) para alcanzar los objetivos de peso.
76 Recomendamos que los proveedores de atención primaria alienten y apoyen a las mujeres embarazadas con obesidad a consumir alimentos consistentes con un Nivel 3, grado C
patrón dietético saludable para alcanzar su objetivo de aumento de peso gestacional.
77 Recomendamos que los proveedores de atención primaria alienten y apoyen a las mujeres embarazadas con obesidad que no tienen contraindicaciones para hacer Nivel 3, grado C
ejercicio durante el embarazo a realizar al menos 150 minutos por semana de actividad física de intensidad moderada, para ayudar en el manejo del
aumento de peso gestacional.
78 Los proveedores de atención médica no deben recetar metformina para el aumento de peso gestacional en mujeres embarazadas con obesidad. Ver recomendación
(nivel 1b, grado A). Sugerimos que no se utilicen medicamentos para controlar el peso durante el embarazo o la lactancia (nivel 4, grado D).
79 Recomendamos que a las mujeres con obesidad se les ofrezca apoyo adicional para la lactancia debido a la disminución de las tasas de Nivel 3, grado C
iniciación y continuación.
Manejo de la obesidad y pueblos indígenas
80 Sugerimos que los proveedores de atención médica para los pueblos indígenas que viven con obesidad: Nivel 4, grado D
• Comprometerse con las realidades sociales del paciente. (consenso)
• Validar las experiencias del paciente de estrés y desventaja sistémica que influyen en la mala salud y la obesidad.
explorar elementos de su entorno donde la reducción del estrés podría cambiar los comportamientos.
• Abogar por el acceso a recursos para el manejo de la obesidad dentro de los sistemas de atención médica financiados con fondos públicos, reconociendo que
Los recursos adicionales pueden ser inasequibles e inalcanzables para muchos.
• Ayudar a los pacientes a reconocer que se puede lograr una buena salud y que tienen derecho a ella.
• Negociar pasos pequeños y alcanzables que sean relevantes para el contexto del paciente.
• Abordar la resistencia, la aparente apatía y la parálisis en pacientes y proveedores.
• Autorreflexión sobre el sentimiento antiindígena común dentro de los sistemas de atención médica, explorando las motivaciones de los pacientes y la salud
mental (por ejemplo, trauma, duelo) como interpretaciones alternativas de las causas y soluciones a sus problemas de salud.
Explorar el propio potencial de prejuicios influenciados por el racismo sistémico.
• Espere desconfianza de los pacientes en los sistemas de salud; reposicionarse como un ayudante del paciente en lugar de un experto,
lo que puede generar resistencia y ser una barrera para el bienestar de los pacientes.
• Cuando se encuentre resistencia, aparente apatía y parálisis, explore las necesidades de salud mental y emocional del paciente, que tienen impulsores
y presentaciones únicos en muchos contextos indígenas.
• Construir conocimientos complejos sanando relaciones.
• Desarrollar el conocimiento y la capacidad del paciente para el autocontrol de la obesidad a través de exploraciones longitudinales de co
factores sanitarios, sociales, ambientales y culturales que ocurren. Esforzarse por construir relaciones que incorporen la curación del trauma
multigeneracional que, debido a las escuelas residenciales y la participación del sistema de bienestar infantil, puede incluir con mayor frecuencia abuso sexual.
• Desarrollar su propio conocimiento sobre el legado sanitario de la colonización, incluidas las experiencias actuales de
Discriminación antiindígena dentro de los sistemas y en la sociedad en general, para facilitar relaciones basadas en el entendimiento mutuo.
• Garantizar que el conocimiento proporcionado sea congruente con las perspectivas y el nivel educativo del paciente y que sea aprendiz.
centrada, incluida la posibilidad de que los pacientes anticipen racismo o trato desigual.
• Conectar con el comportamiento, el cuerpo y las formas indígenas de saber, hacer y ser.
• Obtener e incorporar los conceptos de salud y comportamientos saludables individuales y comunitarios del paciente en relación con el tamaño corporal, la
actividad y las preferencias alimentarias (por ejemplo, preferencia o escaso acceso a alimentos y actividades terrestres).
• Participar profundamente en el aprendizaje de valores y principios comunes relacionados con la comunicación y el intercambio de conocimientos en
Contextos indígenas (por ejemplo, relacionalismo, no interferencia).
Nota: ALT = alanina aminotransferasa, IMC = índice de masa corporal.

*Una descripción completa de las recomendaciones y la evidencia que las respalda está disponible en http://obesitycanada.ca/guidelines/. La Tabla 3 proporciona definiciones de los verbos procesables utilizados en
estas recomendaciones. †Para
consultar el esquema de clasificación de la categoría de evidencia y la solidez de la evidencia, consulte el Cuadro 3.
‡El Apéndice 2 está disponible en www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.191707//DC2.
§Ver Apéndice 1.

El peso en el que el cuerpo se estabiliza cuando se adoptan conductas saludables intervenciones para mejorar la salud general; y redefinir el éxito como un cambio de
puede denominarse “mejor peso”; Es posible que este no sea un peso “ideal” en la comportamiento saludable independientemente del tamaño o peso corporal.69
báscula de IMC. Lograr un IMC “ideal” puede resultar muy difícil. Si se necesita una Como esta enfermedad es de naturaleza crónica, el plan de tratamiento debe ser
mayor pérdida de peso para mejorar la salud y el bienestar más allá de lo que se a largo plazo. Los proveedores de atención médica y los pacientes deben diseñar y
puede lograr con la modificación del comportamiento, entonces se pueden considerar acordar un plan de acción personalizado que sea práctico y sostenible y que aborde
AÍUG
opciones terapéuticas farmacológicas y quirúrgicas más intensivas. los factores que impulsan el aumento de peso.70
Paso 5: Seguimiento y promoción

Intervenciones psicológicas y conductuales. Es necesario abogar por una atención más eficaz para las personas que viven con
Todas las intervenciones de salud, como las estrategias de alimentación y actividad obesidad. Esto incluye mejorar la educación y el aprendizaje permanente de los
física saludables, el cumplimiento de la medicación o la preparación quirúrgica y los proveedores de atención médica para que puedan brindar una atención eficaz y
enfoques de adaptación, se basan en el cambio de conducta.61 Las intervenciones basada en evidencia para la obesidad. También debemos apoyar la asignación de
psicológicas y conductuales son el “cómo lograr” el cambio. recursos de atención médica para mejorar el acceso a opciones terapéuticas
Permiten al médico guiar al paciente hacia conductas recomendadas que puedan conductuales, farmacológicas y quirúrgicas efectivas.
mantenerse en el tiempo.60 Una descripción completa de las intervenciones Existen barreras sustanciales que afectan el acceso a la atención de la obesidad
psicológicas y conductuales y la evidencia que las respalda están disponibles en línea en Canadá, incluida una profunda falta de programas interdisciplinarios de manejo de
(http://obesitycanada. la obesidad, una falta de acceso adecuado a proveedores de atención médica con
ca/guidelines/) en el capítulo titulado “Intervenciones psicológicas y conductuales experiencia en obesidad, largos tiempos de espera para derivaciones y cirugías, y los
efectivas en el manejo de la obesidad”. altos costos de algunos tratamientos.,37,71–73 En general, los profesionales de la
salud están mal preparados para tratar la obesidad.74 Ninguno de los medicamentos
Farmacoterapia contra la obesidad disponibles en Canadá figura como beneficio en ningún formulario
Recomendamos farmacoterapia complementaria para la pérdida de peso y el provincial o territorial y ninguno cubiertos por cualquier beneficio público provincial de
mantenimiento de la pérdida de peso en personas con IMC ≥ 30 kg/m2. medicamentos o programa de atención farmacéutica.71 Los tiempos de espera para
o IMC ≥ 27 kg/m2 con complicaciones relacionadas con la adiposidad, para apoyar la la cirugía bariátrica en Canadá son los más largos de cualquier afección tratable
terapia nutricional médica, la actividad física y las intervenciones psicológicas. Las quirúrgicamente.37,71 Aunque el acceso a la cirugía bariátrica ha aumentado en
opciones incluyen liraglutida 3,0 mg, combinación de naltrexonabupropión y orlistat. algunas partes de Canadá, todavía es limitado en la mayoría de las provincias e
La farmacoterapia aumenta la magnitud de la pérdida de peso más allá de lo que los inexistente en los 3 territorios.37,71,75 Los pacientes remitidos a cirugía bariátrica
cambios de comportamiento de salud pueden lograr por sí solos y es importante en la pueden esperar hasta 8 años antes de consultar a un especialista o recibir la cirugía.
prevención de la recuperación de peso.62–66 Una descripción completa y evidencia
de respaldo están disponibles en línea (http://obesitycanada.ca / La falta de acceso a tratamientos para la obesidad está contribuyendo al aumento
de los niveles de obesidad grave en Canadá.46 Los canadienses afectados por la
directrices/) en el capítulo titulado “Farmacoterapia en el manejo de la obesidad”. obesidad deben navegar por un panorama complejo de productos y servicios para
bajar de peso, muchos de los cuales carecen de fundamento científico y promueven
abiertamente prácticas poco realistas y objetivos de pérdida de peso insostenibles.76
Cirugía bariátrica
Se puede considerar la cirugía bariátrica para personas con IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC ≥ Métodos
35 kg/m2 con al menos una enfermedad relacionada con la obesidad. La decisión
sobre el tipo de cirugía debe tomarse en colaboración con un equipo multidisciplinario, Composición de los grupos participantes
sopesando las expectativas del paciente, su condición médica y los beneficios y Obesity Canada y la Asociación Canadiense de Médicos y Cirujanos Bariátricos
riesgos esperados de la cirugía. Una descripción completa y evidencia de respaldo formaron un comité ejecutivo y un comité directivo con amplia experiencia y
están disponibles en línea (http://obesitycanada.ca/guidelines/) en los capítulos representación geográfica. El comité ejecutivo (compuesto por 2 copresidentes [SW,
titulados “Cirugía bariátrica: selección y estudio preoperatorio”, “Cirugía bariátrica: DCWL], un médico de atención primaria [DCS.], un psicólogo [MV], un cirujano
opciones y resultados” y “Cirugía bariátrica: opciones y resultados”. Cirugía: manejo bariátrico [LB] y un nefrólogo [AMS]) proporcionó una visión general y supervisión del
postoperatorio”. proceso de elaboración de directrices.
El comité directivo (n = 16) estuvo formado por algunos autores principales de

Paso 4: Acuerdo sobre los objetivos de la terapia cada capítulo y una persona que vive con obesidad; Este comité identificó investigadores
Dado que la obesidad es una enfermedad crónica, su manejo a largo plazo implica la adicionales (líderes y autores de capítulos) para escribir cada capítulo. El comité
colaboración entre el paciente y el proveedor.67 Los proveedores de atención médica ejecutivo y el comité directivo se reunieron en persona en abril de 2017 y diciembre de
deben hablar con sus pacientes y acordar expectativas realistas, tratamientos centrados 2017 y al menos mensualmente por teléfono.
en la persona y objetivos sostenibles para el cambio de comportamiento y los
resultados de salud. 68 Los líderes y autores de los capítulos (n = 60) fueron seleccionados en función de
Las acciones útiles en las consultas de atención primaria para mitigar el estigma su experiencia en la práctica clínica y la investigación en el campo de la medicina de
contra la grasa incluyen reconocer explícitamente los múltiples determinantes de los la obesidad. El número de autores de capítulos por capítulo osciló entre 2 y 4. Algunos
estereotipos de fracaso o éxito personal asociados a la composición corporal que líderes de capítulos identificaron autores adicionales para participar en la redacción
alteran el peso; centrándose en el comportamiento de cada capítulo.

G
Tabla 2: Resumen del proceso de desarrollo de directrices
Actividad Grupo responsable
• Ejercicio de mapeo mental para identificar el alcance de la directriz y las secciones y capítulos generales (19 Comité Ejecutivo
capítulos)
• Desarrollar preguntas de investigación (PICO[T]) para cada capítulo. Comité Directivo
• Realizar búsqueda bibliográfica77 MERCADO
• Cargar los resultados de la búsqueda bibliográfica en el programa de software Distiller Systematic Review. • MERCADO
Realizar una evaluación crítica de todos los protagonistas del capítulo
artículos77. • Revisar los resultados de la evaluación crítica y asignar calificaciones de evidencia a cada artículo utilizando MERCADO
Herramienta ACUERDO II78
• Desarrollar informes con evidencia calificada MERCADO
• Desarrollar recomendaciones basadas en el más alto nivel de evidencia y consenso de expertos. • Revisar Comité directivo con líderes de capítulos y autores.
recomendaciones para garantizar la fidelidad con la evidencia (solo para recomendaciones MERCADO
usando evidencia de nivel grado A–C)
• Revisar las recomendaciones para garantizar la fidelidad a la evidencia y la relevancia para los profesionales Comité Ejecutivo
de atención primaria de salud.
• Revisar las recomendaciones basadas en los comentarios del comité ejecutivo y MERST. Comité directivo con líderes de capítulos
• Revisar y aprobar recomendaciones finales • Revisión Comité Ejecutivo
externa de recomendaciones para evaluar relevancia y viabilidad • Revisión externa de Médicos de familia y personas que viven con obesidad.
capítulos por pares Expertos en cada área
Nota: ACUERDO = Evaluación de Directrices para la Investigación y Evaluación, MERST = Equipo de Síntesis y Revisión de Evidencia de McMaster; PICO(T) = Población, Intervención, Comparación,
Resultado, Tiempo.
Involucramos a personas que viven con obesidad (n = 7) a través de la busqueda de literatura. Todas las preguntas clínicas se desarrollaron con la
participación del Comité de Participación Pública de Obesity Canada. asistencia del Equipo de Síntesis y Revisión de Evidencia de McMaster
Un miembro del Comité de Participación Pública (IP) fue asignado al comité (MERST; anteriormente el Centro de Práctica Basado en Evidencia de
directivo de esta directriz. El Comité de Participación Pública se reunió por McMaster) en el formato apropiado (p. ej., PICO [T] para terapias y
teléfono una vez al mes. Obtuvimos contribuciones de los miembros del tratamientos, PEO para preguntas cualitativas). ).
comité a través de encuestas en línea, grupos focales y conversaciones
individuales. Revisión de la literatura y evaluación de la calidad.
Involucramos a miembros de la comunidad indígena a través de un grupo El equipo de síntesis y revisión de evidencia de McMaster apoyó el desarrollo
focal (n = 14). Además, obtuvimos los conocimientos de los proveedores de de la guía a través de búsquedas bibliográficas basadas en las preguntas PI/
atención médica que trabajan con comunidades indígenas a través de un PECOT para cada capítulo. Un bibliotecario de ciencias de la salud de la
proceso de creación de consenso entre estos médicos y los autores de los Biblioteca de Ciencias de la Salud McMaster (Hamilton, Ontario), utilizó
capítulos, llevado a cabo durante la primavera de 2019, que fundamentó aún esta información para crear estrategias de búsqueda para las bases de datos
más la evidencia en la práctica clínica. Los detalles están disponibles en MEDLINE y Embase. Las búsquedas se realizaron en literatura publicada y
línea (http://obesitycanada.ca/guidelines/) en el capítulo titulado “Manejo de revisada por pares en idioma inglés; las fechas de búsqueda fueron de
la obesidad con los pueblos indígenas”. enero de 2006 a junio de 2018.
El personal, los consultores y los voluntarios de Obesity Canada (n = 15) Hubo 14 búsquedas que se relacionaron directamente con los capítulos y
brindaron apoyo administrativo y coordinación del proyecto para el proceso otras 7 búsquedas que ayudaron a proporcionar contexto para varios
de desarrollo de la guía. La Tabla 2 describe el proceso de desarrollo de capítulos. Las estrategias de búsqueda están disponibles en la página web
directrices y las responsabilidades de cada grupo de participantes. de la guía de obesidad (http://obesitycanada.ca/guidelines/). Una vez
realizada la búsqueda, los resultados se cargaron en EndNote, donde se
eliminaron los duplicados y el conjunto final de citas se cargó en el software
Selección de temas prioritarios DistillerSR para su selección y revisión.80 Además de las búsquedas
El comité ejecutivo llevó a cabo un ejercicio de mapeo mental para identificar electrónicas, los autores del capítulo identificaron citas adicionales. y los
el alcance de la directriz y las secciones y capítulos generales (abriljunio de agregó a los principales resultados de búsqueda.
2017).79 Se priorizó un total de 19 secciones y capítulos diferentes. El comité
directivo desarrolló PI/ Dos revisores completaron la selección de los títulos y resúmenes de los
Preguntas PECOT (Población, Intervención o Exposición, Comparación, artículos y seleccionaron de forma independiente los estudios para su
Resultado, Tiempo) para cada capítulo en una reunión en persona del 15 al posible inclusión. Cualquier cita seleccionada para su inclusión por cualquiera
16 de diciembre de 2017, lo que resultó en 179 preguntas para guiar el de los revisores se trasladó a la revisión de texto completo. Uno o más autores de

Tabla 3: Definiciones de verbos procesables utilizados en el

Cuadro 3: Esquemas de clasificación77
recomendaciones82–84
Categoría de evidencia
• Nivel 1a: Evidencia procedente de metanálisis de ensayos controlados Nivel de grado Términos sugeridos
aleatorios (ECA)
AÍUG
Recomendaciones nivel 1, grado A Utilice el término "debería"

• Nivel 1b: evidencia de al menos 1 ECA
Recomendaciones nivel 2, grado B Utilice los términos "puede" o "puede"
• Nivel 2a: Evidencia de al menos 1 estudio controlado sin
aleatorización Recomendaciones nivel 3, grado C Utilice el término "recomendar"
• Nivel 3: Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como estudios Nivel 4, grado D y recomendaciones Utilice el término "sugerir"
comparativos, estudios de correlación y estudios de casos. de consenso
estudios de control
• Nivel 4: Evidencia de informes de comités de expertos u opiniones o experiencia

Los autores del capítulo utilizaron una terminología estandarizada para
clínica de autoridades respetadas, o ambas.
hacer la recomendación más específica. Los verbos procesables utilizados para
Fuerza de recomendación
cada una de las recomendaciones se basaron en la literatura (Tabla 3).82–84
• Grado A: Basado directamente en evidencia de nivel 1
• Grado B: Basado directamente en evidencia de nivel 2 o recomendación Utilizamos un proceso iterativo para finalizar las recomendaciones. Los
extrapolada de evidencia de categoría 1
metodólogos de MERST proporcionaron una revisión independiente de las
• Grado C: Basado directamente en evidencia de nivel 3 o recomendación recomendaciones que tenían una calificación entre A y C, para lo cual
extrapolada de evidencia de nivel 1 o 2
examinaron la claridad de la redacción y la fidelidad de las recomendaciones
• Grado D: Basado directamente en evidencia de nivel 4 o recomendación
con la evidencia. Dos metodólogos (un revisor primario y un revisor secundario)
extrapolada de evidencia de nivel 1, 2 o 3
revisaron cada recomendación, utilizando listas de verificación como guía para
Adaptado con permiso de BMJ Publishing Group Limited. Shekelle PG, Woolf asignar niveles de evidencia a cada cita. Los metodólogos se reunieron,
SH, Eccles M, et al. Elaboración de guías clínicas. West J Med 1999;170:34851.
discutieron y llegaron a un consenso sobre la calificación de las recomendaciones,
e informaron sus sugerencias sobre revisiones de la redacción o calificación al
comité ejecutivo. Los líderes del capítulo editaron las recomendaciones basadas
el capítulo correspondiente realizó revisiones de artículos de texto completo en el proceso de revisión del MERST.
para determinar su relevancia. Luego se evaluó la calidad metodológica de las
citas seleccionadas utilizando el enfoque de Shekelle.77,81 Cada cita se El comité ejecutivo votó sobre cada recomendación para asegurar el
clasificó en prevención, tratamiento, evaluación de propiedades diagnósticas o consenso. Si una recomendación no alcanzaba un 100% de acuerdo, el comité
pronóstico. Una vez realizada esa selección, se desplegó en la plataforma ejecutivo discutía la recomendación en profundidad hasta lograr un consenso.
DistillerSR la hoja de trabajo de métodos adecuados, a partir de la cual se Posteriormente, los líderes del capítulo modificaron la redacción de esta
respondieron las preguntas metodológicas y se generó un nivel de evidencia recomendación, según fue necesario, y el comité ejecutivo aprobó la
en función del tipo y calidad del estudio. Los niveles de evidencia informaron la recomendación recién redactada. El comité ejecutivo dio la aprobación final a
solidez de las recomendaciones y se generaron a partir de las hojas de trabajo todas las recomendaciones. Todas las recomendaciones incluidas en esta guía
de métodos (Cuadro 3).77 lograron un 100% de acuerdo.
Desarrollo de recomendaciones. Revisión externa

Las recomendaciones fueron formuladas por el comité directivo, los líderes de Revisores externos (profesionales de atención médica de atención primaria y
los capítulos y los autores de los capítulos basándose en el nivel más alto de personas que viven con obesidad [n = 7]) revisaron las recomendaciones para
evidencia disponible (Recuadro 3).77 Los líderes y autores de los capítulos determinar su relevancia y viabilidad. Hicimos algunas modificaciones para
revisaron el tipo y la solidez de la evidencia disponible (nivel) y agregaron la reflejar el lenguaje y el contexto del entorno de atención primaria. Se llevó a
referencia del estudio que proporcionó el nivel más alto de evidencia para la cabo una revisión por pares externa separada para cada capítulo.
recomendación específica.
Reconociendo la importancia de la investigación cualitativa para abordar
cuestiones pertinentes a la atención de las personas que viven con obesidad, Gestión de intereses en competencia
expertos en contenido en investigación cualitativa (SK, XRS, DCS, LC, SRM) La financiación provino de la iniciativa de investigación estratégica orientada al
participaron en la revisión de todos los materiales que informan estas paciente de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud, el Fondo de
recomendaciones. La evaluación por consenso de la calidad de la evidencia Colaboración y Estrategias Unificadas para la Obesidad de Canadá (FOCUS)
realizada por revisores con experiencia en métodos cualitativos informó el nivel iniciativa, la Asociación Canadiense de Médicos y Cirujanos Bariátricos y el
de evidencia en estas recomendaciones. apoyo en especie de los voluntarios científicos y profesionales que participaron
Algunas recomendaciones de grado D se formularon basándose en informes en el proceso. Las opiniones del organismo financiador no han influido en el
de comités de expertos, opiniones o experiencia clínica de autoridades contenido de la directriz. Todos los miembros del comité (comités ejecutivo y
respetadas, y se hicieron referencias en consecuencia; otras recomendaciones directivo), líderes de capítulos y autores de capítulos fueron voluntarios y no
de grado D formuladas por los autores del capítulo se anotaron con "Consenso" recibieron remuneración por sus servicios.
después de la calificación D.

G
El comité ejecutivo desarrolló y administró la política de intereses en Las políticas abordan la obesidad.88 Esta guía se utilizará para ayudar en los
conflicto y los procedimientos para mitigar el sesgo. La política y las esfuerzos de promoción ante los gobiernos federal y provinciales para mejorar
divulgaciones de intereses en competencia están disponibles en el sitio web la atención de las personas con obesidad.
de la guía. Todos los participantes debían revelar posibles intereses en
competencia. Mantuvimos declaraciones detalladas de intereses en Otras pautas
competencia durante todo el proceso para todos los miembros de los comités
directivo y ejecutivo, así como para los metodólogos participantes de MERST. En 2006, se publicó la primera guía canadiense de práctica clínica basada en
Utilizamos el formulario de divulgación del Comité Internacional de Editores de evidencia sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad en adultos y
Revistas Médicas, con la adición de fuentes de financiación gubernamentales. niños.43 En 2015, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Médica
Preventiva, en colaboración con el personal científico del La Agencia de Salud
Las personas con revelaciones relevantes no fueron excluidas de Pública de Canadá y el Centro McMaster de Revisión y Síntesis de Evidencia
realizar evaluaciones críticas o votar recomendaciones. Sin embargo, el publicaron un conjunto de recomendaciones para la prevención del aumento
comité ejecutivo pidió a las personas con intereses opuestos directos que se de peso y el uso de intervenciones conductuales y farmacológicas para
abstuvieran de votar en las áreas en las que tenían el conflicto. Cualquier controlar el sobrepeso y la obesidad en adultos en atención primaria.89 Esta
discusión sobre el uso no autorizado de medicamentos incluyó la advertencia guía no fue diseñada para "aplicarse a personas con un IMC de 40 o más, que
de que el uso no estaba indicado en la etiqueta. pueden beneficiarse de programas bariátricos especializados" y revisó sólo
Como se mencionó anteriormente, los metodólogos del MERST que no ensayos de intervención realizados en entornos generalizables a la atención
tenían intereses en competencia revisaron y calificaron78 cada estudio incluido primaria canadiense.
para garantizar que la evidencia se hubiera evaluado adecuadamente. También La directriz tampoco incluía tratamientos quirúrgicos.
revisaron las recomendaciones (calificadas entre A y C) para garantizar que
estuvieran alineadas con la evidencia. Finalmente, llevamos a cabo un proceso Brechas en el conocimiento
de revisión externa para evaluar la viabilidad de las recomendaciones y evaluar
la presencia de sesgo. Las recomendaciones de esta guía se basan en el mejor nivel de evidencia
disponible en 2020. Reconocemos que las investigaciones en curso
Implementación continuarán informando y avanzando en el manejo de la obesidad.90,91
Obesity Canada y la Asociación Canadiense de Médicos y Cirujanos Bariátricos Las opciones de tratamiento actuales, aparte de la intervención quirúrgica,
han creado un sitio web conjunto de directrices (http://obesitycanada.ca/ rara vez producen una pérdida de peso sostenida superior al 20%, y para
guidelines) que alberga la directriz completa; actualizaciones provisionales; algunas personas que viven con obesidad, este nivel de pérdida de peso
una guía de referencia rápida; mensajes clave; herramientas para proveedores puede ser inadecuado para la resolución o mejora de muchas complicaciones
de atención médica, kits de diapositivas, videos y seminarios web; y recursos médicas relacionadas con la adiposidad. Se necesitan más opciones de
para personas que viven con obesidad y sus sistemas de apoyo, en inglés y tratamiento para satisfacer las necesidades de las personas con obesidad. La
francés. La directriz se alojará en el sitio web como un documento vivo. Cada recuperación de peso sigue siendo un desafío para muchos pacientes que han
líder de capítulo monitoreará la evidencia relacionada con esta guía y colaborará recibido tratamiento.92
con el comité ejecutivo para actualizar las recomendaciones si hay nueva
evidencia disponible que pueda influir en las recomendaciones. Un marco para Conclusión
la implementación (Marco 5As) está disponible en el Apéndice 2.
La obesidad es una enfermedad crónica compleja y prevalente que afecta a un
Más de 10 años después de la publicación de la primera directriz gran número de adultos en Canadá y en todo el mundo y, sin embargo, sólo
canadiense sobre obesidad en 2006, el acceso a la atención de la obesidad una pequeña fracción de las personas que viven con obesidad y que podrían
sigue siendo un problema en Canadá.37,71 La obesidad no está reconocida beneficiarse del tratamiento tienen acceso a la atención. Esta guía actualizada
oficialmente como una enfermedad crónica por los gobiernos federal, basada en evidencia es un intento de mejorar el acceso y la atención de las
provincial, territorial y municipal. gobiernos, a pesar de las declaraciones de personas que viven con obesidad a través del reconocimiento entre los
la Asociación Médica Canadiense85 y la Organización Mundial de la Salud.86 proveedores de atención médica de que la obesidad requiere un tratamiento a
La falta de reconocimiento de la obesidad como una enfermedad crónica por largo plazo. Los conocimientos más recientes sobre la regulación del apetito y
parte de los pagadores públicos y privados, los sistemas de salud, el público y la fisiopatología de la obesidad han abierto nuevas vías para el tratamiento de
los medios de comunicación tiene un efecto de goteo en acceso al esta enfermedad crónica. Reducir el sesgo y el estigma relacionados con el
tratamiento.72 La obesidad continúa siendo tratada como una condición peso, comprender las causas fundamentales de la obesidad y promover y
autoinfligida, lo que afecta el tipo de intervenciones y enfoques que implementan apoyar intervenciones conductuales centradas en el paciente y un tratamiento
los gobiernos o que cubren los planes de beneficios de salud.87 adecuado por parte de los proveedores de atención médica (preferiblemente
La implementación de esta directriz requerirá acciones políticas específicas, con el apoyo de equipos de atención interdisciplinarios) elevarán los estándares
así como esfuerzos de promoción y participación de las personas que viven de atención y mejorarán el bienestar. ser de las personas que viven con
con obesidad, sus familias y los proveedores de atención médica. obesidad. La difusión y la implementación de esta guía son componentes
Organizaciones canadienses se han unido para cambiar la narrativa sobre la integrales de nuestros objetivos para abordar esta enfermedad crónica
obesidad en Canadá, eliminar el sesgo sobre el peso y el estigma de la prevalente. Se necesitan muchos más esfuerzos para colmar las lagunas de
obesidad, y cambiar la forma en que los sistemas de atención médica y conocimiento mediante la investigación, la educación, la prevención y el tratamiento de la ob

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Intereses en conflicto: Sean Wharton informa haber recibido honorarios y gastos de recibir honorarios de oradores de Novo Nordisk, Bausch Health, Eli Lilly, Boehringer
viaje y ha participado en consejos asesores académicos de Novo Nordisk, Bausch Ingelheim, Nestlé Health Science, Janssen y AstraZeneca; subvención para
Health, Eli Lilly y Janssen. Sean Wharton también es director médico de una clínica investigación de Novo Nordisk y Sanofi; y honorarios por consultas de Novo Nordisk,
médica especializada en control de peso y diabetes. David Lau informa haber Bausch Health, Eli Lilly, Boehringer Ingelheim, Janssen y AstraZeneca. Sue
recibido subvenciones y apoyo para investigación de AstraZeneca, Novo Nordisk y Pedersen informa haber recibido honorarios personales de Novo Nordisk, Bausch
AÍUG
los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR); honorarios de las Health, Janssen, Eli Lilly, Merck, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Sanofi, Pfizer;
oficinas de oradores de AstraZeneca, Bausch Health, Boehringer Ingelheim, Diabetes subvenciones de Eli Lilly, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim y Sanofi; y apoyo no
Canada, Eli Lilly, Merck y Novo Nordisk; y honorarios de consultoría de Amgen, financiero de Novo Nordisk, Bausch Health, Janssen, Eli Lilly, AstraZeneca,
AstraZeneca, Bausch Health, Boehringer Ingelheim, Gilead, HLS Therapeutics, Boehringer Ingelheim y Sanofi, fuera del trabajo presentado. Megha Poddar informa
Janssen, Eli Lilly y Novo Nordisk. Michael Vallis es miembro de los consejos haber recibido honorarios por educación médica continua (CME) de Novo Nordisk,
asesores de Novo Nordisk, Bausch Health y LifeScan. Michael Vallis también ha Bausch Health, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Jenssen, Merck, Canadian
recibido honorarios por consultoría de Bausch Health, LifeScan, Novo Nordisk y Collaborative Research Network y Antibody Network; becas de educación de Novo
Sanofi, y honorarios por conferencias de Novo Nordisk, Sanofi, Bausch Health, Nordisk y Bausch Health; honorarios por tutoría de Novo Nordisk; honorarios por
Abbott y AbbVie. Arya Sharma informa que recibe honorarios por la oficina de membresía en consejos asesores de Novo Nordisk y Bausch Health; y una
oradores y por consultoría de Novo Nordisk, Bausch Pharmaceuticals y Astra subvención para proyectos de mejora de la calidad de Boehringer Ingelheim. Paul
Zeneca. Laurent Biertho afirma haber recibido subvenciones de Johnson and Poirier informa haber recibido honorarios por consultoría y educación médica
Johnson y Medtronic, y es miembro de los consejos asesores de Novo Nordisk y continua de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Janssen, Eli Lilly, Novo Nordisk,
Bausch Health, además del trabajo presentado. Denise CampbellScherer no tiene Valeant y Bausch Health, además del trabajo presentado. Judy Shiau informa haber
relaciones financieras personales, pero informa haber recibido financiación para recibido honorarios personales de Novo Nordisk y Bausch Health, además del trabajo
investigación de las siguientes fuentes en los últimos 3 años: Novo Nordisk Alberta presentado. Diana Sherifali informa haber recibido honorarios de consultoría por
Diabetes Fund (NOVAD), una subvención revisada por pares que es una asociación asesoramiento sobre enfermedades crónicas y manejo de la diabetes de Merck, y
entre la University Hospital Foundation, Novo Nordisk y Alberta Innovates son una subvención de Obesity Canada para apoyar el proceso de revisión de la
financiadores conjuntos; Alberta Innovates Health Solutions (concursos de literatura, durante la realización del estudio. John Sievenpiper informa haber recibido
Oportunidades de investigación para la prevención del cáncer y de Oportunidades subvenciones de CIHR, el Fondo de Trialistas de Nutrición de la Universidad de
de innovación e investigación colaborativa), CIHR (Concursos de estrategia para la Toronto, la Fundación del Consejo Internacional de Nueces y Frutas Secas, el Fondo
investigación orientada al paciente y del conocimiento a la acción); Fondo de de Investigación Nutricional Tate & Lyle de la Universidad de Toronto, la Sociedad
Medicina Familiar del Norte de Alberta; y el Fondo de Legado y Prevención del Estadounidense de Nutrición, el Fondo Glucémico Fondo para el control y las
Cáncer de Alberta. También informa haber recibido fondos para transferencia de enfermedades cardiovasculares en la diabetes tipo 2 de la Universidad de Toronto,
conocimientos de las siguientes fuentes en los últimos 3 años: una subvención la Asociación Nacional de Comercio de Frutas Secas, la beca de traducción de
educativa sin restricciones de Obesity Canada, financiada por Novo Nordisk Global; conocimientos PSI Graham Farquharson, el premio al científico clínico de Diabetes
una subvención para reuniones de la red universitaria mundial; una subvención R13 Canada, el premio Banting & Best Diabetes Center Sun Life Financial New
de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica para una Investigator Award , la Fundación Canadiense para la Innovación y el Fondo de
investigación sobre la eficacia y los resultados de la atención médica; y una Investigación de Ontario del Ministerio de Investigación e Innovación. El Dr.
subvención del Programa de aprendizaje médico de Alberta Health y la Asociación Sievenpiper ha recibido honorarios personales de Perkins Coie LLP, Tate & Lyle,
Médica de Alberta. Dairy Farmers of Canada, PepsiCo, FoodMinds LLC, European Fruit Juice
Ángela Alberga informa haber recibido las siguientes subvenciones: el Premio Santé Association, International Sweeteners Association, Nestlé Health Science, Canadian
del Fonds de Recherche du Quebec, la Beca Mitacs Accelerate y la Beca Startup Society for Endocrinology and Metabolism, GI Foundation. , Pulse Canada,
Team de la Universidad Concordia, además del trabajo presentado. Jennifer Brown Wirtschaftliche Vereinigung Zucker eV, Abbott, Biofortis, la Autoridad Europea de
informa haber recibido apoyo no financiero de Novo Nordisk y honorarios personales Seguridad Alimentaria, el Comité de Médicos por una Medicina Responsable, el
de Bausch Health, Dietitians of Canada, Obesity Canada y la Asociación Canadiense Instituto de Nutrición de la Soja y el Comité Européen des Fabricants de Sucre.
de Médicos y Cirujanos Bariátricos. Yoni Freedhoff es copropietario del Bariatric
Medical Institute y Constant Health, que brindan servicios de control de peso;
Constant Health ha recibido una subvención de Novo Nordisk. Yoni Freedhoff
también es autor de The Diet Fix: Why Diets Fail and How to Make Yours Work El Dr. Sievenpiper ha recibido apoyo no financiero de Tate & Lyle, PepsiCo,
publicado por Crown Publishing Group, y recibe regalías por el libro. Además, es el FoodMinds LLC, European Fruit Juice Association, International Sweeteners
único autor del blog Weighty Matters y de una columna para Medscape y de muchos Association, Nestlé Health Science, Wirtschaftliche Vereinigung Zucker eV, Abbott,
otros artículos de opinión y artículos en los que ha expresado públicamente opiniones Biofortis, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria y la Comité de Médicos
sobre el tratamiento, manejo y prevención de la obesidad. Yoni Freedhoff también para una Medicina Responsable, Kellogg Canadá, American Peanut Council, Barilla,
habla regularmente sobre temas relacionados con la obesidad y recibe honorarios Unilever, Unico Primo, Loblaw Companies, WhiteWave Foods, Quaker, California
y gastos de viaje por los mismos. Michel Gagner informa haber recibido honorarios Walnut Commission, Almond Board of California, fuera del trabajo presentado.
como orador de Ethicon, WL Gore y Medtronic; honorarios de consultoría de Novo
Nordisk, Bausch Health y Lexington Medical; y posee opciones sobre acciones con El Dr. Sievenpiper es miembro del Consorcio Internacional para la Calidad de los
Lexington Medical. Margaret Hahn afirma haber recibido honorarios de consultoría Carbohidratos y de los Comités de Expertos en Guías de Práctica Clínica de Diabetes
de Alkermes. MarieFrance Langlois afirma haber recibido honorarios personales de Canada, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, la Sociedad
Novo Nordisk, Valeant, Merck Canada, Sanofi, Eli Lilly y Boehringer Ingelheim; una Cardiovascular Canadiense y Obesity Canada, y es miembro de la Junta Ejecutiva
subvención de Merck Canadá; y otros honorarios de AstraZeneca y de TIMI de el Grupo de Estudio de Diabetes y Nutrición de la Asociación Europea para el
(Thrombolysis in Myocardial Infarction) Estudio de la Diabetes, y como Director de la Fundación de Ensayos Clínicos y
Síntesis de Conocimiento 3D de Toronto. También es asesor científico no remunerado
del Programa de Seguridad Alimentaria, Nutrición y Asuntos Regulatorios y del
Grupo de Estudio para la investigación clínica de la diabetes como investigador Comité de Carbohidratos del Instituto Internacional de Ciencias de la Vida de América
principal, todo ello ajeno al trabajo presentado. David Macklin informa haber recibido del Norte. Tiene una relación conyugal con una empleada de AnheuserBusch InBev.
honorarios personales de Novo Nordisk y Bausch Health, además del trabajo presentado.
Priya Manjoo informa haber recibido honorarios personales de Novo Nordisk, Bausch Sanjeev Sockalingam informa haber recibido honorarios de Bausch Health Canada
Health y Sanofi; y subvenciones de Boehringer Ingelheim, Sanofi y AstraZeneca, en los últimos 36 meses. Valerie Taylor informa haber recibido honorarios por
fuera del trabajo presentado. MariePhilippe Morin informa oradora de Sunovion. Shahebina Walji informa haber recibido asesoramiento

G
u honorarios del consejo asesor de Novo Nordisk, Bausch Health y Takeda y honorarios sión de Endocrinología (Langlois), Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Que.; Centre
de la oficina de oradores de Novo Nordisk y Bausch Health. Shahebina Walji también intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Estrie Centre hospitalier
informa que vende sustitutos de comidas Optifast a través de un centro de control de universitaire de Sherbrooke (Langlois), Sherbrooke, Que.; Escuela de Kinesiología
peso. Optifast es un producto producido y vendido por Nestlé. (Lear), Universidad Simon Fraser, Vancouver, BC; Clínica Medcan (Macklin), Toronto,
No se declararon otros intereses en competencia. Ontario; Clínica Colaborativa Cardiometabólica (Manjoo), Autoridad Sanitaria de la Isla
de Vancouver, Victoria, BC; Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de
Este artículo ha sido revisado por pares.
Québec (Morin, Poirier), Universidad Laval, Québec, Que.; Centro Médico Foothills
Afiliaciones: Departamentos de Medicina (Wharton), Endocrinología y Metabolismo (Nerenberg), Calgary, Alta.; Clínica de Endocrinología y Diabetes CENDO (Pedersen),
(Poddar, Sherifali), Medicina Familiar (Naji, Tytus) y Métodos de Investigación en Salud, Calgary, Alta.; LMC Diabetes y Endocrinología (Poddar), Toronto, Ontario; Departamento
Evidencia e Impacto de Canadá (Naji), Universidad McMaster, Hamilton, Ontario; La de Medicina (RuedaClausen), Universidad de Saskatchewan, Regina, Sask.; Hospital
Clínica Médica Wharton (Wharton, Poddar), Hamilton, Ontario; Departamentos de General Regina (RuedaClausen), Regina, Sask.; Psicología de la Educación (Russell
Medicina (Lau, Nerenberg) y Medicina Familiar (Boyling, Henderson, McInnes, Walji, Mayhew), Escuela de Educación Werklund, Universidad de Calgary, Calgary, Alta.;
Wicklum), Facultad de Medicina Cumming, Universidad de Calgary, Calgary, Alta.; Clínica de Control de Peso LEAF (Shiau), Ottawa, Ontario; Heather M. Arthur Instituto
Centro de Investigación de Diabetes Julia McFarlane y Instituto Cardiovascular Libin de de Investigación de Salud de la Población/Cátedra de Ciencias de la Salud de Hamilton
Alberta (Lau), Calgary, Alta.; Departamento de Medicina Familiar (Vallis, PiccininiVallis), en Investigación de Salud Interprofesional, Escuela de Enfermería (Sherifali), Universidad
Universidad de Dalhousie, Halifax, NS; Departamentos de Medicina (Sharma, Toth), McMaster, Hamilton, Ontario; División de Endocrinología y Metabolismo (Sievenpiper),
Medicina Familiar (CampbellScherer, Kemp), Ciencias Agrícolas, Alimentarias y Hospital St. Michael, Toronto, Ontario; Departamento de Psiquiatría (Taylor),
Nutricionales (Bell, Pereira), Educación Física y Recreación (Boulé) y Terapia Universidad de Calgary, Calgary, Alta.; Escuela de Farmacia (Twells), Memorial
Ocupacional (Forhan), Universidad de Alberta, Edmonton, Alta.; Clínica de Especialidades University, St. John's, NL; Clínica Médica Steelcity (Tytus), Hamilton, Ontario; Centro de
Bariátricas para Adultos (Sharma), Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Alta.; Obesity Control de Peso de Calgary (Walji), Calgary, Alta.; Escuela de Población y Salud
Canada (Sharma, Patton, Ramos Salas), Edmonton, Alta.; Departamento de Cirugía Pública (Walker), Universidad de Columbia Británica, Vancouver, BC; Centro para la
(Biertho), Universidad Laval, Quebec, Que.; Escuela de Cinética Humana (Adamo, Excelencia en Salud Indígena (Walker), Universidad de Columbia Británica, Vancouver,
Prud'homme), Universidad de Ottawa, Ottawa, Ontario; Departamento de Salud, BC.; Instituto O'Brien de Salud Pública (Wicklum), Universidad de Calgary, Calgary, Alta.
Kinesiología y Fisiología Aplicada (Alberga), Universidad Concordia, Montreal, Que.;
Centro Bariátrico de Excelencia (Brown), Hospital de Ottawa, Ottawa, Ontario;
Departamentos de Medicina Familiar (Calam) y Endocrinología (Manjoo), Universidad
de Columbia Británica, Vancouver, BC; Programa de Residencia en Medicina Familiar
de la UBC (Calam) y Cátedra de la Fundación Pfizer/Heart and Stroke en Investigación
Colaboradores: Todos los autores contribuyeron a la concepción y diseño del trabajo y
sobre Prevención Cardiovascular (Lear), St. Paul's Hospital, Vancouver, BC; consultor
a la adquisición, análisis e interpretación de los datos. Todos los autores redactaron el
de nutrición (Clarke), Hamilton, Ontario; Diálogo sobre Salud Indígena (Crowshoe),
manuscrito, lo revisaron críticamente en busca de contenido intelectual importante,
Centro de Ciencias de la Salud, Universidad de Calgary, Calgary, Alta.; Main East
dieron la aprobación final a la versión que se publicaría y aceptaron ser responsables
Medical Associates (Divalentino), Hamilton, Ontario; Instituto Médico Bariátrico
de todos los aspectos del trabajo.
(Freedhoff), Ottawa, Ontario; Departamento de Medicina Familiar (Freedhoff) y División
de Endocrinología y Metabolismo (Shiau), Departamento de Medicina, Universidad de Financiamiento: el financiamiento para esta iniciativa fue proporcionado por Obesity
Ottawa, Ottawa, Ontario; Facultad de Medicina Herbert Wertheim (Gagner), Universidad Canada, la Asociación Canadiense de Médicos y Cirujanos Bariátricos y los Institutos
Internacional de Florida, Miami, Florida; Hôpital du Sacre Coeur de Montréal (Gagner), Canadienses de Investigación en Salud a través de una subvención de Estrategia para
Montreal, Que.; Hospital Humber River (Glazer), Toronto, Ontario; División de la Investigación Orientada al Paciente, sin que los participantes ni los autores reciban
Endocrinología y Metabolismo (Glazer), Queen's University, Kingston, Ontario; ningún financiamiento personal para su creación. .
Departamentos de Medicina Interna (Glazer), Psiquiatría (Hawa, Sockalingam),
Agradecimientos: Los autores agradecen a los miembros del personal de Obesity
Medicina Familiar y Comunitaria (Macklin) y Ciencias de la Nutrición (Sievenpiper),
Canada, Dawn Hatanaka, Nicole Pearce, Brad Hussey, Robert Fullerton y Patti Whitefoot
Universidad de Toronto, Toronto, Ontario; Servicios de Salud de Alberta (Grand, Hung,
Bobier por su apoyo de coordinación, así como por sus contribuciones para el desarrollo
JohnsonStoklossa), Edmonton, Alta.; Departamentos de Medicina Familiar y Ciencias
del sitio web de las Guías de Obesidad, recursos en línea, tablas y cifras. Los autores
de la Salud Pública y Estudios de Políticas (Verde), Queen's University, Kingston,
también agradecen a los miembros del Comité de Participación Pública de Obesity
Ontario; Centro de Ciencias de la Salud de Kingston (verde), Kingston, Ontario;
Canada (Lisa Schaffer, Candace Vilhan, Kelly Moen, Doug Earle, Brenndon Goodman),
Providence Care Hospital (verde), Kingston, Ontario; Centro para la Adicción y la Salud
quienes contribuyeron a la creación de las preguntas de investigación y revisaron
Mental (Hahn, Sockalingam), Toronto, Ontario; Red Universitaria de Salud (Hawa,
mensajes clave para personas que viven con obesidad y recomendaciones para
Sockalingam), Toronto, Ontario; División de Cirugía General (Hong), Universidad
proveedores de servicios de salud. Los autores también agradecen a Donna Fitzpatrick,
McMaster, Hamilton, Ontario; Departamento de Medicina Familiar y Salud Bioconductual
miembro del McMaster Evidence Review and Synthesis Team (MERST), quien
(Jacklin), Campus Duluth de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota,
desempeñó un papel fundamental en el desarrollo de los métodos necesarios para la
Duluth, Minnesota; Escuela de Kinesiología y Estudios de la Salud (Janssen), Queen's
guía; y agradecer a los revisores cuyos comentarios ayudaron a mejorar los capítulos y
University, Kingston, Ontario; Escuela de Salud y Desempeño Humano (Kirk),
este manuscrito. Los autores agradecen a Barbara KermodeScott y Brad Hussey por
Universidad de Dalhousie, Halifax, NS; Escuela de Kinesiología y Ciencias de la Salud
editar las directrices, a Elham Kamran y Rubin Pooni por su asistencia en la investigación,
(Wharton, Kuk), Universidad de York, Toronto, Ontario; Divi
y a Jordan Tate del Programa de Aprendizaje Médico de la Universidad de Alberta por
diseñar el marco de las 5A para las directrices.
Correspondencia a: Sean Wharton, sean.wharton@utoronto.ca

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Obesidad en adultos: una guía de práctica clínica

n Citar como: CMAJ 4 de agosto de 2020;192:E875­91. doi: 10.1503/cmaj.191707

Este artículo está disponible en francés en www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.191707/­/DC1

Podcasts de CMAJ: entrevista al autor en https://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.191707/tab­ related­content

o el exceso de grasa corporal (adiposidad) perjudica la salud, PUNTOS CLAVE

La obesidad se ha convertido en un importante problema de salud pública

Cuadro 1: Complicaciones de la obesidad Recuadro 2: Regulación del apetito20–23

• Diabetes tipo 23 • La interferencia entre la alimentación homeostática y hedónica es

• Mama posmenopáusica (mujeres)

E876 CMAJ | 4 DE AGOSTO DE 2020 | VOLUMEN 192 | NÚMERO 31

EN ADULTOS ▼ salud ▼ calidad de vida ▼ esperanza de vida

El IMC NO ES EXACTO estigma sobre el peso del peso o el IMC

HERRAMIENTA PARA IDENTIFICAR

EL VIAJE DEL PACIENTE EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD

dietista con enfoque en opciones de alimentos saludables y

• Para bajar de peso y

(Sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton)

Centrarse en Metabólico Mecánico

5 AYUDA CON LOS CONDUCTORES

Recomendaciones Paso 2: Evaluación

corporal (adiposidad), que perjudica la salud, con un mayor riesgo de morbilidad y

E878 CMAJ | 4 DE AGOSTO DE 2020 | VOLUMEN 192 | NÚMERO 31

Tabla 1 (parte 1 de 5): Recomendaciones sobre el manejo de la obesidad en adultos*

Reducir el sesgo de peso en el manejo, la práctica y las políticas de la obesidad

cuando trabajan con pacientes que viven con obesidad.

Epidemiología de la obesidad adulta

Evaluación de personas que viven con obesidad.

cintura en personas con un IMC de 25 a 35 kg/m2 (nivel 2b, grado B).

El papel de la salud mental en el manejo de la obesidad

CMAJ | 4 DE AGOSTO DE 2020 | VOLUMEN 192 | NÚMERO 31 E879

Tabla 1 (parte 2 de 5): Recomendaciones sobre el manejo de la obesidad en adultos*

Terapia de nutrición médica en el manejo de la obesidad.

Actividad física en el manejo de la obesidad.

Intervenciones psicológicas y conductuales efectivas en el manejo de la obesidad.

E880 CMAJ | 4 DE AGOSTO DE 2020 | VOLUMEN 192 | NÚMERO 31

Farmacoterapia en el manejo de la obesidad.

Cirugía bariátrica: selección y estudio preoperatorio.

Cirugía bariátrica: opciones quirúrgicas y resultados

Cirugía bariátrica: manejo postoperatorio

CMAJ | 4 DE AGOSTO DE 2020 | VOLUMEN 192 | NÚMERO 31 E881

Tabla 1 (parte 4 de 5: Recomendaciones sobre el manejo de la obesidad en adultos*

Atención primaria y atención primaria de salud en el manejo de la obesidad.

Productos comerciales y programas en el manejo de la obesidad.

Tecnologías emergentes y medicina virtual en el manejo de la obesidad

E882 CMAJ | 4 DE AGOSTO DE 2020 | VOLUMEN 192 | NÚMERO 31

Manejo de la obesidad y pueblos indígenas

Nota: ALT = alanina aminotransferasa, IMC = índice de masa corporal.

CMAJ | 4 DE AGOSTO DE 2020 | VOLUMEN 192 | NÚMERO 31 E883

Paso 5: Seguimiento y promoción

El comité directivo (n = 16) estuvo formado por algunos autores principales de

E884 CMAJ | 4 DE AGOSTO DE 2020 | VOLUMEN 192 | NÚMERO 31

Actividad Grupo responsable

• Desarrollar preguntas de investigación (PICO[T]) para cada capítulo. Comité Directivo

• Realizar búsqueda bibliográfica77 MERCADO

Realizar una evaluación crítica de todos los protagonistas del capítulo

• Desarrollar informes con evidencia calificada MERCADO

usando evidencia de nivel grado A–C)

• Revisar y aprobar recomendaciones finales • Revisión Comité Ejecutivo

n Citar como: CMAJ 4 de agosto de 2020;192:E87591. doi: 10.1503/cmaj.191707

Este artículo está disponible en francés en www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.191707//DC1

Podcasts de CMAJ: entrevista al autor en https://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.191707/tab relatedcontent

57 estudios prospectivos. Lanceta 2009;373:108396. Rev 2006;27:75061.

enfermedad de la vesícula. Eur J Epidemiol 2015;30:100919. 2015;17:87886.

de dosisrespuesta de estudios prospectivos. Eur J Nutr

Diabetes Endocrinol 2015;3:11422. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:71525.

peso. N Engl J Med 2015;373:1122. Disponible: https://obesitycanada.ca/coan (consultado el 22 de mayo de 2020).

capacitación para el autocontrol de la diabetes. Diabetes Educa 2012;38:1514.