1er Parcial Sanitaria (3) - Comprimido
1er Parcial Sanitaria (3) - Comprimido
1er Parcial Sanitaria (3) - Comprimido
INTRODUCCIÓN
1
una búsqueda incesante de la sociedad, como un movimiento constante hacia
la solución de los conflictos que plantea la existencia”.
Desde esta concepción, no es el conflicto lo que define lo patológico, sino
su bloqueo e imposibilidad de resolución, sea éste de índole biológico, social o
subjetivo. De modo que la enfermedad sería el polo opuesto a la salud desde
una perspectiva dialéctica, implicando la pérdida de esta última por algún
desequilibrio surgido en alguno de estos ámbitos (cuerpo, psiquis o mundo
externo).
En la relación del sujeto con el medio interactúan factores protectores y
destructores que producen las situaciones de salud o enfermedad en cada
organización social humana. Por ello decimos que la Salud/Enfermedad es un
proceso dialéctico sometido a múltiples determinaciones (macro-estructurales /
sociales, económicas, políticas, culturales) y condicionamientos(micro-
biopsicosociales). El Proceso Salud-Enfermedad deberá enfocarse desde una
perspectiva Sincrónica (interacciones actuales) y Diacrónica (como
construcción social inmersa en un proceso histórico).
2
fundamentalmente la necesidad psíquica de sentido-. Esta necesidad psíquica
de sentido debe ser satisfecha por el medio social en que el niño se encuentra.
El medio social está conformado por individuos ya socializados que
transmitirán las significaciones absorbidas por ellos mismos. De esta manera
es como las instituciones sociales tienden a reproducirse.
La familia y la escuela son en nuestra sociedad las principales
instituciones de socialización. En el seno de la familia comienza a formarse la
subjetividad, esto es la adquisición del lenguaje, los modos de ver el mundo,
los criterios de apreciación, de percepción, de valoración, los criterios éticos y
estéticos. Luego la escuela, que constituye un esfuerzo organizado para
construir el sentido y las significaciones sociales.
Así también hoy aparecen los medios de comunicación como agentes
socializadores que disputan el otorgamiento de sentido con las otras
instituciones sociales. El fenómeno de la globalización conducido por la
concepción neoliberal capitalista ha conducido a la hegemonía de lo que se ha
denominado “pensamiento único”, máximo exponente de la violencia simbólica
de imposición de significados y de creación de sentido común.
Dentro de este contexto, y desde el marco de la Psicología, enfocamos a
la salud como un Campo Social inserto en un espacio social más amplio. En
este Campo, circulan concepciones y discursos acerca del proceso salud
enfermedad que orientarán las prácticas de los distintos actores,
produciéndose una lucha por las hegemonías (ver gráfico No.1).
En la sociedad capitalista postindustrial el Discurso Hegemónico es el
biologista-individual-mecanicista en cuya concepción se oculta el carácter
social de la distribución de la salud y la enfermedad. En él el campo de la salud
se presenta como un mercado y la salud como una mercancía, tornándose en
un espacio de la guerra competitiva de grupos profesionales, laboratorios,
industrias de equipos médicos, consultoras y administradoras de salud, etc. La
Medicina se ha utilizado para "medicalizar" la sociedad, constituyéndose en el
discurso científico predominante sobre la salud, o más bien sobre la
enfermedad. Entendemos por Discurso, siguiendo a Foucault, como un
régimen de producción de verdad o política de enunciados.
Los Discursos hegemónicos generan las representaciones sociales que
dominan en el imaginario social, y por lo tanto como ya lo señalé, orientará las
prácticas de los sujetos sociales. Por ello propongo, desde la Psicología
considerada como ciencia social, el análisis de los distintos discursos sociales
sobre el cuerpo, la salud, la enfermedad, la atención sanitaria y las prácticas
curativas. Nuestra tarea será develar y desmitificar los Paradigmas que
generan las distintas prácticas discursivas, en una actitud crítica que lleve a la
reflexión en los actores tanto individuales como grupales o colectivos. Esto
deviene del análisis que vengo sosteniendo, ya que después de lo planteado
me pregunto: - ¿ Cuál es el papel de la Psicología dentro de este contexto?,
¿Cómo construir subjetividades autónomas y reflexivas que posibiliten una
crítica de los procesos sociales que conducen a una desigualdad en la salud?,
y aún más ¿Cómo aportar a la construcción de ciudadanos plenos que luchen
por la salud entendida como un bien social en el marco de la creación de
espacios públicos democráticos y equitativos?. ¿Cómo aportar a la libertad de
“elegir el modo de andar por la vida”?
Gastao de Sousa Campos, sanitarista brasileño, define al profesional
sanitarista como “un agente formado con una perspectiva de salud integral, que
3
pueda constituírse en líder de procesos de cambio (instituyentes)”. Campos
sostiene que los problemas de salud solo pueden ser abordados y resueltos
desde la interdisciplina, adonde cada disciplina aportará desde su saber al
equipo.
4
Conocimientos generales sobre sociología, antropología, historia, política y
economía.
Métodos y técnicas de investigación.
Bioética y Deontología profesional.
5
intersectorialidad nos referimos a la participación de distintas áreas o
ministerios de gobierno (salud, educación, trabajo, desarrollo social, etc.) y
también de Organizaciones No Gubernamentales como Asociaciones de
Familiares o de Usuarios de servicios, por ejemplo.
La nuevas Leyes de Salud Mental No. 26657 (Nacional) y No. 9848
(Provincial), sancionadas en 2010, contemplan como uno de sus ejes estos
aspectos.
Estas leyes proponen un cambio de paradigma en el campo de la Salud
mental, poniendo el acento en la atención primaria de la salud, en la promoción
y prevención y en la integración de la salud mental a la salud en general.
Desde una concepción “desmanicomializadora”, se enfatiza en la inclusión
social de las personas con sufrimiento psíquico, restituyendo y protegiendo los
Derechos Humanos de las mismas.
6
Salud Reproductiva:
B) EN LOS HOSPITALES:
PROBLEMAS:
INSUFICIENTE COMUNICACIÓN DE INFORMACIÒN.
DEFICIENTE PREPARACIÒN EMOCIONAL PARA PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS.
DIFICULTADES EN EL CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES TERAPEUTICAS.
MANIFESTACIONES PSICOPATOLOGICAS EN PACIENTES. DAÑO ORGANICO
CEREBRAL.
INAPROPIADO MANEJO DE SITUACIONES DE DOLOR.
PROBLEMAS EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES.
INSATISFACCION CON LOS SERVICIOS.
“BURN OUT” – ESTRÉS EN LOS PROFESIONALES.
COMPONENTES PSICOLOGICOS DE ENFERMEDADES.
ACCIONES:
ATENCIÒN EN CRISIS.
PATRONES DE COMUNICACIÓN.
ASESORAMIENTO AL EQUIPO DE SALUD. INTERCONSULTA MEDICO-
PSICOLOGICA.
TRABAJO DIRECTO CON PACIENTES.
ANÀLISIS DE RUTINAS INSTITUCIONALES Y SU CORRESPONDENCIA CON LAS
NECESIDADES DE PACIENTES Y FAMILIARES.
INTERVENCIONES GRUPALES. TALLERES.
ACTIVIDADES DE EDUCACIÒN PARA LA SALUD.
CALIDAD DE VIDA EN ENFERMEDADES CRÒNICAS.
FAVORECER LA RELACIÒN DEL PACIENTE CON FAMILIARES.
7
Gráfico No.1
BIBLIOGRAFÍA
8
INTERDISCIPLINA COMO PRÁCTICA PROFESIONAL.
LA INTEGRACIÓN DEL PSICÓLOGO AL EQUIPO DE SALUD.
Angélica L. Dávila
En el campo de la salud actúan diversos profesionales que aportan desde sus saberes disciplinares, a
diferentes aspectos del proceso salud-enfermedad. Ello implica múltiples miradas- comprensión,
explicación y abordajes- de ese complejo objeto de estudio que es la salud humana. A esta diversidad, se
suma el atravesamiento de los paradigmas científicos a los que adscriben los actores profesionales, que
determinarán sus concepciones y prácticas.
Si pensamos en esta idea de campo de la salud, como el espacio social adonde se desenvuelven las
acciones de los profesionales, veremos que en el mismo circulan diferentes discursos acerca de la salud
y la enfermedad , y que existe una lucha por las hegemonías acerca del saber-poder sobre este objeto.
El paradigma predominante ha sido el biologista, monocausal, individualista, con acento en la
enfermedad y la asistencia. No obstante, ha ido creciendo una visión distinta , a partir del fracaso del
anterior en resolver las problemáticas de salud de la humanidad, y también de la intervención y aporte de
otras ciencias como las sociales y humanas, a las concepciones y prácticas en el campo de la salud.
El desarrollo de la epidemiología ha impulsado otras maneras de comprender la distribución de la salud
en los colectivos sociales , mostrando que los nuevos perfiles epidemiológicos señalan otra forma de
causalidad que pone en tensión las concepciones tradicionales. El modelo infecto-contagioso ya no da
cuenta por completo del proceso salud-enfermedad. El Sida, las enfermedades cardiovasculares, el
Cáncer, la Violencia, los accidentes de tránsito, la Depresión, las patologías del estrés negativo, etc.,
requieren de un cambio de perspectivas.
La promesa de la ciencia positivista no ha dado sus frutos como la humanidad se imaginara. Ni el
avance tecnológico ni los servicios de salud de alta complejidad, han podido eliminar las enfermedades
ni las muertes prematuras.
El paradigma alternativo o emergente, plantea otro modelo científico para pensar en estos problemas. En
esta concepción, la salud humana es entendida como un proceso dialéctico sometido a múltiples
determinaciones y condicionamientos.
Podríamos ahora intentar plasmar en una definición lo que entendemos como nuestro objeto de estudio e
intervención, o conjunto de problemas a los que buscamos dar respuestas: “ un estado de relativo
equilibrio,un punto de encuentro donde confluyen lo biológico,lo social y lo subjetivo,el individuo y la
comunidad,la política social y la económica.La Salud es un medio para la realización personal y
colectiva.Estar sano es poder evolucionar en el tiempo,crecer,madurar y morir en la dinámica de los
movimientos de la vida.La salud tiene características dinámicas,ya que implica una búsqueda incesante
de la sociedad,como un movimiento constante hacia la solución de los conflictos que plantea la
existencia”.(1)
Desde esta concepción,no es el conflicto lo que define lo patológico,sino su bloqueo e imposibilidad
de resolución,sea éste de índole biológico,social o subjetivo.De modo que la enfermedad sería el polo
opuesto a la salud desde una perspectiva dialéctica,implicando la pérdida de esta última por algún
desequilibrio surgido en alguno de sus ámbitos.
Si entendemos al proceso salud-enfermedad desde esta perspectiva, comprenderemos que este complejo
fenómeno de la realidad vital humana solo puede ser abordado desde la integración de todas las
disciplinas implicadas en su multicausalidad.
Dice Martin de Lellis (2)”Conforme a los resultados que arrojan los diversos estudios epidemiológicos,
se pone claramente de manifiesto que tanto en los determinantes como en los emergentes del proceso
salud-enfermedad, se hallan implicados factores biológicos, psicológicos, sociales, culturales, históricos,
políticos y económicos, los cuales demandan a la vez respuestas integrales de parte de los decisores
políticos sanitarios y de los equipos de salud. La integración disciplinaria permitiría ampliar la base de
conocimientos y al mismo tiempo promover innovaciones creativas al aprovechar las diferentes
experiencias e ideas que aporta cada disciplina en torno al conjunto de problemas definidos en común”.
En relación a los nuevos enfoques epidemiológicos integrales, Lafranboise propone en 1973 un modelo
explicativo del proceso salud-enfermedad, en el cual define cuatro componentes constitutivos del campo
de la salud: el biológico, el ambiente, los estilos de vida y el sistema de salud.(3). Marc Lalonde,
Ministro de Salud Pública de Canadá, toma este modelo en 1974 para efectuar una propuesta de salud,
incorporándolo como base de transformación del sistema de salud de su pais. Dever, llevó a cabo
investigaciones que le permitieron detectar el peso relativo de estos factores, encontrando que los dos
componentes que mas aportan a la solución de los problemas de salud son estilos de vida y ambiente
psicosociocultural. El sistema de salud aporta poco y el componente biología humana adquiere mayor
peso en las edades avanzadas.(4)
De estos estudios podemos inferir que si hablamos de estilos de vida y de ambiente, tendremos que
actuar sobre población sana, lo cual nos lleva también a priorizar el trabajo en salud positiva- promoción
y protección- . Asi es que los organismos internacionales de salud, reorientan sus recomendaciones en
este sentido.
La I Conferencia Internacional sobre Promoción de la salud(Ottawa/Canadá 1986) tuvo como principal
resultado la Carta de Ottawa ,que se constituyó en el referente mundial de la Promoción de la
Salud.(5)En ella se plantea una redireccionalización de las políticas públicas y de los servicios de salud
hacia los factores determinantes del proceso salud-enfermedad.
“Las políticas públicas saludables se manifiestan por diversas aproximaciones complementarias , que
incluyen legislación, medidas fiscales, tributaciones y alteraciones organizativas, entre otras, y por
acciones coordinadas que apuntan hacia la equidad en salud, distribución mas equitativa de la renta y
políticas sociales”(5).
Mas allá de las motivaciones ideológico-políticas, las conferencias sugen como reacción a la acentuada
medicalización de la salud en la sociedad y en los sistemas de salud.
La Declaración del Milenio de las Naciones Unidas(2005) estableció objetivos y metas
mensurables, con plazos definidos, para combatir la pobreza, el hambre, las enfermedades, el
analfabetismo, la degradación del ambiente y la discriminación contra la mujer, con énfasis en los
derechos humanos, el buen gobierno y la democracia. Los ahora llamados Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM) son:
Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre
Objetivo 2: Lograr la enseñanza primaria universal
Objetivo 3: Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer
Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil
Objetivo 5: Mejorar la salud materna
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
Objetivo 8: Fomentar una asociación mundial para el desarrollo
Los ODM han puesto la inversión en la salud de las poblaciones en el centro de la agenda de
desarrollo del siglo XXI..Las metas de los ODM pueden verse como determinantes con un impacto
mayor en la salud.
La Interdisciplina como práctica profesional:
El Equipo de Salud:
Un Equipo constituye un dispositivo grupal creado con determinado fin. Como tal, posee las
características dinámicas de lo grupal.La finalidad marca los alcances y límites de la tarea a compartir
por sus miembros. Un Equipo Interdisciplinario en Salud está conformado por las diversas disciplinas
que pueden aportar al diagnóstico, la comprensión y al diseño de estrategias para intervenir en el
proceso Salud-enfermedad del campo donde opera el equipo. Podemos señalar que es el dispositivo mas
adecuado desde la perspectiva de la Salud Integral como concepción sanitaria. Como decía en la
introducción , la Salud y la Enfermedad constituyen polos de un proceso dinámico que está
multiplemente determinado por procesos estructurales (históricos, sociales, económicos, políticos,
ambientales) y por procesos individuales-grupales( biológicos, psicológicos y sociales). Los procesos
estructurales determinan como se distribuye la salud en los colectivos sociales y los individuales como
se expresa la misma en los individuos y grupos.(9)
La constitución de equipos interdisciplinarios representa la posibilidad de integrar al ser humano y
comprenderlo desde toda su complejidad, por lo tanto la práctica interdisciplinaria, enriquece y
complementa a todas las disciplinas. También permite la superación de los dualismos existentes en las
concepciones vigentes, como mente-cuerpo, psique-contexto social, etc. Promueve un intercambio de
saberes y la posibilidad de diseñar intervenciones adecuadas a los problemas a resolver, adonde cada
disciplina tendrá según la circunstancia, un liderazgo transitorio que irá mudando según varíen las
dimensiones o fenómenos a abordar.
Como todo grupo humano, en el equipo sugen dificultades de interrelación devenidas de nuestras
subjetividades y de los atravesamientos institucionales. Para entender estos procesos utilizamos algunos
referentes teóricos como Pichon Riviere, Bleger, Cucco Garcia, Loureau,etc., quienes han desarrollado y
comprendido los procesos grupales.
Si bien el Equipo de Salud comparte características con otros grupos, también se diferencia en algunos
aspectos que resulta importante considerar. En este sentido, debe ser un grupo centrado en la tarea a los
fines de cumplir con el objetivo de resolver las problemáticas del proceso salud-enfermedad.
A nivel descriptivo se han utilizado caracterizaciones en función de los tipos de liderazgos grupales ,
como grupos Autoritarios , Desestructurados o Democráticos, siendo estos últimos los mas deseables ya
que combinan conducción, con autonomía y participación de los integrantes. Pero este tipo de
clasificación, no da cuenta de los aspectos subyacentes a la dinámica grupal.
Brevemente, ya que escapa a las consideraciones de este trabajo, mencionaré algunos conceptos
grupales. P. Riviere construye una teoría del Grupo Operativo como aquel centrado en la tarea, con un
coordinador que cumple la función de remover los obstáculos. Según el autor los obstáculos pueden ser
Epistemológicos(propios del objeto de conocimiento) o Epistemofílicos (propios de las subjetividades y
su interrelación). Cualquiera puede ser coordinador de grupo, con una capacitación previa. La finalidad
del aprendizaje grupal es promover a la construcción de un ECRO (Esquema conceptual referencial y
operativo) que permita la acción-reflexión sobre la realidad.(10)
Rene Loureau, aporta para la comprensión de los grupos, la dimensión institucional que los atraviesa y
debe ser explicitada y analizada. La misma responde a las instituciones sociales que impregnan nuestras
concepciones, ocultando y naturalizando los hechos de la vida cotidiana (por ej. La cultura autoritaria).
Dentro de esta concepción, la Psicología aporta específicamente al equipo, su saber y saber-hacer acerca
de la dimensión subjetiva, entendiendo también al sujeto como atravesado por los determinantes que
mencionamos.Pichon Riviere definía al sujeto “como un ser de necesidades que se satisfacen
socialmente en relaciones que lo determinan”, inaugurando una idea de construcción social del
psiquismo y con ello la Psicología Social, dentro de una praxis que articulaba las dimensiones
biopsicosociales del ser humano.
La salud/enfermedad como fenómeno humano, representa un conjunto de problemas al que intentaremos
dar respuesta desde una teoría y de una práctica. La psicología aportará una mirada particular y algunas
técnicas de intervención ,a partir de sus desarrollos teóricos y metodológicos. Podemos mencionar entre
otros, una teoría del psiquismo y su desarrollo, de las crisis evolutivas o accidentales, de los procesos
psicológicos individuales, grupales, comunitarios o sociales, de la salud/enfermedad psíquica, de la
articulación psicosomática, etc. En cuanto a las intervenciones, los psicólogos manejan técnicas
individuales y grupales que apuntan a la movilización de mecanismos intra e interpersonales, pudiendo
generar espacios de reflexión y de cambio en diferentes ámbitos. Podemos inferir que la psicología
puede intervenir en todos los niveles del sistema de salud , aportando desde la definición de políticas en
salud, planificación sanitaria, administración de servicios hasta en todos los ámbitos de la vida cotidiana
donde transcurren los procesos de salud enfermedad. Por ello pensamos la importancia de la
participación de los psicólogos en APS, adonde la tarea presenta la complejidad propia de la vida
misma. Fundamentalmente, recalco la necesidad de la promoción de la salud, del desarrollo y
fortalecimiento de las capacidades y potenciales saludables que los individuos y las comunidades
poseen. La estrategia de APS tiene como eje central la participación social, y en ello los psicólogos
tenemos mucho para aportar.
Morales Calatayud (11), define la Psicología de la Salud como una rama de la Psicología aplicada que se
dedica al estudio de los componentes subjetivos y de conductas del proceso salud- enfermedad y de la
atención de la salud. A la psicología de la salud “le interesa el estudio de aquellos procesos psicológicos
que participan en la determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de
enfermedad y en la recuperación, asi como las circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto
en la prestación de servicios de salud, lo que se expresa en un plano práctico en un amplio modelo de
actividad que incluye acciones útiles para la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades,
la atención de los enfermos y personas con secuelas, y para la adecuación de los servicios de salud a las
necesidades de los que los reciben”.
En relación a las fortalezas o debilidades de la formación, tendríamos que pensar en varios niveles. En
general, las carreras universitarias de grado y de posgrado, responden a un paradigma positivista que
oculta todos los aspectos del proceso salud enfermedad que venimos señalando. La formación está
centrada en la enfermedad, entendida esta como unicausal (biologista o psicologista). Las respuestas
terapéuticas se centran en la tecnología médica y superespecializada, a pesar de que las principales
causas de muerte y de enfermedad, se relacionan profundamente con conductas o modos de vida.
Otro nivel del fenómeno es lo que la sociedad espera de los profesionales de la salud (o mejor diríamos
de la enfermedad), representaciones fuertemente ligadas al paradigma hegemónico.
En la Carrera de psicología predominan los enfoques centrados también en la enfermedad y existen
poquísimas materias adonde se piense desde la salud o la prevención. Se forma a un Psicólogo que se
sentará en un consultorio a esperar pacientes, una concepción liberal de la profesión. Por lo tanto desde
esta mirada, las otras disciplinas aparecen como competidoras en el “mercado de la salud”.
Como fortaleza, podría rescatar que las ciencias sociales en general tienden a una comprensión más
integral del ser humano y no es esencial a sus prácticas el manejo de aparatos ni medicamentos.
Podríamos decir que las técnicas en estas profesiones son “humano intensivas”.
Por último, respecto a los logros o avances en el terreno de la interdisciplina, yo podría opinar desde mi
experiencia que se ha comenzado a recorrer un camino de operación y reflexión en equipo, que va
modificando los saberes y las prácticas en salud. Los cambios siempre llevan tiempo e implican
procesos .
Guía metodológica para
integrar la Equidad en las
Estrategias, Programas y
Actividades de Salud
E Qu
D I
A D
SANIDAD 2012
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
2
©Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo
las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de
almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.
Cita recomendada:
Begoña Merino Merino. Jefa de Área. Área de Promoción de la Salud. Subdirección General
de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública, Calidad e
Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Pilar Campos Esteban. Jefa de Servicio. Área de Promoción de la Salud, Subdirección
General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública,
Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
María Santaolaya Cesteros. Técnico Externo. Área de Promoción de la Salud. Subdirección
General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública,
Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Ana Gil Luciano. Técnico Externo. Área de Promoción de la Salud. Subdirección General de
Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública, Calidad e
Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Jeanette Vega Morales. Directora del Centro de Epidemiología y Políticas Públicas de Salud
de la Facultad de Medicina. Universidad del Desarrollo. Chile. Desde abril de 2012, Directora
Gerente. Fundación Rockefeller. Nueva York. Estados Unidos.
Orielle Solar Hormazábal. Profesor Adjunto. Escuela de Salud Pública Dr. Salvador Allende.
Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Miembro del Grupo de Investigación de Equidad
en Salud-Red de condiciones de empleo e inequidad en salud (GREDS-EMCONET), Chile.
Theadora Swift Koller. Técnico de la Oficina Europea de Inversión para la Salud y el
Desarrollo de la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Europa.
Desde mayo de 2012, Técnico de Sistemas de Salud en la Oficina de País de la OMS para
India.
Diseño y Maquetación
Pedro Borrego Márquez. Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología.
Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad.
NIPO: 680-12-039-4
http://publicacionesoficiales.boe.es
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
3
2.
Conceptos
básicos sobre
equidad en salud
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
14
2. Conceptos básicos sobre equidad en
salud
Equidad en Salud significa que todas las personas pueden desarrollar su máximo
potencial de salud independientemente de su posición social u otras circunstancias
determinadas por factores sociales.
Desde el punto de vista de las políticas públicas, la equidad en salud implica que los
recursos sean asignados según las necesidades de las personas. Y, asegurar la
equidad en los resultados en salud para todos los grupos sociales.
Disfrutar de una mejor o peor salud depende de distintos factores. Cada vez existe
mayor evidencia de que los factores de tipo social son los que más influyen en la
salud, frente a otros como los genéticos o los biológicos, que además de tener un
menor peso, no pueden ser modificados.
Se sabe que la contribución a la salud del ambiente social y económico en que las
personas viven y trabajan es aproximadamente del 50%, mientras que el sistema
2
Sen A. ¿Por qué la equidad en salud?. Rev Panam Salud Publica. 2002 June; 11 (5-6): 302-309.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
15
sanitario contribuye alrededor de un 25% 3. Por tanto, el peso relativo que ejercen en la
salud determinantes como: dónde vivimos, nuestro nivel educativo, las relaciones
sociales, el tipo de trabajo que desempeñamos, el nivel de ingresos, el acceso a los
servicios, las políticas, la cultura o las leyes de mercado, es mucho mayor que el peso
del propio sistema sanitario.
Existen distintos modelos para explicar los DSS y entender cómo se generan las
desigualdades sociales en salud. Uno de los más utilizados ha sido el de Dalghren y
Whitehead (figura 2), que sitúa los factores que influyen en la salud en capas de
cebolla:
• Los factores que no pueden modificarse, como la edad, el sexo y otros
factores constitucionales (en el centro en color blanco).
• Los factores relacionados con los estilos de vida individuales (en amarillo
claro), que a su vez se ven influidos por su contexto social y comunitario (en
amarillo oscuro), y por las condiciones de vida y de trabajo (en naranja).
• Finalmente, el entorno macropolítico (en marrón), comprende las condiciones
generales a nivel socioeconómico, cultural y ambiental de la sociedad en la
que vivimos.
3
O’Hara P. Creating Social and Health Equity: Adopting an Alberta Social Determinants of Health
Framework. Discussion Paper. Edmonton Social Planning Council. 2005. Disponible en:
http://edmontonsocialplanning.ca/images/stories/pdf/sdoh_discussion_paper.pdf
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
16
Para los propósitos de este proceso formativo se ha trabajado con el marco
desarrollado por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la
OMS (figura 3), que se explica en detalle en el capítulo 3 de la guía.
CONTEXTO
SOCIOECONÓMICO
Y POLÍTICO
Posición
Socioeconómica
Gobernanza Circunstancias
Estructura social/
materiales
Clase social
Políticas Impacto en
Macroeconómicas Factores
Equidad en
Estructura mercado Educación Psicosociales
salud y
de trabajo bienestar
Conductas, hábitos y
Políticas Sociales Ocupación Factores biológicos
Trabajo, Vivienda,
Agraria
Políticas Públicas Ingresos Cohesió
Cohesión social
Salud, Educación, Capital Social
Protección social
Género
Cultura, normas
y valores sociales Etnia Sistema de salud
Fuente: Solar O Irwin A. Marco Conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud de la OMS 2006.
Las desigualdades sociales en salud son las diferencias en salud injustas y evitables
que se dan, de forma sistemática, entre los grupos socioeconómicos de una población
y que son resultado de la desigual distribución de los DSS a lo largo de la escala
social.
Las personas con más ingresos, mayor nivel educativo o mejor situación ocupacional
tienden a vivir más y a tener menos problemas de salud. Esto es injusto para los que
no tienen las mismas oportunidades sociales, y puede evitarse modificando
determinadas políticas, sobre todo aquellas que afectan a los factores más
estructurales.
Existen desigualdades sociales en salud tanto entre países como dentro de cada país
o región. Los datos muestran que, de forma genérica, cuanto más baja es la situación
socioeconómica de una persona, peor salud tiene. La relación entre el nivel
socioeconómico y la salud muestra un gradiente a lo largo de toda la escala social, es
decir, aunque las diferencias en salud sean mayores entre los grupos extremos de la
escala social, existen diferencias entre todos los grupos sociales, siendo peor la salud
a medida que bajamos “escalones” en la posición socioeconómica.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
17
La figura 4 ilustra de forma clara este concepto de gradiente social de la salud y cómo,
para alcanzar la salud, los distintos grupos sociales se enfrentan a diferentes barreras:
algunas personas nacen con mayores oportunidades y es más fácil para ellos lograr
buena salud, “tienen la carrera ganada”, mientras que otros nacen con cargas o
desventajas adicionales y tienen que “saltar obstáculos” durante toda su vida y
acumulan desventajas a lo largo de la misma.
D
SA LU
D
SA LU
D
SA LU
Fuente: Norwegian Ministry of Health and Care Services (2006). National Strategy to Reduce Social Inequalities in
Health. Report No. 20 (2006–2007) to the Storting.
¿DESIGUALDADES O INEQUIDADES?
Las desigualdades sociales en salud afectan a todas las personas de todos los países
aunque en mayor medida a quienes disponen de menos recursos.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
18
Los DSS tienen una distribución desigual en la población y, como se ha señalado
anteriormente, siguen un gradiente social: influyen más a medida que la clase social es
más baja, por lo que existen mayores desigualdades sociales cuanto más
descendemos en la escala social.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
19
¿Cuál es la situación en España?
La población española vive, de media, más tiempo y con mejor salud que las
generaciones anteriores gracias a los avances en las condiciones de vida de la
población y a un mejor acceso a bienes y servicios. Sin embargo, el estudio de las
desigualdades en salud ha evidenciado cómo la posición socioeconómica, el género, la
etnia o el territorio son ejes de desigualdad con un gran impacto en la salud de la
población. En este sentido, se presentan algunos datos sobre el impacto en salud de
las desigualdades en España:
• Entre las comunidades autónomas más ricas y las más pobres hay una
diferencia de esperanza de vida de 3 años (Figura 5). Estas diferencias
pueden ser aún mayores al comparar unidades geográficas pequeñas de una
misma ciudad 8.
• Además, se observa que, en lugar de disminuir con el paso del tiempo, las
desigualdades sociales están aumentando para algunas enfermedades y
factores de riesgo. Por ejemplo, en obesidad (Figura 7), las desigualdades
han aumentado en los últimos años, fundamentalmente en detrimento de las
mujeres.
8
Proyecto MEDEA. http://www.proyectomedea.org/
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
20
Figura 5. Esperanza de vida al nacer en hombres y mujeres según el producto interior
bruto por cápita en las Comunidades Autónomas. España 2007.
Fuente: Elaboración de la Comisión para reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España a partir de datos del
Instituto Nacional de Estadística. En: Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España.
Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud
en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politi
cas_Reducir_Desigualdades.pdf
Figura 6. Distribución del estado de salud percibido según la clase social, en hombres y
mujeres. España 2006. Porcentajes estandarizados por edad.
CS I
H o m b res
C S II
C S III
C S IV
CS V
CS I
M u jeres
C S II
C S III
C S IV
CS V
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
21
Figura 7. Evolución de la prevalencia de obesidad (índice de masa corporal >=30) según la clase
social en hombres y mujeres. España 1993-2006. Porcentajes estandarizados por edad.
30%
No manuales Manuales
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1993 1995 1997 2001 2003 2006 1993 1995 1997 2001 2003 2006
Hombres Mujeres
Clase social basada en la ocupación, agrupándose en “no manuales” las clases I-III y en “manuales” las IV-V (clase
social I-V según la clasificación de la SEE). El índice de masa corporal se obtiene a partir del peso y la talla declarados por
las personas entrevistadas.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud. En: Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España.
Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud
en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politi
cas_Reducir_Desigualdades.pdf
• Las medidas deben dirigirse a toda la cadena causal, lo que incluye medidas
para modificar el contexto y/o la estratificación social (upstream), medidas
para modificar las condiciones y los estilos de vida (midstream) y medidas
para reducir las consecuencias de las desigualdades en salud
(downstream) ).
)
Ver las definiciones de tipos de intervenciones en el Glosario.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
22
Figura 8: Cadena causal subyacente a las desigualdades sociales en salud.
Fuente: Torgersen TP, Ø. Giæver and Stigen OT. Developing an Intersectoral National Strategy to Reduce Social
Inequalities in Health-The Norwegian Case. Oslo, 2007.
Por otro lado, las políticas públicas, tanto de salud como de otros sectores,
necesitan conocer cómo influyen sus resultados en la salud y el bienestar de
la población -evaluar su impacto en salud-, en términos no sólo de efectividad
(cómo están funcionando) sino también de equidad (para quién están
funcionando), de cara a diseñar, evaluar, redefinir y reorientar las
intervenciones.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
23
están condicionados por otros DSS, que afectan desigualmente a la población
y que van más allá del sector sanitario.
Para alcanzar una equidad efectiva en salud es, por tanto, necesaria la
implicación de otros sectores que desarrollan políticas con impacto en salud
como educación, política social, medioambiente, trabajo e inmigración,
urbanismo y planificación del territorio, transporte y movilidad activa, o
economía y hacienda. El papel del sector salud no es actuar directamente en
la transformación de los determinantes sociales, sino asumir un papel de
liderazgo compartido para el abordaje intersectorial de la salud, abogando y
sensibilizando a estos otros sectores para actuar conjuntamente y realizar los
cambios necesarios para reducir las desigualdades en salud. Es necesario
potenciar la acción intersectorial basada en la definición conjunta entre los
sectores de lo que hay que hacer y de las intervenciones a realizar entre
todos. Para ello, se hace imprescindible el desarrollo de mecanismos de
cooperación intersectorial, en todos los niveles territoriales y especialmente
en el ámbito local (ver el apartado de intersectorialidad en el capítulo 3).
Desde los años 70, con la aparición del Informe Lalonde 9, sabemos que los
estilos de vida y las condiciones ambientales influyen más en la promoción y
mantenimiento de la salud que los servicios sanitarios a los que acceden los
ciudadanos cuando enferman. Sin embargo, los recursos económicos en
salud se destinan mayoritariamente a la asistencia sanitaria,
fundamentalmente a la atención especializada, relegando la promoción de la
salud y prevención de la enfermedad a una inversión anecdótica. En España,
según los datos de 2007 10, el 54% del gasto sanitario público se destina a los
servicios hospitalarios y especializados, un 19,8% a la prestación
farmacéutica, un 15,7% a los servicios de atención primaria de salud y un
1,4% a servicios de salud pública. Para reducir las desigualdades sociales en
salud, es imprescindible priorizar la inversión en promoción de la salud y
prevención de la enfermedad.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
24
con acciones concretas que contribuyan a la equidad como una cuestión de
justicia social y desde el enfoque de los Derechos Humanos.
Hoy en día, los estudios revelan que muchos de los desafíos afrontados por la
población adulta como problemas de salud mental, obesidad o enfermedades
cardíacas, tienen sus raíces en la primera infancia. Las intervenciones en los
primeros años suponen una ganancia en salud que dura toda la vida y las
sociedades que invierten en la infancia y sus familias en los primeros años de
vida tienen mayor nivel educativo, mejor estado de salud y menores
desigualdades en salud 11.
Participación
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
25
sociales directamente relacionadas con el estado de salud de la población y
sus condiciones de vida.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
26
3.
Marco conceptual
de la Comisión sobre
Determinantes Sociales
de la Salud de la OMS
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
27
3. Marco conceptual de la Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud de la
OMS
CONTEXTO
SOCIOECONÓMICO
Y POLÍTICO
Posición
Socioeconómica
Gobernanza Circunstancias
Estructura social/
materiales
Clase social
Políticas Impacto en
Macroeconómicas Factores
Equidad en
Estructura mercado Educación Psicosociales
salud y
de trabajo bienestar
Conductas, hábitos y
Políticas Sociales Ocupación Factores biológicos
Trabajo, Vivienda,
Agraria
Políticas Públicas Ingresos Cohesió
Cohesión social
Salud, Educación, Capital Social
Protección social
Género
Cultura, normas
y valores sociales Etnia Sistema de salud
Fuente: Solar O Irwin A. Marco Conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud de la OMS 2006.
13
WHO Commission on Social Determinants of Health. A Conceptual Framework for Action on the Social
Determinants of Health. Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health. DRAFT
April 2007. Disponible en:
http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_framework_action_05_07.pdf
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
28
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Los hábitos o conductas relacionadas con la salud, que incluyen, por ejemplo,
la dieta, el consumo de alcohol o tabaco y el grado de actividad física. Según
el patrón de exposición y vulnerabilidad, éstos pueden constituirse en factores
protectores que potencian la salud, como la actividad física, o por el contrario
ser perjudiciales para la salud como el consumo de tabaco o las dietas no
saludables. Un elemento a destacar es que los hábitos o “estilos de vida” son
el resultado de las condiciones materiales en que se nace, vive y trabaja,
siendo la forma en que los grupos sociales traducen las condiciones
materiales de vida en pautas de conducta.
)
Ver definición de sistema de salud en el Glosario
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
29
tanto, contribuiría potencialmente a disminuir las consecuencias que las
desigualdades sociales tienen en la salud, sobre todo, un sistema de salud
universal como el español. No obstante, es necesario recalcar que el sistema
de salud es un determinante más y, como tal, no puede por sí solo disminuir
las desigualdades sociales en salud aunque contribuya a paliarlas.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
30
- Ingresos: es el indicador de PSE que mide de manera más directa el
componente de recursos materiales. Presenta un efecto acumulativo a lo
largo del curso vital y es el indicador de PSE que puede variar más en un
corto periodo de tiempo. Los ingresos pueden afectar a la salud
mediante: (1) el acceso a recursos materiales de mejor calidad, (2)
acceso a servicios que mejoran la salud directa (como los servicios de
salud) o indirectamente (como la educación), (3) provisión de
características materiales externas relevantes para la participación social,
(4) selección por salud ), ya que el nivel de ingresos puede afectarse por
el estado de salud.
)
Para más información sobre el concepto de selección por salud, consultar Ki, M. Health selection and Health
Inequalities. Doctoral thesis, UCL (University College London). 2009. Disponible en: http://discovery.ucl.ac.uk/18913/
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
31
Figura 10: Marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud de la OMS. Determinantes estructurales: jerarquía
social y posición socioeconómica.
Jerarquía Posición
social Socioeconómica
Impacto en
CONTEXTO Clase DETERMINANTES Equidad en
Educación
SOCIOECONÓM. social SOCIALES salud y
Y POLÍTICO DE LA SALUD bienestar
Ocupación
Poder
Ingresos
Prestigio
Género
Discriminación Etnia
DETERMINANTES SOCIALES
DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD
(Determinantes estructurales)
Fuente: Solar O Irwin A. Marco Conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud de la OMS 2006.
El contexto incluye:
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
32
- Políticas Públicas en áreas como educación, bienestar social, salud,
urbanismo, etc.
INTERSECTORIALIDAD
La mayoría de los factores que generan las desigualdades se sitúan fuera del sector
salud, por lo que el trabajo del sector salud es dar visibilidad a estas desigualdades en
salud asociadas a las acciones de los otros sectores para que se sensibilicen e
impliquen en el abordaje de la DSS.
Se deberá priorizar aquellos sectores con los que se requiere un trabajo estratégico,
caracterizar el tipo de relación o implicación que existe con ellos y las posibles
acciones concretas a realizar para la construcción de intersectorialidad con dichos
sectores.
Para que el trabajo con otros sectores sea posible, debe existir evidencia de que la
solución del problema no puede ser alcanzada por un solo sector y debe percibirse que
los beneficios de la coordinación o cooperación superan los costes. Aplicada en la
planificación de políticas o programas, la intersectorialidad debe contar con acuerdos
institucionales ad hoc que condicionen cambios en la estructura o en la gestión de las
instituciones. Es importante señalar que la coordinación tiene como resultado una
pérdida de autonomía organizativa, por lo que puede generar resistencia.
14
Solar O, Valentine N, Albrech D, Rice M (2009) Moving forward to Equity in Health: what kind of
intersectoral action is needed? An approach to an intersectoral typology. In: 7th Global Conference For
Health Promotion, Nairobi, Kenya.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
33
Informativa: Presentación de los resultados del análisis o problema a otros
sectores. Relación unidireccional que normalmente está asociada con
recomendaciones por parte del sector salud a otros sectores. Se puede
concebir como primer acercamiento para la construcción de un lenguaje
común y un entendimiento por parte de cada sector de la lógica y las
prioridades del otro, de cara a identificar los puntos en común y los aspectos
clave para el desarrollo de un proceso de trabajo conjunto.
15
Adapted from Ståhl et al. Ministry of Social Affairs and Health. Health in All Policies. Prospects and
potentials. Finland 2006. Disponible en:
http://ec.europa.eu/health/archive/ph_information/documents/health_in_all_policies.pdf
16
Declaración de Adelaida sobre la Salud en Todas las Políticas, OMS, Gobierno de Australia Meridional,
Adelaida 2010.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
34
gobierno conjunto, procesos sistemáticos que tengan en cuenta las
interacciones entre los distintos sectores, mediación entre los diferentes
intereses, rendición de cuentas, transparencia y procesos de participación,
compromiso de partes interesadas ajenas al gobierno, e iniciativas
intersectoriales prácticas que creen alianzas y confianza.
17
Fuente: Solar O., Valentine N., Netherland Adaptado de Policy Integration. E. Mejiers
17
Meijers E., Stead D. (2004). Policy integration: what does it mean and how can it be achieved? A multi
disciplinary review. Berlin Conference on the Human Dimensions of Global Environmental Change:
Greening of Policies – Interlinkages and Policy Integration
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
35
Prevención y
DSS: enfoque de
Foco de acción de promoción de
Enfermedades producción social
las intervenciones estilos de vida
de la salud *
saludables
Patrón
Integración-
predominante de Información- Cooperación-
Salud en todas las
relación con otros Cooperación Coordinación
políticas
sectores
Intervenciones para el
Acciones conjuntas control o la Planes conjuntos con
sobre un determinado eliminación de presupuesto
Resultados de la
problema o factores de riesgo y compartido. Ej.
acción intersectorial
enfermedad. Ej. promoción de estilos Intervenciones
campaña informativa de vida saludables. estructurales
Ej. regulación tabaco
Fuente: Adaptado de Solar O, Valentine N, Albrech D, Rice M (2009) Moving forward to Equity in Health: what kind of
intersectoral action is needed?. An approach to an intersectoral typology.
PARTICIPACIÓN SOCIAL
18
OMS. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Ginebra, 1986.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
36
Consultiva: Obtener retroalimentación de las comunidades afectadas en el
análisis, alternativas y / o decisiones.
Es necesario planificar la participación social para que ésta sea efectiva. En este
sentido, South Lanarkshire Council desarrolló una rueda de participación que muestra
como determinadas técnicas de participación permiten alcanzar distintos objetivos
(figura 12) 19.
Fuente: Davidson, S. Spinning the wheel of empowerment. Planning, 1998; 1262: 14–15.
19
Davidson, S. Spinning the wheel of empowerment. Planning, 1998; 1262: 14–15.
Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud
37
-85-
-89-
-90-
-91-
-92-
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
INTRODUCCIÓN
y la discapacidad mental, desarrollado hacia fines del siglo XIX, se hallaba evitaba perpetuar las condiciones que, propias del avance civilizatorio,
fundamentado en un conjunto de saberes, teorías científicas y prácticas asis- eran fuente de trastornos mentales. Los postulados higienistas hallaron
tenciales (la clinoterapia, la praxiterapia), que retomó las líneas de evolución su apogeo durante fin del siglo XIX, que en una época de creciente
histórica desarrolladas en Europa y expandidas luego hacia otras regiones del urbanización asociada a las corrientes inmigratorias, concebían el cre-
mundo (Postel & Quetel, 2000; Rosen, 1974). cimiento descontrolado de las ciudades como una amenaza a la seguri-
Este proceso, que se manifestó en la emergencia y constitución de institu- dad, el bienestar y el sostenimiento de los valores tradicionales. En este
ciones asilares, reconocía por entonces diversas fuentes de legitimación técnica contexto de disciplinamiento debían también vencerse las resistencias
y científica: respecto del loco inmigrante, a quien se atribuía toda suerte de amena-
zas al orden social (Vezzetti, 1989).
a. El ideario cientificista, que por entonces adoptaba gran parte de las
clases dirigentes de Europa y, consiguientemente, de América Latina; d. Durante este proceso la psiquiatría como rama naciente de la medicina
y que tuvo sus epígonos más importantes en referentes de la crimino- adquirió hegemonía y legitimidad para definir y operar sobre la sub-
logía positivista, tales como Lombroso, y el naciente saber psiquiátrico jetividad en base al establecimiento de criterios normativos acerca de
encarnado en figuras tales como Magnan o Kraft Ebing. En la medida lo patológico, y para determinar consiguientemente quién se hallaba
que la apropiación de estas teorías por las élites dirigentes occidentales comprendido en la categoría de enfermo mental (Canguilhem, 1986;
promovió la criminalización del loco y la frecuente rotulación del de- Macherey, 2011). Pero su enfoque estuvo fundado en criterios reduc-
lincuente como degenerado en tanto expresión de la imperfección bioló- cionistas que dificultaron la integración de los aspectos psíquicos y so-
gica y moral (Ingenieros, 1956), esta perspectiva tendrá una influencia máticos, procurando hallar el correlato orgánico de las denominadas
decisiva en la conformación del espacio asilar y en la alianza funcional patologías mentales sin tomar en consideración que gran parte de los
del médico, los agentes de la justicia y de la administración pública malestares o dolencias no podían localizarse somáticamente y que debía
como instancias de control social (Ferro, 2010). introducirse en toda caracterización diagnóstica las circunstancias y/o
procesos vitales que obraban en su determinación.
b. Los principios ampliamente extendidos del tratamiento moral, el cual
reconocía antecedentes en el período inmediatamente anterior a la
Revolución francesa a través de los trabajos de Pinel, Esquirol, Falret, Basada en los enfoques más actuales en la materia, la Ley de Salud Mental
Leuret e Itard, quienes alentaron el enfoque humanitario para el trata- tensiona y devela las contradicciones del viejo paradigma, al adoptar la con-
miento de los enfermos mentales (Thuilleux, 1980). Desde esos presu- ceptualización de la salud como un proceso multideterminado (Ley Nacional
puestos, la ética del trabajo y el disciplinamiento social se acoplará a las 26.577, Art. 3º) y al promover una modalidad de abordaje interdisciplinaria,
concepciones médicas en torno a las ventajas de la rehabilitación por intersectorial y de trabajo en red cuyo objetivo final es la inclusión social.
la educación o el aprendizaje de oficios. En Argentina tales principios Tras una breve incursión en la temática de los paradigmas en salud mental,
se conjugaron de manera consecuente con el imperativo pragmático se especificarán los ejes más relevantes que, en el marco de la recientemente
de lograr la autosustentación material y económica de las instituciones sancionada Ley de Salud Mental, se constituyen en guías y principios rectores
de encierro bajo la figura de Colonias productivas, procurando lograr el para la transformación del modelo de atención.
mayor ahorro posible al erario público.
c. La concepción de la Colonia-Asilo se fundamentó en una imagen ideal
de sociedad homogénea y orgánica basada en un conjunto de valores
virtuosos que se asociaban naturalmente al aislamiento rural en con- 1. PARADIGMAS EN SALUD MENTAL
traste con la aglomeración difusa y las complejas demandas de la vida
en las ciudades. Por entonces subsistía la creencia de que, al emplazar El concepto de paradigma ha sido ampliamente aceptado para describir
la institución en un medio bucólico que permitía al paciente realizar las recientes transformaciones que se han operado en el campo de la salud
labores extractivas que no demandaban excesiva tensión intelectual, se mental en Argentina, las cuales se expresan en hitos tales como la Declaración
86 87
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
de Caracas, la Convención Internacional de Protección de los Derechos de las Por otro lado, si bien Kuhn reconoce que en la comunidad científica pue-
Personas con Discapacidad y los Principios para la Protección de los Enfermos den subsistir desacuerdos pues el nuevo paradigma tensiona al precedente, y
Mentales; sólo para citar a los más importantes (Ministerio de Salud, 2010). que algunos integrantes de dicha comunidad sostienen aún las pautas cues-
Sin embargo, deben efectuarse algunas precisiones respecto de su génesis tionadas mientras que otros ya se adscriben a la corriente transformadora, se
y fundamentos, cuál ha sido el contexto de aplicación que ha tenido en el supone que en el transcurso del proceso de cambio terminará aceptándose sin
decurso histórico de la ciencia occidental y, seguidamente, su empleo en áreas un excesivo conflicto como la forma “normal” de proceder en cada dominio
socialmente problematizadas como la salud mental. científico específico.
La noción de paradigma permite comprender la revolución epistemológica Al intentar explicar las razones que favorecen la sustitución de un paradig-
que la ciencia establece en oposición a saberes fundados en el mito, la religión ma por otro, Kuhn señala la importancia del recambio generacional, ya que las
o el pensamiento filosófico. Ha sido originalmente formulada por el historia- nuevas pautas de socialización siguen los preceptos de la legitimidad científica;
dor de la ciencia Thomas Kuhn, para quien un paradigma es definido como pero advierte también la resistencia al cambio que ello conlleva:
“las realizaciones que alguna comunidad científica particular reconoce, du- En el desarrollo de una ciencia cuando un individuo produce, por
rante cierto tiempo, como fundamento para su práctica profesional” (Kuhn, primera vez, una síntesis capaz de atraer a la mayoría de los profe-
1971: 33), y está constituido por los supuestos teóricos generales, las leyes y sionales de la generación siguiente, las escuelas más antiguas desapa-
recen gradualmente. Su desaparición se debe, en parte, a la conver-
las técnicas normativas para su aplicación que adoptan los miembros de una
sión de sus miembros al nuevo paradigma. (…) El nuevo paradigma
determinada comunidad científica y/o de práctica profesional. implica una definición nueva y más rígida del campo. Quienes no
En el contexto de su obra dedicada a la historia del conocimiento cien- deseen o no sean capaces de ajustar su trabajo a ella deberán consti-
tífico, Kuhn ejemplifica predominantemente en el dominio de las ciencias tuir o unirse a algún otro grupo (Kuhn, op. cit.:45-46).
naturales, pues allí se establece más fácilmente entre los científicos el consenso
en torno a las aplicaciones del paradigma mayoritariamente aceptado para la Fritjof Capra extiende los alcances del concepto incorporando la dimen-
formulación de hipótesis verificables y de proposiciones teóricas que permitan sión cultural y utilizando la noción de paradigma de modo que resulta más
explicar los hallazgos resultantes. apropiada para identificar las creencias subyacentes que existen en la pobla-
Kuhn argumenta que ello tuvo una alta relevancia pragmática y permitió ción general (comprendiendo también a la comunidad científica) respecto de
el avance normal del conocimiento científico, pero postula a la vez que en problemas que acontecen en el ámbito de la interacción social. Se trata de:
la medida que se incrementan las anomalías que no pueden ser resueltas por (…) una constelación de conceptos, valores, percepciones y prácti-
dicho paradigma se generan las condiciones propicias para el surgimiento de cas compartidos por una comunidad que conforman una particular
una visión alternativa (el nuevo paradigma) que se proclamará como la mane- visión de la realidad que, a su vez, es la base del modo en que dicha
ra legítima de plantear los problemas y las soluciones necesarias. comunidad se organiza (Capra, op.cit.: 27).
En síntesis, los descubrimientos científicos revolucionarios no se van in-
corporando paulatina e incrementalmente al corpus científico preexistente, De acuerdo a esta definición, el concepto hallaría su ámbito de aplicación
sino que se efectúan mediante rupturas, y el proceso de sustitución de un no solamente en dominios científicos circunscritos, sino en una ilimitada va-
paradigma por otro implicará una transformación no sólo de los supuestos riedad de cuestiones problematizadas socialmente y que comprenden, precisa-
fundantes del conocimiento sino también de las pautas de socialización acadé- mente, el entrecruzamiento de disciplinas científicas que allí encuentran su ám-
mica propias del contexto en el cual la comunidad científica legitima su labor. bito de aplicación, marcos ideológicos, principios ético-normativos, prácticas
En el dominio científico, la sustitución es gradual, asimismo, porque los y procedimientos instituidos que adoptan los distintos actores que lo integran.
procedimientos, métodos y hallazgos propios del viejo paradigma suelen con- Al hablar acerca de la transición histórica entre los paradigmas, Kuhn plan-
servar validez en su aplicación a contextos circunscriptos, pero en cuanto se tea los distintos momentos que caracterizan la consolidación de un paradigma
modifica la escala de aplicación de los mismos tales presupuestos deben ser y su sustitución por otro superador; los cuales pueden también aplicarse a la
revisados y sustituidos (Capra, 1998). visión más extendida de paradigma social:
88 89
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
a) La postulación de un momento inicial pre-paradigmático en el cual el distribución del capital específico, resultado de las luchas anteriores
conocimiento sobre una determinada área se halla fragmentado, anár- que se encuentra objetivado en instituciones y disposiciones, y que
quico, carente de unidad y de reglas, y no se logra una definición preci- dirige las estrategias y las posibilidades objetivas de los diferentes
agentes o instituciones en las luchas presentes (Bourdieu, 2002: 87-
sa del objeto de investigación.
88).
b) La emergencia del paradigma se plantea entonces como una instancia
de unificación y centralización respecto de la situación preexistente en
la cual se constituye el objeto mismo de la disciplina científica, y sirve Con el objetivo de evitar incurrir en cualquier forma de idealismo subraya
para ilustrar la diferencia o tensión entre la racionalidad científica en que, si hay alguna dinámica que rige el funcionamiento de los campos es el
conflicto con otro tipo de racionalidades (mágicas, mitopoiéticas, reli- interés y la existencia de conflictos y, particularmente su vínculo con las con-
giosas). diciones sociales de producción:
(...) en cualquier campo encontraremos una lucha, cuyas formas
c) Este paradigma se consolida, por aceptación del grupo de pares científi-
específicas habrá que buscar cada vez, entre el recién llegado que
cos, como la respuesta hegemónica normal para formularse los proble- trata de romper los cerrojos de entrada, y el dominante que trata
mas y hallar las respuestas o soluciones necesarias. de defender su monopolio y de excluir a la competencia (Bourdieu,
d) Las anomalías o dificultades que no pueden ser introducidas y resueltas op cit.: 120).
en el esquema explicativo comienzan a minar la solidez del edificio
construido por el viejo paradigma y se profundiza la crisis de legiti- También al hacer referencia a la autonomía (siempre relativa) del/los cam-
mación que afectará a quienes lo encarnan. Sobreviene entonces un po/s científico/s, señala lo siguiente:
período de crisis que no se resolverá lineal e inmediatamente sino que
(…) el universo puro de la ciencia más pura es un campo social
abrirá un período de tensión y coexistencia paradigmática. como cualquier otro, con sus relaciones de fuerza y sus monopolios,
e) Esa tensión y coexistencia, que refleja la situación entre un paradigma sus luchas y sus estrategias, sus intereses y sus beneficios, pero don-
que no termina de morir y otro que no termina de nacer lleva a un con- de todos estos invariantes revisten formas específicas (Bourdieu, op
flicto que no se plantea sólo en el campo de las racionalidades, sino cit.: 75-76).
también en la expresión de los intereses y la movilización de los recursos
que los actores ejercen para maximizar su posición hegemónica en la Si bien Kuhn introduce un grado de conflicto en el devenir de la ciencia al
toma de decisiones relativa al campo en cuestión. plantear el progreso del conocimiento mediante saltos y/o rupturas, Bourdieu
f) El proceso de sustitución definitiva de un paradigma juzgado tradicio- plantea una abierta crítica a dicha noción, ya que el concepto de comunidad
nal por el que se considera superador; el cual se prolonga a menudo científica resulta insuficiente para describir la hegemonía alcanzada por un pa-
durante un dilatado período histórico. radigma sobre cualquier otro, pues no incluye en su modelo de análisis: a) Las
formas específicas de interés encarnadas por los actores intervinientes; b) Las
tensiones económicas, políticas y simbólicas que se asocian a tales conflictos
Dado que el paradigma no se plantea de modo abstracto sino que se en-
de interés; c) El análisis de las determinaciones sociales externas que explica-
carna en actores sociales situados en determinadas coordenadas histórico-es-
paciales, y que estos se hallan en relaciones de cooperación pero también de rían dichas transformaciones.
conflicto, resulta útil incorporar como un cuestionamiento crítico a la noción Como queda expresado en dicha definición, el concepto permite ilustrar
clásica de paradigma la conceptualización de campo planteada por el sociólo- de modo más perceptivo cuál es el grado de tensión que se plantea en áreas
go Pierre Bourdieu, quien lo define como: socialmente problematizadas como la salud mental, la niñez vulnerada, las
(…) un espacio de luchas y polémicas donde existe algo en apro- relaciones laborales o la salud reproductiva. Bourdieu plantea asimismo que
piación. La estructura del campo científico es definida, en cada mo- en un campo concurren distintos actores sociales, que movilizan muy distinto
mento, por el estado de la relación de fuerzas entre los protagonistas tipo de capital (económico, simbólico, espiritual, científico), se hallan en su
de la lucha, agentes o instituciones; es decir, por la estructura de la interior sostenidas por distintas racionalidades e intentarán (con mayor o me-
90 91
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
nor suerte) la persecución de sus intereses movilizando sus recursos y, de ser En la medida que los cultores del nuevo paradigma interpelan a quienes
posible, imponiendo una cierta hegemonía en la toma de decisiones. sostienen el paradigma hegemónico desde posiciones axiológicamente an-
En relación con los fundamentos axiológicos que, como verán, son alta- tagónicas la coexistencia armónica de los actores que se desempeñan en las
mente trascendentes en el caso de la salud mental, también cabe analizar el instituciones resulta a menudo inviable, ya que la situación está signada a
peso de las creencias subyacentes en los productores del conocimiento. En el menudo por la tensión y la recusación entre los propios actores; quienes sos-
caso del paradigma de las ciencias naturales, existe un generalizado consenso tienen visiones contrapuestas sobre los problemas y sus formas de resolución.
en torno a que las ideas y creencias subyacentes de los científicos resultan Dicho conflicto entre tales visiones contrapuestas estará basado no solamente
irrelevantes para juzgar la veracidad o plausibilidad de sus hipótesis; mientras en principios teóricos sino también en aplicaciones fácticas que reflejan dis-
que en el paradigma social las creencias, valores y supuestos ideológicos subya- torsiones o aberraciones entre lo formulado y lo efectivamente implementado.
centes adquieren una preeminencia jerárquicamente importante: por ejemplo, En tal sentido, cuando se trata de decidir acerca de cómo asignar los me-
la relevancia que asumen los supuestos existentes en torno a la exigibilidad de dios para poner en práctica transformaciones es común atravesar disputas en
los derechos en los sujetos involucrados en dicho campo, o la delimitación la arena política en donde se manifiestan tensiones entre los actores tradi-
conceptual acerca del objeto mismo de intervención (ej: el debate en torno al cionalmente excluidos de la toma de decisiones (por ej: las organizaciones
concepto de individuo o sujeto, o bien si cabe definir a las personas con pade- comunitarias de base territorial, las asociaciones para la defensa y protección
cimiento mental, enfermedad mental o sufrimiento psíquico). de los derechos humanos), y resistencias de parte de aquellos actores que, de-
En síntesis, cuando nos acercamos al campo de la salud mental incorpo- tentando tradicionalmente un mayor poder de decisión, no aceptarán ceder
rando la perspectiva bourdieana debemos hacer énfasis en los siguientes pun- sus posiciones de privilegio.
tos: Por un lado, existe un conjunto de actores que convergen en un área social
en la cual se trabaja sobre aspectos de concernimiento común (específicamen-
te, la salud mental). En segundo término, cada uno de estos actores detenta
2. EJES DE LA TRANSFORMACIÓN
distinto tipo de recursos (capital simbólico, social, económico, informativo),
y los moviliza para obtener resultados o logros que poseen valor en ese espe-
cífico campo de relaciones. Por último, las formas de capital que detentan (y A esta altura del presente trabajo podemos formularnos la siguiente pre-
movilizan) son de muy distinto orden, y tienen un valor o eficacia distintos gunta: ¿Cuáles son las características del modelo tutelar que han sido más
de acuerdo a las características de las configuraciones específicas que en dicho recusados por el nuevo paradigma y, por lo tanto, fuente de conflicto y tensión
campo se plantean. entre quienes lo cuestionan y quienes lo sostienen, en el campo específico de
En efecto, dado el contexto de divergencia de intereses y poder compartido la salud mental?
que caracteriza un campo problematizado como la salud mental (y en cuales- Los aspectos que han resultado más salientes en la recusación actualmente
quiera otro que sea elegido para ilustrar la relevancia que reviste el enfoque de planteada al modelo asistencialista-tutelar por haber generado una respuesta
derechos que se proponga una transformación del statu quo existente) lo que altamente ineficaz a los problemas de salud mental son los siguientes: a) Una
sobresale es el grado de tensión o conflicto entre los actores intervinientes. concepción que destaca la carencia, incapacidad y peligrosidad del sujeto con
De allí que el cuestionamiento que el paradigma integral formula respecto padecimiento mental; b) Las internaciones indebidas como restricción ilegí-
del asistencialista-tutelar se halle a menudo atravesado por tensiones y dis- tima de la libertad y el problema de la institucionalización; c) La respuesta
putas, puesto que se ponen de manifiesto posiciones antagónicas respecto de segregativa en instituciones totales y la desarticulación de las redes socio-fami-
cómo son concebidos los derechos de las personas y sus efectivas oportuni- liares e institucionales; d) Una ética de la beneficencia, fundada en la relación
dades de inclusión social, entre organizaciones que bregan por la protección paternalista y asimétrica entre curadores y pacientes; e) La hegemonía que
y defensa de los derechos del/los paciente/s y corporaciones que sostienen el ha mantenido la psiquiatría como rama especializada de la medicina, lo cual
mantenimiento del statu quo y, por lo tanto, plantean cerradas resistencias a condujo a la fragmentación del campo e imposibilitó lograr mayores avances
cualquier intento de transformación. en la integración disciplinaria.
92 93
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
En el presente desarrollo nos centraremos entonces en los siguientes as- 2.1. Capacidades del sujeto con padecimiento mental
pectos, que contribuyen a pensar el cambio del modelo tutelar a un mode- Un reflejo claro del anudamiento histórico entre las prácticas judiciales y
lo integral tendiente a la inclusión social: a) Centrado en las capacidades y sanitarias propias del modelo tutelar se ha puesto de manifiesto en el criterio
las oportunidades de inclusión social del sujeto con padecimiento mental; adoptado comúnmente para la caracterización y el tratamiento de ciertas con-
b) Adopción de criterios y medidas para el control de las internaciones; c) ductas específicas, tales como aquellas pasibles de ser interpretadas bajo los
Desinstitucionalización y articulación en redes de servicios; d) Respeto a los rótulos de insania y/o incapacidad.
principios de la ética y garantía de derechos; e) Interdisciplina y horizontali- Del mismo modo que se ha planteado en otros dominios en los cuales se ha
dad de las prácticas, con inclusión de recursos humanos no convencionales. construido la idea del niño incapaz o del delincuente peligroso como apartado
Para una mayor claridad expositiva, podemos observar en el siguiente cua- de las normas para justificar prácticas de aislamiento y reclusión, en el campo
dro las dimensiones que serán consideradas en el presente trabajo: de la salud mental han gravitado históricamente los patrones normativos (con
fundamentos basados en la moral más que en una perspectiva sanitaria) res-
Cuadro 1: Dimensiones y características del modelo tutelar e integral en pecto de los cuales debían considerarse las problemáticas mentales.
salud mental La concepción del sujeto como incapaz ha consolidado una idea centrada
en la carencia (de recursos, de saberes, de habilidades, de normas), lo que a
MODELO ASISTENCIA- MODELO
DIMENSIONES menudo ha permitido el arrasamiento de su historia, e impedido visualizar
LISTA /TUTELAR INTEGRAL aquellos recursos personales, psicológicos y sociales que son altamente relevan-
Centrado en la protec- Presunción de capaci- tes para pensar la superación de su menoscabo e incrementar las oportunida-
CAPACIDADES
ción de la discapacidad dad y administración de des de inclusión social (Giorgi, 2012).
DEL SUJETO CON
mediante medidas de los sistemas de apoyo En ningún momento del largo decurso histórico de la atención sanitaria
PADECIMIENTO
tutela y rehabilitación necesarios para com-
MENTAL en Occidente se ha considerado la relevancia que tenían en el proceso de re-
psicofísica pensar las limitaciones
cuperación la historia y los saberes previos que las personas disponían antes
RÉGIMEN DE Escasamente controla-
Criterios y medidas para de su ingreso en la institución. Un ejemplo de esto lo ha constituido la idea
la protección de las inter- de que la institución debía resocializar al sujeto con trastornos mentales, y que
INTERNACIONES das
naciones éste debía interiorizar de modo acrítico las normas propias del contexto ins-
Criterio de peligrosidad titucional (comprobable, por ejemplo, al momento de diseñar e implementar
CRITERIO DE Criterio de riesgo como
como motivo de interna- medidas para la organización de la vida cotidiana, para el empleo del tiempo
INTERNACIÓN motivo de internación
ción libre y/o actividades de laborterapia con fines de rehabilitación).
Desinstitucionalización, Esta idea del enfermo mental como carente ha estado asociada a su vez con
MODELO DE Institucionalización pro- intersectorialidad y ar- un modelo de sustitución de la voluntad que ha resultado la concepción do-
ATENCIÓN longada ticulación en redes de minante para actuar sobre quienes de acuerdo a la legislación eran declarados
servicios incapaces, y que ha fundamentado la adopción de medidas de tutela jurídica
Respeto a los derechos que, con los fines de la protección, ha terminado privando a las personas de
Centrada en la benefi-
DIMENSIÓN ÉTICA del paciente y con crite- oportunidades para el acceso a derechos en la esfera cívica, laboral y educativa.
cencia
rios de equidad social
Durante el devenir histórico, el modelo hegemónico para tratar la discapa-
Interdisciplina y horizon- cidad ha sido inicialmente el de la prescindencia (en la cual predominaban las
talidad de las prácticas, acciones de coacción y/o exclusión) del incapaz y más adelante, con el predo-
Hegemonía y fragmenta-
EQUIPO DE SALUD con inclusión de profe- minio del enfoque asistencialista tutelar, se impuso el modelo de la rehabilita-
ción disciplinaria
sionales y técnicos no
ción y normalización, en el cual se procuraba volver accesibles a los deficientes
convencionales
mentales las condiciones de la vida cotidiana que sean tan próximos como sea
94 95
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
posible a las normas y pautas de la sociedad general (Wolfensberger, 1972), (…) que evoluciona y que resulta de la interacción entre las perso-
y en la que resulta claramente dominante la intervención médico-profesional nas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud y al entorno
sobre la condición del sujeto con discapacidad. que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igual-
dad de condiciones con las demás (CDPD, 2006: Preámbulo).
Durante muchos años el modelo de atención hegemónico en la Institución
asilar estuvo centrado en un paradigma de control social que aislaba y confi- b) Establece la presunción de capacidad de todas las personas, atento a la
naba a las personas con este padecimiento. La discapacidad mental grave fue grave vulneración de la autodeterminación de la que ha sido objeto el
concebida como in-rehabilitable o, como se concebía a este grupo de personas colectivo de las personas con discapacidad, lo cual es reforzado por la
a principio del siglo XX, ineducables. Ley Nacional de Salud Mental al establecer que “se debe partir de la
presunción de capacidad de todas las personas1” (Ley Nacional 26.657,
En síntesis, existen aspectos salientes en su conceptualización y tratamien-
Art.3º).
to de la discapacidad a lo largo de la historia, algunos de los cuales continúan
vigentes aún en la actualidad: c) Destaca la relevancia de garantizar el acceso a derechos tales como vivir
en forma independiente y a ser incluido en la comunidad, a la posibi-
a) La conceptualización de la capacidad/discapacidad como dos estados
lidad de casarse, contraer matrimonio sobre la base del consentimiento
dicotómicos y absolutos.
informado, a decidir libremente y de manera responsable el número de
b) La presunción de que la discapacidad era inherente a la condición del hijos a tener, al libre acceso a la información, a la educación, a aprender
padeciente mental. habilidades que propicien su participación plena y en igualdad de con-
c) La descontextualización, pues omitía la consideración en torno a sus diciones, a que se ofrezcan los medios necesarios para que puedan tener
determinantes socio-históricos. inclusión plena en todos los aspectos de la vida.
d) El carácter indefinido en el tiempo de la restricción de capacidad, ya d) Reconoce que las personas con discapacidad tienen capacidad Jurídica
que las sentencias no eran objeto de revisión periódica y se prolongaban en igualdad de condiciones con las demás en todos los aspectos de la vida y
de manera indefinida. señala ilustrativamente ejemplos tales como:
(…) a ser propietarias y heredar bienes, controlar sus propios asun-
tos económicos y tener acceso en igualdad de condiciones a présta-
Más adelante en el tiempo se fue configurando un enfoque alternativo
mos bancarios, hipotecas y otras modalidades de crédito financiero,
denominado modelo social de la discapacidad que subraya la importancia del y velarán porque las personas con discapacidad no sean privadas de
entorno (y, por lo tanto, de las facilidades o barreras al acceso a oportunidades sus bienes de manera arbitraria (CDPD, 2006: Art. 12).
sociales allí existentes) para comprender las posibilidades de inclusión de la e) Respecto de las restricciones o interdicciones señala que se:
persona con discapacidad.
(…) asegurarán las medidas relativas al ejercicio de la capacidad ju-
Un hito significativo de este nuevo paradigma ha sido la sanción de la rídica que respeten los derechos, la voluntad y las preferencias de la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), persona, que no haya conflicto de intereses ni influencia indebida,
ya que destacó la necesidad de que los Estados parte de las Naciones Unidas que sean proporcionales y adaptadas a las circunstancias de la perso-
realicen acciones positivas que promuevan la adecuación del entorno y la su- na, que se apliquen en el plazo más corto posible y que estén sujetas a
presión de barreras, lo cual mereció la adhesión de Argentina durante el año exámenes periódicos, por parte de una autoridad o un órgano judicial
competente, independiente e imparcial (CDPD, 2006: Art. 12).
2008, otorgándole valor supraconstitucional.
Por la relevancia e influencia que tiene la Convención en el nuevo para-
digma en discapacidad e, indirectamente, en salud mental, cabe remarcar los Por la importancia que reviste, merece destacarse específicamente en este
siguientes artículos: concepto altamente relevante que incorpora la CDPD, como es el sistema de
a) En primer lugar, se concibe a la discapacidad como un concepto relati- 1 “La referencia a la capacidad jurídica incluye tanto la capacidad de derecho (de goce, de ser
vo que varía según los distintos contextos sociales: titular de derechos) como así también la capacidad de hecho (de obrar, de ejercer por sí los
derechos de los cuales son titulares las personas con discapacidad” (Olmo, 2014, pág. 48).
96 97
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
apoyo para la toma de decisiones. La CDPD señala que, en caso de requerir Uno de los supuestos obrantes es que las prácticas de internación en situa-
asistencia o acompañamiento para algún acto jurídico en particular, lo que ciones agudas implican que el medio socio-familiar puede alojar nuevamente
corresponde es implementar el sistema de apoyo para la toma de decisiones. al paciente luego de superada la crisis. Pero en la enorme mayoría de los casos
Expresa que los Estados parte “adoptarán todas las medidas pertinentes para dichas situaciones no se pueden garantizar, y ello conduce entonces a una in-
proporcionar acceso a las personas con discapacidad el apoyo que puedan ne- ternación indefinida para una gran cantidad de los casos sociales que llegan a
cesitar en el ejercicio de su capacidad jurídica” (CDPD, 2006: Art.12). las instituciones monovalentes.
El sistema de apoyo para la toma de decisiones es una figura jurídica que Este proceso en el cual se expresa que las distintas instituciones que configu-
puede estar representada por una persona específica o varias, quienes deben ran el sistema de atención no han logrado resolver las crisis subjetivas (a menu-
garantizar el cumplimiento de la voluntad del sujeto con discapacidad en el do asociada con procesos vitales), consolidaron durante siglos prácticas segre-
proceso de toma de decisiones mediante las siguientes conductas: a) Otorgarle gativas para el tratamiento del padecimiento mental, los cuales han reforzado
la mayor y adecuada información de opciones disponibles; b) Ayudar a comu- procesos de estigmatización ampliamente difundidos en el colectivo social.
nicar sus intenciones a otras personas; c) Ayudar a comprender las opciones La internación terminó por hallar su justificación en una intersección par-
que tiene a su alcance; d) Representar a la persona en ciertas gestiones. ticular entre los discursos jurídico y psiquiátrico, pues ha legitimado al aparato
En síntesis, la incorporación del modelo social de la discapacidad representa judicial a intervenir mediante acciones de tutela librando oficios que obligan
un cambio trascendental, pues permite ir desterrando el modelo de sustitución a la internación alegando el estatus de peligrosidad del enfermo mental (con
de la voluntad asociado al concepto de incapacidad por el de complemento una importante participación de peritos y asesores que actúan en la justicia)
necesario para compensar las dificultades que en el transcurso de la vida se le sin una fundamentación rigurosa, mientras que el discurso médico justificó la
plantean al sujeto que padece algún tipo de restricción a su capacidad. necesariedad de la internación por el trastorno manifestado por el paciente,
aun cuando no estuviesen garantizadas en la/s institución/es sanitaria/s condi-
ciones mínimas para asegurar el tratamiento necesario.
2.2. Control de las internaciones
Si bien la ley 22.914, vigente durante mucho tiempo en el país, señalaba
En términos generales, la internación ha sido legitimada durante mucho la necesidad de que los jueces inspeccionaran los lugares de internación, y
tiempo como un medio de asegurar la concentración, aislamiento y comple- que los asesores de incapaces efectuaran visitas regulares a las instituciones
jización de los recursos asistenciales que requería el tratamiento de pacientes. en las que se hallaban alojados e informaran al juez interviniente sobre las
En tanto modalidad de atención para casos agudos o con fines de rehabili- condiciones de asistencia, han sido a menudo excepcionales los ejemplos de
tación para padecimientos crónicos, ha respondido a distintos criterios según involucramiento comprometido de los agentes del Poder Judicial para efectuar
la intensidad de recursos aplicados, la duración o el ámbito en el que se realiza el seguimiento y fiscalización de las personas institucionalizadas.
(ej: domicilio, hospital general u hospital monovalente). En el caso específico del sector sanitario, se aceptaba sin más la interna-
La internación en salud mental presenta características específicas respecto ción si la institución podía alojarlo, pero al precio de agravar los problemas
del resto de las internaciones asistenciales, pues no requiere la disponibilidad endémicos del modelo asilar que conspiraban contra las posibilidades mismas
de un equipamiento tecnológico altamente sofisticado y los problemas suelen del tratamiento: hacinamiento, omisión de cuidados, violencia y anomia ins-
cronificarse si no se interviene adecuadamente en su resolución. titucional.
En tal sentido, resultan escasas las ocasiones en las cuales se justifica la Esta práctica terminó confundiéndose con el devenir habitual de las insti-
internación como práctica asistencial, ya que por regla general se trata de re- tuciones, mezclando o confundiendo las finalidades de asistencia médico-sa-
solver las crisis que obligan a una actuación sucesiva para paliar o mitigar nitaria con las de carácter social.
los síntomas que desbordan al paciente o a su medio familiar. Asimismo, la Mientras los discursos psiquiátrico y jurídico se anudaron sin conflicto en
permanencia de la persona en regímenes custodiales produce un conjunto de el ejercicio del modelo tutelar de atención, tales prácticas no fueron concebi-
síntomas de deprivación afectiva, sensorial y cognitiva que tendrá un impacto das como problemáticas, ya que para el aparato judicial implicaba a menudo
altamente negativo sobre la salud. resolver el problema o conflicto de la falta de alojamiento y la insatisfacción
98 99
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
de otras necesidades básicas (alimentación, vivienda, higiene), aún cuando varemos que la internación aparecerá mayormente cuestionada por los abusos
no se efectuara un seguimiento de las condiciones en que se realizaría dicha potenciales que puede descargar sobre los sujetos asistidos.
internación. Thomas Szasz (1994), tal vez el crítico más furibundo de la psiquiatría clá-
El problema aparece a partir de un conjunto de situaciones concurrentes sica, fue uno de los primeros en cuestionar a las “internaciones involuntarias”
y del/los cuestionamiento/s que sacuden los principios de este modelo, tales como una de las prácticas más aberrantes que han sido sostenidas y legitimadas
como la violación de los derechos de las personas internadas en instituciones por el discurso médico-psiquiátrico. En su argumentación, Szasz equipara a la
totales, el rol de los movimientos sociales en favor de una ampliación de los rotulación diagnóstica ejercida por la psiquiatría con la clasificación de herejes
derechos en las personas con trastornos mentales, las formulaciones teóricas que establecía hace ya siglos la Inquisición, que no se consuma mediante la que-
de la antipsiquiatría, y, sobre todo, las numerosas impugnaciones al anuda- ma de herejes o brujas sino mediante el encierro en los asilos neuropsiquiátricos.
miento perverso de la justicia y las instituciones sanitarias para asegurar una Otra impugnación al problema de las internaciones indebidas provino del
atención digna y adecuada a los sufrientes mentales. enfoque de derechos aplicado al campo de la Salud Mental. Sostenido en di-
En el contexto antes descrito, y en la medida que subordina sus objetivos versas herramientas normativas que han sido promulgadas o sancionadas a
terapéuticos para destacar principalmente la preeminencia de los fines sociales nivel internacional (Ministerio de Salud, 2010), en muchos países se desarro-
(protección del orden público, liberación a las familias de la carga que repre- llaron intensos movimientos sociales que colocaron la cuestión en la agenda
senta sostener a tales personas) la internación comienza a entrar bajo sospecha, pública para lograr una ampliación de los derechos de las personas con tras-
ya que puede constituirse en una manifestación del desplazamiento de los tornos mentales y desataron un intenso debate acerca de cómo debía tratarse
fines de protección jurídica y atención sanitaria, y constituirse de hecho o la enfermedad y/o el sufrimiento mental, cuestionando a las internaciones por
potencialmente en privación ilegítima de la libertad. diversos motivos.
Por eso resulta relevante plantear una clasificación de las internaciones se- En primer lugar, por su carácter indefinido en el tiempo, ya que una vez in-
gún el grado de conformidad expresado por el sujeto, diferenciándose entre: gresado el paciente no se estipulan pautas procesales que fijen plazos claros que
a) Voluntaria, en tanto descansa en una decisión consentida por el propio orienten los resultados observables del tratamiento; ni se establece un límite
paciente y que surge de una evaluación interdisciplinaria del equipo de preciso y oportuno al período de la internación. En tal sentido, en su enorme
salud. mayoría los casos de internación se encuadrarían más como una detención
arbitraria que como una internación terapéutica genuina. Pero esta práctica
b) Coactiva o involuntaria, en la cual se establece la decisión de terceros
no ha sido problematizada, pues se ha tratado de una modalidad habitual de
que indican la necesidad de asegurar el tratamiento del paciente a cargo
respuesta asistencial desde que se consolidan las instituciones especializadas
de un profesional que se desempeñe en el campo de la Salud Mental. Al
que incorporan la tecnología propia del alienismo.
tratarse de un medio que restringe la libertad de la persona, se trataría
de un recurso terapéutico excepcional, a ser adoptada ante situaciones En segundo lugar, su carácter indebido e indeterminado, pues no obedece-
de “riesgo cierto e inminente” y tras la evaluación de un equipo inter- rá a fundamentos sanitarios claros que permitan justificar el empleo de esta
disciplinario y con participación del órgano de revisión (Ley Nacional práctica clínico-asistencial, ya que en numerosas ocasiones la internación no
Nº 26.657). se emplea con propósitos sanitarios sino como “depósito de incurables”, u
ofreciendo alternativas para utilizar los “diagnósticos psiquiátricos” como jus-
Entre las involuntarias, puede diferenciarse aquellas que se han establecido
tificación de la persecución de los sujetos por las creencias políticas o religiosas
por razones de emergencia (crisis o situación episódica que coloca al sujeto en si-
que profesan. Si bien fue concebida como medida terapéutica, produjo conse-
tuación de riesto para sí o para terceros) o por razones de custodia social (no ha-
cuencias que reflejaban la distorsión de los fines sanitarios, como el aislamien-
llarse condiciones suficientes-laborales, familiares y de vivienda) que permitan
to del entorno, el debilitamiento de sus ya frágiles redes sociales y las escasas
al paciente disponer de una oportunidad alternativa a la internación asistencial.
actividades que manifiesten un empleo satisfactorio del tiempo libre.
Si se revisan todas aquellas declaraciones internacionales que surcan el ho-
En este punto resulta entonces importante una breve referencia a los apor-
rizonte y el campo de la salud mental desde los años 70 hasta la fecha, obser-
100 101
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
tes innovadores de la ley nacional como encarnación del nuevo paradigma procurando una modificación de prácticas que durante mucho tiempo
para proteger a los sujetos a través de un nuevo régimen de internaciones: se consideraron inmutables: las características del oficio judicial que
a) Destaca la participación de las familias en el proceso de tratamiento y obligaron históricamente a la internación, el escaso interés concedido a
el aliento a actividades que comprenden el seguimiento de los pacien- los procesos de externación asistida y/o a la evaluación personalizada de
tes institucionalizados, los procesos de revinculación, la posibilidad la condición en la que se encuentran los pacientes institucionalizados.
de una externación asistida al medio familiar o bien la participación
institucionalizada de los usuarios y familiares en tareas de abogacía que 2.3. Motivo de internación: del concepto de peligrosidad al concepto de
impliquen la promoción y defensa de los derechos de este colectivo riesgo
social.
Cabe aludir también al concepto de peligrosidad, y su relevancia como
b) Inspirada en los principios de protección a los enfermos mentales, da criterio adoptado para decidir internaciones desde el tradicional modelo asis-
prioridad al tratamiento ambulatorio y considera a la internación como: tencialista-tutelar.
(…) un recurso terapéutico de carácter restrictivo, que sólo puede El concepto de peligrosidad asociado a la enfermedad mental se ha cimen-
llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que
el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar,
tado históricamente desde épocas muy antiguas, aunque alcanza su apogeo
comunitario o social [y] debe ser lo más breve posible, en función de con el anudamiento del discurso psiquiátrico y jurídico en el modelo tutelar
criterios terapéuticos interdisciplinarios (Ley Nacional Nº 26.657: de atención a través de la legitimación teórica que aportó, entre otras corrien-
Art. 14). tes, el positivismo criminológico.
c) Establece que toda disposición de internación debe cumplir con los Esta concepción se incorporó en el ideario y las acciones desarrolladas por
requisitos de consentimiento informado de la persona o del represen- las instituciones del campo jurídico y sanitario en nuestro país, especialmente
tante legal cuando corresponda, y “que la persona internada bajo su durante la generación del 80. La relevancia que alcanza este concepto puede
consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el vincularse no sólo con las prácticas a las que se ha ligado, sino también al es-
abandono de la internación” (Art. 18). tatus de legalidad jurídica que se consagró en la letra del Código Civil y Penal
d) Al basarse en un paradigma que promueve un enfoque de la salud men- de la Nación y en las principales herramientas jurídicas que legislaron sobre
tal como problema complejo, pone de relieve las diversas dimensiones los criterios de internación y tratamiento en salud mental (por ej: la ley 22.914
que deben hallarse comprendidas en el proceso de internación: bioéti- de internaciones psiquiátricas). Así es cómo las prácticas de encierro o “secues-
ca, de las prácticas procesales, de los tipos de responsabilidad o compe- tro institucional” han sido fuertemente legitimadas por las características de
tencia político-institucional. Al mismo tiempo, devela el anudamiento peligrosidad de los sujetos, la concepción mediatizada de la locura asociada
perverso de la justicia y las instancias ejecutivas de responsabilidad sa- a los hechos aberrantes de carácter penal (y, a menudo, la comisión de actos
nitaria para incumplir los derechos que asisten a los pacientes de recibir violentos), las prácticas discriminatorias de las personas en los ámbitos laboral,
una atención digna y adecuada. educativo o de la vida cotidiana.
e) Prevé la apertura de instancias institucionales (por ej: órganos de revi- Como ilustración de la medida en que tales concepciones se arraigaron en
sión) para el control del tratamiento de las personas con padecimiento la clase dirigente argentina, cabe ilustrar con un fragmento de la alocución
mental, cuyo objetivo es fiscalizar el cumplimento de las pautas pro- efectuada por el diputado Nerio Rojas hacia mitad del siglo XX en la cual
cesales, los plazos y la justificación que el equipo interdisciplinario argumenta a favor de la segregación de los enfermos mentales del siguiente
puede efectuar en torno al “riesgo cierto e inminente que el paciente modo:
puede expresar y que justifica la práctica de la internación” (Art. 18). La asistencia de los alienados requiere, en la mayoría de los casos,
El objetivo de tales dispositivos de control permitirá profundizar las su internación en un establecimiento especial. Esa privación de la
libertad se funda en dos razones poderosas: una necesidad terapéu-
condiciones de articulación entre dos discursos cuyas racionalidades
tica, pues la vida libre o familiar impide el tratamiento o agrava la
deben seguir operando en el problemático campo de la salud mental, enfermedad, y una necesidad social, pues la peligrosidad habitual de
102 103
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
estos enfermos exige medidas de protección y de seguridad para él y c) Haberse constituido en un criterio ambiguo para determinar interna-
los demás (citado por Jaramillo, 2007: 120). ciones coactivas que vulneran el derecho a la libertad.
d) Ser indefinida en sus alcances, pues no puede inferirse con claridad si el
Al ser la “peligrosidad” una categoría de orden moral que ha sido recupe- peligro radica en que atenta contra la vida, los bienes o cualquiera otra
rada de manera más plena por el derecho penal y que conserva un alto grado situación que pueda amenazar la seguridad de la persona.
de ambigüedad resulta necesario apartarla de su contexto médico-clínico para La ley nacional 26.657 introduce el concepto de riesgo inminente para sí y
situarla en el contexto de las normas sociales que establecen el carácter de des- para terceros como elemento sustitutivo al de peligrosidad al momento de jus-
viado o desviante de la conducta adoptada por el sujeto. tificar la práctica de las internaciones involuntarias, lo cual obliga a los jueces
Dado que en este derrotero genealógico del concepto se han investido cier- a establecer cambios en el tipo de fundamentación que sustenta a los mismos
tos cuadros “clínicos” establecidos por la psiquiatría con categorías morales y en la indicación de que los profesionales evalúen y adopten la medida tera-
como la que mencionamos, una de las cuestiones fundamentales es, entonces, péutica más indicada para la atención del paciente.
analizar cómo se “funden” ambos discursos (psiquiátrico y criminológico) en El concepto de riesgo tiene una larga historia en el pensamiento sanitario,
el concepto de peligrosidad, tales como: introduciéndose en la perspectiva de la salud pública de la mano de enfoques
a) Desvío a la norma social (legitimando muchas prácticas de exclusión poblacionales que procuraron identificar los factores y/o circunstancias aso-
para disidentes religiosos y/o políticos a los cuales se ha aplicado fácil- ciados con la mayor o menor probabilidad de ocurrencia de un daño o evento
mente el rótulo de “enfermos psiquiátricos”). En tal sentido, a través de indeseado en individuos y/o grupos, y ha tenido una formidable expansión
los aportes de la teoría de la desviación (Pitch, 1980) (Becker, 2010) y con los desarrollos matemáticos basadas en la teoría de las probabilidades.
de la rotulación social (Scheff, 1970) es posible revisar por qué se adju- En el contexto de la ley, se conserva el concepto de riesgo asociado a la
dica a ciertas personas el carácter de desviados, peligrosos o transgreso- probabilidad y/o proximidad de un daño de carácter inminente, es decir cuya
res de la norma establecida; y por qué a partir de ello se justificaron las ocurrencia puede producirse en un muy corto intervalo de tiempo y que ame-
más diversas prácticas de segregación. rita, por lo tanto, una intervención perentoria para evitar dicho desenlace.
b) Concebida como conducta dañosa que puede adoptar potencialmente Expresamente se indica lo siguiente:
el sujeto, justificó prácticas de reclusión y dio lugar a la intervención Entiéndese por riesgo cierto e inminente a aquella contingencia o
preventiva a través de medidas de seguridad distintas de la terapéutica o proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro
de la social, legitimando la mayor parte de las prácticas de internación e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida e integridad fí-
en instituciones totales. Así es cómo, durante la mayor parte del tiempo sica de la persona o de terceros. Ello deberá ser verificado por medio
de una evaluación actual realizada por el equipo interdisciplinario,
en el que se ejerció la tutela judicial de las personas con discapacidad cuyo fundamento no debe reducirse exclusivamente a una clasifica-
mental, los oficios librados por los jueces solicitando la internación se ción diagnóstica (Decreto Reglamentario 603, 2013: Art. 20).
justificaban señalando que se trataba de un paciente “peligroso para sí y
para terceros”.
Al proponer la sustitución del concepto de peligrosidad, connotado a pro-
En relación al concepto de peligrosidad, resulta un hecho consensuado que
blemas de asocialidad y/o amenazas a la seguridad por el concepto de riesgo se
las principales críticas se plantean en relación a los siguientes aspectos:
procura dar un carácter más neutral a la situación descrita. El riesgo, conce-
a) Asentarse en la virtualidad o potencialidad, ya que la internación se in- bido como problema sanitario, afectaría tanto a la persona en cuestión como
dica en la enorme mayoría de los casos por la eventualidad de cometer a terceros, tales como personas u otros significativos que comparten con él su
un acto peligroso y no por la ocurrencia real y efectiva del mismo. entorno de vida y/o hábitat cotidiano.
b) No disponer de evidencia científica alguna que permita demostrar la Aun cuando debamos aclarar el concepto de riesgo (por su fuerte asocia-
hipótesis de una mayor peligrosidad de las personas con padecimiento ción a la teoría de las probabilidades) nunca puede resultar cierto sino que
mental en comparación con la población general. siempre es probable, esta concepción representa un considerable avance res-
104 105
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
pecto del tradicional concepto de peligrosidad como causal de internación. deconstruir las concepciones, creencias y prácticas que sostienen y legitiman
Sin embargo, puede deslizarse a un plano en el cual la persona no está en una forma de abordar y tratar a la persona con padecimiento mental.
riesgo sino que es ella misma portadora y encarnación del riesgo, con lo cual En efecto, el proceso de institucionalización en salud mental se ancla en
nuevamente se produciría una sustancialización y se tendería a considerar a la concepciones que hoy son altamente cuestionadas respecto del padecimiento
persona como fuente de amenaza legitimando, una vez más, prácticas segrega- mental. Desde la concepción psiquiátrica tradicional, la enfermedad mental
tivas de aislamiento y/o reclusión. se constituye en un objeto que separa ficticiamente la dimensión somática
Por ello es que, ateniéndonos a estos probables deslizamientos, invitamos de la psíquica y lo desvincula de la red afectiva y socio-cultural. Basada en
a reflexionar en torno a las propiedades que Ayres (2005), establece como esta disociación se fue configurando un conjunto de instituciones asistenciales
propias del concepto de vulnerabilidad: a) Se trata de la resultante de un con- y científicas congregadas en torno a lo que se ha denominado “enfermedad
junto de aspectos: individuales, colectivos y contextuales que acarrean mayor mental”, las que han reforzado la existencia de aparatos institucionales (los
susceptibilidad a la enfermedad y, de modo inseparable, mayor o menor dis- monovalentes) destinados a recluir y acallar los síntomas que expresaban los
ponibilidad de recursos de todas las clases a protegerse; b) No es un estado sujetos con esta clase de padecimientos.
sino un proceso, pues las personas no “son” vulnerables, sino que se hallan en Otra de las consecuencias más fatídicas del modelo tutelar ha sido el des-
distintos grados de vulnerabilidad en un cierto punto del tiempo y el espacio; plazamiento de los fines y la desarticulación de las redes sanitarias que expe-
c) Ubican al sujeto como haz de un conjunto de problemas y situaciones que rimentaron las instituciones monovalentes. Emplazadas en sitios geográficos
le afectan y que obligan a una intervención protectiva, tanto para sí mismo de difícil accesibilidad y sostenidas en un modelo basado en la custodia estas
como para terceros. instituciones terminaron constituyéndose en depósito de casos sociales con
una notoria desarticulación de las redes de atención.
2.4. Desinstitucionalización y atención en redes de servicios La ley señala expresamente que la internación deberá ser lo más breve posi-
Hacia mediados de los años 70, cuando se desocultan las violaciones a ble, en función de criterios interdisciplinarios, intersectoriales y de trabajo en
los derechos humanos que tenían lugar en las Instituciones asilares (“totales” red. Asimismo, plantea taxativamente la prohibición de crear nuevos manico-
según la definición empleada por Irving Goffman), la problemática de la aten- mios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes públicos
ción dispensada a las personas con trastornos mentales trepa a la escena públi- o privados en tanto que los existentes se deberán adaptar a los objetivos y
ca, y se plantean como cuestiones principales de agenda la condición de quie- principios establecidos en la ley hasta su sustitución definitiva por los dispositi-
nes son institucionalizados a menudo de por vida en espacios de reclusión. vos alternativos (Art. 27). Por otra parte, el artículo 28 establece que las inter-
naciones de salud mental deben realizarse en los hospitales generales, y que el
Efectivamente, el progresivo incremento en el número de pacientes en hos-
rechazo de la atención de los pacientes por motivos de su salud mental bajo esta
pitales monovalentes ha ido de la mano con el hacinamiento, la violencia, el
modalidad se considerará un acto discriminatorio en términos de la ley 23.592.
desposeimiento y abandono de los cuidados mínimos que deben ser prodiga-
Por ello se enfatiza la necesidad de lograr la progresiva superación de las ins-
dos a las personas con trastornos mentales.
tituciones monovalentes mediante estrategias que apunten a la restricción o
Desde esta perspectiva, el término institucionalización designará las conse- regulación del ingreso y/o el incentivo de los procesos de externación asistida.
cuencias más penosas que experimentan las personas alojadas durante un largo
Finalmente, cabe destacar que en el marco de la estrategia de APS la fina-
tiempo en los asilos neuropsiquiátricos y que tienen devastadoras manifesta-
lidad de las redes de establecimientos y servicios de salud deberá ser asegurar
ciones asociadas a la privación psicológica, física y el acceso a oportunidades
a los usuarios la integralidad y continuidad en los procesos asistenciales, de
de inclusión social.
acuerdo a sus distintas necesidades (tanto de nivel local, como entre los servi-
Pero al hablar de desinstitucionalización debemos trascender la cuestión cios sanitarios de distinto nivel de complejidad). En tal sentido, la ley señala
de la existencia de los hospitales monovalentes (o manicomios), porque las lo siguiente:
producciones simbólicas y culturales que han sostenido a los asilos durante
El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del
más de un siglo perdurarán en otras instituciones “sustitutivas” si no se logra ámbito de internación hospitalario y en el marco de un aborda-
106 107
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
je interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la principalmente era la adecuación de las decisiones adoptadas por el curador
atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, resti- y/o cuidador al imperativo de brindar la mejor atención posible o evitar el
tución o promoción de los lazos sociales (Ley Nacional Nº 26.657, abandono de cuidados a las personas que requerían asistencia médica.
2013: Art. 9).
Entre los principales antecedentes en los cuales abrevaron los principios de
la beneficencia y/o no maleficencia en salud mental deben señalarse los funda-
Pero también destaca la relevancia de reestructurar la red de servicios de mentos del tratamiento moral, cuyo origen se remonta a la labor desarrollada
atención: por los primeros alienistas, quienes subrayaron la importancia de humanizar
Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales ge- el tratamiento destinado a los enfermos mentales.
nerales. A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar Esta concepción, impregnada por el paternalismo encarnado en la figu-
con los recursos necesarios. El rechazo de la atención de pacientes,
ya sea ambulatoria o en internación, por el solo hecho de tratarse
ra del médico benefactor y la acción filantrópica (sostenida hasta bastante
de problemática de salud mental, será considerado acto discrimina- avanzado el siglo XX a través del rol ejercido por la Iglesia y asociaciones de
torio en los términos de la ley 23.592. (Ley Nacional Nº 26.657, la sociedad civil) se constituyeron en los fundamentos ideológicos que darán
2013:Art. 28). legitimidad a la reclusión en asilos con fines de protección y/o rehabilitación.
Enmarcándose en tales principios ético-normativos, se propusieron enton-
La ley avanza aún más, y jerarquiza la necesidad de que “el proceso de ces medidas tales como evitar y/o suprimir las restricciones muy a menudo
atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito hospitalario, (…) y aberrantes con que se trataba a los sujetos con padecimiento mental, intro-
que se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de lazos sociales” ducir la clínica como método específico para el tratamiento y/o implementar
(Art. 9). Allí es donde cobra relevancia la participación de las familias u otros diversas estrategias de rehabilitación a través de la educación y del trabajo.
vínculos significativos en el proceso de tratamiento y el aliento a actividades Hacia los inicios del siglo XX, uno de los referentes que introdujo el mode-
que van desde la visita a la institución, los procesos de revinculación, o bien lo asilar en Argentina centrándose en los principios de la beneficencia ha sido
la posibilidad de una externación asistida al medio familiar; conjugando así el médico psiquiatra Domingo Cabred. Con el objetivo de fundamentar las
la dinámica de las redes formales e informales para contribuir al proceso de características y el alcance del método propugnado se basó en los principios
inclusión social. del tratamiento moral y la aplicación de un conjunto de estrategias que pro-
También como instancias de referencia y participación de los sujetos, se pendían a la rehabilitación del paciente a través del trabajo, en un medio rural
alejado de las grandes urbes y en la disposición de un hábitat que, imitando
destacan especialmente aquellas redes informales e institucionales de base te-
los avances planteados en ciertas regiones de Europa, resultaba notable para el
rritorial que por la diversidad de actores que involucran (personas, grupos u
parámetro vigente en la época.
organizaciones provenientes de diferentes áreas de la vida social -educación,
salud, social, deportes, recreación, religioso-) y la variedad de satisfactores que Con la creciente complejización de las disciplinas científicas y de la corpo-
intercambian (Dabas, 2010) permiten potenciar las alternativas para dar res- rativización profesional, van conformándose progresivamente los principios
puesta a necesidades y problemáticas compartidas. deontológicos (concebidos como normas que deben regir el ejercicio profe-
sional) tales como la obligatoriedad de no incurrir en tratos crueles o degra-
dantes, evitar el abandono de persona y/o someter la práctica profesional a la
2.5. Ética y garantía de derechos evaluación ética y/o científica de los pares
Durante gran parte de la historia, la atención sanitaria se guió por el prin- Pero al descansar en una concepción cuyo eje rector ha estado centrado en
cipio ético de la beneficencia como regulador de la práctica de agentes e ins- los valores y principios arraigados en el colectivo profesional, ni el paciente ni
tituciones de salud, pensada como las acciones de los curadores tendientes a sus familiares han sido considerados al momento de compartir información
producir el mayor bien y/o el principio de no maleficencia, concebido como relativa al tratamiento, lo cual ha resultado aún más manifiesto en aquellos ca-
evitar el perjuicio o daño (primum non nocere). sos en los que se presumía la incapacidad del sujeto para comprender y tomar
En esta dimensión de la ética aplicada a la salud lo que se jerarquizaba decisiones relativas al tratamiento.
108 109
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
Por ejemplo, dado que una gran proporción de personas con discapacidad Otra de las dimensiones principales de la ética contenida en las actuales
psicosocial se ha hallado bajo tutela judicial y eso ha implicado la sustitución formulaciones en salud mental nos remite al principio de equidad de acuerdo
de derechos (las decisiones eran adoptadas por un tercero, ya sea curador de a las teorías de la justicia social, la cual exige que se trate a los iguales de modo
oficio y/o referente designado por los propios familiares), ello ha conspirado igual y a los desiguales de modo desigual (Kraut, 2005). Aquí la ética se tradu-
aún más para que no sean reconocidas las preferencias de los sujetos relativas ce en principios tales como asegurar la accesibilidad equitativa a los servicios
al acceso a la información, a la posibilidad de consultar la historia clínica per- de atención o generar condiciones que promuevan en las personas con padeci-
sonal, aceptar o rehusar la internación u otro tipo de intervenciones, o bien miento mental los derechos vinculados a la inclusión social.
garantizar la confidencialidad en el proceso de atención. En el caso de las personas con sufrimiento mental ello implica considerar
Dado que la perspectiva centrada en los derechos y la inclusión social aspi- la evidencia de que entre los más pobres se incrementa la vulnerabilidad y
ra a lograr centralidad en las prácticas de los profesionales de la salud mental, se reportan mayores casos de morbilidad y, al mismo tiempo, menores posi-
uno de los aspectos que se ha destacado como relevante de la bioética aplicada bilidades para asegurar la accesibilidad a los servicios indispensables para la
al campo de la salud mental comienza a ser el respeto a los principios de la atención.
autonomía, la inviolabilidad y la dignidad personal (Nino, 1984). El abordaje de los fenómenos sociales desde la perspectiva de intercultu-
La jerarquización de tales valores centrales de la bioética está presente en el ralidad y de género nos permite incorporar al análisis de los problemas de
texto mismo de la ley, pues insta al respeto de los siguientes derechos funda- salud la existencia de relaciones desiguales de poder entre grupos sociales o de
mentales: a recibir atención sanitaria y social integral a partir del acceso gra- acuerdo a la condición de género. La visibilidad de esta situación tiene conse-
tuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, a recibir cuencias específicas para el sector salud, pues nos lleva a la comprensión de los
una atención basada en fundamentos científicos y ajustados a principios éti- comportamientos relacionados con la salud, no sólo desde las diferencias que
cos, a ser acompañado antes, durante y después del tratamiento por sus fami- dependen de las normas y costumbres, sino principalmente desde el análisis
liares, otros referentes afectivos o a quien la persona con padecimiento mental de las desigualdades de poder, y del acceso diferencial a recursos materiales y/o
designe, a acceder a sus antecedentes familiares, fichas o historias clínicas, a no simbólicos entre los distintos grupos sociales.
ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado, Por ejemplo, las intervenciones sobre la salud mental de colectivos sociales
a la confidencialidad, a establecer directivas anticipadas sobre decisiones vin- vulnerados (migrantes o población de pueblos originarios, entre otros), nece-
culadas a las secuelas del tratamiento recibido, a la privacidad que todo acto sita de un abordaje desde la perspectiva intercultural a fin de abordar las des-
terapéutico exige como condición. igualdades como expresión de relaciones de poder que distribuyen de manera
El reconocimiento de un amplio y diverso conjunto de derechos que de- desigual el acceso desigual de las etnias y/o culturas a los recursos: materiales,
ben ser garantizados se apoya en el concepto de autonomía del sujeto que, a sociales, económicos, laborales, de salud.
partir de la información y los cuidados provistos por los agentes intervinientes Por otro lado, es importante comprender que el objeto de interés en la
debe acceder a oportunidades para participar activamente en el proceso de perspectiva de género no son la mujer o el hombre, sino “las relaciones de
atención. desigualdad social entre ellos y el impacto que esta desigualdad ejerce sobre
Allí aparece entonces la importancia de considerar la participación en las la vida de las personas” (Gómez Gómez, 2002, pág.328) siendo una función
distintas instancias que configuran el proceso decisorio, tales como: a) Ser esencial de los equipos de salud brindar los recursos informativos necesarios
informado; b) Expresar una opinión informada; c) Lograr que dicha opinión para que la población tenga conocimiento de sus derechos y pueda ejercerlos
influya en la toma de decisiones de un tercero; d) Participar co-responsable- plenamente.
mente en la toma de decisiones. En relación con los momentos que integran
el ciclo de las políticas públicas, se expresa en aspectos tales como la incorpora-
2.6. Integración disciplinaria y de actores no convencionales
ción en la agenda, la formulación, adopción e implementación de la políticas
públicas, el monitoreo y seguimiento de los cursos de acción que hayan sido De acuerdo a la definición conceptual explicitada en el marco de la Ley
adoptados (de Lellis, 2006). Nacional 26.657, queda claro que la salud mental resulta inescindible de la
110 111
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
salud desde una perspectiva de integralidad, y de la necesidad de garantizar el nistrar procedimientos que sirvan como insumo diagnóstico para la toma de
logro de las mejores condiciones posibles para el desarrollo físico, intelectual decisiones médicas.
y afectivo. Dicha ley entra en contradicción con lo normado a partir de la sanción de
Este modo de concebir el objeto de la salud mental cuestiona las tradicio- la ley de ejercicio profesional de la psicología nº 23.277 durante el año 1985
nales concepciones de entidades patológicas o trastornos que, aislando solo la en la cual esta profesión adquiere un estatuto legal autónomo y ya no depen-
dimensión biológica o psíquica, desvinculan la problemática del sufrimiento de directamente de la autorización médica para actuar profesionalmente, por
subjetivo de los determinantes sociales implicados en su producción. ejemplo, en el campo clínico. Establece además, los alcances e incumbencias
De forma coherente con el enfoque basado en la complejidad, una de las del título de psicólogo, incorporando una variada gama de actividades que se
cuestiones que surge con claridad es que la ley nacional propone un modelo hallaban legitimadas de hecho pero no por derecho, ya que los profesionales des-
de trabajo interdisciplinario, una redistribución del poder en el seno del equi- empeñaban actividades con responsabilidad en la toma de decisiones para guiar
po de salud y de este con la comunidad, en el que pueda tomarse también los procesos terapéuticos pero no disponían de la autoridad oficial para hacerlo.
en cuenta la perspectiva que aportan actores no convencionales, tales como Con la vigencia de dicho marco normativo caduca, por lo tanto, la figura
los usuarios, familiares y organizaciones no gubernamentales que abogan por de “auxiliar de la psiquiatría” con que la ley 17.132 confinaba a la profesión
garantizar la protección de derechos en este colectivo social históricamente de psicólogo y le restaba independencia profesional. Con la creciente autono-
vulnerado. mía en la toma de decisiones e inserción profesional del psicólogo y de otras
Sin embargo, y en virtud de las dificultades existentes, deben ser considera- carreras afines comenzaron a cuestionarse las prerrogativas de la medicina de
dos algunos elementos que permiten entender las configuraciones básicas que decidir (y autorizar) con exclusividad las internaciones, ya que pasó de ser una
se plantearon en el campo de la salud mental, y que explican las tensiones aún actividad reservada a médicos psiquiatras para convertirse en una actividad
subyacentes que obran como obstáculos para la integración disciplinaria del compartida con otras profesiones del campo de la salud mental.
equipo de salud; tales como las históricas disputas corporativas que han resur- En tal sentido, y alegando la cuestión de las incumbencias profesionales,
gido o se han agudizado en ocasión de la reciente sanción de la ley nacional de el colectivo profesional de psiquiatras ha cuestionado dos artículos funda-
salud mental (de Lellis, 2014). mentales de la nueva ley nacional, desencadenando intensos debates públicos
Uno de los conflictos que más desafía la racionalidad actual gira en torno que han tensionado las posiciones de los principales actores que configuran el
al establecimiento de las incumbencias profesionales, que reflejan las pujas de campo de la salud mental:
poder mediante las cuales ciertas profesiones intentaron establecerse como a) En primer lugar, el artículo 13 de la ley nacional en el cual se plantea
posición hegemónica en la toma de decisiones (y, en este caso particular, la que pueden acceder a cargos de jefatura de servicios de salud mental
psiquiatría) durante un dilatado período histórico. aquellos profesionales que acrediten la capacitación requerida, y que no
Tales disputas han trabado incluso la reglamentación de marcos normati- se puede alegar la exclusividad de asumir tales puestos de mayor jerar-
vos sancionados legítimamente en nuestro país con un criterio de integralidad quía en la toma de decisiones sólo a un colectivo profesional. Ello plan-
e interdisciplinariedad (ej: ley de salud mental 448 de la Ciudad Autónoma teará una tensión entre el criterio de la incumbencia (como actividad
de Buenos Aires), y detenido así el avance en la implementación de políticas reservada a una especialidad profesional) alegada por la corporación
públicas en salud mental. de psiquiatras y el principio de la idoneidad profesional para decidir la
En tanto especialidad de la medicina, la psiquiatría se ha consagrado como capacidad de ocupar un determinado puesto de responsabilidad profe-
el saber oficial para la clasificación y tratamiento de las enfermedades menta- sional, tal como lo prescribe la ley 26.657.
les, y para dictaminar los criterios para apartar a los sujetos de las obligaciones b) Estrechamente relacionado con lo anterior, la prerrogativa acerca de
que rigen en la vida cotidiana normal o bien para justificar su aislamiento con quién puede evaluar y decidir las internaciones, pues en la ley nacional
fines terapéuticos. Se rige aún por un marco legal (la ley 17.132) que subal- se indica, como primer requisito de toda disposición de internación:
terniza a la psicología y otras profesiones como auxiliar/es de la medicina, sin (…) la evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y mo-
un distingo claro de su rol diferenciado más allá de la incumbencia de admi- tivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos
112 113
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, de curación, lo cual no ha permitido visibilizar un posible rol en relación con
uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o psiquiatra la mejora de los procesos de atención.
(Ley Nacional 26.657, 2013: Art.16).
Este proceso ha tendido a revertirse en el último tiempo a través de la aper-
tura de las siguientes instancias de participación para este colectivo social: a)
Nuevamente, las asociaciones de psiquiatras alegan que la decisión de in- La inclusión en ámbitos de concertación de políticas públicas cuyo objetivo
ternar sólo compete al profesional médico, y que no puede compartirse ni es precisamente el establecimiento de agendas y el desarrollo de iniciativas de
delegar dicha responsabilidad a otra especialidad profesional, contrariando el importancia tales como la sanción de la ley nacional de salud mental y otras
criterio de interdisciplinariedad que fundamenta la necesidad de compartir los importantes herramientas normativas en la materia; b) En la integración a los
criterios que fundamenten tales decisiones. equipos de salud que realizan tareas de fiscalización brindando sus aportes es-
Estos debates han colocado nuevamente en la agenda la importante cues- pecíficos, en nada sustituibles por la presencia o participación de los otros in-
tión en torno a cuáles son las fuentes de las que ha extraído históricamente su tegrantes del equipo de salud; c) En tareas de contralor social, velando para
preeminencia y legitimidad la medicina por sobre otros saberes que concurren que las instituciones cumplan con los requerimientos que fija el nuevo marco
al campo de la atención en salud mental; y que encubren a menudo la defensa normativo en salud mental.
de intereses corporativos más que un fundamento científico, o evidencias con-
cluyentes que permitan asegurar una mejor calidad de atención.
Si bien la fragmentación disciplinaria, la reproducción de hegemonías sos- 3. REFLEXIONES FINALES
tenidas en criterios injustificados y las disputas corporativas han impedido
trabajar integradamente y “en equipo”, hoy significan también una oportuni-
dad para la formulación de propuestas superadoras que ofrezcan una respuesta Podríamos señalar, a modo de reflexiones finales, lo siguiente: La alian-
multidimensional, articulada y compleja a las problemáticas prevalentes en za terapéutica, jurídica y social que encarnó el modelo asistencialista-tutelar
salud mental. acabó por traicionar al cabo del tiempo los principios éticos fundantes que
se aplicaron al tratamiento de la salud mental: la conducta de profesionales
De allí la relevancia que tiene la adopción de lineamientos con criterios
e instituciones terminó consolidando las situaciones más aberrantes (que, en
de interdisciplinariedad que adecuen y actualicen la capacitación de grado y
ocasiones, violaron las reglas del juramento hipocrático), se vulneraron los
permanente de los recursos humanos que se constituirán en implementadores
principios del derecho fundados en la capacidad de decisión del sujeto y se
de las políticas públicas de salud mental, tal como lo indica la ley nacional:
afectaron los más elementales principios de equidad, pues la exclusión de la
Que la autoridad de aplicación debe desarrollar recomendaciones
asistencia sanitaria se terminó consolidando como la respuesta habitual para
dirigidas a las universidades públicas y privadas, para que la forma-
ción de los profesionales en las disciplinas involucradas sea acor- las personas con trastornos mentales y en condición de pobreza, reflejando
de con los principios, políticas y dispositivos que se establezcan en una profunda brecha y desigualdad en el acceso y calidad de los servicios.
cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapié en el En base a los escasos logros obtenidos a lo largo de más de un siglo y a la
conocimiento de las normas y tratados internacionales en derechos luz de los avances en la perspectiva de derechos en salud mental, los desarrollos
humanos y salud mental. Asimismo, debe promover espacios de ca-
teórico-técnicos planteados en el tratamiento psicoterapéutico, las innovacio-
pacitación y actualización para profesionales, en particular para los
que se desempeñen en servicios públicos de salud mental de todo el nes de la psicofarmacología y los nuevos dispositivos de inclusión social han
país (Ley Nacional 26.657, 2013: Art.33). puesto claramente de manifiesto lo siguiente:
a. La incongruencia de un modelo sustentado en el aislamiento y la ex-
Además de la integración del equipo interdisciplinario de salud que prego- clusión social.
na la ley nacional, merece destacarse el rol que se trata de conceder a las aso- b. La deslegitimación del estatuto científico de la psiquiatría clásica, y de
ciaciones de usuarios y familiares, quienes han estado tradicionalmente some- la pretensión sostenida durante más de un siglo por sostener la hegemo-
tidos a un rol pasivo y dependiente de las decisiones adoptadas por los agentes nía en la toma de decisiones.
114 115
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
c. La aberrante proporción de internaciones indebidas, indefinidas e ili- instituciones son las que deben coordinar sus acciones conjuntamente con la
mitadas, con el consecuente impacto sobre los procesos de institucio- autoridad estatal ya que, como garante de los principios de universalidad y
nalización de las personas atendidas. legitimidad, es quien debe ejercer la rectoría y el liderazgo de conducción en
El esfuerzo reformador ha incitado a pensar en nuevas modalidades de las políticas públicas de salud mental.
atención que sustituyan a las de régimen custodial aún vigentes en una gran
cantidad de asilos emplazados en el territorio nacional, y a promover una nue-
va alianza terapéutica, jurídica y social que se ponga al servicio de la inclusión
y el respeto por los derechos básicos que asisten a esta clase de sujetos.
En el transcurso de este proceso de reconversión institucional, que se pre-
sume arduo y prolongado, el objetivo prioritario deberá ser:
a) Alentar una revisión profunda de las concepciones arraigadas en torno
a la incapacidad y peligrosidad del enfermo mental.
b) Garantizar la protección de los derechos de las personas con trastornos
mentales, sobre todo aquellas institucionalizadas.
c) Reestructurar las redes de servicios sectoriales y revertir el aislamiento
tradicional del sector salud, así como la necesidad de avanzar en la coor-
dinación intersectorial.
d) Promover una efectiva integración disciplinaria del equipo de salud, sin
sostener hegemonías de ningún tipo.
e) Impulsar reformas en los planes de formación universitaria de los futu-
ros profesionales que se desempeñarán en el campo de la Salud Mental.
Aún cuando la identificación de tales derechos sociales mínimos mediante
la aplicación de medidas o dispositivos jurídicos representa un gran avance,
la experiencia histórica enseña que esto sólo es posible si se conjuga con un
cambio en la estructura de oportunidades para la participación y movilización
de los grupos implicados, empoderando a aquellos sujetos individuales y/o
colectivos que han estado excluidos de la toma de decisiones.
No obstante los imperiosos cambios cuya necesidad describe la ley dando
cumplimiento al artículo 33º, se observa en la situación del campo una co-
existencia paradigmática, que puede incrementar el grado de conflicto entre
quienes encarnan en el ideario y la acción al modelo sustitutivo, y quienes,
sosteniendo con sus prácticas el modelo hegemónico, plantean resistencias a
toda transformación del statu quo existente.
En este campo, y en cualesquiera otro que sea elegido para ilustrar la re-
levancia que reviste el acceso a oportunidades para el ejercicio de derechos
(ej: niñez, identidad de género) sobresale el rol de quienes han promovido
la emergencia y expansión de este modelo: entre otras, las organizaciones de
derechos humanos y las asociaciones comunitarias de base territorial. Estas
116 117
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO IV - de Lellis, Martín
A Medicina Social-Saúde Coletiva Latino-Americanas: uma Visão Integradora frente à Saúde Pública
Tradicional
Doi: http://dx.doi.org/10.12804/revistas.urosario.edu.co/revsalud/a.6123
Para citar este artículo: Casallas AL. La medicina social-salud colectiva latinoamericanas: una visión integradora frente a la salud publica tradicional. Rev Cienc Salud.
2 017;15(3):397-408. Doi: http://dx.doi.org/10.12804/revistas.urosario.edu.co/revsalud/a.6123
Resumen
Introducción: la salud pública, cuyo abordaje conceptual es el funcionalismo, mantiene una crisis
histórica para resolver los problemas de atención a la enfermedad y generación de salud, tanto de
individuos como de colectivos. Una explicación es que su base epistemológica es restrictiva y los
propios recursos existentes en los sistemas de salud no garantizan la salud ni contribuyen inte-
gralmente a mejorar la calidad de vida de las poblaciones. Desarrollo: por su parte, la corriente de
pensamiento de la medicina social y salud colectiva (ms/sc) latinoamericana amplió este horizonte
debatiendo sobre el sentido epistemológico del objeto salud como un campo disciplinar complejo
donde los saberes y prácticas son abordados desde distintos paradigmas o perspectivas epistémi-
cas. La ms/sc resignifica la noción del proceso salud-enfermedad, nutriéndose de la incorporación
de diferentes procesos. A través de una aproximación conceptual, este artículo busca señalar y
destacar de manera sucinta parte de la construcción de esta corriente de pensamiento en relación
con tres procesos: la consideración epistemológica del objeto salud, la relación entre las ciencias
sociales y la salud, y la crítica al modelo preventivista y a la epidemiología convencional. Conclu-
siones: los anteriores aspectos posibilitan la vigencia de la ms/sc como corriente de pensamiento
y hacen evidente su contribución para interpretar las afectaciones del proceso salud-enfermedad
en contextos adversos, que son producto de la mercantilización de la salud y de la crisis del Estado.
Palabras clave: medicina social, salud colectiva, determinación social, proceso salud-enfermedad,
epidemiología crítica.
1 Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Correo electrónico: ana.casallas@urosario.edu.co
Abstract
Introduction: Functionalism as an approach to public health has not gone beyond its historical
crisis regarding the solution of problems in caring for disease or producing health among indivi-
duals and collectivities. This is because its epistemological basis is restrictive and current resources
in health systems neither guarantee health nor improve the quality of life for the collectivity.
Development: At the same time, Latin American Social Medicine and Public Health have expan-
ded this horizon by debating the epistemological sense of health as a complex disciplinary field
where knowledge and practices are approached from different paradigms and epistemic perspec-
tives. Conclusions: Social Medicine and Public Health (sm/ph) resignify our understanding of
the health-disease process by incorporating additional processes. Through conceptual approaches,
this article interrogates the sm/ph approach to three processes: An epistemological consideration
of health; the relationship between the social sciences and health; and criticisms of the preventive
model and conventional epidemiology. These aspects validate sm/ph’s contribution to interpreting
the health-decease process in difficult scenarios stemming from the commodification of health
and the crisis of the State.
Keywords: Social medicine, public health, social determination, health-decease process, critical
epidemiology.
Resumo
Introdução: a saúde pública cuja abordagem conceitual é o funcionalismo mantém uma crise
histórica para resolver os problemas de atenção à doença e geração de saúde, tanto de indivíduos
quanto dos coletivos. Uma explicação é que a sua base epistemológica é restritiva e os próprios
recursos existentes nos sistemas de saúde, não contribuem a intervenções que garantem a saúde
e apontem integralmente a melhorar a qualidade de vida das populações. Desenvolvimento: por
sua vez a corrente de pensamento da Medicina Social e a Saúde Coletiva (ms/sc) latino-americana
ampliou este horizonte debatendo sobre o sentido epistemológico do objeto saúde como campo
disciplinar complexo onde os saberes e práticas são abordados desde distintos paradigmas ou
perspectivas epistémicas. A ms/sc, ressignifica a noção do processo saúde-doença, nutrindo-se da
incorporação de diferentes processos. Através de uma aproximação conceitual, este artigo busca
assinalar e destacar de forma sucinta parte da construção desta corrente de pensamento em relação
com três processos: a consideração epistemológica do objeto saúde, a relação entre as ciências
sociais e a saúde, e a crítica ao modelo preventivista e à epidemiologia convencional. Conclusões:
os anteriores aspectos possibilitam a sua vigência como corrente de pensamento e fazer evidente
a sua contribuição para interpretar as afetações do processo saúde-doença, em contextos adversos
produto da mercantilização da saúde e da crise do Estado.
Una de ellas es considerar que las condiciones matemáticos no lineales, la geometría fractal,
y situaciones de salud deben ser entendidas la lógica borrosa y la teoría de redes— (11).
como las condiciones de reproducción social de Como se observa, el debate epistemológico
las poblaciones. Así, su objeto es la descripción, es amplio y demarca las diferentes posturas y
valoración y forma de intervención en los pro- autores de la corriente de la ms/sc desde los
cesos problemáticos presentes en la vida social, enfoques de corte estructural —como la dia-
es decir, los obstáculos en la reproducción social léctica— propios del pensamiento moderno
vivenciados por el sujeto (11). en busca de procesos emancipatorios, desde
Esta interpretación pasa por la jerarquización la intervención de las ciencias en el conoci-
de tres tipos de subjetividad o de percepción de los miento y la acción, y desde nuevas visiones de
problemas de la reproducción social: subjetivi- corte posmoderno. Esta riqueza da cuenta de la
dad comunal, subjetividad estatal y subjetividad construcción de un saber que avanza en asuntos
societal. Los sujetos se movilizan entre proble- relacionados con un campo científico capaz de
mas reales, problemas representados y problemas explicar el objeto salud y por ende configurar
afrontados, esta es la dinámica que ubica el sus prácticas y saberes.
autor para complejizar la relación enfermedad
y atención (11).
La conexión entre ciencias sociales y salud
La ms/sc ha tomado categorías de las ciencias
De otro lado, Jaime Breilh propone que
sociales que contribuyen a su fundamentación
la salud es un objeto/concepto/campo poli-
conceptual y metodológica, lo cual posibilitó
sémico que se vincula con la praxis (modo
un marco epistémico y praxiológico consoli-
intersubjetivo) y en tal sentido se configura
dado que permite avanzar en la comprensión
como el sujeto (individual/colectivo) en el que
integral de la salud.
intervienen diferentes mediaciones y distintos
Al valorar cuáles categorías y conceptos son
simbolismos como el lenguaje y las formas
tomados desde la sociología por el campo de la
culturales y metodológicas que estructuran el
salud colectiva, cabe profundizar en la noción
pensamiento epidemiológico como una herra- de epistemología. Nunes, citando a Japiassu, la
mienta auténticamente “colectiva” para la define como el estudio metodológico y reflexivo
defensa y promoción de la vida, lo que implca del saber, su desarrollo y sus productos científi-
que la salud es compleja y dinámica, y se mueve cos. A su vez la epistemología, según este autor,
dialécticamente (12). se clasifica en interna de una ciencia cuando se
Desde la perspectiva epistemológica de analizan críticamente los conocimientos utili-
Almeida Filho se propone que la salud forma zados para establecer los fundamentos propios
parte de un sistema de totalidades parciales de una disciplina, y como derivada cuando se
con distintos niveles jerárquicos heurísticos no analiza la naturaleza de los procedimientos del
lineales. Esto permite al objeto salud ser abor- conocimiento de una ciencia para saber cómo
dado transdisciplinariamente. Almeida Filho se evidencia en la realidad este conocimiento y
sugiere que una nueva ciencia sobre la salud se determinar lo que otorga al objeto la primacía
encuentra en desarrollo y demanda categorías o interacción entre objeto y sujeto (13).
epistemológicas propias —complejidad—, nue- De acuerdo con Nunes, estas epistemologías
vos modelos teóricos —”teoría del caos”— y han sido traídas al campo de la medicina social
nuevas formas lógicas de análisis —los modelos latinoamericana por autores como García,
Estado y sociedad; las discusiones políticas e de los grupos humanos; “no es, en el estudio
ideológicas llevaron a caracterizar la sociedad de los enfermos que vamos a aprehender
como una “entidad característica que trasciende mejor el carácter social de la enfermedad,
a los individuos que a ella pertenecen” (15). sino en los perfiles patológicos” (17).
En relación con el concepto de estructura,
Nunes alude al término que desde la perspec- La conclusión lógica que se deduce de este
tiva marxista se ha generalizado: estructura planteamiento es que el proceso salud-enfer-
social, ampliamente trabajado en la sociología medad colectiva determina las características
como “sistemas de restricciones que señalan básicas sobre las cuales gravita la variación
la acción individual, sin margen de autonomía biológica individual (17).
para los sujetos” (15). Esta conexión permite no solamente agu-
En conclusión, Nunes propone que hoy dizar la mirada y la comprensión sobre un
en día los estudios teóricos buscan superar asunto complejo, sino superar las dicotomías
los antagonismos, por ello plantea que es útil de salud/enfermedad e individuo/sociedad,
para la salud colectiva el empleo de conceptos ampliar el campo de conocimiento y retar la
colectivo/individual y objetivo/subjetivo como necesaria renovación de la praxis que clama por
una perspectiva constructivista que se aprende abordajes inter y transdisciplinarios, lejanos a
en sociedad y propone construcciones históricas miradas restrictivas que han prevalecido como
y cotidianas de actores individuales y colecti- el abordaje preventivista o de la epidemiología
vos. Lo anterior, se articula a los aportes de Paim convencional que se desarrolla a continuación.
y Almeida Filho sobre la necesidad de refundar
una nueva posibilidad en la que confluyan las Aportes para superar la visión
dimensiones objetivas y subjetivas de la salud preventivista y la epidemiología
sin oposición a las estructuras, asumiendo un convencional
marco conceptual para la salud colectiva que no La salud pública en sus orígenes orientó la aten-
sea exclusivo ni excluyente (15). ción en salud combinando medidas como el
Desde la antropología médica es relevante el saneamiento básico, propio de la higiene y tec-
trabajo realizado por Eduardo Menéndez a par- nologías para la expansión de actividades profi-
tir del concepto modelo médico hegemónico, lácticas tipo inmunización y control de vectores,
desde donde describe los efectos en la salud de destinadas principalmente a intervenir en pobla-
las poblaciones, a propósito de una mirada capi- ciones pobres y sectores excluidos (18).
talista que el siglo xix privilegió en el análisis La crítica a la medicina preventiva desde la
de la enfermedad una visión biologisista, indi- ms/sc, según Arouca, es que intentó transformar
vidualista, ahistórica, asocial y pragmática (16). las representaciones sobre las prácticas médicas,
Finalmente, para ubicar este nexo entre las redefinió sus responsabilidades manteniendo la
ciencias de la salud y las ciencias sociales, en naturaleza de su trabajo, amplió su espacio social
México, Laurell plantea que: preservando la organización hospitalaria y de
consultorios privados, desarrolló una preocu-
la enfermedad tiene un carácter histórico y pación social sin dejar su actividad de tipo mer-
social, esa naturaleza social de la enferme- cantil, disminuyó los costos de atención médica
dad no se verifica en el caso clínico, sino en sin perjuicio de la tecnificación y medicalización
el modo característico de enfermar y morir, de la atención del cuidado, y buscó mejorar
las condiciones de vida de las poblaciones sin Los intereses económicos y políticos globa-
modificar ni interpelar la estructura social (19). les no permitieron concretar las acciones políti-
El cuestionamiento de Arouca subyace en cas en los países para superar las desigualdades
que no se dispuso una teoría explicativa para sociales; rápidamente la propia oms deja de
una práctica en función del objeto salud capaz lado esta mirada de los determinantes sociales
de responder a la crisis propia de la medicina de la salud que queda reducida al ámbito de las
ni una práctica para la trasformación de las explicaciones, no así al de las acciones requeri-
relaciones sociales que aportara a la salud. La das como respuestas sociales, y persiste en un
separación entre prevención y atención no modelo cuyos referentes son la biologización,
logró potenciar una relación entre medicina la medicalización y el negocio de la salud ante
y estructura social debido a que otorgaba una un creciente deterioro en las condiciones de
gran responsabilidad a la familia, al individuo la salud.
y a la práctica médica, separaba la naturaleza Por su parte, desde Ecuador, Jaime Breilh,
de cada sujeto al dejarle en igual condición investigador y precursor de la ms/sc, pro-
sin reconocer aspectos como la estructura de pone un abordaje desde la epidemiología crítica
clase social, el género, la etnia y las condicio- entendida como:
nes materiales para la producción, reproduc-
ción y consumo en la sociedad. En palabras el conjunto de condiciones, ideas y prácticas
de Donnangelo: se reduce a un conjunto de que conforman un movimiento histórica-
intervenciones técnicas sobre un objeto —“el mente determinado, que entiende la salud
enfermo”— descontextualizado de su inserción como un proceso complejo, que incluye los
social (20). procesos generales de la sociedad, los cuales
Posteriormente, en el nuevo siglo se registra definen el modo de vida de los grupos y pro-
un tímido avance en la perspectiva funciona- cesos socioindividuales de los sujetos (22).
lista para ampliar la mirada y explicar la salud
y la enfermedad mediante la noción de des- La epidemiología crítica se sustenta en tres
igualdades sociales, situación que contempla el categorías analíticas: la determinación social
informe realizado por la Comisión de Determi- de la salud, la reproducción social y el metabo-
nantes Sociales de la Salud liderada por Michael lismo sociedad-naturaleza. Uno de los mayores
Marmot bajo el amparo de la Organización aportes de la ms/sc lo constituye esta visión
Mundial de la Salud (oms), esta incorporación contrahegemónica de la epidemiología porque
de lo social aparece como un ordenador lineal, establece una ruptura con el paradigma domi-
sin jerarquías y sin pretensión de cambios nante de la salud pública y de la epidemiología
estructurales. anglosajona.
La explicación de lo social en los determi- La categoría determinación social de la
nantes de la salud es que su presencia genera salud observa al objeto de la salud desde un
efectos acumulativos: mientras una persona proceso histórico, dialéctico, complejo y mul-
esté más expuesta a circunstancias económicas tidimensional que abarca la producción de con-
y sociales estresantes, mayor será su desgaste diciones de salud y de vida, cuyo desarrollo se
fisiológico y menor la posibilidad de disfrutar genera en medio del gran movimiento entre
una vejez sana (21). la sociedad y la naturaleza, sometido a su vez
institucional, movimientos sociales y salud la definen más bien como un campo científico
al hacer frente a temáticas relacionadas con el (Bourdieu) que se nutre de disciplinas como la
entendimiento del proceso salud-enfermedad planificación y la administración en salud y las
como son el estudio de la crisis del estado de ciencias sociales en salud.
bienestar, la crisis económica, las políticas neo- En tanto campo de conocimiento,
liberales, las tendencias de la medicina social, la
burocracia y sus implicaciones en sistemas de la Salud Colectiva contribuye con el es-
aseguramiento en salud, entre otros. tudio del fenómeno salud/enfermedad en
La organización de sistemas de salud basa- poblaciones en su carácter de proceso social;
dos en el aseguramiento, por la que optaron investiga la producción y distribución de las
algunos paises, ha permitido evidenciar las enfermedades en la sociedad como procesos
tensiones entre los modelos asistenciales cura- de producción y reproducción social; procu-
tivos y las tendencias preventivistas, y las con- ra comprender, finalmente, las formas con
tradicciones entre las lógicas mercantiles y el que la sociedad identifica sus necesidades y
discurso de la salud como derecho; sin embargo, problemas de salud, busca su explicación y
países con orientaciones socialdemócratas han se organiza para enfrentarlos (24).
evidenciado que es posible dimensionar el con-
cepto y la práctica de la salud pública hacia Lo anterior permite afirmar que la salud
propuestas más integrales de la atención, y colectiva es un campo en construcción, con
racionalizar los procedimientos y la comple- capacidad de innovación y redimensionamiento
mentariedad de las medidas de carácter indi- del campo de la salud, que puede aportar sus
vidual y colectivo cercanas a los postulados de avances a la superación de la crisis de la salud
la ms/sc. pública en la región de las Américas.
Ante la llamada crisis de la salud pública,
desde la ms/sc sus precursores indagan si es Descargos de responsabilidad
posible que la salud colectiva se constituya en La autora descarga de responsabilidad sobre las
el paradigma que permita superar las debili- ideas expresadas en este artículo a la Revista
dades anunciadas. No obstante, concluyen que Ciencias de la Salud, e informa que no hay nin-
la salud colectiva no es un nuevo paradigma gún conflicto de interés en este trabajo y que
científico, en tanto no cubre las condiciones tampoco tuvo fuente alguna de financiación.
epistemológicas y pragmáticas requeridas, y
Referencias
1. Feo Istúriz O, Feo Acevedo C, Jiménez P. Pensamiento contrahegemónico en salud. La Habana: Debate;
2 012.
2. López O, Blanco J. Modelos sociomedicos en salud publica: coincidencias y desencuentros. Salud Pública
Mex. 1 994;36(4):374-84.
3. García JC. Medicina y sociedad. Las corrientes de pensamiento en el campo de la salud. Educ Med Salud,
1983; [internet]. 1983 [citado (citado 2016 sept 12) 2016/09/12];17 (4): 383-97. Disponible en http://
hist.library.paho.org/Spanish/EMS/6322.pdf
4. Bertolozi MR, Delatorre M. La medicina social. Area Andin. 2 012;24-36.
5. Paim JS. Desafios para a Saude Coletiva no Seculo xxi. [internet]. 2 006 [citado 2017 feb 25];139-51.
Disponible en https://repositorio.ufba.br/ri/handle/ri/7078?mode=full&submit_simple=Show+-
full+item+record
6. Silva Paim J. La salud colectiva y los desafíos de la práctica. La crisis la salud pública reflexiones para
el debate, Washingt DC [internet]. 1 992 [citado 2017 ene 13] Disponible en http://www.saludcolecti-
va-unr.com.ar/docs/SC-006.pdf
7. Breilh J. Operacionalización de la clase social seminario de consolidacion metodologica. Quito: Semi-
nario; 2 010.
8. Liborio MM. ¿Por qué hablar de salud colectiva? Rev Med Rosario. 2 013;79(3):136-41.
9. Caponi S. Georges Canguilhem y el estatuto epistemológico del concepto de salud. Hist Cienc Saude.
1 997;4(2):287-307.
10. Vergara M. Tres concepciones historicas del concepto salud-enfermedad. Rev Hacia la promoción la
salud. 2 007;12:41-50.
11. Samaja J. Galende E. Epistemología de la salud: reproducción social, subjetividad y transdisciplina.
Buenos Aires: Editorial; 2 009.
12. Samaja J. Galende E. Epistemología de la salud: reproducción social y transdisciplina. Buenos Aires:
Editorial; 2009.
13. Breilh J. Epidemiología: economía política y salud. Quito: Editorial Universidad Andina simón Bolívar;
2 010.
14. Duarte Nunes E. Por una epistemología de la Salud Colectiva: los conceptos sociológicos. Rev salud
colectiva 2 010;6(1):11-9.
15. Briceño-León R. Las ciencias sociales y la salud: un diverso y mutante campo teórico. Cien Saude Colet.
2 003;8(1):33-45.
16. Nunes ED. Trayectoria de la medicina social en América Latina: elementos para su configuración. En:
Franco S, Nunes E, Breilh J, Laurell AC. Debates en Medicina Social. Quito (Ecuador): OPS / ALAMES. 1991.
17. Castro R. Teoría social y salud. Buenos Aires: CRIM-UNAM; 2 011.
18. Laurell AC. Salud - Enfermedad como proceso social. Cuad Médico Soc. 1982;19:1-11.
19. Granda E. La salud y la vida. Volumen 1. [internet] 2 009 [citado 2017 ene 13]. Disponible en http://
www.observatoriorh.org/andino/sites/default/files/webfiles/fulltext/saludyvida.pdf
20. Arouca A, da Silva S. El dilema preventivista. Buenos Aires; 2 008.
21. Donnangelo C. Formación de cuadros de personal de salud. Rev Cebes.1 988;34-89.
22. Marmiot M. Social determinants of health inequalities. Lancet. 2 005;365:1005-6.
23. Breilh. J Epidemiology of the 21st century and cyberspace: Rethinking power and the social determi-
nation of health. Rev Brasileira de Epidemiolog. 2015;18(4):972-82.
24. Cueva Dávila A. El marxismo latinoamericano: historia y problemas actuales. Homines. 1989;13(1):428-41.
Foucault (1997) entiende el análisis de la medicalización como una parte del estudio del
desarrollo o "despegue" de la medicina científica en el Occidente moderno. Este proceso se
caracteriza por tres ingredientes: Biohistoria, Medicalización y Economía de la salud.
Por Biohistoria se entiende la “huella”, las consecuencias que dejan en la historia biológica de
nuestra especie las intervenciones de la tecnología médica. En ese marco se pregunta: ¿cuáles
fueron las razones de la desaparición o disminución de prevalencia de enfermedades infecciosas
anteriores al desarrollo de la bacteriología / farmacología? ¿cuáles son los mecanismos biológicos
/ biohistóricos que intervinieron? Y enumera una serie de aspectos que lo hicieron posible:
Condiciones socio-económicas, fenómenos de adaptación, resistencia del organismo,
debilitamiento del bacilo, medidas de higiene y aislamiento, etc.
Afirma (Foucault, 1997) que la medicina moderna es una medicina social cuyo fundamento es
una cierta tecnología del cuerpo social. Así, con el capitalismo NO se pasa de medicina colectiva
a medicina privada sino a la inversa. La medicina es una práctica social y sólo un aspecto es
individualista, la relación de mercado entre médico y paciente, el único aspecto que ignora la
dimensión colectiva, social.
En el capitalismo, el control no opera sólo por la conciencia, se ejerce en el cuerpo; el cuerpo es
una realidad biopolítica. El interés de la medicina por el cuerpo como objeto se vincula a
necesidades de la fuerza productiva, sin embargo, el cuerpo como instrumento laboral no se
plantea hasta la segunda mitad del siglo XIX. Previo a ello, el cuerpo biológico como cuestión
social hace su aparición asociada a funciones del Estado, en relación a la salud de las poblaciones.
Foucault describe este proceso en tres etapas: medicina de Estado, medicina urbana y medicina
de la fuerza de trabajo.
1
Material de circulación interna, preparado en base a los textos:
Foucault M. (1997). “Historia de la Medicalización”. Educación Médica y Salud. OPS. Vol. II Nº 1.
Laurell A.C. (1992). Estado y Políticas Sociales en el Neoliberalismo. Fundación Ebert, México.
Estado y Políticas Sociales
El concepto moderno de Estado se desarrolla en Alemania durante el siglo XVIII, aunque no era
un “gran” Estado: no había poder político ni desarrollo económico; al contrario, aquel Estado
(Prusia) era pobre y políticamente conflictivo. La medicina de Estado consiste en el desarrollo de
una red tupida de profesionales y prácticas médicas que intervienen en el cuerpo, espacios y
tratos íntimos de los individuos. Desarrollo de una nosopolítica, una política de gestión de la
enfermedad, que puso a disposición los espacios "interiores" del sujeto: su cuerpo, su higiene,
su régimen de vida y ambiente habitacional.
La medicina de Estado se entendió inicialmente como medicina de grupos y poblaciones,
desplazando la noción previa de la medicina como "socorro" caritativo a grupos desfavorecidos,
en manos de instituciones de caridad. La preocupación "integral" por los diversos desamparados,
fue reemplazado por un enfoque racionalizado desde criterios económicos y administrativos,
enfocados en el fomento de la productividad y el rendimiento. A esto le sigue un re-etiquetado
de la población necesitada de asistencia pública y una redistribución de los accesos y modos de
esa ayuda. El mejoramiento del nivel de salud de la población, y no meramente la asistencia a los
más vulnerables, se transformó en un objetivo de la política estatal. Cuerpos individuales y
cuerpos grupales son vistos como células y órganos de un cuerpo social, dotado de una dinámica
y principios de funcionamiento propios que pueden ser intervenidos y dirigidos en distintos
niveles para reorganizar la sociedad en vistas de bienestar físico, salud óptima y aumento de la
longevidad. La gestión política de la salud consistirá en que el Estado "obligue" a los individuos a
conservar su salud y que éstos se sientan moralmente obligados a ser saludables (higiene como
“moral del cuerpo”). Según Foucault el Estado del siglo XVIII se orientará tanto a la preservación
de la paz y el orden como al fomento del enriquecimiento nacional y la promoción de la salud de
la población. El conjunto de normas e instituciones encargados de llevar a cabo este triple
objetivo, es decir, reglamentaciones económicas, medidas de orden y normas de higiene, fue
denominado "policía", orientada hacia la conservación de la fuerza de trabajo, crecimiento y
concentración demográfica de la población. Foucault coloca como ejemplo el concepto de
"policía médica" acuñado en 1764 en Alemania, en el marco del desarrollo de las "Ciencias del
Estado" y una modernización marcadamente centralizada y burocratizante. Dicha policía
médica se caracterizó por: 1) refinar el sistema de estadísticas sobre la salud de la población, 2)
normalización de la práctica y saber médico, 3) desarrollo de sistemas estatales centralizados de
gestión de la medicina social y 4) creación de un funcionariado médico. Es así que se gestionó la
observación de la morbilidad, pero no sólo ello sino que, fundamentalmente, de la medicina y
del médico (regulación de la formación y de la práctica).
En la segunda mitad del siglo XVIII surge en Francia la medicina urbana, de la mano de los
procesos de modernización y urbanización. Prontamente aparece un nuevo "miedo a la ciudad"
relacionado con la inquietud político-sanitaria. Las policías sanitarias adoptan un primer modelo
basado en las estrategias de intervención de cuarentena: reclusión en las casas, segmentación
de la población en distritos, distribución de inspectores y vigilantes, registro y revisión exhaustiva
de los enfermos. Foucault denuncia que la estrategia adoptada no era la de exclusión-expulsión-
purificación (como en el caso del leproso), sino la de un modelo "militar" de control minucioso
del comportamiento social y los espacios comunes. La medicina urbana se amplía hasta
Cecilia Berra – Silvana M. Herranz
La ciudad, en general, fue considerada como potencial foco patógeno, necesitada de ser
reorganizada bajo la mirada atenta de la medicina. En lo específico, la medicalización se posó con
especial intensidad en ciertos lugares de confinamiento y encierro: hospitales, cárceles, hogares
de socorro, escuelas, etc. La medicalización tuvo al mismo tiempo una tarea educativa
consistente en promover la higiene, la alimentación, limpieza del hábitat, etc. Paulatinamente,
la medicina se asentó sobre los aparatos y sistemas administrativos y de poder, al mismo tiempo
que comenzó un trabajo convergente con las disciplinas de la economía social y la sociología.
Estos saberes permitieron colocar un marco para la regimentación de las condiciones generales
de existencia y conducta de la población.
Hasta aquí, el pobre desempeñaba una función en la ciudad, no era un peligro; recién a principios
del siglo XIX comienza a dividirse el espacio urbano entre pobres y ricos. La tercera etapa de
desarrollo de la medicina social se denomina medicina de la fuerza de trabajo, medicina de los
pobres y obreros, desarrollada, prototípicamente según Foucault, en la Inglaterra del siglo XIX.
Las causas principales que la motivaron fueron políticas -los marginados y proletarios como
amenaza revolucionaria del orden burgués-, económicas -el Estado tomó mucho del trabajo
informal a su cargo produciendo desempleo-, y epidémicas -el pánico al contagio de cólera, entre
otros. La nueva "ley de pobres" establecida en Inglaterra en 1834, incorporaba el control médico
del indigente y del obrero. La asistencia médica fiscalizada tuvo el doble objetivo de cubrir las
necesidades de salud de la población pobre, y, al mismo tiempo, proveer protección a la salud de
las clases pudientes. La medicina adquiere, especialmente hacia los pobres, un carácter
autoritario de control y disciplina social, consistente en vacunación obligada, registro público de
enfermedades individuales, salubridad urbana, etc. Los objetivos globales de la medicina de la
fuerza de trabajo consistían por ello en 1) la asistencia médica al pobre, 2) en el control de la
salud de la fuerza de trabajo y 3) en el registro general y control de la salubridad pública.
Siguiendo el relato de Foucault, por la vía de la medicina en sus tres vertientes -de Estado, urbana
y de fuerza de trabajo- el saber médico logró tener un manejo sobre las poblaciones que modificó
drásticamente la forma de concebir las prácticas médicas, el trato para con el cuerpo humano y
la salud. Dicho poder es observable aún más claramente en la actualidad.
El término Estado de Bienestar (EB) se acuña inicialmente en varios países a la vez, a finales de
los años veinte y primeros años treinta del siglo XX, si bien con distintas expresiones: como New
Deal en los EEUU, Welfare State en Suecia y posteriormente con la misma expresión en el Reino
Unido. Se generaliza después de la II Guerra Mundial en el mundo occidental (Marbán Gallego &
Rodriguez Cabrer, 2018).
3
Estado y Políticas Sociales
En todas sus formas se trata de modos aproximados de denominar las políticas sociales
emergentes que tienen como objetivo proteger al trabajador de las incertidumbres del mercado
(desempleo, enfermedad, pobreza, ignorancia). El EB aparece como una red institucional de
seguridad frente al riesgo de las sociedades, pero también como conjunto de instituciones que
articulan el desarrollo capitalista y la democracia política.
Uno de los hitos históricos fundamentales es el Informe Beveridge (Inglaterra, 1942) que plantea
una extensión y transformación de la Seguridad Social, reducida hasta entonces al mercado de
trabajo, en pro de un sistema de derechos sociales para la mayoría de la población y con
orientación de cobertura universal. En este sentido, el término Estado de Bienestar es el conjunto
de programas de redistribución de la renta y de reproducción social en que se expresa la política
social. Ésta, a través del EB, no sólo se dirigirá a satisfacer las necesidades de la población
trabajadora y sus familias sino al conjunto de la sociedad a través de sus programas universales
como la sanidad y las pensiones cuyo objetivo será la creación de “bienestar social”.
Podemos definir el Estado de Bienestar – más allá de la forma histórica concreta que adopta en
cada país- como aquel conjunto de instituciones estatales que garantizan una serie de derechos
sociales ejercitables por la inmensa mayoría de los ciudadanos –universalismo protector-
desarrollados a través de políticas y programas de carácter redistributivo. El EB es la gran agencia
institucional de reproducción social y laboral tanto en lo que se refiere a la producción de
servicios y prestaciones sociales cuanto en lo referente a la mediación en los conflictos sociales,
laborales y políticos en las sociedades complejas de capitalismo corporativo.
Sin embargo, también fomenta las luchas encaminadas a garantizar la satisfacción de las
necesidades sociales: alimentación, vivienda, salud y educación. La “cuestión social” se
transforma, de esta manera, en un hecho político y los planteamientos para solucionarla se
constituyen en elementos definitorios de los distintos proyectos y partidos políticos; en ellos, no
adquiere la misma importancia: para unos es la cuestión central y requisito de su fin libertario,
para otros es un imperativo humanista solucionarlo, para otros es un elemento necesario de
legitimación, pero para todos es una cuestión ineludible.
Si bien el nivel relativo del gasto social, generalmente, está relacionado con el tamaño del PBI,
no significa que el contenido y la orientación de las políticas son uniformes. Por el contrario,
están determinadas por procesos políticos, culturales e ideológicos particulares. Aquí debe
citarse el trabajo seminal de Gøsta Esping-Andersen The Three Worlds of Welfare
Capitalism (1990, publicado en castellano en 1993); su principal objetivo fue complejizar la
mirada que hasta ese momento se tenía sobre los Estados del bienestar (Ubasart González &
Minteguiaga, 2017). El clásico análisis de Esping-Andersen (1993) pone el énfasis en las relaciones
de clase y en el modo en que el Estado ha tratado de modificar las relaciones de mercado y
demuestra, con base en criterios cualitativos, que los distintos países capitalistas desarrollados
pueden ser agrupados en tres regímenes básicos de bienestar social:
a) el liberal, ejemplificado por el de los EEUU, Canadá, Australia e Inglaterra, que está
dominado por la lógica del mercado;
b) el conservador-corporativo, ejemplificado por el de Francia, Alemania e Italia, que se
basa en los derechos sociales pero que perpetúa una diferenciación social importante y
tiene efectos redistributivos mínimos y
c) el social-demócrata, ejemplificado por los países escandinavos, que se caracteriza por el
universalismo y una supresión importante del mercado en el terreno del bienestar social.
En el tercer tipo, el Estado interviene no sólo sobre el mercado, sino sobre la estratificación social.
Se da así una preeminencia de los servicios nacionales únicos y las prestaciones son universales,
es decir, destinadas a todos. Este universalismo permite lo que el autor ha denominado
la desmercantilización, que supondría el grado en el cual individuos y familias pueden acceder a
un nivel de vida aceptable independientemente de su participación en el mercado. Este modelo
tiende así a lograr altos niveles de igualdad social.
5
Estado y Políticas Sociales
Otro enfoque es el que ofrecía Titmuss (en Ubasart González & Minteguiaga, 2017), presentado
aquí de una manera excesivamente dicotómica, distingue entre Estados del bienestar “residuales
e institucionales”. En el primero -redidual- el Estado asume responsabilidades en los casos en
que “falla” la familia o el mercado y limita su intervención a grupos marginados y excluidos,
especialmente “merecedores”; en el segundo -institucional- se trata de un Estado proactivo que
está comprometido con las demandas y necesidades de bienestar de todos los estratos de la
población, en este sentido es universal, e incluye un pacto institucional de protección social.
Finalmente, otros autores como Therbon (1987), coinciden en identificar tipos de Estados de
bienestar diferenciados con base en los criterios de la amplitud y cobertura de los beneficios
sociales y el grado de intervención estatal en el mercado de trabajo. En un extremo está el Estado
de fuerte intervencionismo (Suecia y Noruega) y en el otro el de fuerte orientación de mercado
(Canadá, EEUU)2.
2
A los fines del curso para el que se compila este material, nos referiremos en lo sucesivo a dos tipos de Estado de
Bienestar, representados por estos casos extremos que caracteriza Therbon: Estado de Bienestar (EB) y Estado
Liberal; éste último debe comprenderse también como una modalidad de Estado de Bienestar (EB Liberal), en su
extremo de fuerte preeminencia del Mercado.
3
En lo sucesivo debe comprenderse al Estado Social-demócrata como Estado de Bienestar propiamente dicho (EB),
en su extremo de mayor desmercantilización de bienes y servicios sociales.
Cecilia Berra – Silvana M. Herranz
7
Estado y Políticas Sociales
de las carencias sociales, que influyen en el contenido de las políticas sociales. De esta manera,
la situación precaria del empleo y el bajo nivel de salario o de otras formas de ingreso –que son
el mecanismo regular para satisfacer las necesidades sociales- se traducen en graves deficiencias
en las condiciones básicas de vida: alimentación, vivienda, servicios de saneamiento básico,
educación y salud. Por lo tanto, grandes grupos de la población no tienen cubiertas sus
necesidades sociales básicas y, mucho menos, cuentan con protección contra las contingencias
sociales.
El último elemento a tomar en cuenta es el PBI per cápita. Es, por una parte, mucho más bajo en
la región que en los países occidentales desarrollados (aproximadamente 10 veces menor). Por
la otra, las marcadas diferencias entre los países de la región, donde probablemente Uruguay
cuente con un PBI per cápita 10 veces mayor que Haití.
A pesar de las diferencias señaladas, hay una serie de elementos que permiten considerar a la
mayoría de los Estados de la región como de bienestar antes de la aplicación de las políticas
neoliberales:
9
Estado y Políticas Sociales
línea argumental, los procesos que han llevado a la crisis económica, política y moral son
producto de la profundización del intervencionismo estatal.
Sostienen que el intervencionismo estatal resulta antieconómico y antiproductivo porque ha
provocado una crisis fiscal del Estado y una revuelta de los contribuyentes, al tiempo que ha
desincentivado al capital a invertir y a los trabajadores a trabajar. Resulta, además, ineficaz e
ineficiente. Ineficaz, porque tiende a la monopolización económica estatal y al tutelaje de los
intereses particulares de grupos de productores organizados, en vez de responder a las
demandas de los consumidores dispersos en el mercado. Es ineficiente porque no ha logrado
eliminar la pobreza e, incluso, la ha empeorado con el desplazamiento de las formas tradicionales
de protección social basadas en la familia y la comunidad. Por añadidura, ha generado en los
pobres una dependencia del paternalismo estatal.
En esta visión, la solución de la crisis consiste en reconstituir el mercado, la competencia y el
individualismo. Esto significa eliminar la intervención del Estado en la economía, tanto como
agente directo (produciendo y proveyendo bienes y servicios) como en su planeación y
conducción, mediante la privatización y desregulación de las actividades económicas. Por otra
parte, deben reducirse sus funciones relacionadas con el bienestar social.
La argumentación continúa sosteniendo que la competencia y el individualismo sólo se consiguen
disgregando los grupos organizados, desactivando los mecanismos de negociación de sus
intereses colectivos y eliminando sus derechos adquiridos. Todo ello se logra con la desregulación
y flexibilización de la relación laboral y la reducción de las normas y prestaciones laborales fijadas
en el contrato colectivo.
Finalmente, es preciso combatir el igualitarismo dado que la desigualdad es el motor de la
iniciativa personal y de la competencia entre los individuos en el mercado.
A pesar de su antiestatismo los neoliberales quieren un Estado fuerte, capaz de garantizar un
marco legal adecuado para crear las condiciones propicias de expansión del mercado.
En el terreno específico del bienestar social, sostienen que éste pertenece al ámbito de lo privado
y que sus fuentes “naturales” son la familia, la comunidad y los servicios privados. Por esta razón
el Estado sólo debe intervenir a fin de garantizar un mínimo para aliviar la pobreza y producir los
servicios que los privados no pueden o no quieren producir y los que son, en rigor, de apropiación
colectiva. Propugnan una política de beneficiencia pública o asistencialista con un grado
importante de discrecionalidad gubernamental en la decisión respecto a qué programas
instrumentar y a quién incluir para evitar que se generen “derechos”. Además, para acceder a los
beneficios de los programas públicos se debe comprobar la condición de indigencia. Hay un
rechazo al concepto de los derechos sociales y la obligación de la sociedad de garantizarlos a
través de la acción estatal. Por lo tanto, el neoliberalismo se opone radicalmente a la
universalidad, igualdad y gratuidad de los servicios sociales.
Para los gobiernos neoliberales, las estrategias concretas para reducir la acción estatal en el
terreno del bienestar social son:
11
Estado y Políticas Sociales
no sólo sus postulados de política económica sino también más radicalmente los de política
social.
De este modo, en AL los principales recortes del gasto social público se han hecho en los
programas contra la pobreza y para grupos desamparados, constatando un Incremento en
pobreza relativa y absoluta y en exclusión social. Es así que el neoliberalismo promueve una
acelerada redistribución regresiva de la riqueza con nuevo perfil de clase del empobrecimiento.
Como se señaló previamente, las cuatro estrategias concretas de la implantación de la política
social neoliberal son el recorte del gasto social, la privatización, la focalización del gasto social
público en programas selectivos contra la pobreza y la descentralización. El elemento articulador
de las estrategias es la privatización, que responde al objetivo político-ideológico de
remercantilizar el bienestar social. Sin embargo, alcanzar estos objetivos sin sobresaltos políticos
que amenacen su cumplimiento plantea la necesidad de legitimar ideológicamente el proceso de
privatización y generar los cambios estructurales necesarios; en esta lógica se inscriben las otras
tres estrategias.
Es necesario comprender que, a pesar que la privatización es el objetivo central, sólo interesa en
la medida en que la administración de fondos y producción de servicios puedan convertirse en
actividades económicas rentables. Esto depende de 3 condiciones:
1. Crear una demanda de servicios privados, para lo cual es necesario percibir los
servicios públicos como insuficientes o malos
2. Generar formas estables de financiamiento para afrontar los costos privados
3. Que el sector privado tenga capacidad de expandirse tanto como se dé la
retracción estatal.
La primera de las condiciones ha significado un deliberado desfinanciamiento de las instituciones
públicas, el cual ha traído secuelas de deterioro y creciente desprestigio que ayudan a crear la
demanda al sector privado y a hacer el proceso de privatización socialmente aceptable. En este
contexto, interesa subrayar que la crisis fiscal no se debió a un gasto social excesivo sino
básicamente al problema de la deuda pública.
Sobre focalizar el gasto social en programas selectivos dirigidos a los pobres, nadie puede objetar
en abstracto que se canalicen recursos a los que menos o nada tienen; pero cuando –en concreto-
la política implica remercantilizar los beneficios sociales, capitalizar al sector privado, deteriorar
y desfinanciar las instituciones públicas tiene un significado distinto.
La descentralización puede tener un objetivo legítimo de democratizar la acción pública, pero en
su orientación neoliberal interesa principalmente permitir la introducción de mecanismos
gerenciales e incentivar los procesos de privatización, dejando al nivel local -aún en contextos
con desigualdades regionales abismales- la decisión respecto a cómo financiar, administrar y
producir los servicios. Con estas características, en AL ha sido promovida activamente por los
organismos financieros internacionales condicionando los préstamos para programas sociales a
Cecilia Berra – Silvana M. Herranz
Esping Andersen plantea que si se toma como punto de partida que la ciudadanía social
constituye la idea central de la formación estatal del bienestar, ésta debe implicar “concesión
de derechos sociales”. Si entonces se le da a los derechos sociales una condición legal y práctica
similar a los derechos de propiedad, y si se conceden con base en la condición de ciudadanía
(con lo que esto implica en términos de igualdad y universalidad) y no del comportamiento real
de los individuos (en el mercado) supondrá necesariamente la desmercantilización de los
ciudadanos respecto al mercado y un estatus que como ciudadano disputará o incluso sustituirá
su posición de clase social. En este sentido, para el autor la desmercantilización “se produce
cuando se presta un servicio como un asunto de derechos y cuando una persona puede ganarse
la vida sin depender del mercado”, es decir, cuando se sustraen la efectivización de derechos
sociales y la subsistencia de la esfera mercantil (Ubasart González & Minteguiaga, 2017).
Los análisis sobre regímenes de bienestar se desarrollaron y aplicaron para pensar y analizar los
países desarrollados, donde la noción de ciudadanía social adquiere un sustantivo estatus.
4
Aquí contraprestación significa que la administración local debe producir una erogación de sus recursos propios
para recibir el préstamo.
13
Estado y Políticas Sociales
Desde este aporte se generaron una multiplicidad de investigaciones que intentaron hacer
esfuerzos más explícitos y sistemáticos para capturar la interrelación de las medidas públicas y
privadas. Sin embargo, en la mayoría, prácticamente está ausente el papel de la familia. De hecho
Esping Andersen (2000, en Ubasart González & Minteguiaga, 2017) sostiene en trabajos más
recientes la falta de reconocimiento “de las diferencias de sexo y, de manera más general, con
mi análisis de la familia, gravemente deficiente. Esta crítica será objeto de bastante más atención,
debido, ante todo, a que resulta urgentemente necesario recordar que el núcleo familiar es un
componente fundamental de cualquier régimen de bienestar”.
Esta autocrítica surge en parte del impulso de la investigación conducida por corrientes
feministas que cuestionaban lo que denominaban una visión masculina “dominante” del
bienestar. Dicha crítica se concentraba en buena medida en el concepto de desmercantilización:
los individuos están mercantilizados y su bienestar depende de los grados en que dicha
mercantilización resulta relativizada. El problema, según las autoras feministas, es que esto
puede describir la relación entre los Estados del bienestar y el trabajador masculino con alta
dedicación al trabajo del periodo keynesiano-fordista de los “treinta gloriosos”, pero no es
extrapolable a las mujeres cuando su papel económico en la mayoría de los casos no está
mercantilizado en su totalidad. “La desmercantilización, como una dimensión de los regímenes
de política pública, debe ser entendida en el contexto de las relaciones de género y también debe
complementarse con una nueva dimensión analítica: la medida en que los Estados garantizan a
las mujeres el acceso al empleo y los servicios que les permitan a su vez equilibrar el trabajo en
el hogar y las responsabilidades del trabajo remunerado, así como los mecanismos e instituciones
que implementan estas garantías”.
Para las voces feministas, los análisis han prestado más atención a la “división del trabajo” entre
Estados y mercados en la provisión de bienestar que a las relaciones entre Estados, mercados y
familias. De hecho, la distinción entre lo público y lo privado se considera una distinción entre la
política y el mercado y las familias son ignoradas en tanto se las concibe como proveedoras
“privadas” de bienes y servicios de bienestar. Incluso, la prestación de asistencia social sólo
“cuenta” cuando se produce a través del Estado o el mercado, mientras que el trabajo no
remunerado de las mujeres en el hogar se ignora. Esping Andersen (2000, en Ubasart González
& Minteguiaga, 2017) asumía la crítica y reconocía que: “en todas partes el trabajo doméstico no
remunerado de las mujeres sigue constituyendo una importante -y, en algunos países,
predominante- fuente de bienestar; que la familia nunca ha dejado de ser productora. De hecho,
el sesgo del Estado de bienestar de la posguerra a favor del varón como fuente de ingresos se
pudo mantener gracias al servicio social que prestaban las propias familias”.
Con posterioridad a estos trabajos algunos autores apuntan la necesidad de introducir otra
esfera: la comunidad o sociedad civil. Aunque se encuentra citada en diversos estudios, existen
pocos trabajos empíricos que la contemplen. Cabe decir que considerar la esfera comunitaria
Cecilia Berra – Silvana M. Herranz
puede ser útil para introducir la variable “etnia” en los trabajos sobre bienestar, indispensable
en muchos países de América Latina.
Bibliografía
Esping Andersen, G. (1993). Los tres mundos del Estado del Bienestar. Valencia: Edicions Alfons El
Magnànim.
Marbán Gallego, V., & Rodriguez Cabrer, G. (2018). Sistemas de bienestar y políticas sociales. Madrid:
Cáritas Española Editores.
Therbon, G. (1987). Estado de Bienestar y capitalismo de mercado. Acta Sociológica, 30(3/4), 237-54.
Ubasart González, G., & Minteguiaga, A. (Junio de 2017). Esping-Andersen en América Latina: El estudio
de los regímenes de bienestar. Política y Gobierno, 24(1), 213-236.
15
-85-
-133-
-134-
-135-
-136-
-137-
-138-
-139-
-140-
-141-
-142-
-143-
-144-
-145-
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
BIBLIOGRAFÍA
1. LA SALUD MENTAL EN LOS TRES PODERES DE GOBIERNO Este monumental proyecto entra en su ocaso hacia fines de los años 30,
con la muerte de Cabred y la instauración de un régimen militar (la dictadura
de Uriburu que derroca a Hipólito Yrigoyen) que inaugurará una crónica
1.1. Poder Ejecutivo: Emergencia, ocaso y resurgimiento
inestabilidad político-institucional en Argentina.
El 26 de julio del año 1906 se sanciona la Ley 4.953. A partir de
Durante ese período, si bien fueron relativamente escasas las medidas de
entonces se crea, en dependencia administrativa del Departamento de
política pública adoptadas en materia de salud mental, se inaugura el servicio
Culto y Beneficencia, la Comisión de Hospitales y Asilos Regionales para
de psicopatología e higiene mental del Hospital Parmenio Piñero y la sección
dar cumplimiento a la Ley de Previsión y Asistencia Social que promovía
neuropsiquiátrica del Hospital Rawson, que comenzaron a brindar atención
una respuesta asistencial a lo que entonces se caracterizaba como alienados,
ambulatoria en consultorios externos y sin internación.
centrándose en los modernos principios de la beneficencia. El objetivo era
responder oficialmente a los graves problemas sociales que se denunciaban Para caracterizar el desarrollo que ha tenido la salud mental en el
con respecto a los “(…) enfermos indigentes, alienados e idiotas; así como el componente gubernamental tomaremos como base el período del primer
tratamiento de males que, como la tuberculosis y la lepra, requieren cuidados gobierno peronista (1945-1951), en el cual se crea el Ministerio de Salud,
especiales para contener su avance” (Cabred, 1991: 2). designándose al frente del mismo al Dr. Ramón Carrillo.
La Comisión cumplió inicialmente funciones de estudio y asesoramiento El término Higiene Mental es gradualmente reemplazado por el de Salud
para la caracterización de los problemas de salud y para desarrollar iniciativas Mental más afín con las nuevas formulaciones que alentaban la integración
políticas tendientes a su resolución, y tuvo como principal objetivo el desarrollo interdisciplinaria y una propuesta orientada hacia el fortalecimiento de las
de un Plan Nacional con base en un modelo regionalizado de servicios que organizaciones representativas de la comunidad (Goldenberg & Lubchansky,
permitió cubrir una vasta zona geográfica del país. Asimismo, como el país 1985). Tal como lo señala Vezzetti (1991), el concepto de higiene mental
carecía de establecimientos especializados para atender a lo que entonces se resultaba tributario de una visión que trataba de detener el potencial
consideraba retardados, en el plan inicial que formula Cabred se hace mención hereditario de la locura degenerativa conjugado con el desarrollo de acciones
a la necesidad de habilitar un establecimiento para niños con retardo mental a preventivas que reforzaban el control social, mientras que el concepto de salud
través de la modalidad de Asilo Colonia. mental se configuró a partir de la promoción efectuada en la posguerra por la
Organización Mundial de la Salud desde una concepción interdisciplinaria y
En los veinticinco años en que Cabred presidió la Comisión se logró la
crítica del modelo asilar.
creación de instituciones asilares y hospitales regionales a lo largo y a lo ancho
del país contabilizando aproximadamente cerca de 11.200 camas (Malamud, En el año 1957 y tras la caída del segundo gobierno peronista se crea
1966: 119), comprendiendo el proyecto la construcción del Hospital Regional el Instituto Nacional de Salud Mental como organismo descentralizado
de Resistencia, el Asilo de Alienados de Oliva, la Colonia Nacional de Alienados dependiente del Ministerio de Salud de la Nación.
en Open Door (hoy Colonia Cabred), la Colonia para niños retardados de Se constituye entonces el Consejo Nacional de Salud Mental, integrado
Torres (actualmente Montes de Oca), el Hospital de Bell Ville, el Hospital por Mauricio Goldemberg, Jorge García Badaracco y Raul Usandivaras,
Común Regional de Río Negro, en Allen, el Asilo Colonia de Olivera, el quienes diseñaron el proyecto de reglamentación del flamante Instituto
Hospital Común Regional Andino de La Rioja, el Hospital Común Regional Nacional de Salud Mental inspirándose en recomendaciones formuladas por
de Misiones, el Hospital Común Regional del Chaco, el Policlínico Regional la Organización Mundial de la Salud.
del Litoral en Entre Ríos, para citar a los más importantes. Los dos aspectos fundamentales que caracterizaron este proyecto
También se realizaron importantes progresos en el combate de problemas institucional fueron:
sociales o enfermedades entonces epidémicas como el cáncer, la tuberculosis, a) Promover y jerarquizar las comunidades terapéuticas como dispositivos
la lepra, el paludismo y el alcoholismo; basados en las doctrinas higienistas sustitutivos al régimen de los hospitales psiquiátricos;
que en su tiempo impregnaban el enfoque sanitario dominante en la mayor
b) Implementar el “Plan de Salud Mental”, que debía regir para la Capital
parte del mundo.
Federal, el cual cuestionaba el régimen asilar y proponía abrir servicios
202 203
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
de psicopatología en hospitales generales y centros periféricos de Salud asistenciales y de rehabilitación, que sustituyan a las cuestionadas pero aún
Mental. vigentes del régimen de reclusión opresiva, y ha promovido la desnaturalización
En 1958 y bajo la conducción de Mauricio Goldemberg se crea el servicio de los procesos y situaciones que se generan en dichos ámbitos, tales como el
de psicopatología del Hospital Evita de Lanús, que procuraba reducir al secuestro carcelario o la reclusión indefinida y sin objetivos terapéuticos -sólo
máximo la internación de los enfermos y propiciar su atención por consultorios por mencionar a los más importantes- (de Lellis, 2006).
externos (Wolfson, 2009). Este proyecto, que adquirirá celebridad por las Pese a la fractura ocasionada por la implantación de la dictadura militar
iniciativas de apertura de servicios hacia la comunidad y el énfasis en la desde el año 1976 al 1983, tales experiencias se constituyeron en una referencia
prevención como medio eficaz para evitar la aparición de patologías, resultará para toda la región de América Latina, porque reflejaban aportes e innovaciones
uno de los antecedentes más relevantes de la Declaración de Caracas, suscrita en el modelo de atención de las personas con trastornos mentales, que incluían
por delegados de distintos países latinoamericanos durante el año 1990. la coordinación de los servicios de salud mental en los hospitales generales y
Ya en la década del ´70, y por el Decreto 1854/77, el Instituto se convierte experiencias de base comunitaria que promovían la integración de los equipos
en Dirección Nacional de Salud Mental, uno de cuyos cometidos era la de salud mental en el primer nivel de atención.
administración de las diversas instituciones monovalentes que formaban parte En nuestro país cabe señalar las experiencias de reforma llevadas a cabo
de su órbita de acción, tanto en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires como en las provincias de Mendoza y en algunos establecimientos asistenciales de
en las restantes jurisdicciones del país. la provincia de Buenos Aires (Hospital Aráoz Alfaro, Hospital Paroissien) en
Asimismo, al profundizarse el deterioro de tales instituciones, se hizo forma previa a la dictadura, y en las provincias de Río Negro y San Luis en
impostergable promover un profundo proceso de transformación que el período inmediatamente posterior, que se constituyeron en importantes
permitiera reestructurar los servicios dispensados, dada la situación de hitos para repensar las políticas de salud mental con base territorial, así como
anomia, abandono institucional y desplazamiento de fines que caracterizaban la voluntad de lograr su replicación en otras regiones del país (Kraut, 2005;
la situación de las instituciones asilares hacia fines del siglo XX, ampliamente CELS, 2012).
recogida por los medios masivos de comunicación y por diversos analistas En el año 1984 se da a publicidad “Lineamientos para un Plan Nacional
volcados al estudio de la temática (Rossetto & de Lellis, 2008). de Salud Mental” que redactara Mauricio Goldemberg, quien formula los
Esta situación llevó a la necesidad de plantear una agenda de reforma principios rectores de las políticas que serán adoptadas por la Dirección
inspirada en la experiencia adoptada en otros países de Europa y de la región Nacional de Salud Mental; y en el que se destaca la importancia de la formación
de América Latina durante las últimas décadas. Se difunden por entonces las de los recursos humanos que estarían en condiciones de dar respuesta a los
iniciativas adoptadas hacia mediados de los años 70 en diversas regiones del desafíos y problemáticas emergentes.
mundo, entre las cuales sobresale la realizada en la localidad de Trieste (Italia) Se constituyeron asimismo en una referencia importante en toda la región
con el liderazgo de Franco Basaglia y algunas experiencias de comunidades de América Latina y uno de los antecedentes más relevantes de la Declaración
terapéuticas que abrevaron en las ideas de Maxwell Jones, Ronald Laing y de Caracas, suscrita durante el año 1990 cuyos lineamientos más importantes
David Cooper. fueron los siguientes:
La perspectiva crítica se abrió rápidamente camino por la facultad de Art-. 1: Que la reestructuración de la Atención Psiquiátrica ligada a
desocultar los efectos perniciosos que se hallaban vinculados a la reclusión la Atención Primaria de la Salud permite la promoción de modelos
alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes
asilar. Enriquecida por el enfoque de los derechos humanos y los aportes de
sociales.
diversas disciplinas científicas, ha permitido cuestionar la vigencia del modelo
Art-. 2: Que la reestructuración de la Atención Psiquiátrica en la
atención encarnado por las instituciones monovalentes, la mayoría de los región implica la revisión crítica del papel hegemónico y centralizado
cuales fueron implantadas durante el proyecto liderado por Domingo Cabred del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios.
hacia principios del siglo XX. Art-. 5: Que la capacitación del recurso humano en Salud Mental
Esta corriente reformadora ha incitado a pensar en nuevas modalidades debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio
204 205
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
de salud comunitaria y propicia la internación psiquiátrica en los aplicación que concentrara con las suficientes capacidades institucionales las
hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores que tareas de control, supervisión y fiscalización de los servicios de salud mental.
fundamentan esta reestructuración.
Luego de este breve recuento histórico en el cual se pone en evidencia que
el signo distintivo de las políticas públicas en salud mental ha sido más la omi-
Hacia comienzos de los años 80 los procesos de descentralización, sión que las acciones efectivamente adoptadas, cabe mencionar algunos hitos
desregulación y privatización de servicios que afectaron la estructura acontecidos en la última década, que han resultado decisivos para avanzar en
institucional y el desempeño del Estado nacional en su conjunto, tuvieron el diseño de políticas públicas activas en la materia.
también impacto sobre el sistema de servicios de salud y también en el ámbito a. Creación del Programa de Derechos Humanos y Salud Mental depen-
más restringido de las acciones en Salud Mental. diente de la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia
Mediante la Ley 21.883 el Estado Nacional transfirió con carácter de la Nación que comienza a impulsar acciones intersectoriales desde
definitivo a las provincias 56 establecimientos sanitarios dependientes hasta una perspectiva centrada en la protección y defensa de los derechos
entonces del Ministerio de Bienestar Social de la Nación, entre los cuales humanos.
se incluyen diversos Hospitales psiquiátricos tales como el Hospital Estevez b. Constitución de la Mesa Intersectorial de Justicia, Salud Mental y De-
(Lomas de Zamora, Pcia. de Buenos Aires), la Colonia Federal (Provincia de rechos Humanos, que contó con la participación de diversos organis-
Entre Ríos), Hospital Domingo Cabred (Luján, Pcia. de Buenos Aires), el mos públicos y de la sociedad civil, en el ámbito de la Secretaría de
Servicio Psiquiátrico Nacional (Río Cuarto, Pcia. De Córdoba) y el Centro de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia de la Nación.
Salud Mental Antonio Ameghino a la Ciudad de Buenos Aires. Este proceso
c. Apertura de un proceso de transformación en una institución sanitaria
se profundizará en las décadas subsiguientes con los traspasos de los Hospitales
dependiente del Ejecutivo nacional (Colonia Nacional Montes de Oca)
Borda, Moyano y Tobar García a la órbita de la Ciudad Autónoma de Buenos
y en establecimientos provinciales, inspirado en principios y estrategias
Aires.
similares que se expresan en la Declaración de Caracas, los Principios
El proceso de descentralización desarrollado a partir de los años 90 llevó Rectores de Brasilia y el Consenso de Panamá.
a repensar el rol que le cabía al Estado nacional, pues quedó en claro que no
d. Sanción del Decreto Presidencial 457/10 que crea la Dirección Nacio-
detentaba ya el rol de proveedor directo de servicios, y que debía ocuparse
nal de Salud Mental y Adicciones, la cual se constituirá como autoridad
de otros aspectos importantes que concernían al rol de rectoría general del
de aplicación de la Ley Nacional de Salud Mental, en concordancia con
sistema.
los lineamientos del Plan Federal de Salud.
El rol de rectoría del Estado nacional resultaba además fundamental, pues
e. Sanción del Decreto Reglamentario Nº 603/2013 de la ley nacional de
al transferirse los principales establecimientos de salud mental a las distintas
Salud Mental Nº 26.657.
jurisdicciones resultó más arduo cubrir la diversidad de casos y situaciones
existentes con un criterio de equidad regional. Sin embargo, este rol requería f. Formulación y divulgación oficial del Plan Nacional de Salud Mental
de un apoyo presupuestario y de recursos humanos calificados técnicamente, (Resolución Ministerial Nº 2177/2013), que, basado en lo normado en
lo que a menudo estuvo ausente en el caso específico de la salud mental. En la el Artículo 31 de la Ley Nacional de Salud Mental, establece los princi-
estructura institucional del Estado nacional se asistió a un progresivo declive pios rectores en la materia y aspira a regir en todo el territorio nacional.
de la importancia jerárquica que debía sostener dicha área, y, además, se pro- Cabe señalar que, más recientemente, la conformación de este campo se ha
dujo un progresivo debilitamiento de las capacidades estatales abocadas a las visto alentada por la emergencia de nuevos actores (ej: asociación de usuarios
tareas de regulación y control. y familiares, organismos para la defensa de derechos humanos) que han cues-
Al compás de este proceso, en virtud del Decreto 476 del año 1988, la Di- tionado la organización del modelo de atención (en términos de distribución
rección Nacional de Salud Mental figura entre las direcciones que desaparecen del poder) y sus resultados finales, tales como la ocurrencia de violaciones
de la Secretaría de Salud, perdiendo entidad institucional para la implementa- sistemáticas a los derechos de las personas y una grave ineficacia en el logro de
ción de programas, lo que puso al descubierto la carencia de una autoridad de las metas sanitarias (de Lellis, 2014a).
206 207
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
Este proceso de cancelaciones y omisiones comienza a revertirse luego b) Un Consejo Consultivo de carácter honorario compuesto por organiza-
de que, a instancias del entonces Jefe de Gabinete Dr. Aníbal Fernández ciones de la comunidad con incumbencia en la temática.
(cuyo involucramiento en la política de prevención y asistencia del consumo Los alcances operativos de la ley y su decreto reglamentario han terminado
problemático de drogas resultó decisivo) se instituye la creación, mediante el de concretarse mediante la formulación del Plan Nacional de Salud Mental,
Decreto Presidencial N° 457/10, de la Dirección Nacional de Salud Mental en la que sobresalen los siguientes aspectos:
y Adicciones. Allí se establecen las principales misiones y funciones del
a) Fija prioridades, destinatarios y modalidades de financiamiento a otros
organismo en la órbita y bajo la supervisión de la Secretaría de Determinantes
actores que configuran el sistema de servicios para garantizar la conse-
y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de la Nación. Dado que la
cución de objetivos (ej: fortalecimiento de áreas clave, como los servi-
ley faculta al Ministerio de Salud como autoridad de aplicación de la misma
cios de emergencias en los hospitales generales o especializados, aper-
y que el Decreto Reglamentario establece en su Artículo 31 que la misma
tura de dispositivos residenciales comunitarios, procesos de adecuación
no podrá tener rango menor al de Dirección Nacional, la DNSMyA se ha
institucional de los monovalentes).
constituido en el organismo encargado de adoptar las políticas que permitan
su efectiva implementación a partir del mes de diciembre del año 2010, fecha b) Plantea una respuesta desde las instituciones de Salud Mental a situa-
de promulgación oficial de la ley nacional de salud mental. ciones de emergencias y desastres, tales como los acontecidos con oca-
sión de inundaciones, accidentes ferroviarios o aglomerados urbanos
En el caso específico de la salud mental, cabe señalar la importancia que
expuestos a la expulsión de cenizas volcánicas.
le concede la ley al ejercicio de la función regulatoria y de fiscalización, que
abre una muy promisoria vinculación entre las áreas de la salud mental y la c) Desarrolla acciones de comunicación social para promover hábitos re-
administración de justicia desde una perspectiva centrada en la defensa y lacionados a la promoción de la salud mental, así como para prevenir
protección de los derechos humanos. y/o revertir la estigmatización/discriminación de las personas con pa-
decimiento mental.
Finalmente, el espacio político e institucional recientemente habilitado
con la sanción del Decreto ha permitido avanzar en una articulación prome- d) Propone acciones de capacitación, coordinación y asistencia técnica
tedora con organismos públicos y actores clave de la sociedad civil, que prea- que permitan la transferencia de saberes y recursos hacia actores que
nuncian sin duda una mayor problematización social del campo de la Salud representan diversos niveles jurisdiccionales (ej: foros) y contribuye a la
Mental, las cuales se resumen en los siguientes aspectos: constitución de mesas de integración sectorial para la identificación de
situaciones problema y el desarrollo de cursos de acción.
a) La creación de la Comisión Interministerial en políticas de salud men-
tal y adicciones, en la cual representantes de las áreas de Salud Men- e) Promueve acciones de difusión de información en torno a cuestiones
tal, Desarrollo Social, Trabajo, Educación, INADI, Justicia, Derechos consideradas esenciales para el cumplimiento de las normativas y linea-
Humanos, Seguridad y Adicciones, se reúnen para la formulación de mientos fijados por la autoridad política.
políticas públicas en salud mental que involucran a cada una de las de- f) Insta a desarrollar un Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud
pendencias participantes; y que, a la vez, permite a cada una de ellas di- Mental y Adicciones que permita la determinación de prioridades en la
fundir al interior del organismo decisiones o acuerdos que se suscriben toma de decisiones de políticas públicas en la materia.
en dicho espacio institucional y permiten llevar adelante los acuerdos g) Incentiva la investigación en el campo de la salud mental en el contexto
alcanzados. Este modelo de trabajo intersectorial no sólo ha resultado de las necesidades de cada país y los recursos disponibles.
altamente relevante por la agenda de temáticas que aborda de forma
coordinada, sino que también se constituye en un modelo de coordi-
Es a partir de la sanción de la ley y aprobación del Plan Nacional que la
nación del cual pueden extraerse muy interesantes lecciones para su
autoridad de aplicación puede ejercer eficazmente su rol de rectoría promo-
replicación en otros ámbitos de decisión política existentes en el vasto
viendo y catalizando los aportes que puedan surgir de las jurisdicciones, que
territorio de la Argentina.
deberán insertarse a la vez en las políticas generales de salud.
208 209
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
Asimismo, facilita la integración de un conjunto de actores muy hetero- con discapacidad a través de las organizaciones que las representa, lo cual
géneos que, en un plano de mayor operacionalización y en muy distintos abrió instancias muy interesantes para el empoderamiento de tales grupos,
escenarios, tienen por cometido implementar la ley nacional de salud mental. habitualmente excluidos de las decisiones adoptadas para influir sobre las
condiciones que los afectan.
1.2. Poder Legislativo: Reconocimiento de derechos e inclusión social Cabe citar también los procesos de renovación legislativa que adoptaron
las provincias de Río Negro, San Luis, San Juan, Entre Ríos, Ciudad de
Expondremos en este apartado los antecedentes que fueron señalando hitos
Buenos Aires y Santa Fe, incorporando aspectos centrales de las reformas que
en el camino de configurar una propuesta legislativa que otorgue legitimidad
habían comenzado a implementarse en todo el mundo y que se expresaron,
jurídica al necesario impulso de medidas de reforma en el campo de la Salud
por ejemplo, en la Declaración de Caracas o bien en los Principios para la
Mental.
Protección de los Enfermos Mentales.
Los antecedentes legislativos existentes en varias jurisdicciones (Río Negro,
Contando con tales antecedentes legislativos, el proceso de debate en torno
Entre Ríos, San Juan, San Luis, Ciudad de Buenos Aires y Santa Fe) que
a una ley nacional de Salud Mental que rigiera en todo el territorio nacional
habían realizado procesos de producción normativa en la dirección planteada
se inició en el año 2005 aproximadamente, desembocando en el denominado
por la agenda de la reforma planteada como relevante en todo el mundo, y que
Proyecto de la Diputada Nacional Marta De Brassi y en el proyecto de la
apuntaban a reestructurar los servicios, eliminar la existencia de instituciones
Senadora Nacional María Cristina Perceval. Tales proyectos, luego de ser
monovalentes con régimen asilar y desarrollar estrategias de sostén e inclusión
impulsados los debates en el ámbito legislativo y en la sociedad en general,
basadas en el modelo comunitario de abordaje.
perdieron estado parlamentario.
La ley nacional Nº 25.421, que crea el Programa Nacional de Asistencia
Más adelante se avanzó en la formulación de un proyecto de Salud Mental a
Primaria en Salud Mental, el cual prescribe que las instituciones y
instancias del diputado Leonardo Gorbacz (al que luego se sumaran Diputados
organizaciones prestadoras de salud públicas y privadas deben disponer los
de casi todos los bloques de la Cámara), y que contenía los siguientes puntos
recursos necesarios para brindar asistencia primaria de salud mental a la
fundamentales: a) Expresaba la dimensión y trascendencia de la misma,
población bajo su responsabilidad, garantizando la supervisión y continuidad
como proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos,
de las acciones y programas.
culturales, biológicos y psicológicos; b) Ofrecía claros argumentos para la
La ley nacional Nº 24.788, art. 8 y reglamentación, que establece al reestructuración de lugar y funciones de la salud mental y de las adicciones,
Ministerio de Salud como autoridad de aplicación del Programa Nacional en el organigrama del Ministerio de Salud Nacional; c) Proponía extender la
de Prevención y Lucha contra el consumo excesivo de Alcohol, cuya responsabilidad del Estado en la supervisión y control de las organizaciones
reglamentación y ejecución están a cargo del Poder Ejecutivo (Dirección sociales y no gubernamentales dedicadas a la prevención y asistencia de las
Nacional de Salud Mental). adicciones; d) Establecía parámetros para definir el rol que tendría el Estado
La sanción de la ley Nº 26.529 sobre derechos de los pacientes ante las nacional, como desarrollar recomendaciones dirigidas a las universidades
instituciones y profesionales de la salud, que es adoptada por la ley nacional de públicas y privadas, para la formación de los profesionales, haciendo especial
salud mental, específicamente en su capítulo IV (Derechos de los pacientes). hincapié en el conocimiento de las normas y tratados internacionales en
La ratificación de la Convención Internacional sobre Derechos de las derechos humanos y salud; d) Proponía formular planes específicos de inserción
Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo a través de la ley Nro. socio-laboral para personas con padecimiento mental, en coordinación con los
26.378, la cual exige a los estados: “Tener en cuenta, en todas las políticas y ministerios de Educación, Desarrollo Social y Empleo, Trabajo y Seguridad
todos los programas, la protección y promoción de los derechos humanos Social.
de las personas con discapacidad”, lo cual presupone la determinación de un La discusión abierta a través de las audiencias públicas en torno a la ley
presupuesto específico para la temática en cada área de gobierno. Respecto nacional de salud mental permitió instalar un importante debate respecto de
a la elaboración y aplicación de políticas para hacer efectivos los derechos la protección de los derechos cívicos, sociales y culturales de las personas con
que surgen de este instrumento, la Convención exige escuchar a las personas trastornos mentales y ha puesto en evidencia la dinámica conflictiva de este
210 211
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
campo, ya que cada uno de los actores ha expresado su posición intentado de las recomendaciones de la OMS, podemos describir el siguiente cuadro de
hacerla prevalecer en el tratamiento y/o resolución de las cuestiones que con- situación (de Lellis & Sosa, 2011):
forman la agenda sectorial. a. Subsiste un número importante de jurisdicciones en las cuales no se ha
La sanción de la ley 26.657 en el mes de diciembre del año 2010 sentó un avanzado aún en la sanción de una ley que defina las políticas a adoptar
importante precedente, pues no se contaba con un instrumento similar que, en torno al modelo de atención que debe regir en el campo de la Salud
basándose en los estándares internacionales de derechos humanos, intentara Mental.
legislar sobre aspectos centrales y consensuados como problemáticos por los b. En las jurisdicciones que cuentan con legislación vigente, no surge una
actores que integran el campo de la salud mental en Argentina. definición clara que implique la sustitución de los hospitales psiquiá-
De acuerdo a los antecedentes y evidencias mundiales, la Ley Nacional de tricos.
Salud Mental satisface los criterios de producir el mayor avance posible en tor- c. Resulta todavía un desafío lograr que en las provincias la ley se cons-
no a la incorporación de un modelo de atención que implique la sustitución tituya como un “piso básico” que obligue a ampliar o reformular las
progresiva del asilo por dispositivos de base comunitaria y la habilitación de normas existentes.
servicios de salud mental con internación en hospitales generales.
Al ser promulgada a nivel nacional generó un enorme salto cualitativo
1.3. Judicialización: Más allá de la tutela jurídica
respecto de las normativas precedentes en torno a aspectos tales como la in-
tegración de la política de adicciones en la política de salud mental, la trans- Durante el transcurso del siglo XIX, luego del período calificado como el
formación del modelo de atención, el respeto de la vigencia de los derechos gran encierro (Dorner, 1974), fue tomando cuerpo la idea de que las personas
humanos de las personas con trastornos mentales, la creación de órganos de con discapacidad y/o trastornos mentales requerían una protección que ame-
revisión para efectuar un seguimiento de los pacientes institucionalizados en ritara la intervención de la administración de justicia.
organizaciones públicas y privadas de atención. Fue también durante ese período que se iniciaron las primeras reformas
El capítulo IX de la ley nacional, que refiere a la autoridad de aplicación, tendientes a revertir las aberrantes condiciones en que se hallaban quienes eran
señala diversas funciones o competencias que resumen o sintetizan el rol de recluidos (a menudo brutalmente) bajo la categoría de “dementes” o enfermos
rectoría en materia de salud mental: alude a la necesidad de alcanzar un incre- psiquiátricos.
mento gradual en las partidas presupuestarias asignadas hasta alcanzar un mí- En el caso específico de la salud mental, esto se ha hecho a la vez muy pre-
nimo de 10 % del total del presupuesto en salud, formula recomendaciones a sente en la situación de las personas institucionalizadas por tiempo prolonga-
las universidades públicas y privadas, promueve el desarrollo de estándares de do en los hospicios psiquiátricos, pues los pacientes allí atendidos han presen-
habilitación y supervisión periódica de los servicios de salud, e insta a realizar tado históricamente un alto riesgo de hallar vulnerados sus derechos: a recibir
un censo nacional de los pacientes y promover la adecuación de los planes de información, a dar consentimiento al tratamiento dispensado, a la identidad,
cobertura en salud mental de las obras sociales, bajo la órbita de la Superin- o a no sufrir malos tratos, entre otros importantes derechos a ser protegidos.
tendencia de servicios de salud. A partir de dicho período hasta la fecha y por imperio de normativas
También la ley recoge los más importantes consensos en torno a la nece- específicas, el Poder Judicial ha intervenido progresivamente en la atención
sidad de proteger a los pacientes del uso indiscriminado y arbitrario de “tra- dispensada por las instituciones de salud mental, con el fin de ofrecer tutela
tamientos especiales” (que incluyen terapias electroconvulsivas y medidas de para la protección de los derechos de los pacientes. Entre otras medidas
psicocirugía), diversos modos de aislamiento y restricción física (ej: reclusión adoptadas, implicó la apertura de procesos judiciales para quienes no reunían
involuntaria en salas de contención) y experimentos médicos y/o científicos condiciones de autovalimiento, a menudo mediante la designación de
sin debido consentimiento. curadores (familiares o de oficio) cuyo objetivo ha sido velar por la cobertura
de las necesidades de las personas con trastornos mentales.
Teniendo en cuenta la legislación vigente en las distintas jurisdicciones ar-
gentinas y la sanción reciente de la Ley Nacional de Salud Mental en el marco Cabe señalar además la importancia que le concede la ley nº 26.657 al ejer-
212 213
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
cicio de la función regulatoria y de fiscalización, que abre una muy promisoria la práctica en el campo de la salud mental representando el consenso de la
vinculación entre las áreas de la salud mental y la administración de justicia opinión internacional sobre la materia.
desde una perspectiva centrada en la defensa y protección de los derechos En el fallo se establece que toda persona tiene el derecho a un recurso sen-
humanos. cillo y rápido o a cualquier otro recurso efectivo ante los jueces o tribunales
Como ejemplo de lo antedicho, podemos citar el capítulo X de la ley competentes, establecidos por ley, con las debidas garantías judiciales y dentro
26.657, el cual crea un órgano de revisión en el ámbito del Ministerio de la de un plazo razonable, que la ampare contra actos que violen sus derechos
Defensa para proteger los derechos humanos de los usuarios de servicios de humanos y libertades fundamentales, como las que ocurren en el caso de per-
salud mental, y cuyas funciones estarían comprendidas en el ejercicio de la fis- sonas privadas de su libertad en instituciones psiquiátricas.
calización: supervisar de oficio o por denuncia de particulares las condiciones El caso Arriola alude al siguiente suceso: el 25 de agosto de 2009, la Cor-
de internación, evaluar la justificación de las internaciones involuntarias en te Suprema de Justicia de Argentina trató los casos de cinco consumidores
caso de flagrantes irregularidades, control de las derivaciones que se realicen de estupefacientes que fueron detenidos por personal policial al salir de una
fuera del ámbito comunitario y requerir eventualmente la intervención judi- vivienda que se estaba investigando por comercio ilegal, hallándose entre sus
cial, informar y formular recomendaciones a la autoridad de aplicación con ropas muy poca cantidad de marihuana en cada uno de ellos.
base en las evaluaciones realizadas, controlar el cumplimiento de la ley en lo La Corte resolvió por unanimidad declarar la inconstitucionalidad del se-
atinente a la protección de los derechos humanos de los usuarios del sistema gundo párrafo del artículo 14 de la Ley (N° 23.737), que incrimina y reprime
de salud mental. la tenencia de estupefacientes para consumo personal con pena de prisión
Caracterizaremos brevemente a continuación las formas de intervención (sustituibles por medidas educativas o de tratamiento), y hace extensiva la
más habituales que han signado la relación entre el Poder Judicial y las insti- aplicación a aquellos casos de tenencia para consumo personal que no traigan
tuciones sanitarias, y los desafíos conjuntos que se abren a partir de la reciente aparejado un peligro concreto o un daño a derechos o bienes de terceros.
sanción de la ley nacional de salud mental. El principal argumento utilizado en el fallo es que penalizar la tenencia de
estupefacientes para consumo personal implica avanzar indebidamente sobre
a) Fallos de la Suprema Corte de Justicia de la Nación el ámbito privado de las personas, afectando el derecho a la intimidad, pro-
Los fallos sancionados por la Corte en la última década han puesto en tegido por normas constitucionales e instrumentos normativos del sistema
agenda la situación de abandono y negligencia en el proceso de atención dis- internacional de derechos humanos incorporados luego de la reforma consti-
pensado a las personas con trastornos mentales, tales como el caso “Tufano” tucional de 1994.
y el caso Arriola. Trascendiendo la solución específica del caso penal la Corte exhortó:
El caso Tufano (CSJN, 2005). trata de una persona con trastorno psíquico (…) a todos los poderes públicos a asegurar una política de Estado
contra el tráfico ilícito de estupefacientes y a adoptar medidas de
por abuso de sustancias psicoactivas que se hallaba internada en una institu-
salud preventivas, con información y educación disuasiva del con-
ción de la provincia de Buenos Aires, y en el cual se planteó un conflicto en sumo, enfocada sobre todo en los grupos más vulnerables, especial-
torno a qué tribunal debía tomar a su cargo el caso. mente los menores, a fin de dar adecuado cumplimiento con los
La Corte resolvió que era competente el tribunal del propio lugar de in- tratados internacionales de derechos humanos suscriptos por el país.
ternación, pero aprovechó la oportunidad del fallo para afirmar que de los
antecedentes obrantes en el caso surgía claramente que no hubo en la causa b) Prácticas de internación
decreto fundado de internación involuntaria ni control sobre su legalidad ni
Durante gran parte de la historia de las instituciones asilares los jueces
respecto de las condiciones en que se efectuó el proceso de internación.
han tenido un rol importante en las decisiones de internación adoptadas por
Asimismo, la Corte citó en forma expresa a los Principios para la Protec- profesionales que se desempeñaban en las instituciones sanitarias, particular-
ción de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud mente de quienes se hallaban autorizados por la ley. Por ejemplo, la decisión
Mental (1991), que establecen estándares mínimos de derechos humanos para de internar coactivamente es adoptada por un representante legitimado por
214 215
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
su saber como psiquiatra, y la mayoría de las veces legalizada por el propio información y para aceptar o eventualmente denegar dicha solicitud (Ley Na-
sistema judicial. cional 26.657, Art. 21). Por otra parte, y en el caso de que el juez autorice
Esta cuestión plantea la necesidad de articular el criterio que acompaña la la internación involuntaria “debe solicitar informes con una periodicidad no
decisión judicial (hallar una respuesta estatal al abandono familiar, a la falta de mayor a treinta días corridos a fin de reevaluar si persisten las razones para la
hogar y de satisfacción de las otras necesidades básicas) y el criterio que acom- continuidad de dicha medida” (Ley Nacional 26.657, Art.24).
paña la decisión sanitaria (brindar la mejor asistencia posible con los medios Añade asimismo que, en el caso de que una internación involuntaria se
disponibles). En la enorme mayoría de los oficios librados por la justicia para transforma en voluntaria, se le comunicará al juez esta novedad y que “los
promover la respuesta asistencial de las instituciones sanitarias el oficio indica- informes periódicos deberán ser interdisciplinarios e incluir información acer-
ba, como una fórmula concluyente: “Intérnese, porque resulta peligroso para ca de las estrategias de atención, las distintas medidas implementadas por el
sí o para terceros”. El criterio de peligrosidad era esgrimido entonces, confor- equipo y las respuestas obtenidas, fundamentando adecuadamente la necesi-
me a lo que los peritos indicaban al juez actuante, de acuerdo a lo establecido dad del mantenimiento de la medida de internación” (Decreto Reglamentario
por las leyes vigentes; y representaba una rémora de concepciones atávicas que 603/13. Art. 23).
aún subsisten en el ámbito de las decisiones judiciales (de Lellis, 2014 b).
La nueva ley obliga a que, de manera previa a decidir la internación, debe c) Procesos de atención y externación
procederse a una evaluación interdisciplinaria en la que consten con claridad
Durante la historia de las instituciones asilares los pacientes allí alojados no
los criterios que justificarían la internación, tales como hallarse la persona
recibieron una tutela jurídica acorde con lo que la ley prescribía. Más allá de
“ante un riesgo cierto e inminente para sí o para terceros”. A partir de la
la designación de curadores que el juez establecía, lo habitual era el abandono
sanción de la ley se ha producido una reestructuración de los procedimientos
de los procesos de seguimiento y control necesarios para evitar que la persona
judiciales, ya que un importante número de jueces ha comenzado a solicitar
asistida halle vulnerados sus derechos fundamentales.
procedimientos de evaluación y no de internación.
El celo planteado para asegurar la internación de la persona, aún cuando
Señala claramente que:
ello no estuviera plenamente justificado por las características del caso en cues-
(…) la internación involuntaria de una persona debe concebirse tión, no se correspondía luego con un adecuado seguimiento del tratamiento
como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean po-
sibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a
dispensado una vez que el sujeto era ingresado como paciente en el ámbito de
criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e in- la institución, y ello aún cuando la ley previera la obligatoriedad del control.
minente para sí o para terceros [que] la persona internada bajo su Por ello es que el marco normativo actual prescribe la necesidad de:
consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma
a) Informar oportunamente a la administración de justicia en relación al
el abandono de la internación [y] solamente podrá limitarse el egre-
so de las persona por su propia voluntad si existiese una situación de régimen de internaciones y a las condiciones en la que se encuentran
riesgo cierto e inminente (Decreto Reglamentario 603/2013, Arts. los pacientes institucionalizados, y a las decisiones relativas al alta en el
18 y 20). proceso de tratamiento.
b) El aseguramiento de las condiciones de alta, aunque los profesionales
También la administración de justicia ha cumplido un importante rol en el no se vean obligados actualmente a pedir la autorización al juez para
establecimiento de los controles y resguardos que la ley establece para los casos decidir una externación.
de las internaciones tanto voluntarias como involuntarias que representen una c) El contralor fundamental para que tales derechos se vean garantizados,
amenaza a la garantía de derechos humanos básicos. y que no se justifiquen prácticas aberrantes por propósitos “asistencia-
La ley señala taxativamente que toda internación involuntaria debidamen- les” o de índole científica. Principalmente cuando las instituciones y
te fundada debe notificarse obligatoriamente en un plazo de diez horas al profesionales de la salud mental adoptan prácticas restrictivas sin jus-
juez competente y al órgano de revisión para que éste autorice, requiera más tificación clínica y que pueden resultar, por lo tanto, lesivas para los
derechos de la persona atendida.
216 217
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
d) La ley nacional extrema aún más las medidas de protección, cuando rivadas. Las dificultades existentes para atender y resolver adecuada-
señala que “los integrantes, profesionales y no profesionales del equipo mente tales problemáticas llevaron a que en el ámbito de los hospitales
de salud son responsables de informar al órgano de revisión y al juez generales se efectuara una derivación a aquellas instituciones monova-
competente sobre cualquier sospecha de irregularidad que implicara lentes que en definitiva contribuían a una progresiva cronificación de
un trato indigno o inhumano a personas bajo tratamiento o limitación los pacientes asilados.
debida a su autonomía (Art. 29)”. Con respecto al consumo problemático de sustancias y/o el problema de
las adicciones, ha resultado muy problemático ofrecer una respuesta sustenta-
da en el modelo formal de atención, pues el eje rector que ha organizado el tra-
tamiento de esta problemática ha estado guiado por las políticas de seguridad
2. LA SALUD MENTAL EN EL SUBSISTEMA DE ATENCIÓN DE LA
en detrimento de una respuesta efectivamente sanitaria, lo cual ha producido
SALUD
una fractura entre el campo de la salud mental y de las adicciones.
La evidencia epidemiológica, no obstante, remarca la importancia que tie-
En relación al subsistema de atención de la salud, las medidas deben orga- nen las problemáticas relacionadas con el consumo de alcohol y otras drogas,
nizarse en torno a dos aspectos fundamentales: la brecha de tratamiento entre las personas que sufren esta clase de trastornos
(por falta de acceso a servicios) y la escasa continuidad de cuidados de las per-
2.1. Regulación de efectores del sistema de servicios de salud sonas que alcanzan a ser atendidas en un servicio de salud. Tales factores obli-
La ley insta enfáticamente a la adopción de un modelo comunitario de gan a pensar en estrategias para incluir la atención de las adicciones al campo
abordaje, sustitutivo del modelo asilar, y a la reconstrucción de las redes so- general de la salud mental, de acuerdo a lo formulado en la ley nacional y a las
ciales e institucionales que hagan más efectivas las respuestas de los efectores. líneas de acción contenidas en el Plan Nacional de Salud Mental.
Con respecto a esta cuestión, el diagnóstico de situación planteado en nu- Por la importancia que reviste en la tradicional inserción profesional de la
merosos documentos nacionales ha señalado insistentemente que la inclusión psicología, y por la relevancia que hoy tiene en la reformulación de las polí-
del componente salud mental ha sido a menudo problemática y, en la mayoría ticas públicas de salud en Argentina, aludiremos también al componente de
de los casos, fallida por las siguientes razones: salud mental en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
a) Herederos de las instituciones que atendían las que por entonces se La relevancia que tiene la salud mental en la estrategia puede consignarse
consideraban enfermedades “malditas”, los asilos neuropsiquiátricos se haciendo mención a la incorporación de este componente como una de las
establecieron apartados de los centros urbanos y desarticulados del res- prioridades programáticas, así como también considerando el conjunto de
to de las instituciones que conformaban el sistema de atención. documentos internacionales que han alentado la reforma de los procesos ins-
titucionales inspirados en los postulados de APS.
b) Las instituciones del primer nivel de atención no incorporaron adecua-
damente profesionales de la salud mental que, integrados con el resto Como hemos señalado ya, en nuestro país estas propuestas fueron recogi-
de los profesionales del equipo de salud, deberían brindar respuestas das cabalmente en diversos instrumentos normativos, tales como la ley de asis-
efectivas al conjunto de problemas que impacta en dicho nivel: por tencia primaria en salud mental Nº 25.421, la ley de prevención del uso no-
ejemplo, problemas asociados a la ocurrencia de crisis vitales, trastornos civo de alcohol y la ley de salud mental; sólo para citar a los más importantes.
de aprendizaje, problemas vinculares o asociados a conductas no salu- En relación a este aspecto, conviene enfatizar que, en cumplimiento de la
dables como el consumo excesivo de sustancias. ley 26.657, el Plan Nacional de Salud Mental propone recuperar los valores
c) Los problemas de más difícil resolución y que ameritaban un trata- rectores, principios y componentes de la estrategia de Atención Primaria de la
miento en términos de la resolución de emergencias y/o urgencias eran Salud a través de las siguientes iniciativas:
derivados al segundo nivel de atención, el cual se suponía que podría Por un lado, mediante el fortalecimiento de las respuestas brindadas por
brindar una adecuada contención a las problemáticas que allí eran de- el primer nivel e integración del componente salud mental en los equipos ge-
218 219
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
nerales de salud. Ello implica la necesidad de dotar a los centros de salud con de externación no se realicen de forma compulsiva, sino de acuerdo a criterios
menor nivel de especialización de recursos humanos calificados para atender que eviten toda forma de abandono del paciente.
las problemáticas habitualmente consideradas como “de salud mental” (tales Las mencionadas estrategias suelen hallarse con importantes barreras a la
como las adicciones, intentos de suicidio, crisis vinculadas a psicosis, violen- accesibilidad, que descansan en las concepciones y las prácticas de quienes
cias), o bien promoviendo competencias básicas para tratar tales situaciones integran los servicios de salud, muchas veces atravesadas por el prejuicio y por
mediante los recursos humanos que no poseen calificación especializada, tales el ejercicio de conductas de discriminación.
como médicos generales, enfermeros y/o agentes de salud.
Por ejemplo, el empleo del diagnóstico establecido por los profesionales
Otra de las propuestas contenidas en el Plan es el fortalecimiento de los para legitimar un conjunto de supuestos no verificados por la evidencia en re-
Centros de Salud y otras instituciones del primer nivel de atención, con el lación con la peligrosidad, el descontrol y/o la irreversibilidad de los trastornos
objetivo de lograr que estas establezcan una estrecha dependencia con las res- mentales; y que deben encuadrarse como acciones discriminatorias, las cuales
tantes instituciones que cuentan con mayor complejidad resolutiva. Entre las son sancionadas (incluso penalmente) en los términos de la ley Nº 23.592.
acciones comprendidas está la promoción y prevención en salud mental, la
Las inadecuadas respuestas y el bajo compromiso para adoptar decisiones
asistencia y rehabilitación de patologías mentales, la atención en situaciones
de fortalecer los servicios de atención en el primer nivel, pese a que las evi-
de crisis, la capacitación y/o asesoramiento al resto de los integrantes del/los
dencias señalan con inobjetable claridad que en su mayoría responden a pro-
equipos de salud, la promoción/apoyo/y transferencia de información a usua-
blemas vinculados a la salud mental; la omisión de atención y/o cuidados en
rios y familiares.
hospitales generales a las personas con trastornos mentales por considerar que
También debe señalarse la estrategia, recomendada enfáticamente en la la institución no debe atender “locos ni drogadictos”; cuando se racionaliza el
Declaración de Caracas, consistente en el fortalecimiento y/o desarrollo de encierro y exclusión en una institución monovalente afirmando que “no hay
servicios de salud mental en los hospitales generales para que no se someta a otro lugar mejor que aquí, por lo menos tienen techo y comida”, o “que la
los padecientes mentales al aislamiento/segregación y estigma propios de las rehabilitación con inclusión social es para otra clase de pacientes”.
instituciones totales y reciba los beneficios de una atención sanitaria integral,
con los recursos especializados que se concentran en tales instituciones. Nues-
tro país ha albergado experiencias pioneras que han desplegado dichas estrate- 2.2. Regulación de obras sociales y/o entidades de seguro privado
gias, tales como la labor desarrollada por Mauricio Goldenberg en el Hospital Como hemos señalado en otros trabajos (Castro, Casal, & de Lellis, 2007),
Aráoz Alfaro de Lanús, y la labor desarrollada por el Dr. Mario Tisminesky en la regulación supone una relación entre actores que poseen combinaciones
el Hospital Paroissien de La Matanza. La incorporación de la salud mental en diversas de recursos materiales, de información, de coerción e ideológicos que
los hospitales generales comprende la atención de las urgencias y/o emergen- sustentan las decisiones y los comportamientos que adoptan y que se ponen
cias, la interconsulta con otras especialidades y la internación de personas con en juego en la relación con los otros (por ejemplo, entidades prestadoras de los
trastornos mentales. servicios públicas, privadas, de la seguridad social, mutuales y cooperativas, los
Por último, cabe señalar la relevancia de promover el desarrollo de pro- usuarios y el Estado).
gramas y dispositivos de base comunitaria que promuevan la externación e En ciertas áreas específicas los roles de fiscalización y regulación resultan
inclusión social. Tal como se ha planteado desde su formulación en Italia por indelegables, por la necesidad de asegurar la protección de ciertos grupos so-
Franco Basaglia, los procesos de desinstitucionalización requieren la supresión ciales insuficientemente organizados para la defensa de sus derechos y ubica-
progresiva de las instituciones monovalentes con régimen asilar (manicomios) dos en situación de mayor vulnerabilidad, tales como las personas con disca-
el desarrollo de acciones y dispositivos sustitutivos al modelo asilar, tales como pacidad, víctimas de violencia o bien las personas con trastornos mentales.
Centros de día, casas de convivencia, casas de medio camino; así como pro- Respecto de la regulación de otros prestadores incorporados al subsistema
cesos de desarrollo laboral (cooperativas, empresas sociales) que promuevan de atención de la salud (obras sociales, sector privado), durante un período
oportunidades para la inclusión social. Ello implicará un adecuado proceso muy prolongado la salud mental no ha sido incorporada como prioridad al
de seguimiento para garantizar la continuidad de cuidados y que los procesos momento de establecer recursos y fijar lineamientos para la atención. Han sido
220 221
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
notoriamente escasas las prácticas en salud mental incorporadas al menú de tuya en un insumo fundamental para que las propias universidades, en
prestaciones de las obras sociales y de los seguros privados de salud, y con nota- el marco de su autonomía, se involucren en los necesarios procesos de
bles restricciones en cuanto a la calidad y cantidad de prestaciones dispensadas. adecuación, en el entendimiento de que la Ley Nacional Nº 26.657, se
Al momento de establecer las prestaciones que se hallan obligadas a cum- encuentra vigente y es de orden público.
plir las instituciones aseguradoras mediante el programa médico obligatorio
(PMO) se ha incorporado un conjunto de prestaciones que resultan muy in-
feriores a la estimación de la demanda poblacional. 3. DESAFÍOS
Por ello alguna de las medidas que han sido o podrían ser adoptadas y que
fortalecerían las propuestas regulatorias son:
La ley nacional de salud mental ha puesto de manifiesto las tensiones sub-
a) Incentivos financieros para aquellas instituciones que adoptan ciertos yacentes entre los actores que conforman este campo, pues ha desencadenado
procesos y con la adopción de estrategias asistenciales que se hallen un proceso de discusiones, enfrentamientos y/o conflictos que pugnan por la
orientadas según las pautas formuladas en la Ley nacional y en el Plan consecución de sus intereses sectoriales en el campo de la salud mental.
Nacional de Salud Mental.
En primer lugar, no puede concebirse la atención en salud mental si no se
b) Normas y directrices para la habilitación y fiscalización de institucio- contextualiza el proceso de la atención general en salud.
nes prestadoras (ej: clínicas, sanatorios) o aseguradoras (ej: medicina
En segundo término, debe realizarse un seguimiento y evaluación de los
privada) en lo que respecta a: i) Habilitación de los establecimientos
efectos sistémicos de todas las reformas que deben ser adoptadas, pues los
de salud mental bajo el marco de las normativas vigentes y políticas
cambios en el Poder Ejecutivo deberían acompañarse a través de reformas en
públicas actuales en materia de salud mental; ii) Establecimiento de
el Legislativo y en el Judicial; así como las innovaciones legales o judiciales
los estándares de calidad mínimos para cada establecimiento de salud
deben tener impacto en la labor del componente gubernamental.
mental (unidades de salud mental en centros del primer nivel de aten-
ción, en hospitales generales, servicios habitacionales y de rehabilita- Por último, los cambios en el subsistema de atención de las personas en
ción psicosocial, entre otros), sugiriendo el equipamiento mínimo y lo que respecta específicamente a la salud mental, deberían tender hacia la
estructura física requerida y el equipo básico de profesionales para su configuración de redes de atención que sustituyan la actual configuración del
funcionamiento. modelo asilar, y revertir la desarticulación que hoy se observa en la atención
de la salud mental y el resto de las especialidades.
c) Normas o requerimientos básicos (por ej: relacionados con el mejo-
ramiento continuo de la calidad) que deben cumplir las instituciones Entre los aspectos que tienen importancia crítica para la implementación
prestadoras para incorporarse a una nómina de recursos sanitarios de de las acciones contenidas en el Plan Nacional de Salud Mental cabe señalar
obras sociales y/o seguros privados, y ampliar así la gama de servicios las siguientes:
ofrecidos a sus adherentes o afiliados. a. La asignación y distribución presupuestaria que resulte acorde a los
d) Elaboración de un Documento Marco para la formación de Residentes requerimientos y líneas de acción formuladas en el Plan; ya que toda
en Salud Mental, cuyo objetivo es sentar las bases para que la formación política pública debe conjugarse con una expresión económico-finan-
de residentes en salud mental se adecúe a una perspectiva acorde a la ley ciera que esté conforme a las necesidades y requerimientos planteados
nacional y se efectúe sede en efectores acreditados para tal fin. en su articulado.
e) Formación de Recomendaciones a las Universidades públicas y priva- b. La federalización de las medidas adoptadas, ya que la autonomía de las
das, realizadas a través de un proceso de consulta y discusión llevado provincias obliga a acordar y fijar normativas y lineamientos generales
a cabo con especialistas, autoridades provinciales del ámbito de salud de acción alineadas con lo formulado en la ley pero en el ámbito terri-
mental, organizaciones de la sociedad civil, sociedades profesionales y torial específico de cada territorio.
organismos de gobierno. El objetivo es que dicho documento se consti- c. Los acuerdos de gestión que se establezcan (por ej: entre Nación y pro-
222 223
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL CAPÍTULO VII - de Lellis, Martín
NORMATIVAS CAPÍTULO 8
Consenso de Panamá. (2010). Conferencia Regional de Salud Mental “20 años después
de la Declaración de Caracas”. Recuperado en http://www.paho.org/hq/dmdocu-
ments/2011/Salud-mental-conferencia-regional-2011-resumen-relatoria-rg.pdf. HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN
CSJN. “Tufano”. Fallos: 328:4832. 2005.
EN SALUD PÚBLICA
Declaración de Caracas. (1990). Resultado de la Conferencia Regional para la rees-
tructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina dentro de los Sistemas Martín de Lellis
Locales de Salud. Copatrocinado por la Organización Panamericana de la Salud
(OPS-OMS) y Comisión Interamericana de Derechos Humanos, 14 de noviem- Carolina Interlandi
bre de 1990. Susana Martino
Decreto Reglamentario 603/13. Publicado en el Boletín Oficial el día 29/05/2013.
Decreto Nacional Nº 457/10. Modificación orgánica del Ministerio de Salud. Publi-
cado en el Boletín Oficial el día 7/4/2010.
1. PLANIFICACIÓN: CONCEPTO, FUNDAMENTOS, ALCANCES
Ley Nº 25.421. Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental. Publicado en el
Boletín Oficial el día 4/04/2001.
Ley Nº 21.883 (P.E.N.) Establecimientos asistenciales nacionales; transferencia a di- Son múltiples y diversas las acepciones que hallamos vinculadas al término
versas provincias y a la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Publicado en planificación, ya que se emplea tanto para aludir al intento deliberado de or-
el Boletín Oficial 02/11/1978. denar actividades propias de la vida cotidiana, como también a la sofisticada
Ley Nacional Nº 24.788. Publicado en el Boletín Oficial el día 03/04/1997. tecnología empleada en organizaciones civiles (con o sin fines de lucro) y/u
Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657. Publicado en el Boletín Oficial el día organismos estatales dedicados a la formulación e implementación de políticas
29/05/2013. públicas.
Plan Nacional de Salud Mental y Adicciones 2013-2018. Resolución 2177/2013 del
Sea cual fuere su contexto de utilización, suele asociarse comúnmente a
Ministerio de Salud de la Nación, publicada en el Boletín Oficial de la Nación el
20/01/2014. acciones tales como organizar, coordinar, ordenar y prever; y a la búsqueda de
una cierta optimización en el empleo de los medios disponibles. Se trata de
Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la
Atención de la Salud Mental. Asamblea General. Naciones Unidas – Resolución lograr que sucedan hechos que de otro modo no hubieran sucedido, o de crear
Nº 119. 46 Sesión. 1991. opciones y alternativas allí donde antes no existían.
Principios Rectores de Brasilia. (2005). Resultado de la “Conferencia regional para la Recientemente, las Naciones Unidas definieron a la planificación como:
reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de Caracas”, Copatroci- “El proceso por el que se definen los objetivos de mediano y largo plazo de una
nado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS) y el Ministerio organización, así como los planes de recursos para alcanzarlos” (Organización
de Salud de la República Federativa de Brasil, los días 7-9 del mes de Noviembre de las Naciones Unidas, 2012: 3). Esta conceptualización puede ser comple-
del año 2005.
mentada con la propuesta por Ackoff, para quien “la planificación (…) se
Recomendaciones de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos sobre la
anticipa a la toma de decisiones. Es un proceso de decidir (…) antes de que se
Promoción y Protección de los Derechos de la Personas con Discapacidad Mental
Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Santiago de Chile, 4 de abril requiera la acción” (Ackoff, 1981: 84). En esta línea, Chiavenato remarca en
de 2001, aprobado por la Comisión en su 111º Período de extraordinario de su delimitación del concepto su cualidad pragmática, ya que: “La planeación
Sesiones. es la función administrativa que determina anticipadamente cuales son los
226 227
Capítulo 1 – Contexto global y problemáticas sanitarias emergentes
El escenario sanitario
Son diversas las tendencias macrosociales que actualmente inciden sobre la salud.
La acelerada modernización productiva y tecnológica que impacta sobre la vida
cotidiana, las condiciones y oportunidades de empleo, el deterioro ambiental y el
desarrollo de sustancias cuyo uso puede producir daños incontrolables, así como la
tecnología bélica que aumenta los riesgos instantáneos o proyectados en el tiempo
sobre la población civil por las alteraciones genéticas que produce la radioactividad.
Todas estas cuestiones profundizan los dilemas éticos e incrementan la complejidad
del quehacer en salud pública, que también involucran innovaciones científicas tales
como la fertilización asistida, la programación genética y/o los alcances de las
intervenciones terapéuticas que amenazan los derechos de las personas a la libre
determinación.
Por otra parte, ya hace más de un cuarto de siglo que científicos y agencias
sectoriales e intersectoriales de todo el mundo han alertado acerca del riesgo que un
modelo de desarrollo económico que genera sobreexplotación de los recursos
naturales termine produciendo un colapso en los ecosistemas humanos,
incrementando los desequilibrios actualmente existentes y amenazando la
sustentabilidad de la vida en nuestro hábitat común: el planeta Tierra.
En otros términos, las nuevas políticas públicas de salud deberán orientarse hacia
todo el ámbito social, quebrando la tradición actual que las reduce al sistema de
servicios sanitarios e incorporar aspectos tales como el incremento y redistribución
del ingreso, el mejoramiento de la educación, la vivienda, el transporte y el entorno
físico de los grupos humanos y las personas, así como el grado de equidad de una
sociedad y la fortaleza de su capital social.
Estos trabajos dejan de manifiesto que los indicadores de salud de los individuos
de un grupo social empeoran según aumenta el grado de inequidad establecida de
acuerdo al modo en que está distribuida la riqueza en la sociedad a la que pertenecen
(medido este grado de inequidad, por ejemplo, como la brecha existente entre
quienes más obtienen de la riqueza colectivamente producida y quienes menos
obtienen). Las evidencias en este sentido han ido acumulándose consistentemente a
lo largo de las dos últimas décadas, por lo que el fenómeno parece haber quedado
estabilizado.
Una hipótesis, por ejemplo, afirma que la inequidad opera por vía de reducir el
gasto social (en educación, servicios de salud, etc.) en el sector más carenciado de la
población, impactando esto directamente sobre la salud individual. Por vía indirecta,
la explicación es que la educación fortalece los recursos cognitivos, aumenta el acceso
a la información, facilita el acceso al empleo con mejores ingresos y afecta
comportamientos relacionados con la salud, como seguir una dieta, fumar, ejercitarse
y adoptar decisiones relativas a la cantidad de hijos por procrear.
Robert Putnam (2003) y el propio Kawachi (2008) han formulado otra de las
hipótesis, que es una de las más interesantes al respecto y afirma que la inequidad
erosiona el capital social, esto es, aquellas características de una sociedad que
facilitan la cooperación para beneficio mutuo (por ejemplo, el grado de confianza que
los ciudadanos tienen en los demás, el grado percibido de egoísmo social, el grado de
participación en las asociaciones civiles de cualquier tipo). De este modo, la diferencia
entre quienes más ingresos perciben y quienes menos ingresos perciben conduce a
conflictos sociales e incrementa los niveles de desconfianza social. La erosión del
capital social debilita el tejido comunitario y el acceso a oportunidades de
participación política, actuando así, tanto de modo directo como indirecto sobre el
nivel de salud individual. En los estudios realizados por Kawachi (1999, 2004) en
Estados Unidos y Wilkinson (1986) en países europeos se halló una fuerte correlación
entre indicadores de capital social y mortalidad.
Si bien las vías mediante las cuales ello se produce son aún inciertas y deben ser
objeto de reflexión e investigación para confirmar las hipótesis interpretativas, este
fenómeno parecería explicarse por el concepto de privación social relativa, en la cual
algunos individuos aumentan sus niveles de frustración por concebir la falta de
acceso a los bienes o servicios básicos a los que sí acceden otros miembros de la
sociedad. Aún más, otra hipótesis afirma que la inequidad se relaciona con la mala
salud individual, por la vía de elevar el nivel de frustración de quienes menos acceso
tienen a la riqueza colectiva y que no logran alcanzar el modelo de estilo de vida
culturalmente imperante. El stress psicosocial que produce en los individuos la
comparación permanente de su estatus social con el de los demás actúa directamente
dañando la autoestima, el bienestar y la salud.
Una línea de investigación hoy mucho más consolidada, debido a que goza de una
abundante acumulación de evidencia a lo largo de las tres últimas décadas, reúne a
todas aquellas investigaciones provenientes de la epidemiología social que establecen
un fuerte vínculo entre los distintos indicadores de pobreza y la aparición de
enfermedad, tanto de manifestación preponderantemente física como mental.
Los desafíos que hoy plantean los PSSE interpelan los límites de un discurso
medicalizador que nos impele a pensar casi en forma excluyente en términos de
enfermedades, trastornos o dolencias para comprender los determinantes y
situaciones que afectan la calidad de vida y el bienestar de las personas. Este enfoque
dominante, de base biomédica, se ha fundado en las ciencias naturales y ha empleado
el término enfermedad para todo aquello que podía identificarse, medirse y
clasificarse de acuerdo a parámetros tangibles que presentan un correlato orgánico,
así como permitieron estimar sobre esa base la desviación de los patrones de
normalidad caracterizados desde una óptica reduccionista.
Los sujetos carecen de un sistema de protección social que les brinden seguridad
ante las principales contingencias que podían amenazar su salud, bienestar
económico e integridad física, y las leyes en materia laboral no resguardaban lo
suficiente las condiciones de empleo y de convivencia social (Castel, 2010). Un
ejemplo cabal de este fenómeno podemos hallarlo expresado a través de la
problemática del trabajo infantil, que ha sido una práctica infelizmente recurrente y
naturalizada en el decurso histórico de la civilización occidental y aún presente en
vastos conglomerados sociales. Los niños, a quienes no se consideraba sujetos con
derechos y aspiraciones específicas y diferenciadas de los adultos, eran
frecuentemente víctimas de abusos físicos y psicológicos en los procesos de crianza y
eran enviados a trabajar en condiciones infrahumanas como parte del proceso
industrializador que en Occidente permitió la consolidación de un capitalismo
monopólico expandido a escala mundial. Por lo tanto, ha resultado impensable
reconocer en este proceso que el niño podía ser sujeto de derechos y que debían
reconocerse como tales los problemas que afectaban su salud, desarrollo y bienestar.
Debemos agregar a este breve listado otros factores que en la actualidad generan
enfermedad pública (Saforcada, 2015) y que comprenden, por ejemplo, los problemas
asociados al tránsito vehicular, la falta de protección ante las agresiones del hábitat,
del medio ambiente de trabajo o de los ámbitos de recreación (por ejemplo, boliches
nocturnos) en los que se desarrolla y emplea gran parte del tiempo libre y el ocio de
la población juvenil.
Las transformaciones productivas y en las pautas de vida han incidido para que la
vida se vuelva más sedentaria, la dieta más industrializada (menos natural) y,
frecuentemente, excesiva en grasas saturadas, calorías, sal y azúcar; se incremente el
consumo de sustancias tóxicas (como el alcohol, tabaco y drogas ilegales); aumente el
tiempo de ocio y las actividades recreativas pasivas e impuesto pautas de consumo
que conllevan nuevos riesgos para la salud física, psíquica y social y que están
produciendo un incremento en las enfermedades crónicas y degenerativas
(enfermedades cardiovasculares, cáncer y obesidad).
Es un consenso entre los analistas de políticas públicas que, para que se pueda
formular y adoptar una política pública los problemas deben pasar de una instancia a
menudo invisible (porque afectan al orden doméstico y/o privado) para pasar a
constituirse o hacerse visible públicamente mediante su problematización social, ya
que si bien numerosos hechos o situaciones afectan a individuos o a pequeños grupos
y producen un impacto importante en quienes se hallan implicados, no alcanzan el
estatuto de cuestión que moviliza el interés o la atención del público general.
Uno de los temas más controversiales (que a su vez es materia de disputa entre
los actores sociales) es la propia definición de la cuestión social, ya que allí se
establece el campo mismo de las intervenciones de política pública, condicionadas a
su vez por las representaciones dominantes que refuerzan y legitiman ciertas
visiones acerca de los problemas que acontecen en la realidad social. Se observan en
tal sentido diversos criterios para definir qué es una cuestión social, entre las cuales
retomaremos aquellos que en su momento planteara Joan Subirats, reconocido
experto español en la materia: a) Cuando la cuestión alcanza proporciones
significativas y no puede ser ya desconocido como tal; b) Cuando ha adquirido
características específicas que lo distinguen de una cuestión ya aceptada como
problemática por la opinión pública; c) Cuando se asocia a situaciones emotivas que
concitan rápidamente la atención de los medios masivos de comunicación (ej:
sufrimiento por atravesar una situación límite, como la imposibilidad de acceder a un
bien o servicio para la vida), d) Cuestiones directamente vinculadas al sostenimiento
o la afectación de la legitimidad y el poder; e) Cuestiones que adquieren notoriedad
pública por vincularse a valores o tendencias que la sociedad destaca especialmente
importantes en un determinado período histórico.
Pero lo que interesa destacar es cómo, a partir de hechos o situaciones que antes
podían circunscribirse al ámbito privado o del pequeño grupo familiar y, como tal,
resultaban invisibles y no problematizados socialmente, este movimiento ha
permitido develar gran parte de las circunstancias sociales, políticas y culturales
asociadas al problema de los femicidios en Argentina.
Entre los aspectos que cabe reconocer como relevantes para caracterizar este
movimiento que resulta emblemático, en los cuales hallamos rasgos definitorios
similares a los de otros movimientos sociales análogos son:
Tales situaciones impelen a que los agentes sociales puedan ser conscientes de
aquellos factores socio-culturales e ideológicos en los que se hallan implicados,
siéndonos de gran utilidad el aporte que los cientistas sociales pueden hacer para
esclarecer al máximo las condiciones y los efectos de esta implicación. Bourdieu había
alertado ya que no hay mayor posibilidad de objetividad que agudizando al máximo la
reflexión respecto de la implicación subjetiva, pues un trabajo de objetivación sólo es
controlado científicamente en el grado de objetivación al que se haya sometido el
sujeto que hace la objetivación, aspecto que debe ser considerado con mucha
atención por quienes trabajan en este campo.
Uno de los temas que resultan más importantes en torno a esta cuestión es el
aislamiento y la soledad que padecen los individuos ubicados en el tramo
denominado de la tercera edad, agravado ello por las transformaciones en las
pirámides demográficas que produce una inédita descompensación en la relación
entre adultos y ancianos. Este fenómeno provoca, a la vez, una grave sobrecarga
sobre los sistemas de seguridad social, dado que cada vez se cuentan menos activos
para sostener las crecientes necesidades del sector pasivo, fenómeno que resulta
altamente preocupante en aquellas sociedades que más han avanzado en el proceso
de transición demográfica.
Si bien tales datos fenómenos no hacen más que subrayar la importancia que
adquiere la problemática del envejecimiento, su complejidad desborda las
posibilidades de un enfoque meramente cuantitativo centrado en variables agregadas
de naturaleza económica y resitúa la importancia que adquieren las connotaciones
culturales, éticas y psicosociales en su tratamiento.
Retomando aquello que se venía desarrollando cabe distinguir, dentro de las hoy
llamadas enfermedades mentales, aquellas cuya incidencia resulta similar en casi
todos los países del mundo (ej: la esquizofrenia) o que resultan altamente
dependiente de la expectativa de vida promedio de la población (como es el caso de
las demencias con un sustrato neurobiológico), de aquellas otras problemáticas
vinculadas a factores dependientes de las condiciones locales, tales como la
depresión, las distintas formas de neurosis, los trastornos de ansiedad, la violencia o
las patologías adictivas.
En las últimas décadas, y aún cuando la información sobre los riesgos asociados con
tales conductas están ampliamente difundidos en la sociedad, las tendencias que han
exhibido la mayoría de los problemas sanitarios expuestos con anterioridad indican
un desplazamiento en la prevalencia de los casos desde los niveles más acomodados
socialmente hacia aquellos grupos más desfavorecidos. Se han reportado importantes
estudios (Marmot, 1988) en los cuales la conducta de fumar o la obesidad por
malnutrición parece en la actualidad informarnos más acerca del grupo
socioeconómico en el cual se incluye el sujeto que acerca de sus características
subjetivas, razón por la cual deben introducirse criterios en torno a cómo reducir la
inequidad que manifiesta la distribución diferencial de esta y otras conductas que
tienen influencia sobre la salud.
Por último, y no menos importante, las PSSE plantean una brecha, a menudo
irresoluble, entre exigibilidad de derechos y satisfacción efectiva de demandas.
Por otra parte, las normativas son discursos que encierran una visión ética,
ideológica y política en torno a cuestiones socialmente problematizadas. En la medida
que las normativas comprendan nuevas visiones paradigmáticas en torno a temas en
los cuales han persistido visiones muy tradicionales cobra sentido analizarlas por sí
mismas como elemento innovador, deteniéndonos en el análisis de su coherencia
interna y/o los fundamentos que están en la base de tales propuestas normativas.
Las normas, además, se institucionalizan y son interiorizadas como tales por los
sujetos que integran una cultura y crea un conjunto de aspiraciones en torno a lo
justo o injusto, permitiendo que se reivindiquen los derechos de aquellos colectivos
sociales vulnerados y menoscabados a lo largo de la historia por factores
socioculturales (discriminación de género, por identidad sexual, a pueblos
originarios, comunidades pobres y/o marginadas incluso en el espacio territorial).
Pero esta brecha no debe convertirse en una fuente de desasosiego que impida
actuar en la consecución de aquellas iniciativas, medidas y acciones que deben
adoptarse en el ámbito de las políticas públicas, sino que deberían constituirse en un
acicate para acortar las brechas que tan claramente se han puesto de manifiesto para
los actores implicados en su resolución.
Perspectivas futuras
Spinelli Hugo1
1Doctor en Salud Colectiva. RESUMEN En este texto se desarrolla la configuración del campo de la salud, sus
Director de la Maestría en agentes y los capitales en juego, así como los perfiles epidemiológicos y los problemas
Epidemiología, Gestión y
Políticas de Salud. Universidad y desafíos que enfrentan los trabajadores, los gestores y los gobernantes. También nos
Nacional de Lanús (UNLa), interrogamos sobre la existencia de políticas o metapolíticas, señalando el carácter nor-
Argentina.
hugospinelli09@gmail.com mativo de las políticas que llevan a la ausencia de pensamiento sobre las mismas por
parte de los actores/agentes y de los usuarios, y por ende a reafirmar la razón instrumen-
tal. Al final, y con el propósito de explorar nuevas formas organizativas para el campo,
se abordan los territorios de las metapolíticas a través del análisis del trabajo, la organi-
zación, la gestión y el gobierno como dimensiones a ser pensadas, de manera de posibi-
litar acciones destinadas a configurar nuevos actores y/o estructuras, más allá de "las polí-
ticas". El propósito que se persigue es el de poder pensar la situación actual del campo
de la salud, contextualizado en el Sur, en función de acciones emancipadoras.
PALABRAS CLAVE Sistemas de Salud; Políticas, Planificación y Administración en
Salud; Trabajo; Organización y Administración; Gestión; Gobierno; Argentina.
ABSTRACT This text explores the composition of the health field, its agents and the
capitals at play, as well as epidemiological profiles and problems and challenges
facing workers, administrators, and government officials. We also look into the existence
of policies and metapolicies, highlighting the normative character of policies that
impede critical reflections by actor-agents and patients and thereby reaffirm an instrumental
rationalism. Finally, and with the purpose of exploring new organizational forms in
the field, we investigate the terrain of metapolicies through an analysis of the work,
the organization, the administration, and the government as possible dimensions
through which to enable the creation of new actors and/or structures, irrespective of
the actual "policies". The overall aim of the text is to consider the current situation in
the health field, in the context of the South, in relation to possible emancipatory
actions.
KEY WORDS Health Systems; Health Policy, Planning and Management; Work;
Organization and Administration; Management; Government; Argentina.
276 HUGO SPINELLI
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(3):275-293, Septiembre - Diciembre, 2010
del primer o tercer mundo, en una misma provin- vigencia de esas enfermedades no se debe a la
cia, en una misma ciudad, en un mismo barrio o ausencia de conocimientos para controlarlas y
en una misma manzana. erradicarlas sino a que afectan a individuos sin
El perfil epidemiológico de las pobla- acceso a la ciudadanía, y que por lo tanto no tie-
ciones es un producto de la huella de la historia nen capacidades de colocar sus problemas en la
del campo (1), pero no solo del campo de la agenda del Estado. A lo sumo alcanzan la dimen-
salud, sino de otros campos donde la violencia sión de números para las estadísticas, o de votos
simbólica naturaliza situaciones que profundizan para las elecciones.
las desigualdades sociales, y donde esa naturali- Pero no se trata solo de enfermedades,
zación es funcional a la acumulación del capital sino de problemas sociales. Tratar de asociar la
económico de los agentes que requieren de esas solución de los mismos con la medicina no sería
desigualdades para incrementar su capital, lo más que un éxito del proceso de medicalización
cual a su vez actúa como determinante social descripto por Michel Foucault (10). Los proble-
sobre el PSEA. Esa dinámica explica no pocos de mas epidemiológicos que afectan a los conjuntos
los perfiles epidemiológicos existentes. sociales tienen raíces causales en: las desigualda-
En la Argentina de este nuevo siglo des sociales; la falta de controles sobre el medio
podemos encontrar las "viejas enfermedades" ambiente y sobre los alimentos que consumimos;
con renovada vigencia. La leishmaniasis presenta la falta de acceso a niveles básicos de educación,
una situación endémica en varias provincias del al agua potable y obras de saneamiento básico; la
norte argentino –de 300 a 500 enfermos anua- ausencia de una vivienda digna; la carencia de
les–, con algunos casos fatales de leishmaniasis empleo o empleos precarizados. Las promesas
visceral. La tuberculosis está en todo el país, y "del derrame" que se realizan desde los ´60 no
deja todos los años un promedio de 11.000 nue- se concretan. Los niveles de pobreza y exclusión
vos enfermos y de 800 a 900 muertes. La enfer- social vigentes así lo demuestran. La vieja adver-
medad de Chagas –principal enfermedad endé- tencia de Johan Peter Frank (1745-1821) –uno de
mica– con casi dos millones de infectados y 500 los padres de la medicina social– mantiene total
muertes anuales, no muestra señales del impac- vigencia: "la miseria del pueblo es la madre de
to de los más de 650 millones de dólares inver- todas las enfermedades" (11).
tidos en el control de la enfermedad entre los
años 1960 y 2000 (9). Tampoco es menor el pro-
blema de la sífilis congénita cuyos números son ¿POLÍTICAS O METAPOLÍTICAS?
tan preocupantes como el subregistro por parte
de los sistemas de información epidemiológicos.
Todas estas "enfermedades" nos hablan De acuerdo a la reforma de la
de una Argentina de otro siglo. Y no son temas Constitución Nacional de 1994, la salud es un
del pasado, tienen actualidad y presencia en los bien público esencial, y por lo tanto el Estado
conjuntos sociales. Hay personas que a diario debe asegurarla a todos los habitantes del país y
enferman o mueren por estas causas. Pero el tra- financiarla a través de prestadores estatales o pri-
tamiento de esas enfermedades no representan vados para posibilitar el acceso a toda la pobla-
ganancias significativas ni para la industria farma- ción. Estos conceptos expresan la legalidad exis-
céutica ni para los dueños de clínicas y sanato- tente. Pero la ausencia de ciudadanía –por parte
rios. Esos tratamientos están representados por de numerosos sectores sociales– expresa los lími-
los llamados "medicamentos huérfanos" denomi- tes de esa legalidad. Las huellas del campo (12)
nación que reciben al no ser rentables y por lo no se relacionan con la falta de planes producto
tanto no se los oferta en el mercado o su produc- de esa legalidad, sino con la falta de
ción es discontinua. actores/agentes, capaces de representar y actuar
Se pensó que esos perfiles epidemioló- –en función de otros intereses– para poder hacer
gicos serían cosa del pasado, pero no fue así, una cumplir y alcanzar esa legalidad. Estamos hablan-
vez más fracasó el plan y el desarrollo prometido do de actores/agentes en relación directa con los
no fue tal, los agentes jugaron otro juego. La problemas, y no siempre de sus representantes.
LAS DIMENSIONES DEL CAMPO DE LA SALUD EN ARGENTINA 279
es fundamentalmente biopolítica, en tanto control implicar porcentajes muy significativos del presu-
sobre la vida y la muerte, pero ya no de los indivi- puesto y entonces claudican en sus ideales en pos
duos sino de las poblaciones (17-19). Los gobier- de la viabilidad del proyecto o de meras ambicio-
nos progresistas de América Latina parecen no nes personales. A ello se suman las debilidades
poder escapar a la lógica de la biopolítica. propias de sus capacidades de gobierno. Todo en
Esas clausuras simbólicas obturan el pro- su conjunto, induce al acatamiento y al silencio
ceso necesario para poder pensar la política y de los funcionarios en las reuniones nacionales
entonces pareciera que solo le resta al trabajador y/o internacionales. En esa dinámica, los OI con-
gestionar lo que otros piensan y deciden como tinúan con sus lógicas de reformas, ahora silencio-
políticas. Así entendida, la política es para lo sas (22), y para ello insisten en colocar a las prác-
macro, como la gestión es para la micro, así se ticas de salud como prácticas de mercado (bajo
plantea el juego. No pareciera haber espacio para las formas de seguros que tienden a extenderse a
la micropolítica. Los conceptos sanitarios y/o la totalidad de los programas) (f). Esa mercantiliza-
sociales, devenidos en políticas, toman dimensio- ción tiene como propósito una expansión del
nes cuasi religiosas o actúan como contraseñas dominio del capital económico sobre cualquier
que permiten afiliaciones o desafiliaciones a cier- otra lógica. Se busca, con la idea de mercado,
tas corrientes o espacios. Sin embargo el concep- obturar y/o eliminar la idea de derechos.
to es hueco o remite a meras expresiones de Las políticas repiten, como ya señala-
deseos compartibles o no, pero que carecen de mos, los problemas de la Planificación Normativa,
elucidación en situación. La política en tanto lógi- desconociendo las reflexiones realizadas desde
ca del "debe ser", ignora la naturaleza del campo, mediados de los '70 sobre la misma (5,23-26),
sus agentes y capitales. La política deviene objeti- caracterización que también se puede encontrar
va e invariante, es más, se apela a que sea cientí- en los sectores críticos. La política no aparece
fica y entonces "la solución" se encuentra en las como pensamiento, ese acto es potestad de la filo-
"Políticas Basadas en Evidencias" (20). Claro, las sofía política (27). La política pierde así su dimen-
evidencias son de otros, en general del norte, que sión emancipatoria y se limita a una mera propues-
de esa manera vuelven a decirnos lo que hay que ta tecnocrática o a una oposición altamente ideo-
hacer. La evidencia niega la apuesta. Hace mucho logizada y por lo tanto no ligada a la acción de los
tiempo Arturo Jauretche señaló en el Manual de sujetos en situación. Pareciera tratarse de una com-
Zonceras Argentinas (21), la zoncera que enfren- petencia por la mejor idea, o la más noble, y no de
taba a las "Políticas Criollas con las Políticas un juego ligado a intereses donde si se quiere
Científicas", donde lo científico era lo que venía ganar hay que tener más capitales y más y mejores
de afuera. La zoncera sigue vigente. jugadores, que constituyan equipos capaces de
Si no hay espacio para "el hacer" se instalar nuevas reglas de juego.
debe trabajar con "lo hecho". Entonces la políti- La idea del "plan" es muy cara a la
ca deviene norma universal en tanto técnica apli- modernidad y al sujeto de la razón cartesiana.
cada. Y por ende, el pensarla pasa a ser propie- Más allá de las críticas a la planificación realiza-
dad de otros, por ejemplo de los OI que nos das por sus principales teóricos, sus lógicas y
dicen qué es lo que hay que hacer, mientras tanto principios siguen teniendo vigencia y aún se
a los trabajadores solo les es asignado trabajar escucha "hace falta un plan". Esa idea de plan
con "lo hecho", es decir aquello que devino remite al futuro, y allí está la trampa, ya que el
"norma consensuada" en las reuniones interna- futuro desjerarquiza la acción del presente al
cionales o nacionales donde tanto la repetición colocarla en manos de alguien que realiza el
como la ausencia de actores es muy significativa. plan, que a fin de cuentas es quien terminaría por
Las capacidades de financiamiento de definir, o al menos eso se cree, la acción que el
esos OI y la complicidad de funcionarios nacio- trabajador realizará. La supuesta certidumbre
nales, disciplina cualquier intento en otra direc- sobre el futuro es la mayor debilidad de la plani-
ción, dejando sin financiación a las jurisdiccio- ficación, ya que desconoce que la certidumbre
nes que pretendan buscar "otros caminos". A esas pertenece a lo imaginario, y por el contrario, es
jurisdicciones el gasto en personal les suele la incertidumbre lo constitutivo de lo real (28).
LAS DIMENSIONES DEL CAMPO DE LA SALUD EN ARGENTINA 281
Para configurar otras estructuras en el el eje fácil/difícil, sino que siempre fue estructu-
campo de la salud se necesitan nuevos y más rada en el eje necesario/innecesario. Por ello
actores de manera de hacer estructurantes otras siempre recurrimos a Jesús Ibañez para quien si
lógicas y procesos. No es posible realizar ese algo es necesario y aparece como imposible, es
cambio únicamente desde acciones de gobierno, necesario cambiar las reglas del juego (37). En
o de gestión. Resulta necesario pensarlo y, sobre esa misma idea también podemos recurrir a un
todo, realizarlo desde las singularidades que pensador nacional como Raúl Scalabrini Ortiz,
constituyen los espacios cotidianos –situación quien mucho antes que Ibañez señaló:
(g)– donde el trabajo y el trabajador tienen un rol
central, como también los usuarios. Esos también Desalojemos de nuestra inteligencia la idea de
son espacios de la metapolítica, pensados en tér- la facilidad. No es tarea fácil la que hemos aco-
minos de potencia y no solo de poder; potencia metido. Pero es tarea ingrata. Luchar por un
de los trabajadores como de los propios usuarios alto fin es el goce mayor que se ofrece a la pers-
en función de su control sobre la institución de pectiva del hombre. Luchar es, en cierta mane-
salud de manera de asegurar el ejercicio de dere- ra, sinónimo de vivir. Se lucha con la gleba
chos y además poner límites a los planteos corpo- para extraer un puñado de trigo. Se lucha con
rativos que bajo reclamos salariales, no pocas el mar para transportar de un extremo a otro del
veces, amenazan la institucionalidad de lo públi- planeta mercaderías y ansiedades. Se lucha con
co y donde el caso de los anestesistas es el más la pluma. Se lucha con la espada. El que no
evidente, pero no el único. lucha, se estanca, como el agua. El que se
Todo ello, nos lleva a conformar una estanca se pudre. (38 p. 267)
propuesta conceptual de acción para el cambio,
que denominamos TOGG (trabajo, organización,
gestión y gobierno) (h) y que en cierta manera TRABAJO
contradice la visión clásica sobre las posibilidades
de cambio, dado que lo piensa en una secuencia La etimología de trabajo proviene de tri-
de GGOT (gobierno, gestión, organización y tra- palium, elemento de tortura usado en la Edad
bajo). No entendemos al TOGG, ni al GGOT Media. Pero no siempre el trabajo es una tortura.
como excluyentes sino que vamos a sostener al Carlos Marx, en El capital (39), reconoce que el
TOGG como central en un proceso de acumula- trabajo puede ser motivo de alienación, pero
ción de fuerzas institucionales en el tiempo, y al también de construcción del trabajador, en la
GGOT como un dispositivo facilitador del TOGG medida que con su trabajo pueda transformar la
en un momento determinado. Seremos enfáticos, realidad y en dicho proceso transformarse a sí
la transformación depende de un proceso de mismo. Esa relación dialéctica entre trabajo y tra-
construcción/reflexión del TOGG que se basa en bajador es la que pretendemos recuperar.
la acción, reconociendo a priori que sus logros no La necesidad de colocar el tema del tra-
son inmediatos y no pueden evaluarse en término bajo en la agenda de las organizaciones, se fun-
de objetivos, sino de procesos, ya que tienen fuer- damenta en que no es abordado por las mismas.
tes contenidos de cultura organizacional y por lo Un hospital realiza ateneos semanales o mensua-
tanto depende de la producción de nuevas subje- les –los temas más frecuentes son enfermedades
tividades, entendiendo al sujeto no como un dato o procesos de atención– pero es excepcional que
a priori sino como una tarea (36). la institución los reúna para hablar y pensar el
Nuestras ideas acerca del TOGG y los "proceso de trabajo" y si lo hace no es raro que
"tres falsos supuestos" ocupan los párrafos siga la lógica del trabajo industrial.
siguientes. Antes de entrar en ellos, queremos La propuesta es centrarnos en el traba-
hacer una aclaración: nada de lo que vamos a jo –en tanto hacer– para preguntarnos "¿qué
describir es fácil de realizar, es más, sabemos que hago?, ¿qué hacemos?". Pichon-Rivière (40),
es difícil. Solo nos proponemos que sea fácil de señala que es la tarea (trabajo) lo que constituye
entender. También necesitamos aclarar que al grupo en la medida en que esta se vuelva cen-
nunca nuestra preocupación fue estructurada en tralidad del mismo con el propósito de que el
LAS DIMENSIONES DEL CAMPO DE LA SALUD EN ARGENTINA 283
incapacidad de llevar adelante las políticas. No come, se cura, se educa!" a la crisis del 2001
es casual que, en general, la gestión pública ter- donde se instaló el "¡Que se vayan todos!". Un
mine por ser decepcionante (23,55, 70-73). recorrido lamentable para el sueño de la demo-
Para Matus los problemas de la demo- cracia arrancado a la dictadura. Así como antes
cracia estaban "en la cabeza" y no "en los pies" y señalamos el desconocimiento del desarrollo teó-
el mal residía en la baja capacidad de gobierno. rico de la Burocracia Profesional (31), acá vale
Esa caracterización sigue vigente y las propuestas destacar el desconocimiento de las Teorías de las
de "escuelas de gobierno" (72) que se han reali- Macroorganizaciones (55) que explican el funcio-
zado han fracasado dada la concepción iluminis- namiento de los diferentes poderes de una
ta y/o tecnocrática de las mismas. nación (ejecutivo, legislativo, judicial).
Para entender el pensamiento de Carlos No saben que no saben, y entonces
Matus, es útil abordar la idea de "Triángulo de hacen lo que saben. Y lo que sabe el gobernante
Gobierno" con sus tres vértices: el proyecto polí- es imaginar un mundo dominado por la razón;
tico (los problemas que se van a abordar), las entonces, si es un universitario desarrollará su
capacidades de gobierno (experiencia, conoci- experticia profesional en su tiempo de
mientos y capacidad de liderazgo) y la goberna- gestión/gobierno, y si es un político desarrollará
bilidad (el consenso de los distintos actores sobre sus experiencias de "la política" como forma de
las acciones de gobierno) (23). Se entiende, a lidiar con los problemas de la burocracia
priori, que ese triángulo debe ser equilátero, pero (55,70,73). Es indudable que si estos relatos nos
bien sabemos que podemos encontrar distintos resultan conocidos, es porque existe un proble-
tipos de triángulos por la ausencia, o poco desarro- ma de carácter cognitivo/epistemológico. No
llo, de al menos uno de esos vértices. desconocemos que dicha racionalidad tenga una
En los últimos siglos hemos asistido a historia y una relación estructural, pero tampoco
avances revolucionarios de las ciencias, que se que dicha racionalidad en general no es patrimo-
contrastan con la acumulación de los problemas nio de un solo color político, ni que conocer sus
sociales. Las ciencias no parecen tener impacto limitaciones implica no repetirlas.
relevante en el enfrentamiento de los problemas Hoy las organizaciones públicas son
sociales y en la calidad de la gestión pública en el organizaciones de baja responsabilidad, donde
continente más desigual. Hay un gran problema domina la improvisación, donde nadie pide
de teoría de la práctica, no hay teoría para esa cuentas y nadie rinde cuentas y donde se desco-
práctica compleja que significa gobernar y ningún noce la posibilidad de establecer SPRC. Eso se
título universitario da ese conocimiento. De allí, asume como natural, y por lo tanto el político
como señala Matus, un buen médico no es nece- exacerba su cultura de hombre práctico, lo cual
sariamente un buen ministro de salud, ni un buen termina con un escenario de mucha politiquería
maestro es un buen ministro de educación, y así (micropoderes, rencillas, pequeños honores,
podemos seguir con cada egresado en relación a entornos) que termina olvidando los problemas
su campo temático (23). de la gente. Hay una aversión por la teoría y un
Las debilidades y/o desconocimientos congelamiento del capital intelectual del gober-
en las capacidades de gobierno hacen eclosión al nante y su equipo. Sienten que tienen la oportu-
momento de gobernar y no es raro entonces que nidad de realizarse como dirigentes y creen que
se cumpla aquella frase de "pasar del anonimato para ello les bastará con su experiencia y su ide-
al desprestigio, sin haber conocido el éxito". La ología. Todo el esfuerzo está puesto en conquis-
idea de los más capaces parece ser reemplazada tar el poder y poco o nada en resolver el tema del
por la de los más audaces. No se trata solo de los gestionar/gobernar. Ese pragmatismo impregna
problemas derivados de la pesada herencia del las acciones del gobierno y lo deja preso de las
gobierno anterior, sino del pobre capital de capa- urgencias, de las improvisaciones, de los rituales
cidades de gobierno con el cual se llega. En la burocráticos y protocolares. Se pierde así el capi-
Argentina de la democracia pasamos del optimis- tal político acumulado. La sensación de imposibi-
mo de 1983 donde el candidato a presidente lidad de cambiar el aparato de gobierno es gene-
Raúl Alfonsín afirmaba "¡Con la democracia se ralizado entre quienes hayan pasado por alguna
LAS DIMENSIONES DEL CAMPO DE LA SALUD EN ARGENTINA 289
14. Jaramillo A. La Universidad frente a los pro- 29. Deleuze G, Guattari F. Mil mesetas: capitalis-
blemas nacionales. Buenos Aires: Ediciones de la mo y esquizofrenia. Valencia: Pre-textos; 1988.
UNLa, Universidad Nacional de Lanús; 2003.
30. Buci-Glucksmann C. Gramsci y el Estado
15. Luckmann T. Teoría de la acción social. (hacia una teoría materialista de la filosofía). 8a
Barcelona: Paidós; 1996. ed. México: Siglo XXI Editores; 1988.
16. Magariños de Morentín JA. El proceso de la 31. Mintzberg H. La burocracia profesional. En:
significación y su comunicación. En: El mensaje Diseño de organizaciones eficientes. Buenos
publicitario. 2da ed. Buenos Aires: Edicial; 1991. Aires: El Ateneo; 2001. p. 159-179.
p. 79-113.
292 HUGO SPINELLI
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(3):275-293, Septiembre - Diciembre, 2010
32. Spinelli H. Além da quantidade e do objeti- 46. Flores F. Inventando la empresa del siglo XXI.
vo: a avaliação como parte das micropráticas de Santiago de Chile: Dolmen Ediciones; 1989.
trabalho. En: Onocko Campos R, Pereira Furtado
J, Passos E, Benevides R, organizadores. Pesquisa 47. Flores F. Entrevista. En: Creando organizacio-
avaliativa em saúde mental. Desenho participati- nes para el futuro. Santiago de Chile: Granica;
vo e efeitos da narratividade. San Pablo: Hucitec; 1997.
2008.
48. Searle JR. Actos de habla: ensayo de filosofía
33. Freud S. El Malestar de la Cultura. En: del lenguaje. Madrid: Ediciones Cátedra; 1990.
Braustein N, compilador. A medio siglo de El
Malestar en la cultura. México DF: Siglo XXI edi- 49. Wittgenstein L. Investigaciones Filosóficas.
tores; 1988. Buenos Aires: Paidós; 2006.
34. Luz M. Natural, Racional, Social: razón médi- 50. Giddens A. Las nuevas reglas del método
ca y racionalidad científica moderna. Buenos sociológico. Buenos Aires: Amorrortu Editores;
Aires: Lugar Editorial; 2009. 1987.
35. Morin E. La noción de sujeto. En: Schnitman 51. Gadamer HG. Verdad y método. 11a ed.
D. Nuevos Paradigmas, Cultura y Subjetividad. Salamanca: Ediciones Sígueme; 2005.
Buenos Aires: Paidós; 1994.
52. Campos GWS. Gestión en Salud. Buenos
36. García Canclini N. En América Latina preva- Aires: Lugar Editorial; 2001.
lece la repetición de consignas. Nómada.
2009;4(19):19-21. 53. Brisson ME, Spinelli H. Utilización de pro-
yectos de trabajo en una organización del sector
37. Ibáñez J. El regreso del sujeto: la investiga- salud en Argentina: paradojas, dilemas y oportu-
ción social de segundo orden. Madrid: Siglo XXI nidades. Cadernos de Saúde Pública.
Editores; 1994. 2005;21(2):554-564.
38. Galasso N. Vida de Scalabrini Ortiz. Buenos 54. Castoriadis C. Figuras de lo pensable. Buenos
Aires: Colihue; 2008. Aires: Fondo de Cultura Económica; 2001.
39. Marx C. El Capital. México: Fondo de Cultura 55. Matus C. Los tres cinturones del gobierno.
Económica; 1946. Tomo 1, vol 1. Buenos Aires: Universidad Nacional de La
Matanza, Fundación CIGOB, Fundación Altadir;
40. Pichon-Rivière E. Obras Completas. Buenos 2007.
Aires: Nueva Visión; 1997.
56. Merhy EE. Salud: cartografía del trabajo vivo.
41. Onocko Campos R. Humano, demasiado Buenos Aires: Lugar Editorial; 2006.
humano: un abordaje del mal-estar en la institu-
ción hospitalaria. En: Spinelli H, (compilador). 57. Franco TB, Andrade CS, Ferreira VSC, organi-
Salud Colectiva: Cultura; Instituciones; zadores. A produção subjetiva do cuidado: carto-
Subjetividad. Epidemiología, Gestión y Políticas. grafias da estratégia saúde da família. San Pablo:
Buenos Aires: Lugar Editorial; 2004. p. 103-120. Hucitec; 2009.
(Colección Salud Colectiva).
58. Kosik K. Dialéctica de lo concreto. México
42. Taylor FW. Principios de la administración DF: Grijalbo; 1988. (Colección Enlace).
científica. En: Taylor FW, Fayol H. Principios de
la administración científica. Administración 59. Campos GWS. Método Paideia: Análisis y co-
industrial y general. Bogotá: Edigrama; 2003. p. gestión de colectivos. Buenos Aires: Lugar
17-109. Editorial; 2009.
43. Austin JL. Cómo hacer cosas con palabras: 60. Fayol H. Administración industrial y general.
palabras y acciones. Buenos Aires: Paidós; 2006. En: Taylor FW, Fayol H. Principios de la adminis-
tración científica. Administración industrial y
44. Bourdieu P. Cosas Dichas. Barcelona: Gedisa; general. Bogotá: Edigrama; 2003. p. 113-234.
1987.
61. Berger P, Luckmann T. La construcción social
45. Echeverría R. Ontología del lenguaje. Buenos de la realidad. 11a ed. Buenos Aires: Amorrortu
Aires: Granica, J. C. Saez; 2005. editores; 1993.
LAS DIMENSIONES DEL CAMPO DE LA SALUD EN ARGENTINA 293
65. Kaminsky G. Dispositivos institucionales. 73. Matus C. Las ciencias y la política. Salud
Buenos Aires: Lugar Editorial; 1991. Colectiva. 2007;3(1):81-91.
66. Loureau R. El análisis institucional. Buenos 74. Rodriguez Oliva LI. Modelos de salud en
Aires: Amorrortu editores; 1975. Cuba. Habla un protagonista. Temas.
2006;(47):35-43.
67. Feinmann JP. La filosofía y el barro de la his-
toria. Buenos Aires: Planeta; 2008. 75. Holloway J. Cambiar el mundo sin tomar el
poder. 2da ed. Buenos Aires: Antídoto; 2002.
68. Sartre JP. Crítica de la razón dialéctica.
Buenos Aires: Losada; 1963. 76. Williams R. Dominante, residual y emergen-
te. En: Marxismo y literatura. Barcelona:
69. Mintzberg H. Diseño de organizaciones efi- Ediciones Península; 1980. p. 143-149.
cientes. Buenos Aires: El Ateneo; 2001.
77. Fromm E. El miedo a la libertad. Barcelona:
70. Matus C. El líder sin estado mayor. La oficina Paidós; 2006.
del gobernante. Buenos Aires: Universidad
FORMA DE CITAR
Spinelli H. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Salud Colectiva. 2010;6(3):275-293.
ARGENTINA
2011
Presidenta de la Nacìón
Dra. Cristina Fernández de Kirchner
Ministro de Salud
Dr. Juan Manzur
CAPITULO VII
Internaciones .............................................. pág 21
Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
CAPÍTULO I
Derechos y garantías
10 11
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
durante y luego del tratamiento por sus familia- adecuada y comprensible de los derechos que lo
res, otros afectos o a quien la persona con padeci- asisten, y de todo lo inherente a su salud y tra-
miento mental designe. tamiento, según las normas del consentimiento
informado, incluyendo las alternativas para su
f) Derecho a recibir o rechazar asis- atención, que en el caso de no ser comprendi-
tencia o auxilio espiritual o religioso. das por el paciente se comunicarán a los fami-
liares, tutores o representantes legales.
g) Derecho del asistido, su abogado,
un familiar o allegado que éste designe, a acce- k) Derecho a poder tomar decisiones
der a sus antecedentes familiares, fichas e his- relacionadas con su atención y su tratamiento den-
torias clínicas. tro de sus posibilidades.
sado en los principios de la atención primaria de miciliaria supervisada y apoyo a las personas y
la salud. Se orientará al reforzamiento, restitu- grupos familiares y comunitarios; servicios para
ción o promoción de los lazos sociales. la promoción y prevención en salud mental, así
como otras prestaciones tales como casas de
ARTÍCULO 10.- Por principio rige el consenti- convivencia, hospitales de día, cooperativas de
miento informado para todo tipo de intervencio- trabajo, centros de capacitación socio-laboral,
nes, con las únicas excepciones y garantías esta- emprendimientos sociales, hogares y familias
blecidas en la presente ley. sustitutas.
Las personas con discapacidad tienen derecho a
recibir la información a través de medios y tecno- ARTÍCULO 12.- La prescripción de medicación
logías adecuadas para su comprensión. sólo debe responder a las necesidades fundamen-
tales de la persona con padecimiento mental y se
ARTÍCULO 11.- La Autoridad de Aplicación debe administrará exclusivamente con fines terapéu-
promover que las autoridades de salud de cada ticos y nunca como castigo, por conveniencia de
jurisdicción, en coordinación con las áreas de terceros, o para suplir la necesidad de acompa-
educación, desarrollo social, trabajo y otras que ñamiento terapéutico o cuidados especiales. La
correspondan, implementen acciones de inclu- indicación y renovación de prescripción de medi-
sión social, laboral y de atención en salud mental camentos sólo puede realizarse a partir de las
comunitaria. Se debe promover el desarrollo de evaluaciones profesionales pertinentes y nunca
dispositivos tales como: consultas ambulatorias; de forma automática. Debe promoverse que los
servicios de inclusión social y laboral para perso- tratamientos psicofarmacológicos se realicen en
nas después del alta institucional; atención do- el marco de abordajes interdisciplinarios.
18 19
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
ARTÍCULO 13.- Los profesionales con título ARTÍCULO 14.- La internación es considerada co-
de grado están en igualdad de condiciones para mo un recurso terapéutico de carácter restric-
ocupar los cargos de conducción y gestión de tivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte
los servicios y las instituciones, debiendo valorar- mayores beneficios terapéuticos que el resto
se su idoneidad para el cargo y su capacidad de las intervenciones realizables en su entorno
para integrar los diferentes saberes que atravie- familiar, comunitario o social. Debe promover-
san el campo de la salud mental. Todos los se el mantenimiento de vínculos, contactos y
trabajadores integrantes de los equipos asisten- comunicación de las personas internadas con
ciales tienen derecho a la capacitación perma- sus familiares, allegados y con el entorno laboral
nente y a la protección de su salud integral, y social, salvo en aquellas excepciones que por
para lo cual se deben desarrollar políticas es- razones terapéuticas debidamente fundadas es-
pecíficas. tablezca el equipo de salud interviniente.
20 21
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
ARTÍCULO 15.- La internación debe ser lo más b) Búsqueda de datos disponibles acer-
breve posible, en función de criterios terapéuti- ca de la identidad y el entorno familiar.
cos interdisciplinarios. Tanto la evolución del
paciente como cada una de las intervenciones c) Consentimiento informado de la per-
del equipo interdisciplinario deben registrarse sona o del representante legal cuando corres-
a diario en la historia clínica. En ningún caso la ponda. Sólo se considera válido el consenti-
internación puede ser indicada o prolongada miento cuando se presta en estado de lucidez y
para resolver problemáticas sociales o de vivien- con comprensión de la situación, y se conside-
da, para lo cual el Estado debe proveer los recur- rará invalidado si durante el transcurso de la
sos adecuados a través de los organismos públi- internación dicho estado se pierde, ya sea por
cos competentes. el estado de salud de la persona o por efecto
de los medicamentos o terapéuticas aplicadas.
ARTÍCULO 16.- Toda disposición de internación, En tal caso deberá procederse como si se tra-
dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, tase de una internación involuntaria.
debe cumplir con los siguientes requisitos:
ARTÍCULO 17.- En los casos en que la persona
a) Evaluación, diagnóstico interdisci- no estuviese acompañada por familiares o se des-
plinario e integral y motivos que justifican la conociese su identidad, la institución que realiza
internación, con la firma de al menos dos profe- la internación, en colaboración con los organis-
sionales del servicio asistencial donde se realice mos públicos que correspondan, debe realizar
la internación, uno de los cuales debe ser necesa- las averiguaciones tendientes a conseguir datos
riamente psicólogo o médico psiquiatra. de los familiares o lazos afectivos que la persona
22 23
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
internación involuntaria, además de los requisitos mente en un plazo de DIEZ (10) horas al juez
comunes a toda internación, debe hacerse cons- competente y al órgano de revisión, debiendo
tar: agregarse a las CUARENTA Y OCHO (48) horas
como máximo todas las constancias previstas
a) Dictamen profesional del servicio en el artículo 20. El juez en un plazo máximo
asistencial que realice la internación. Se debe de TRES (3) días corridos de notificado debe:
determinar la situación de riesgo cierto e inmi-
nente a que hace referencia el primer párrafo a) Autorizar, si evalúa que están dadas
de este artículo, con la firma de dos profesio- las causales previstas por esta ley.
nales de diferentes disciplinas, que no tengan
relación de parentesco, amistad o vínculos eco- b) Requerir informes ampliatorios de
nómicos con la persona, uno de los cuales debe- los profesionales tratantes o indicar peritajes
rá ser psicólogo o médico psiquiatra; externos, siempre que no perjudiquen la evolu-
ción del tratamiento, tendientes a evaluar si exis-
b) Ausencia de otra alternativa eficaz ten los supuestos necesarios que justifiquen la
para su tratamiento; medida extrema de la internación involuntaria
y/o.
c) Informe acerca de las instancias pre-
vias implementadas si las hubiera. c) Denegar, en caso de evaluar que no
existen los supuestos necesarios para la medida
ARTÍCULO 21.- La internación involuntaria debi- de internación involuntaria, en cuyo caso debe
damente fundada debe notificarse obligatoria- asegurar la externación de forma inmediata.
26 27
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
El juez sólo puede ordenar por sí mismo una in- sente ley. El equipo de salud está obligado a
ternación involuntaria cuando, cumplidos los re- externar a la persona o transformar la interna-
quisitos establecidos en el artículo 20, el servi- ción en voluntaria, cumpliendo los requisitos
cio de salud responsable de la cobertura se establecidos en el artículo 16 apenas cesa la si-
negase a realizarla. tuación de riesgo cierto e inminente. Queda
exceptuado de lo dispuesto en el presente ar-
ARTÍCULO 22.- La persona internada involunta- tículo, las internaciones realizadas en el marco
riamente o su representante legal, tiene dere- de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal.
cho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Es-
tado debe proporcionarle uno desde el momen- ARTÍCULO 24.- Habiendo autorizado la inter-
to de la internación. El defensor podrá oponer- nación involuntaria, el juez debe solicitar infor-
se a la internación y solicitar la externación en mes con una periodicidad no mayor a TREINTA
cualquier momento. El juzgado deberá permi- (30) días corridos a fin de reevaluar si persisten
tir al defensor el control de las actuaciones en las razones para la continuidad de dicha me-
todo momento. dida, y podrá en cualquier momento disponer
su inmediata externación.
ARTÍCULO 23.- El alta, externación o permisos Si transcurridos los primeros NOVENTA (90)
de salida son facultad del equipo de salud que días y luego del tercer informe continuase la
no requiere autorización del juez. El mismo de- internación involuntaria, el juez deberá pedir
berá ser informado si se tratase de una interna- al órgano de revisión que designe un equipo in-
ción involuntaria, o voluntaria ya informada en terdisciplinario que no haya intervenido hasta
los términos de los artículos 18 ó 26 de la pre- el momento, y en lo posible independiente del
28 29
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
40 41
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
guiente manera:
46
Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
APLICACIÓN
Definiciones
entenderá una autoridad competente e indepen- na que recibe atención psiquiátrica; se refiere a
diente prescrita por la legislación nacional; toda persona que ingresa en una institución psi-
quiátrica;
c) por «atención de la salud mental» se
entenderá el análisis y diagnóstico del estado de g) por «representante personal» se
salud mental de una persona, y el tratamiento, el entenderá la persona a quien la ley confiere el
cuidado y las medidas de rehabilitación aplicadas a deber de representar los intereses de un paciente
una enfermedad mental real o presunta; en cualquier esfera determinada o de ejercer
derechos específicos en nombre del paciente y
d) por «institución psiquiátrica» se en- comprende al padre o tutor legal de un menor a
tenderá todo establecimiento o dependencia de un menos que la legislación nacional prescriba otra
establecimiento que tenga como función primaria cosa;
la atención de la salud mental;
h) por «órgano de revisión» se entende-
e) por «profesional de salud mental» se rá el órgano establecido de conformidad con el
entenderá un médico, un psicólogo clínico, un principio 17 para que reconsidere la admisión o
profesional de enfermería, un trabajador social u retención involuntaria de un paciente en una
otra persona debidamente capacitada y calificada institución psiquiátrica.
en una especialidad relacionada con la atención de
la salud mental;
Cláusula general de limitación causa, serán tratadas con humanidad y con respe-
to a la dignidad inherente de la persona humana.
El ejercicio de los derechos enunciados
en los presentes Principios sólo podrá estar sujeto 3. Todas las personas que padezcan una enferme-
a las limitaciones previstas por la ley que sean dad mental, o que estén siendo atendidas por esa
necesarias para proteger la salud o la seguridad causa, tienen derecho a la protección contra la
de la persona de que se trate o de otras personas, explotación económica, sexual o de otra índole, el
o para proteger la seguridad, el orden, la salud o la maltrato físico o de otra índole y el trato degra-
moral públicos o los derechos y libertades funda- dante.
mentales de terceros.
4. No habrá discriminación por motivo de enfer-
Principio 1 medad mental. Por «discriminación» se entende-
rá cualquier distinción, exclusión o preferencia
Libertades fundamentales y derechos básicos cuyo resultado sea impedir o menoscabar el
disfrute de los derechos en pie de igualdad. Las
1. Todas las personas tienen derecho a la mejor medidas especiales adoptadas con la única fi-
atención disponible en materia de salud mental, nalidad de proteger los derechos de las personas
que será parte del sistema de asistencia sanitaria que padezcan una enfermedad mental o de ga-
y social. rantizar su mejoría no serán consideradas discri-
minación. La discriminación no incluye ninguna
2. Todas las personas que padezcan una enferme- distinción, exclusión o preferencia adoptada de
dad mental, o que estén siendo atendidas por esa conformidad con las disposiciones de los presen-
52 53
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
tes Principios que sea necesaria para proteger los equitativa ante un tribunal independiente e impar-
derechos humanos de una persona que padez- cial establecido por la legislación nacional. La per-
ca una enfermedad mental o de otras personas. sona de cuya capacidad se trate tendrá dere-
cho a estar representada por un defensor.
5. Todas las personas que padezcan una enferme-
dad mental tendrán derecho a ejercer todos los Si la persona de cuya capacidad se trate
derechos civiles, políticos, económicos, sociales y no obtiene por sí misma dicha representación, se
culturales reconocidos en la Declaración Universal le pondrá ésta a su disposición sin cargo alguno en
de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de la medida de que no disponga de medios suficien-
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el tes para pagar dichos servicios. El defensor no
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos podrá representar en las mismas actuaciones a
y otros instrumentos pertinentes, tales como la una institución psiquiátrica ni a su personal, ni
Declaración de los Derechos de los Impedidos y el tampoco podrá representar a un familiar de la
Conjunto de Principios para la protección de todas persona de cuya capacidad se trate, a menos que
las personas sometidas a cualquier forma de el tribunal compruebe que no existe ningún
detención o prisión. conflicto de intereses. Las decisiones sobre la
capacidad y la necesidad de un representante
6. Toda decisión de que, debido a su enfermedad personal se revisarán en los intervalos razonables
mental, una persona carece de capacidad jurídica y previstos en la legislación nacional. La persona de
toda decisión de que, a consecuencia de dicha cuya capacidad se trate, su representante perso-
incapacidad, se designe a un representante perso- nal, si lo hubiere, y cualquier otro interesado ten-
nal se tomará sólo después de una audiencia drán derecho a apelar esa decisión ante un tri-
54 55
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
Principio 2 Principio 4
Principio 7 Principio 8
1. Todo paciente tendrá derecho a ser tratado y 1. Todo paciente tendrá derecho a recibir la
atendido, en la medida de lo posible, en la comu- atención sanitaria y social que corresponda a sus
nidad en la que vive. necesidades de salud y será atendido y tratado
con arreglo a las mismas normas aplicables a
2. Cuando el tratamiento se administre en una los demás enfermos.
institución psiquiátrica, el paciente tendrá dere-
cho a ser tratado, siempre que sea posible, cerca 2. Se protegerá a todo paciente de cualesquiera
de su hogar o del hogar de sus familiares o ami- daños, incluidos la administración injustificada
gos y tendrá derecho a regresar a la comunidad de medicamentos, los malos tratos por parte de
lo antes posible. otros pacientes, del personal o de otras perso-
nas u otros actos que causen ansiedad mental
3. Todo paciente tendrá derecho a un tratamiento o molestias físicas.
adecuado a sus antecedentes culturales.
Principio 9
Tratamiento
un ambiente lo menos restrictivo posible y a En ningún caso se hará uso indebido de los cono-
recibir el tratamiento menos restrictivo y altera- cimientos y las técnicas psiquiátricos.
dor posible que corresponda a sus necesidades
de salud y a la necesidad de proteger la seguri- 4. El tratamiento de cada paciente estará des-
dad física de terceros. tinado a preservar y estimular su independencia
personal.
2. El tratamiento y los cuidados de cada paciente
se basarán en un plan prescrito individualmente, Principio 10
examinado con el paciente, revisado periódica-
mente, modificado llegado el caso y aplicado por Medicación
personal profesional calificado.
1. La medicación responderá a las necesidades
3. La atención psiquiátrica se dispensará siem- fundamentales de salud del paciente y sólo se le
pre con arreglo a las normas de ética pertinentes administrará con fines terapéuticos o de diagnós-
de los profesionales de salud mental, en particu- tico y nunca como castigo o para conveniencia
lar normas aceptadas internacionalmente como de terceros. Con sujeción a las disposiciones del
los Principios de ética médica aplicables a la párrafo 15 del principio 11 infra, los profesiona-
función del personal de salud, especialmente los les de salud mental sólo administrarán medica-
médicos, en la protección de personas presas y mentos de eficacia conocida o demostrada.
detenidas contra la tortura y otros tratos o penas
crueles, inhumanos o degradantes, aprobados 2. Toda la medicación deberá ser prescrita por
por la Asamblea General de las Naciones Unidas. un profesional de salud mental autorizado por la
62 63
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
dé su consentimiento en nombre del paciente. 10. Todo tratamiento deberá registrarse de in-
mediato en el historial clínico del paciente y se
8. Salvo lo dispuesto en los párrafos 12, 13, 14 y señalará si es voluntario o involuntario.
15 del presente principio, también se podrá
aplicar un tratamiento a cualquier paciente sin 11. No se someterá a ningún paciente a restric-
su consentimiento informado si un profesional ciones físicas o a reclusión involuntaria salvo
de salud mental calificado y autorizado por ley con arreglo a los procedimientos oficialmente
determina que ese tratamiento es urgente y aprobados de la institución psiquiátrica y sólo
necesario para impedir un daño inmediato o cuando sea el único medio disponible para im-
inminente al paciente o a otras personas. Ese pedir un daño inmediato o inminente al pacien-
tratamiento no se aplicará más allá del período te o a terceros. Esas prácticas no se prolonga-
estrictamente necesario para alcanzar ese pro- rán más allá del período estrictamente necesa-
pósito. rio para alcanzar ese propósito. Todos los casos
de restricción física o de reclusión involuntaria,
9. Cuando se haya autorizado cualquier trata- sus motivos y su carácter y duración se regis-
miento sin el consentimiento informado del pa- trarán en el historial clínico del paciente. Un
ciente, se hará no obstante todo lo posible por paciente sometido a restricción o reclusión será
informar a éste acerca de la naturaleza del tra- mantenido en condiciones dignas y bajo el cuida-
tamiento y de cualquier otro tratamiento posi- do y la supervisión inmediata y regular de perso-
ble y por lograr que el paciente participe en cuan- nal calificado. Se dará pronto aviso de toda res-
to sea posible en la aplicación del plan de trata- tricción física o reclusión involuntaria de pacien-
miento. tes a los representantes personales, de haber-
68 69
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
3. Todo paciente que no haya sido admitido in- a) que debido a esa enfermedad men-
voluntariamente tendrá derecho a abandonar la tal existe un riesgo grave de daño inmediato o
78 79
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
inminente para esa persona o para terceros; vación y tratamiento preliminar del paciente,
mientras el órgano de revisión considera la
b) que, en el caso de una persona cuya admisión o retención. Los motivos para la admi-
enfermedad mental sea grave y cuya capacidad sión o retención se comunicarán sin demora al
de juicio esté afectada, el hecho de que no se la paciente y la admisión o retención misma, así
admita o retenga puede llevar a un deterioro como sus motivos, se comunicarán también sin
considerable de su condición o impedir que se le tardanza y en detalle al órgano de revisión, al re-
proporcione un tratamiento adecuado que sólo presentante personal del paciente, cuando sea
puede aplicarse si se admite al paciente en una el caso, y, salvo que el paciente se oponga a ello,
institución psiquiátrica de conformidad con el a sus familiares.
principio de la opción menos restrictiva.En el
caso a que se refiere el apartado b del presente 3. Una institución psiquiátrica sólo podrá admitir
párrafo, se debe consultar en lo posible a un pacientes involuntarios cuando haya sido faculta-
segundo profesional de salud mental, indepen- da a ese efecto por la autoridad competente pre-
diente del primero. De realizarse esa consulta, scrita por la legislación nacional.
la admisión o la retención involuntaria no tendrá
lugar a menos que el segundo profesional con- PRINCIPIO 17
venga en ello.
El órgano de revisión
2. Inicialmente la admisión o la retención invo-
luntaria se hará por un período breve determina- 1. El órgano de revisión será un órgano judicial u
do por la legislación nacional, con fines de obser- otro órgano independiente e imparcial estable-
80 81
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
cido por la legislación nacional que actuará de 4. Todo paciente involuntario tendrá derecho a
conformidad con los procedimientos estableci- solicitar al órgano de revisión que se le dé de
dos por la legislación nacional. Al formular sus alta o que se le considere como paciente volunta-
decisiones contará con la asistencia de uno o rio, a intervalos razonables prescritos por la le-
más profesionales de salud mental calificados e gislación nacional.
independientes y tendrá presente su asesora-
miento. 5. En cada examen, el órgano de revisión deter-
minará si se siguen cumpliendo los requisitos
2. El examen inicial por parte del órgano de para la admisión involuntaria enunciados en el
revisión, conforme a lo estipulado en el párrafo 2 párrafo 1 del principio 16 supra y, en caso contra-
del principio 16 supra, de la decisión de admitir o rio, el paciente será dado de alta como paciente
retener a una persona como paciente involunta- involuntario.
rio se llevará a cabo lo antes posible después de
adoptarse dicha decisión y se efectuará de con- 6. Si en cualquier momento el profesional de
formidad con los procedimientos sencillos y expe- salud mental responsable del caso determina
ditos establecidos por la legislación nacional. que ya no se cumplen las condiciones para re-
tener a una persona como paciente involuntario,
3. El órgano de revisión examinará periódicamen- ordenará que se dé de alta a esa persona como
te los casos de pacientes involuntarios a interva- paciente involuntario.
los razonables especificados por la legislación na-
cional. 7. El paciente o su representante personal o
cualquier persona interesada tendrá derecho a
82 83
Ley Nacional Nº26657 de Salud Mental Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación
documento, se informará de ello al paciente o a cause un perjuicio grave a la salud del paciente
su defensor, así como de las razones de esa de- o de no poner en peligro la seguridad de terceros.
cisión, que estará sujeta a revisión judicial.
8. La decisión adoptada en una audiencia y las
5. El paciente y su representante personal y de- razones de ella se expresarán por escrito. Se
fensor tendrán derecho a asistir personalmente a proporcionarán copias al paciente y a su repre-
la audiencia y a participar y ser oídos en ella. sentante personal y defensor. Al determinar si la
decisión se publicará en todo o en parte, se
6. Si el paciente o su representante personal o tendrán en plena consideración los deseos del
defensor solicitan la presencia de una determi- paciente, la necesidad de respetar su vida pri-
nada persona en la audiencia, se admitirá a esa vada y la de otras personas, el interés público en
persona a menos que se considere que su pre- la administración abierta de la justicia y la nece-
sencia perjudicará gravemente la salud del pa- sidad de impedir que se cause un perjuicio grave
ciente o pondrá en peligro la seguridad de ter- a la salud del paciente y de no poner en peligro
ceros. la seguridad de terceros.
Quejas PRINCIPIO 23
PRINCIPIO 24
PRINCIPIO 25
92
“2016 - 2017 Año Brocheriano“
1 a SECCION LEGISLACIÓN Y
JUEVES 15 DE DICIEMBRE DE 2016
AÑO CIII - TOMO DCXXIV - Nº 248
NORMATIVAS
CORDOBA, (R.A.)
http://boletinoficial.cba.gov.ar SUMARIO
Email: boe@cba.gov.ar
MINISTERIO DE FINANZAS
Capítulo I
DIRECCION GENERAL DE CATASTRO
Funciones y Requisitos
Resolución N° 120 ............................................................... Pag. 4
Resolución N° 119 ............................................................... Pag. 5
Artículo 1º.- La presente Ley, complementaria del Régimen de
Ejercicio de las Profesiones y Actividades relacionadas con la Salud Hu- MINISTERIO DE GOBIERNO
mana, regula el ejercicio de la profesión denominada “Acompañante Tera- Resolución N° 955 ............................................................... Pag. 5
péutico”.
SECRETARIA DE EQUIDAD Y PROMOCION DEL EMPLEO
Artículo 2º.- El Acompañante Terapéutico es un agente de salud Resolución N° 974 ............................................................... Pag. 6
con formación teórico-práctica de nivel superior, cuya función es brindar
atención personalizada tanto al paciente como a su familia en la cotidianei- COMISION PROVINCIAL DE TRANSITO Y SEGURIDAD VIAL
Resolución N° 1 .................................................................. Pag. 7
dad, con el fin de colaborar en la recuperación de su salud, en su calidad
de vida y en su reinserción social dentro de un marco interdisciplinario, bajo
MINISTERIO DE FINANZAS
la supervisión y coordinación de los profesionales tratantes del paciente.
Resolución N° 480 .............................................................. Pag. 7
Resolución N° 479 .............................................................. Pag. 8
Artículo 3º.- El Acompañante Terapéutico asiste a pacientes previa
solicitud del médico o psicólogo tratante, participando siempre en estrate- MINISTERIO DE FINANZAS
gias de tratamiento y en el marco de un equipo de salud, nunca como un DIRECCION GENERAL DE TESORERIA Y CREDITO PUBLICO
servicio aislado, episódico o fragmentario. Resolución N° 46 ................................................................. Pag. 8
Resolución N° 47 ................................................................. Pag. 9
Se abstendrá de intervenir en aquellos casos en que no hubiere tera-
peuta o profesional a cargo del tratamiento, en el entendimiento que el ejer- SECRETARIA GENERAL DE LA GOBERNACION
Cronograma de pagos ....................................................... Pag. 10
cicio profesional del Acompañante Terapéutico constituye una labor auxiliar
y complementaria en los dispositivos asistenciales.
MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Listado de Orden de Mérito................................................ Pag. 10
Artículo 4º.- Dentro de los alcances de la profesión de Acompañan- Cronograma 2º etapa ......................................................... Pag. 11
te Terapéutico se encuentran comprendidas las siguientes actividades:
la estrategia del tratamiento, el fortalecimiento del vínculo entre el pa- e) Dispensar trato respetuoso, amable y considerado con el pa-
ciente y su grupo familiar procurando que éstos comprendan y acep- ciente y su familia;
ten al doliente en su actual realidad, sea ésta transitoria o perma- f) Acatar el horario pautado tanto con el paciente como con la fami-
nente, como así también preparándolos para los pasos siguientes del lia del mismo;
tratamiento, e g) Realizar consultas periódicas sobre su propio estado psíquico;
i) Prestar el servicio de conformidad con las indicaciones terapéu- h) Cursar las capacitaciones obligatorias que sean indicadas por la
ticas recibidas. Autoridad de Aplicación;
i) Poner en conocimiento del equipo tratante y, en su caso, de las
Artículo 5º.- El Acompañante Terapéutico, a efectos de ejercer su autoridades competentes, toda situación que pueda interpretarse o
profesión, debe poseer “título terciario o universitario” otorgado por univer- entenderse contraria a derecho en perjuicio del paciente, en particular
sidades argentinas -públicas o privadas- o institutos legalmente habilitados las relacionadas con protección contra la violencia familiar, y
a tal fin, y matricularse en el Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba j) Respetar la voluntad del paciente cuando sobreviniere su nega-
o el organismo que en el futuro lo reemplace. Los títulos expedidos en el tiva a proseguir su atención.
exterior deben ser revalidados ante la autoridad competente a los fines de
su reconocimiento profesional, con excepción de aquellos reconocidos por Artículo 8º.- Se consideran derechos inherentes al ejercicio de la
ley argentina en virtud de tratados internacionales. profesión de Acompañante Terapéutico, los siguientes:
Por única vez y por el plazo y modalidades que determine la regla- a) Participar en el equipo de salud y ser escuchados por los res-
mentación, pueden matricularse quienes hayan ejercido la actividad en la ponsables del tratamiento en cuanto a sus observaciones sobre el
Provincia de Córdoba, con base en trayectos o capacitaciones que no res- paciente;
pondan a los requisitos determinados en el primer párrafo de este artículo, b) Asumir un nivel de exigencia en la prestación, tanto en lo que
y que superen un examen de acreditación de conocimientos por ante el se refiere a su complejidad como a su carga horaria, acorde con las
Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba. incumbencias propias de su profesión, y
c) Exigir el anticipo o reembolso de los gastos relacionados al ejer-
Asimismo, la reglamentación establecerá por única vez, para el caso cicio de la prestación, como traslados, transporte, salidas y otros im-
de idóneos o quienes aún capacitados no certifiquen formación suficiente previstos planteados con fines terapéuticos.
para rendir directamente el examen de acreditación, los términos de los
cursos teórico-prácticos de carácter complementario a realizar, que deben
ser dictados por instituciones reconocidas por el sistema educativo, que Capítulo III
una vez aprobados permitirán al postulante a la matrícula pasar a la ins- Autoridad de Aplicación - Disposiciones de Fomento y Organización
tancia de evaluación establecida en el párrafo precedente.
Artículo 9º.- El Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba o el
Artículo 6º.- El Acompañante Terapéutico puede desempeñar su organismo que en el futuro lo reemplace es la Autoridad de Aplicación de la
profesión bajo tres modalidades: presente Ley.
a) Asistencia Institucional: comprende la labor en centros de salud, Artículo 10.- Sin perjuicio del otorgamiento de la matrícula, la Auto-
instituciones educativas, sociales u otras de carácter análogo; ridad de Aplicación velará por el cumplimiento de las disposiciones previs-
b) Asistencia Domiciliaria: comprende las intervenciones en el lu- tas en esta Ley, su reglamentación y demás normas generales o específi-
gar de residencia del paciente y la internación domiciliaria, o cas aplicables al caso, ejerciendo sobre los Acompañantes Terapéuticos la
c) Asistencia Ambulatoria: comprende el abordaje que se realiza potestad disciplinaria o deontológica en lo que así corresponda.
fuera de instituciones y del domicilio del paciente.
Artículo 11.- La inobservancia o el incumplimiento de las previsio-
Capítulo II nes de la presente Ley por parte de los Acompañantes Terapéuticos, facul-
Deberes y Derechos ta a la Autoridad de Aplicación a disponer las siguientes sanciones:
go, cuando ello fuere pertinente, debiendo incorporar esta figura entre las PODER EJECUTIVO
reconocidas dentro del Equipo de Salud conforme la legislación que lo
regule, invitando a municipalidades y comunas de la Provincia de Córdoba
a adherir a esta disposición. Decreto N° 1539
Córdoba, 7 de noviembre de 2016
Artículo 14.- Comuníquese al Poder Ejecutivo Provincial.
Téngase por Ley de la Provincia Nº 10.393, cúmplase, protocolícese comu-
DADA EN LA SALA DE SESIONES DE LA LEGISLATURA PROVINCIAL, níquese, publíquese en el Boletín Oficial, archívese.
EN LA CIUDAD DE CÓRDOBA, A LOS DOS DÍAS DEL MES DE NOVIEM-
BRE DEL AÑO DOS MIL DIECISÉIS. FDO.: JUAN SCHIARETTI, GOBERNADOR – FRANCISCO JOSE FOR-
FDO: MARTÍN MIGUEL LLARYORA, VICEGOBERNADOR / GUILLERMO CARLOS TUNA, MINISTRO DE SALUD – JORGE EDUARDO CORDOBA, FISCAL
ARIAS, SECRETARIO LEGISLATIVO DE ESTADO
La Legislatura de la Provincia de Córdoba Artículo 4º.- La estabilidad fiscal debe entenderse aplicable en
Sanciona con fuerza de relación al Impuesto de Sellos, respecto a las alícuotas e importes fijos
Ley: 10396 dispuesta por la Ley Nº 10324 -Impositiva Año 2016- y demás normas tri-
butarias vigentes al momento de la sanción de la presente Ley.
Artículo 1º.- Adhiérese la Provincia de Córdoba al régimen de es-
tabilidad fiscal previsto en el artículo 16 de la Ley Nacional Nº 27264 para Artículo 5º.- Invitase a las municipalidades y comunas de la Pro-
las Micro, Pequeñas y Medianas Empresas, con las limitaciones y alcances vincia de Córdoba a dictar las normas legales pertinentes a efectos de
que a tal efecto se disponen en la presente Ley. otorgar beneficios de estabilidad fiscal a las Micro, Pequeñas y Medianas
Empresas.
Artículo 2º.- El beneficio que se establece en el artículo 1º de esta
Ley resulta de aplicación, durante el plazo de vigencia dispuesto por el ar- Artículo 6º.- Facúltase al Poder Ejecutivo Provincial para que, por
tículo 15 de la Ley Nacional Nº 27264, exclusivamente para los siguientes intermedio de la Dirección General de Rentas, dicte las normas instrumen-
impuestos: tales y reglamentarias que considere necesarias para la aplicación de lo
dispuesto en la presente Ley.
a) Impuesto sobre los Ingresos Brutos, y
b) Impuesto de Sellos. Artículo 7º.- Comuníquese al Poder Ejecutivo Provincial.
DADA EN LA CIUDAD DE RÍO CUARTO, A LOS NUEVE DÍAS DEL MES
Artículo 3º.- La estabilidad fiscal debe entenderse aplicable en el DE NOVIEMBRE DEL AÑO DOS MIL DIECISÉIS.
Impuesto sobre los Ingresos Brutos y para cada actividad de los contri- OSCAR FÉLIX GONZÁLEZ, PRESIDENTE PROVISORIO / GUILLERMO
buyentes beneficiados por la norma, respecto a las alícuotas generales o CARLOS ARIAS, SECRETARIO LEGISLATIVO
especiales dispuestas por la Ley Nº 10324 -Impositiva Año 2016- y demás
normas tributarias vigentes al momento de la sanción de la presente Ley.
PODER EJECUTIVO
No se encuentran alcanzadas por la estabilidad fiscal, ni resultarán vio-
latorias de la misma, los incrementos de alícuotas que se originen como Decreto N° 1592
consecuencia de: Córdoba, 17 de noviembre de 2016
a) Exceder los montos de ingresos que a tal efecto establezcan las Téngase por Ley de la Provincia Nº 10.396, cúmplase, protocolícese comu-
respectivas leyes impositivas en las anualidades 2017 y 2018 para níquese, publíquese en el Boletín Oficial, archívese.
gozar de la reducción de las alícuotas en un treinta por ciento (30%), o
b) Exceder los montos de ingresos que a tal efecto establezcan las FDO.: JUAN SCHIARETTI, GOBERNADOR – OSVALDO GIORDANO,
respectivas leyes impositivas para las anualidades 2017 y 2018 en MINISTRO DE FINANZAS – JORGE EDUARDO CORDOBA, FISCAL DE
relación a la aplicación de alícuotas agravadas. ESTADO
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA Dr. Domingo Juan SESIN, se reunieron para resolver los Señores Vocales
del Tribunal Superior de Justicia, Dres. Luis Enrique RUBIO, María de las
ACUERDO REGLAMENTARIO NÚMERO MIL TRESCIENTOS NOVEN- Mercedes BLANC G. de ARABEL, Carlos Francisco GARCIA ALLOCCO y
TA Y TRES - SERIE “A”. En la ciudad de Córdoba, a trece días del mes Sebastián Cruz LOPEZ PEÑA, con la asistencia del Señor Administrador
de diciembre del año dos mil dieciséis, con la Presidencia de su Titular General, Lic. Ricardo Juan ROSEMBERG y ACORDARON:
EL DERECHO
A TENER DERECHOS
C oor d in a d or e s :
Esteban Rodríguez
Mariana Relli
Gabriel Appella
Facultad de Periodismo y
Comunicación Social
Universidad Nacional de La Plata
La Plata, 2008
MANUAL DE DERECHOS HUMANOS 2
Contactos:
derechoatenerderechos.laplata@gmail.com
ciajlaplata@yahoo.com.ar / www.ciaj.com.ar
galpon_sur@yahoo.com / www.nodo50.org/galponsur
Impreso en Grafitos, calle 122 Nro. 1540 e/63 y 64, La Plata, Provincia de
Buenos Aires, Argentina.
Distribución gratuita
Copyleft
Esta edición se realiza bajo la licencia de uso creativo compartido. Está permitida
la copia, distribución, exhibición y utilización de la obra bajo las siguientes
condiciones:
* Atribución: se debe mencionar la fuente (título de la obra, autores, editorial, año)
* No comercial: se permite la utilización de esta obra sólo con fines no comerciales
* Mantener estas condiciones para obras derivadas: sólo está autorizado el uso
parcial o alterado de esta obra para la creación de obras derivadas siempre que estas
condiciones de licencia se mantengan para la obra resultante.
Promesa y actualidad de los derechos humanos 17 MANUAL DE DERECHOS HUMANOS
Los derechos humanos se pensaron, por ¿Cómo son los derechos humanos?
un lado, como instrumentos que limitan
Derechos humanos: el uso abusivo del poder del Estado por Los derechos humanos son inherentes
instrumentos que limitan parte de los gobernantes y funcionarios a la persona humana, es decir, que ni
el uso abusivo del poder de turno, es decir, fijando obligaciones el Estado ni ningún grupo social los
del Estado por parte de los negativas para el Estado: por ejemplo, pueden arrebatar. No son concesiones
gobernantes y funcionarios impidiendo la tortura, la discriminación, del Estado, pertenecen a todos más allá
fijando obligaciones negativas la privación arbitraria de la vida o la de la nacionalidad, la religión, la cultura,
para el Estado. libertad, etcétera. la clase o el estatus social, la raza o el
sexo que se posea.
Por otro lado, como las obligaciones
positivas del Estado. Es decir: los Son inalienables, es decir que nadie
estados no sólo tienen restricciones puede renunciar a ellos, ni el Estado
sino que están obligados a garantizar puede alegar que no se reclaman para
efectivamente los derechos humanos. excusarse de su cumplimiento.
Deben responder mediante políticas
públicas para que toda la ciudadanía Son interdependientes, porque un
pueda ejercer los derechos civiles y derecho está en relación con el otro;
políticos, y los derechos económicos, no es posible el ejercicio del derecho a
sociales, culturales y ambientales. la vida, sin acceso a la salud o al agua
potable o a la alimentación; no es posible
En la actualidad existen muchas el derecho a la libertad de expresión, sin
normas, leyes y tratados que reconocen acceso a la educación, o el derecho a los
derechos de personas desaventajadas. bienes culturales. La violación de uno de
Esos derechos los encontramos en ellos supone la violación del resto.
algunas leyes que fueron dictadas
por el Congreso de la Nación, o de Por último, son obligatorios para
las provincias; pero la mayoría son cualquier Estado, sin importar si se
tratados internacionales elaborados está atravesando una crisis económica,
por organizaciones que nuclean a la política, una guerra o una catástrofe
mayoría de los países del mundo u otras natural. El Estado debe no sólo respetar
que reúnen a los países de América. y garantizar los derechos reconocidos,
sino además organizar su acción a fin de
satisfacer su plena realización.
Promesa y actualidad de los derechos humanos 19 MANUAL DE DERECHOS HUMANOS
Pluralidad de derechos
Los derechos humanos pueden ser
de diferente tipo: civiles, políticos, Dentro de los derechos humanos,
económicos, sociales y culturales. se encuentran también los Derechos
Económicos, Sociales y Culturales
Hay quienes realizan una distinción (DESC). Derechos que el Estado debe
entre, por un lado, los derechos garantizar mediante medidas colectivas
humanos, los derechos civiles y satisfaciendo las necesidades básicas.
políticos, y por otro los derechos
económicos, sociales y culturales. Entre los Derechos Económicos, Sociales
y Culturales se encuentran el derecho
Entre los derechos civiles y políticos al trabajo, a la salud, a la vivienda, a la
encontramos el derecho a la libertad educación, a la alimentación adecuada,
de expresión, a no ser torturado al ambiente sano, a la identidad y la
ni esclavizado; a la libertad de niñez feliz, entre otros.
pensamiento, a no ser molestado
por nuestras opiniones; a la libre Los derechos económicos son aquellos
asociación, al voto, a participar de que posibilitan a las personas tener
los asuntos públicos directamente y a las condiciones necesarias para vivir
peticionar a las autoridades, y al debido dignamente. El derecho al trabajo
proceso, entre otros tantos. digno es uno de estos derechos que
debe asegurarse a toda persona, en
Estos derechos se encuentran condiciones equitativas y satisfactorias,
reconocidos jurídicamente en el Pacto es decir, garantizando efectivamente
Internacional de Derechos Civiles y igual remuneración por igual tarea,
Políticos, en el Pacto de San José de sin distinción entre sexos. Además se
Costa Rica, y en la Declaración Universal protege a los niños de la explotación y
de los Derechos Humanos que el Estado esclavitud.
argentino incorporó en su Constitución
Nacional y, por lo tanto, tienen jerarquía
constitucional y debe garantizarlos.
Promesa y actualidad de los derechos humanos 21 MANUAL DE DERECHOS HUMANOS
- ¿Cuáles son los pilares o ejes del Acompañamiento Terapéutico (AT)? ¿Cómo pensar la
intervención del Acompañante Terapéutico (AT)?
-El Acompañamiento Terapéutico (AT) hoy permite repensar las condiciones de los tratamientos
en Salud Mental, la Política que se pone en juego en este campo, y los andamiajes terapéuticos
que pueden sustentarse en numerosos casos de difícil abordaje.
¿Ejes? Interviene cuando “no alcanza” con el terapeuta ni con la institución, para poder sostener
y apuntalar algo de esa vida cotidiana quebrantada, en situaciones donde tampoco la familia
puede (o no está), con lo que requiere una persona con un padecimiento mental grave, crónico,
tanto como en una urgencia subjetiva. Otro eje de su intervención proviene de su articulación a
un equipo interdisciplinario, o a un terapeuta, que es quien indica el AT, es decir, es un trabajo
“entre varios”. Un pilar: el AT va a darle un contenido terapéutico a situaciones de esa vida
cotidiana, como planteo en mi libro (“AT: Lo cotidiano, las redes y sus interlocutores”), a
actividades de la vida diaria, en la medida en que su función se delimita en forma artesanal
relación a una estrategia terapéutica, a un proyecto terapéutico que orienta esas
situaciones…como pueden ser el momento de un desayuno, una caminata en la ciudad, una
salida recreativa, el momento de la cocina para preparar la cena, la previa al irse a dormir por
ejemplo cuando aparece el “acelere” del maníaco, la angustia, el insomnio y la soledad que
desespera en ciertos casos.
1
Gustavo Rossi es Licenciado en Psicología, UBA. Investigador UBACYT, F. de Medicina UBA. Psicoanalista. Prof.
a cargo de la Materia Práctica Profesional Fundamentos Clínicos del AT, Cát. I (Cod.687), Facultad de Psicología
UBA, desde 2002. Docente en el Posgrado, Carrera de “Especialización en Política y Gestión de la Salud Mental”, F.
de Psicología, UBA. Miembro Asesor en la coordinación del Equipo técnico encargado del Diseño Curricular de
Formación Profesional del AT, de la Dirección de Educación, y el Ministerio de Salud Prov. de Bs. As., aprobado por
Resolución 1014/14; y la Tecnicatura en AT, Resolución 1221/2015. Asesor del Proyecto de Ley Nacional de AT,
presentado en conjunto por el Senador D.Pérsico y otros, con media sanción del Senado Nacional (12/2014), en
tratamiento durante 2015 y 2016 en Comisiones de Cámara de Diputados. Autor y compilador de libros; y artículos
sobre AT publicados en diarios y revistas especializadas de Argentina, México, Brasil y Uruguay.
calificado”. Por esto considero fundamental el espacio de trabajo en equipo, como el espacio de
supervisión, no solo en beneficio de la intervención, sino incluso para el cuidado del propio AT.
Es que este vínculo cercano va a ser muy intenso según la complejidad de los casos.
Sus pilares se sostienen en el “hacer” tanto como en su disposición a la escucha y al diálogo, al
intercambio sobre temas que pueden ir desde las noticias en la tele, temas que se imponen en
redes sociales o en los diarios, hasta pormenores del fútbol, de literatura, de gustos o disgustos
personales de aquel llamado a acompañar. No es la escucha de la “atención flotante”, sino
aquella dispuesta a alojar ese sufrimiento, esa necesidad de interlocución, sin moralizar, sin
pretender juzgar cuando lo que necesita ese que sufre es que se lo escuche. En otros casos,
donde la palabra no surge espontáneamente, de ser conveniente se interviene más activamente
proponiéndose al diálogo, es el AT el que estimula esa posibilidad de poner palabras, de hablar
sobre “lo que surge” en cada situación, a veces sobre imágenes o escenas del entorno, por
ejemplo durante un viaje o una caminata.
Otra forma de decirlo es que interviene a manera de relevo temporo-espacial del terapeuta, es
decir se incluye en momentos y en lugares donde el psicólogo o médico tratante no están, porque
no es conveniente o no está a su alcance estar. A su vez, en muchos casos, alivia a ese grupo
familiar sobrepasado, es un relevo del familiar y el grupo de confianza más cercano, que en esas
situaciones no sabe cómo manejarse o llega a reacciones que agravan el estado del paciente.
Además, subrayo que el acompañante terapéutico (AT) tiene una función central en la
articulación del sujeto con la dimensión de lo público, del grupo familiar ampliado, del semejante,
del otro social, con eso que hace a la vida en comunidad que a veces tiene absolutamente
afectado. No es una receta, no es con todos y a cualquier costo para el sujeto, no se trata de
“normalizar” o crear un standard de “rehabilitación” hacia el que el AT tendría que “llevar”, desde
un supuesto “yo fuerte” (como se ha dicho), tampoco desde esa idea de “brindarse como modelo
de identificación”, que se repite hace años, que también va en línea con la pretensión de
normalizar de manera uniforme a todos, de adaptarlo a un ideal de persona socialmente
aprobado. En otros términos, con su “saber hacer”, artesanal, construido en la singularidad de
cada acompañamiento, se establece como un semblante conector. A partir de una escena de la
cotidianeidad, en la casa o en el territorio urbano, conecta con un semejante al sujeto que está
ahí replegado o aislado.
-Es muy amplio el tema, y excede por supuesto al AT. En primer término, sí, hay algunas
modificaciones que se van dando, hay otras en el horizonte, que no se concretan.
Por mi parte, desde los tiempos de su sanción, apoyé numerosos aspectos de esta Ley Nacional,
no cabe duda de sus lineamientos progresistas. Destaco: Prácticas de Salud Mental acordes con
el respeto a los estándares internacionales de Derechos humanos y su restitución; abordajes
interdisciplinarios e intersectoriales para la inclusión social; la desintitucionalización a favor de
dispositivos en el medio social y familiar, procurando alternativas al encierro cronificante; y
propuestas para generar cambios en las concepciones sociales que estigmatizan la locura, que
no haya una medicalización generalizada o excesiva. Ya en los debates previos, con la Cátedra
“Fundamentos clínicos del AT” a mi cargo, en la UBA, decíamos que esos lineamientos de la Ley
son totalmente afines a la orientación que venimos dando al AT como una herramienta, entre
otras, de abordaje en el medio social, de atención clínica ambulatoria con “base comunitaria”,
antisegregación, para evitar la desinserción, para sostener los tratamientos en el entorno donde
lleva su vida la persona afectada. Como borde entre lo clínico y lo comunitario, el AT ayuda con
el trabajo entre varios, con el proceso de sustitución de la lógica manicomial, de salida del
encierro hacia el tratamiento ambulatorio, como un sostén vincular enlazado a las redes ya
dadas, a los apoyos económico-sociales.
Otro punto favorable, según varios estudios lo describen, es el acento en “el reconocimiento de
las personas con sufrimiento mental como ciudadanos, sujetos de derechos”, que tuvo una mayor
visibilización, aunque implícitamente estaba entre profesionales de la Salud como supuestos.
Volviendo al texto de la Ley la mención literal al “Acompañamiento Terapéutico” aparece una
sola vez, por la negativa, en el Capítulo V, planteando que la medicación “sólo debe responder
a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental” y no se dará como
castigo, ni “para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales”. Es
llamativo que, si resulta algo necesario, luego no se especifica entre los recursos posibles ni se
explica la relevancia de esta práctica. Queda claro a esta altura que no es intercambiable la
medicación con el acompañamiento terapéutico, que no es reemplazable un recurso por otro,
son diferentes. Los pacientes con AT suelen necesitar un esquema psicofarmacológico. En la
experiencia, la inclusión adecuada de AT puede facilitar una disminución del uso de la
medicación, o su supresión de acuerdo a la evolución del paciente, por la vía del vínculo de
palabra-escucha en la cotidianeidad y la actividad o estímulos que implica el AT en el lazo social,
en forma regulada, en el marco de una estrategia en Equipo. Tanto en el proceso de crisis como
en los casos donde aparecen problemáticas ligadas a la cronificación.
Por otra parte, en la Ley aparece el término “acompañado” o “acompañante”, con el cual se
introduce un sesgo complicado si luego no se define. No es AT. Es el Derecho a estar
acompañado, que alude a lo afectivo, a las personas de su familia o entorno. Que es el primer
sostén de toda persona, partimos de esa base, y ahí donde algo de esto no funciona, o no está,
planteamos otros recursos, como el AT.
Por ejemplo, en “las derivaciones para tratamientos ambulatorios o de internación que se realicen
fuera del ámbito comunitario donde vive la persona”, los traslados “deben efectuarse con
acompañante del entorno familiar o afectivo de la persona”. Por eso preguntamos: ¿qué tipo de
acompañamiento? En este campo de la Salud Mental, viendo la conflictiva familiar y vincular, las
crisis y ambivalencias afectivas con su entorno, ¿es indiferente quién acompaña?
Dentro de este panorama de aspectos positivos, que en 2017 se resaltan más con el lamentable
retroceso en Derechos ciudadanos que se está dando desde un Estado que quiere llegar hasta
bloquear esta Ley, puede reflexionarse también sobre algunos puntos que he considerado
conflictivos para el campo del AT, en relación a sus efectos, y a su horizonte. Lo aportamos con
la Cátedra de AT al trabajo en las “Mesas de Consulta” que hizo el Ministerio previo a la redacción
del Plan Nacional de Salud Mental del 2013, donde logramos incluir la mención al AT, junto a
otras opciones.
Un punto que se destacaba en esos debates era una dicotomía entre lo comunitario y lo
clínico/terapéutico. Entre lo “social” y la “subjetividad”, en otras palabras.
En términos de Derechos, vengo planteando que resulta necesario un conjunto de
intervenciones, dispositivos y herramientas, con Políticas en Salud Mental que las promuevan y
generen, para trabajar sobre las circunstancias -objetivas y subjetivas, dicho esquemáticamente-
y las condiciones para que los derechos humanos puedan sostenerse desde ya en lo propio de
cada caso. Y acá el AT es un nexo, articulador, entre lo clínico y lo comunitario. Con eje en los
dispositivos terapéuticos, es importante que las “respuestas” o acciones del AT en ese trabajo
en red no sean de alguien anónimo a otro anónimo. Como decía en mi libro que les mencioné,
el AT estará sosteniendo un “deseo no-anónimo”, que hace lazo, que conecta lo clínico y lo social.
Esto va en línea con pensar que la cronificación se produce por la ausencia de objetivos
terapéuticos. Que remite a la ausencia de deseo del terapeuta, del equipo, hacia esa persona,
ese paciente tan paciente, en particular.
Día a día los dispositivos y estrategias se pierden en los recovecos administrativos, y acá
planteamos una diferencia entre el AT y el Trabajo Social, en ese pilar que es lo singular del
vínculo del AT (desde el psicoanálisis podríamos ahondar en lo transferencial). El AT mediante
la presencia construye el lugar del semejante, lo cual se teoriza de distintas maneras, hasta como
aquel espacio transicional del que habló Winnicott.
Hay que valorar el AT como sostén vincular que se enlaza a los recursos cotidianos, que puede
gestionar apoyos económico-sociales, para que junto a otras intervenciones y programas se
promuevan o restituyan derechos. Favorece ese pasaje, o puente, hacia otros lazos
comunitarios, hacia las redes que el sujeto pueda ir hilvanando en su medio social. Y entendemos
esto como un punto de llegada, con recursos que se re-crean en la particularidad de sus lazos,
con la ayuda necesaria.
Es que la exclusión social implica un sujeto deshilvanado de una red social que lo contiene,
segregado, no sólo en términos de exclusión económica -por fuera del circuito laboral y del
acceso a derechos fundamentales-, sino también en términos simbólicos, en redes que tienen
ese componente simbólico, se trata de la inclusión en una Cultura…
Para concluir, planteo que, si no existe un fuerte protagonismo del Estado en la Salud Pública y
en la atención institucional, junto a las organizaciones sociales, la Ley va a ser llevada a letra
muerta, sino derogada, o cambiada por algún decreto (como pasó con otra Ley progresista como
la de Medios de comunicación). Y hablo de la Ley de Salud Mental pero también de los proyectos
de Ley de AT que venimos trabajando en el colectivo de ATs, cuestión que resulta imprescindible
en este momento. Llegamos a una Ley Nacional con media sanción del Senado Nacional, en
este momento estamos sin avances al respecto.
Volviendo a la idea de encuadre, digamos que sin marcos legales que encuadran los encuadres,
sin una regulación para la formación y para el ejercicio de la práctica del AT, estamos en una
etapa de crecimiento tan deshilvanado que puede llevar a efectos iatrogénicos, a intervenciones
inadecuadas, en perjuicio tanto del paciente como de la familia, y obviamente en perjuicio del
propio AT.
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
Autores : Lic. Griselda G Sananez
Lic. Miguel Escalante
Seguramente esta fue una afirmación excesiva. Pero es indiscutible que los
cambios propuestos representan, un avance cuantitativo importante sobre la
tradicional asistencia medica primaria. Es decir, la Atención Primaria de la Salud
(APS) integra la asistencia curativa y las actividades de prevención de problemas
de salud no sentidos por la persona y/o comunidad. Para conseguirlos no es
suficiente con aguardar a que los pacientes acudan al centro de salud sino que se
precisa un adecuado conocimiento de la situación de salud poblacional.
Como estrategia
Como nivel de asistencia
Como programa de actividades
2 Gonzalez Garcia Ginés : “Apertura “. En Torre, Rubén Atención Primaria de la Salud. Buenos
Aires, Ediciones. I Salud Nº3, Pág. 5 . (2001)
Estimular el uso de los servicios básicos de salud, apoyándose en las
conductas de autocuidado desarrolladas en el propio núcleo familiar y en
estrategias de participación que facilitan la implementación de actividades
de promoción y prevención con base en la comunidad.
Reasignar los recursos humanos, propiciándose la capacitación de
técnicos y profesionales para aumentar sus componentes en la resolución
de problemas básicos de salud.
La APS sostiene que las acciones deben abarcar a toda la población garantizando
la equidad horizontal en el acceso a los servicios básicos de salud , la presencia
de grupos con mayores necesidades de atención obligan a satisfacer
prioritariamente sus necesidades.. Esto no implica que la atención deba limitarse
solamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete básico de
servicios sino que es necesario ampliar o extender la cobertura de los programas
y servicios de salud.
Por otra parte, es fundamental tomar en cuenta los alcances del concepto de componente de
Salud Mental en la atención primaria lo cual dimensiona de otro modo el quehacer de la
profesión del psicologo/a
“En la practica concreta y cotidiana el quehacer de los agentes de salud mental no puede ser
sólo el ocuparse de los enfermos mentales, ni aún ampliándolo con la prevención de los
trastornos mentales y neurológicos sino que, prioritariamente, debería implicar el ocuparse
de la calidad de vida. Tanto de la comunitaria como de la calidad de vida de las familias y
redes sociales con miembros que presentan problemas de salud o discapacidades, de las
familias con miembros institucionalizados y de las mismas personas institucionalizadas( en
hogares de menores, hospitales etc), de la calidad de vida en las organizaciones, de la
incorporación y de los procesos de cambio y de desarrollo de los constituyentes del factor
humano, en todo desarrollo socioeconómico particular de una región , una comunidad, una
familia o una red social determinada. 3.
Pero también implica ocuparse de la salud positiva , cooperando con la generación de
procesos protección y promoción de lo que no esta dañado en el campo de la salud mental
y emocional.
3
Saforcada Enrique y colab: El factor humano en la salud pública . una mirada psicológica
dirigida hacia la salud colectiva. Ed Proa XXI Buenos Aires , 2da edición 2001
El tema de la salud mental exige un amplio desarrollo , pues incluye dos cuestiones
problemáticas cuyo tratamiento es complejo, a la vez que el planteamiento de los posibles
caminos es mas complejo aun.
1) las dificultades que plantean a la salud publica los nuevos emergentes de la salud
negativa que se genera el fenómeno de la transición epidemiológica-aumento de la
violencia y las adiciones, aumento de los comportamientos que implican peligros a la
vida, aumento del abuso sexual a menores , la prostitucion infantil recrudecimiento de
la virulencia y letalidad de algunas enfermedades infecciosas antes dominadas,
surgimiento de nuevas epidemias y pandemias.
2) La gran distorsión que ha sido objeto en Argentina, el llamado campo de la salud
mental , que en estos últimos años ha sido ineficiente en términos de salud colectiva.
Debido :
a) Profesionales que por la formación que han recibido, no están capacitados para
trabajar en el Ámbito Publico.
b) Falta de visualización de los problemas mas serios, por su prevalencia
y efectos multiplicadores negativos , de la salud mental.
c) Desconocimiento o distorsión de la realidad de vida de las grandes
masas poblaciones en condiciones de pobreza estructural,
empobrecimiento y exclusión del sistema social.
Esto implica un fuerte desafío a las disciplinas y profesiones que convergen al campo de
lo mental ;un desafío científico y técnico, a la vez de organización y de formación en el
ámbito de la praxis
La APS Renovada
Principios: sirven de puente entre los valores sociales más amplios y los
elementos estructurales y funcionales del Sistema de Salud. Se sustentan en :
4
Renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas . Organización Panamericana de
la Salud/ OMS. Julio . 2005.
Orientación familiar y comunitaria
Bibliografía:
Capítulo 15.
1. Introducción
Las actuales normativas de salud mental en Argentina significa-
ron un hito jurídico y político en el reconocimiento y ampliación de
derechos de las personas usuarias de servicios de salud mental, e in-
auguraron un nuevo universo de significaciones a partir de las cuales
redefinir y disputar los abordajes en este campo.
La Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 (LNSM) reemplaza
la noción de “enfermedad mental” por la de “sufrimiento psíquico” o
“padecimiento mental”, lo cual escapa a una cuestión meramente lin-
güística o nominal, para convertirse en uno de los postulados centra-
les que sostienen el nuevo entramado normativo. Al respecto, autores
como Augsburger (2002) consideran que la categoría de “enfermedad
259
Salud Mental y Derecho: Derechos Sociales e Intersectorialidad
260
Salud Mental y Derecho: Derechos Sociales e Intersectorialidad
261
Salud Mental y Derecho: Derechos Sociales e Intersectorialidad
265
Salud Mental y Derecho: Derechos Sociales e Intersectorialidad
266
Salud Mental y Derecho: Derechos Sociales e Intersectorialidad
136 La Organización de las Naciones Unidas (ONU, 2012) plantea que los derechos
humanos poseen determinadas características que, tomadas en conjunto, garantizan
todos los derechos humanos para todas las personas y en todo momento. Entre estas
características, la “interrelación” supone que la mejora en la realización de cualquier
derecho, es función de la realización de los demás derechos humanos; la noción de
“interdependencia” refiere a que el nivel de disfrute de cualquier derecho, depende
del grado de realización de los demás; y la “indivisibilidad” consiste en que todos los
267
Salud Mental y Derecho: Derechos Sociales e Intersectorialidad
5. Consideraciones finales
El objetivo de este artículo fue aportar una discusión –entre tantas
posibles- de las articulaciones entre el campo de los derechos sociales
y el de la salud mental. Para realizar esta aproximación, se planteó la
existencia de un “círculo vicioso” entre la vulneración de derechos y
las problemáticas de salud mental, retomando esta figura a los fines
esquemáticos, para proponer una primera lectura acerca de la comple-
ja trama de relaciones que se establece entre ambos. Esto de ningún
modo implica reivindicar razonamientos lineales o de causalidad sim-
ple, sino que, por el contrario, se convoca a pensar en estas articula-
ciones de manera compleja, en términos de su “inherencia recíproca”
y en el contexto de las múltiples determinaciones antes referidas.
La línea argumental planteada en este trabajo concluía que la pro-
puesta para “romper” con el mencionado círculo vicioso reside en la
formulación de políticas públicas integrales, intersectoriales e inter-
derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales son igualmente impor-
tantes, y que la mejora del disfrute de cualquiera de ellos no puede darse a expensas
de la realización de ningún otro.
268
Salud Mental y Derecho: Derechos Sociales e Intersectorialidad
6. Bibliografía
Amarante, P. (2009). Superar el Manicomio: Salud Mental y Aten-
ción Psicosocial. Buenos Aires: Topia.
Arcidiácono, P. & Gamallo, G. (2012). Políticas sociales y dere-
chos. Acerca de la producción y reproducción de las marginaciones
sociales. En Pautassi, L. & Gamallo, G. (comp). ¿Más derechos, me-
nos marginaciones? Políticas sociales y bienestar en la Argentina.
(pp. 39- 70). Buenos Aires: Biblos.
Augsburger, C. (2002). De la epidemiología psiquiátrica a la epi-
demiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría
clave. Cuadernos Médico Sociales, 81, 61-75.
Augsburger, C. & Gerlero, S. (2005). La construcción interdiscipli-
naria: potencialidades para la epidemiología en salud mental. Kairos
Revista de Temas Sociales. 15(2):11-21
Atala, L.; Buhlman, S.; Caminada Rosseti, MP.; Del Carpio, SV.
& Yoma, S. (2017) Inclusión Social y Salud Mental: barreras para el
acceso a derechos. En: Decir lo indecible. Jornadas Nacionales de De-
rechos Humanos. Córdoba: Colegio de Psicólogos de la Provincia de
Córdoba
Brah, A. (2012) Pensando en y a través de la interseccionalidad. En:
Zapata Galindo M, García Peter S, Chan de Avila J, editores. La In-
terseccionalidad en debate. Berlín: Lateinamerika-Institut der Freien
Universität Berlín.
Breilh, J. (2003) Epidemiología Crítica: Ciencia emancipadora e in-
terculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial.
Centro de Estudios Legales y Sociales Y Mental Disability Ri-
ghts International (2007) Vidas Arrasadas. La segregación de las
personas en los asilos psiquiátricos argentinos. Buenos Aires, Argen-
tina: Siglo Veintiuno editores.
Centro de Estudios Legales y Sociales (2015). Cruzar el Muro:
desafíos y propuestas para la externación del manicomio. Buenos Ai-
res: CELS.
De La Mata, I. (2017) Salud Mental y Neoliberalismo. En Maestro,
González Duro, Rendueles, Fernandez Liria y de la Mata (comp.)
Salud Mental y Capitalismo. Madrid: Cisma. Recuperado de https://
270
Salud Mental y Derecho: Derechos Sociales e Intersectorialidad
amsm.es/2017/06/28/salud-mental-y-neoliberalismo-ivan-de-la-ma-
ta-ruiz/
Galende, E. (2015) Prólogo. En Cruzar el Muro: desafíos y propues-
tas para la externación del manicomio. Buenos Aires: CELS.
Galende, E. (2015b) Transformaciones políticas e intelectuales en los
abordajes en salud mental [Archivo de video]. Buenos Aires: CeDoPS.
Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=qG77-ss10jA
Laurell, AC. (1982) La salud-enfermedad como proceso social.
Cuadernos Médico Sociales. 19:7-20.
Organización de las Naciones Unidas (2012) Oficina del Alto co-
misionado. Indicadores de Derechos Humanos. Guía para la aplica-
ción y medición. Nueva York: ONU.
Pautassi, L. (2012) La exigibilidad de derechos en contextos de mar-
ginación social. El lugar de la política pública. En Pautassi, L. & Ga-
mallo, G. (comp). ¿Más derechos, menos marginaciones? Políticas
sociales y bienestar en la Argentina. (pp. 275-305). Buenos Aires:
Biblos.
Sabin Paz, M. et al. (2015) Barreras para la inclusión social de las
personas con padecimientos mentales en proceso de externación de
instituciones de salud mental en la Ciudad de Buenos Aires y las Pro-
vincias de Buenos Aires, Córdoba y Mendoza. Estudio de caso cua-
li-cuantitativo de tipo descriptivo. Informe final presentado ante la
Comisión Nacional Salud Investiga. Ministerio de Salud de la Nación.
Stolkiner, A. (2005) Interdisciplina y Salud Mental. Trabajo presen-
tado en IX Jornadas Nacionales de Salud Mental y I Jornadas Pro-
vinciales de Psicología “Salud Mental y Mundialización: Estrategias
Posibles en la Argentina de hoy” Posadas, Misiones. 7 y 8 de octubre
2005.
Stolkiner, A. (2013) Las formas de transitar la adolescencia y la sa-
lud/salud mental. Novedades Educativas No 268, Año 25, Buenos Ai-
res (páginas 40 a 46)
Wlosko, M. et al. (2017) Despidos masivos en Argentina: caracte-
rización de la situación y análisis del impacto sobre la salud física y
mental (2015-2016). Dossiers Coyuntura. Centro de Economía Polí-
tica Argentina. Disponible en: http://centrocepa.com.ar/despidos-ma-
sivos-en-argentina-caracterizacion-de-la-situacion-y-analisis-del-im-
pacto-sobre-la-salud-fisica-y-mental-2015-2016/
271
Salud mental en la comunidad / 49
SECCIÓN II
La comunidad
Las acciones de salud mental en
la comunidad incluyen, en un
salud de la comunidad.
/ 51
CAPÍTULO 5
Introducción
L
as acciones de salud mental en la comunidad incluyen, en un pri-
mer paso, la exploración activa y detallada de las necesidades de
salud de la comunidad. Estas acciones son seguidas por las res-
puestas a esas necesidades, respuestas que se orientan hacia la co-
munidad en su conjunto (1).
* Visiting Professor,
Obviamente, nadie emprendería una intervención clínica sin un diagnóstico Director MPH
previo, sea cual fuere su naturaleza. Ni el profesional clínico lo haría ni el usua- Community Oriented
rio lo admitiría. Otro tanto sucede en relación a la intervención en comunidad. Primary Care (COPC)
Program, Department
La acción del ¿Qué hacer? debe ser precedida del ¿Por qué hacer? Es decir, cuáles
of Prevention
son las situaciones en la comunidad que requieren acciones de promoción, pre- and Community
vención, mantenimiento de la salud, recuperación de esta o rehabilitación. La Health, School of
acción diagnóstica permitirá actuar racionalmente y justificará las erogaciones Public Health and
Health Services,
que se hicieren para modificar la situación. Ambas le otorgan transparencia a las George Washington
acciones del programa de salud mental involucrado. University.
Washington, D.C.,
U.S.A.
Estas acciones llevan consigo el ¿Cómo hacer? es decir, como llevar a cabo el
** Asesor en
diagnóstico comunitario. Son dos los métodos más adecuados, los cuales se- Investigación.
rán considerados en este capítulo y en el siguiente. En éste se utilizará a la epi- Departamento
demiología como herramienta diagnóstica y en el próximo, la antropología. de Salud Mental,
Ministerio de Salud,
Jerusalén, Israel.
En el proceso diagnóstico descrito a continuación se reconocen dos etapas. Miembro del Panel
La primera es el “examen preliminar de la comunidad”. A este le sigue el de Expertos en
“diagnóstico comunitario” propiamente dicho. La realización de ambas eta- Salud Mental de la
Organización Mundial
pas permitirá al trabajador de salud mental (TSM) identificar determinantes de la Salud, Ginebra,
sociales de trastornos psiquiátricos o de la conducta (por ejemplo desempleo Suiza.
52 / Salud mental en la comunidad
en el alcoholismo), la magnitud del trastorno en la comunidad (por medio de las tasas de incidencia
y/o prevalencia) así como los factores que promueven recuperación (por ejemplo, solidez de las redes
sociales).
Examen preliminar
de la comunidad
D
Diagnóstico
comunitario
c
Re-Examen de lla Fo
Formulación
orm
rmul
ula del
situación (nuevas programa de salud
decisiones) mental comunitaria
Eval
Evaluación
luac Implementación
ación
ón de
del
del cuidado de la programa
salud mental
V
Vigilancia de la
salud mental
Fuente: Gofin J y Levav I En: Levav (ed.) Salud Mental en la Comunidad. Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud 1992: 4. OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América
Del examen preliminar de la comunidad al diagnóstico comunitario de salud mental / 53
c) Plan de acciones o programa. Una formulación acertada permitirá lograr un máximo de impac-
to en las condiciones de la realidad (efectividad) con un mínimo de costo (eficiencia), ase-
gurando que los más necesitados sean privilegiados con los mayores beneficios del programa
(equidad).
d) Implementación del programa. Esta es la etapa en que se busca la estrategia más apropiada para
poner en práctica el programa, procurando en todo momento que la comunidad participe.
La implementación del programa comprende, entre otros, dos componentes centrales: por
un lado, las actividades de intervención dirigidas a la comunidad y, por el otro, el registro
continuo de esas actividades. El registro, frecuentemente postergado, permitirá efectuar la
vigilancia y su evaluación.
e) Vigilancia del estado de salud mental de la comunidad. Es la acción continua durante la im-
plementación del programa que permite la identificación rápida de los cambios de salud
como consecuencia del programa u otras causas (por ejemplo, cambios determinados por un
desastre natural).
f ) Evaluación de la atención prestada u otras acciones de salud. Los resultados obtenidos en las
acciones de vigilancia y evaluación ofrecen al TSM la información necesaria para encarar el
paso siguiente, a saber.
g) Toma de nuevas decisiones. Un reexamen de la situación en salud permitirá la reflexión con res-
pecto al curso y resultados del programa en ejecución, como base de decisiones para acciones
futuras.
Este proceso, en forma de espiral ascendente, permite al TSM y a la comunidad cogestora ir su-
perando en cada ciclo el estadio precedente. Aunque la experiencia muestra que el desarrollo sis-
temático de este proceso es útil para el equipo de salud mental, el ciclo debe entendérselo desde
una perspectiva de flexibilidad e interacción (3). Esto implica, simplemente, que la experiencia del
equipo de trabajo en el desarrollo de un programa puede requerir reconsiderar una etapa anterior de
acciones ya implementadas o, también, que la intervención a nivel individual y/o comunitario puede
empezar aun antes que el diagnóstico comunitario haya sido completado.
54 / Salud mental en la comunidad
Información
Info
f rm preliminar
nar
del estado de salud
y enfermedad
rminaca ió
Determinación
de prioridades
D
Diagnóstico
co
comunitario
Programa
grama de
intervención
Fuente: Gofin J y Levav I. En: I Levav (ed.) Salud Mental en la Comunidad. Organización Panamericana de la Salud/Organiza-
ción Mundial de la Salud 1992: 5. OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América.
En esta etapa se recopilan los datos disponibles sobre la comunidad. Concomitantemente, el TSM
puede comenzar a organizar el equipo de trabajo, a identificar las necesidades de capacitación de sus
miembros y a relacionarse con la comunidad y con otros servicios o agentes comunitarios relevantes.
Es en esta etapa cuando el equipo debe definir cual será la población donde asume responsabilidad
por la atención en salud mental, desde la promoción hasta la rehabilitación.
En áreas urbanas o suburbanas, la definición debe tomar en cuenta la movilidad de la población, así
como la presencia de personas migrantes que pudieran no estar documentadas.
Características de la comunidad
En el cuadro 1 se listan las características de la comunidad que será necesario reconocer. Este listado
no es exhaustivo, sino que constituye una guía para el TSM, destinada a asistirlo en el proceso de
Del examen preliminar de la comunidad al diagnóstico comunitario de salud mental / 55
recolección de datos. El listado deberá acortarse o extenderse de acuerdo con las realidades locales y
los recursos humanos disponibles.
Características de la comunidad
1. Ubicación geográfica
2. Datos sociodemográficos
s EDAD Y GÏNERO
s COMPOSICIØN DEL HOGAR Y DE LA FAMILIA
s ESTADO CIVIL
s GRUPO ÏTNICO RACISMO
s CLASE SOCIAL
s NIVEL EDUCACIONAL
s OCUPACIØN DESEMPLEO
s RELIGIØNRELIGIOSIDAD
s MIGRACIØN
s MARGINALIDAD
s TIPOS DE VIVIENDA CONDICIONES HACINAMIENTO
3. Características socioculturales
s ORGANIZACIØN DE LA COMUNIDAD
s VALORES Y CREENCIAS
s ACTITUDES Y CONDUCTAS
4. Datos sobre salud y enfermedad
s MORTALIDAD
s MORBILIDAD
s CARACTERÓSTICAS DE SALUD
5. Organización política
s CARACTERÓSTICAS
s LÓDERES E INSTITUCIONES
6. Recursos disponibles en la comunidad
Fuente: Gofin J y Levav I. En: I Levav (ed.) Salud Mental en la Comunidad. Organización Panamericana de la Salud/Organiza-
ción Mundial de la Salud1992: 6.. OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América.
Las fuentes de información para este examen pueden ser publicaciones ya existentes, trabajos locales
no publicados y notas del periodismo responsable. En aquellos servicios de salud en los cuales hay
acceso a información electrónica, el TSM puede obtener datos demográficos y mapas que permitan
una visualización rápida de las características geográficas del distrito o área de su responsabilidad. A
todo esto debe agregarse un reconocimiento del campo por medio tanto de una observación directa,
como por medio de encuentros con miembros de la comunidad.
1. Ubicación geográfica
Es necesario que el TSM conozca tanto la situación geográfica de su comunidad como la del local
o centro desde el cual debiera operar. Las condiciones geográficas pueden estar afectando de una
manera más o menos directa el estado de salud de una población. Por ejemplo, la escasez de yodo
puede generar un área bociógena, con el riesgo consecuente para el crecimiento y desarrollo normales
del niño (4).
La ubicación del local desde donde se programa y dispensa la atención es importante ya que esta
circunstancia tendrá un impacto en el uso que la comunidad hará de la atención que allí se preste.
Su ubicación en una zona de determinadas características económicas puede afectar el uso por parte
56 / Salud mental en la comunidad
de miembros de otra comunidad, que si bien es vecina en cuanto a distancia física, puede diferir en
relación con sus características sociales y culturales. La distancia y accesibilidad en el medio urbano,
y muy especialmente en el rural, influirá sobre la conducta de los usuarios potenciales, situación que
demanda, por consiguiente, soluciones apropiadas como el establecimiento de clínicas satélites o
periféricas y el empleo de equipos móviles para trasladarse a lugares alejados.
Es esencial que el TSM proyecte en un mapa el área de responsabilidad del servicio y las vías de
transporte público. El cuidadoso estudio del mapa le permitirá tomar una decisión más acertada con
respecto a la mejor ubicación del centro de atención (en el caso de considerarse su establecimiento
inicial) o, como se indicara con anterioridad, estimar el probable impacto de la accesibilidad o falta
de ella en el uso de los servicios.
2. Datos sociodemográficos
La composición sociodemográfica de la comunidad (por ejemplo, número de habitantes, edad, gé-
nero, estado civil, educación) sirve de indicadora de las probables necesidades de salud al identificar
grupos de alto riesgo. Por otra parte, su representación cuantitativa —los denominadores— permite
calcular tasas de incidencia o de prevalencia, instrumento esencial en la aplicación de la epidemiolo-
gía al trabajo comunitario. Ello podrá permitir medir cambios y establecer comparaciones en el curso
del tiempo y con programas de otras comunidades.
En la figura 1 la pirámide de población de Canadá muestra una relativa alta frecuencia de an-
cianos (13% de la población es mayor de 65 años), grupo etario con mayor riesgo de deterioro
cognoscitivo. El simple examen de estos porcentajes sugiere la necesidad de programas especia-
les de atención y de entrenamiento en psicogeriatría. Por el contrario, la pirámide de población
de Haití (figura 2) posee una base ancha (41% de la población es menor de 14 años) lo cual
sugiere otro tipo de necesidades (por ejemplo, en el área de los trastornos escolares, delincuencia
juvenil, discapacidad intelectual) y en la de los programas para hacerles frente. Las pirámides
diagramadas, por ser de carácter nacional, sirven de mera ilustración; cálculos similares debe-
rían hacerse a nivel local (región, barrio) o, cuando menos, en el nivel provincial.
b) Otro dato demográfico que debe recabarse es la composición de los hogares y del núcleo
familiar. Conviene recordar que los factores de riesgo psiquiátrico varían también de acuerdo
con la estructura de la familia.
Por ejemplo, en varios países de la Región de las Américas, se observa que no menos de 10%
de la población de la ciudad capital vive sola. Un hogar unipersonal implica dos situaciones
polares: o que la persona que vive sola es autosuficiente, y por lo tanto, el TSM se limitará a
establecer un sistema de vigilancia, o por el contrario, que la persona vive en una situación
de riesgo por la ausencia de un apoyo social rápidamente accesible, lo que hace necesaria su
intervención. Otra situación de riesgo se presenta en aquellos hogares donde la madre es el
único adulto presente durante largos periodos del año en virtud de que los hombres trabajan
Del examen preliminar de la comunidad al diagnóstico comunitario de salud mental / 57
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45-49
Edad 40–44
35–39
30–34
25–29
20–24 Hombres
15–19 Mujeres
10–14
5–9
0–4
18 16 14 13 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Proporción
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45-49
Edad 40–44
35–39
30–34
25–29
20–24 Hombres
15–19 Mujeres
10–14
5–9
0–4
18 16 14 13 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Proporción
en zonas distantes en su propio país o en el extranjero, como ocurre, por ejemplo, en El Sal-
vador o el Caribe inglés.
Nuevamente es necesario proyectar en el mapa, sombreando con distinta intensidad, las sub-
zonas dentro del área de responsabilidad. Se revelan así, a simple vista, las subzonas de mayor
riesgo y las actitudes y prácticas comunitarias más distantes o más próximas a las del profe-
sional. Por otra parte, la distribución de los usuarios en el mapa permitirá evaluar fácilmente
la relación uso actual/necesidad potencial del servicio.
La ocupación de los miembros de la comunidad es otro importante dato a recogerse: por una
parte puede señalar la presencia de riesgos habitualmente asociados a determinadas ocupa-
ciones; y por la otra, cabe recordar que los procesos económicos pueden afectar de manera
desigual a los diferentes miembros de la comunidad. El desempleo configura un poderoso
factor de riesgo para la población, que puede expresarse por ejemplo, en alcoholismo o des-
moralización (6, 7). Estos datos pueden obtenerse en reparticiones estatales vinculadas con
las áreas del trabajo y la economía y en los sindicatos En su defecto, la información puede
obtenerse a través de encuestas; naturalmente esto acarrea una inversión de tiempo adicional
por parte del equipo del TSM.
g) Las condiciones y el tipo de vivienda constituyen una información que debe también reque-
rirse y consignarse en el mapa recomendado. Estas variables tienen un impacto diferencial en
las condiciones de salud en general, y pueden constituir un factor asociado con el estrés cró-
nico (10) La razón número de personas/espacio disponible indicará el nivel de hacinamiento.
Esta información se obtiene en las municipalidades, gobernaciones o en la administración
central.
h) La religión (o el grado de religiosidad) es otro dato social de interés tanto por su presencia
como por su pérdida o ausencia. La rápida secularización de la población, debido a un ace-
lerado cambio social no planificado, constituye un factor de riesgo en la salud mental, en
cuanto la comunidad no ha llegado a constituir un cuerpo de valores alternos.
3. Datos socioculturales
a) Es necesario identificar las características de la comunidad en cuanto a su grado de organi-
zación/desorganización, dado que ese estado está altamente correlacionado con las tasas de
prevalencia de trastornos psiquiátricos y de la conducta, tal como la violencia comunitaria y
doméstica. En vinculación con lo anterior es importante determinar la existencia o ausencia
de redes sociales de apoyo y la homogeneidad o heterogeneidad de los grupos sociales, por su
efecto desigual en la salud mental, en especial durante estados de discontinuidad o cambio.
Esta información puede obtenerse directamente de los líderes comunitarios o en las reparti-
ciones oficiales de trabajo y asistencia social.
Una acción de carácter prioritario que le corresponde llevar a cabo a los servicios de salud
mental es identificar en la comunidad a las personas que están excluidas como resultado de
una historia de trastorno mental severo. Tal como se ha definido, estos miembros de la co-
munidad no participan (por ejemplo, por discriminación) de las oportunidades que ofrece la
comunidad, en cuanto a la producción, consumo, compromiso político, o interacción social
(11).
b) El TSM deberá explorar cuáles son los valores, creencias, actitudes y definiciones de salud y
enfermedad tanto de los miembros de la comunidad como de sus líderes formales e infor-
60 / Salud mental en la comunidad
males. Por ejemplo, en la aplicación de un programa dirigido al control del alcoholismo, este
no será reconocido como problema prioritario cuando en una comunidad el patrón de alto
consumo corresponde a una norma establecida. Los hábitos de beber alcohol que existen en
una comunidad pueden ser reconocidos de varias maneras; entre otras por el número de des-
pachos de bebidas y por los patrones culturales de ingesta. Esta información puede recabarse
por inspección directa, por intermedio de informantes clave (líderes, por ejemplo), por publi-
caciones y documentos especializados e, incluso, a través de notas periodísticas si estuvieren
documentadas.
5. Datos políticos
Es necesario reconocer la estructura de la organización política de la región o distrito, en especial los
aspectos vinculados a posibles factores etiológicos, determinantes del estado de salud/enfermedad de la
comunidad. Desde el punto de vista operativo, este conocimiento es importante a los efectos de obtener
Del examen preliminar de la comunidad al diagnóstico comunitario de salud mental / 61
apoyo para los programas de intervención que estén por ejecutarse. Por otro lado, la inclusión del TSM
en la comunidad como “agente de cambio” lo llevará —de un modo u otro y según las circunstancias—
a asociarse con líderes políticos o a entrar en conflictos con las instancias políticas vigentes.
por ejemplo, mediante el apoyo psicológico directo, reconocido como organizador de grupos
de interés alrededor de la institución.
s %L 43- UBICARÕ TANTO A LOS L¤DERES FORMALES COMO A LOS NO FORMALES ,OS L¤DERES SON DEPOSI-
tarios de la información sobre los liderados, sus necesidades, prioridades, actitudes, etcétera.
Debe buscarse la participación comunitaria, en especial la de los líderes, debido a que son los
representantes netos de la población, y por ende, candidatos a participar en el consejo directivo
o consultivo del servicio asistencial. Ellos serán los portavoces de los voluntarios que colabo-
rarán con el TSM.
Es importante señalar que, al igual que en toda actividad epidemiológica, en el examen preliminar
es necesario evaluar la calidad de la información y la confiabilidad de las fuentes. Por consiguiente,
le corresponde al TSM tener una actitud crítica que lo lleve a verificar cómo fueron recolectados los
datos, las definiciones empleadas, los criterios de medida usados, la cobertura del universo investiga-
do, el funcionamiento completo o parcial de los registros y el procesamiento de la información.
A lo largo de este capítulo se ha mencionado la necesidad de incorporar en un mapa los datos prove-
nientes de las características y recursos de la comunidad. El TSM debe contar con un mapa ampliado
de su área de responsabilidad en el que ira consignando los datos en forma continua a medida que los
recoja o que vayan cambiando. Eventualmente, el mapa servirá también para registrar la ubicación y
el número de los usuarios del servicio, la concentración de áreas con problemas, y todo otro dato re-
levante para el TSM. Para ello es posible contar en la actualidad con el método de Información Geo-
gráfica Electrónica (12) que facilita la ubicación detallada de la población atendida y por atender.
Por último, cabe recordar que los datos recogidos no solo constituyen un instrumento valioso para
el TSM, sino que también lo son para cualquier otro trabajador de la salud, médico general, rural, o
enfermera comunitaria, responsables de la atención de la salud mental de su población.
Diagnóstico comunitario
a) Definición y campo
Las cinco preguntas que le corresponde responder a todo profesional de la salud comunitaria (13)
son igualmente válidas para la salud mental comunitaria:
Del examen preliminar de la comunidad al diagnóstico comunitario de salud mental / 63
Las dos primeras preguntas corresponden al diagnóstico comunitario, es decir, de toda la comuni-
dad (y no sólo de los pacientes conocidos o tratados en la clínica) cuyas respuestas vienen a ser una
valoración detallada de la salud colectiva y de sus determinantes. Las preguntas subsiguientes corres-
ponden a las etapas posteriores del programa.
El diagnóstico puede complementarse con información generada por métodos de investigación cua-
litativa. Estos métodos son apropiados para obtener información basada en las percepciones y acti-
tudes de miembros de la comunidad.
A diferencia del examen preliminar de la comunidad, que se basa en la revisión crítica de la informa-
ción ya existente, el diagnóstico del estado de salud/enfermedad se apoya en la recolección activa y
continua de toda información relevante para el proceso de la atención comunitaria en salud mental,
como lo muestra el cuadro 2. Asimismo, esta etapa reclama un mayor compromiso de todos los sec-
tores directamente relacionados con el problema de salud en estudio (3).
Dado que la clínica es el campo más familiar para el TSM, conviene apelar a ella a fin de clarificar la
ubicación del diagnóstico comunitario. En el marco de las intervenciones comunitarias, se establece
un paralelo entre la práctica clínica y la intervención comunitaria (13) del cual surgen sus similitudes
y diferencias. En este capitulo se propone un enfoque de integración de ambos conocimientos y
habilidades. Véase el cuadro 3.
La característica cuantitativa del diagnóstico comunitario lo separa del proceso basado fundamental-
mente en métodos cualitativos que, a fin de identificarlo, se denominará, a partir de aquí, diagnóstico
de la comunidad. El diagnóstico comunitario permite identificar y caracterizar un síndrome o una
condición de salud comunitaria, mientras que en el diagnóstico de la comunidad se incluye la iden-
tificación y caracterización de la comunidad desde el punto de vista estructural. Ambos procesos,
aunque asociados y complementarios, no son idénticos: el diagnóstico comunitario se apoya en espe-
cial en la epidemiología; el diagnóstico de la comunidad, en las ciencias sociales. El primero define,
principalmente un estado de salud o enfermedad; el segundo, permite identificar factores determi-
nantes. Por ejemplo, el diagnóstico comunitario permitirá determinar la existencia de un “síndrome
de deserción escolar” o de “alcoholismo”, mientras que el diagnóstico de la comunidad permitirá
identificar y describir una “comunidad desorganizada” o una “comunidad en transición”.
Como se dijo antes, el objetivo operativo del diagnóstico comunitario consiste en establecer la dis-
tribución y los determinantes del estado de salud/enfermedad de la comunidad. Sin embargo, al em-
prender la tarea concreta, el TSM se enfrenta con una opción (o más bien, con un dilema): ¿efectuar
un diagnóstico total o realizar un diagnóstico selectivo? Cabe entonces señalar que, si bien la primera
opción incluye todos los componentes del proceso salud/enfermedad de la comunidad, esta alterna-
tiva maximalista tiene algunos riesgos implícitos por la magnitud de la tarea: la dificultad misma de
abarcar todo el campo conduce, en la mayoría de los casos, a la decisión de posponer la intervención
hasta después de haberse arribado a un diagnóstico completo y la necesidad de cambiar una situación
a corto plazo no lo permite.
La etapa del diagnóstico se acelerará, por lo tanto, si se opta por llevar a cabo un diagnóstico selec-
tivo, restringido a la recolección de datos de aquellas condiciones —de salud o enfermedad— a las
que el TSM y los miembros de la comunidad hayan dado prioridad.
El proceso debe tomar en cuenta los siguientes elementos (criterios) en la selección de ciertos pro-
blemas de salud mental presentes en la comunidad (2):
s LA IMPORTANCIA RELATIVA DEL PROBLEMA DE SALUD MAGNITUD GRAVEDAD E IMPACTO ECONMICO SOBRE
la persona afectada y su grupo familiar);
s LA FACTIBILIDAD DE UNA INTERVENCIN RECURSOS CONFORMIDAD CON LAS POL¤TICAS DE SALUD
s LA EFECTIVIDAD PREVISTA DE LA INTERVENCIN EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD Y FACTORES LOCALES RELACIO-
nados con ella);
s LA JUSTIlCACIN DE LOS COSTOS DE ACUERDO CON CADA PROBLEMA DE SALUD Y
s EL INTER£S DE LA COMUNIDAD
66 / Salud mental en la comunidad
Cada criterio mencionado se desagrega en subcriterios y estos en categorías, cada una con una
puntuación que permita la votación de los miembros del equipo y la comunidad, y así llegar a la
condición que recibe el mayor apoyo.
De esta manera el diagnóstico comunitario genera la información necesaria para decidir qué inter-
vención realizar en la comunidad. Permite además establecer la línea de base que se utilizará en la
comparación de los cambios operados en el estado de salud de esa comunidad —a lo largo del tiem-
po— como resultado de la intervención y/o de otros factores diversos. Véase el cuadro 4.
Fuente: Gofin J y Levav I. En: I Levav (ed.) Salud Mental en la Comunidad. Organización Panamericana de la Salud/Organiza-
ción Mundial de la Salud 1992: 20.. OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de América
Al definir el diagnóstico comunitario se ha dicho que éste constituye un proceso continuo: de ahí
que las tasas se irán modificando a lo largo en virtud de los cambios que ocurran, por ejemplo, como
resultado de los programas establecidos. Las tasas de morbilidad, como se ha visto, pueden indicar
Del examen preliminar de la comunidad al diagnóstico comunitario de salud mental / 67
estados de salud de determinados grupos comunitarios (por ejemplo, niños, mujeres en edad fértil)
se encuentren estos o no en tratamiento en algún servicio.
Diagnóstico analítico
En este caso, el objetivo del proceso es buscar las asociaciones existentes entre las diferentes variables
en estudio. Este tipo de diagnóstico permite:
a) Identificar los factores o determinantes del trastorno o problema seleccionado, (por ejem-
plo, síntomas de desmoralización asociada con desempleo, síndrome de estrés postraumático
(consecutivo) a desastres).
b) Identificar a los grupos de población en mayor riesgo (por ejemplo, hijos de personas con
personalida antisocial).
c) Medir los efectos atribuibles a ciertos trastornos o conductas.
d) Identificar y reconocer la existencia de síndromes comunitarios.
Diagnóstico mixto
Es aquél en el que entran en juego elementos tanto descriptivos como analíticos.
a) Es imposible que el TSM se familiarice con todas las fuentes de datos, estén o no publi-
cadas (censos, estadísticas hospitalarias).
b) La actividad clínica constituye generalmente una fuente valiosa de información, siempre
que haya sido registrada cuidadosamente. La información obtenida será tanto más com-
pleta cuanto más hayan accedido a la atención de los miembros de la comunidad, del
TSM o la del agente primario de salud (dependiendo del contexto) todos aquellos que
tuvieran un trastorno psiquiátrico o un problema psicosocial.
68 / Salud mental en la comunidad
c) En algunos lugares el Registro de Casos Psiquiátricos puede ser la fuente de datos (reco-
ge su información de la actividad clínica), pero debe notarse que este sistema de informa-
ción es costoso. Dos son sus características sobresalientes: es geográficamente definido y
la información es acumulativa, vale decir que todo movimiento de un paciente se registra
en el sistema a lo largo del tiempo; puede ser también institucional, si se consignan en él
los contactos del paciente con diversas agencias.
d) Las operaciones de pesquisa o tamizado permiten separar su relación con aquellos miem-
bros de la comunidad que están en situación de riesgo en relación con algún problema
de otros libres de él. La ventaja de este método reside en que se apoya en procedimien-
tos más simples, y por tanto, menos onerosos que el diagnóstico. Por ejemplo, el uso
de un cuestionario con una o más escalas brinda al TSM la posibilidad de llegar a una
determinación aproximada de un síndrome que puede ser suficiente para los objetivos
que se persiguen. Así, una simple escala que explore ingesta alcohólica puede lograr la
identificación de una subpoblación de bebedores (excesivos u otra categoría de abuso del
alcohol). Naturalmente, estas escalas tienen un determinado grado de error, ya sea porque
no incluyan algunos casos (“falsos negativos”) o porque definan como caso a quienes no
lo son (“falsos positivos”).
Es necesario insistir en el uso crítico de instrumentos de tamizaje en relación con pará-
metros diversos: por ejemplo, su adaptación cultural a la población donde será aplicado, o
su calibración en distintos grupos poblacionales (género, edad, condición del paciente).
e) Las encuestas y entrevistas diagnósticas pueden realizarse periódicamente o de manera
puntual, ya sea en toda la población o, más frecuentemente, en una muestra de la misma
(encuesta domiciliaria) o en un grupo (escolares, trabajadores de una planta industrial).
5. El denominador
Está constituido por toda la población (véase número 1) en la cual se ha determinado el
trastorno (por ejemplo, alcoholismo) u otro aspecto de salud. El denominador es una re-
presentación numérica que habitualmente se obtiene a través de censos o registros. Así, por
ejemplo, si en el numerador se determinaron los trastornos de conducta en la escuela, el de-
nominador representa a todos los alumnos de esa escuela (o sólo a los varones, si es el género
en mayor riesgo): El TSM debe procurar la información correspondiente al denominador en
igual medida que la información del numerador, ya que es la relación —o proporción— entre
ambos la que permite la cuantificación diagnóstica.
Del examen preliminar de la comunidad al diagnóstico comunitario de salud mental / 69
Referencias
1. Gofin J. Planning the teaching of community health (COPC) in an MPH program. Public Health Re-
views 2002;30(1-4):293-301.
70 / Salud mental en la comunidad
2. Gofin J, Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad – APOC: Un modelo de salud pública en
atención primaria. Revista Panamericana de la Salud (OPS/OMS), 2007;21(2-3:177-84).
3. Foz G, Gofin J, Montaner I, Atención primaria orientada a la comunidad (APOC) Una visión actual.
En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Atención Primaria –conceptos, organización y práctica clínica, 6ª.
edición, Elsevier, Madrid, 2008.
4. Cruz ME, Schoenberg BS, Ruales J, Barberis P, Proano J, Bossano F, et al. Pilot study to detect neurologic
disease in Ecuador among a population with a high prevalence of .endemic goiter. Neuroepidemiology
4:108, 1985.
5. Organización Panamericana de la Salud. Salud de las Américas 2007, Vol. II- Washington D.C., Estados
Unidos de América.
6. Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, Benjet C, Blanco J, Fleiz C, et al. “Prevalence, service use, and
demographic correlates of 12-month DSM-IV psychiatric disorders in Mexico: Results from the Mexican
national comorbidity survey”. Psychological Medicine, 35:1773-83, 2005.
7. Medina-Mora ME, Borges G, Benjet C, Lara C, Berglund P. Psychiatric disorders in Mexico: lifetime
prevalence in a nationally representative sample. British Journal of Psychiatry, 190:521-8, 2007.
8. Marmott MG, Understanding social inequalities in health, Perspect Biol Med, 2003;46 (3 Suppl):S9-23.
10. Mari J de J, Psychiatric morbidity in three primary medical clinic in the city of Sao Paulo. Issues on the
mental health of the urban poor. Social Psychiatry, 22:129-38, 1987.
11. Morgan C, Burns T, Fitzpatrick R, Pinfold V, Priebe S. Social exclusion and Mental Health. Conceptual
and Methodological Review, British Journal of Psychiatry 2007; 191:477-83.
12. Mullan F, Phillips RL, Kinman EL. geographic retrofitting: a method of community definition in com-
munity-oriented primary care practices. Fam Med. 2004 Jun; 36(6):440-6.
13. Kark SL, The practice of community oriented primary care. New York, NY: Appleton-Century-Crofts;
1981.
/ 71
CAPÍTULO 6
L
a palabra “comunidad” proviene del latín communitas, -atis (1). Las
comunidades pueden ser definidas, por ejemplo, en función de los
lazos de parentesco, localización geográfica, intereses políticos, credo
religioso, composición étnica o racial y características físicas o discapa-
cidades psiquiátricas compartidas por una colectividad (2-4). El “sentimiento de
comunidad” ha sido descrito como “una vivencia de pertenecer a una unidad…
la conciencia de que el intercambio y beneficio mutuos se originan en la perte-
nencia a un cuerpo común… la presencia de un espíritu alimentado por expe-
riencias compartidas” (5, p. 315). El concepto de “comunidad” está asociado más
comúnmente con el correspondiente a un conjunto de personas que comparten
un determinado espacio geográfico (p.ej., un vecindario); sin embargo, en el con-
texto de salud pública, las comunidades a las que van dirigidas las intervenciones
constituyen también otros tipos de colectividades, como escuelas, fábricas o clubes
sociales. El concepto de “comunidad” engloba no sólo al conjunto de personas
que la forman, sino también las complejas relaciones sociales que existen entre sus
miembros, el sistema de creencias que profesan y las normas sociales que las ri-
gen. En tanto que pudiera ser atractivo encasillar a las comunidades en diferentes * Department of
tipologías, el intentarlo podría desvirtuar la unicidad de cada una de ellas y en- Sociomedical Sciences,
mascarar las diferencias que las caracterizan. Por ello, la apreciación de la singular Columbia University,
Mailman School of
complejidad de cada comunidad es esencial para la comprensión del contexto en Public Health. New
el que la gente toma decisiones que afectan su salud y bienestar. York, U.S.A.
** Senior Lecturer in
Cada comunidad tiene su propia cultura, sistema de creencias y normas o International Mental
Health. London
reglas sociales. La “cultura” de una comunidad representa su visión del mundo
School of Hygiene and
y es la lente a través de la cual sus miembros interpretan sus diferentes reali- Tropical Medicine.
dades (6). Las intervenciones de salud mental en una comunidad requieren, London, U.K.
72 / Salud mental en la comunidad
para ser exitosas, un conocimiento adecuado de la compleja naturaleza de sus relaciones humanas,
sus sistemas locales de creencias y la estructura de la vida cotidiana.
Es importante reconocer que la cultura no tiene un carácter estático. Por el contrario, es un fenómeno
social que cambia con el tiempo. Por ejemplo, la primera versión del Manual Diagnóstico y Estadístico
de la Sociedad Psiquiátrica Americana (7) identificó a la homosexualidad como un trastorno. Sin em-
bargo, al cabo de 20 años esa calificación fue suprimida, siendo reconocido como un trastorno mental
solamente en los casos en que la atracción al mismo sexo perturbe al individuo o en el caso de que este
desee cambiar su orientación de género. Un fenómeno similar ocurrió recientemente en China, donde
una combinación de fuerzas históricas, sociales y económicas ha determinado que la categoría tradicio-
nal de “neurastenia” haya sido reemplazada por la noción occidental de “depresión” (8).
Vale hacer notar que también es posible que la misma gente pueda sostener simultáneamente múltiples
creencias, en apariencia contradictorias. Por ejemplo, en regiones rurales de Haití los primeros casos
del síndrome de inmunodeficiencia humana (VIH) fueron atribuidos a la brujería; sin embargo, ello
no impidió que las personas afectadas solicitaran tratamiento médico y que al mismo tiempo acudieran
al curandero local (9). Okello y Enema (10) encontraron en Uganda que muchos pacientes hospitali-
zados creían que la brujería era la causa de su enfermedad, aun cuando en ese momento estaban en el
hospital recibiendo tratamiento médico. El estigma asociado con las enfermedades mentales jugó en
este caso un papel en la atribución del trastorno a un determinado agente: explicar el padecimiento
como consecuencia de prácticas de brujería era para la persona enferma más aceptable socialmente que
admitir que la aquejaba una enfermedad que requería tratamiento psiquiátrico.
Además de los elementos que constituyen la cultura propia, cada comunidad tiene un conjunto de nor-
mas que rigen las interacciones y ejercen influencia sobre el comportamiento. Lo anterior corresponde
a lo que en términos sociológicos se conoce como “estructura social” (11). Entre los componentes de la
estructura social figuran el género de las personas, la clase social a que pertenecen, su origen étnico y re-
ligión. En determinados contextos las costumbres dependen de la estructura social; por ejemplo, puede
haber expectativas locales acerca de lo que les está permitido hacer a hombres y mujeres o a personas
de clases sociales diferentes. Por otra parte, cabe mencionar que la dinámica del poder es inherente a
la estructura social. El poder puede ser explícito (verbigracia, en el caso del ejercicio del liderazgo local)
o implícito (como ocurre con los roles y responsabilidades sociales). Las relaciones estructuradas, que
dependen de la propia identidad social, pueden ser fuente de oportunidades o limitaciones. Uno de
los errores más perjudiciales en que se incurre al evaluar individuos y comunidades es atribuir exclu-
sivamente el comportamiento individual (como la falta de cumplimiento del tratamiento prescrito) a
sus características idiosincrásicas (p.e., pereza, ignorancia) sin considerar los factores situacionales y el
sistema social en el que tienen lugar las acciones (12). La comprensión de las estructuras de poder de
la comunidad es esencial para el diseño de intervenciones efectivas ya que “las intervenciones médicas
y las políticas de salud están arraigadas en las intrincadas redes físicas, biológicas, ecológicas, técnicas,
económicas, sociales, políticas y en otras relaciones interpersonales” (12, p.505).
En las sociedades estrictamente patriarcales puede ser difícil, si no imposible para las mujeres, so-
licitar cuidados de salud sin la autorización de sus maridos o compañeros. En ocasiones, puede ser
necesario que asistan a la consulta acompañadas por un pariente del sexo masculino cuya presencia
puede reducir de manera sustancial la revelación de información relativa a toda una gama de trastor-
nos y situaciones. Por ejemplo, en Belice, las mujeres pertenecientes al credo menonita son siempre
Diagnóstico comunitario por medio de la investigación cualitativa / 73
acompañadas por sus maridos cuando asisten a la consulta médica. La combinación de este requisito
con los factores económicos prevalecientes conspira para que el acceso de las mujeres a los servicios
de atención de la salud sea extremamente limitado a pesar de su evidente necesidad. Por otra parte,
merece subrayarse que el comportamiento individual puede ser malinterpretado si no se tienen en
consideración los factores sociales y económicos. Por ejemplo, el fomento del uso del condón para
prevenir la infección por VIH es un rasgo prominente de los programas educativos de los Estados
Unidos de América (E.U.A.); sin embargo, Farmer y cols. (13, p. 28-29) han señalado que “la ma-
yoría de las mujeres estadounidenses en alto riesgo de ser infectadas por el VIH están conscientes de
que el condón puede prevenir la transmisión, pero muchas de ellas no son capaces de insistir a sus
parejas en que lo utilicen”. En otras palabras, es la falta de poder, no de conocimientos, lo que más
influye en su comportamiento respecto a este riesgo.
Todas las comunidades tienen sistemas de apoyo formados por redes sociales que pueden servir de
amortiguadores del estrés o para minimizar el impacto de las enfermedades mentales. Entre esas re-
des se encuentran la familia, tanto la inmediata como la extendida, miembros de la comunidad (p.e.,
vecinos y líderes religiosos) y proveedores de servicios de salud mental. Las redes pueden variar en
tamaño, densidad, ejercicio de la reciprocidad y fortaleza; por medio de ellas la gente puede recibir
respaldo emocional e instrumental lo mismo que información adecuada (14). La identificación y el
fortalecimiento de las redes existentes en una localidad es un importante componente de las inter-
venciones de salud mental comunitaria, en particular cuando los medios disponibles son limitados.
De esta manera se maximizan los recursos y se asegura el soporte necesario para enfrentar los pro-
blemas de las enfermedades mentales. Conviene, no obstante, subrayar que la influencia de las redes
sociales no siempre es positiva; miembros de una red social de apoyo puede influir negativamente
sobre el comportamiento que procura solicitar ayuda. Por ejemplo, un estudio realizado por Sriniva-
san y cols. (15) en la India reveló que miembros de familias extendidas muchas veces no llevaron a
sus parientes enfermos a recibir la atención de salud mental. Dentro de una misma red social es po-
sible que uno de sus miembros tenga interacciones negativas con otro y que esta situación despierte
sentimientos de resentimiento o vergüenza. Mientras que las interacciones negativas en el seno de
las redes de apoyo pueden ocurrir menos frecuentemente que las positivas, los resultados de algunas
investigaciones sugieren que los efectos de las interacciones negativas tienen mayor valor predictivo
en el área de la salud mental (16).
El concepto de red social está relacionado con la noción de capital social. De Silva y cols. (17, p.6)
han resumido una definición generalmente aceptada en la que se determinan sus componentes. De
acuerdo con ella, el capital social consiste en relaciones cognitivas (basadas en las percepciones de la
calidad social de las relaciones, como confianza y armonía), estructurales (fundamentadas en las cua-
lidades de las relaciones sociales, como la pertenencia a redes), de vinculación afectiva (dependientes
de las conexiones entre gente del mismo estrato social), establecimiento de puentes (relativas al
acercamiento entre personas de diferentes estratos) y compromiso (originadas es las relaciones entre
varias personas pertenecientes a diferentes niveles de poder).
Las investigaciones han demostrado que hay una fuerte correlación positiva entre el capital cognitivo
social (el legado social) y la salud mental. En cambio, la evidencia de la relación entre el capital estruc-
tural social (por ejemplo, participación ciudadana) y salud mental no es conclusiva (17). En general,
puede decirse que existe un problema que debe ser resuelto en relación con la definición y medición del
concepto antes de que este pueda usarse efectivamente en la formulación de políticas de salud mental.
74 / Salud mental en la comunidad
Finalmente, es menester reiterar que las comunidades poseen estructuras históricas y económicas
que influyen en las interacciones humanas. Por ejemplo, hay diferencias significativas entre las co-
munidades en las que la mayoría de los residentes han vivido allí toda su vida y aquellas en las que
está en marcha un rápido cambio social, con poblaciones transitorias o migratorias. Por ejemplo,
una investigación realizada en trabajadores itinerantes mexicanos sugiere que un alto porcentaje
de ellos están aquejados de ansiedad y trastornos depresivos, relacionados con dificultades labo-
rales y con la impredecibilidad de su trabajo (18). La puesta en marcha de programas dirigidos a
la promoción de la salud mental y al fomento de mecanismos para enfrentar calamidades, puede
ser muy beneficiosa para esta población. Vale recordar que los problemas de salud mental mencio-
nados no se restringen a la población rural; la población urbana enfrenta igualmente un conjunto
único de desafíos. Por otra parte, todos los factores mencionados afectan a las redes de apoyo en
las comunidades sea que estén organizadas siguiendo líneas geográficas, étnicas o de parentesco
(19). Por último, conviene señalar que algunos programas o intervenciones pueden estar dirigidos
a distritos o áreas geográficas que no se consideran a sí mismos “una comunidad”. Dichas áreas
pueden abarcar diferentes vecindarios y comunidades que guardan grandes diferencias entre unos
y otros y aun dentro de sus propios límites.
En síntesis, las comunidades tienen culturas, historias y estructuras de poder y socioeconómicas que
les son exclusivas y afectan su salud física y mental. Para asegurar el éxito de las intervenciones en
salud mental comunitaria su diseño debe tener en cuenta esas complejas peculiaridades.
“Antes de planificar la expansión de una intervención, los investigadores deben conocer las comu-
nidades, la gente que vive en ellas, sus perspectivas de las enfermedades mentales y del estigma que
las acompaña, sus sentimientos acerca la utilidad y aceptabilidad de los tratamientos y de quienes los
proveen y la prevalencia de esos trastornos en la comunidad” (23, p. 203).
Los métodos cualitativos son utilizados con el fin de entender las complejidades del comportamiento
humano dentro de su contexto social, cultural, político, económico e histórico. Los investigadores
usan los métodos cualitativos para obtener una visión de los mundos locales, de tal manera que las
intervenciones, y las estrategias que las implementan sean efectivas en el contexto en que se apliquen.
Muy frecuentemente, programas bien intencionados han fracasado como consecuencia de no haber-
se tomado esa importante providencia. La aparición de “efectos secundarios” no previstos puede ser
el resultado tanto de intervenciones que despiertan “resistencia a las políticas” como de “la tendencia
de la intervención a ser derrotada por la respuesta del sistema a la intervención misma” (12, p. 505).
La etnografía provee uno de los métodos nucleares de la investigación cualitativa, basados en la “ob-
servación participativa” y en la conducción de entrevistas en profundidad. La “observación partici-
pativa” requiere la inversión de considerable tiempo en un sitio apropiado en el que los entrevistados
se sientan confortables en presencia del investigador, de manera que se puedan hacer observaciones
“al natural” sobre sus vidas. Las entrevistas en profundidad son un complemento de la simple ob-
servación y pueden ser no estructuradas o semi-estructuradas. Este método habitualmente utiliza
preguntas abiertas que permiten a los entrevistados hablar libremente sobre sus vidas. Las entrevistas
pueden estructurarse alrededor de un tema particular pero raramente se guían por un libreto espe-
cífico, en un esfuerzo por recuperar la más rica y detallada información posible. Los investigadores
pueden tomar notas o grabar las entrevistas (con el consentimiento informado del entrevistado)
y transcribir las conversaciones para el análisis de los temas y contenidos de los encuentros. Estas
entrevistas son realizadas generalmente con personas que el investigador ha identificado como “in-
formantes clave”. Estos son miembros de la comunidad en estudio que tienen conocimiento de las
costumbres y cultura locales y que, mediante repetidas sesiones, ayudan al investigador a comprender
las significaciones locales. Por ejemplo, en un estudio sobre la atención de la salud mental en una
determinada localidad, los informantes clave fueron proveedores de servicios, consumidores, y/o
familiares de individuos con trastornos mentales. Lo que distingue el uso de la etnografía, la obser-
vación participativa y las entrevistas con informantes clave respecto a otros métodos cualitativos es
que sus medios “están usados para estudiar a la gente en su ambiente natural o “campo” en el que
el investigador participa directamente; lo que se intenta explorar desde dentro son las significaciones
especiales comunes en el entorno, las conductas y las actividades” (24, p. 27).
de una comunidad y las prioridades locales, 3) determinar cuán apropiadas son las intervenciones, 4)
describir la ecología de los servicios, y 5) valorar la relevancia de los instrumentos de evaluación. Cada
una de estas funciones será examinada a su debido tiempo.
La cultura influye sobre la psicopatología mediante la determinación de los tipos de estresores pre-
dominantes, formas de respuestas al estrés, modalidades de personalidad, sistemas de lenguajes, nor-
mas sociales, clasificaciones, experiencias significativas y expresión de la vida mental en un contexto
determinado (6). Las normas culturales interactúan con los procesos biológicos, de tal manera que la
predominancia de los diferentes “patrones de aflicción” varía con los distintos grupos sociales (25). Un
ejemplo clásico de posesión está constituido por los “ataques de nervios” en pacientes latinoamerica-
nos. Mientras que muchos de los síntomas presentes en los “ataques de nervios” se superponen con los
de otros trastornos psiquiátricos, los referidos episodios constituyen, por derecho propio, una forma
culturalmente específica de expresión emocional (26). Los significados culturalmente condicionados
también determinan cuáles eventos constituyen pérdidas y cuáles respuestas puede considerarse que
son proporcionales a las pérdidas sufridas (27). Las repuestas, en cuya valoración debe considerarse
su duración y gravedad, incluyen las manifestaciones conductuales asociadas con las pérdidas y las
correspondientes expresiones emocionales. Por ejemplo, para un indígena norteamericano puede ser
que oír la voz de un ser querido que haya muerto no se interprete como un signo de psicosis, sino como
expresión de la “enfermedad de los espíritus”. Por consiguiente, esa reacción es considerada un posible
componente del duelo normal (28). Importa resaltar que la cultura también prescribe de qué manera
la gente debe reaccionar frente a quienes padecen una enfermedad mental o han experimentado una
pérdida; las relaciones interpersonales firmes pueden ayudar a atenuar la tristeza mientras que las reac-
ciones negativas, como el rechazo o el aislamiento, pueden exacerbar las respuestas de duelo (27).
bilidades que los hombres de sufrir depresión; esta diferencia era aun más acentuada en las mujeres
de las clases sociales más bajas. La pertenencia a determinados grupos étnicos también jugó un papel
importante como elemento pronosticador de la depresión; el efecto del género fue particularmente
pronunciado en las personas que además de ser pobres pertenecían a etnias de origen africano. La des-
igualdad social también puede limitar el acceso a los recursos financieros, sociales y de adaptación a
las tribulaciones, capaces de mitigar el estrés (33).
Los trabajadores de salud mental no deben confundir los problemas sociales con la patología individual.
Diversos autores advierten que la percepción exclusivamente médica de la aflicción emocional puede
conducir de manera inadvertida a la “medicalización” de los problemas sociales, cuando se atribuye la
patología únicamente y de manera errónea al individuo y se pasan por alto las condiciones sociales que
contribuyen a la enfermedad mental (27, 34-36). A este respecto Martín-Baró declara sucintamente
que: “…puede ser una reacción psicológica anormal ante una situación normal, pero también pudiera
tratarse de una reacción normal frente a una situación anormal…” (37, p. 111). Pueden surgir ejemplos
sobresalientes de esas situaciones cuando se analizan eventos en los que grandes grupos de personas ex-
perimentan traumas a consecuencia de la violencia política. Por ejemplo, muchas comunidades fueron
afectadas por la guerra civil en El Salvador, durante la cual decenas de miles de personas “desapare-
cieron” (37); en áreas rurales de los Andes numerosas comunidades fueron víctimas del fuego cruzado
entre las guerrillas del “Sendero Luminoso” y las fuerzas armadas peruanas (38). En las circunstancias
mencionadas, el diagnóstico de estrés postraumático (SEPT) asignado a los individuos afectados, per-
mite la reconstrucción de los traumas sociales como patologías personales. Como bien advierte Klein-
man, “…el problema de “cartografiar” la aflicción en la mente de los individuos es de tal naturaleza que
la “cartografía” resultante pasa por alto que las causas, el escenario y las consecuencias de la violencia
colectiva son predominantemente sociales” (34, p. 179-180).
Según Moreira (35, p.80) la pobreza es un “trauma colectivo” y a su vez un generador de trauma:
“… fomenta la desesperanza y es parte de un injusto e inicuo aparato social que hiere, traumatiza y
aniquila la dignidad humana…”. Omitir la manera en que los factores sociales contribuyen a confor-
mar las enfermedades significa simplemente admitir que las intervenciones traten los síntomas sin
atacar las verdaderas causas del sufrimiento colectivo. En conclusión, los métodos etnográficos son
de extrema utilidad para obtener una visión adecuada de la complejidad de los mundos locales y para
contextualizar el comportamiento y la enfermedad individual.
difícil saber, por ejemplo, por qué solo una pequeña proporción de la gente procura tratamiento para
las enfermedades mentales.
Las crisis de naturaleza psicosocial también deben ser tomadas en cuenta al momento de establecer
prioridades. La necesidad de enfrentar epidemias –VIH/SIDA, tuberculosis, enfermedades diarrei-
cas o mortalidad materna– puede distraer la atención de los sistemas de salud o demandar respuestas
específicas a estos problemas, como consejería en situaciones de duelo, provisión de ambientes pro-
tectores para huérfanos o la creación de grupos de apoyo psicológico. Por ejemplo, en Perú se crearon
grupos de apoyo psicosocial para atender pacientes con tuberculosis resistente a múltiples fármacos,
con el fin de atenuar los efectos negativos psicológicos y sociales de la enfermedad y estimular el
cumplimiento del tratamiento (40). A este tenor, se pueden requerir servicios especializados para
enfrentar las consecuencias psicológicas de desastres naturales, por ejemplo, el huracán Mitch en
Honduras, teniendo en consideración que esos eventos pueden afectar de manera diferente a varios
grupos sociodemográficos (41).
Los responsables de formular políticas y elaborar programas deben considerar como componentes
esenciales de los servicios comunitarios de salud mental, el combate del analfabetismo, la educación
de adultos (incluyendo programas de capacitación laboral), el fortalecimiento de las redes sociales
o simplemente la satisfacción de las necesidades básicas de la vida (alimentación, vestido, vivienda,
fomento del compañerismo y atención de la salud). En ocasiones será preferible hacer uso de los en-
foques psicosociales, basados en los conceptos de desarrollo humano y promoción de la salud mental,
en lugar de concentrar las acciones en intervenciones curativas (42).
Es oportuno mencionar que el acoplamiento de las terapias mentales con las intervenciones psicoso-
ciales puede ciertamente mejorar los resultados. Por ejemplo, Francis y cols. (43) encontraron que la
combinación del tratamiento tradicional de la depresión con un programa de alfabetización resultaban
en una mayor reducción de los síntomas depresivos en los pacientes que habían participado en el
programa. En suma, las intervenciones, en lugar de concentrarse exclusivamente en el tratamiento de-
berían utilizar un enfoque más holístico que incluyese elementos tanto de prevención de los trastornos
mentales como de promoción de la salud mental. Esta estrategia, que podrá contribuir a la reducción
de la morbilidad mental en la comunidad, es relevante en los entornos en los que la pobreza y los pro-
blemas sociales contribuyen de manera significativa a la producción de desajustes mentales.
Además, es aconsejable recordar que es común que individuos y familias tengan múltiples creencias,
aparentemente contradictorias, sobre las enfermedades mentales. Por ejemplo, en Bengala, India,
Bhattacharyya (47) encontró que había tres modelos explicativos de la enfermedad mental: posesión
demoníaca, brujerías y “trastornos en la cabeza”, este último con características fisiológicas muy
semejantes a las del modelo biomédico. En tanto que cada modelo podía conducir a diferentes con-
clusiones sobre cuál sería el tratamiento más apropiado, la investigadora encontró que esas creencias
y los sistemas de cuidados a los que los usuarios acudían para tratarse, no se excluían necesariamente
entre sí. En efecto, los pacientes utilizaban con frecuencia varios sistemas de cuidados de manera
simultánea o complementaria.
Por último, conviene mencionar que es de importancia fundamental el entendimiento por parte
de las personas y sus familias de las consecuencias sociales de los trastornos mentales. El estigma y
la discriminación que acompañan a esas dolencias ejercen profundas influencias sobre la forma en
que se busca tratamiento y sobre el curso de la enfermedad (48, 49). En América Latina, como en
otras regiones, el estigma multiplica el efecto negativo de las condiciones socioeconómicas adversas
en cuanto al acceso a los servicios de salud (50). El desconocimiento de los factores mencionados
disminuye en alto grado la capacidad de los servicios de atraer precisamente a las personas que tratan
de ayudar.
lo que es necesario para mejorar y extender los servicios. Las decisiones sobre el establecimiento de
prioridades, elección de intervenciones y organización de los servicios deben basarse en el detallado
conocimiento de las comunidades y en la disponibilidad de recursos de salud mental. Por ejemplo,
un programa que pueda utilizar una instalación psiquiátrica de importancia y su bien calificado
personal –como pudiera ser el caso de San Pablo, Lima o Ciudad de México– puede no ser aplicable
en regiones con pocos especialistas en salud mental. Los modelos que se han desarrollado en medios
urbanos pueden no ser fácilmente adaptados a las áreas rurales. Un programa situado en una región
que experimenta rápido cambio social o gran agitación política tendrá diferentes prioridades que uno
que tiene lugar en un medio social relativamente estable. Un examen ecológico de un área determi-
nada de servicios puede iniciarse con el análisis del papel que corresponde desempeñar a los sistemas
de salud públicos y privados (56). A este efecto, es de capital importancia la cabal comprensión de
cómo pacientes y familias utilizan esos servicios. Por ejemplo, Chisholm y cols. (57) no pudieron
valorar la efectividad de los servicios de salud mental en el nivel primario de atención en cuatro sitios
seleccionados en India y Paquistán debido a que se desconocía la proporción de la gente que era
tratada por médicos privados. Vale indicar que también es necesario comprender la relación existente
entre médicos generales y los sectores público y privado. Las mayores oportunidades económicas en
el sector privado a menudo atraen a los psiquiatras en detrimento del servicio público. La renuencia
a emprender reformas o considerar cambios por parte de las jerarquías afianzadas puede haber in-
ducido a los psiquiatras a incorporarse a la práctica privada. En muchos países de bajos ingresos (en
realidad también en países de ingresos altos y medianos) la línea divisoria entre los sectores público y
privado es borrosa. Es una situación común entre los psiquiatras trabajar en ambos sectores: en esos
casos dedican unas pocas horas en la mañana al trabajo en clínicas y hospitales públicos y emplean el
resto del día en atender pacientes privadamente. No queda claro de qué manera esta situación influye
sobre el sistema de salud mental.
También se necesita hacer acopio de conocimientos detallados del papel desempeñado y las prácticas
de los llamados “curanderos” que con frecuencia constituyen una buena proporción del sector salud.
Es indudablemente cierto que la solicitud de cuidados a los curanderos tiene sus raíces en factores
culturales en cuanto estos ofrecen explicaciones y tratamientos de las enfermedades mentales que
son entendidos por los pacientes y sus familias (58). En este orden de ideas, es aconsejable ser cau-
telosos al hacer amplias suposiciones acerca de los curanderos y las razones por las cuales pacientes
y familias utilizan sus servicios. Kapur (59) encontró en un villorrio en India que tanto pacientes
como curanderos aceptaban fácilmente el modelo biomédico de la enfermedad mental y que además,
todos los pacientes afectados por psicosis o epilepsia habían consultado con un médico capacitado en
medicina occidental. Más aun, constató que la elección que hace el paciente puede estar basada más
en consideraciones prácticas que en preferencias culturales.
Los resultados de una investigación realizada en los barrios de bajos ingresos de Nueva Delhi, India,
sugiere que la distinción entre los practicantes de la etnomedicina y la biomedicina no está bien de-
finida. Se encontró que los sanadores “tradicionales” empleaban una amalgama de prácticas tradicio-
nales (por ejemplo, regímenes dietéticos y hierbas medicinales) e intervenciones biomédicas, lo que
puede traer consecuencias peligrosas, como el desarrollo de resistencia progresiva a los antibióticos
(60). Cabe preguntarse si la misma situación está presente en las curas “tradicionales” de las enfer-
medades mentales; si en esas curas se emplean medicamentos psicotrópicos a dosis no terapéuticas
o no bien indicados.
Diagnóstico comunitario por medio de la investigación cualitativa / 81
En resumen, lo que se quiere determinar es la razón por la cual pacientes y familiares eligen uno u
otro tipo de proveedor de servicios de salud. ¿Están sus decisiones basadas en creencias culturales,
razones prácticas como la accesibilidad y los costos, fe en los poderes curativos de determinado
practicante o en una combinación de todos estos factores? Obviamente, se necesita conocer con más
detalle las intervenciones que los curanderos emplean en el tratamiento de los trastornos mentales.
El método etnográfico es uno de los medios que pueden ser usados para determinar la “validez del
constructo” en las investigaciones transculturales en salud mental (62). Por ejemplo, Wilk y Bolton
(63) condujeron un breve estudio cualitativo en Uganda, para determinar si la forma en que la po-
blación local experimentaba la depresión coincidía con las definiciones occidentales; de esta manera
esperaban constatar la validez del uso de un instrumento basado en los criterios de la DSM-IV.
Mediante el uso de técnicas exploratorias los autores identificaron dos síndromes locales que, uni-
dos, cumplían con los criterios de la DSM para el diagnóstico de depresión. Sin embargo, también
identificaron una variedad de síntomas específicos locales que no estaban incluidos en los criterios
de la DSM-IV. Teniendo en cuenta la gran superposición observada en los síndromes depresivos, los
autores concluyeron que el uso de un instrumento basado en los criterios de la DSM-IV podía ser
válido solo si los síntomas específicos locales fueran incluidos. La técnica descrita también ha sido
usada para mejorar las mediciones de evaluación funcional mediante la identificación e integración
de determinadas tareas específicas de un contexto determinado (64, 65). La creciente relevancia de
estas mediciones es de importancia, dado que la mejora en el funcionamiento es un indicador signi-
ficativo del éxito de una intervención en salud mental.
Limitaciones
La investigación cualitativa tiene dos importantes limitaciones. En primer lugar, depende de in-
formación detallada provista por un pequeño número de personas; esto significa que no siempre
es posible generalizar los hallazgos a grandes grupos o a otros contextos. Otra crítica habitual de la
investigación cualitativa es el elemento subjetivo presente en el proceso. Con el fin de minimizar esta
82 / Salud mental en la comunidad
limitación, los etnógrafos practican la “reflexividad”, esto es, un ejercicio que se lleva a cabo durante
el proceso de investigación en el que se tiene en cuenta como la propia identidad (edad, procedencia
étnica, género, nacionalidad, etc.) puede influir sobre la interpretación de los datos. Los etnógrafos
deben “ubicar sus datos en el contexto del proceso social donde se originaron y reconocer los límites
dentro de los cuales representan la realidad” (24, p.43).
Conclusiones
El estudio etnográfico puede hacer una contribución esencial al desarrollo de los servicios de salud
mental en la comunidad. Es un método que no reemplaza la necesidad de la indagación cuantitativa,
por ejemplo, la que recolecta información sobre patrones de morbilidad y mortalidad, sino que más
bien complementa los datos hallados y ayuda a contextualizarlos dentro de las complejas realidades
sociales. En tanto que la investigación cuantitativa revela características de la morbilidad y mortali-
dad, la pesquisa cualitativa procura identificar los procesos subyacentes que les dan forma a esos pa-
trones. La comprensión de esos procesos es de gran valor para asegurar el éxito de las intervenciones
de salud mental basadas en la comunidad. Los métodos etnográficos proveen un medio efectivo para
establecer diagnósticos comunitarios que faciliten que las intervenciones estén adaptadas específi-
camente a los contextos en donde van a ser implementadas de tal forma que se asegure su éxito con
gran probabilidad.
Referencias
1. Harper D. Community. Online etymology dictionary. 2001. Accessed on february 23, 2008 from: ttp://
www.etymonline.com/index.php?term=community.
2. Chavis DM, Wandersman A. Sense of community in the urban environment: A catalyst for participation
and community development. In: Revenson TA, D’Augelli AR, French SE, Hughes DL, Livert D, Seid-
man E, et al., eds. A quarter century of community psychology: Readings from the American Journal of Commu-
nity Psychology. New York: Kluwer Academic/Plenum Press 2002.
3. Heller K. The return to community. American Journal of Community Psychology. 1989; 17(1):1-15.
4. Tönnies F. Community and civil society: Cambridge: Cambridge University Press 2001.
6. Marsella AJ. Measurement of depressive experience and disorder across Cultures. In: Marsella AJ, Hirsch-
field RMA, Katz MM, eds. The measurement of depression. New York: Guilford Press 1987:376-98.
7. American Psychiatric Association. Homosexuality and sexual orientation disturbance: Proposed change in
DSM-II, 6th printing, page 44. APA Document Reference No. 730008. Arlington: American Psychiatric
Association 1973.
8. Lee S. Diagnosis postponed: shenjing shuairuo and the transformation of psychiatry in post-Mao China.
Culture, Medicine & Psychiatry. 1999 Sep; 23(3):349-80; discussion 81-99.
9. Farmer P. Sending sickness: Sorcery, politics, and changing concepts of HIV in rural Haiti. Medical An-
thropology Quarterly. 1990; 4(1):6-27.
10. Okello ES, Neema S. Explanatory models and help-seeking behavior: Pathways to psychiatric care among
Diagnóstico comunitario por medio de la investigación cualitativa / 83
patients admitted for depression in Mulago Hospital, Kampala, Uganda Qualitative Health Research.
2007; 17(1):14-25.
11. Wasserman S, Faust K, eds. Social network analysis: methods and applications: Cambridge University
Press 1995.
12. Sterman JD. Learning from evidence in a complex world. American Journal of Public Health. 2006;
96(3):505-14.
13. Farmer P, Connors M, Simmons J, eds. Women, poverty and AIDS: Sex, drugs, and structural violence.
Monroe: Common Courage Press 1996.
14. Pinto RM. Using social network interventions to improve mentally ill clients’ well-being. Clinical Social
Work Journal. 2006 Spr; 34(1):83-100.
15. Srinivasan TN, Rajkumar S, Padmavathi R. Initiating care for untreated schizophrenia patients and results
of one year follow-up. International Journal of Social Psychiatry. 2001; 47(2):73-80.
16. Lincoln KD. Social support, negative social interactions, and psychological well-being. Social Service
Review. 2000 June.
17. De Silva MJ, Huttly SR, Harp ham T, Kenward MG. Social capital and mental health: a comparative
analysis of four low income countries. Soc Sci Med. 2007; 64:5-20.
18. Arcury TA, Quandt SA. Delivery of health services to migrant and seasonal farmworkers. Annual Review
of Public Health. 2006; 28:345-63.
19. Greenbaum SD. The role of ethnography in creating linkages with communities: identifying and assessing
neighborhoods’ needs and strengths. Promoting cultural competence in children’s mental health services. Bal-
timore, MD: Paul H Brookes Publishing 1998:119-32.
20. Ware NC, Tugenberg T, Dickey B, McHorney CA. An ethnographic study of the meaning of continuity
of care in mental health services. Psychiatric Services. 1999; 50:395-400.
21. Weisner TS. The ecocultural project of human development: why ethnography and its findings matter.
Ethos. 1997; 25(2):177-90.
22. Geertz C. “From the Native’s Point-of-View”: On the Nature of Anthropological Understanding. Local
knowledge: further essays in interpretative anthropology. New York: Basic Books 1983:55-70.
23. Hohmann AA, Shear MK. Community-based intervention research: Coping with the “noise” of real life
in study design. American Journal of Psychiatry. 2002; 159:201-7.
24. Brewer JD, ed. Ethnography as method and methodology Philadelphia: Open University Press 2000.
25. Kleinman A. Rethinking psychiatry: Cultural category to personal experience. New York: Free Press
1988.
26. Guarnaccia PJ, Lewis-Fernandez R, Marano MR. Toward a puerto rican popular nosology: nervios and
ataque de nervios. Culture, Medicine and Psychiatry. 2003 Sep; 27(3):339-66.
27. Horwitz AV, Wakefield JC. The loss of sadness: How psychiatry transformed normal sorrow into depres-
sive disorder. New York: Oxford University Press 2007.
28. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th Edition, text
revision (DSM-IV-TR). Washington: American Psychiatric Association 2000.
29. Costello EJ, Compton SN, Keeler G, Angold A. Relationships between poverty and psychopathology: A
natural experiment. . Journal of the American Medical Association. 2003; 290:2023-9.
84 / Salud mental en la comunidad
30. Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Giles WH, Anda RF. The impact of adverse childhood experiences on
health problems: evidence from four birth cohorts dating back to 1900. Preventive Medicine. 2003;
37:268-77.
31. Patel V, Kleinman A. Poverty and common mental disorders in developing countries. Bulletin of the
World Health Organization. 2003; 81(8):609-15.
32. Almeida-Filho N, Lessa I, Magalhães L, Araújo MJ, Aquino E, James SA, et al. Social inequality and
depressive disorders in Bahia, Brazil: Interactions of gender, ethnicity, and social class. Soc Sci Med. 2004;
59(7):1339-53.
33. Link BG, Phelan JC. Social conditions as fundamental causes of disease. Journal of Health and Social
Behavior. 1995(extra issue):80-94.
34. Kleinman A. Writing at the margin: Discourse between anthropology and medicine. Berkeley, CA: Uni-
versity of California Press 1995.
35. Moreira V, ed. Poverty and psychopathology. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers 2003.
36. Bracken PJ, Giller JE, Ssekiwanuka JK. The rehabilitation of child soldiers: Defining needs and appropria-
te responses. Medicine, conflict, and survival. 1996;12(2):114-25.
37. Aron A, Corne S. Writings for a liberation theology: Ignacio Martín Baró. Cambridge: Harvard Univer-
sity Press 1996.
38. Theidon K. “How we learned to kill our brother?”: Memory, mortality, and reconciliation in Peru. Bulletin
de L’institut français d’études Andines. 2000; 29(3):539-54.
39. Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, et al. Mental
disorders in Latin America and the Caribbean: A public health priority. Revista Panamericana de Salud
Pública. 005; 18(4/5):229-40.
40. Acha A, Sweetland A, Guerra D, Chalco K, Castillo H, Palacios E. Psychosocial support groups for
patients with multidrug-resistant tuberculosis: Five years of experience. Global Public Health. 2007;
2(4):404-17.
41. Kohn R, Levav I, Donaire I, Machuca M, Tamashiro R. Psychological and psychopathological reactions
in Honduras following hurricane Mitch: implications for service planning. Revista Panamericana de Salud
Pública. 2005;18(4/5):287-95.
42. Patel V, Swartz L, Cohen A. The evidence from resource-poor settings. In: Herrman H, Saxena S, Moodie
R, eds. Promoting mental health: concepts, evidence and practice. Geneva; World Health Organization 2005.
43. Francis L, Weiss BD, Senf JH, Heist K, Hargraves R. Does literacy education improve symptoms of
depression and self-efficacy in individuals with low literacy and depressive symptoms? A preliminary
investigation. Journal of American Board of Family Medicine. 2007;20:23-7.
44. Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. World mental health: Problems and priorities in low-
income countries. Oxford: Oxford University Press 1995.
45. Abiodun OA. Pathways to mental health care in Nigeria. Psychiatric Services. 1995;46:823-6.
46. Becker AE, Kleinman A. Anthropology and psychiatry. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Comprehensive
textbook of psychiatry, 7th Ed. Philadelphia: Lippincott, Williams, & Wilkins 2000:463-76.
47. Bhattacharyya DP. Psychiatric pluralism in Bengal, India. Soc Sci Med. 1983;17(14):947-56.
48. Link BG, Phelan JC. Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology. 2001;27:363-85.
Diagnóstico comunitario por medio de la investigación cualitativa / 85
49. Link BG, Struening EL, Rehav M, Phelan JC, Nuttbrock L. On stigma and its consequences: Evidence
from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse. Journal of
Health and Social Behavior. 1997;38(2):177-90.
50. Acuña C, Bolis M. Stigmatization and access to health care in Latin America: challenges and perspectives.
29th Congress of the International Academy of Law and Mental Health. Paris, France: Pan American Health
Organization and World Health Organization 2005.
51. Koegel P. Through a different lens: an anthropological perspective on the homeless mentally ill. Culture,
Medicine & Psychiatry. 1992; 16:1-22.
52. Farmer P. Social scientists and the new tuberculosis. Soc Sci Med. 1997; 44:347-58.
53. Cohen A, Farmer P, Kleinman A. Health-behavior interventions: with whom? Health Transition Review.
1997; 7:81-5.
55. Wainberg ML, Alfredo Gonzalez M, McKinnon K, Elkington KS, Pinto D, Gruber Mann C, et al. Tar-
geted ethnography as a critical step to inform cultural adaptations of HIV prevention interventions for
adults with severe mental illness. Soc Sci Med. 2007; Jul;65(2):296-308.
56. Patel V. Health systems research: a pragmatic model for meeting mental health needs in low income coun-
tries. In: Andrews G, Henderson S, eds. The unmet need for treatment Cambridge: Cambridge University
Press 2000:353-77.
57. Chisholm D, Sekar K, Kumar KK, Saeed K, James S, Mubbashar M, et al. Integration of mental health
care in primary care: demonstration cost-outcome study in India and Pakistan. . British Journal of Psy-
chiatry. 2000; 176:581-8.
58. Patel V, Simunyu E, Gwanzura F. The pathways to primary mental health care in high-density suburbs in
Harare, Zimbabwe. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology. 1997; 32:97-103.
59. Kapur RL. The role of traditional healers in mental health care in rural India. Soc Sci Med. 1979; 13B:27-
31.
60. Das V, Das RK. Local ecology and health practices: The use of antibiotics in India. Conference on antibiotic
resistance: social and biological contexts. Johns Hopkins University 2001.
61. Kleinman A. Culture and depression. New England Journal of Medicine. 2004; 351(10):951-3.
62. Hines AM. Linking qualitative and quantitative methods in cross-cultural survey research: Techniques
from cognitive science. American Journal of Community Psychology 1993; 21:729.
63. Wilk CM, Bolton P. Local perceptions of the mental health effects of the Uganda acquired immunodefi-
ciency syndrome epidemic. The Journal of Nervous and Mental Disease. 2002; 190(6):394-7.
64. Bolton P, Bass J, Neugebauer R, Verdeli H, Clougherty KF, Wickramaratne P, et al. Group interpersonal
psychotherapy for depression in rural Uganda. JAMA. 2003; 289:3117; 289:3117-24.
65. Bolton P, Tang AM. An alternative approach to cross-cultural function assessment. Social Psychiatry &
Psychiatric Epidemiology. 2002; 37(11):537-43.
Investigación en salud.
Mgter. Angélica Dávila
Mgter. Jorge Zárate
Introducción
Podríamos acordar con Conde (1998) que desde hace décadas, en el campo
social, se vivencia un debate sobre la existencia en dos enfoques de investigación
en ciencias de la salud (el cuantitativo y cualitativo). Desde nuestra perspectiva se
hace necesario afianzar la idea de defender la necesidad de complementar las
técnicas de ambos enfoques que contribuyan a un mejor conocimiento general de
las poblaciones y comunidades, y así poder ofrecer soluciones y respuestas
específicas a problemáticas sanitarias emergentes, de manera eficaz y efectiva.
Con respecto a esta fase del proceso es necesario aclarar que se define en torno
a caracterizar el conocimiento de la comunidad que luego será complementado
por la realización del diagnóstico comunitario.
Diagnóstico comunitario
Si bien sostenemos por un lado que las acciones de salud mental son de tipo
clínica y específicamente comunitaria, y por otro que el papel de la investigación
en el campo de la salud/salud mental es parte de un complejo proceso orientado a
la intervención, acordamos con Gofin y Levav (2009), que si bien la puerta de
acceso al conocimiento de la comunidad y sus necesidades se relaciona con el
desarrollo del examen preliminar, este mismo, a su vez sienta las bases del
diagnóstico comunitario. Este último remite a diferentes acciones, que parten de
un proceso dinámico y activo de recolección de datos que permitan establecer por
una parte, la magnitud de impacto y la distribución de la carga de trastornos
mentales, y por otro el conocimiento de los factores que se posicionan como
determinantes y condicionantes sociales en la comunidad.
Así planteado, dicho proceso se vale de métodos y estrategias propios del ámbito
de la epidemiología, específicas de la estrategia que defina a la atención primaria;
de igual manera, se complementa con la información que surge a partir de uso de
recursos ligados a la metodología cualitativa, que permite obtener datos basasdos
en la percepción y comportamiento de los diferentes miembros y grupos de una
comunidad.
- Interés de la comunidad.
- Importancia relativa del problema de salud.
- Recursos y marco político que sustenta la factibilidad de potencial
intervención.
- Evidencia y factores que permiten previsión sobre la efectividad de
intervenir.
- Justificación de los costos.
- Definir la población
- Formular los objetivos del diagnóstico
- Definir los método y recursos a utilizar
- Definición operacional de los aspecto de salud a investigar
- Variables adicionales de acuerdo a los componentes de salud/enfermedad
seleccionados
- Definición y estudios de los determinantes y condicionantes de salud
Referencias
Resumen
Analizar el paradigma científico en torno del cual la epidemiología delimita su campo de
conocimiento y construye su objeto de estudio así como los modos utilizados para su
exploración, puede contribuir a sortear los obstáculos que se revelan en la actualidad para
abordar los problemas de salud mental en su dimensión colectiva.
Se parte de afirmar que las nociones de subjetividad y sujeto han estado ausentes en
el transcurso del desenvolvimiento histórico de la epidemiología, que careciendo de una
reflexión conceptual sobre estas nociones apela en forma acrítica e indiferenciada a las
categorías de persona, sujeto o individuo. El traspaso sin mediaciones a la epidemiología de la
categoría de enfermedad elaborada por la clínica condiciona las posibilidades de reconocer
determinaciones de índole social, cultural e histórica. La epidemiología psiquiátrica no consigue
apropiarse de las renovaciones teórico – metodológicas producidas en el campo de la salud
mental durante las últimas décadas del siglo pasado.
El artículo busca señalar el valor de discutir sobre los límites que esta insuficiencia
teórica representa para la epidemiología en salud mental, y la necesidad de provocar un
diálogo interdisciplinario con conocimientos de las ciencias sociales como alternativa de
superación.
Palabras Claves: Teoría epidemiológica / salud mental / subjetividad / interdisciplina /
integración metodológica
Introducción
El análisis del proceso de constitución de la epidemiología revela de manera elocuente
las variadas definiciones en torno de su objeto de estudio que dan cuenta de la heterogeneidad
de posiciones teóricas y epistemológicas que la atraviesan. Es bastante acercado al
reconocimiento de su especificidad delimitarla en forma sintética como la descripción y el
análisis de las condiciones de producción y distribución de los procesos de salud – enfermedad
en las poblaciones humanas, con la perspectiva de intervenir sobre ellas para facilitar su
transformación.
Es amplio el acuerdo en torno a la valiosa contribución de la epidemiología en el
estudio de los eventos de salud, y desde distintas áreas de intervención sobre esos eventos,
tanto en el plano individual con acciones preventivas o reparadoras, cuanto en el plano de la
programación y la planificación de políticas públicas del sector, el conocimiento epidemiológico
ha proveído información y saberes para elaborar respuestas oportunas.
En el campo de la producción de conocimientos científicos la epidemiología puede ser
nombrada como una ciencia de la modernidad, momento a partir del cual los saberes en torno
a los procesos de salud – enfermedad en su dimensión colectiva se sostienen en un conjunto
de enunciados organizados, coherentes, demostrables e institucionalizados, acorde a los
criterios del modelo científico vigente.
En el marco de una época en que las necesidades de mano de obra del capitalismo
naciente lleva a los Estados modernos a pre-ocuparse por las condiciones sanitarias de sus
trabajadores y de su población en general, encuentra cabida el interés por indagar las
dimensiones socio - históricas de los procesos de enfermar de las personas y de los grupos.
Ese interés, que resulta opacado y eludido con los desarrollos en el campo epidemiológico de
los siglos XIX y XX, es retomado bajo la perspectiva de una teoría crítica de la epidemiología
en las últimas décadas del siglo pasado. El privilegio que la epidemiología tradicional otorga a
la visión técnica y biológica de los procesos de salud - enfermedad es severamente
cuestionado luego de los años ’70 por una corriente de pensamiento que propone pensar la
salud y la enfermedad por medio de su producción social, y ubicar el análisis de las
heterogeneidades y las desigualdades en el dominio de la salud y de la enfermedad como el
principal objeto de la epidemiología. Tanto es así que, a juicio de algunos autores, la
comparación entre perfiles epidemiológicos diferenciales y el esclarecimiento de la diversidad
social en la producción y distribución de las enfermedades constituye la tarea prioritaria de la
epidemiología. (Castellanos, P.L. 1997; Fernández, R.C.P. 2003)
Se destaca la capacidad de la epidemiología crítica por inaugurar una nueva
concepción de los procesos de salud – enfermedad y por integrar en su análisis dimensiones
hasta entonces ignoradas. Al incluir los eventos y agravios a la salud en la dinámica de
procesos sociales más generales se ponen en juego las determinaciones de carácter
económico, político, cultural y social que los constituyen. Sin embargo, permanece como
deuda en la asunción de la complejidad de los procesos de salud - enfermedad el carácter
estrictamente humano que a esos procesos le confiere la subjetividad.
Las nociones de subjetividad y sujeto han estado ausentes en el transcurso del
desenvolvimiento histórico de la epidemiología que careciendo de una reflexión conceptual
sobre estas nociones apela en forma acrítica e indiferenciada a las categorías de persona,
sujeto o individuo. La discusión sobre los límites que esta insuficiencia teórica representa
cumple un importante papel en el abordaje epidemiológico de los problemas de salud mental,
regidos por coordenadas distintas que las enfermedades de carácter orgánico.
En tal sentido, el concepto de subjetividad y sus modos específicos de expresión
resulta un componente insoslayable para explorar la expresión colectiva de los procesos
psíquicos implicados en las formas de vivir, enfermar, padecer y sanar de los grupos sociales.
En este artículo se busca desarrollar una argumentación que problematice la necesidad
actual de la epidemiología en salud mental de incorporar conceptos y categorías teóricas con
amplio desarrollo en el seno de las ciencias sociales. Diversos campos disciplinares, entre los
que se cuenta la filosofía, la antropología, el psicoanálisis y la lingüística entre otros, presentan
un sostenido debate en torno de las nociones de sujeto y de subjetividad, contrastando con el
relativo desconocimiento que ha hecho de ellas la epidemiología. La contribución y el diálogo
con estas otras disciplinas, en busca de un entendimiento y una comprensión más amplia de la
El término salud mental fue introducido con una multivocidad de sentidos que para
algunos significó oposición radical a la psiquiatría y superación modernizante. Para otros
contribuyó a alimentar sutiles y complejos dispositivos de control social y normalización de la
vida cotidiana. Con tendencia más bien administrativista hay quienes redujeron el término como
referencia de un conjunto de establecimientos estatales y públicos específicos. Sin embargo,
en ese conjunto heterogéneo de significaciones se destaca su capacidad especialmente rica
para desterrar los reduccionismos y las valoraciones con que la psiquiatría aborda los
problemas de enfermedad mental. Las críticas al modo en que la Psiquiatría, como medicina
encargada de lo mental, ha significado e intervenido sobre las problemáticas de la salud mental
permiten revalorizar y otorgarle otra dimensión a “lo humano”, al lugar del sujeto y a su
padecimiento.
Los cambios que asumen un fuerte énfasis después de la posguerra en los países
europeos y en EEUU se sistematizan con mayor fuerza en nuestro país a partir de la década
del ´60 y contienen como ejes más relevantes:
1. La aparición de nuevas demandas ligadas a la vida cotidiana de la población y el
surgimiento de nuevos padecimientos subjetivos para los que la disciplina médico-
psiquiátrica no tiene respuesta elaborada: conflictos familiares, situaciones de desamparo
social y familiar, problemáticas ligadas a la desocupación laboral, nuevos modos de
relacionarse con objetos de consumo como las drogas o el alcohol, problemas de violencia,
problemáticas ligadas a los patrones culturales de la imagen corporal, etc.
2. Los cuestionamientos a los criterios y categorías psiquiátricas utilizadas en el diagnóstico
de las enfermedades mentales y un desplazamiento hacia criterios basados en la salud y la
identificación de sus necesidades. Esto permite incluir el sufrimiento mental en el contexto
de la vida cotidiana de quienes lo padecen, haciendo más dinámica las relaciones entre los
procesos de enfermar y las condiciones sociales, culturales, familiares, comunitarias, etc.
3. La apertura hacia nuevos conocimientos, saberes e intervenciones que cuestionan la
hegemonía de la psiquiatría facilitan un nuevo marco referencial para la comprensión de
estos problemas. Se produce un desplazamiento de las ciencias naturales,
específicamente biológicas como ámbito de desenvolvimiento de la medicina mental hacia
las ciencias socio – políticas. (Galende, E.; 1990) Al complejizarse la visión del problema
del padecimiento psíquico se reformulan las intervenciones psiquiátricas, se proponen
nuevas prácticas preventivas y terapéuticas sobre los enfermos y se suman otros
profesionales a la participación para la producción de salud. Desde el análisis de las
consecuencias negativas que la institucionalización produce se postulan un abanico de
propuestas alternativas: internación en hospitales generales, centros de salud mental,
hospitales de día, casas protegidas, participación comunitaria, etc. Nuevos dispositivos de
atención y cuidado que enfatizan el protagonismo del sujeto en el proceso de recuperación
de la salud.
Es en este contexto de la reflexión, que incluye tanto las renovaciones teórico-
metodológico en el campo de la salud mental como las nuevas formas de pensar la producción
de conocimiento y de intervenciones de salud en el ámbito de la salud colectiva, que la
epidemiología de los procesos de salud - enfermedad mental continúa siendo adjetivada como
psiquiátrica. Habiendo tomado de la clínica la noción de enfermedad y de la psiquiatría la
noción de enfermedad mental, permanece trabajando con ella como objeto y considerándola
con existencia en sí; es decir, sin poner en relación el padecimiento mental con las condiciones
y relaciones sociales en que se generan; y sin considerar el sujeto psíquico y la subjetividad
que constituyen su soporte y su argamasa. Este ámbito de la epidemiología parece refractario a
la comprensión del carácter social de la salud mental, así como a la incorporación de las
concepciones de sujeto y subjetividad que las ciencias sociales y el psicoanálisis desarrollan
con tanta riqueza.
desafío reubicar el concepto en la interfase entre las ciencias sociales y las ciencias de la
salud, constituyendo allí la noción de sujeto una pieza clave. (Almeida Filho; 2000)
El reconocimiento de la complejidad que atraviesan las formas de producción y
expresión de los procesos de sufrimiento psíquico, así como su distribución heterogénea en
los grupos sociales no consigue ser aprehendida desde el recorte de saberes que impone la
llamada epidemiología psiquiátrica. La tensión en esta dirección es enorme puesto que se trata
de avanzar en una perspectiva de conocimiento epidemiológico que abra las fronteras o los
límites impuestos desde una lógica disciplinar de producción del conocimiento científico,
cerrada sobre sí misma. Enfrentar esa tensión es sostener una mirada crítica a la división de
saberes, una invitación a indisciplinarse, a buscar respuestas conceptuales a los problemas
identificados más allá de los dominios tradicionalmente aceptados por la epidemiología.
En la discusión de la integralidad de perspectivas que reconozcan la posibilidad de
interlocución entre el campo de la epidemiología y las ciencias sociales, la antropología y el
psicoanálisis pueden aportar puntos de convergencia.
De hecho, la teoría psicoanalítica constituye un dominio ajeno a los conocimientos que
nortean el campo epidemiológico pero con sus elaboraciones podría permitir a la epidemiología
en salud mental formularse la pregunta por el sujeto que hasta ahora no le fue posible. Desde
la perspectiva psicoanalítica tanto los procesos psíquicos “normales” o esperables en el
proceso de construcción de la subjetividad, como aquellos considerados patológicos, reposan
en la elaboración del concepto de inconsciente y por ende de sujeto escindido, es decir de
sujeto en conflicto. Este conflicto que la división psíquica instaura, y del cual la categoría de
represión es la piedra angular, posee un carácter intrapsíquico pero no por ello está exento de
producir consecuencias en el mundo exterior así como de recibir las influencias de éste.
(Bleichmar; 1984)
Para la teoría freudiana el sujeto psíquico es un sujeto en conflicto en tanto está
marcado por una escisión en la cual es crucial el papel desempeñado por el otro humano. Es
ésta la línea que Freud traza en “Duelo y Melancolía” y en el tercer capítulo de “El yo y el Ello”,
mostrando el carácter estructurante que tiene para el sujeto humano la relación con los otros.
Por ello es una concepción de sujeto cuya tópica se presenta desde el comienzo como
intersubjetiva, siendo en su seno donde se da el proceso constitutivo del aparato psíquico.
La aproximación conceptual entre epidemiología y psicoanálisis hace evidente la
distancia entre ambos toda vez que la investigación y la práctica epidemiológica han
privilegiado la noción de individuo, en tanto unidad independiente, racional y conciente,
mientras que desde el psicoanálisis se señala un sujeto escindido, excéntrico en relación a su
conciencia e ignorante de gran parte de las determinaciones de sus actos y sus afectos.
Al incorporar la noción de sujeto a su ámbito teórico la epidemiología en salud mental
debería revisar la división clásica entre individuos sanos y enfermos. La perspectiva
nosográfica clásica ha trabajado con un criterio de enfermedad objetiva considerando como tal
sólo aquello que se puede ver y comprobar porque produce signos y síntomas. La mirada
clínica que la epidemiología adopta para delimitar el caso pone la enfermedad en un primer y
exclusivo plano sin dar lugar siquiera al enfermo. Al privilegiar los signos y síntomas (disease)
se han despreciado las representaciones o puntos de vista del paciente (illness) o las
significaciones socio-culturales de los grupos humanos (sicknes;); produciendo una delimitación
objetiva de la enfermedad en donde queda excluida la dimensión subjetiva de quien la padece.
En el intento de superar esta dicotomía puede plantearse una unidad conceptual que
reúna el daño corporal y las percepciones sobre los modos de dar sentido y de significar la
ocurrencia del daño que compromete a la subjetividad. En forma paradojal, la percepción y
enunciación de malestar por parte de un sujeto puede no ser acompañada de signos y
síntomas discernibles por terceros, así como la formulación de un diagnóstico conclusivo en
relación a una patología puede no comprender al sujeto. El avance del conocimiento sobre el
cuerpo biológico del individuo, sobre los métodos de diagnóstico y reparación somática, no
puede sustituir la expresión de formas de la subjetividad y de la experiencia de sus aflicciones
que se rigen por coordenadas distintas de aquellas que recupera la perspectiva bio-médica, y
que remiten por tanto, al plano de la constitución desiderativa y social de los sujetos.
La propuesta de avanzar en el re-conocimiento del sujeto obliga a la epidemiología a
replantear la dicotomía entre salud y enfermedad que son trabajados en la epidemiología como
también en las estrategias metodológicas adoptadas para los análisis de los fenómenos de
salud a nivel de los grupos humanos.
En pos de afianzar una epidemiología más compañera de las poblaciones que estudia,
hay autores como Paulo César Alves (1998) que proponen retomar la tarea pendiente de
ampliar el campo de indagación incluyendo no sólo el estudio de las situaciones de salud sino
también las representaciones y la producción de sentido acerca de la salud y sus
determinantes. Para ello es imprescindible incorporar la fuente misma de las significaciones
que pareciera derivarse de la dinámica de las estructuras del mundo de la vida, de la
cotidianeidad y de las prácticas de salud. (Almeida Filho, 2000)
El debate acerca de la integralidad de perspectivas que reconozcan la apertura
interdisciplinaria entre el campo de la epidemiología y las ciencias sociales coloca tanto la
discusión del objeto de indagación como de las alternativas metodológicas con las que se lo
analiza.
Las controversias sustentadas en la tradición de las ciencias sociales emparentadas
con el uso de técnicas cualitativas y la preeminencia de la epidemiología de base estadística se
plantean como uno de los puntos de diferenciación más claro con relación a los diseños de
investigación y a los métodos de análisis de la información.
Algunos autores abonan la idea de construir estrategias de complementariedad
metodológica para la descripción, interpretación y explicación de los procesos de salud –
enfermedad colectivos. (Almeida Filho, 2000; Barreto M; Alves P. C.; 1994; Cortés. et. al.;
1996) En el camino de superar las remanidas antinomias entre dimensiones de información
cuali-cuantitativa, estos autores rescatan la posición del investigador para una decisión
estratégica en la utilización de las técnicas de análisis de información que permitan reconstruir
la realidad a investigar. Así, la selección de una aproximación en extensión o en profundidad
dependerá del nivel de análisis que plantea el problema epidemiológico indagado.
Aún existe carencia de estudios que aborden integralmente las variadas dimensiones
de los procesos de salud - enfermedad, reconociendo la subjetividad como una de ellas y
combinando las perspectivas provistas por la epidemiología y la antropología, y utilizando las
técnicas de: entrevistas, observación, búsqueda de archivos, o revisión de registros como
juego de herramientas compartidas para la recolección y elaboración de información dando
cuenta de la interfase entre la epidemiología y las ciencias sociales.
En esa dirección se encuentra la propuesta de deconstrucción de la epidemiología que
elabora Almeida Filho (2000) sosteniendo fuertemente la apertura de reconstruirla sobre
nuevos pilares que con bases más amplias consigan integrar estrategias extensivas de
investigación con técnicas que podrían denominarse intensivas.
Para este autor la perspectiva etnoepidemiológica se inicia a partir del reconocimiento
del carácter socio-histórico de la disciplina epidemiológica. El acercamiento etnoepidemiológico
pasa por explorar alternativas de investigación sobre los determinantes sociales de la salud,
basados en una población ubicada espacialmente, es decir en forma concreta.
La propuesta no apela a la negación de las contribuciones sustanciales que la
epidemiología crítica ha realizado. Por el contrario, destaca la concepción original de inclusión
de los procesos de salud - enfermedad como expresiones particulares de procesos sociales de
carácter más general, en los cuales las categorías de proceso de trabajo y proceso de
reproducción social constituyen puntos claves. Pero propone agregar a ello una nueva mirada,
que suponga reconocer los aspectos simbólicos que contempla la vida social organizada.
Explorar la relación entre el modo de vida (Almeida Filho; 2000) y los procesos de
salud - enfermedad significa la apertura de la epidemiología a la consideración de los aspectos
simbólicos (valor, relevancia, significados) que tales procesos contienen. Para ello hay que
hacer uso de alternativas analíticas y metodológicas que constituyen núcleos centrales de otras
disciplinas y que permitirían avanzar, en el plano específico de la epidemiología en salud
mental, en una presencia permanente del sujeto. Si la epidemiología y sus métodos han
buscado el rigor en la exclusión del sujeto a través de su objetivación, la construcción de un
nuevo paradigma obligaría a “integrar lo diverso” apelando a herramientas que permitan
subjetivar el sujeto.
Los giros que se han ido señalando son sin duda complejos y constituyen un material
conceptual y metodológico todavía no concluido que desafía en un proceso dialéctico de
Referencias bibliográficas
Almeida Filho, N. (2000) La ciencia tímida. Ensayos de Deconstrucción de la Epidemiología.
Buenos Aires; Lugar Editorial.
Almeida Filho, N. (2000) O conceito de saúde: ponto – cego da epidemiología? Revista
Brasileira de Epidemiología. Vol 3 (1-3): 4-20.
Alves P.C; Rabelo M.C. (1998) Repensando os estudos sobre representações e práticas em
saúde/doença. Alves PC; Rabelo MC (org). Antropología da Saúde. Traçando Identidade e
Explorando Fronteiras. Pag. 107-122. Río de Janeiro, Relume Dumará.
Augsburger, A.C. (2002) De la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental:
el sufrimiento psíquico como categoría clave. Cuadernos Médico- Sociales 81: 61-75. Centro
de Estudios Sanitarios y Sociales.
Ayres, J.R.C.M. (2001) Sujeito, intersubjetividad e práticas de saúde. Ciência & Saúde
Coletiva, 6 (1): 63-72.
Basaglia F. (1972) La institución negada. Informe de un hospital psiquiátrico. Barcelona, Barral
Editores.
Barreto ML, Alves PC (1994) O coletivo versus o individual na epidemiologia: contradiçaõ ou
síntese? Qualidade de vida: compromisso histórico da epidemiologia. Anais do III Congresso
Brasileiro de Epidemiología. Pag. 129 –135. Abrasco, Rió de Janeiro
Bibeau G (1992) Hay una enfermidad en las Américas? Outro camino de la antropología
médica para nuestro tiempo. VI Congreso de Antropologíaen Colombia, Santa Fé de Bogotá.
Bleichmar S. (1984) En los orígenes del sujeto psíquico. Del mito a la historia. Buenos Aires,
Amorrortu editores.
Brant L. C. (2001) O individuo, o sujeito e a epidemiologia. Ciência & Saúde Coletiva, 6(1): 221-
231.
Burin M. (1991) El malestar de las mujeres. La tranquilidad recetada. Buenos Aires, Editorial
Paidos
Castellanos P.L. (1997) Epidemiologia, Saúde Pública, situação de saúde e condições de vida.
Considerações conceituais. Barradas Barata R. (comp.) Condições de vida e situação de
saúde. Pág. 31-77, Abrasco, Río de Janeiro.
Cortés F; Menéndez E, Rubalcava R.M. (1996) Aproximaciones estadísticas y cualitativas.
Oposiciones, complementaciones e incompatibilidades. Stern C. (comp.) El papel del trabajo
materno en la salud infantil. Contribuciones al debate desde las ciencias sociales. Pág. 87-107.
El Colegio de México editorial, México.
Duarte L. F.D. (2003) Individuo e pessoa na experiência da saúde e da doença... Ciência &
Saúde Coletiva, 8(1): 173-183.
Fernández R.C.P. (2003) Uma cultura sobre a perspectiva etnoepidemiológica. Ciencia &
Saúde Coletiva, 8(3): 765-774.
Foucault M. (1990) Incorporación del hospital a la tecnología moderna. En La vida de los
hombres infames. Pág. 153-174. Ediciones de La Piqueta, Madrid.
Freud S. (1981) El malestar en la cultura. Obras Completas, Vol. III. Barcelona, Biblioteca
Nueva.
Freud S. (1981) Duelo y Melancolía. Obras Completas, Vol. II. Barcelona, Biblioteca Nueva.
Freud S. (1981) El yo y el Ello. Obras Completas, Vol. III. Barcelona, Biblioteca Nueva.
Galende E. (1990) Psicoanálisis y Salud Mental Para una crítica de la razón psiquiátrica.
Buenos Aires, Editorial Paidos.
Galende E. (1997) De un horizonte incierto. Psicoanálisis y salud mental en la sociedad actual.
Buenos Aires, Editorial Paidos.
i
Investigadora – Docente. Consejo de Investigaciones de la UNR – Facultad de Psicología de
la Universidad Nacional de Rosario. Email: augsburgerc@yahoo.com.ar
ii
Docente – Investigadora. Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Rosario.
Secretaria Técnica de la Carrera de Especialización en Epidemiología- UNR. Email:
sgerlero@enetemail.com.ar
(Parte 1)
El término “Epidemiología”, según Nájera (1983), había sido acuñado por Juán de
Villalba en 1802, pero en el sentido de una crónica histórica de las epidemias españolas .
En 1850 se organiza en Inglaterra La London Epidemiological Society , fundada por jóvenes
médicos con ideas médicos- sociales. Es el trabajo de William Farr, que en 1839, crea un
registro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el País de Gales, marca la
institucionalización de los sistemas de información de salud .
Como señala Carlos Urquijo (1971.p.155) las preguntas básicas que dan origen a la
epidemiología son:¿ Cuántas personas de la comunidad enferman y mueren?¿quien ,
donde y cuando? ¿De qué y por qué enferman y mueren? y ¿cómo evitarlo? pero las
respuestas no fueron siempre las mismas, por el contrario el desarrollo histórico de la
disciplina y del conocimiento científico de lo humano imprimieron cambios fundamentales
en su naturaleza y alcances.
Nuevos modelos teóricos son propuestos para dar cuenta de los impasses sufridos
por la teoría unicausalista de la enfermedad . Emerge una fuerte tendencia ecológica en la
epidemiológica. En esa época, década del ’50, programas de investigación y
departamentos de Epidemiología, experimentan nuevos y perfeccionados diseños de
investigación . A partir de allí se experimentan reglas básicas de análisis epidemiológicos,
sobre todo por la fijación de los indicadores típicos del área (incidencia y prevalencia ) y
por la delimitación del concepto de riesgo fundamental para la adopción de la bioestadística
como instrumental analítico de elección. También sucede en este periodo el desarrollo de
técnicas de identificación de casos, adecuados en su aplicación en grandes muestras y a
la descripción de los principales sesgos en la investigación epidemiológica
En la década del ’80 emerge en América Latina y en Europa abordajes más críticos
de la Epidemiología, en rechazo a la tendencia a la “biologización” de la Salud pública. En
los centros de producción científica hay un predominio de una postura más politizada,
conquistando espacios al tradicionalismo heredado del sanitarismo colonialista. Los
Programas de la UAM en México, del CEAS en el Ecuador y en algunos centros de
postgrado en el Brasil son ejemplos , de esa búsqueda de una epidemiología acorde con
los principios teóricos de la medicina social y más adecuada a la realidad de esos países.
Señalando la historicidad de los procesos salud - enfermedad- atención y la raíz económica
y política de sus determinantes,(Breilh,1979,Goldberg,1982,Breilh & Granda,1980, Laurell
& Noriega ,1989) . Sin una concepción de lo colectivo, de lo social y, en fin de lo político es
imposible pensar la Epidemiología.
Una definición
¨ La salud de la población
Métodos de Investigación
Epidemiología Descriptiva
Considera:
A partir de está descripción, se podrá dar una explicación o hipótesis que dé cuenta
de las causas que producen determinada enfermedad.
Ejemplo, son los estudios de reporte de casos que se hicieron en 1914 sobre la
ocurrencia de tromboembolismo pulmonar en mujeres que tomaban anticonceptivos orales.
Análisis de situación
Serie de Casos
Estudios Ecológicos
Análisis de Situación
Ejemplo, son los primeros reportes de casos de neumonía por Pneumocystis carini
en varones homosexuales que originó una indagación profunda que concluyó en la
hipótesis de que la enfermedad la causaba un agente con probable vía de transmisión
sexual, mucho antes de que se identificara el VIH
Son estudios que suelen llevar meses o años estudiar a varios sujetos, pero en
momento determinado de su vida, no se los sigue en el tiempo. Son llamados también
estudios de prevalencia, de gran utilidad para determinar la prevalencia de enfermedades
crónicas, de larga duración y para la planificación sanitaria.
Registros y encuestas son las dos fuentes de información fundamentales para los
estudios descriptivos.
Este método también examina hipótesis pero lo hace de un modo más estricto. Es
analítica porque también utiliza grupos de comparación pero en este caso, el investigador
no sólo observa y analiza datos, sino que interviene activamente en el manejo y control de
la exposición, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de
tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el
seguimiento, etc. En cierto sentido controla el proceso de la investigación e introduce
modificaciones necesarias para su realización.
Ejemplo, un estudio para el uso de una nueva droga par el tratamiento del SIDA.
Los dos tipo más conocidos de estudios experimentales son los ensayo clínicos y los
ensayos comunitarios.
Ejemplo, los estudios más utilizados son los que evalúan la eficacia de programas de
inmunizaciones.