Electrocardiografia Abc Completo
Electrocardiografia Abc Completo
Electrocardiografia Abc Completo
WG 140
Autores
Dr. Marco John Albert Cabrera
Máster en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar de Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Medicina Interna y Medicina General Integral.
Colaboradores
Dr. Gerardo Moya Vázquez
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
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la frecuencia, recuerde que el papel en que se escribe el elec-
trocardiograma (ECG) está cuadriculado, de manera que cada
cuadradito pequeño representa 4 centésimas de segundo y que
los cuadrados mayores, constituidos por 5 pequeños, tienen 20
centésimas de segundo. De tales medidas deriva una realidad matemática:
en 1 min caben 1 500 cuadraditos pequeños.Al dividir 1 500 entre la distan-
cia que separa a una onda R de la siguiente, se obtiene la frecuencia cardiaca.
Tal operación se puede hacer también utilizando la onda S, en lugar de la R.
Si el ritmo no es regular, es práctico medir las distancias más cortas y las
más largas, y obtener un promedio.
En lo concerniente al ritmo, en las personas con ECG normal, el ritmo
sinusal es el dominante. Se observa una onda P antes de cada complejo
ventricular, siempre a la misma distancia.
En pocas ocasiones, sin representar con ello una enfermedad orgánica,
la o nda P a parece n egativa e n la s d erivaciones D II, D III y VF, l o q ue s e
denomina ritmo de la unión; los clásicos la llamaban ritmo nodal.
Por último, el centro automático que gobierna el miocardio ventricular
se puede situar por debajo de la bifurcación hisiana, en cuyo caso pueden
suceder 2 cosas: que la onda P no se visualice, porque quede sepultada en los
complejos ventriculares, o por lo menos disimulada, lo que requiere que la
conducción retrógrada funcione normalmente. También puede suceder que
se disocien ambas estructuras: los ventrículos laten con independencia de las
aurículas, lo que origina ondas P normales, nacidas en territorio atrial y com-
plejos ventriculares anchos y deformes, propios de los centros automáticos
infrahisianos.
Existe un dato crucial: mientras más caudal se encuentre el centro do-
minante, menor será la frecuencia cardiaca: para el ritmo sinusal, entre 60 y
2 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
100 latidos/min, y para el ritmo de la unión, menos de 60, hasta 40. La fre-
cuencia infrahisiana es muy baja: entre 20 y 40 latidos/min, lo que explica
que algunas taquicardias ventriculares muestren frecuencias inferiores a
100 latidos/min, ya que más de 40latidos es prácticamente imposible, a partir
de un centro automático situado en pleno miocardio ventricular . A esas
taquicardias con frecuencia baja se les denomina taquicardias lentas.
Otra cuestión de importancia es la posición del corazón. En realidad, se
pierde mucho tiempo y aporta muy poco, determinar la posición eléctrica o
eje de cada onda. Es preferible considerar solo 3 posibilidades: posición in-
termedia, vertical y horizontal.
Un ejercicio profesional muy extendido nos enseñó lo siguiente: si la
onda R de las derivaciones de miembros VL y VF guardan semejanza, la
posición es intermedia. Que sean semejantes, no significa que lo sean en
términos matemáticos.
Si el corazón es horizontal, la onda R de la derivación VL es semejante
a la onda R de las derivaciones V4 y V5; en la posición vertical, la onda R de
VF guarda semejanza con la onda R de las derivaciones precordiales V4 y
V5. En conclusión:
− R semejante en VL yVF: corazón intermedio.
− R en VL semejante a R en V4 y V5: corazón horizontal.
− R en VF semejante a R en V4 y V5: corazón vertical.
Fig. 1.2. Taquicardia sinusal. Obsérvese la presencia de ondas P que preceden a cada complejo ventricular. La suma algebraica de las ondas
R y S en la derivación D1 es igual a cero. Eje eléctrico en 90º, lo que significa que el corazón es perpendicula
r a una línea horizontal, formada
por los electrodos situados en ambas extremidades superiores.
Capítulo 1. Electrocardiograma normal 5
Fig. 1.3. Electrocardiograma normal. Bradicardia sinusal. Eje en 60o. La suma de las
ondas R y S en VL es igual a cero.
6 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
la inspiración, la frecuencia cardiaca aumenta y disminuye en la fase espiratoria. La diferencia entre ambas frecuenciasondebe ser mayor
que 10 %, aunque el autor ha observado fluctuaciones mucho mayores en adolescentes sometidos a tensión psicológica y ansiedad(se trata
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Fig. 1.11. Taquicardia sinusal. La onda P es prominente en DII, DIII yVF. La frecuencia cardiaca es de casi 150 latidos/min.
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12 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 1.12. Ritmo sinusal. Frecuencia normal, con ligeras fluctuaciones. Trazado normal.
Extrasístoles Capítulo
Generalidades
Ninguna arritmia la aventaja en frecuencia en todas las
edades, ni en su diversidad. Por definición, extrasístole es si-
nónimo de latido precoz o prematuro.
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Es necesario conocer el significado del intervalo de aco-
plamiento, el que representa la distancia que separa al latido prematuro del
ciclo cardiaco precedente, intervalo que puede ser fijo, constante o modificarse,
y mostrar dimensiones variables.
Igual sucede con los espacios P-R, que pueden acortarse como aconte-
ce en los latidos precoces, nacidos en el territorio de la unión.
No obstante, se señalan los elementos que caracterizan a las extrasístoles,
de acuerdo con su origen anatómico.
Extrasístoles auriculares
Signos diferenciales:
– Las o ndas P a parecen a ntes d e c ada c omplejo v entricular p rematuro,
con apariencia morfológica bastante semejante a la que ostentan dichas
ondas en el ritmo sinusal de base.
– Los complejos ventriculares y las ondas T no sufren alteraciones.
– La pausa posextrasistólica noes compensatoria, es decir, no mide aproxi-
mada o exactamente el doble de la distancia que normalmente separa los
complejos normales.
− Ocasionalmente, uno o más de ellos pueden dar inicio a otra arritmia, por
lo general, una fibrilación auricular o una taquicardia supraventricular.
16 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Extrasístoles de la unión
Signos diferenciales:
− Las ondas P se inscriben poco antes (acortando el espacio P-R), durante
o después del complejo ventricular QRS. Obviamente, si se inscriben
durante el complejo QRS, no son visibles; quedan ocultas, sepultadas
dentro del complejo ventricular . Si las ondas P son visibles, deben ser
negativas, puesto que se originan en zonas caudales de la región atrial y
su identificación es muy fácil en las derivaciones DII, DIII y VF. En la
derivación VR, en tales casos muestran positividad.
− Los complejos ventriculares deben ser estrechos, puesto que su origen
es supraventricular, excepto si coexiste una aberración en su conducción.
− Las ondas T son normales y el espacio P-R se acorta hasta desaparecer
en los casos que la onda P se inserta sobre el complejo QRS o en su
porción final.
− La pausa posextrasistólica no debe ser compensadora, aunque su longi-
tud depende del estado de la conducción retrógrada del impulso ec tópico.
Extrasístoles ventriculares
Signos diferenciales:
− Los complejos ventriculares son anchos porque su origen es infrahisiano
y no se visualizan las ondas P , aunque pueden hacerse visibles como
muescas en el complejo ventricular, a causa de su conducción retrógrada.
− Las ondas T son opuestas al sentido de las ondas R.
− La morfología es muy diversa, por lo que son generalmente multiformes,
y su aspecto indica el sitio de origen: si presentan morfología de bloqueo
de rama izquierda es porque nacen en el ventrículo derecho; si ofrecen
morfología de bloqueo de rama derecha, deben originarse en el miocardio
ventricular izquierdo.
− La pausa posextrasistólica es por lo general compensatoria.
Fig. 2.1. Arritmia extrasistólica. Los latidos prematuros son ventriculares. Obsérvese que los complejos QRS son anchos; su voltaje es
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mucho mayor que los ciclos normales, y las ondas T son opuestas.
18 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 2.3. Extrasístoles ventriculares. Espacio P-R corto, que sugiere la presencia de
vías accesorias.
Capítulo 2. Arritmias 19
Fig. 2.5. Extrasístoles ventriculares con tendencia bigémina en una miocardiopatía dilatada.
Paciente sobredosificado con digoxina. En la derivación D1 se observan latidos prematu-
ros supraventriculares con ondas P visibles, complejos QRS estrechos y ondas T
concordantes.
Fig. 2.6. Trazado típico de flutter auricular. Se observan claramente las llamadas
ondas “en serrucho”. El ritmo ventricular es mucho más coherente que en la fibrilación
auricular. Raras veces en el mismo trazado aparecen ambos trastornos.
Capítulo 2. Arritmias 21
Fibrilación auricular
Es una arritmia muy frecuente, sobre todo en la tercera edad. Su causa
puede ser estructural, esencialmente por lesiones valvulares o de los vasos
coronarios y también, con menos frecuencia, por infecciones e intoxicaciones
del miocardio. Su causa puede ser extracardíacas, como sucede en los pa-
cientes con hiperfunción tiroidea y, por último, puede aparecer en corazones
sanos.
Su curso evolutivo suele ser crónico, sobre todo en la vejez, pero tam-
bién pueden aparecer en episodios paroxísticos, transitorios o recurrentes.
Las características esenciales de esta arritmia son 2:
1. No existen ondas P, estas son sustituidas por oscilaciones de morfología
y amplitud diversa, que pueden ser finas o gruesas, cuya frecuencia sue-
le alcanzar 400 por minuto y aún más, y se les denomina ondas f. Por
otro lado, en el flutter auricular se observan las ondas en serrucho, mu-
cho menos frecuentes y con una fuerte tendencia a mostrar cierto grado
de armonía y regularidad con respecto a los complejos QRS.
2. La frecuencia ventricular es variable, pero muy irregular, tanto que si su
ritmo es regular y lento, se debe sospechar la coexistencia de otra afec-
ción. Es por tal motivo que los clásicos denominaban esta arritmia como
delirium cor dis y t ambién a rritmia c ompleta. E n p resencia d e u na
fibrilación auricular con frecuencia ventricular lenta, el estudiante debe
pensar que existen trastornos en la conducción o en la farmacoterapia
digitálica o con betabloqueadores.
Un tercer dato importante deriva de la morfología de los complejos
ventriculares QRS, que pueden estar separados por espacios RR muy cor-
tos o muy largos. Es usual que después de un periodo RR largo haya un
periodo RR corto, seguido de un latido prematuro con el aspecto de una
extrasístole ventricular, denominado fenómeno de Ashman, y en reali dad
tal latido prematuro es de origen supraventricularcon conducción aberran-
te, circunstancia debida a un trastorno de las propiedades electrofisiológicas
del miocardio.
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Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 2.7. Ritmo de la unión. Obsérvense las ondas P negativas en D2, D3, VF y de V4 a V6. Los espacios P-R se acortan porque el centro
automático está situado más cerca del miocardio ventricular,que si el impulso hubiera partido del centro automático primarionódulo
( sinusal).
La frecuencia de este ritmo es de 40 a 60 ciclos/min. Si dicha frecuencia fluctúa entre 61 y 99 latidos, se trata de un ritmo
acelerado de la unión.
Capítulo 2. Arritmias 23
Fig. 2.9. Fibrilación auricular con complejos QRS estrechos y algún latido ectópico.
Ver derivación D1.
Fig. 2.10. Fibrilación auricular. No existen ondas P y la distancia entre los complejos QRS es variable. La frecuencia cardiaca
está incrementada.
Capítulo 2. Arritmias
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26 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 2.19. Taquicardia ventricular con sus complejos ventriculares muy ensancha-
dos y sus ondas T oponentes. Los complejos QRS muestran marcado polimorfismo.
Fig. 2.23. Taquicardia supraventricular con moderada aberración en su conducción. Probable vía accesoria.
Capítulo 2. Arritmias
Fig. 2.25. Parasistolia. Coexisten 2 marcapasos. Obsérvese la equidistancia entre los latidos prematuros. Para los clásicos, se trataría
de un cuadrigeminismo, ya que cada cuarto latido es prematuro. Sin embargo, existe variación en la longitud del periodo de
acoplamiento, dato que identifica la presencia de 2 marcapasos simultáneos y confirma el fenómeno parasistólico.
Capítulo 2. Arritmias
Fig. 2.28. Marcapaso artificial. Obsérvese la espiga que señala el i nicio de cada
latido.
Capítulo 2. Arritmias 37
3
sinusal hasta su terminación en las finísimas mallas de la red
de Purkinje, en el miocardio ventricular.
En esa trayectoria, los obstáculos que pueden enlentencer
dichas señales, pueden situarse en diferentes niveles: próxi-
mos o muy distantes del centro automático primario.
Bloqueo sinoatrial
Las señales no emergen del nódulo sinusal, por lo que no existen ondas
P ni complejos ventriculares. Faltan uno o más ciclos cardiacos completos.
Bloqueo auriculoventricular
Los impulsos demoran su marcha desde el sitio de su nacimiento hasta
su entrada en los ventrículos. Son los bloqueos auriculoventriculares en sus 3
grados:
1. Primer grado: se alarga el espacio P-R por encima de sus medidas normales.
2. Segundo grado: con 3 modalidades, denominadas Mobitz I, Mobitz II y
forma avanzada o grave.
3. Tercer grado: las señales eléctricas, nacidas en el nódulo sinusal, no lle-
gan a la masa del miocardio ventricular y se origina una situación muy
anómala: las aurículas se contraen por un lado y los ventrículos por otro,
con frecuencias diferentes, lo que se conoce como disociación auriculoven-
tricular. En esta modalidad, las frecuencias atriales y ventriculares no
son múltiplos y, además, un rasgo distintivo es la variación permanente
de los espacios P-R, mientras las frecuencias de las ondas P y de los
complejos QRS son constantes. Se trata de los bloqueos auriculoventri-
40 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Bloqueos fasciculares
La rama izquierda hisiana se divide en 2 fascículos: anterior y posterior.
El primero tiene 2 características de las que no participa la otra rama: es más
traumatizado durante el trabajo mecánico del c orazón y se encue ntra en
estrecha vecindad con la rama derecha hispana, por tales razones se afecta
con mayor frecuencia y casi siempre lo hace concomitando con la lesión de
la rama derecha.
Presentan 2 caracter ísticas esenciales: para el fascículo anterior debe
existir una desviación axial super ior a –30 o, con una onda S mayor que la
onda R en la derivación DII, mientras que para el fascículo posterior , la
desviación es a la derecha y debe rebasar 120o.
La segunda característica es la anchura de QRS, que puede ser normal
y a veces ligeramente aumentada, aunque casi nunca por encima de 0,10 s.
La onda T no se modifica, a menos que coexistan otras afecciones.
Notas: los términos bi y trifasciculares no son correctos, puesto que la
conducción AV no es fascicular, como tampoco es fascicular la rama dere-
cha hisiana. El autor abusa de esos términos para facilitar al estudiantado el
aprendizaje y la memorización de esos trastornos en la conducción.
En los bloqueos de rama, las ondas T deben ser opuestas al sentido de
los complejos QRS. La positividad de la onda T en dichos bloqueos, muy
ostensible sobre todo en las derivaciones precordiales, se debe a la presencia
subyacente de una isquemia, generalmente por infarto miocárdico cicatrizado.
42 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 3.1. Pausa sinusal que no guarda relación matemática con la distancia R-R del
trazado de base, que parece corresponder a un paro sinusal. Para autores del presti-
gio de Marriott, la diferencia entre paro sinusal y bloqueo sinoatrial de segundo
grado no es relevante. No obstante, ese diagnóstico diferencial se debe hacer me-
diante estudio electrofisiológico.
Fig. 3.3. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I, también cono-
cido como fenómeno de Wenckebach. Como se observa, el espacio P-R se alarga de
manera progresiva hasta que el impulso no logra alcanzar el miocardio ventricular
, de
lo que resulta que se inscribe una onda P sin su correspondiente complejo QRS.
44
Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 3.4. Bloque auriculoventricular de segundo grado, en el que una onda P no es seguida por su correspondiente complejo QRS. En estas
ocasiones, no existe un alargamiento previo del espacio P-R, lo que se describe como bloqueo Mobitz II.
Capítulo 1. Bloqueos 45
Fig. 3.6. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. No existe relación entre las
ondas P y los complejos ventriculares. Disociación auriculoventricular. Los espa-
cios P-R cambian en forma constante. La estrechez de los complejos QRS indica que
el obstáculo se encuentra en posición proximal, en o cerca del nódulo AV.
46 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 3.7. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Obsérvese que los complejos
QRS y las ondas P tienen frecuencias diferentes. Los espacios P-R cambian en forma
constante, porque no guardan relación numérica.
Capítulo 1. Bloqueos 47
Fig. 3.8. Bloqueo de rama izquierda. Los cambios en la onda T son secundarios a las
dimensiones de QRS. El alto voltaje de R apunta hacia un hecho muy frecuente, cual
es la coexistencia de hipertrofia ventricular izquierda.
48 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 3.9. Bloqueo de rama derecha hisiana. Obsérvese la morfología de QRS en las
precordiales derechas V1 y V2 y en V4R, así como la persistencia de una onda S
profunda y ensanchada en las derivaciones precordiales izquierdas, V4, V5 y V6.
Fig. 3.11. Bloqueo de rama izquierda. Los complejos ventriculares en las derivacio-
nes precordiales izquierdas no son de alto voltaje. Pensar en fibrosis o en cicatriz
posinfarto.
Fig. 3.13. Bloqueo fascicular anterior, asociado a trastorno en la conducción de la rama derecha.
Capítulo 1. Bloqueos 51
Fig. 3.21. Bloqueo de rama izquierda. Los complejos ventriculares se muestran muy anchos, por encima de 0,16 s con ondas T oponentes.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
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Cuba, con matices, en el mundo entero.
Muchos y muy notables son los logros en su tratamiento,
pero poco se ha adelantado en su prevención, sobre todo si se
tienen en cuenta los factores de riesgo tan evitables como la
obesidad y los hábitos tóxicos. A ello se debe añadir también
una contingencia funesta: la concomitancia de enfermedad
coronaria y enfermedad hipertensiva. En la actualidad existe una tendencia
a unificar diferentes entidades en una relación secuencial: obesidad,
hipertensión, diabetes mellitus y resistencia a la insulina, y enfermedad
coronaria. Parece el precio del bienestar y la venganza de la natura leza en
nombre de quienes no comen.
Es por ello que el autor, con su más respetuosa convicción, invita a los
estudiantes de medicina a luchar contra los factores de riesgo modificables,
ya que la edad y el sexo son elementos naturales.
En lo concerniente a los datos del electrocardiograma, estos no deben
constituir el fundamento único del diagnóstico de las cardiopatías isquémicas.
Se priorizarán también los síntomas y los factores de riesgo, desde los men-
cionados hasta la lipidemia y el ácido úrico y desde la personalidad hasta las
tensiones psíquicas.
Sea el electrocardiograma un instrumento diagnóstico más, pero nunca
el único, como tampoco se confiará en que la ausencia de dolor niega la
existencia de tejido necrosado.
El ECG es un instrumento diagnóstico de gran valor, pero se debe acom-
pañar de la evaluación correcta de otros factores diagnósticos y predictivos.
No es igual un dolor precordial en un diabético obeso e hipertenso, fumador e
hiperlipémico con 40 años, que otro paciente de 70 años, sin factores de riesgo
importantes. También es muy importante tener presente que todo dolor torácico,
60 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Definición
Muerte de células miocárdicas por isquemia prolongada.
Diagnóstico
– Datos del electrocardiograma.
– Marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica.
– Imágenes: ecocardiograma, perfusión miocárdica, ventriculografia con-
trastada y otras técnicas más sofisticadas.
– Anatomía patológica.
Biomarcadores
Solo las troponinas y la isoenzima MB de la creatina fosfoquinasa tie-
nen valor por su especificidad y sensibilidad. El estudiante debe conocer que
las lesiones del miocardio (de naturaleza inflamatoria), caso de las miocardi-
tis agudas, también incrementan los niveles de troponinas. Estos 2 marcado-
res se deben investigar mediante la toma de muestras de sangre entre las 6
y 9 h después del ingreso en el h ospital y repetirlas entre las 12 y 24 h
siguientes. Un marcador confiable, con la ventaja de su más temprana apa-
rición, es la mioglobina.
Imaginología
Utilísima para confirmar o excluir el diagnóstico de infarto miocárdico,
así como para precisar otras causas de dolor en el pecho (de naturaleza no
miocárdica) y detectar complicaciones del infarto. Se utiliza fundamental-
mente la ecocardiografia y además de las mencionadas en el título, se dispo-
ne de otras técnicas como la tomografia por emisión de positrones.
Capítulo 4. Cardiopatía isquémica 61
Anatomía patológica
Los patólogos consideran que deben transcurrir de 4 a 6 h para que
aparezcan los signos inequívocos de necrosis miocárdica y admiten la impor-
tancia de la circulación colateral, sobre todo de la persistencia o la intermi-
tencia de la oclusión arterial. Asimismo estiman pequeño el infarto que afecta
menos del 10 % del ventrículo izquierdo; mediano, el que afecta entre el 10 y
30 %, y grande, cuando toma más del 30 % de dicho ventrículo.
Los estudiantes de Medicina deben conocer el método de evaluación
de las complicaciones hemodinámicas del infarto miocárdico agudo, para lo
cual existe la clasificación siguiente:
– Grupo I: no evidencia de fallo de bomba. No existen signos de congestión
pulmonar ni venosa.
– Grupo II: se auscultan estertores crepitantes pulmonares y ruido de galo-
pe, como signos de insuficiencia cardiaca moderada.
– Grupo III: presencia de edema pulmonar agudo e insuficiencia cardiaca
grave.
– Grupo IV: shock cardiogénico y signos de hipoperfusión periférica: pali-
dez, frialdad de tegumentos y oliguria.
Fig. 4.4. Infarto miocárdico agudo de cara posterior. Obsérvese el gran desnivel del
segmento ST en DII, DIII y VF, así como la presencia de ondas T negativas. En las
derivaciones precordiales existe poca evidencia de tan grave afectación en la perfu-
sión miocárdica. Este dato es una señal inequívoca de que las derivaciones precordiales
son de muy relativa utilidad en los infartos de cara posterior o diafragmáticos.
Fig. 4.5. La intensa depresión negativa del segmento ST denota el sufrimiento de las
capas subendocárdicas ventriculares. En esta paciente existe una severa hipertrofia
congénita del miocardio, con gran afectación de la microcirculación.
Capítulo 4. Cardiopatía isquémica 65
Fig. 4.6. Pericarditis aguda. Obsérvense los desniveles del segmento ST, siempre en
sentido positivo o concordante. Tal señal diferencia las pericard itis de los infartos
miocárdicos. En los infartos miocárdicos los desniveles del segmento ST son
discordantes, de modo que si el infarto es anterior, los desniveles en las derivaciones
posteriores son negativos o en espejo. En las pericarditis agudas los desniveles de
ST y las elevaciones del punto J siempre son concordantes.
66 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 4.9. Infarto agudo del miocardio, de cara posterior, complicado con un ritmo de
la unión. Se observa la onda P invertida en las derivaciones DII, DIII yVF.
Capítulo 4. Cardiopatía isquémica 69
Fig. 4.10. Complejos QS negativos en DII, DIII y VF, típicos de necrosis de cara
posterior. En V4 se observa un latido prematuro, desprovisto de onda P, con morfo-
logía típicamente ventricular.
70 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 4.12. Infarto miocárdico agudo. Los cambios de las ondasT y los segmentos ST,
así c omo l a p resencia d e c omplejos Q S d e V 1 a V 3, e videncian s u l ocalización
anteroseptal.
5
debe analizar 2 datos: dimensiones del complejo QRS, en par-
ticular las ondas R y S, en primer lugar; de inmediato, fijará su
atención en el complejo ST -T. Lo señalado, en primer lugar ,
porque obviamente, si se incrementa el grosor de las paredes
ventriculares y el tabique que las separa, existe razón suficient e
para que los potenciales que esas estructuras generan, alcan-
cen mayor dimensión. En cuanto al complejo ST-T, porque expresa la ne-
cesidad de una masa muscular mayor , de recibir más oxígeno. En una
mesa para 4 personas se consumen menos alimentos que en otra para 8 co-
mensales.
A propósito, es conveniente recordar que las hipertrofias aparecen como
respuesta a 2 situaciones hemodinámicas: aumenta la resistencia al vacia-
miento de los ventrículos, caso de la hipertensión arterial sistémica o de las
estenosis aórtica y pulmonar, o se incrementa el volumen de sangre conteni-
da y lista para su paso a los grandes vasos, como acontece en los defectos
de los tabiques y las regurgitaciones valvulares. Son respectivamente las
sobrecargas de presión o sistólicas y las sobrecargas de volumen o diastólicas,
enunciadas, hace décadas, por el maestro Enrique Cabrera.
Para el autor, las sobrecargas sistólicas son bulímicas, es decir, comen
mucho, consumen mucho oxígeno, como consecuencia de lo cual el comple-
jo ST-T sufre variaciones que denotan la deuda de combustible que originan,
de ahí los desniveles de ST y la tendencia o franca negatividad de la onda T
en las derivaciones correspondientes a cada ventrículo: DI, VL, V4, V5 y
V6, para el izquierdo, y esencialmente V1, V2 y a veces V3 para el ventrículo
derecho, que también expresa su mayor grosor en la derivación unipolar de
miembros VR, con una onda R mayor que 5 mm.
74 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Fig. 5.1. Cardiomiopatía hipertrófica con hipertrofia concéntrica del ventrículo iz-
quierdo. Tabique IV de 14 mm. Crecimiento auricular muy marcado. Isquemia
subendocárdica.
Capítulo 5. Dilataciones e hipertrofias 75
Fig. 5.2. Atresia tricuspídea. Obsérvese la enormidad de las ondas P, así como la
desviación axial izquierda. De las 4 grandes cardiopatías congénitas cianotizantes,
esta es la única en la que predominan los crecimientos izquierdos.
Fig. 5.6. Posible crecimiento biventricular. Véase la desviación axial derecha en pre-
sencia de criterios de hipertrofia ventricular izquierda. La onda R es alta y la onda S
muy profunda en todas las derivaciones precordiales.
Fig. 5.8. Hipertrofia del ventrículo derecho. Nótese que la onda R de V1, sumada a la
onda S de V5, es mucho mayor que 11 mm. Véase, además, en V1 y V2 la onda R alta
con onda T negativa asimétrica, lo que indica una sobrecarga sistólica del ventrículo
derecho.
Capítulo 5. Dilataciones e hipertrofias 79
Fig. 5.10. Sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo. Obsérvese que las ondas T
no se invierten y, por el contrario, exhiben marcada positividad con base estrecha y
vértice muy aguzado. Es una sobrecarga anoréxica.
Anexo
GUÍA DE ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
PARA EL ECG. SISTEMA GFS
Ondas P
Preceden a QRS.
Positivas en D1 y D2, VF, V4 a V6, y negativas en VR.
Diversas: en la taquicardia atrial múltiple y en el marcapaso migratorio.
Ausentes: fibrilación auricular o «sepultadas» en el complejo QRS:
disociación AV. Conducción retrógrada.
Deformadas: flutter auricular .
Múltiples: bloqueos AV de 2do. y 3er . grados.
Negativas en D1: dextrocardia, cables invertidos; en D2, D3 y VF:
ritmo de la unión.
Altas y anchas: hipertrofias y dilataciones atriales.
Complejos QRS
De a lto v oltaje:
Hipertrofias ventriculares.
Extrasístoles ventriculares.
Bloqueos de rama.
Síndrome de WPW.
R menor que S en DII: bloqueo fascicular anterior.
De bajo voltaje: la suma de R1 + R2 + R3 menor que 15 mm .
Derrame pericárdico. Fibrosis miocárdica difusa.
Mixedema.
Obesidad e xtrema.
82 Electrocardiografía. El ABC en gráficas
Irregulares:
Fibrilación auricular.
Taquicardias ventriculares.
Arritmia extrasistólica.
Trastornos electrolíticos.
Frecuencia:
Rápidas (más de un ciclo en 3 cuadrados). Taquicardias y taquiarritmias
Un ciclo cada 5 o más cuadrados (bradicardias y bradiarritmias).
Anchura:
Aumentada en los bloqueos de rama, los extrasístoles ventriculares y
los complejos infrahisianos.
Estrechos en los complejos de origen suprahisiano: sinusaly de la unión.
Ligeramente ensanchados con conducción aberrante.
Posición eléctrica:
Altura de R en D1; mientras más pequeña, más vertical.
Ondas T
Siempre positivas en D1 y D2, VF y V4 a V6.
Normalmente negativas en VR y con frecuencia en D3 y V1.
T picuda, simétrica y de base estr echa: sobrecargas diastólicas:
defectos septales, regurgitación mitral o aórtica. Hiperpotasemias.
Disfunción autonómica.
Invertida: e n l as e xtrasístoles v entriculares, h ipertrofias m iocárdicas
por sobrecarga sistólica, en las cardiopatías isquémicas.
Suelen invertirse también en los bloqueos de rama, sobre todo izquierda.
Segmento S-T
Desniveles positivos:
Infarto miocárdico agudo subepicárdico.
Pericarditis aguda.
Angina de Prinzmetal.
Síndrome de Brugada.
Repolarización precoz
Desniveles negativos:
Tejido lesionado subendocárdico.
Acción digitálica.
Espacio Q-T
Largo: arritmias ventriculares malignas, por ejemplo, torsión de puntas.
Corto: hiperpotasemia.
Disperso: predictor de fibrilación ventricular.