Trabajo Fin de Grado: Noemí Millán Embarba

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Trabajo Fin de Grado
Plan de mejora para evitar errores en la identificación

de pacientes en los traslados intrahospitalarios
Improvement plan to avoid mistakes in the

identification of patients in intrahospital transfers
Autora
Noemí Millán Embarba
Director
Dr. Miguel Ariño Lapuente
Facultad de Ciencias de la Salud

Curso 2018-2019
ÍNDICE GENERAL
1. RESUMEN ..................................................................................... 3
2. INTRODUCCIÓN ............................................................................ 5
3. OBJETIVOS DEL PLAN DE MEJORA .................................................... 8
3.1 Objetivo General ....................................................................... 8
3.2 Objetivos Específicos ................................................................. 8
4. METODOLOGÍA ............................................................................. 9
4.1 Tipo de estudio ......................................................................... 9
4.2 Objetivo del trabajo ................................................................... 9
4.3 Planificación de tareas ............................................................... 9
4.4 Estrategia de búsqueda .............................................................. 9
4.5 Diseño del estudio ................................................................... 10
4.6 Ámbito de aplicación ................................................................ 11
4.7 Población diana....................................................................... 12
4.8 Análisis DAFO ......................................................................... 12
4.9 Conflicto de interés ................................................................. 13
5. DESARROLLO.............................................................................. 14
5.1 Planificar (Plan) ...................................................................... 14
5.2 Hacer (Do) ............................................................................. 15
5.3 Check ................................................................................... 19
6. ANÁLISIS ECONÓMICO DEL PLAN DE MEJORA .................................. 23
7. DISCUSIÓN ................................................................................ 24
8. CONCLUSIONES .......................................................................... 26
9. BIBLIOGRAFIA ............................................................................ 27
10. ANEXOS ................................................................................... 31
1
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla nº 1. Búsqueda bibliográfica ..................................................... 10

Tabla nº 2. Criterios de inclusión y exclusión ....................................... 12
Tabla nº 3. Indicador de Estructura I .................................................. 19
Tabla nº 4. Indicador de Estructura II................................................. 20
Tabla nº 5. Indicador de Proceso I ..................................................... 21
Tabla nº 6. Indicador de Resultado I .................................................. 22
Tabla nº 7. Análisis económico del plan de mejora ................................ 23
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico nº 1. Diagrama de Gannt ......................................................... 9
Gráfico nº 2. Ciclo de Deming ........................................................... 11
Gráfico nº 3. Hospital Universitario Miguel Servet ................................. 11
Gráfico nº 4. DAFO .......................................................................... 13
Gráfico nº 5. Procedimiento identificación de paciente ........................... 16
2
1. RESUMEN
Introducción: En los traslados intrahospitalarios se pueden producir errores

en la identificación de los pacientes, es por ello que para garantizar una
mejora se propone, aportando seguridad, un sistema de identificación
inequívoca de los usuarios.
Objetivos: Reducir el número de errores en la identificación de pacientes en

el traslado intrahospitalario, realizando una correcta lectura del código de
barras de la pulsera identificativa del usuario, por medio de un terminal PDA.
Metodología: Tras una revisión bibliográfica sobre los errores que pueden
cometerse en la identificación de pacientes en los traslados intrahospitalarios,
se realizó una estrategia de mejora de calidad del servicio, basada en el Ciclo
de Deming. El ámbito de aplicación fueron los Servicio de Urgencias y las
UCIs del Hospital Universitario Miguel Servet, siendo la población diana el
personal Diplomado en Enfermería o Graduado en Enfermería y el personal
Celador, que llevasen más de un año trabajando de forma ininterumpida en
estos servicios.
Conclusiones: Aunque se encontraron pocos registros de errores en la

identificación de pacientes, con la implantación de este plan de mejora se
puede llegar a reducir el porcentaje de estos fallos, ya que se aporta otro
elemento más de seguridad en el medio hospitalario.
Palabras clave: seguridad, paciente, traslado, riesgo, humanización

enfermería, intrahospitalario, comunicación
ABSTRACT
Introduction: In Intrahospital transfers may occur mistakes in identification

of patients. For this reason is proposed a system of unequivocal identification
of patients.
Objectives: Reduce the number of mistakes in the identification of

intrahospital patients, making a correct reading of the bar code of the
wristband of the patient by PDA.
3
Methodology: Following a literature review on mistakes that may occur in
the identification of intrahospital patients, an strategy of improvement the
quality of service was done, which is based on the Deming Cycle. The place
of application were the Emergency department and the Icu of the Hospital
Universitario Miguel Servet. The target population were nurses and porters,
that have worked uninterrupted more than a year in these services.
Conclusions: Although there were few records of mistakes in the

identification of patients, if it is impletemented this improvement plan, the
percentage of this mistakes can be reduce. Because it provides another
element of safety in the hospital environment.
Key words: safety, patient, transfer, risk, humanization infirmary,

intrahospitalario, communication
4
2. INTRODUCCIÓN
En la actualidad el hospital es considerado un conjunto de elementos

humanos, materiales y tecnológicos organizados adecuadamente (1)
en el que
se aplica una asistencia médico sanitaria completa, proporcionando los
servicios diagnósticos y terapéuticos más modernos. Sin embargo, cabe
destacar que la entrada en él, no implica que sea un lugar exento de riesgos
(2)
.
Los sistemas de salud de nuestro entorno, reconocen la relevancia que tiene

el poder proporcionar una atención segura y de calidad, en la que deben estar
implicados tanto los profesionales que aportan la atención directa, como toda
la esfera que rodea al paciente .
(3)
El primer requisito de una asistencia sanitaria segura es identificar al paciente

siendo responsabilidad de todo el personal sanitario , por lo que controlar
(4)
los riesgos para poder reducir los efectos adversos (EA), se aborda de una
forma interdisciplinar y organizacional. Las enfermeras, son reconocidas
como una de las claves dentro de la calidad y seguridad en los hospitales,
encontrándose en una situación estratégica, ya que pueden obtener y
compartir información con el paciente y los diferentes profesionales de la
salud. Esto impacta positivamente en la seguridad y también en la contención
de los EA .
(5)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la seguridad del paciente

como, una ausencia de un daño innecesario real o potencial asociado a la
atención sanitaria. El estudio EVADUR (Eventos Adversos en Urgencias) de
hospitales españoles publicado en el año 2010, definió efecto adverso a todo
daño inesperado que recibe el paciente en relación con la actividad asistencial
(6,7)
.
A pesar de que el desarrollo de las nuevas tecnologías permite cierta

autonomía en las diferentes unidades del hospital, hay un gran número de
procedimientos, ya sean diagnósticos o terapéuticos, donde el paciente-
usuario-cliente (PUC) debe de salir de la unidad donde se encuentra,
obligando al traslado de estos de unos servicios a otros, lo que se conoce
como transporte intrahospitalario . Los fundamentos que originan estas
(8,9)
movilizaciones pueden ser variados, pero principalmente se dan en el traslado
5
del paciente desde las unidades de hospitalización o del servicio de Urgencias
al quirófano, a la unidad de cuidados intensivos (UCI), a Hemodinámica y
sobre todo a diferentes servicios para la realización de pruebas radiológicas,
como tomografía axial computarizada (TAC), Resonancia Magnética,
Angiografía, entre otros (10)
.
Los traslados de los enfermos en estado grave, pueden entrañar un mayor

riesgo de seguridad y estabilidad del paciente que otros traslados, así como
una responsabilidad para los profesionales que lo acompañan. La necesidad
de coordinación entre las partes exige una homogeneización de los criterios
de traslado y las maniobras previas necesarias .
(11)
Algunos autores como Blakeman TC y Branson RD, aconsejan el uso de

diferentes guías proporcionadas por la Sociedad de Medicina de Cuidados
Críticos, Australasian Collage for Emergency Medicine, etc, para prevenir o
disminuir el impacto del transporte en los pacientes. Igualmente recomiendan
que, los traslados de pacientes hospitalizados sean realizados por personal
preparado para tales fines, cuenten con capacitación para ello y conozcan los
procedimientos correspondientes . Un estudio de prevalencia de eventos
(12)
adversos, como parte de la evaluación del impacto en la gestión de riesgos

durante el traslado intrahospitalario, realizado en el año 2014, contempla que
no corroborar la identidad del paciente previo al traslado, se omite en un
56,7% de los casos lo que provoca un error de ejecución, pudiendo dar como
resultado que el paciente sea sometido a una intervención o procedimiento
que no le corresponde (3)
.
La identificación de los usuarios en un centro hospitalario suele realizarse

correctamente, aunque en algunas ocasiones se chequee de forma
inadecuada, siendo lo más habitual, el uso del número de cama o de
habitación, las características psicológicas o físicas o el diagnóstico del
paciente. Una de las medidas que garantizan la identificación inequívoca de
los clientes, son las pulseras identificativas donde se puede encontrar impreso
el nombre, apellidos, fecha de nacimiento y número de historia clínica del
paciente, así como un código de barras relacionado con el hospital, entre
otros datos .
(5,13,14,15)
6
Para disminuir el riesgo de errores en la identificación del usuario en el
momento de realizar un traslado intrahospitalario, la comunicación juega un
papel fundamental, llamar al paciente por su nombre, comunicarle la
realización del traslado, conocer las necesidades de información del usurario
y sus preocupaciones, entre otras cosas, permite que el cuidado enfermero
sea prestado, según la teórica contemporánea estadunidense Jean Watson,
de forma humanizada, donde el cuidado depende del compromiso moral de
la enfermera de proteger y realzar la dignidad humana (16,17).
Uno de los propósitos del presente estudio, es realizar un plan de mejora para
evitar errores en la identificación del paciente, en el momento del traslado
intrahospitalario desde los Servicios de Urgencia (SU) y/o Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI/ UCIs), puesto que el personal de enfermería
interviene de forma activa en este proceso. También se deberá tener en
cuenta la participación de los celadores, como parte del equipo humano que
interviene en la realización de estos traslados.
7
3. OBJETIVOS DEL PLAN DE MEJORA
3.1 Objetivo General
 Reducir el número de errores en la identificación del paciente en el

momento de realizar un traslado intrahospitalario.
3.2 Objetivos Específicos
 Realizar una lectura correcta del código de barras de la pulsera

identificativa del usuario, mediante la utilización del dispositivo PDA.
 Llevar a cabo una identificación inequívoca de pacientes, previa a la
realización de cualquier traslado intrahospitalario.
8
4. METODOLOGÍA
4.1 Tipo de estudio
Se trata de un estudio basado en una revisión bibliográfica, sobre los errores

que se cometen en la identificación de pacientes, en el momento de ser
trasladados dentro del entorno intrahospitalario.
4.2. Objetivo del trabajo
 Realizar un plan de mejora para evitar errores en la identificación de

pacientes en los traslados intrahospitalarios.
4.3 Planificación de tareas
Programación de tareas a desarrollar para la realización de este trabajo.
Gráfico nº1. Diagrama de Gannt
DIAGRAMA GANNT
18-ene-19 07-feb-19 27-feb-19 19-mar-19 08-abr-19 28-abr-19 18-may-19
ELECCIÓN DEL TEMA
DELIMITACIÓN DEL TEMA
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
DESARROLLO METODOLOGÍA
DISEÑO DEL PLAN
CORRECCIÓN DE ERRORES
INFORME FINAL
PREPARACIÓN DE LA DEFENSA
DEFENSA
(Elaboración propia)
4.4 Estrategia de búsqueda
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre seguridad en el entorno

hospitalario en relación con errores de identificación de pacientes, destacando
los que pueden producirse durante el traslado intrahospitalario. Las
9
siguientes bases de datos: Pubmed, Cuiden Plus, Dialnet y Scielo, han sido
las elegidas para la realización de dicha investigación.
Palabras clave como “seguridad”, “riesgo”, “paciente, “ITH transfer”, entre

otras (Tabla nº1), se han aplicado durante la realización de la búsqueda. Los
criterios de Inclusión y Exclusión a tener en cuenta para la búsqueda
bibliográfica se muestran en Tabla nº1.
La revisión ha sido completada con publicaciones en revistas científicas,

páginas oficiales y guías profesionales (se destaca el uso de protocolos de
diferentes Sistemas de Salud de España), páginas web, entre otros.
Tabla nº 1. Búsqueda bibliográfica
BASES DE PALABRAS Artículos Artículos Artículos

INCLUSIONES EXCLUSIONES
DATOS CLAVE encontrados leídos utilizados
“seguridad” and
“paciente” and Artículos
PUBMED “traslado” demasiado 15 7 5
Publicado a antiguos
“humanización
enfermería” partir del año
2007 Artículos sobre
“riesgo” and
traslado de
“paciente” and
CUIDEN paciente
12 7 5
intrahospitalario” Español o
pediátricos
“comunicación”
Inglés
and “paciente”
and “enfermería” Artículos por
Texto completo tratar otra
DIALNET 9 3 2
“vinculación” and temática
“seguridad” and
Mención única y
“paciente”
exclusivamente Artículos en
"hospital mistake" idiomas distintos
intrahospitalario
or "hospital
SCIELO al Español o 9 6 3
transfer"
Inglés
“IHT transfer”
TOTAL 45 23 15
4.5 Diseño del estudio
El desarrollo de este proyecto está basado en la sistemática más usada para

implantar un sistema de mejora continua, el Círculo de Deming; esta
metodología consta de cuatro etapas cíclicas (Plan, Do, Check, Act). Así pues,
en el apartado “Plan” se buscan las actividades susceptibles de mejora y se
establecen los objetivos a alcanzar. A continuación, en “Do” se realizan los
10
cambios para implantar la mejora propuesta para que en “Check” una vez
implantada la mejora, haya un periodo de prueba para verificar el correcto
funcionamiento. Finalmente, en “Act” se estudian los resultados, si son
satisfactorios se implantará la mejora de forma definitiva y si no lo son se
realizarán los cambios para conseguir el objetivo (18)
.
Gráfico nº 2. Ciclo de Deming
PLAN
ACT DO
CHECK
4.6 Ámbito de aplicación
El presente trabajo es una herramienta utilizable para profesionales

enfermeros y celadores que presten servicio en los SU y/o UCIs del HUMS de
Zaragoza.
Gráfico nº 3. Hospital Universitario Miguel Servet
El Hospital Universitario Miguel Servet se

encuentra incluido en el Sector Sanitario
Zaragoza II de la Comunidad Autónoma de
Aragón (19,20).
Este hospital en su memoria del año 2015,

cuenta con un total de 1290 camas de
hospitalización, 68 camas de UCI y 83 camas
de observación de urgencias, entre otras.
Un equipamiento tecnológico de 18 salas de

Radiología, 3 RNM, 5 TC, 19 Ecógrafos, 8
Ecocardiógrafos, 2 salas de Hemodinámica,
etc. (21).
11
4.7 Población diana
Personal Diplomado en Enfermería o Graduado en Enfermería que lleven más

de un año trabajando de forma ininterrumpida en los SU y/o UCIs del HUMS
de Zaragoza.
Celadores que lleven más de un año trabajando de forma ininterrumpida en

los SU y/o UCIs del HUMS de Zaragoza.
Tabla nº 2. Criterios de inclusión y exclusión
CRITERIOS DE INCLUSIÓN DIPLOMADO EN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DIPLOMADO EN

ENFERMERÍA Y GRADUADO EN ENFERMERÍA ENFERMERÍA Y GRADUADO EN ENFERMERÍA
-Personal Diplomado o Graduado en Enfermería

con menos de un año trabajado de forma
ininterrumpida
con un mínimo de un año trabajado en el SU y/o -Personal Diplomado o Graduado en Enfermería
UCIs del HUMS, de manera ininterrumpida que no haya trabajado en el SU y/o UCIs

que no haya prestado servicio en el HUMS
-Estudiantes de Grado de Enfermería que estén

realizando las prácticas en los SU y/o UCIs
CRITERIOS DE INCLUSIÓN CELADOR CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CELADOR
-Personal Celador con menos de un año trabajado

de forma ininterrumpida.
-Personal Celador con un mínimo de un año
trabajado en el SU y/o UCIs del HUMS, de manera -Personal Celador que no haya trabajado en el SU
ininterrumpida y/o UCIs.
-Personal de Celador que no haya prestado

servicio en el HUMS
4.8 Análisis DAFO
Metodología de estudio de la situación del proyecto.
DEBILIDADES
Falta de cultura de notificación de errores que pudieran provocar EA de

carácter leve.
Alta presión asistencial, quizás la debilidad interna más importante, lo

que implica una escasez de tiempo para la asistencia al paciente.
AMENAZAS
Presupuestos bajos o límite de presupuestos, para la puesta en marcha

de los diferentes planes de mejora que puedan llevarse a cabo.
12
Problemas con los sistemas de redes inalámbricas, teniendo que
utilizar en esos casos conexiones directas.
FORTALEZAS
El Plan de mejora contempla la seguridad del paciente, un aspecto que

cada día cobra más relevancia en los entornos sanitarios.
Detección de riesgos de EA por enfermería, lo que supone un

reconocimiento del papel del personal enfermero en el Sistema
Sanitario, claramente emergente.
OPORTUNIDADES
Uso de herramientas tecnológicas aplicadas a la seguridad del paciente.
Identificar y difundir este recurso disponible, facilitando así su

utilización.
Gráfico nº4. DAFO
DEBILIDADES:
-Falta de cultura en la AMENAZAS:

notificación de errores
-Presupuestos bajos
-Alta presión
asistencial -Problemas de redes inalámbricas
DAFO
OPORTUNIDADES:
FORTALEZAS:
-Herramientas
-Seguridad del paciente tecnológicas
-Detección de riesgos de EA -Difusión del recurso
4.9 Conflicto de interés
La autora declara no tener ningún conflicto de interés en la realización de

este trabajo fin de grado.
13
5. DESARROLLO
5.1 Planificar (Plan)
¿Cuál es el problema?
Sigue existiendo un rango de error en la identificación del paciente en

el momento de realizar traslados intrahospitalarios desde los SU y/o
UCIs.
¿Cuáles son los beneficios esperados con este plan?
Para el profesional de enfermería
Proporcionar una mayor confianza y seguridad al reducirse el

porcentaje de error en la identificación del paciente que va a ser
trasladado a otra unidad o servicio, contribuyendo a su vez a la
disminución de EA que pudieran derivarse de estas acciones.
Disminuir el grado de incertidumbre al tener un mayor control, sobre

donde se encuentra el paciente en todo momento.
Para los celadores
Mejorar en seguridad y tranquilidad al realizar una verificación más

completa de la identificación del paciente que están trasladando,
contribuyendo a la disminución de EA que pudieran derivarse de estas
acciones.
Para los pacientes
Aportar seguridad y confianza como resultado de un menor número de

errores en los traslados intrahospitalarios
Para los SU y UCI
Proporcionar una atención segura y de calidad, acreditando la

confiabilidad del servicio en relación a la correcta identificación el
usuario
¿Qué vamos a hacer?
Implementar un nuevo sistema para reforzar la identificación de pacientes en

el SU y UCIs del HUMS de Zaragoza, cuando se produce un traslado a otros
servicios o unidades del hospital.
14
¿Por qué lo vamos a hacer?
En la revisión bibliográfica, se han encontrado una gran variabilidad de

efectos adversos durante la estancia del cliente en distintas unidades del
hospital (Anexo I) , (Anexo II)
(7)
, (Anexo III)
(22) (12)
. Otros estudios, ponen
de manifiesto los errores cometidos durante la identificación de los usuarios,
así como la falta de registro de los mismos . Todo esto, junto a la
(23,24)
experiencia acumulada por los profesionales del SU y UCIs del HUMS de

Zaragoza, ha demostrado una falta de verificación en la identificación de los
pacientes en el momento de realizar un traslado intrahospitalario, por lo que
se hace necesario el uso de otro componente más de fiabilidad en el sistema
de identificación del paciente.
¿Cómo lo queremos lograr?
Mediante la puesta en marcha de un sistema de control de identificación de

pacientes que van a ser trasladados de forma intrahospitalaria, lo que
proporciona otro elemento más de seguridad que se añade a los
procedimientos habituales ya establecidos .
(25)
5.2 Hacer (Do)
El primer requisito de una asistencia sanitaria segura es identificar al

paciente, siendo responsabilidad de todo el personal sanitario. Los sistemas
de identificación pueden ser diversos, siendo aplicables en algunos casos, de
forma conjunta (Anexo IV) .
(4)
Para llevar a cabo este plan de mejora utilizaremos una PDA (Personal Digital
Assitant). Es un dispositivo inalámbrico (también puede usarse por medio de
conectividad alámbrica), que cuenta con una pantalla táctil de gran tamaño,
sensible al toque de un lápiz especial, así como con un lector de código de
barras, entre otros componentes. Un sistema operativo de red, permite la
comunicación entre el usuario y el terminal. Se moverá a través de intranet,
sistema de red informática privado que permite compartir información y
recursos entre sus miembros .
(26)
15
Gráfico nº5. Procedimiento identificación de paciente
ENFERMERÍA CELADORES
Verificación de identidad del

paciente de forma verbal
Introducción identificación celador mediante

Verificación de identidad del
paciente de forma verbal tarjeta identificativa
Introducción identificación de paciente con PDA, mediante

lectura código de barras de la pulsera identificativa
Introducción identificación enfermería mediante

tarjeta identificativa
Introducción código servicio

procedencia
IDENTIFICACIÓN
PACIENTE
Introducción código servicio

destino IDENTIFICACIÓN
ENFERMERÍA
IDENTIFICACIÓN
CELADOR
CÓDIGO SERVICIO
PROCEDENCIA
CÓDIGO SERVICIO
DESTINO
Esta PDA estará programada para la introducción de datos del paciente, del
profesional de enfermería y del celador, que vayan a verse involucrados en
el traslado, así como para la codificación de los servicios o unidades desde y
a los que va a ser trasladado el paciente.
En primer lugar, en el servicio desde donde el paciente va a ser trasladado,

el profesional de enfermería responsable, comprobará de forma fehaciente la
identidad del usuario, mediante la pulsera identificativa que ha sido
proporcionada por el servicio de Admisión y porta el paciente en su muñeca
, (Anexo V). Cuando éste se encuentre en condiciones óptimas para
(27)
hacerlo, se identificará con nombre y apellidos de manera verbal.
16
A través del lector de la PDA se procederá a la lectura de código de barras de
la pulsera, introduciendo de esta manera la identificación del paciente. A su
vez, los profesionales que colaboran en el traslado, registrarán sus datos en
la PDA mediante la banda magnética de su tarjeta identificativa. Una vez
realizadas dichas inclusiones en el terminal, el profesional sanitario,
seleccionará el código correspondiente a la unidad o servicio al que va a ser
trasladado el paciente, quedando así registrada de forma inequívoca, la
información de las “piezas” involucradas en la identificación y traslado
intrahospitalario del usuario.
La pulsera de identificación de pacientes ha sido adaptada para la lectura de

código de barras, al ponerse en marcha en el año 2018, un plan de mejora
en la digitalización e integración del ECG en la Historia Clínica Electrónica en
el servidor de Urgencias del HUMS .
(28)
Se creará, desde los servicios de informática del hospital, una base de datos
de celadores del HUMS, puesto que, en el momento de la realización de este
trabajo no hay constancia de su existencia, ya que la categoría profesional
de celador, no es considerada personal sanitario. Una vez realizada esta base
de datos, las tarjetas identificativas de ambos grupos profesionales, serán
activadas para su reconocimiento en el terminal PDA.
Los terminales PDA, serán distribuidos en los Servicios de Urgencias y

Unidades de Cuidados Intensivos del HUMS, de la siguiente manera:
-En el Servicio de Urgencias:
En Sala de Observación 1, se adjudicará un terminal PDA
En consulta de enfermería del Área A, se adjudicará un terminal PDA
En el control de enfermería del Área B, se colocará un terminal PDA
En el control de enfermería del Área C, se colocará un terminal PDA
-En las Unidades de Cuidados Intensivos:
Control de enfermería UCI Coronaria, se colocará un terminal PDA
17
Control de enfermería UCI Postquirúrgica Cardiaca, se colocará un
terminal PDA
Control enfermería UCI Polivalente, se colocará un terminal PDA
Control enfermería UCI Traumatología, se colocará un terminal PDA
Para dar a conocer este nuevo sistema a los trabajadores del HUMS, se
procederá de la siguiente manera:
Se realizará una sesión informativa al personal enfermero que

cumplan los criterios de inclusión, donde la enfermera responsable del
plan de mejora, lo dará a conocer y expondrá los motivos del porqué
de la realización de dicho plan. En esta misma reunión una persona
del servicio de informática, mostrará el terminal PDA y explicará su
funcionamiento (encendido, introducción de datos, elección del código
de procedencia y destino del traslado, guardado de datos y nuevo
paciente).
Se realizará una sesión informativa con los Celadores que cumplan el

criterio de inclusión. La enfermera responsable del plan de mejora,
dará a conocer y expondrá los motivos del porqué de la realización de
dicho plan. Explicará, junto con el Coordinador de Personal
Subalterno, el uso de la tarjeta identificativa para la grabación de los
datos de los Celadores.
Se realizará una última sesión conjunta con el profesional de

enfermería y los Celadores que cumplan los criterios de inclusión,
donde se realizará una simulación y se resolverán, por parte de la
enfermera responsable, las dudas que puedan surgir.
18
5.3 Check
Se exponen a continuación, los indicadores o parámetros que sirven como

referencia para evaluar la efectividad del plan de mejora. Se tienen en cuenta
los indicadores de Estructura, Proceso y Resultado.
Tabla nº3. Indicador de Estructura I
PARAMETROS INDICADOR DE ESTRUCTURA I
INDICADOR Disponibilidad de infraestructuras de redes e informática
DIMENSIÓN Disponibilidad
-Numerador: Conectividad redes wifi en el SU y UCIs

DESCRIPCIÓN -Denominador: Conectividad redes wifi en la totalidad del hospital
-Periodo de tiempo: En la puesta en marcha y durante la totalidad del plan de
mejora
-Se comprobará el correcto funcionamiento de la red wifi en todas las áreas

ACLARACIÓN DE asistenciales de SU y UCIs.
TÉRMINOS -Es importante comprobar que todas las PDA han sido programadas de forma
adecuada a las necesidades de su uso.
-Es necesario asegurarse de que las redes wifi tienen la cobertura técnica
JUSTIFICACIÓN suficiente para que los terminales PDA funcionen de manera adecuada, y pueda
llevase a cabo el plan de mejora.
-De igual forma será necesario, que los terminales PDA hayan sido programados
acorde a las directrices del plan de mejora y de esta manera su pueda conseguir
un correcto registro de los datos.
RESPONSABLE DE Enfermera responsable del plan de mejora

RECOGIDA
FRECUENCIA DE En el inicio de la preparación del plan de mejora
RECOGIDA
TIPO DE INDICADOR Indicador de Estructura
La enfermera responsable del plan de mejora. junto con un profesional del
FUENTE servicio de informática del HUMS, se encargarán de examinar el correcto
funcionamiento de las redes wifi y de las PDA
ESTÁNDAR Que en el 85% de los espacios del SU y UCIs exista conectividad wifi
19
Tabla nº4. Indicador de Estructura II
PARAMETROS INDICADOR DE ESTRUCTURA II
INDICADOR Disponibilidad de aulas con proyector en el Edificio de Docencia del HUMS
DIMENSIÓN Disponibilidad
-Numerador: Nº de aulas con proyector

DESCRIPCIÓN -Denominador: Nº de aulas totales
-Periodo de tiempo: En la puesta en marcha del plan de mejora
Se preguntará al responsable de la Unidad de Docencia del HUMS que aulas
ACLARACIÓN DE contienen proyectores para poder hacer uso de estas instalaciones para poder
TÉRMINOS realizar una parte de plan de mejora.
Es necesario saber el número de aulas que contienen proyector, ya que es

JUSTIFICACIÓN necesario para realizar el plan de mejora. Se intentará seleccionar el aula que
mejor se adapte a las necesidades de las reuniones, tanto en capacidad como en
comodidad.

RECOGIDA
FRECUENCIA DE En el inicio de la preparación del plan de mejora
RECOGIDA
TIPO DE INDICADOR Indicador de Estructura
La enfermera responsable del plan de mejora, se encargará de examinar y

FUENTE evaluar las aulas para elegir la que mejor se adapte a las necesidades del plan
ESTÁNDAR El 70% de las aulas deberán tener proyector
20
Tabla nº5. Indicador de Proceso I
PARAMETROS INDICADOR DE PROCESO I
INDICADOR Cuantificar o determinar errores en la identificación de pacientes con el uso de la

PDA
DIMENSIÓN Cuantificar
-Numerador: Nº de errores que se dan con la PDA

DESCRIPCIÓN -Denominador: Nº de veces que se usa la PDA
-Periodo de tiempo: Cada seis meses
-Se llevará a cabo con la PDA, la lectura del código de barras de la pulsera
ACLARACIÓN DE identificativa del usuario.
TÉRMINOS -Estas lecturas quedarán registradas en el servidor central del hospital para
poder ser cuantificadas, para determinar las veces que ha sido realizada esta
actividad y si se ha producido algún error en dicha identificación.
-Es necesario la obtención de datos derivados del uso de la PDA, en relación a la

JUSTIFICACIÓN identificación de pacientes que van a ser trasladados de forma intrahospitalaria.
-Estos datos serán estudiados cada seis meses desde la implantación del plan,
teniendo en cuenta la relación de veces que ha sido realizada la lectura del
código de barras con la PDA, con los errores que han podido cometerse por el
uso de este sistema de identificación.
-Durante la realización del trabajo, se han encontrado pocos registros de errores
de identificación de PUC.

RECOGIDA
FRECUENCIA DE Cada seis meses, durante la totalidad del plan de mejora
RECOGIDA
TIPO DE INDICADOR Indicador de Proceso
FUENTE La enfermera responsable del plan de mejora
ESTÁNDAR Se pretende que más del 95% de las identificaciones sean correctas
21
Tabla nº6. Indicador de Resultado I
INDICADOR DE RESULTADO I
INDICADOR Grado de satisfacción del personal implicado en el uso de la PDA
DIMENSIÓN Satisfacción
-Numerador: Nº de trabajadores satisfechos con el plan de mejora

DESCRIPCIÓN -Denominador: Nº total de trabajadores incluidos en el plan
-Periodo de tiempo: Durante el transcurso del plan de mejora
Transcurrido un periodo de seis meses desde la puesta en marcha del plan, se

ACLARACIÓN DE TÉRMINOS pasará una encuesta que valore el grado de satisfacción del personal incluido en
el plan de mejora.
Es necesario saber la opinión que el personal tiene sobre la puesta en marcha del
JUSTIFICACIÓN plan de mejora, si se consigue con ello un menor número de errores en la
identificación de pacientes o si consideran necesario algún cambio en el
desarrollo del proceso.

RECOGIDA
FRECUENCIA DE RECOGIDA Pasados seis meses desde la puesta en marcha del plan de mejora
TIPO DE INDICADOR Indicador de Resultado
FUENTE La enfermera responsable del plan de mejora
ESTÁNDAR Se espera un grado de satisfacción superior al 85% por parte de los

profesionales involucrados
22
6. ANÁLISIS ECONÓMICO DEL PLAN DE MEJORA
Tabla nº7. Análisis económico del plan de mejora
RECURSOS HUMANOS RECURSOS MATERIALES
-Nº de horas de trabajo: 100 horas -PDA iPOS M50: 672,76€

-Coste hora: 22,54€ -Nº de PDA: 9 unidades
-Coste total de personal para la -Coste total PDAs: 6.054,84€
realización del trabajo: 2.254€ -Programación PDA: 0€
-Coste personal informática: 0€ -Activación tarjetas identificativas de
personal: 0€
Coste total del Plan de Mejora: 8.308,84 euros.
El coste por hora del personal de enfermería perteneciente al Salud, viene

recogido como “Productividad Variable Actividad Extraordinaria” en el Portal
de Trasparencia del Gobierno de Aragón.
Tanto la programación del terminal PDA como la activación de las tarjetas

identificativas tienen un coste cero, puesto que este trabajo será realizado
por el personal del Servicio de Informática del HUMS, durante su jornada
laboral en el servicio.
Puede optarse por otra alternativa de modelo de PDA, si se considera que

ofrece unas características mejores o más acordes al plan de mejora.
23
7. DISCUSIÓN
Uno de los aspectos clave de seguridad, es la identificación inequívoca de los

pacientes. Medidas que garanticen ésta identificación, es una de las prácticas
que recomiendan diversas organizaciones internacionales como JC: Joint
Commission; National Quality Forum; AHRQ: Agency for Healthcare Research
and Quality; OMS: Organización Mundial de la Salud.
El traslado intrahospitalario del usuario es uno de los puntos del proceso

asistencial, en el que pueden producirse errores en la identificación del
paciente, pudiendo dar como resultado una incidencia o efecto adverso.
Autores como Blakeman TC y Branson RD, en el documento creado para

evaluar las prácticas actuales en el transporte de pacientes, muestran
diferentes revisiones de la literatura sobre EA. Considerando imposible
estandarizar los resultados de todos los estudios, crean una lista, aunque la
definen como no exhaustiva, de eventos que ocurren durante el traslado
intrahospitalario del PUC, donde está registrada la identificación incorrecta
del paciente (12)
.
El instituto norteamericano ECRI, publica un informe en el que se analizan

entre los años 2013-2015, más de 7.000 errores en la identificación de
pacientes procedentes de 181 centros sanitarios. De este análisis se concluye
que, la identificación física incorrecta de PUC, entre las que se encuentra la
no verificación de la identidad del paciente, supuso alrededor del 15% de los
errores de identificación; el 91,4% de los eventos se detectaron antes de que
ocasionaran daño al paciente; cerca del 15% de los eventos se asociaron a
una contribución inadecuada de las herramientas tecnológicas; entre otras
conclusiones (4)
, lo que confirma la importancia de verificar de manera
inequívoca la identificación de los usuarios.
En el estudio de las autoras Ramírez B, Febré N se destaca que, en la

confirmación de la identidad del paciente en el proceso de traslado en el
período preintervención, un 56,7% no confirma la identidad del usuario,
mientras que en el período postintervención disminuye la no confirmación a
un 19,4% (3)
.
24
El artículo publicado en el año 2010 sobre la seguridad del paciente en
urgencias y emergencias por Tomás S y otros, resaltan los datos que aportan,
el estudio ENEAS (Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la
Hospitalización) que cifra en un 9,3% de EA los relacionados con la asistencia
sanitaria, considerando evitables un 42,8% del total. Los originados en
urgencias constituyen una proporción no despreciable del total de EA, pero
con mayor frecuencia son leves y en elevada proporción evitables. Justifica
la necesidad de la adecuada identificación de los mismos para la elaboración
de estrategias que minimicen su aparición. El estudio EVADUR (Eventos
Adversos en servicios de urgencias) cifra, en datos preliminares, la incidencia
de EA en un 13,8% y destaca que sólo un 20% de los casos se registró en la
historia clínica de PUC. Así mismo, según datos provisionales, un 7% de EA
que acontecen en los SU podrían ser causados por problemas en la
identificación de usuarios. Todos estos resultados muestran que la
identificación es una asignatura pendiente .
(23)
Por tanto, es difícil establecer una estimación sobre la correcta identificación

de pacientes y la incidencia de EA que pueden producirse por esta causa. Hay
que difundir la necesidad de notificación de eventos para facilitar su análisis
y el posterior desarrollo de acciones de mejora. Prevenir y detectar los errores
antes de que sucedan es un objetivo fundamental en el progreso de la calidad
y la seguridad en el entorno sanitario.
25
8. CONCLUSIONES
1. Uno de los elementos más destacados de seguridad en el ámbito sanitario,

es la identificación correcta de los pacientes.
2. Se han encontrado pocos registros de errores en la identificación de

pacientes. Los EA derivados de ellos suelen considerarse como leves, por
tanto, la no declaración de estos errores es la práctica habitual en los
hospitales de nuestro entorno.
3. La implantación de este plan de mejora como herramienta de verificación

inequívoca de pacientes, aporta otro elemento más de seguridad a los ya
existentes.
4. Conseguir disminuir el porcentaje de error en la identificación del usuario

en proceso de traslado intrahospitalario, al haber mejorado la verificación del
PUC mediante el uso de la PDA.
5. Este plan de mejora puede implantarse de manera progresiva en los

diferentes servicios del HUMS, así como en el resto de hospitales
pertenecientes al Servicio Aragonés de Salud.
26
9. BIBLIOGRAFÍA
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ETO%252FEstudio+de+terminales+m%C3%B3viles.pdf+
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Servicio Urgencias. Digitalización e integración del ECG en la Historia Clínica
Electrónica en el Servicio de Urgencias. Zaragoza: Servicio Aragonés de
Salud; 2018
30
10. ANEXOS
Anexo I (7). Análisis de Pareto de los factores causales involucrados en los

Incidentes/Efectos Adversos detectados.
31
Anexo II (22). Ejemplo de los 10 primeros Eventos Adversos identificados
en un servicio de urgencias de un hospital.
32
Anexo III (12). Muestra de Eventos Adversos, como eventos que ocurren
durante el transporte (la lista no es exhaustiva).
33
Anexo IV (4). Diferentes sistemas y aspectos para la identificación de
pacientes.
34
Anexo V. FLUJOGRAMA DE ADMISIÓN GENERAL Y DE URGENCIAS
(elaboración propia)
Entrada del
paciente en el
centro hospitalario
ADMISIÓN ADMISIÓN
GENERAL URGENCIAS
Recogida de datos al Recogida de datos en

ingreso Admisión
Impresión brazalete Impresión brazalete

identificación identificación
Colocación de brazalete Colocación del brazalete al

al paciente paciente por la enfermera
responsable
SI
¿INGRESA?
HOSPITALIZACIÓN
Comprobación correcta
identificación en unidad de
hospitalización
NO
Uso y mantenimiento
del brazalete
identificativo
Salida del Centro

Hospitalario
35

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Trabajo Fin de Grado

Plan de mejora para evitar errores en la identificación

Improvement plan to avoid mistakes in the

Noemí Millán Embarba

Dr. Miguel Ariño Lapuente

Facultad de Ciencias de la Salud

Tabla nº 1. Búsqueda bibliográfica ..................................................... 10

Introducción: En los traslados intrahospitalarios se pueden producir errores

Objetivos: Reducir el número de errores en la identificación de pacientes en

Conclusiones: Aunque se encontraron pocos registros de errores en la

Palabras clave: seguridad, paciente, traslado, riesgo, humanización

Introduction: In Intrahospital transfers may occur mistakes in identification

Objectives: Reduce the number of mistakes in the identification of

Conclusions: Although there were few records of mistakes in the

Key words: safety, patient, transfer, risk, humanization infirmary,

En la actualidad el hospital es considerado un conjunto de elementos

Los sistemas de salud de nuestro entorno, reconocen la relevancia que tiene

El primer requisito de una asistencia sanitaria segura es identificar al paciente

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la seguridad del paciente

A pesar de que el desarrollo de las nuevas tecnologías permite cierta

movilizaciones pueden ser variados, pero principalmente se dan en el traslado

Los traslados de los enfermos en estado grave, pueden entrañar un mayor

Algunos autores como Blakeman TC y Branson RD, aconsejan el uso de

adversos, como parte de la evaluación del impacto en la gestión de riesgos

La identificación de los usuarios en un centro hospitalario suele realizarse

3.1 Objetivo General

 Reducir el número de errores en la identificación del paciente en el

3.2 Objetivos Específicos

 Realizar una lectura correcta del código de barras de la pulsera

4.1 Tipo de estudio

Se trata de un estudio basado en una revisión bibliográfica, sobre los errores

4.2. Objetivo del trabajo

 Realizar un plan de mejora para evitar errores en la identificación de

4.3 Planificación de tareas

Programación de tareas a desarrollar para la realización de este trabajo.

Gráfico nº1. Diagrama de Gannt

4.4 Estrategia de búsqueda

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre seguridad en el entorno

Palabras clave como “seguridad”, “riesgo”, “paciente, “ITH transfer”, entre

La revisión ha sido completada con publicaciones en revistas científicas,

Tabla nº 1. Búsqueda bibliográfica

BASES DE PALABRAS Artículos Artículos Artículos

4.5 Diseño del estudio

El desarrollo de este proyecto está basado en la sistemática más usada para

Gráfico nº 2. Ciclo de Deming

4.6 Ámbito de aplicación

El presente trabajo es una herramienta utilizable para profesionales

Gráfico nº 3. Hospital Universitario Miguel Servet

El Hospital Universitario Miguel Servet se

Este hospital en su memoria del año 2015,

Un equipamiento tecnológico de 18 salas de

Personal Diplomado en Enfermería o Graduado en Enfermería que lleven más

Celadores que lleven más de un año trabajando de forma ininterrumpida en

Tabla nº 2. Criterios de inclusión y exclusión

CRITERIOS DE INCLUSIÓN DIPLOMADO EN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DIPLOMADO EN

-Personal Diplomado o Graduado en Enfermería