tema 6

1. INTRODUCCIÓN
De los tumores que se pueden dar en el cérvix, el de mayor incidencia es el carcinoma
de células escamosas, que se origina en la zona de transición.
Solamente entre el 5-15% corresponde a adenocarcinomas, o carcinomas de células
glandulares del endocérvix.
2. EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) COMO FACTOR DE RIESGO.
Dentro del aparato genital femenino, dos virus se han relacionado con el cáncer, el
VHS-II y el VPH.
El VPH se engloba dentro de la familia de los PAPOVAVIRUS. Es un virus de ADN,
con una cápside proteica. Es un virus de transmisión sexual que puede producir
diversas lesiones que macroscópicamente se clasifican en:
 Lesión plana: condiloma plano. La de mayor frecuencia en el cérvix. (interior).
Prueba Lugol

 Lesión exofítica o papilar: Condilomas acuminados. De mayor frecuencia en la

vulva y pene. (exterior)

 Lesión invertida: Epitelio escamoso en espacios glandulares. Es rara en el cérvix.

Se han identificado distintos tipos de virus, pero son los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 35, 39
los que infectan al cérvix uterino. De todos ellos, se denominan de alto riesgo los que
mayor capacidad tienen de generar lesiones malignas, como por ejemplo el 16
(favoritismo por el escamoso) y el 18 (fav glandular); y de bajo riesgo los que producen
lesiones que rara ver evolucionan hacia una neoplasia maligna, como el 6 y el 11
(Condilomas acuminados).
E6 y E7 son proteínas implicadas en el mecanismo carcinogénico, alterando
funcionamiento de las proteínas reguladoras (p53 y pRB) del ciclo celular normal.
p53: Controla ciclo celular y supresión de tumores (apoptosis)
pRb: proteína del retinoblastoma. Supresora de tumores. Controla el inicio de la
mitosis.
Sus proteínas E6 y E7, al contrario de lo que ocurre en los tipos de bajo riesgo, tienen
la capacidad de bloquear respectivamente a p53 y Rb, anulando la capacidad de
éstas de detectar la presencia viral, tampoco se repararán los errores intrínsecos a la
división celular, permitiendo que una estirpe celular con ADN replicado y no reparado
se perpetúe en el epitelio incrementándose la inestabilidad genómica
La infección se inicia en las células basales del epitelio escamoso, que tienen mayor
capacidad mitótica.
Una vez producida la infección puede evolucionar de tres formas:
1. El virus puede permanecer en estado latente. No se replica ni produce cambios
morfológicos. Existen pocas copias de ADN desnudo en el interior de las células.
2. El virus puede introducirse en núcleo y replicarse en forma episómica
(extracromosómica)
*Episoma: ADN vírico desnudo. Se forman partículas virales que dan lugar a
cambios citopáticos.
3. En algunas circunstancias el ADN vírico se integra en el genoma celular. Se
interrumpe la replicación pero esta transformación se asocia a una transformación
maligna de la célula infectada.

No siempre la infección por HPV va a provocar una lesión intraepitelial de alto grado o
un carcinoma

La infección por VPH produce una serie de efectos citopáticos en el epitelio

escamoso:
 Presencia de coilocitos: células escamosas maduras, con un gran halo
perinuclear, débilmente teñida, con bordes muy definidos. El citoplasma que rodea
a esta cavidad es denso y puede ser eosinófilo o basófilo. El núcleo se presenta
con alteraciones, núcleos aumentados y ligeramente irregulares, hipercromáticos o
borrosos, ausencia de nucleolo, con variaciones en el tamaño (anisonucleosis) y
puede darse binucleación.
  Paraqueratosis/disqueratosis: queratinización anómala de las células
escamosas del cérvix. Las células disqueratósicas suelen tener un citoplasma
orangiófilo y denso, redondeado y con núcleo picnótico, cuando se presentan
aisladas. Pueden presentarse en grupos tridimensionales formando placas o
grupos esféricos (perlas córneas)

3. LESIONES PRENEOPLASICAS
La mayoría de este tipo de lesiones, se localizan en la zona de transformación.
a) CLASIFICACION
Fue Reagan el que dio la primera clasificación que relacionaba las imágenes
citopatológicas con las histológicas. Así subdividió las lesiones intraepiteliales en:
 Displasia leve
 Displasia moderada
 Displasia intensa
 Carcinoma in situ.

DISPLASIA: Alteración en el desarrollo de las células del epitelio escamoso

cervical. “Todo epitelio escamoso, metaplásico o no, con alteraciones de la
maduración y de la diferenciación, sin el grado necesario para constituir un
carcinoma in situ.”

Histológicamente, según el grado de afectación del epitelio se dividen en:

- Displasia leve: 1/3 profundo
- Displasia moderada: 1/2 profundo
- Displasia intensa: 2/3 profundo
- Carcinoma in situ: Afecta a todo el epitelio sin infiltración en el corion
Posteriormente se denominó neoplasia cervical intraepitelial:
- CIN 1: Displasia leve
- CIN 2: Disooalsia moderada
- CIN 3: Displasia intensa + carcinoma in situ
Finalmente Bethesda propuso una nueva clasificación denominada Lesion
intraepitelial escamosa (SIL). Se divide en dos grupos:
- SIL de bajo grado (L-SIL), que incluye displasia leve/CIN 1 y los cambios
producidos por HPV
- SIL de alto grado (H-SIL), que incluye displasia moderada (CIN 2) y displasia
intensa + carcinoma in situ (CIN 3)

REAGAN RICHART BETHESDA

SIL DE BAJO GRADO
DISPLASIA LEVE CIN I
(L-SIL) + HPV
DISPLASIA
CIN II
MODERADA
DISPLASIA INTENSA SIL ALTO GRADO (H-SIL)
CIN III
CARCNOMA IN SITU

En función de la capacidad de dichas lesiones en evolucionar, L-SIL tendría más

probabilidad de regresar y H-SIL tendría más probabilidad de convertirse en un
carcinoma invasor.
A nivel histológico, el epitelio normal es sustituido progresivamente desde su
estrato basal por células atípicas y alteraciones nucleares: cariomegalia,
pleomorfismo y anisonucleosis e hipercromatismo nuclear. Además crece de
manera desorganizada, con pérdida de la polaridad celular. Se observan mitosis
atípicas, no solo en el estrato basal sino en otros estratos.
b) CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS Y CITOLÓGICAS
A nivel histológico, el epitelio normal es sustituido progresivamente desde Su estrato
basal por células atípicas y alteraciones nucleares: cariomegalia, pleomorfismo,
anisonucleosis e hipercromatismo nuclear. Además crece de manera desorganizada,
con pérdida de la polaridad celular. Se observan mitosis atípicas, no solo en el estrato
basal sino en otros estratos.
A nivel citológico se distinguen:
 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS (ASC)
Células “con alteraciones citológicas sugestivas de SIL, pero que cuantitativamente
y/o cualitativamente, son insuficientes para una interpretación definitiva”.
o ASC-US (Células escamosas atípicas de
significación indeterminada)
Son sugerentes de una lesión de bajo grado, y es
muy común que esté relacionada a una infección
por VPH. Estas células presentan los cambios
morfológicos siguientes:
- El núcleo: presenta un tamaño entre 2 y 3 veces
el de una célula intermedia, con la cromatina
uniformemente repartida, puede presentar ligeras
irregularidades en la membrana y ligeramente
hipercromático. Puede haber binucleación.
- El citoplasma: es de tipo intermedio/superficial,
aunque puede presentarse en células de tipo
metaplásico (metaplasia atípica), en células de
tipo reparativo (reparación atípica), en células
atróficas y en células disqueratósicas
o ASC-H (Células escamosas atípicas que no excluyen H-SIL)
Células sugestivas de H-SIL, pero que por su fondo inflamatorio, hemorrágico,
etc... o por su escaso número, no se puede dar un diagnostico concluyente.
El núcleo presenta hipercromatismo, irregularidades en la membrana y alteración
en el patrón cromatínico. Multinucleación.
 LSIL

COILOCITOS
Célula intermedia
Relación N/C aumentada
Núcleo hipercromático/borroso
Cavidad perinuclear
Bordes citoplasmáticos densos
Bi o multinucleación
Aseguran la infección de HPV

DISPLASIA LEVE
Célula intermedia
Relación N/C aumentada (2-3
veces)
Núcleo hipercromatico, ligeras
irregularidades de la membrana
y en su cromatina.
No asegura infección de HPV

DISQUERATOSIS
Células tipo parabasal-metaplásico, aisladas, en placas o perlas.
Núcleo hipercromático, picnótico, irregular
 .

Exocérvix inflamatorio: células escamosas con un halo perinuclear claro y un núcleo de

mayor tamaño: infección por Trichomonas vaginalis (sin parásitos visibles). No LSIL. (obj.
20x)
Pseudokoilocitos: células intermedias y superficiales con citoplasma basófilo o
eosinófilo, con eliminación completa del citoplasma sin atipia nuclear. Artefacto. (obj. 20x)
 HSIL

Hallazgos citológicos
- Citoplasma:
o Citoplasma inmaduro, basófilo o
eosinófilo.
o Citoplasma denso de tipo metaplásico
o Citoplasma orangiófilo (disqueratósico)
- Núcleos:
o Núcleo hipercromático en células
parabasales y basales y en
metaplasicas
o Núcleos aumentados de tamaño (entre
2.5-3 veces el tamaño de una células
escamosa intermedia normal)
o Membrana irregular.
o Cromatina irregular en células
parabasales y basales
o Anisocariosis
o Nucleolo ausente en células parabasales y basales
- Disposición de las células:
o Células aisladas
o Células agrupadas en láminas
o Agrupadas en agregados sincitiales

Son células de menor tamaño que las de L-SIL (tamaño parabasal) que aparecen
aisladas o en grupos, pudiendo formar pseudosincitios. El citoplasma es denso,
basófilo, eosinófilo o incluso orangiófilo. Marcada desproporción N/C. Núcleo
hipercromático y con cromatina desigualmente repartida, formando grumos. La
membrana nuclear presenta ligeras irregularidades. No hay nucleolos.
Diagnóstico diferencial
 Con metaplasia escamosa: los núcleos de las
células metaplásicas presentan la cromatina
finamente repartida y no presentan irregularidades
en la membrana. No existe pleomorfismo nuclear.
 Con Reparación típica: Los núcleos de las células
en reparación presentan nucléolos
 Con Atrofia y procesos inflamatorios intensos:
Los núcleos en este caso pueden estar
agrandados y ligeramente hipercromáticos, pero la
cromatina uniformemente distribuida y sin
irregularidades en la membrana.

HSIL/ ASC-H Metaplasia escamosa

 ATROFIA REPARACION TIPICA

4. CARCINMOA EPIDERMOIDE
El carcinoma epidermoide infiltrante es el final del desarrollo de un proceso de
transformación neoplásica que se inició con una lesión intraepitelial de bajo grado, de
alto grado, carcinoma in situ, y que se infiltró en el corion.
Factores de riego:
- Infección por HPV: Aunque no es el único factor predisponente, es un importante
factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma. Como ya hemos visto depende
del tipo de virus y del sistema inmunitario de la paciente. Gracias a las vacunas
contra el HPV, la incidencia ha disminuido mucho. La detección precoz permite
evitar que una lesión intraepitelial evolucione hacia un carcinoma infiltrante.
- Tabaco
- Infecciones virales coexistentes
- Hormonas: anticonceptivos orales
- Sistema inmunitario del paciente.
- Dieta (déficit vitamina A entre otros)
- Radiaciones.
- Inflamaciones e infecciones crónicas del epitelio.
- Promiscuidad sexual.
Incidencia: Constituye más del 75% de los tumores malignos del cérvix, siendo el
segundo cáncer más frecuente en las mujeres (el primero es el de mama).
Detección y diagnóstico: Se detectan mediante técnicas colposcópicas, citología y
biopsia. Cuando son de pequeño tamaño son asintomáticos, y cuando están más
avanzados el síntoma más frecuente es la hemorragia vaginal.
Tipos histológicos y pronóstico:
- Carcinoma epidermoide de células grandes no queratinizante. El de mejor
pronóstico y el de mayor incidencia (70%)
- Carcinoma epidermoide de células grandes queratinizante. Con una incidencia del
20 %)
- Carcinoma epidermoide de células pequeñas. El resto. El de peor pronóstico.

El diagnóstico de carcinoma infiltrante debe hacerse por histología, porque depende

de su infiltración en el corion. Pero citológicamente existen una serie de características
del frotis que sugieren invasión y por lo tanto de malignidad (diátesis tumoral o
necrosis)

Carcinoma epidermoide de célula grande no queratinizada

 Abundante diátesis tumoral.

 Pleomorfismo moderado.
 Desproporción N/C
 Sincitios. Tridimensionalidad.
 Cromatina grosera.
 Macronucléolo.
 Carcinoma epidermoide de célula grande queratinizada

 Poca diátesis tumoral

 Gran pleomorfismo celular: células en
fibra, renacuajo,…
 Células orangiófilas.
 Perlas córneas.
 Acúmulos eosinofilos.
 Células aisladas.
 Cromatina grosera o en tinta china.

Carcinoma de células pequeñas

 Uniformidad celular.
 Escaso citoplasma.
 Gran desproporción N/C.
 Cromatina en grumos gruesos.
 No nucleolo.

SUGESTIVO DE CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

 Núcleos hipercromáticos. NEGROS
 Núcleos aumentados de tamaño (entre 2.5-3 veces el tamaño de una células
escamosa intermedia normal)
 Cromatina irregular. Grumos gruesos.
 Nucleolo prominente
 Núcleos con angulación
 Núcleo con escotadura
 Núcleo picnótico
 Irregularidad de la membrana nuclear
 Membrana nuclear con hendiduras
asimétricas
 Acúmulos eosinofílicos (grumos de
queratina)
 Perlas córneas
 Canibalismo
 Anisocariosis y anisocitosis.
 Células “en fibra”/ “en renacuajo”
 Citoplasma queratinizado (orangiofilia)
 FONDO SUCIO, DIATESIS TUMORAL
5. ADENOCARCINOMA
Células endocervicales normales:
 Disposición en panal, en empalizada, aisladas,
nucleos sobre moco.
 Tamaño: MAYORES que endometriales.
 Citoplasma bien conservado.
 Núcleo redondo.
 Nucleolo: presente
 Cromatina: normocromasia
Células glandulares atípicas AGC
Endocervicales-Nos
Endometriales-Nos
Glandulares-Nos
Endocervicales-Prob. Neoplásico (Endocervicales prob. AIS)
Glandulares- Prob. Neoplásico

Endocervicales normales Endocervicales atípicas

 ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL

ADENOCARCINOMA CERVICAL IN SITU (AIS) ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL

-Superposición nuclear
-Núcleo hipercromático
- HIPERTROFIA DEL NÚCLEO. HIPERCROMASIA.
- Estratificación
- Pleomorfismo nuclear
-Núcleos que sobresalen hacia la periferia
- Distribución irregular de la cromatina
- Aspecto desflecado “feathering”
- Irregularidades de la membrana nuclear
--Cromatina en grumos de distribución
- MACRONUCLEOLOS
uniforme
- Pérdida límites celulares
-Nucléolos pequeños
- Citoplasma vacuolado
‐ No presencia de nucléolos
- Células aisladas
‐ Actividad mitótica
- Células agrupadas en láminas
- Células con aspecto cilíndrico glandular
- Agrupadas en agregados sincitiales, en
- Prolongaciones citoplasmáticas
roseta, ...
- Células aisladas
- Abundancia de células cilíndricas anómalas
- Células agrupadas en láminas
DIATESIS TUMORAL NECROTICA
- Rosetas…
FONDO LIMPIO
Núcleos que sobresalen hacia la periferia

Aspecto desflecado “feathering”

Núcleos alargados

Superposición nuclear

Placa de celulas endocervicales normales

Endocervicales de aspecto desflecado

ROSETAS
Los grupos celulares pierden su aspecto típico en panal de abeja
 Hipertrofia del núcleo
 Pleomorfismo nuclear
 Distribución irregular de la cromatina
 Irregularidades de la membrana nuclear
 MACRONUCLEOLOS
 Agrupadas en agregados sincitiales
 -Diátesis tumoral necrótica


 Hipertrofia del núcleo. Alargados.
 Pleomorfismo nuclear
 -Distribución irregular de la cromatina
 -Irregularidades de la membrana nuclear
 Aspecto desflecado.
 Diátesis tumoral necrótica


ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL

 Hipertrofia del núcleo.

 Pérdida de la polaridad nuclear
 Pleomorfismo nuclear
 Distribución irregular de la cromatina
 Nucleolos pequeños
 Citoplasma escaso
 Citoplasma vacuolado
 Presencia de neutrofilos intracitoplasmáticos
 Diátesis tumoral necrótica
 Células aisladas
 Células en pequeños grupos compactos
CELULAS ENDOCERVICALES NORMALES CELULAS ENDOMETRIALES NORMALES
• Disposición en panal, en empalizada,
• Disposición en placas, grupos densos
aisladas, núcleos sobre moco.
(éxodo)
• Tamaño: MAYORES que
• Tamaño: Doble que PMN
endometriales.
• Citoplasma escaso, roto.
• Citoplasma bien conservado.
• Núcleo redondo-oval
• Núcleo redondo.
• Nucleolo ausente
• Nucleolo: presente
• Cromatina: Hipercromasia
• Cromatina: normocromasia

ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL

• Hipertrofia del núcleo
• Hipertrofia del núcleo • Pérdida de la polaridad nuclear
• Abundancia de células cilíndricas • Pleomorfismo nuclear
anómalas • Distribución irregular de la cromatina
• Pleomorfismo nuclear • Nucleolos pequeños
• Distribución irregular de la cromatina • Citoplasma escaso
• Irregularidades de la membrana • Citoplasma vacuolado
nuclear • Presencia de neutrofilos
• MACRONUCLEOLOS intracitoplasmáticos
• Citoplasma vacuolado • Células aisladas
• Células aisladas • Células en pequeños grupos compactos
• Células agrupadas en láminas • Diátesis tumoral necrótica (Menor)
• Agrupadas en agregados sincitiales • Menor cantidad de celulas alteradas.
• Diátesis tumoral necrótica • Mayor superposición.
• Mayor hipercromasia.
• Células más pequeñas