HOSPITAL DE CHIQUIMULA

DRA. ANDREA ROCA

CERVICITIS
CERVICITIS SUPURATIVA

Neisseria Gonorrhoeae
En mujeres a menudo es asintomtica.
Factores de riesgo:
Edad menor de 25 aos
Presencia de otras ETS.
Antecedente de infeccin previa
Mltiples y nueva pareja sexual
Coito sin mtodos de barrera
Uso de drogas
Sexo comercial
Neisseria Gonorrhoeae

Sntomas: Diagnstico:
Se manifiesta como Cocobacilo gram
Cervicitis y Vaginitis. negativo que invade las
clulas epiteliales
Secrecin vaginal
cilndricas y de
abundante inodora, no
transicin.
irritante, color blanco o
amarillento. NAAT
Puede infectar las Si hay HAT, muestras de
glndulas de Bartholin, la primera orina de la
Skene y la uretra. maana.

Tratamiento: Ceftriaxona 250 mg IM DU + azitromicina 2 gramos PO

DU o doxiciclina 100 mg PO cada 12 horas por 7 das.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS

SNTOMAS: DIAGNSTICO:
PARSITO INTRACELULAR CULTIVO
OBLIGADO PROVOCA UNA
NAAT
INFECCIN EN EL EPITELIO
CILNDRICO, CERVIX ELISA
EDEMATOSO E HIPERMICO.
SI INVADE LA URETRA PUEDE
PROVOCAR DISURIA.

TRATAMIENTO: AZITROMICINA 1 GRAMO PO DU O DOXICICLINA

100MG PO CADA 12 HORAS POR 7 DAS.
ALTERNATIVOS:
ERITROMICINA 500 MG PO CADA 6 HORAS POR 7 DIAS,
OFLOXACINA 300 MG PO CADA 12 POR 7 DIAS,
LEVOFLOXACNA 500 MG PO CADA 24 HORAS POR 7 DIAS.
anatoma
INFLUENCIA DE
ESTROGENOS:
EVERSIN
ADOLESCENCIA,
EMBARAZO USO
DE ACOS

IMAGEN DE UN CUELLO UTERINO (CERVIX) NORMAL

MENOPAUSIA
LACTANCIA
ACOS A BASE DE
PROGSTAGENOS
 Unin
escamocolumnar

EXOCRVIX ENDOCRVIX

Epitelio poli Epitelio cilndrico mono

estratificado plano o estratificado mucoso
escamoso
 PORCIN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial:
5 a 8 filas de clulas
aplanadas, ncleos
pequeos, citoplasma lleno
de glucgeno

Capa Intermedia:
4 a 6 filas de clulas.
Con abundante citoplasma y
forma polidricas . Glucgeno

Capa Para-basal: 2a4

filas de clulas inmaduras con
figuras normales

Capa Basal : una sola

fila de clulas inmaduras, ncleos
grandes, citoplasma escaso.
METAPLASIA ESCAMOSA

EN LA PUBERTAD AUMENTAN LAS

CONCENTRACIONES DE ESTROGENOS LO QUE
AUMENTA LAS RESERVAS DE GLUCGENO EN EL
EPITELIO ESCAMOSO NO QUERATINIZADO, EL
GLUCGENO CONSTITUYE FUENTE DE
CARBOHIDRATOS PARA LOS LACTOBACILOS,
PREDOMINANDO EN LA FLORA BACTERIANA, LOS
LACTOBACILOS GENERAN CIDO LCTICO QUE
PERMITE QUE EL PH DE LA VAGINA SE MANTENGA
CIDO 4.5, NIVEL QUE CONSTITUYE UN ESTMULO
DE LA METAPLASIA ESCAMOSA QUE ES LA
SUSTITUCIN CONSTANTE DEL EPITELIO CILINDRICO
POR EPITELIO ESCAMOSO DEL CERVIX
Lesiones intraepiteliales de
cuello uterino.
Es un crecimiento anormal y pre-canceroso de
clulas escamosas en el cuello uterino.
La causa principal de las neoplasias cervicales
intraepiteliales es una previa infeccin de
transmisin sexual, en particular el virus del
papiloma humano
(VPH), especialmente las cepas oncognicas 16 y
18
 LESIONES PRE INVASORAS DE CERVIX

Rock Jhon A, Te Linde Ginecologa Quirrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pg 82

LESIONES PREINVASORAS DE CERVIX
EPIDEMIOLOGIA

Mas frecuente en edades comprendidas entre 25 35 aos.

Se piensa que afecta al 75% de la poblacin que experimenta

relaciones sexuales antes de los 16 aos.

La tasa de prevalencia de biopsia con NIC2 o ms en pacientes

con diagnstico citolgico de LIEBG est entre 12 % - 16 %.
LESIONES PRE INVASORAS DE CERVIX
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de las lesiones intraepiteliales ocurren en el
grupo de edad entre los 20-40 aos con un pico de
Incidencia a los 30 aos de edad.

El tiempo para que una lesin preinvasiva pase a invasiva se

ha calculado entre 3 a 10 aos.

Se ha estimado que se requieren 4 a 5 aos para la transicin

de CIN-1 a ClN 3; 9 a 10 aos de CIN 3 a carcinoma invasivo
subclnico y 4 a 5 aos de invasivo subclnico a cncer
invasivo sintomtico
LESIONES PRE INVASORAS DE CERVIX
FACTORES PREDISPONENTES

Inicio precoz de la actividad sexual .

Higiene sexual educacin.
Paridad.
Promiscuidad.
Bajo nivel socio econmico .
Compaeros sexuales de alto riesgo.
Factores culturales y raciales .
Hbito tabquico.
Esmegma ( circunscisin ).
 LESIONES PRE INVASORAS DE CERVIX
FACTORES ETIOLOGICOS

Infecciones:

Infecciones por Tricomonas vaginales .

Infecciones por Clamidya Trachomatis.
Infecciones por herpes simple tipo 2 : ste podra estar
relacionado como factor iniciador o mutgeno.
Infeccin por VPH : Se ha considerado como el principal
factor etiolgico, demostrndose su presencia en el 95 %
de los carcinomas invasores uterinos.
LESIONES PRE INVASORAS DE
CERVIX

La gravedad de la lesin intraepitelial se clasifica

segn la proporcin de epitelio afectado desde
la membrana basal en sentido ascendente hacia
la superficie:
CIN o NIC I CIN o NIC II CIN o NIC III
Neoplasia intraepitelial Neoplasia intraepitelial Neoplasia intraepitelial
cervical grado I o cervical grado II o cervical grado III o
displasia leve displasia moderada displasia severa

Clulas anormales Clulas anormales que Clulas anormales que

confinadas al tercio se extienden al tercio se extienden al tercio
inferior del epitelio medio del epitelio superior del epitelio
escamoso escamoso escamoso
TERMINOLOGA DE CITOLOGA
CERVICOUTERINA
AIS: ADENOCARCINOMA IN SITU
CIS: CARCINOMA IN SITU
SIL: LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
L-SIL: LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJA
MALIGNIDAD.
H-SIL: LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTA
MALIGNIDAD
ASCUS: ATIPIA EPITELIAL DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO.
ASGUS: ATIPIAS GLANDULARES DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO
LESIONES PRE INVASORAS DE CERVIX

Reunin en el Instituto Nacional del Cncer de Estados

Unidos
En Bethesda (Maryland))
CLASIFICACIN DE BETHESDA
(Difundida en 1988, modificada en 1991 y actualizada en
2001)
Lesiones intraepitelial escamosas de alto o bajo grado
(LIP-SIL):
SIL-LIP DE BAJO GRADO- (L-SIL) ( Incluye el NIC 1 y las
alteraciones producidas por el VPH )
SIL-LIP DE ALTO GRADO (H-SIL) (Incluye el NIC 2 y NIC
3)
 LESIONES PRE INVASORAS DE CERVIX

NOMECLATURA DE CITOLOGIA CERVICAL

SISTEMA PAP RICHART BETHESDA

Clase I Normal

Clase II Normal

Displasia Leve CIN I HPV

Clase III Displasia Moderada CIN II ALTO grado

Displasia severa CIN III Alto grado

y/o

Clase IV Cncer in situ Ca in situ

Clase V Cncer invasor

Sistema Bethesda
Bajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV
Alto grado CIN II,CIN III, Ca in situ
LESIONES PREINVASORAS DE CERVIX

En la NIC 1 existe buena maduracin, con mnimas anomalas

nucleares y pocas figuras mitticas .Las clulas indiferenciadas se
encuentran en las capas epiteliales ms profundas (tercio inferior).
Se observan figuras mitticas, pero no muchas. Pueden verse
cambios citopticos debidos a la infeccin por el VPH en todo el
espesor del epitelio. Cambios celulares circunscritos al estrato de
clulas basales y parabasales .
DISPLASIA LEVE (NIC I) O LESION DE BAJO GRADO
LESIONES PRE INVASIVAS DE CERVIX

La NIC 2 se caracteriza por cambios celulares displsicos

restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios
inferiores del epitelio, con anomalas nucleares ms
marcadas que en la NIC 1. Pueden verse figuras mitticas
en toda la mitad inferior del epitelio. Cambios celulares
limitados al estrato de clulas basales e intermedias
DISPLASIA MODERADA (NIC 2 ) O LESION DE ALTO GRADO
 LESIONES PRE INVASIVAS DE CERVIX

En la NIC 3, la diferenciacin y la estratificacin pueden faltar por

completo o existir solo en el cuarto superficial del epitelio, con
abundantes figuras mitticas . Las anomalas nucleares aparecen en
todo el espesor del epitelio. Muchas figuras mitticas tienen formas
anormales. Cambios celulares comprometen los tres estratos , con
integridad de la membrana basal.
NIC 3, DISPLASIA SEVERA, LESION DE ALTO GRADO
LESIONES PRE INVASORAS DE CERVIX
Principales diferencias morfolgicas entre lesiones
intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado

Bajo grado Alto grado

Coilocitosis ++++ ++/-

Atipia Leve a moderada Moderada a intensa

Capa basal Ordenada y sin atipia Desorganizada y

con atipia

Hiperplasia basal < 30% >30 %

Mitosis Capa basal Basales y suprabasales

Mitosis atpicas No hay +/-

LESIONES PRE INVASORAS DE CERVIX
 LESIONES PRE INVASORAS DE CERVIX
CLINICA.
Fase Intraepitelial :
Se caracteriza por ser asintomtica y/o presentar
sntomas inespecficos tales como :
- Flujo vaginal .
- Dolor pelviano.
- Hemorragia.
 LESIONES PRE INVASORAS DE CERVIX
DIAGNOSTICO

Citologa Exfoliativa de
Cuello
Test de Hinselmann,
utilizando cido actico al
3-5%.
Colposcopia
Test de Shiller, utilizando
Lugol al 3%.
Biopsia
Cono-Biopsia
Toma de Biopsia
 TRATAMIENTO
LESIONES PREINVASIVAS DE
CERVIX
Seleccin del Procedimiento

- Electrocauterizacin.
VPH Tpico - Criociruga.
B.G NIC 1 - Ciruga Lser CO2
( Vaporizacin )

LIE
VPH Atpico - Cono con Radiociruga.

AG NIC 2 - Cono en fro.

NIC 3 - Ciruga Lser CO2 ( Cilindro Cono)

 LESIONES PREINVASORAS DE CERVIX
Manejo de las lesiones pre invasoras diagnosticadas por biopsia.

ADULTA ADOLESCENTE EMBARAZO HIV

Control en 6 meses: Control semestral Control Control

NIC 1 citocolposcpico. citocolposcpicoSi citocolposcpico 6 semestral
Si la colposcopia es la colposcopia es semanas despus del
insatisfactoria biopsia de insatisfactoria nacimiento
canal biopsia de canal

NIC 2 y 3 Cono con asa Cono con asa Si la lesin Cono con asa
colposcpica es
sospechosa de
invasin biopsia en
sacabocados

ADC in Histerectoma. Cono con asa Cono en fro o

En pacientes con paridad con
situ incompleta se puede asa y considerar
considerar realizar un la histerectoma
procedimiento de en pacientes con
preservacin de fertilidad descendencia
como una conizacin en deseada
fro o con asa.
El cncer cervical o carcinoma del cuello uterino incluye las
neoplasias malignas que se desarrollan en la porcin que se
proyecta dentro de la vagina. El cncer cervical o de crvix
uterino es el segundo tipo de cncer ms comn en mujeres, y
en pases en vas de desarrollo es el ms frecuente,
diagnosticndose ms de 400.000 casos nuevos cada ao.
- Es la primera causa de muerte por cncer
en la mujer venezolana desde hace cuatro
(04) dcadas.

-La incidencia aumenta alrededor de los 35-

40 aos y alcanza un mximo en las mujeres
de 50- 70 aos

- Constituye un problema de salud pblica

nacional
 Infeccin por vph
Mltiples compaeros sexuales
masculinos
Inicio temprano de actividad sexual
Infeccin por vih ?
Habito tabquico
Estado socioeconmico bajo
Uno de los pocos ca que afectan mujeres
jvenes sexualmente activas
 Infeccin por VPH

Virus ADN sin envoltura, que infecta slo a las

clulas epiteliales
Es el principal agenta causal del Cncer
cervicouterino ,
Hay mas de 100 tipos de VPH:
 Comportamiento
Reproductivo
Paridad: mujeres con mas de 7 hijos tiene 4 veces
mas de probabilidad de desarrollar CA.
Uso prolongado de ACOs (4 veces), Las
hormonas podran tener un efecto permisivo en el
crecimiento del CA cervicouterino al fomentar la
proliferacin celular y as permitir que las clulas
sean vulnerables a mutaciones.
Los estrgenos son antiapoptsicos permiten la
proliferacin de clulas infectadas con tipos
oncgenos de VPH.
 Fisiopatologa

El cncer epidermoide casi siempre se origina en

la unin escamocolumnar a partir de una lesin
displsica previa que en la mayora de casos
sigue a la infeccin por VPH, la invasin requiere
varios aos.
El VPH tiene 2 protenas oncognicas E1 y E2, que
permiten al virus replicarse dentro de las clulas
del crvix.
Estas oncoprotenas se expresan en niveles altos
en etapas tempranas de la infeccin
provocando cambios citolgicos detectados
como NIC I en Papanicolaou.
 Fisiopatologa

Despus de haber amplificacin de la

replicacin y transformacin de las clulas
normales a clulas tumorales. (oncoproteinas E6
y E7)
La protena E7 se une con la protena supresora
tumoral de retinoblastoma y E6 se une con la
protena supresora tumoral p53. en ambos casos
la unin conduce a degradacin de ests
protenas supresoras. El efecto de la degradacin
p53 se vincula con la proliferacin e
inmortalizacin de las clulas cervicales.
 Diseminacin Tumoral

Luego de la oncognesis, el patrn de

crecimiento local puede ser:
Exoftico (si nace del ectocrvix)
Endoftico (si se origina del conducto
endocervical)
La metstasis se produce por diseminacin
hematgena y los rganos ms afectados son
pulmones, ovarios, hgado y hueso.
a) Carcinoma de las clulas escamosas, 80%

b) Adenocarcinoma cervical, 15%

c) Carcinomas adenoescamosos y
neuroendocrinos, 5% restante de los casos.
CLINICA.
Fase Invasora : Se caracteriza por sntomas orientadores:
- Flujo sanguinolento ftido.
- Sinusorragia , menorragia y metrorragias .
- Dolor pelviano.
- Trastornos urinarios por compresin extrnseca.
- Prdida de peso .
- Hematuria .
- Rectorragia
DIAGNOSTICO

Citologa Exfoliativa de
Cuello
Test de Hinselmann,
utilizando cido actico al
3-5%.
Colposcopia
Test de Shiller, utilizando
Lugol al 3%.
Biopsia
Cono-Biopsia
 Estadio O: Carcinoma In situ
Conizacin con Asa de Radiofrecuencia (ASA LEEP)
Conizacin en frio
Estadio I-a-1: Conizacin en frio Histerectomia total
convencional, segn la edad y deseo de fertilidad de la
paciente.
Estadio I-a-2: Histerectomia radical mas linfadenectmia y liaco
obturatriz.
Estadio I-b-1: Histerectomia radical mas linfadenectmia y liaco
obturatriz.
Estadio I-b-2: quimio-radioterapia seguida de Histerectomia
radical, segn la respuesta al tratamiento.
 Estadio II-a: radioterapia con quimioterapia recurrente.
Estadio II-b: radioterapia con quimioterapia recurrente.
Estadio III-a: radioterapia con quimioterapia recurrente.
Estadio IV-a: radioterapia con quimioterapia recurrente.
Estadio IV-b: radioterapia con quimioterapia recurrente.
 Vacuna contra el virus del papiloma humano.
Realizacin de la citologa exfoliativa de cuello
en forma regular.
Evitar relaciones con mltiples compaeros
sexuales.
No fumar.
No beber.
Si existe una historia de verrugas genitales,
hacerse una Citologa cada 6 meses.
Si tiene ms de un compaero sexual, insista en
que usen preservativos para prevenir el contagio
de una enfermedad de transmisin sexual.
 Bibliografa

Rock Jhon A, Te Linde Ginecologa Quirrgica, 9 Ed.

Panamericana 2006. pg 82
Patologa Revista latinoamericana Volumen 46, nm.
4, octubre-diciembre, 2008.

Rev. Venez Oncol 2011;23(2):102-129

JS Torres - Rev. colomb. obstet. ginecol, 1998 -

encolombia.com
Patologa Revista latinoamericana Volumen 46, nm.
4, octubre-diciembre, 2008