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Formulario Consentimiento
Formulario Consentimiento
Formulario Consentimiento
MICROPIGMENTACION
(MICROBLADING , EFECTO POLVO)
DECLARACION:
FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________
DIRECCION:____________________________________________________________
LEA Y AGREGUE SUS INICIALES EN CADA LINEA SI ESTA DE ACUERDO CON LAS SIGUIENTES
AFIRMACIONES:
____ Certifico que tengo mas de 18 años, no estoy bajo la influencia de drogas o alcohol, no estoy
embarazada y estoy de acuerdo a recibir el procedimiento de micro pigmentación (microblading,
efecto polvo). Se me ha explicado la naturaleza general del tratamiento del procedimiento a realizar.
_____Entiendo que una cierta cantidad de malestar esta asociada con este procedimiento y que puede
ocurrir hinchazón, enrojecimiento y moretones.
_____ Entiendo que Retin A, Renova, Alpha Hydroxy y Glycolic Acids no deben usarse en las áreas
tratadas. Alteraran el color.
_____ Entiendo que el sol, las camas de bronceado, las piscinas, algunos productos para el
cuidado de la piel y los medicamento pueden afectar el resultado final de mi micro
pigmentación.
_____ Le diré a todos los profesionales del cuidado de la piel o al personal medico sobre
mis procedimientos de maquillaje permanente, especialmente si tengo programada una
IRN ( Imágenes por Resonancia Magnética).
_____ Entiendo que el color del pigmento implantado puede cambiar o desvanecerse
ligeramente con el tiempo debido a circunstancias fuera de su control y tendré que
mantener el color en futuras aplicaciones y una sesión de retoque dentro de las 6 a 8
semanas del procedimiento inicial.
_____ Se me han explicado las instrucciones de pos tratamiento que seguiré lo mejor que
pueda.
1. 1.Hemofilia SI NO
2. Diabetes mellitus SI NO
3. Hepatitis A,B,C,D,E,F SI NO
4. HIV + SI NO
5. Enfermedades de la piel SI NO
6. Eczema SI NO
7. Alergias SI NO
8. Enfermedades autoinmunes SI NO
9. ¿Eres propenso al herpes? SI NO
10. Efermedades ifecciosas/alta temperatura SI NO
11. Epilepsia SI NO
12. Problemas Cardiovasculares SI NO
13. ¿Toma Anticuafulantes? SI NO
14. ¿Esta embarazada? SI NO
15. ¿Toma medicamento a diario? SI NO
16. ¿Tiene algun tipo marcapasos(cardiovascular)? SI NO
17. ¿Tienes algun problema con la curacion de heridas? SI NO
18. ¿Tiene Cicatrizacion Queloide? SI NO
19. ¿Ha consumido narcoticos o alcohol en las ultimas 24 SI NO
horas?
20. ¿ha renido una cirugia , terapia con laser o alguna otra SI NO
intervencion medica en los ultimos 14 dias?
SI su respues a cualquiera de las preguntas antes mencionadas fue “SI”, escriba una explicacion
detallada. Antes de la explicacion , asegurese de indicar el numero de la pregunta con la que se
relaciona.
La informacion que proporciono es confidencial y sera tratada de esa manera. No será divulgado a
un tercero.
RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD:
Con este acuerdo, los artistas estarán exentos de todos los reclamos, demandas, compensaciones
de daños, acciones y causas de acción posteriores que surjan del servicio prestado.
EXPLICACION:
El Artista informa detalladamente al cliente sobre los riesgos específicos que pueden surgir del
tratamiento de la micro pigmentación (microblading, efecto polvo).
Durante los primeros siene dias, las cejas son mas oscuras hasta 40% y mas gruesas 10-
15%. El color , es decier, el reflejo del color depende del pigemento natural de la piela. La
forma se determina de acuerdo a las proporciones de la cara.
El tiempo que durran las cejas con micropigmentacion (microblading, efecto polvo) la
duracion minima o maxima, no se puede determinar con precision, ni se puede garantizar
el tratamiento realizado.
El primer retoque se realiza cuatro semanas despues del procedimiento. La pies grasa
requiere mas retoques.
El maquillaje permanente siempre lleva a la lesion de la piel. Por lo tanto, es importante
nutrir cuidadosamente y suavemente la piel despues del tratamiento para asegurar la
curacion sin complicaciones.
El cuidado posterior inadecuado durante el periodo del curacion puede llevar a malos
resultados y el Artista no es responsable de eso.
Media hora despues del tratamiento, las cejas deben enjuagarse bien con agua tibia y
luego aplicarse una capa delgada de pomada, Repita este procedimiento cada hora al
menos 5 veces al dia para prevenir formacion de costras. Para el cuidado posterior, use
exclusivamente la pomada dada. Por favor, no use otras cremas que no sean las indicada
para prevenir posibles infecciones o reacciones alergicas. Durante los dos primeras
semans despues del procedimiento, evite los baños publicos, el bronceado, las camas
solares, saunas, los tratamientos esteticos y los entrenamientos intensos acompañados de
sudoracion(actividades deportivas), el contacto con el polvo.
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Firma del cliente Fecha