Reg CH SB 04 09 Tecle

S&B SECON S.A.C. Código REG-CH-SB-04-09-09 S&B SECON S.A.C.
Código REG-CH-SB-04-09-09
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 0 SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 0
Área SSO Área SSO

Inspección de tecle y Componentes 1
Inspección de tecle y Componentes 1
Paginas Paginas
ACTIVIDAD: FECHA: ACTIVIDAD: FECHA:
LUGAR: LUGAR:
TURNO: TURNO:
MEDIDA DESGASTE DESGASTE MEDIDA MEDIDA DESGASTE DESGASTE MEDIDA

INTERVALO INTERVALO
INICIAL PERMISIBLE MÁXIMO (5%) REAL INICIAL PERMISIBLE MÁXIMO (5%) REAL
AB 114.0 5.7 119.7 AB 114.0 5.7 119.7
AC 114.0 5.7 119.7 AC 114.0 5.7 119.7
CB 114.0 5.7 119.7 CB 114.0 5.7 119.7
EMERGENCIA: 7911 - 940869748 EMERGENCIA: 7911 - 940869748
N° ITEMS A SER VERIFICADOS SI NO OBSERVACIONES N° ITEMS A SER VERIFICADOS SI NO OBSERVACIONES
1 Cadena de mando se encuentra lubricado y en buenas condiciones 1 Cadena de mando se encuentra lubricado y en buenas condiciones
2 Cadena de izaje se encuentra lubricado y en buenas condiciones 2 Cadena de izaje se encuentra lubricado y en buenas condiciones
3 Gancho de sujecion se encuentra en buen estado 3 Gancho de sujecion se encuentra en buen estado
4 Gancho de izaje se encuentra en buen estado 4 Gancho de izaje se encuentra en buen estado
5 Tambora de giro se encuentra buenas condiciones 5 Tambora de giro se encuentra buenas condiciones
6 Pestillos de seguridad se encuentran en buen estado 6 Pestillos de seguridad se encuentran en buen estado
7 El tecle se encuentra debidamente codificado 7 El tecle se encuentra debidamente codificado
CADENAS CADENAS
8 Eslabones en buen estado 8 Estado de eslabones

9 Eslongacion causada por estiramiento 9 Elongacion causada por estiramiento
10 Torceduras 10 Torceduras
11 Corrosion 11 Corrosion
GANCHOS GANCHOS
12 Indicacion maxima de carga 12 Indicacion maxima de carga
13 Seguros de cierre ( pestillos) 13 Seguros de cierre ( pestillos)
14 Marca de los 3 puntos equidistantes de los ganchos por el fabricante 14 Marca de los 3 puntos equidistantes de los ganchos por el fabricante
15 AB= AC= CB= 15 AB= AC= CB=
16 Deformacion maxima 15% 16 Deformacion maxima 15%
17 Distorcion de ganchos o señales de grietas o torceduras 17 Distorcion de ganchos o señales de grietas o torceduras
18 Pasadores en buen estado 18 Pasadores en buen estado
POLEA DE CADENA POLEA DE CADENA
19 Indicacion de carga maxima 19 Indicacion de carga maxima

20 Estado de ejes 20 Estado de ejes
21 Desgaste de polea 21 Desgaste de polea
22 Corrosion 22 Corrosion
23 Orden y Limpieza 23 Orden y Limpieza
24 Almacenamiento 24 Almacenamiento
RESPONSABLE ACCION CORRECTIVA PLAZO CUMPLIMIENTO RESPONSABLE ACCION CORRECTIVA PLAZO CUMPLIMIENTO
REALIZADO POR: REVISADO POR: REALIZADO POR: REVISADO POR:
NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO CARGO CARGO
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

TECNOMIN DATA S.A.C Código REG-CH-TD-04-04-06
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 3
Área SSO
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA DE TRACTOR
Paginas 1
FECHA: ___________________ TURNO: DIA NOCHE

Nº Equipo Horometro inicial
Operador
Nº de Autorización
Area de trabajo
1.- Niveles
NOTA: El Equipo no trabajará si algún punto CONDICION

Crítico Crítico "X" presenta Mala Condición
Observaciones
Bien Mal
Nivel Aceite de motor
Nivel Aceite de hidráulico
Nivel Combustible
Nivel Refrigerante
2.- Engrase
Engrase de tren de rodamiento
Engrase de cilindro de elevante
Engrase de cilindro de inclinacion
3.- Indicadores y componentes
Horómetro
Presión de aceite
Tablero de control
4.- Seguridad y Medio Ambiente

X Faros y luces en general
Circulina
X Alarma de retroceso
Claxon
Cintas reflectivas
X Freno de servicio
X Freno de parqueo
Extintor, cuñas de seguridad
X Correa de seguridad
Asiento del operador
Espejos retrovisores
X Revisar/inspeccionar estado de carrileria
Cilindros hidráulicos
Mangueras, abrazaderas y conectores
Existen fugas de aceite y/o petróleo
Dispositivos de seguridad (Tacos, conos, varillas)
Espejos, Parabrisas y limpiaparabrisas
Estado de escaleras
Estado de la chapa de guarda lateral
Estado de la guarda de ventilador
Revisar/inspeccionar estado de la puerta
Revisar/inspeccionar guarda de compartimiento
5.- Estado de Componentes Principales

Estado de cuchillas y cantoneras
Inspección general del bulidozer (lampón)
Pines y bocinas de angulamiento
Cilindro y vástago de angulamiento
Líneas de cilindro de angulamiento
Cilindro de la barra de levante
Revisar/inspeccionar pin de barra equalizadora
Estado de la guarda lateral de motor
Estado de fajas y poleas
Estado de base de filtro de aire
Revisar / Inspeccionar radiado
Estado de base de filtro de combustible
Estado de base de separador
Inspeccionar compartimiento de filtros hidráulicos
Inspeccionar estado de filtro de aire de cabina
Inspección de tapa de llenado de combustible
Inspección de tapa de llenado de aceite hidráulico
Revisar/inspeccionar estado de llave de corte
Revisar/ inspeccionar batería, bornes y cableado
Inspeccionar estado de banco de válvulas
Revisar/ inspeccionar pin de barra ecualizadora
Inspección de alternador, arrancador de cableado
Revisar/inspeccionar pin de cilindro de inclinación
6.- Observaciones generales
Operador V°B° Mantenimiento Supervisor

CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA DE Área SSO
MOTONIVELADORA Paginas 1

Operador
Area de trabajo
1.- Niveles

Observaciones
Bien Mal
Nivel Liquido de freno
Nivel Combustible
Nivel Refrigerante
2.- Engrase
Engrase de cilindros hidráulicos
Engrase de pistones
Engrase de articulación centra
Engrase de tornamesa
Horómetro
Presión de aceite
Tablero de control

Circulina
Claxon
Cintas reflectivas
X Freno de servicio
X Freno de parqueo
X Llantas
Espejos, Parabrisas y limpiaparabrisas
Estado de escaleras

Estado de varillaje de dirección
Estado del cilindro de dirección
Pines, pasadores, bocinas
Filtros de admision de aire
Estado de tornamesa
Estado de mando de circulo de giro
Hoja topadora
Cilindro de desplazamiento de la cuchilla
Estado del cilindro de articulación
Estado de mangueras
Estado de Compresor
Base y filtro de aceite
Estado de cilindros de levante
Estado de radiador
Estado de palancas

Área SSO
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA DE UTILITARIO
Paginas 1

Operador
Area de trabajo
1.- Niveles

Observaciones
Bien Mal
Nivel Combustible
Nivel Aceite deposito de freno
Nivel Refrigerante
2.- Engrase
Engrase de martillo
Engrase de superficie de deslizamiento telescópico
Engrase de articulación centra
Engrase de tornamesa
Horómetro
Presión de aceite
Tablero de control

Circulina
Claxon
Cintas reflectivas
X Freno de servicio
X Freno de parqueo
Sistema ROPS (Proteccion Antivuelcos)
X Llantas

Equipo en buen estado
Pernos, tuercas, tornillos están ajustados
Pines, pasadores, bocinas
Filtros de admision de aire
Fajas de ventilador alternador
Manómetro de succión de la bomba
Fuga por diferenciales y planetarios
Piston de freno de parqueo
Baterías y terminales

Área SSO
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA DE MINICARGADOR
Paginas 1

Operador
Area de trabajo
1.- Niveles

Observaciones
Bien Mal
Nivel Combustible
Nivel Aceite deposito de freno
Nivel Refrigerante
2.- Engrase
Engrase de cilindros hidráulicos
Engrase de pistones
Horómetro
Presión de aceite
Tablero de control

Circulina
Claxon
Cintas reflectivas
X Freno de servicio
X Freno de parqueo
Sistema ROPS (Proteccion Antivuelcos)
X Llantas
Peldaños de acceso
Estado de compuerta de motor
Estado de chapa puerta de motor
Estado de la traba de implementos y apoya brazos

Estado del bucket, cuchilla
Cilindro de levante del bucket
Lineas del cilindro de buckut
Seguros de anclaje de implemento
Cilindro de levate del castillo
Estado de conectores y cables electricos
Base de filtro hidraulico
Base de filtro de combustible y separador de agua
Estado de silenciador y escape
Estado de tanque de combustible
Estado de tapa de llenado de tanque
Estado de base de filtro de aceite motor
Estado de bomba de inyeccion y cañerias
Estado de filtros de aire
Estado de protector de ventilador
Estado de motor de ventilador
Estado de radiador
Estado de protector de poleas y fajas
Estado de base de soporte de radiador
Estado de los jostick
Estado de funcionamiento de display
Estado de chapa de base de soporte radiador

TECNOMIN DATA S.A.C Código REG-CH-TD-01-17
Revisión 03
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC
Área SSO
Control Diario de PETAR por guardia
Páginas 1 de 1
FECHA GUARDIA RESPONSABLE DEL PETAR JEFE DE GUARDIA SEGURIDAD TD SEGURIDAD CIA
OBSERVACIONES
SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC Revisión 03
Título: Área SSO
Permiso de trabajos en caliente Páginas 1 de 1
Número de PETAR:
I.IDENTIFICACION
EMPRESA CONTRATISTA: FECHA:
AREA: HORA INICIO:
SUPERVISOR: HORA TERMINO:
DESCRIPCION DE LA TAREA:
TIPO DE TRABAJO: SOLDADURA OXICORTE AMOLADO CHISPA/LLAMA ABIERTA

II.REQUISITOS
EQUIPO PROTECCION PERSONAL CONDICIONES DE SEGURIDAD
CARETA MOTOBOMBA SEÑALIZACION
CASCO RESP.AUTON. BLOQUEO
LENTES LINEAS DE VIDA %LEL
MANDIL ARNES RECIPIENTES A PRESION
CASACA ANDAMIOS LIQUIDOS INFLAMABLES
POLAINAS PANTALLAS CAIDA DE CHISPAS
RESPIRADOR EXTINTORES LINEAS DE ALTA TENSION
PROTEC. AUDITIVA EXT. HUMO OTROS
III. CONDICIONES DE TRABAJO
VALVULA CORTA LLAMA SISTEMAS DE ILUMINACION
CILINDROS DE GAS AREA ASEGURADA
MANGUERAS LIMPIEZA Y PURGA DE CAÑERIAS
CABLES ELECTRICOS VENTILACION PREVIA DE TANQUES
PROTECCION A TIERRA ESMERILES
PRESENCIA DE OBSERVADOR DE INCENDIOS OTROS:
HERRAMIENTAS DE MANO
IV. CONDICIONES DE TRABAJO
Revisar el sitio de trabajo 2 horas después de Supervisor Responsable de la

terminadas las actividades para asegurar la verificación
ausencia de puntos calientes.
V. APROBACIONES Y FIRMAS
Observaciones: Cuaquier modificación debe ser previamente
consultada para su validación.
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me
comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas básicas e Inmediatas que Nombre y firma Supervisor Contratista
provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me aseguraré que se
cumplan todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de
incumplimiento está sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 024 - EM -
2016 y su modificatoria D.S. 023 - EM - 2017, D.S. 005-2012 - TR y Ley 29783 de
seguridad y salud en el trabajo.
Nombre y firma Supervisor Responsable Contratista Nombre y firma Supervisor ejecutante Contratista
Código: TD-F-38
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS MANUALES Revisión: 02
Pág.: 1 de 1
Trabajador:
Área de Trabajo: fecha:
Los peligros son usualmente causados por mal uso y mantenimiento inadecuado
Herramientas a usar:
ÍTEM DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES
Las herramientas que se usan están concebidas y

1 son específicas para el trabajo que hay que
realizar.
Las herramientas que se utilizan son de diseño

2
ergonómico.
3 Las herramientas son de buena calidad.
Las herramientas se encuentran en buen

4
estado de limpieza y conservación.
Es suficiente la cantidad de herramientas

5 disponibles, en función del proceso productivo y
del número de operarios.
Existen lugares y/o medios adecuados para la

6
ubicación ordenada de las herramientas.
Están en buenas condiciones las cajas de

7 herramientas, prestan las condiciones de
seguridad según el estándar.
Los trabajadores están adiestrados en el

8
manejo de las herramientas.
Se usan equipos de protección personal cuando

9 se pueden producir riesgos de proyecciones o de
cortes.
10 Otras observaciones.
VERIFICACIÓN DE SUPERVISORES
Hora: Nombre: Firma:
Nota: el presente Check List debe ser remitido obligatoriamente al Programa de Seguridad al finalizar la guardia.
TECNOMIN DATA S.A.C SISTEMA DE Código REG-CH-TD-02-21
GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 3
Área SSO
ACTA DE ASISTENCIA
Paginas 1
No. de Registro
DATOS DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES
Centro Comercial #3, Int. 3 Urb. San Juan Servicio Mineros: Minas y Canteras;
TECNOMIN DATA S.A.C. 20221259581
Yanacancha- Pasco- Pasco Mantenimiento de Planta Concentradora
Empresa: Unidad Operativa: Fecha:
CLASIFICACIÓN: Marcar con una X:
Inducción Capacitación SST Capacit. Tarea Especifi. Entrenamiento Sensibilización Simulacro Reunión Otros
Tema: H.I. H.F.

Interna
Capacitador o Entrenador: Duración: horas
Externo
La habilidad es lo que eres capaz de hacer, La motivación determina lo que harás, la actitud determina lo bien que lo
harás
DATOS DE LOS ASISTENTES:
Nº Apellidos y Nombres ( Con letra DNI Cargo Area de Trabajo FIRMA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Nº DE PARTICIPANTES (A) DURACIÓN (B): HH DE CAPACITACIÓN (A x B):

OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Fecha: Firma:
Nombre:
Cargo:
TECNOMIN DATA S.A.C SISTEMA DE Código REG-CH-TD-02-21
GESTIÓN INTEGRADO-SSOMAC Revisión 3
Área SSO
ACTA DE ASISTENCIA
Paginas 1
La habilidad es lo que eres capaz de hacer, La motivación determina lo que harás, la actitud determina lo bien que lo
harás
Nº Apellidos y Nombres ( Con letra DNI Cargo Area de Trabajo FIRMA
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
Área SSO
CHARLA DE CINCO MINUTOS
Páginas 1
DATOS DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN ACT. ECONÓMICA N° TRABAJADORES
Centro Comercial #3, Int. 3 Urb. San Juan- Pasco- Servicio Mineros: Minas y Canteras; Mantenimiento de
TECNOMIN DATA S.A.C. 20221259581
Pasco - Yanacancha Planta Concentradora
Responsable: Fecha:
Tema: Duración:

N° Apellido y Nombre DNI Area de Trabajo FIRMA
10
11
12
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
TECNOMINDATA S.A.C. CÓDIGO REG-CH-TD-04-04-10
TÍTULO: REV. 02
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DIARIA DE CARMIX - MIXER PÁGINAS 1 de 1
TURNO: DIA NOCHE

NOMBRE DEL OPERADOR:
Nº Equipo: Horometro inicial
Nº de Autorización: Horometro final
Lugar de la inspección: FECHA: ___________________
1.- Niveles de fluidos

Crítico NOTA: El Equipo no trabajará si algún punto Crítico "X" presenta Mala Condición
CONDICIÓN
Bien Mal N.A. OBSERVACIONES
X Nivel aceite de motor
X Nivel de aceite Hidráulico
X Nivel de refrigerante
X Nivel de Combustible
Nivel de agua
2.- Engrase
X Tapas de muñon (superior e inferior en las posiciones P1, P2, P3 y P4)
X Oscilante delantero
Rodillos de Cuba
Puntos de canaleta de descarga de concreto
3.- Cabina del operador: Indicadores y componentes
Tablero de control
X Indicador y Presión de aceite de motor
X Indicador y nivel de refrigerante de motor
Indicador y Nivel de combustible
X Tacómetro
Horómetro
X Pedal de aceleración (potenciometro)
X Switch de marchas (tortuga - liebre)
X Botón de parada de emergencia (probar operatividad)
X Botón de parqueo (prueba del freno de parqueo)
X Display
Limpieza general de la cabina
4.- Documentos
X
Revisión Técnica
X
Tarjeta de inspección de extintor
X
Fotocheck
X
Autorización de manejo del operador
X
Hoja de emisión de monoxido
X
Tarjeta y candado de bloqueo (Lock Out y Tag Out)
5.- Sistema de transmisión
X Diferenciales y motores hidrostáticos: Protectores y limpieza
X Bobinas de Traslación (en los motores hidrostáticos)
X Arnés de bobinas de traslación
X Mangueras hidráulicas del Sistema Hidrostático: Rozamientos y/o fugas de aceite
X Tuercas y Espárragos de los mandos finales
X Faros de traslado (Delanteros y posteriores)
X Circulina
X Claxon
X Espejo lateral
X
Baterías
X
Botón de Parada de emergencia
X
Extintor, tacos y conos de seguridad
Cuenta con los puntos de sujeción el cinturón de seguridad según diseño del equipo
X
Asiento de operador
Botiquín
Línea a tierra (cadena)
X Letreros de advertencia: punto ciego, manténgase a 30 m de distancia, etc.
X Porta tacos
X
Guardas de protección del rodillo de giro de cuba
Otros (cintas reflectivas)
7.- Estado de los componentes Motor Diesel
X
Motor de combustión (Diesel)
X
X
X Sistema de admisión de aire: porta filtro, filtros, mangueras, abrazaderas
X
Intercooler: Limpieza de celdas de refrigeración, mangueras y abrazaderas
X
Radiador: Limpieza celdas de refrigeración, mangueras y abrazaderas
X
Enfriador de aceite hidráulico: Limpieza celdas de refrigeración, mangueras y conectores
X
Arrancador: soporte y sus conexiones eléctricas
X
Alternador: soporte y sus conexiones eléctricas
X
Ventilador (estado de alabes)
X
Fajas de ventilación, alternador
X
Tapa de llenado de aceite, medidor de aceite
X
Sensores: conectores y arnés
X
Soportes del motor diesel
X
Revisar fugas de combustible
X
Sistema de escape: tubo, catalizador, abrazaderas
8.- Estado de los componentes de cucharon de alimentador
Crítico REALIZAR LAS PRUEBAS EN LUGARES BLOQUEADOS Y CON EL APOYO DE PERSONAL TÉCNICO
X
X
X Prueba del cucharon alimentador
X
Piston de levante
X
Mangueras, abrazaderas y conectores del sistema hidráulico visible
X
Existen fugas de aceite
9.- Componentes y/o pruebas de Alto Riesgo
Crítico REALIZAR LAS PRUEBAS EN LUGARES BLOQUEADOS Y CON EL APOYO DE PERSONAL TÉCNICO
X
X
X
Prueba del Freno de servicio
X Prueba del Freno de parqueo
X Llantas (bandas laterales y rodamiento, pestaña)
X Verificación y pruebas de los Cilindros hidráulicos de dirección
X Mangueras, abrazaderas y conectores del sistema hidráulico visible
X Existen emisión de humo Negro
X Existen fugas de aceite
Reporte de parada
Hora
Ítem Tipo de falla Descripción de la falla
Inicio Final
Nombre y firma del Supervisor

Nombre y firma del operador Nombre y firma del Supervisor Inmediato
Mecánico
Código: TD-F-13 Código: TD-F-14
INSPECCIÓN DEL EQUIPO DE SOLDADURA Código: TD-F-16
INSPECCIÓN DEL EQUIPO DEL OXICORTE Revisión: 01 INSPECCIÓN DE AMOLADORA Revisión: 01 Revisión: 01
Pág.: 1 de 1 Pág.: 1 de 1 POR ARCO ELÉCTRICO Pág.: 1 de 1
Empresa: Unidad: Área: Empresa: Unidad: Área: Empresa: Unidad: Área:
Actividad: Actividad: Actividad:
Lugar: Fecha: Lugar: Fecha: Lugar: Fecha:

Turno: Día: Noche: Turno: Día: Noche: Turno: Día: Noche:
item ACTIVIDAD PREVIAS AL CARGUIO CONDICION Item CONDICION itemSistema de alimentacion de energia (instalaciones electricas) CONDICION
IDENTIFICACION La caja breaker (tablero de control) se encuentra en buen estado y
Sistema oxigeno cuenta con: SI NO NA SI NO NA SI NO NA
libre de induccion
¿Manometro de baja presion del oxigeno, en buen estado? 1 Esta en buenas condiciones el cable de conexión. Los cables de energia que salen de la caja breaker e ingresan a la
¿Manometro de alta presion oxigeno, en buen estado? 2 Esta en buenas condiciones el Enchufe del Cable conexión. maquina de soldar se encuentran en buen estado y libres de induccion
¿Llave de corte oxigeno, en buen estado? 3 Esta en buenas condiciones el Toma Corriente de Conexión de Cable. La maquina se encuentra libre de induccion
1 ¿Llave de paso oxigeno, en buen estado? 4 Esta en buenas condiciones el interruptor de encendido y apagado La tenaza de porta electrodo se encuentra en buen estado
1
¿Valvula anti retroceso oxigeno, en buen estado? 5 Esta en buenas condiciones la guarda de proteccion del disco. La tenaza de puesta en tierra se encuentra en buen estado
¿Manguera de oxigeno se encuentra en buen estado? Esta en buenas condiciones el perno de sujecion de la guarda de El regulador de amperaje (manilla) se encuentra en buen estado
6
¿Botella de oxigeno en buen estado, no hay signos de corrosion? proteccion
Los cables de puesta en tierra y del porta electrodo (negativo y positivo)
¿Casquillo de seguridad la botella de oxigeno? 7 Esta en buenas condiciones el disco de corte o desbaste se encuentran en buen estado
Sistema acetileno cuenta con: SI NO N/A 8 EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR AL La llave de control (on / off) de la energia se encuentra en buen estado
¿Cuenta con el Manometro de baja presion acetileno, en buen estado? Nota: Si uno de los puntos inspeccionados no cumple con Equipo de proteccion personal SI NO N/A
9 Pasa SI NO
¿Cuenta con Manometro de alta presion acetileno, en buen estado? el estándar, la inspección no pasa. La careta de soldar se encuentra en buen estado
¿Llave de corte acetileno, y se encuentra en buen estado? Cuenta con ropa de trabajo (Mandil, saco, pantalon y escarpines) y en que
2 ¿Llave de paso del acetileno, y se encuentra en buen estado? estado se encuentra
¿Valvula anti retroceso del acetileno, y esta buen estado? Los guantes de soldar son los apropiados y en que condiciones se
¿Manguera flexible de acetileno, y se encuentra en buen estado Firma de Soldador V°B° Supervisor encuentra
2
¿Botella de acetileno, yesta en buen estado, no hay signos de corrosion? Cuenta con zapatos de seguridad y en que estado se encuentra
¿Casquillo de seguridad la botella de acetileno? Otras verificaciones
Sistema Inyeccion de soldadura SI NO N/A Antes de hacer el trabajo de soldadura de procedio a ordenar y limpiar el
¿La boquilla de llama se encuentra en buen estado? lugar de trabajo
3
¿El conducto del soplete (mescla) se encuentra en buen estado? Cuenta a la mano con extintor PQS y en que estado se encuentra?
¿Cuenta con valvula de retroceso el soplete, en que condiciones se encuentra? En el lugar donde se va a prceder a soldar la ventilacion es buena
Otras verificaciones SI NO N/A Con que equipo de ventilacion cuenta (extractor, venturi) SI NO N/A
Antes de hacer el trabajo de soldadura, la supervision a identintificado todos los
La mesa de trabajo cuenta con las condiciones apropiadas para proceder
peligros, evaluado los riesgos y ha dictaminado las medidas de seguridad
al trabajo de soldar
correspondientes
3
¿Cuenta con extintor PQS, en que estado se encuentra? Cuenta con biombo y en que condiciones se encuentra
¿La ubicación de las botellas de oxigeno o acetileno es vertical? En el lugar de soldadura se encuentra materiales inflamables, grasas,
¿La ventilacion es buena, presenta circuito de ventilacion aceites?
¿Cuenta con carrito de transporte para las botellas de oxigeno y acetileno Para hacer trabajos de soldarura en altura, se cuenta con el permiso
SI NO N/A
Las botellas de oxigeno u acetileno estan asegurados con su cadena de seguridad? correspondiente?
¿Estan aseguradas correctamente las botellas con la cadena y en posicion vertical El personal soldador es calificado y cuenta con su carnet de permiso
4
¿Cuenta con biombo de proteccion anti radiacion, esta en buen estado? 4 Antes de hacer el trabajo de soldadura, el soldador a identintificado todos
¿Cuenta con el EPP y en buen estado (ropa de soldar, gafas para oxicorte grado 5, los peligros, evaluado los riesgos y ha dictaminado las medidas de
zapatos de seguridad) seguridad correspondientes
¿En el lugar de soldadura se encuentra materiales inflamables? El personal ante casos de emergencia conoce el medio de comunicar la
¿Para soldar en altura, se cuenta con el permiso correspondiente? emergencia?
¿Para hacer trabajos de soldadura se cuenta con el permiso ? Nota: Si uno de los puntos inspeccionados no cumple con
5 Pasa SI NO
¿El personal cuenta con su carnet de permiso y es de experiencia? el estándar, la inspección no pasa.
¿Antes del trabajo de soldadura de procedio a ordenar y limpiar el lugar de trabajo?
¿El personal ante casos de emergencia conoce el medio de comunicar la
emergencia?
Nota: Si uno de los puntos inspeccionados no cumple con el estándar,
5 Pasa SI NO
la inspección no pasa.
Firma de Soldador V°B° Supervisor
Firma de Soldador V°B° Supervisor

Título: Area SSO
Permiso de trabajos en altura Páginas 1 de 1
NUMERO PETAR:
IDENTIFICACION GENERAL
Fecha y hora del trabajo: Duración:
Descripción de la Tarea: Altura máxima de trabajo:
Solicitado por: Area de Trabajo:
Nro. De Trabajadores: Examen Médico:
Nombres y Apellidos Firma
CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

Medidas iniciales Si No Equipos de protección Personal Si No
Revisión del IPERC y medidas de control Arnés
Revisión del Procedimiento de trabajo Linea de vida dual con absorvedor de impacto
Acceso seguro al lugar de trabajo Conector de anclaje
Plan de rescate explicado Protección de la cabeza
Señalización y aislamiento del área Protección respiratoria
Bloqueo y etiquetado Protección de cara/ojos
Medición de Atmósfera Protección de las manos
Orden y Limpieza Protección de los pies
Se ha previsto forma de subir materiales Equipo de respiración con linea de aire
Sistemas de protección Si No Condiciones de Seguridad Si No

Sistema Retractil Lineas de Alta/Baja tensión
Punto de anclaje apropiado Herramientas adecuadas y disponibles
Lineas de vida inspeccionadas Equipos adecuados y disponibles
Linea de anclaje flexible Lineas de tierra
Linea de anclaje rigida o fija Aberturas mayores a 20 cm protegidas
Dispositivo anticaidas deslizante Sistema de iluminación adecuado
Redes de contención Escaleras adecuadas al trabajo
Barandas Andamios instalados y fijados
Elevador de canastilla Motobomba disponible / Extintores
Dispositivos antiresbaladizos Cables y conexiones espuestos
Condiciones ambientales
Superficies húmedas o con derrames
APROBACIONES
Comentarios: Este permiso no debe ser modificado unilateralmente por ninguna de las partes solo mediante un análisis conjunto de SSO, construcción
de las dos partes para su
validación………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me

comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas básicas e Inmediatas que
provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan
todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de incumplimiento
estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 024 - EM -2016 y su modificatoria
D.S. 023 - EM - 2017,D.S. 005-2012 - TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo. ______________________________________
Nombre y firma del Supervisor Contratista
______________________________________ ______________________________________
Nombre y Firma del Supervisor Responsable Contratista Nombre y Firma del Supervisor Ejecutante Contratista

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Área SSO Área SSO

ACTIVIDAD: FECHA: ACTIVIDAD: FECHA:

MEDIDA DESGASTE DESGASTE MEDIDA MEDIDA DESGASTE DESGASTE MEDIDA

8 Eslabones en buen estado 8 Estado de eslabones

19 Indicacion de carga maxima 19 Indicacion de carga maxima

REALIZADO POR: REVISADO POR: REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO CARGO

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

FECHA: ___________________ TURNO: DIA NOCHE

NOTA: El Equipo no trabajará si algún punto CONDICION

3.- Indicadores y componentes

4.- Seguridad y Medio Ambiente

5.- Estado de Componentes Principales

6.- Observaciones generales

Operador V°B° Mantenimiento Supervisor

FECHA: ___________________ TURNO: DIA NOCHE

NOTA: El Equipo no trabajará si algún punto CONDICION

3.- Indicadores y componentes

4.- Seguridad y Medio Ambiente

5.- Estado de Componentes Principales

6.- Observaciones generales

Operador V°B° Mantenimiento Supervisor

FECHA: ___________________ TURNO: DIA NOCHE

Nº Equipo Horometro inicial

NOTA: El Equipo no trabajará si algún punto CONDICION

3.- Indicadores y componentes

4.- Seguridad y Medio Ambiente

5.- Estado de Componentes Principales

6.- Observaciones generales

Operador V°B° Mantenimiento Supervisor

FECHA: ___________________ TURNO: DIA NOCHE

NOTA: El Equipo no trabajará si algún punto CONDICION

3.- Indicadores y componentes

4.- Seguridad y Medio Ambiente

5.- Estado de Componentes Principales

6.- Observaciones generales

Operador V°B° Mantenimiento Supervisor

TIPO DE TRABAJO: SOLDADURA OXICORTE AMOLADO CHISPA/LLAMA ABIERTA

Revisar el sitio de trabajo 2 horas después de Supervisor Responsable de la

Área de Trabajo: fecha:

ÍTEM DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

Las herramientas que se usan están concebidas y

Las herramientas que se utilizan son de diseño

3 Las herramientas son de buena calidad.

Las herramientas se encuentran en buen

Es suficiente la cantidad de herramientas

Existen lugares y/o medios adecuados para la

Están en buenas condiciones las cajas de

Los trabajadores están adiestrados en el

Se usan equipos de protección personal cuando

Empresa: Unidad Operativa: Fecha:

CLASIFICACIÓN: Marcar con una X:

Tema: H.I. H.F.

Nº DE PARTICIPANTES (A) DURACIÓN (B): HH DE CAPACITACIÓN (A x B):

RESPONSABLE DEL REGISTRO

DATOS DE LOS ASISTENTES: