FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DE CLIENTE V.3.

1
INFORMACIÓN SOBRE OPERACIONES EN EL MERCADO DE SEGUROS
Información de Clientes (Tomador) y/o Beneficiario del Seguro
DEBIDA DILIGENCIA - PÓLIZAS DE EMPRESAS JURÍDICAS
Denominación Comercial
Razón Social:
Tipo y Forma Sociedad Comercial
S.R.L. - LTDA - RL FUNDACIÓN - ONG - OSFL RÉGIMEN AGROPECUARIO UNIFICADO EMPRESA EXTRANJERA S.A. - S.C.S - C.S. - S.C.A.
SOCIEDAD ANÓNIMA SOCIEDAD CIVIL ENTIDADES RELIGIOSAS EMPRESA EXTRANJERA S.A. S.R.L.
SOCIEDAD COLECTIVA SOCIEDAD ACCIDENTAL ASOCIACIÓN ACCIDENTAL SOCIEDAD ANÓNIMA MIXTA (S.A.M)
SOCIEDAD EN COMANDITA SIMPLE PROYECTOS MISIÓN DIPLOMÁTICA (EMBAJADAS, CONSULADOS) SOCIEDAD EN COMANDITA POR ACCIONES
ENTIDAD FINANCIERA DE VIVIENDA COOPERATIVAS LÍNEA SINDICAL O COOPERATIVA DE TRANSPORTE

Número NIT: Teléfono Móvil: Teléfono Fijo:

Numero Matricula Comercio:
Correo Electronico: (Cuando Corresponda)

Actividad Principal Comercial/Económica:

(Registrada en el Servicio de Impuestos Nacionales) (Origen de Recursos)

Actividad Secundaria Comercial/Económica:

(Registrada en el Servicio de Impuestos Nacionales) (Si Corresponde)

Fecha de Constitución: (No Obligatorio) Pais de Constitucíon: (No Obligatorio)

Dirección Completa - Domicilio Legal y sucursales si corresponde
Oficina Departamento o Ciudad Zona Dirección Numero
Principal
Sucursal 1:
Sucursal 2:
Identificación de la persona que ocupan un cargo en la alta gerencia (Gerente General o su equivalente):

Nombres: Primer Apellido:

Segundo Apellido: Tipo de Documento: Numero Documento: Extensión

Datos del Representante Legal:

Nombres: Primer Apellido:

Segundo Apellido: Tipo de Documento: Numero Documento: Extensión

Identificación Beneficiario Final

Accionista, Socio, Propietario con participación igual o mayor al 20% que en última instancia tiene control sobre la empresa *(información descrita en testimonio de constitución, sus modificación y/o
registro de comercio)
Tipo Nombre o Razón Social Primer Apellido Segundo Apellido Numero de Documento Nacionalidad Porcentaje de
(Natural o Jurídico) CI o NIT Participación

Cuadro a ser llenado solo en caso que exista un Accionista, Socio, Propietario que sea Empresa Jurídica en el cuadro precedente, debiendo identificar a la persona natural de esta que tenga una mayor al
20%, en caso de impedimento a su Representante Legal
Tipo Nombre o Razón Social Primer Apellido Segundo Apellido Numero de Documento Nacionalidad Porcentaje de
(Natural o Jurídico) CI o NIT Participación

Rango de Ingresos - Promedio Mensual

• El presente formulario fue elaborado en torno al art.26 del D.S. 24771 y el Instructivo específico para operadores del mercado de seguro con enfoque (Expresado en Bolivianos)
basado en gestión de riesgo contra la LGI, FT y FPADM. el mismo tendrá hasta tres años de vigencia en función al nivel de riesgo y en caso de no existir
Rango Desde Rango Hasta Marcar
modificación alguna en los datos del cliente.
0 50,000.99
50,001.00 100,000.99
• El cliente declara que la información proporcionada a Seguros y Reaseguros Credinform International S.A. es verdadera, autentica y fidedigna.. 100,001.00 150,000.99
• De acuerdo a normativa UIF (Unidad de investigaciones Financieras) el cliente debe proporcionar a Seguros y Reaseguros Credinform International S.A. de 150,001.00 200,000.99
manera obligatoria un listado de documentos de acuerdo al tipo de entidad o sociedad comercial el cual será proporcionado al momento de la vinculación del 200,001.00 250,000.99
cliente. 250,001.00 300,000.99
300,001.00 350,000.99
• El representante legal autoriza poder realizar la verificación certificada de los datos de las personas naturales (representante legal, socio, accionista y/o
350,001.00 500,000.99
propietario), contenidos en el Sistema de Registro Único de Identificación RUI –SEGIP.
500,001.00 800,000.99
• La información y documentación presentada a Seguros y Reaseguros Credinform International S.A. goza de plena confidencialidad y no podrá ser usada 800,001.00 1,100,000.99
para ningún otro propósito ajeno al cumplimiento de la normativa UIF en materia de LGI, FT y/o DP, misma que debe ser renovada de acuerdo al termino de 1,100,001.00 1,400,000.99
vigencia y modificación 1,400,001.00 en adelante

• Seguros y Reaseguros Credinform International S.A. podrá solicitar mayor información y la actualización de la documentación en un plazo menor en función al nivel de riesgo y su debida diligencia asignado

• El Cliente o tercero responsable declara que todas las transacciones que realizará a futuro en la Institución, tendrán un origen y destino lícito.

Firma de Cliente
Aclaración de Firma:
CI y Extensión:
Fecha:
Datos del Intermediario (Corredor) Si Corresponde
Nombre del Intermediario (Corredor) (Si Corresponde):
Nombre del Ejecutivo (Si Corresponde):
Numero de CI del Ejecutivo: (Si Corresponde):
 TIPO DE SOCIEDAD COMERCIAL

(ORGANIZACIONES SIN FINES DE LUCRO)

RÉGIMEN AGROPECUARIO UNIFICADO -

EMPRESA EXTRANJERA S.A. -S.C.S.-C.S.-
MISION DIPLOMÁTICA (EMBAJADAS,

SOCIEDAD ANÓNIMA MIXTA (S.A.M)

ENTIDAD FINANCIERA DE VIVIENDA
SOCIEDAD EN COMANDITA SIMPLE
SOCIEDAD DE RESPONSABILIDAD

SOCIEDAD EN COMANDITA POR

FUNDACIÓN Y/O ONG Y/O OSFL

COOPERATIVA DE TRANSPORTE
LÍNEA SINDICAL, SINDICATO O

EMPRESA EXTRANJERA S.R.L.

LIMITADA (S.R.L. - LTDA - RL)

ASOCIACIÓN ACCIDENTAL
Documentos

ENTIDADES RELIGIOSAS

SOCIEDAD ACCIDENTAL
NRO

SOCIEDAD COLECTIVA

SOCIEDAD ANÓNIMA

SOCIEDAD CIVIL

COOPERATIVAS
CONSULADOS)

PROYECTOS
ACCIONES

(E.F.V.)

S.C.A.

RAU
1 NIT o su equivalente, si corresponde X X X X X X X X X X X X X X X X X X
SEPREC, Resolución u otro documento acredite su personería
2
jurídica. X X X X X X X X X X X
3 Acreditación o Resolución en Bolivia X X X X X X
4 Documento de numero registro y autorización OSFL X
5 Poder o documento designación del Representante legal
X X X X X X X X X X X X X X X X X X
6 CI Representante legal o MAE X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
7 Estatuto o Escritura o Testimonio de Constitución Social
X X X X X X X X X X X X X X X X
EE.FF. (Balance General y Estado de resultados) último periodo o
8
copia DD.JJ. SIN (Solo para pólizas > $us10.000)
X X X X X X X X X X
Formulario de registro de clientes UIF
9
(Personas Jurídicas) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X