MINISTERIO DE VICEMINISTERIO DE PRESTACIONES DIRECCION DE REDES INTEGRADAS

PERÚ SALUD Y ASEGURAMIENTO EN SALUD DE SALUD LIMA SUR

FORMATO A-1
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE: AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:

FECHA: a) FUNCIONAMIENTO DE:

b) TRASLADO DE:

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. CLASE: FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

2. NOMBRE COMERCIAL:
(Según RUC)
3. RAZON SOCIAL:

4. CATEGORIA 5. CLASIFICACIÓN

6. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:

7. NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMEINTO DE SALUD

8. DISTRITO: 9. PROVINCIA:

10. CALLE: (Av, Jr, Carr)

10a URB./AA.HH:

10b. NÚMERO 10c.INTERIOR 10d. MANZANA 10e.LOTE

11. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES VIERNES

MARTES SÁBADO

MIERCOLES DOMINGO

JUEVES

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

12. NOMBRE COMERCIAL:

(Según RUC)

13. RAZON SOCIAL:

14. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:

15. DISTRITO: 16. PROVINCIA:

17. CALLE: (Av, Jr, Carr)

17a URB./AA.HH:

17b NÚMERO 17c INTERIOR 17d MANZANA 17e LOTE

18 DOMICILIO FISCAL

19 HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES VIERNES

MARTES SÁBADO

MIERCOLES DOMINGO

JUEVES

20 CORREO ELECTRONICO DEL EE.FF 21. TELEFONO

22 SERVICIO TERCERIZADO SI NO

23 ÁREAS TÉCNICAS COMO UNIDAD PRODUCTORA FARMACIA (CUANDO CORRESPONDA)

23.1. GESTIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS

Q.F RESPONSABLE N° CQFP

www.dirislimasur.gob.pe
 MINISTERIO DE VICEMINISTERIO DE PRESTACIONES DIRECCION DE REDES INTEGRADAS
PERÚ SALUD Y ASEGURAMIENTO EN SALUD DE SALUD LIMA SUR

23.2 DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS

Q.F RESPONSABLE N° CQFP

23.3 FARMACOTECNIA
Q.F RESPONSABLE N° CQFP

23.4 FARMACIA CLÍNICA

Q.F RESPONSABLE N° CQFP

OTRAS:

EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS, SEGÚN LO ESTABLECIDO EN

24
EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS?

SI NO

25 COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO

ESTUPEFACIENTE

NO

INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

26 PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDOS NOMBRES

27 CORREO ELECTRONICO 28 TELEFONO

INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Solo debe existir un Director
Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos declarados del
Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público.
Asimismo, deberá indicar si en el establecimiento farmacéutico manejaran Drogas.

29 DIRECTOR TECNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO.

APELLIDOS: NOMBRES:

C.Q.F.P. N°: EMAIL DNI TF:

30 HORARIO DE LABOR

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES VIERNES

MARTES SÁBADO

MIERCOLES DOMINGO

JUEVES

31 QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):

APELLIDOS: NOMBRES:

C.Q.F.P. N°: EMAIL DNI TF:

32 HORARIO DE LABOR

Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES VIERNES

MARTES SÁBADO

MIERCOLES DOMINGO

JUEVES

33 QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):

APELLIDOS: NOMBRES:

C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

www.dirislimasur.gob.pe
 MINISTERIO DE VICEMINISTERIO DE PRESTACIONES DIRECCION DE REDES INTEGRADAS
PERÚ SALUD Y ASEGURAMIENTO EN SALUD DE SALUD LIMA SUR

34 HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES VIERNES

MARTES SÁBADO

MIERCOLES DOMINGO

JUEVES

35 QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):

APELLIDOS: NOMBRES:

C.Q.F.P. N°: email DNI TF:

36 HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

LUNES VIERNES

MARTES SÁBADO

MIERCOLES DOMINGO

JUEVES

37 DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):

UBICACIÓN ANTERIOR:

DISTRITO: PROVINCIA:

38 DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS

DISTRITO: TELEFONO:

email

39 N° DE CONSTANCIA DE PAGO 40 DÍA DE PAGO

Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de
Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999, en concordancia con lo establecido en el
Decreto Supremo N° 014-2011-SA. El establecimiento entrará en funcionamiento sólo cuando cuente con la Autorizacion Sanitaria establecido en el Articulo 21 de la Ley N° 29459.

REQUISITOS

Para funcionamiento y traslado

Farmacias de los Establecimeintos de Salud
1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato.
2 Croquis de distribución interna de la farmacia de los establecimiento de salud, incluyendo las areas tecnicas de la unidad productora de servicio,
indicando los metrajes de cada area, en formato A-3
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN
EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN
CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

Sello y firma del Director Técnico Sello y firma del Propietario o Representante Legal

Sello y firma del Q.F. Asistente Sello del Establecimiento Farmacéutico

Sello y firma del Q.F. Asistente Sello y firma del Q.F. Asistente

TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS..

www.dirislimasur.gob.pe