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Construccion de La Alianza Terapeutica e
Construccion de La Alianza Terapeutica e
Construccion de La Alianza Terapeutica e
Psicología
The UB Journal of Psychology | 49/2
U niv er sitat de
B A RC E L O N A
Iolanda D’Ascenzo
iolandad@blanquerna.url.edu
Construcción de la alianza
Psiquiatra, psicoterapeuta familiar y relacional,
supervisora docente
Coordinadora de investigación en TLP del Servi-
terapéutica en un caso
cio de Terapia Familiar del Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau de Barcelona
de terapia familiar con un
miembro con Trastorno
Profesora del máster en Terapia Familiar Blan-
querna – Universitat Ramon Llull
AUTORA DE CONTACTO
Dra. Anna Vilaregut Puigdesens Límite de la Personalidad
annavp@blanquerna.url.edu
Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació Iolanda D’Ascenzo
i de l’Esport Blanquerna
Universitat Ramon Llull
Anna Vilaregut Puigdesens
C/ Císter 34, 08022 Barcelona Gisela Álvarez Mitjans
Gisela Álvarez Mitjans
Mar Bodas Martínez
Gisela.alvarez.mitjans@hotmail.com Mar Elias Millan
Psicóloga y psicoterapeuta familiar
Psicoterapeuta en el hospital de día de Trastornos
Israel Ureña Mallen
Alimentarios Hestia Palau Rocío Yagüe Franco
Mar Bodas Martínez
marbodas@hotmail.com
Enfermera, terapeuta ocupacional y terapeuta
familiar Resumen
Gestora del Servicio de Salud Mental y Adiccio- Este estudio tiene como objetivo comprender cómo se construye la alian-
nes de la Fundación Sanitaria Mollet za terapéutica en un caso de terapia familiar con un paciente diagnosti-
cado de Trastorno Límite de Personalidad (TLP). A través del Sistema de
Mar Elias Millan Observación de la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar (SOA-
perlamar.mar@gmail.com TIF-o), se analizó la evolución de cuatro dimensiones de la alianza tera-
Psicóloga en el Centro Penitenciario Puig de les péutica (Enganche en el proceso terapéutico, Conexión emocional con
Basses y terapeuta familiar el terapeuta, Seguridad en el sistema terapéutico y Sentido de compartir
el propósito de la terapia en la familia) en la primera, tercera y quinta
Israel Ureña Mallen sesión. Los resultados encontrados muestran cómo, de las cuatro dimen-
israum@hotmail.com
siones que mide el SOATIF-o, la Conexión emocional con el terapeuta
Trabajador social y terapeuta familiar
y la Seguridad en el sistema terapéutico fueron las dimensiones más rele-
Servicios sociales de Barcelona
vantes para construir una buena alianza terapéutica en las fases iniciales
Rocío Yagüe Franco
del tratamiento. Por un lado, la Conexión emocional fue clave para la
ryague@itasaludmental.com construcción de la alianza terapéutica con la paciente diagnosticada de
Psicóloga y terapeuta familiar TLP y, por el otro, trabajar la Seguridad en el sistema terapéutico favo-
Directora del centro especializado en trastornos reció la alianza con toda la familia. En conclusión, este estudio permite
alimentarios Ita Sabadell aportar a la clínica del TLP un conocimiento más profundo sobre cómo
se construye la alianza terapéutica en las primeras fases del proceso psi-
Agradecimientos coterapéutico, elemento indispensable para el éxito de la terapia a la vez
Se agradece la colaboración de la Escuela de que especialmente difícil en este tipo de casos.
Terapia Familiar del Hospital de San Pablo de
Barcelona.
CONSTRUCCIÓN DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN UN CASO DE TERAPIA FAMILIAR CON UN MIEMBRO CON TLP
Palabras clave
Alianza terapéutica, terapia familiar, caso único, Trastorno Límite de la
Anuario de Psicología Personalidad (TLP), SOATIF-o.
N.º 49/2 | 2019 | págs. 57-71
Constructing the therapeutic alliance in a case of family
Recibido: 17 de septiembre de 2018
Aceptado: 16 de marzo de 2019 therapy with a Borderline Personality Disorder (BPD)
diagnosed patient
doi: 10.1344/anpsic2019.49.7
Abstract
issn: 0066-5126 | © 2019 Universitat de Barce- The purpose of this study is to learn how the therapeutic alliance is
lona. All rights reserved. constructed in a case of family therapy with a Borderline Personality
Disorder (BPD) diagnosed patient. With the support of the System for
Observing Family Therapy Alliances (SOFTA-o) the evolution of four
dimensions of the therapeutic alliance was analyzed (Engagement in the
Therapeutic Process, Emotional Connection with the Therapist, Safety
within the Therapeutic System, and Shared Sense of Purpose within the
Family) in the first, third and fifth sessions. The results showed how out
of the four dimensions that the SOFTA-o measures, Emotional Con-
nection with the Therapist and the Safety within the Therapeutic System
dimensions were the relevant ones to build a satisfactory therapeutic al-
liance in the initial phases of treatment. In one hand, Emotional Con-
nection with the Therapist was the most valuable dimension to build
therapeutic alliance with the diagnosed patient, in the other, working
Safety within the Therapeutic System favored alliance with all the family.
In conclusion, this study has allowed to clinical practice of TLP knowing
in detail how the therapeutic alliance is built throughout the starting
steps of psychotherapeutic process, essential factor of therapy outcome
and difficult too in these cases.
Keywords
Therapeutic alliance, family therapy, single case, Borderline Personality
Disorder (BPD), SOATIF-o.
INTRODUCCIÓN
L
a mayoría de los autores coinciden en que la alianza Pinsof & Catherall, Pinsof ’s Family Therapy Alliance Sca-
terapéutica es predictiva del resultado de una terapia le-Revised (1986). Para construir dicho instrumento, los
(Corbella & Botella 2003). La consolidación de la autores aplicaron la definición de alianza terapéutica de
alianza terapéutica en el tratamiento está relacionada con Bordin (1979). Al igual que en las medidas de la alian-
el éxito de este. En contraposición, cuanto más débil es za terapéutica individual, se centra en cómo perciben los
la alianza terapéutica, más probable es el abandono o el clientes el comportamiento del terapeuta y no específi-
fracaso del tratamiento. Se ha comprobado que la cons- camente en el comportamiento de los miembros de la
trucción de la alianza terapéutica no solo es especialmen- familia.
te importante en las primeras sesiones, sino que, si bien Para subsanar esta carencia, Escudero & Friedlan-
constituida en esta fase inicial, es un buen indicador del der (2003) desarrollaron el Sistema de Observación de
resultado de la terapia (Castonguay, Constantino & Hol- la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar (SOA-
tforth, 2006; Horvath & Symonds, 1991). TIF-o), una escala de observación del comportamiento
La gestión de la alianza con una familia es más com- de los clientes en al marco de la terapia familiar conjunta.
pleja, puesto que hay que conseguir que dicho vínculo Este instrumento pretende ser útil no solo para la investi-
sea significativo con todos los miembros de la familia, ba- gación del proceso-resultados, sino también para la prác-
lanceando y equilibrando los movimientos del terapeuta tica clínica y el entrenamiento de terapeutas.
con la finalidad de provocar cambios no únicamente en Según Escudero (2009) las tres directrices que guia-
un individuo, sino en todo un sistema. ron la creación del SOATIF-o fueron: 1) la aplicabilidad
En la literatura de terapia familiar y de pareja existe un transteórica de la alianza, de forma que el modelo y los
instrumento específico para medir la alianza terapéutica instrumentos de evaluación reflejasen la alianza como fac-
que ha sido ampliamente usado: la escala de Alianza de tor común de la psicoterapia y no un enfoque terapéutico
particular; 2) la importancia de las conductas del cliente, trastornos de personalidad, ámbito de interés de la tera-
dando protagonismo a los indicadores conductuales que pia familiar y de pareja desde hace unos años, y en el que
en el transcurso de una sesión de terapia reflejan aspectos el manejo de la alianza terapéutica presenta dificultades
positivos y negativos de la alianza, especialmente en lo específicas.
concerniente a las alianzas intrafamilia reflejadas en inte- Los trastornos de personalidad llegan, cada vez con
racciones entre los miembros de la familia presentes en la más frecuencia, a la atención de los terapeutas familia-
sesión; y 3) la superposición conceptual y empírica entre res, sobre todo cuando otros recursos terapéuticos son
metas y tareas de la terapia, que se había encontrado en la considerados ineficaces por parte de la familia y de los
investigación previa de Horvath & Bedi, (2002, citados pacientes mismos, o bien tras la demanda de los pacientes
en Escudero, 2009), de manera que una sola dimensión o un miembro de la familia, a causa de conflictos en las
integrase aspectos relacionados con las tareas y las metas relaciones familiares (Campo & D’Ascenzo, 2010).
de la terapia. El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es el más
El modelo del SOATIF-o se basa en cuatro dimensio- diagnosticado de los trastornos de personalidad, entre un
nes que configuran en conjunto la alianza terapéutica: 30% y un 60% de prevalencia según el DSM-5 (Ame-
Enganche en el proceso terapéutico, Conexión emocio- rican Psychiatric Association, 2014). Sabemos que una
nal con el terapeuta, Seguridad en el sistema terapéutico característica del TLP es la gran dificultad en las rela-
y Sentido de compartir el propósito de la terapia en la fa- ciones interpersonales, pero la mayoría de los modelos
milia. Las cuatro dimensiones del SOATIF-o son interde- terapéuticos propuestos son de tipo individual. Muchos
pendientes y están correlacionadas a la hora de favorecer autores han evidenciado la importancia del contexto fa-
la construcción de la alianza terapéutica y, en consecuen- miliar tanto en la psicopatología como en el tratamien-
cia, la evolución favorable del tratamiento (Friedlander to de los trastornos de personalidad y, sobre todo, en el
et al., 2005). TLP (Cancrini, 2013; Linares, 2012; Lebow & Uliaszek,
Según Escudero (2009), la primera de las cuatro di- 2010; Cancrini, 2007; Linares, 2006; Linehan, 2003).
mensiones está relacionada con la colaboración entre Campo & D’Ascenzo (2010) han desarrollado un
cliente y terapeuta, tanto en los objetivos como en las ta- modelo psicoterapéutico que combina intervenciones de
reas. La segunda de las dimensiones, la relativa a la cone- tipo individual con el paciente, basadas en la construc-
xión emocional, se basa en el vínculo y la confianza entre ción de un vínculo estable y genuino con el terapeuta,
cliente y terapeuta. La tercera dimensión, la Seguridad, con intervenciones de tipo familiar, o propias de la te-
tiene que ver con la construcción de un contexto terapéu- rapia de pareja, ya desde el inicio del tratamiento, tra-
tico que facilite la apertura emocional y psicológica del bajando posteriormente con los diferentes subsistemas
cliente o de la familia. Finalmente, la cuarta dimensión, en función de las necesidades. La perspectiva relacional
relativa al Sentido de compartir el propósito en la familia, sistémica ofrece la posibilidad de incidir en los compor-
se refiere a la alianza que se da por parte de los miembros tamientos y los rasgos de personalidad correspondientes,
de la familia para hacer de la terapia algo común y com- no solo a través de la relación con el terapeuta, sino de
partido. las relaciones significativas en las que la persona se ha-
Estudios recientes ofrecen resultados concluyentes so- lla inmersa, aprovechando, así, recursos individuales y
bre la asociación entre recursos del ecosistema. Según las autoras, trabajar a la
la alianza terapéutica y el resultado en terapia familiar vez con el sistema familiar y no solo con el individuo
y de pareja mediante SOATIF-o. Se ha demostrado que permite facilitar los cambios de una manera más directa
tanto conductas individuales positivas como conductas en el contexto natural de referencia. Las nuevas habilida-
de colaboración en la familia son predictivas de resul- des aprendidas por el paciente en las sesiones individuales
tados de éxito de la terapia (Artigas, Mateu, Vilaregut, salen fortalecidas en tanto el terapeuta promueve nuevas
Feixas & Escudero, 2017; Escudero, Friedlander, Varela respuestas más funcionales en la familia. A la vez, la in-
& Abascal, 2008; Mateu, Vilaregut, Campo, Escudero & tervención con la familia facilita cambiar la mirada ses-
Artigas, 2014; Vilaregut, Artigas, Mateu & Feixas, 2018). gada hacia lo negativo, que en muchas ocasiones impide
En terapia familiar y de pareja la alianza se entiende el desarrollo de nuevas habilidades. Se trataría, por tanto,
como un elemento complejo de sistemas multipersona- de construir un contexto relacional favorable para que
les y multigeneracionales (Beck, Friedlander & Escude- los cambios positivos conseguidos en las sesiones indivi-
ro, 2006). Una situación frecuente es que los diferentes duales con el terapeuta puedan reforzarse y consolidarse
miembros que asisten a la sesión tienen motivos contra- en el sistema familiar de referencia, creando un círculo
puestos y esto requiere la creación de un contexto seguro virtuoso en el que las intervenciones en los dos contextos
para todos. Algunos autores consideran que establecer se retroalimentan.
un contexto seguro es una precondición esencial para un El objetivo principal de nuestro estudio es describir
posterior desarrollo adecuado de la terapia (Escudero, cómo se construye la alianza terapéutica en un caso de
Friedlander, Varela & Abascal, 2008). Todas estas consi- terapia familiar con un paciente diagnosticado de TLP
deraciones se aplican especialmente al tratamiento de los en el ámbito de un tratamiento integrado individual y
familiar. Se ha elegido un caso que presenta especiales di- los síntomas hasta que se realizó la derivación al Servicio
ficultades de manejo de la relación terapéutica, así como de Terapia Familiar. La terapeuta que llevó a cabo la te-
la presencia de una serie de variables como una psicopa- rapia es psiquiatra y especialista en Psicoterapia Familiar
tología en uno de los miembros (TLP), conflictividad y Relacional con 26 años de experiencia en este campo.
conyugal, conflictividad entre la paciente y el resto de los
miembros, alianzas cruzadas disfuncionales. La etapa ini-
Instrumento
cial de la construcción de la alianza terapéutica es espe-
cialmente laboriosa en estos casos donde la conflictividad Se utilizó el Sistema de Observación de la Alianza Tera-
y la intensidad emocional en los intercambios comunica- péutica en Intervención Familiar (SOATIF-o) para eva-
cionales son muy altas. Este es el motivo por el que, en el luar el proceso de construcción de la alianza terapéutica
modelo de tratamiento utilizado, se suelen dedicar de tres en un caso de TLP. El instrumento observa cuatro di-
a cinco sesiones, dependiendo del clima emocional, para mensiones:
la construcción del contexto terapéutico y la formulación Enganche en el proceso terapéutico: el cliente le ve
del contrato. Asimismo, pretendemos detectar cuáles de sentido al tratamiento, se transmite la sensación de estar
las cuatro dimensiones que evalúa el instrumento SOA- involucrado en la terapia y trabajando coordinadamente
TIF-o son especialmente importantes en la construcción y con el terapeuta, los objetivos y las tareas en terapia pue-
el desarrollo de la alianza terapéutica en este caso. Aún no den discutirse y negociarse con el terapeuta.
se ha efectuado ninguna investigación en relación a cómo
se construye y se desarrolla la alianza terapéutica en un • Conexión emocional con el terapeuta: el cliente ve al
caso de trastorno de personalidad. La utilidad clínica de terapeuta como una persona importante y que tiene
este estudio es contribuir al conocimiento de la construc- un interés auténtico hacia él; hay una relación que se
ción de la alianza terapéutica, un elemento tan importante basa en la confianza, el afecto, el interés y el sentido
para el éxito de la terapia y a la vez de difícil manejo en la de pertenencia.
psicoterapia de los trastornos de personalidad. • Seguridad en del sistema terapéutico: el cliente ve la
terapia como un lugar en el que puede arriesgarse,
estar abierto a nuevas cosas, ser flexible; sensación de
confort y expectación hacia las nuevas experiencias y
METODOLOGÍA aprendizajes que pueden ocurrir.
• Sentido de compartir el propósito de la terapia en la
Participantes
familia: los miembros de la familia se ven a sí mismos
Se trata de una familia de cuatro miembros, María de 47 trabajando en colaboración para mejorar la relación
años, Pablo de 52 años, casados, y sus dos hijas, Clara de familiar y conseguir objetivos comunes para la fami-
20 años y Mónica de 19 años (nombres ficticios), que lia; esencialmente un sentimiento de unidad dentro
acuden al Servicio de Terapia Familiar del Hospital de de la familia en relación con la terapia.
la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona para realizar una
terapia familiar porque la hija mayor, Clara, está diag- En la tarea de analizar tanto a la familia como a la
nosticada de Trastorno Límite de Personalidad. Se dan pareja o al terapeuta mediante este instrumento, se di-
problemas de relación y convivencia. Vienen derivados ferencian dos partes, la primera consiste en detectar los
por otro profesional que trabaja en un centro de salud indicadores durante la sesión, y la segunda en hacer una
mental de un hospital de la zona. valoración global, puntuando de -3 a +3 la fuerza de cada
Clara presentó a los 14 años síntomas de tipo ansioso dimensión una vez vista la sesión.
y de un trastorno alimentario. La sintomatología se fue Cada dimensión se puntúa mediante una escala tipo
agravando a lo largo de los años con episodios de au- Likert de siete puntos, con valor 0 en el centro (indica
toagresión, ansiedad y vómitos, y estado de ánimo de- que no hay nada reseñable o es neutral), -3 en el extremo
presivo. Recibió un tratamiento psicológico de cuatro negativo (alianza problemática) y +3 en el extremo posi-
años de duración con evolución desfavorable por lo que tivo (alianza fuerte).
los padres decidieron acudir a un psiquiatra. Inició un La investigación con el SOATIF-o ha demostrado una
tratamiento farmacológico, pero a pesar de esto la sin- adecuada fiabilidad (Escudero et al., 2008; Friedlander
tomatología y los problemas de conducta no mejoraron, et al., 2005). Las correlaciones que obtuvieron en la pri-
produciéndose un aumento de la agresividad hacia ella mera prueba de fiabilidad con la versión española del
misma y su familia, así como el aumento de conductas SOATIF-o fueron: Enganche en el proceso terapéutico, 84;
de riesgo, consumo de alcohol, dependencia de cafeína Conexión emocional con el terapeuta, 88; Seguridad en el
y abuso de psicofármacos. Aparecieron ideas de suicidio. sistema terapéutico, 88; y Sentido de compartir el propósito
En esta etapa fue cuando le diagnosticaron un Trastorno de la terapia en la familia, 93.
Límite de Personalidad. A partir de este momento, la fa-
milia acudió a diferentes especialistas sin que remitieran
El mismo equipo, terapeuta y coterapeuta, se ha hecho familia estuviera involucrada en la sesión, se sintiera tran-
cargo de las diferentes sesiones ya sean individuales o fa- quila y protegida. En la dimensión Compartir el Propósi-
miliares. Se ha integrado el tratamiento farmacológico en to, la terapeuta contribuyó ligeramente a la creación de
el mismo proceso psicoterapéutico. un contexto de colaboración y de unidad entre ellos. En
El caso que nos ocupa tuvo una duración de 29 sesio- la misma línea positiva, propició de manera muy fuerte
nes de 1 hora y 30 minutos de promedio de duración. a la dimensión Conexión emocional (PT = 3), estableciendo
una relación basada en la confianza, el afecto y el interés.
En la quinta sesión, a la que asisten solamente la pare-
ja de padres, ambos mantienen las mismas puntuaciones
RESULTADOS que en la segunda sesión para las dimensiones Enganche
En la primera sesión, a la que asisten todos los miem- (Pablo PT = 2 y María PT = 1) y Conexión emocional
bros de la familia, Pablo (padre), María (madre) y Clara (Pablo y María PT = 1). Para las dimensiones Seguridad
(hija mayor) obtienen las mismas puntuaciones totales y Compartir el Propósito, la pareja alcanzó puntuaciones
(PT = 1) para la dimensión Enganche, mostrando, así, es- superiores a las sesiones anteriores. En la dimensión Se-
tar ligeramente involucrados en la terapia. Por otro lado, guridad, la pareja puntúa más positivamente (Pablo PT
Mónica (hija menor) no puntúa para esta dimensión, no = 2 y María PT = 1) mostrando, así, mayor confianza en
identificando puntuaciones reseñables. Para la dimensión la terapia y en la dimensión Compartir el Propósito (PT =
Conexión emocional puntúan solo la madre y Mónica, 1), se produce un cambio que indica la aparición de un
mostrando cierta confianza e interés (PT = 1). Para la sentimiento de unidad dentro de la pareja en relación a la
dimensión Seguridad, el padre, Clara y Mónica obtienen terapia. (Véanse las tablas 7 y 8.)
una puntuación que indica una ligera confianza en la te- Al analizar la quinta sesión, se observan puntuaciones
rapia (PT = 1), mientras que la madre no puntúa para que indican una ligera contribución de la terapeuta en
esta dimensión (PT = 0). (Véase la tabla 1.) las dimensiones Enganche y Compartir el Propósito (PT =
Como se observa en la tabla 2, para la dimensión 1). En este caso, en la dimensión Seguridad no se obser-
Compartir el Propósito obtienen una puntuación ligera- van descriptores reseñables (PT = 0). En cambio, en la
mente problemática (PT = -1). dimensión Conexión emocional, la terapeuta obtiene una
Al analizar la contribución de la terapeuta en la pri- puntuación positiva (PT = 2), intentó de un modo bas-
mera sesión, se observan puntuaciones positivas en todas tante fuerte transmitir una sensación de confianza y de
las dimensiones, fortaleciendo así la creación de la alianza afecto a la pareja mostrando su interés en cuanto a lograr
terapéutica. Contribuyó de un modo bastante fuerte al el bienestar de ambos. (Véase la tabla 9.)
Enganche (PT = 2) y propició ligeramente la Conexión Finalmente, si observamos a la familia a través de las
emocional, la Seguridad y el Sentido de compartir el pro- tres sesiones analizadas, valoramos que tanto Pablo como
pósito (PT = 1). En la tabla 3 se observan las puntua- María incrementan en Enganche, en Conexión emocional
ciones totales de cada una de las dimensiones, así como y en Seguridad. En general, se observa un incremento en
un ejemplo de descriptores positivos o negativos de las Compartir el Propósito que pasa de –1 a +1. Asimismo,
cuatro dimensiones que configuran el instrumento. observamos que la terapeuta mantiene niveles positivos
En la tercera sesión, a la que asisten el padre, la ma- de contribución en Conexión emocional, Enganche, Segu-
dre y Clara, para la dimensión Enganche el padre obtie- ridad, y Compartir el Propósito.
ne una puntuación que muestra que está fuertemente
involucrado en la sesión (PT = 2). La madre y Clara
obtienen puntuaciones ligeramente inferiores para la di-
mensión (PT = 1), mostrando así que los tres estuvieron
DISCUSIÓN
involucrados en la sesión. Para la dimensión Conexión La construcción de la alianza terapéutica observada en
emocional los tres muestran una puntuación ligeramente este caso muestra una evolución dinámica y favorable
positiva (PT = 1), sintiéndose relativamente cómodos en entre las sesiones analizadas. A nivel general, puede ob-
la relación terapéutica. Para la dimensión Seguridad solo servarse como desde la primera sesión hasta la quinta hay
puntúa Clara (PT = 1), en el padre y la madre no se un aumento de las puntuaciones, en gran parte de las
identifican puntuaciones reseñables para esta dimensión. dimensiones, en los miembros de la familia, así como una
(Véase la tabla 4.) parábola en las contribuciones por parte de la terapeu-
En la tabla 5, se observa que para la dimensión Com- ta, concentrándose los picos con mayores puntuaciones
partir el Propósito obtienen una puntuación ligeramente en la tercera sesión. En la quinta sesión hay un descenso
problemática (PT = -1). de las contribuciones de la terapeuta debido a la ausen-
Como se indica en la tabla 6, en la tercera sesión los cia de la hija diagnosticada con TLP, hecho que provocó
resultados muestran como la terapeuta contribuye de una que no fueran tan necesarias algunas intervenciones de
manera bastante fuerte en las dimensiones Enganche y Se- la terapeuta para propiciar un contexto de colaboración,
guridad (PT = 2), es decir, la terapeuta favoreció que la especialmente en lo que se refiere a la Seguridad.
El análisis detallado por cada miembro ofrece un con las tres sesiones familiares analizadas, podría haber
escenario complejo y diverso, como son las motivacio- contribuido a mejorar el vínculo entre la terapeuta y
nes o definiciones del problema contrapuestas por cada Clara, mejorando la Conexión emocional de Clara en la
miembro de la familia, habituales en terapia familiar, y construcción de la alianza terapéutica familiar, tal como
que en el presente caso fueron un elemento de dificultad hemos visto en los resultados. Esto nos hace plantear, en
especialmente presente. Concretamente, en relación con futuras líneas de investigación, analizar cómo la construc-
Pablo (padre), destacan las puntuaciones altas en la di- ción de la alianza terapéutica a nivel familiar mejora gra-
mensión de Enganche que se mantienen a lo largo de las cias a la construcción de la alianza terapéutica individual
tres sesiones analizadas. Desde la primera sesión, Pablo con la paciente.
cooperó especialmente introduciendo problemas y mos- Otro elemento del modelo es la intervención con los
trando optimismo en la terapia. En la tercera y la quinta diferentes subsistemas. En este caso, en la quinta sesión
sesión no solo mantuvo puntuaciones positivas en esta se convocó únicamente a los padres. Este hecho permi-
dimensión, sino que las aumentó. Esto se debió en gran tió que los padres se sintieran más seguros, más cómo-
parte a las contribuciones y esfuerzos de la terapeuta en dos e implicados en la terapia. Asimismo, permitió que
esta dimensión. Así, por ejemplo, la terapeuta estimuló la terapeuta empleara estrategias propias del modelo
metas y expresó optimismo durante todas las sesiones. utilizado, como expresar que el cambio era posible y
Aunque sea en esta dimensión donde Pablo obtiene pun- favorecer la mirada hacia aquellos elementos positivos,
tuaciones más altas, no menos importante es señalar la con la finalidad de revertir el sesgo negativo de los pa-
evolución positiva tanto en Conexión emocional como en dres hacia su hija.
Seguridad. Si tenemos en cuenta que desde la primera La dimensión Compartir el Propósito es la única dimen-
sesión Pablo ya mostraba claros signos de estar involu- sión que empieza en negativo en las primeras sesiones,
crado en la terapia, cabe señalar, entonces, que fueron pero que consigue puntuaciones positivas en la quinta se-
las intervenciones empáticas y el control de la hostilidad sión. La terapeuta no solamente neutralizó las descalifica-
ejercido por la terapeuta los que condujeron a que este se ciones y hostilidades entre los miembros de la familia, sino
sintiera más cómodo y seguro durante esta primera fase que estimuló acuerdos, destacó lo que compartían y sus
de la terapia. puntos en común. Teniendo en cuenta la presencia de des-
En relación con María (madre), aunque sus puntua- confianza, expresiones de rabia, así como dificultades en
ciones no son tan altas como las de Pablo, sí que se obser- las relaciones interpersonales que son comunes en los pa-
va un aumento en la dimensión Seguridad. Esta mejora cientes con TLP y que, en este caso, también sucedieron,
se observa en la quinta sesión, en la que María abrió su es lógica la existencia de numerosos descriptores negativos
intimidad. Esto se debe, en parte, no solo a que en la en esta dimensión, especialmente en la primera y tercera
quinta sesión no estuviera presente Clara, cuyas escaladas sesión. Aunque en estas sesiones también se dieron indica-
de hostilidad hacia los padres generaron incomodidad, dores positivos de esta dimensión entre los miembros de la
sino que en la tercera sesión la terapeuta hizo grandes familia, las devaluaciones y los comentarios hostiles fue-
contribuciones para crear un contexto seguro que facili- ron tan abundantes, sobre todo de la paciente con TLP
tara tanto la exposición de los sentimientos de los miem- hacia sus padres, que consolidaron la prevalencia de estos
bros de la familia como el respeto entre ellos. De acorde e hicieron que la valoración global de esta dimensión fue-
con lo que afirman algunos autores, establecer un contex- ra negativa. Esta diferencia cuantitativa en indicadores
to seguro es una precondición esencial para un posterior negativos respecto a los positivos nos hace considerar que,
desarrollo adecuado de la terapia (Escudero, Friedlander, si bien la valoración subjetiva obedece a la misma eviden-
Varela & Abascal, 2008). cia negativa que nos ofrecen los indicadores, no parece
Clara, que estuvo presente en la primera y en la tercera menos cierto afirmar que ni los miembros de la familia
sesión, presenta una evolución favorable especialmente estaban tan alejados entre ellos en el sentido de la terapia
en Conexión emocional. Clara manifestó sentirse enten- en la primera y en la tercera sesión, ni estaban tan de
dida y cómoda como respuesta a las muestras de con- acuerdo los padres en el propósito de la terapia en la quin-
fianza y el humor utilizado por parte de la terapeuta a lo ta sesión. Las puntuaciones negativas y positivas en esta
largo de estas sesiones. Aparentemente, el humor generó dimensión obedecen más a la desunión y las tensiones de
complicidad y rebajó las tensiones expresadas en muchos la familia en la primera y tercera sesión, por un lado, así
momentos de la terapia. como al acercamiento entre los padres en la quinta sesión,
Consideramos que el modelo psicoterapéutico emplea- por el otro. Estas circunstancias nos invitan a pensar que
do (Campo & D’Ascenzo, 2010), que combina sesiones la dimensión Compartir el Propósito es la que resulta más
individuales y familiares, ha facilitado la construcción de influenciada por las características relacionales de la pa-
la alianza terapéutica en el caso que nos ocupa. ciente con TLP, y que las mismas desajustan un análisis
Entre la primera y la quinta sesión hubo dos sesiones ponderado de esta dimensión.
individuales con Clara siguiendo el protocolo estableci- Consideramos que las dimensiones Seguridad y espe-
do. Esta modalidad de convocatoria inicial, combinada cialmente Conexión emocional fueron las que influyeron
más en la construcción de la alianza terapéutica y, en con- terapéutica con la familia, y la sesión solo con los padres
secuencia, son las que mejor explicarían la viabilidad y el ha hecho que estos se sintieran más seguros sin la presen-
pronóstico en el caso de terapia familiar con un miembro cia de los hijos y de los ataques de la paciente. Se ha con-
diagnosticado de TLP que hemos presentado. Los resul- firmado la oportunidad de un rol activo del terapeuta en
tados obtenidos nos indican un aumento complemen- facilitar la construcción de la alianza terapéutica. Se ha
tario entre la Seguridad por parte de Pablo y María, así podido observar que de las cuatro dimensiones que mide
como de la Conexión emocional por parte de Clara. Las el SOATIF-o, la Conexión emocional y la Seguridad son
intervenciones simultáneas, numerosas e intensas reali- las que tienen una mayor influencia en la consolidación
zadas por parte de la terapeuta en estas dos dimensiones de la alianza terapéutica y en la viabilidad de la terapia
influyeron en el cambio producido por cada uno de los en un caso de terapia familiar con un miembro diagnos-
miembros a nivel individual. La importancia de la Cone- ticado de TLP.
xión emocional en la construcción de la alianza terapéuti- Finalmente, en cuanto a las limitaciones del presente
ca en terapia familiar con un miembro diagnosticado con estudio, pensamos que en el futuro sería necesario anali-
TLP coincidiría con la importancia en contrarrestar las zar también la valoración de la alianza terapéutica desde
deprivaciones y el rechazo experimentados en el contexto el punto de vista de cada miembro de la familia. Por otro
relacional, así como las dificultades en establecer víncu- lado, creemos también importante poder seguir anali-
los afectivos de estos pacientes. Según Linares (2012), en zando en otros casos de terapia familiar cómo inciden las
estas familias el deterioro de la función parental implica características relacionales de los pacientes con TLP en
triangulación, deprivaciones y rechazo, aunque pueda es- la valoración de la dimensión de Compartir el Propósito,
tar presente una hiperprotección paradójica. Siguiendo para poder valorar de forma más ajustada la influencia de
en esta línea, Campo & D’Ascenzo (2010) observaron esta dimensión sobre la construcción de la alianza tera-
que la función parental de vinculación afectiva está alte- péutica en estos casos. A partir de los resultados hallados,
rada en estas familias que oscilan entre la hiperprotección queremos destacar que el modelo integrado individual
y el rechazo en la relación parentofilial marcada por una y familiar para el tratamiento de los TLP representa un
polarización entre cercanía y distancia emocional. Asi- tipo de intervención adecuado para facilitar la construc-
mismo, la Conexión emocional establece una relación con ción de la alianza terapéutica. Sería deseable en poste-
la importancia del concepto de validación emocional en riores estudios poder demostrar la eficacia y la eficiencia
los casos de TLP. Linehan (2003) evidenció como la falta de este modelo a lo largo de todo el proceso terapéutico.
de validación emocional sea una de las características más
importantes de las familias con un miembro diagnostica-
Referencias
do de TLP.
Siguiendo, Escudero et al. (2008), y como evidencia- American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnósti-
do en estudios posteriores (Artigas et al., 2017; Mateu co y Estadístico de los Trastornos Mentales (5.ª ed.). Madrid:
et al., 2014) valoramos que la relevancia de la dimensión Medica Panamericana S. A.
Seguridad coincide con la necesidad de crear un contex- Artigas, L., Mateu, C., Vilaregut, A., Feixas, G., & Escude-
to seguro para todos los miembros de la familia más allá ro, V. (2017). Couple Therapy for Depression: Exploring
de sus diferentes puntos de vista y sus intereses contra- How the Dyadic Adjustment Determines the Therapeutic
Aliance in Two C Cases. Contemporary Family Therapy, 39
puestos.
(3), 195-210. DOI: 10.1007/s10591-017-9420-3
Consideramos que fue especialmente importante para
Beck, M., Friedlander, M., & Escudero, V. (2006). Three
la viabilidad de la terapia la construcción de la alianza Perspectives on Clients’ Experiences of the Therapeutic
terapéutica en las primeras sesiones. Las contribuciones Alliance: A Discovery-Oriented Investigation. Journal of
que la terapeuta realizó para involucrar y favorecer el En- Marital and Family Therapy, 32, 355-368. DOI: 10.1111/
ganche de los miembros de la familia en la terapia acaba- j.1752-0606.2006.tb01612.x
ron por consolidar la construcción de la alianza terapéu- Benjamin, L.S. (1993). Interpersonal Diagnosis and Treatment
tica en esta primera fase del tratamiento. of Personality Disorders. Nueva York: Guilford.
El presente estudio nos ha permitido conocer cómo se Campo, C. & D’Ascenzo, I. (2010). El trastorno límite de la
construye la alianza terapéutica en una terapia familiar personalidad: diagnóstico e intervención desde la perspec-
con un miembro diagnosticado de Trastorno Límite de tiva sistémica. Revista de Psicoterapia Relacional e Interven-
la Personalidad, y el instrumento SOATIF-o ha demos- ciones Sociales (REDES), 24, 23-51. Disponible en: http://
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trado ser útil para tal fin. Ofrece informaciones sobre el
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estilo de la terapeuta y los recursos que esta emplea para
Cancrini, L. (2013). La cura delle infanzie infelici. Milán: Raf-
facilitar la alianza. Se ha confirmado la importancia de la faello Cortina Editore.
construcción de la alianza terapéutica en la primera fase Castonguay, L., Constantino, M., & Holtforth, M. (2006).
de la terapia. Se ha evidenciado la idoneidad de hacer The Working Alliance: Where Are We and Where Should
sesiones con los subsistemas: las sesiones individuales han We Go? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,
influido positivamente en la construcción de la alianza 43, 271-279.
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Tabla 1. Puntuación de las dimensiones Enganche en el proceso, Conexión emocional y Seguridad para cada uno de los miem-
bros de la familia en la primera sesión
Tabla 3. Puntuaciones de las dimensiones Enganche en el proceso, Conexión emocional, Seguridad y Compartir el Propósito de
la terapeuta en la primera sesión
Tabla 4. Puntuación de las dimensiones Enganche en el proceso, Conexión emocional y Seguridad de cada uno de los miem-
bros de la familia en la tercera sesión
Tabla 6. Puntuaciones de las dimensiones Enganche en el proceso, Conexión emocional, Seguridad y Compartir el Propósito de
la Terapia en la tercera sesión
Tabla 7. Puntuación de las dimensiones Enganche en el proceso, Conexión emocional y Seguridad de cada uno de los miem-
bros de la familia en la quinta sesión
Tabla 9. Puntuaciones de las dimensiones Enganche en el proceso, Conexión emocional, Seguridad y Compartir el Propósito de
la Terapia en la quinta sesión