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    Formatos Carrión

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    Danithza Lima
    Este documento contiene una declaración jurada que debe ser firmada por estudiantes de ciencias de la salud antes de realizar prácticas en el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel A. Carrión. El estudiante declara estar vacunado, comprometerse a cumplir las normas del hospital, y aceptar la responsabilidad por cualquier daño causado durante sus prácticas. También reconoce que podría ser suspendido de las prácticas si incumple estas reglas.

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    Este documento contiene una declaración jurada que debe ser firmada por estudiantes de ciencias de la salud antes de realizar prácticas en el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel A. Carrión. El estudiante declara estar vacunado, comprometerse a cumplir las normas del hospital, y aceptar la responsabilidad por cualquier daño causado durante sus prácticas. También reconoce que podría ser suspendido de las prácticas si incumple estas reglas.

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    ANEXO 01

    Declaración de información recibida por el estudiante de ciencias de la Salud para


    realizar actividades de docencia en servicio en la IPRESS en contexto de la emergencia
    sanitaria.

    Mediante el presente documento, yo,

    (Nombres y
    Apellidos completos), identificado con documento Nacional de
    ldentidad/Carné de Extranjería No...... ...... en mi condición de estudiante
    de la carrera de . de la Universidad,
    . .. ... ., declaro haber sido informado

    y decidido realizar, voluntariamente, actividades de docencia en servicio en las IPRESS.

    Asimismo, tengo conocimiento sobre los factores de riesgo, así como los signos y
    síntomas característicos relacionados al problema de salud de la actual emergencia
    Sanitaria, conforme a lo establecido en ias Nomas emitidas por el Ministerio de Salud.

    De igual forma, manifiesto que (Sl) /(NO) presento factores de riesgo o comorbilidad,
    consistente en ... ..(señalar factor de riesgo o
    comorbilidad, de existir), por lo que expreso mi voluntad para realizar prácticas en
    IPRESS pese a la condición descrita.

    Suscribo la presente declaración de información rec¡bida, €ñ la ciudad de


    ... ¡.. .., a los días del mes de ..del año
    202

    Firma:

    DNIIC.E

    Huella digital
    DECTARACION JURADA DE COMPROMISO DEL ESTUDIANTE DURANTE ET PROGRAMA DE PRE GRADO

    código de estudiante N" ....................., mediante la presente, declaro lo siguiente:

    PRIMERO: Expreso mi voluntad para poder participar en el programa de Pre Grado del Hospital Regional Docente
    Clínico Quirúrgico DanielA. Carrión, de1............................a1.....

    SEGUNDO: Contar con las vacunas completas contra el COVID-19, la lnfluenza, Hepatitis y Tétano, manifestando que
    lo declarado corresponde a la verdad y en caso se compruebe que lo declarado es falso, acepto las responsabilidades
    cíviles, penales y/o administrativas que pudiera derivar.

    TERCERO: Me comprometo a:

    a) Cumplir las normas de convivencia de la Sede Docente.


    b) Tener comportamiento ético y moral, manteniendo un comportamiento adecuado y guardando absoluto
    respeto a mis compañeros, profesores y personal asistencial, así como a los pacientes y sus familiares.
    c) Participar en exámenes y procedimientos al paciente únicamente con la presencia de mi docente/tutor, previo
    consentimiento informado del paciente.
    d) Asistir puntualmente (hora exacta) los días programados, manteniendo una adecuada presentación y uso de
    ropa hospitalaria.
    e) Permanecer en el Hospital durante las horas de clases acompañado de mi docente o tutor responsable del
    curso o asignatura.
    f) No brindar ninguna información a los pacientes ni familiares, tampoco brindar información a la prensa ni a
    terceros; en caso de tomar conocimiento de información reservada (oral o escrita) del Hospital, dicha
    información la mantendrá como reservada y este compromiso se prolonga de manera indefinida.
    g) Contar obligatoriamente con el carnet de ldentificación de mi Sede Docente a la que pertenezco.
    h) No ocultar a mi Sede Docente ningún tipo de padecimiento y/o enfermedad que afecte a mis compañeros,
    profesores y personal asistencial, así como a pac¡entes y sus familiares.

    CUARTO: asumo la responsabilidad de:

    a) Cumplir con las normas de Bioseguridad Hospitalaria con rigurosidad, las mismas que declaro conocer.
    b) Cuidar y mantener en buen estado los bienes y recursos que estén al servicío de mi formación, en caso de
    deterioro, perdida o cualquier otra responsabilidad por daños y perjuicios causados por mi persona, serán
    asumidos por mi persona con la lnstitución Formadora.
    c) Realizar las actividades que solo estrictamente sean asignadas por mi docente o tutor.

    QUINTO: En caso de cualquier accidente y/o evento adverso intrahospitalario que sufriera o contraiga en el
    desempeño de mis activ¡dades Académico - Asistenciales, los gastos y todo lo que demanden serán asumidos por mi
    lnstitución Formadora.

    SEXTO: Declaro conocer que, en caso de incumplimiento de alguna de las clausulas precedentes, y sin perjuicio de las
    acciones que hubiere a lugar, se informará inmediatamente a mi institución formadora y de ser el caso, podría ser
    suspendido para realizar el Programa de Pre Grado en este nosocomio.

    Huancayo, ........de...o..................r.... d el 202.....r

    FrRMA DEL (LAl ESTUDTANTE

    DN I No..................o..........r....
    GOBIERNO REGIONAL JUNIN
    HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLINICO OUIRURGICO
    '.DANIEL A. CARRION''- HYO IT
    OFICINA OE APOYO A LA CAPACITACION, DOCENCIA E INVESTIGACION

    FICHA DE TDENT'IFICACIOi\

    r.

    II. DATOS ACADEMICOS

    NIVEL DE ANO QUE INSTITUCION


    LUGAR OBS
    ESTLIDIOS CULMINO EDTICATIVA

    SECUNDARIA

    TECNICA

    SUPERIOR

    OTROS

    CONDICION ACTUAL: RESIDENTADO MEDICO ( I INTERNADO MEDICO ( )


    SERUMS REMIJNERADO O SERUMS EQUIVALENTE ( ) ESTUDIANTE T )
    TIPODEPRACTICAS:IT,.]i:T;iiT::T,T'#:-i^tr::'!i":J;:IT:'*-:]"

    INST'ITUCION DE PROCEDENCIA:..
    ESPECIALIDAD: ..........
    LUGAR:
    FECHADEINICIO: .,..,...FECHADETÉRMINO:..... ......:....
    STJPERVISOR(A): .....

    DECLARO QUE LOS DA OS CONSIGNADUS EN LA PRESENTE FICHA SON VERDADEROS

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