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    CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN INICIAL

    Instrucciones:
    Este cuestionario es confidencial. Por favor, responde a cada pregunta de la manera más
    honesta posible. No hay respuestas correctas o incorrectas.

    1. Información General
    1.1. Edad: __________
    1.2. Género:
     Masculino
     Femenino
     Otro: __________

    1.3. ¿Cuál es tu situación actual de vida?


     Solo/a
     Con familia
     Con amigos
     Otro: _________

    1.4. Nivel de educación alcanzado:


     [ ] Primaria
     [ ] Secundaria
     [ ] Universitaria
     [ ] Técnica
     [ ] Otro: __________

    2. Historia de Consumo
    2.1. ¿Qué tipo de sustancias has consumido? (Marca todas las que
    correspondan)
     [ ] Alcohol
     [ ] Marihuana
     [ ] Cocaína
     [ ] Heroína
     [ ] Anfetaminas
     [ ] Benzodiacepinas
     [ ] Otras: __________

    2.2. ¿Cuál fue la edad en que comenzaste a consumir sustancias? __________

    2.3. ¿Has intentado dejar de consumir antes?


     [ ] Sí
     [ ] No

    2.4. Si has intentado dejar de consumir, ¿qué métodos has utilizado? (Marca
    todas las que correspondan)
     [ ] Terapia
     [ ] Medicación
     [ ] Grupos de apoyo
     [ ] Por cuenta propia
     [ ] Otro: __________

    3. Impacto del Consumo


    3.1. ¿Cómo ha afectado tu consumo de sustancias a las siguientes áreas de tu
    vida? (Marca una opción en cada fila)

    No ha Afecto Afecto Afecto


    Área
    afectado Levemente Moderadamente Severamente
    Relaciones
    familiares
    Relaciones de
    pareja/amigos
    Salud física
    Salud
    mental/emocional
    Situación
    laboral/estudios
    Situación
    económica

    4. Salud Mental y Emocional


    4.1. ¿Te has sentido deprimido o ansioso en los últimos 6 meses?
     [ ] Sí
     [ ] No

    4.2. ¿Has tenido pensamientos de hacerte daño a ti mismo/a o a otros?


     [ ] Sí
     [ ] No

    4.3. ¿Has recibido algún diagnóstico de salud mental previo?


     [ ] Sí (Especificar: __________)
     [ ] No

    5. Motivación y Expectativas
    5.1. ¿Qué te motivó a buscar tratamiento en este centro?
    __________________________________________________________

    5.2. ¿Qué esperas lograr durante tu tiempo en rehabilitación?


    __________________________________________________________

    5.3. En una escala del 1 al 10, ¿cuán comprometido/a te sientes con tu


    proceso de rehabilitación?
     [ ] 1 (Nada comprometido/a)
     []2
     []3
     []4
     []5
     []6
     []7
     []8
     []9
     [ ] 10 (Totalmente comprometido/a)
    CUESTIONARIO DE AUTOESTIMA DE COOPERSMITH

    N V F
    º
    1 Usualmente las cosas no me molestan
    2 Me resulta difícil hablar frente a un grupo
    3 Hay muchas cosas de mi que cambiaría siu pudiese
    4 Puedo tomar decisiones sin mayor dificultad
    5 Soy muy divertido ( a )
    6 Me altero fácilmente en casa
    7 me toma mucho tiempo acostumbrarme a cualquier cosa nueva
    8 Soy popular entre las personas de mi edad
    9 Generalmente mi familia considera mis sentimientos
    10 Me rindo fácilmente
    11 Mi familia espera mucho de mí
    12 Es bastante difícil ser "Yo mismo"
    13 Me siento muchas veces confundido
    14 La gente usualmente sigue mis ideas
    15 Tengo una pobre opinión acerca de mí mismo
    16 Hay muchas ocasiones que me gustaría irme de mi casa
    17 Frecuentemente me siento descontento con mik trabajo
    18 No estoy tan simpático como mucha gente
    19 Si tengo algo que decir, usualmente lo digo
    20 Mi familia me comprende
    21 Muchas personas son más preferidas que yo
    22 Frecuentemente siento como si mi familia me estuviera presionando
    23 Frecuentemente me siento desalentado con lo que hago
    24 Frecuentemente desearía ser otra persona
    25 No soy digno de confianza

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