Facultad De Ciencias De La Salud, Escuela de Kinesiología

COMPARACIÓN ENTRE KINESITERAPIA CONVENCIONAL Y

KINESITERAPIA CONVENCIONAL MÁS TERAPIA MANUAL

ORTOPÉDICA EN EL TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE

TOBILLO.

Seminario de título para optar al grado de Licenciado en Kinesiología.

AUTORES: DIEGO IGNACIO MUÑOZ VILLABLANCA

CHRISTIAN FELIPE SCHEBLEIN CÁRDENAS

DOCENTE GUÍA: CRISTIÁN ARAVENA DÍAZ

GRADO ACADÉMICO: KINESIÓLOGO

Santiago Chile, Julio 2017

1
 Dedicatoria

Durante estos cinco años de arduo esfuerzo, gratas vivencias, momentos de

éxitos y de obstáculos para poder llegar a esta instancia, nunca perdimos
nuestros objetivos para poder lograr uno de nuestros más grandes anhelos,
culminar nuestra carrera profesional y completar cada uno de nuestros sueños.

Consideramos necesario dedicar este triunfo a todos aquellos que nos brindaron
su apoyo incondicional durante todo el proceso de formación tan ardua y
compleja como es la Kinesiología.

A nuestros padres, hermanos(as) y familiares, que han sido el pilar fundamental

en nuestras vidas, dignos de ejemplo y esfuerzo, los que nos brindaron su apoyo
en todo momento.

A mi madre Isabel Cárdenas, mi padre Juan Scheblein, hermana Nicole

Scheblein y sobrino Mateo Fernández (Familia Christian Scheblein).

Mi padre, José Muñoz, mi madre Claudia Villablanca, y hermana Yoce Muñoz

(Familia Diego Muñoz).

Y por último a nuestros amigos(as), que han compartido muchos momentos con
nosotros, siempre brindándonos una palabra de aliento para seguir luchando por
nuestros sueños, los cuales están a portas de cumplirse.

A los que ya no están, y siempre tendrán un gran espacio en nuestro corazón, en

donde se mantienen vivos en nuestros recuerdos. (Christian Muñoz).

2
 Agradecimientos

El desarrollo de esta tesis escrita, fue realizada con mucho esfuerzo y dedicación
por parte de nosotros, pero no hubiese sido posible sin el apoyo de todos los que
aportaron para el momento culmine de este, ni de nuestro docente guía Cristian
Aravena Díaz, quien nos orientó y dedicó su tiempo durante todo este proceso.

Agradecer a todas las personas que permanecieron brindándonos sus

conocimientos y apoyo desinteresado, para ayudarnos a cumplir con nuestros
proyectos

Y por último, agradecer a todo el cuerpo docente a lo largo de toda nuestra

carrera Universitaria, ya que sin ellos, no estaríamos en el momento culmine de
nuestro proceso educativo profesional.

3
 Tabla de Contenido

Resumen. ........................................................................................................... 6

Capítulo I. Introducción. ................................................................................... 7

1.0 Problema. .................................................................................................. 7

1.1 Pregunta de investigación. ........................................................................ 8

1.2 Objetivo general......................................................................................... 8

1.3 Objetivos específicos. ................................................................................ 8

1.4 Metodología de Estudio. ............................................................................ 8

Capítulo II. Enfoque y Diseño Metodológico. ............................................... 10

2.1 Tipo de Investigación. .............................................................................. 10

2.2 Diseño de la Investigación. ...................................................................... 10

2.3 Recogida de información. ........................................................................ 13

Capítulo III. Recogida y Análisis de la información. .................................... 18

3.1 Anatomía. ................................................................................................ 18

3.2 Movimientos. ........................................................................................... 22

3.3 Esguince de tobillo................................................................................... 25

3.4 Mecánica del esguince de tobillo. ............................................................ 29

3.5 Terapia Manual Ortopédica. .................................................................... 30

3.6 Ciencias del dolor en la Terapia Manual Ortopédica. .............................. 30

3.7 Efectos Neurofisiológicos de la Terapia Manual Ortopédica. .................. 33

3.9 Evidencia científica sobre la manipulación con Terapia Manual Ortopédica

en pacientes con esguince de tobillo agudo y sub-agudo. ............................ 36

3.9.1 Tratamiento “más eficaz en el esguince de tobillo” ............................... 40

3.9.2 Evidencia científica: La eficacia de la movilización articular manual/

manipulación en el tratamiento de los esguinces de tobillo. .......................... 43

3.9.3 Efecto de las técnicas manuales de las articulaciones subagudas /

crónicas. ........................................................................................................ 44

3.9.4 Kinesiterapia Convencional en el esguince de tobillo ........................... 44

3.9.5 Resumen de material analizado. .......................................................... 48

4
Capítulo IV. Resultados .................................................................................. 53

4.0 Gráficos ................................................................................................... 53

4.1 Interpretación de resultados. ................................................................... 54

Capítulo V. Conclusión y discusión .............................................................. 59

5.0 Discusión ................................................................................................. 59

5.1 Conclusión ............................................................................................... 61

Bibliografía ...................................................................................................... 64

5
Resumen.

El objetivo de la presente revisión bibliográfica es evidenciar y establecer una

comparación entre la Kinesiterapia convencional y Kinesiterapia convencional
más Terapia manual Ortopédica y poder instaurar los beneficios que trae la
adición de las técnicas basadas en la movilización/manipulación articular.

En cuanto a la metodología: Se realizó una búsqueda de información científica

en las bases de datos: PubMed, PEDro, Epistemonikos, Elsevier. Con los
términos de búsqueda: Terapia Manual Ortopédica, Kinesiterapia Convencional,
esguince de tobillo, inestabilidad de tobillo, manipulación/movilización y en inglés:
Orthopedic Manual Therapy, Conventional Kinesitherapy, Ankle Sprain, Ankle
Instability, Handling / Mobilization. Los criterios de inclusión para la búsqueda de
evidencia:
1. Estudios que prueben la adición de técnicas basadas en la
manipulación/movilización en el tobillo.
2. Investigaciones que tengan comunicaciones clínicas originales
acompañadas de análisis y discusiones fundamentadas en
investigaciones científicas.
3. Proyectos que pertenezcan a los años 2000-2017.
4. Intervenciones que comparen variables de estudio de nuestro interés.

Resultados: los resultados obtenidos en esta investigación, expresados a partir

del análisis de las 4 variables seleccionadas de los estudios, las cuales
corresponden a: dolor, rango articular de movimiento (ROM) de dorsiflexión,
estabilidad y edema, a través de una prueba T pareada presentaron un valor P
de 0,8449, lo que corresponde aproximadamente un 8% de probabilidad de
cambios estadísticos significativos en la observación de diferencias en la
Kinesiterapia convencional y Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual
Ortopédica; mientras que en el análisis del gráfico de tipo árbol se puede observar
que lo valores obtenidos de los estudios están a favor de la intervención de la
Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual Ortopédica. Por lo tanto, desde
conclusiones y discusiones de los autores se podrá dilucidar si los efectos de la
Terapia Manual Ortopédica en adición a los programas tradicionales de
Kinesiterapia en esguince de tobillo, logran o no un beneficio significativo en la
rehabilitación del paciente mejorando la calidad de atención de la Kinesiterapia.

6
Capítulo I. Introducción.

1.0 Problema.

El esguince de tobillo, es una de las lesiones músculo-esqueléticas más frecuente

en la clínica tanto en personas sedentarias como en el ámbito deportivo,
alcanzando un 45% de las consultas de miembro inferior a nivel mundial
(Bumbiedro A, 2010), junto con su alta incidencia, una de las problemáticas que
muestra el daño de la estructura antes mencionada es el costo que genera esta
condición. Por lo tanto, el esguince de tobillo es una lesión que si no se trata
adecuadamente, podría generar un problema a futuro, esto es debido a que si no
se hace una buena recuperación o rehabilitación, el tobillo podría derivar en una
inestabilidad crónica (Ruiz Marchant & Botello Correa, 2015). Esta inadecuada
estabilidad podría desencadenar recidivas, limitando y por ende afectando la
calidad de vida del paciente en acciones cotidianas como practicar algún deporte,
e incluso actividades de la vida diaria. También a raíz de un esguince de tobillo
con un mal manejo rehabilitador tiene tendencia a complicaciones como es el
caso de la rigidez de la articulación y dolor crónico. Es por ello, que a partir de la
alta incidencia que se presenta en esta lesión, queremos dilucidar por medio de
esta recopilación de información, qué efecto tendrá la combinación de
Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual Ortopédica en el esguince de
tobillo.
Esta investigación comprende un desarrollo progresivo de diferentes etapas que
inicia desde la recopilación bibliográfica con alto nivel de evidencia, hasta el
procesamiento de los datos estadísticos, reseñas las cuales nos indican las
diferencias entre una terapia o la otra.

7
1.1 Pregunta de investigación.

¿Existirá evidencia científica con diferencias significativas en el tratamiento con

Kinesiterapia Convencional vs Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual
Ortopédica en el esguince de tobillo?

1.2 Objetivo general.

Revisar evidencia científica y comparar la efectividad entre Kinesiterapia

Convencional y Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual Ortopédica para
un tratamiento de esguince de tobillo.

1.3 Objetivos específicos.

 Relacionar material bibliográfico de la Terapia Manual Ortopédica y de

la Kinesiterapia Convencional en tratamiento de esguince de tobillo.
 Analizar estudios realizados de la Kinesiterapia Convencional y
Kinesiterapia Convencional más Terapia manual ortopédica en el
esguince de tobillo.

1.4 Metodología de Estudio.

Mediante una revisión bibliográfica analizaremos una comparación de la

Kinesiterapia Convencional y Kinesiterapia Convencional con Terapia Manual
Ortopédica en esguince de tobillo, para lograr identificar el impacto que tiene la
adición de las técnicas basadas en los mecanismos de movilización para
pacientes que cursen con un esguince de tobillo. Se realizó una búsqueda
bibliografía en el buscador “Pubmed”, el cual arrojo un número total de 223
papers, mientras que en el motor de búsqueda “PEDro”, se arrojó un número de
8 investigaciones, por último en el investigador “Epistemonikos” 109 papers; en
una primera instancia, luego con la adición de criterios de selección, los cuales
fueron:

8
 1. Estudios que prueben la adición de técnicas basadas en la
manipulación/movilización en el tobillo.
2. Investigaciones que tengan comunicaciones clínicas originales
acompañadas de análisis y discusiones fundamentadas en
investigaciones científicas.
3. Proyectos que pertenezcan a los años 2000-2017.
4. Intervenciones que comparen variables de estudio de nuestro interés.

Las publicaciones lograron disminuir, en su universo de múltiples artículos

arrojados por motor de búsqueda.

En cuanto a los resultados esperados en esta investigación, pretenderemos

concluir si la adición de Terapia Manual Ortopédica a un tratamiento de
Kinesiterapia Convencional en el esguince de tobillo, es efectivamente
beneficioso, en cuanto a la mayoría de efectos positivos que se pueden encontrar
en la rehabilitación del paciente, mejorando en plazos con disminución de
sintomatología, efectos y reinserción a las actividades cotidianas. Puesto que
según la literatura revisada, se observa, que la Terapia Manual Ortopédica como
medio para un tratamiento de esguince de tobillo, es efectiva incluso en las fases
iniciales de la injuria, desde el momento de la fase aguda (inflamación), hasta la
manera de aumentar el ROM (rango articular de movimiento), pasando por la fase
de estabilización, fortalecimiento muscular, propiocepción, y reinserción a las
actividades.

Palabras claves: Terapia Manual Ortopédica, Kinesiterapia Convencional,

esguince de tobillo/inestabilidad de tobillo. Orthopedic Manual Therapy,
Conventional Kinesitherapy, Ankle Sprain, Ankle Instability, Handling /
Mobilization

9
Capítulo II. Enfoque y Diseño Metodológico.

2.1 Tipo de Investigación.

El presente estudio constará de una revisión bibliográfica de tipo evaluativa, la

cual se adecua a la investigación a realizar, debido a que el tema abordará
aspectos terapéuticos en el esguince tobillo, aportando con datos concretos por
ejemplo: sobre la ocurrencia anual de la patología en la población a nivel mundial,
además del uso de Terapia Manual Ortopédica (TMO) como método de
tratamiento en los usuarios que se han visto afectados por este tipo de lesión.
Finalmente comparando la eficacia de tratamiento de la Kinesiterapia
Convencional y la Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual Ortopédica
en el esguince de tobillo para poder concluir con resultados que basados en
estudios anteriores puedan determinar la relevancia de la utilización de estos
procedimientos en la lesión de tipo músculo esquelética (esguince de tobillo) en
los pacientes.

2.2 Diseño de la Investigación.

El diseño de investigación a trabajar es observacional con componentes

descriptivos y analíticos de cronología retrospectiva de mediciones longitudinales
de casos y controles, de clasificación factorial.

Diseño de la investigación: el diseño de la investigación es una programación

concisa de lo que se debe hacer para lograr los objetivos de un estudio. Un diseño
cuidadoso del estudio es fundamental para determinar la calidad de la
exploración clínica. (Altman Douglas G., 1992). Por su parte, el proyecto de la
investigación constituye el planteamiento teórico que se hace de un estudio de
análisis para abordar la enfermedad de forma tal que se optimicen los objetivos
que se pretenden en relación con los medios disponibles y las características del
proceso en estudio.

Plan o estrategia que se desarrolla para obtener la información que se requiere

de una investigación. (Sampieri, Fernández-collado, Baptista Lucio, 2007). Esto
corresponde al concepto de diseño de la investigación planteada como, base
frente al avance de estudio.

10
Cronología retrospectiva: Todo estudio realizado en el presente, pero con la
diferencia que la recogida de la información a analizar son datos proporcionados
en el pasado (estudios relevantes al caso ya publicados). Por ende, mediante
recopilación de artículos científicos entre los años 2000 – 2017, pretendemos
realizar nuestro proyecto de investigación.

Medición longitudinal: Mediciones las cuales recolectan datos a través del

tiempo en puntos o periodos, para hacer inferencias respecto al cambio, sus
determinantes y consecuencias. (Sampieri, Fernández-collado, Baptista Lucio,
2007). Sondeos que analizaremos detalladamente en los estudios reclutados y
así encontrar resultados con diferencias significativas en tratamiento entre dos
grupos que posean la misma lesión.

Casos y controles: Un estudio de casos y controles, es un estudio

epidemiológico, observacional, analítico, en el cual los subordinados se eligen en
función de que tengan (casos) o no tengan (control) una determinada
enfermedad, condición o en general un determinado efecto. Una vez
seleccionados lo individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron expuestos
o no a una característica de interés y se compara la proporción de expuestos en
el grupo de casos frente a la del grupo de controles. (Sampieri, Fernández-
collado, Baptista Lucio, 2007). En el caso de este estudio, el efecto o exposición
de interés entre dos grupos que tienen la misma lesión, analizaremos
detalladamente las diferencias significativas en el tratamiento de dos poblaciones
que serán sometidas a dos tipos de tratamiento y valoraremos cual es el más
beneficioso.

Clasificación factorial: El diseño factorial, como estructura de investigación, es

la combinación de dos o más diseños simples (o unifactoriales); es decir, el
diseño factorial requiere la manipulación de dos o más variables independientes
(llamados Factores), en un mismo experimento.

11
 Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual Ortopédica

 Dolor.  Dolor.
 Rango articular  Rango articular
Kinesiterapia de movimiento. de movimiento.
Convencional  Edema.  Edema.
 Estabilidad.  Estabilidad.

Ejemplo de clasificación factorial. (Elaboración propia).

En conclusión, el proyecto de investigación a trabajar es observacional con

componentes descriptivos y analíticos, puesto que no se harán intervenciones de
tratamientos ni de personas, (como encuestas, intervenciones Kinésicas, etc.),
es de cronología retrospectivo, ya que se trabajará con los datos recogidos con
anterioridad (de estudios ya existentes, lo que permitirá, tener una hipótesis inicial
de trabajo), entre los años 2000 - 2017, de mediciones longitudinales, de casos
y controles, puesto que buscaremos identificar el efecto entre una terapia y otra
y de clasificación factorial (esto indica que los estudios analizados, sometieron a
distintos tipos de intervenciones para medir el efecto que tiene la intromisión en
la afección en estudio).

12
2.3 Recogida de información.

Figura 1.

13
Figura 2.

14
Figura 3.

15
Figura 4.

16
Figura 5.
Figuras de 1-5: Papers obtenidos para realizar proyecto de investigación.

17
Capítulo III. Recogida y Análisis de la información.

3.1 Anatomía.

Anatómicamente el segmento del pie es el eslabón más distal de la extremidad

inferior, siendo la base de sustentación del aparato locomotor teniendo la
capacidad de ser rígida o flexible frente a los requerimientos del terreno con el
cual se contacta (Viladot Voegeli, 2003), esta sección corporal de la extremidad
inferior se compone de 28 huesos (incluyendo los sesamoideos) (Nordin &
Frankel, Biomecánica básica del sistema músculo esquelético, 2004). La
articulación del tobillo se compone de: la parte distal de la tibia y el peroné en
donde según (Viladot Voegeli, 2003) por parte de la tibia hay 2 superficies
articulares: en donde la cara inferior de su extremidad distal es más ancha por
delante que por detrás al igual que la tróclea astragalina, y la cara externa del
maléolo tibial la cual se articula con la cara interna del astrágalo. Y en la zona del
peroné se encuentra la parte interna del maléolo peroneal, que se articula con la
carilla correspondiente del astrágalo, los cuales en conjunto forman la mortaja
tibioperonea en donde encaja de manera justa el cuerpo del hueso astrágalo
(Haverbeck, Arenas, & Palma, 2005); correspondiendo a una articulación de tipo
trócleartrosis según (Miralles Marrero & Cunillera, 2000) la cual presenta un solo
grado de movimiento producto de que el tipo de estructura de articulación se
asemeja a una polea, en las que solo se pueden realizar movimiento de flexión y
extensión. Por otra parte (Viladot Voegeli, 2003) los maléolos tiene una
disposición divergente en su parte anterior como adaptación para la porción
anterior de la tróclea astragalina, además la carillas articulares presentan una
disposición convergente hacia atrás.

Dentro del recuento anatómico de este segmento cabe mencionar que el malelolo
tibial esta poco desarrollado teniendo como acción principal la mantención de las
fuerzas de tracción presentadas por el ligamento deltoideo, mientras que el
maléolo externo se caracteriza por ser más potente y distal que el interno,
coaptando con la amplia carilla articular del astrágalo (Viladot Voegeli, 2003).

La articulación tibioastragalina posee tres componente articulares que

corresponden al astrágalo y a las epífisis distales de la tibia y el peroné. Sin
embargo también presenta 3 carillas articulares, en donde en la parte proximal
se encuentra la tróclea astragalina y las carillas laterales interna y externa siendo
18
cubiertas por el cartílago hialino. (Miralles Marrero & Cunillera, 2000) Declaran
que “la polea astragalina es convexa de delante a atrás y tiene una garganta que
esta algo desviada hacia adelante y hacia afuera, en la misma dirección del eje
longitudinal del pie, siendo más ancha en sus partes superior y anterior, y más
estrecha en las posterior y la inferior”.

En tanto la tróclea del astrágalo tiene forma de cono o cilindro de unos 105°
(Viladot Voegeli, 2003), con una inclinación (tilt) hacia medial y la cara lateral es
perpendicular al eje articular, la carilla medial se encuentra inclinada 6° y con una
disposición con forma elíptica mientras que la carilla externa es circular. Ver figura
6.

En el plano horizontal es de 4 a 6 mm más ancha por delante que por detrás y

desde una vista superior la superficie troclear es ligeramente acanalada, lo cual
favorece a su estabilidad dentro la mortaja (Viladot Voegeli, 2003).
En el plano longitudinal, las caras laterales son diferentes encontrando un poco
desarrollo de la cara interna y su arco total es ligeramente inferior al de la cara
externa, siendo esta última más amplia con su arco total más superior que la cara
interna. Esta morfología hace que cuando se produce un movimiento de flexión
o extensión en el plano sagital, haya otro de aducción – abducción en el plano
transversal. (Viladot Voegeli, 2003)

Figura 6. Muestra la forma de cono de la tróclea del astrágalo (Miralles Marrero

& Cunillera, 2000).

19
Una de las características que presenta el astrágalo dentro de la mortaja es que
no tiene la capacidad de rotar, pero si tiene una mayor estabilidad en el
movimiento de flexión dorsal que en flexión plantar por que el borde anterior es
más ancho. Desde una vista superior el cuello del astrágalo está inclinado hacia
adentro con respecto al cuerpo del mismo formando un ángulo de 158° en el
adulto (Miralles Marrero & Cunillera, 2000).

En este segmento articular específicamente el cartílago posterolateral es el más

grueso (1,45mm) mientras que el maléolo peroneo es el más delgado (0,95 mm).
Por otra parte en la zona posteromedial y posterolateral del astrágalo el cartílago
es menos resistente en comparación con el de la tibia el cual es más rígido
(Miralles Marrero & Cunillera, 2000).

El sistema ligamentoso de este segmento articular cumple con la función de

ofrecer sostén, propiocepción y movilidad. Es apropiado considerar que estas
estructuras son pasivas lo cual quiere decir que no producen movimiento
activamente como lo hacen los músculos, jugando un papel importante en el
aumento de la estabilidad mecánica de las articulaciones y guiando el movimiento
articular para evitar el movimiento excesivo.

Según (Nordin, Biomecánica Básica del Sistema Músculo Esqueletico, 2001) esta
estructura anatómica es un tejido de tipo conectivo denso con fibras paralelas
que están compuestas por abundante colágeno, que corresponde a una proteína
fibrosa que constituye un tercio de las proteínas totales del cuerpo.

Por otra parte el volumen tisular de la matriz extracelular es equivalente al 80%

mientras que el material celular ocupa solo un 20% de dicho volumen.

Aproximadamente el 70% de la matriz está formada por agua y el 30% restante

es sólido, compuesto en gran parte por moléculas de colágeno y menor cantidad
de elastina (Nordin, Biomecánica Básica del Sistema Músculo Esqueletico,
2001).

Dentro de las estructuras que componen a los ligamentos, como se mencionó

anteriormente se encuentra el colágeno que es sintetizado por el fibroblasto, el
cual posteriormente es secretado e insertado extracelularmente para convertirse

20
en una molécula de colágeno (Nordin, Biomecánica Básica del Sistema Músculo
Esqueletico, 2001).

El colágeno de tipo 1 es el más común y se compone de tres cadenas ɑ de

polipéptidos, combinándose en una triple hélice hacia la derecha que proporciona
al colágeno una forma de cara, esta molécula tiene una longitud de 280
nanómetro (nm.) y su diámetro es de aproximadamente 1,5 nm. Ver figura 7.

Figura 7. Muestra la composición de la triple hélice con el cruce de las cadenas

ɑ, la longitud y el diámetro de la molécula de colágeno (Nordin, Biomecánica
Básica del Sistema Músculo Esqueletico, 2001).

Histológicamente esta molécula se compone de tres aminoácidos los cuales son:

Glicina (33%) que como función permite una tensa compactación helicoidal, los
otros dos son la Hidroxipolina y Polina (15%) respectivamente, ambas forman
puentes de hidrogeno que son esenciales para la estabilidad de la molécula.
Por otro lado la elastina es una proteína que está presente de forma escasa en
los tendones y ligamentos de las extremidades (Nordin, Biomecánica Básica del
Sistema Músculo Esqueletico, 2001), pero se encuentran en mayor proporción
en ligamentos de tipo elástico como el ligamento amarillo de la columna vertebral
el cual posee una “proporción de 2 es a 1 de fibras elásticas con respecto a las
de colágeno en los ligamentos amarillos” (Nordin, Biomecánica Básica del
Sistema Músculo Esqueletico, 2001).

21
Sin embargo dentro de este contexto la sustancia fundamental en los ligamentos
corresponde a los proteoglicanos, que están compuesto por varias cadenas de
polisacáridos sulfatados anclados a una proteína base se unen a una cadena de
ácido hialurónico para finalmente formar un proteoglicano agregado que en
conjunto con el agua extracelular del ligamento hacen que la matriz sea de un
material de tipo gel bien estructurado y no amorfa (Nordin, Biomecánica Básica
del Sistema Músculo Esqueletico, 2001).

En la estructura articular que se presenta como objeto de estudio en esta

investigación, se deben mencionar los ligamento que lo componen para, generar
una idea sobre lo cual se está realizando la intervención. Es por ello que el
complejo articular se organiza a través de ligamento que encuentran en la zona
lateral y medial del tobillo respectivamente, en donde por lateral se localizan tres
bandas que forman el ligamento lateral, las cuales son:

1 Ligamento Astrágalo Peroneo anterior (LAPA).

2 Ligamento Calcáneo Peroneo (LCP).
3 Ligamento Astrágalo Peroneo posterior.

Mientras que por medial: se encuentra el ligamento deltoídeo y este se compone

de 4 bandas las cuales son:

1 Ligamento Tibio Astragalino anterior

2 Ligamento Tibio Navicular
3 Ligamento Tibio Calcáneo
4 Ligamento Tibio Astragalino posterior. (Rincón Cardozo DF, 2015).

3.2 Movimientos.

Los movimientos de esta articulación se realizan principalmente en el plano

sagital, dentro de los cuales se describe la flexión dorsal (extensión) con un rango
de movimiento de 10-20°, se asocia a otros dos movimientos los cuales son
rotación interna de la tibia y la eversión subastragalina (pronación), y la flexión
plantar (flexión) con un rango de movimiento de 40-55°, la cual tiene relación con

22
rotación externa de la tibia y la inversión subastragalina (supinación) según
(Nordin, Biomecánica Básica del Sistema Músculo Esqueletico, 2001).

La cinemática del pie analizada por (Nordin, Biomecánica Básica del Sistema
Músculo Esqueletico, 2001), declara que el movimiento es en torno a tres ejes y
sobre tres planos descritos de la siguiente forma:

 Plano sagital: Flexión – extensión.

 Plano horizontal o transverso: Abducción – aducción.
 Plano coronal o frontal: Inversión – eversión.

Por otra parte, en la articulación subastragalina (calcáneo – astragalina) se

describen los movimientos de pronación y supinación los cuales son señalados
para el posicionamiento de la planta del pie expuesto a continuación:

 Supinación: La suela se orienta medialmente y es una combinación de

inversión, flexión y aducción.
 Pronación: La suela se orienta lateralmente y es una combinación de
eversión, extensión y abducción.

En consideración de forma practica el movimiento del pie se expresa como dos

tipos distintos: El primero es un movimiento pasivo o de descarga con el paciente
en posición sedente con el pie y tobillo colgando en el aire, desde este
posicionamiento se puede evaluar el movimiento subastragalino tomando la tibia
con una mano y realizando una inversión y eversión con la otra mano del
evaluador.

En este movimiento del pie pasivo también se puede evaluar abducción y

aducción del ante pie con el talón inmóvil; Por último la supinación y la pronación
del ante pie puede ser evaluada fijando el talón para que el usuario no extienda
o flexione la articulación tarso metatarsiana y los dedos de la misma (Nordin,
Biomecánica Básica del Sistema Músculo Esqueletico, 2001).

El segundo movimiento es activo o de carga y a diferencia del anterior las fuerzas

son producidas por el propio peso del cuerpo a través de la carga que este
genera, actuando como estabilizador de la articulación; otra diferencia que

23
destaca, (Nordin, Biomecánica Básica del Sistema Músculo Esqueletico, 2001)
es que este movimiento de tipo activo es menor con respecto al pasivo durante
la marcha, pero al igual que en el movimiento de descarga se pueden evaluar
movimientos como la inversión subastragalina solicitando al paciente que se pare
de puntillas (en punta de dedos), mientras desde posterior se observa la
orientación del tobillo. Por otro lado la inversión y pronación del ante pie se
producen debido a una rotación externa de la pierna en la cual se carga peso,
aumentando el arco plantar, mientras que en la rotación interna tiene el efecto
contrario, disminuyendo el arco (Nordin, Biomecánica Básica del Sistema
Músculo Esqueletico, 2001).

Cabe mencionar que es relevante considerar al momento de analizar el

movimiento de la articulación subastragalina la cual se de los huesos calcáneos
y astrágalo, su rol en conjunto con la articulación tarsiana transversa (conformada
por las articulación astrágalo – escafoidea y calcáneo cuboidea) de transformar
la rotación tibial en supinación y pronación del ante pie según (Nordin,
Biomecánica Básica del Sistema Músculo Esqueletico, 2001).

El movimiento subastragalino tiene como característica principal reducir las

solicitaciones rotacionales sobre la articulación del tobillo. Sin embargo (Nordin,
Biomecánica Básica del Sistema Músculo Esqueletico, 2001) señala que Manter
1941 determino que el eje de rotación subastragalino se orientaba hacia 42°
respecto a la horizontal y 16° hacia medial respecto a la línea media como se
muestra en la figura 8.

24
Figura 8. muestra en A el eje de rotación subastragalino orientado hacia arriba
en 41° respecto a la horizontal y B 16° hacia medial respecto de la línea media
(Manter 1941).

La estabilidad del tobillo, está dada principalmente por un sostén ligamentoso en

donde los ligamentos laterales del tobillo (ligamento peroneo-astragalino anterior,
ligamento peroneo calcáneo, ligamento peroneo astragalino posterior), son los
responsables de soportar los movimientos de inversión y rotación interna. Por
otro lado, los ligamentos deltoídeo superficial y profundo resisten los movimientos
de eversión y rotación externa. (Nordin, Biomecánica Básica del Sistema Músculo
Esqueletico, 2001).

3.3 Esguince de tobillo.

El esguince se clasifica como una lesión ocurrida en los tejidos ligamentosos del
cuerpo humano, el cual se define como la distensión, rotura total o parcial de un
ligamento que se produce como consecuencia de la tracción o excesivo
estiramiento del mismo (Sánchez, Payá, Galiana, & Berenguer, 2017); mientras
que otra definición de esta condición, lo menciona como una rotura parcial o total
de uno o más ligamentos de la articulación de tobillo y se caracteriza por dolor,
edema y limitación funcional (México, 2013). Según cifras estadísticas en
Holanda, las lesiones de esguince de tobillo ocurren en alrededor de 600.000
personas cada año, reportando una inestabilidad funcional como problema

25
residual después de ocurrido el evento entre un 10-60% de los pacientes (Philip
J van der Wees, 2006); mientras que en Estados unidos se estima que un total
de dos millones de usuarios presentan un esguince agudo de tobillo cada año,
teniendo porcentaje similar de discapacidad de los pacientes al igual que en
países del viejo continente (Waterman, 2010).

En cuanto a la problemática costo económico que genera esta lesión, se calcula

que se gastan alrededor de dos billones de dólares anualmente como un valor
agregado al cuidado de salud en Norte América. Sin embargo, si se comparan
los datos de gastos en salud entre Chile y Estados Unidos, según (Goic G, 2015)
el país que se encuentra al norte del continente invierte más del doble en salud
que Chile como porcentaje del PIB (7,2% versus 17,9%) y, más de 7 veces en
término de per cápita (US$1.204 versus 9.146) respectivamente, lo que genera
una similitud a partir de los índices sanitarios básicos comparativos de Chile y
Estados Unidos de Norte América (2014). (Goic G, 2015). (Tabla 1).

Tabla 1: Muestra datos comparativos entre Chile y Estados Unidos en donde la

esperanza de vida al nacer (años) en Chile alcanza un 79,84 en comparación con
Estados unidos que obtiene un 78,49 lo que según los datos mencionados
anteriormente esto refleja la igualdad en cuanto a los resultados de los gastos en
salud entre una nación y otra.

26
 Clasificación del esguince de tobillo según (Michael W, 2001).

Figura 9.

27
(Moreira, Vitor; Antunes, Filipe, 2008) declara en su estudio de una forma un poco
más específica el tipo de daño que ocurre en los ligamentos lesionados de la
zona lateral del tobillo, agrupándolos en tres grupos al igual como se revisó en la
tabla anterior.

Figura 10.

A partir de esta clasificación (Moreira, Vitor; Antunes, Filipe, 2008) aseveran en

su estudio tipos de opciones terapéuticas para cada grado de lesión en esguince
de tobillo de la siguiente forma:

1. Grado 1: En las recomendaciones terapéuticas actuales se propone para

las lesiones de grado 1, un periodo de 2-3 días de la utilización de
P.R.I.C.E (protección, descanso, hielo, compresión, elevación) y
deambulación con carga parcial del miembro.

28
 2. Grado 2: En esta etapa se busca privilegiar el tratamiento funcional, el
cual consta de periodos de inmovilización cortos, permitiendo
precozmente movilización articular y carga de peso progresiva. En este
tratamiento se aplican órtesis de material plástico y termo moldeables
(Aircast o Malleoloc), o se recurre a bandas adhesivas de contención,
vulgo con ligadura funcional, taping o strapping. Tienen que proporcionar
una eficaz inmovilización del retropié durante el periodo de cicatrización
con un tiempo de contención que va desde las 3-6 semanas (siendo este
variable).

3. Grado 3: Esta etapa en la actualidad está en discusión por que en este

estadio de la lesión como se menciona anteriormente existe una ruptura
total del complejo ligamentoso externo, por lo tanto en estudios anteriores
se concluye que no hay evidencia suficiente para determinar en ensayos
controlados y aleatorizados. Pero según, (Moreira, Vitor; Antunes, Filipe,
2008) el tratamiento quirúrgico comparado con el tratamiento conservador
está por sobre este en términos de estabilidad ligada a largo plazo, pero
se ha documentado un aumento en el tiempo de abstinencia laboral y de
riesgo de complicaciones quirúrgicas como (necrosis cutánea, infección y
parestesias). Es por esto que hay una mayor tendencia a la preferencia
del tratamiento conservador en los esguinces graves de tobillo.

3.4 Mecánica del esguince de tobillo.

El mecanismo de lesión del esguince de tobillo (Haverbeck, Arenas, & Palma,

2005) mencionan que puede estar dado por un movimiento de inversión o
eversión forzados los que provocan que el sistema de sostén del tobillo
correspondiente a los ligamentos internos o externos sean distendidos. Por
consiguiente, podrían ser desgarrados si es que producto del trauma provocado
en este segmento articular continua su curso dañándolos total o parcialmente
generando un posterior desgarro de la cápsula articular y de las fibras de la
membrana interósea. Luego, como clasificación demográfica de los esguinces de
tobillos estos pueden presentarse de la siguiente forma:

29
  Esguince medial: En este caso la eversión forzada seria el mecanismo
de lesión del ligamento deltoide, y esta combinada con rotación interna de
la tibia provocan una lesión de la sindesmosis. (Rincón Cardozo DF, 2015).

 Esguince lateral: El ligamento peroneo astragalino posterior, tiene un

mecanismo de lesión en los movimiento de inversión más plantiflexión.
(Rincón Cardozo DF, 2015).

3.5 Terapia Manual Ortopédica.

La Terapia Manual Ortopédica (TMO), es un área de la Kinesiología o fisioterapia,

la cual está basada en principios neuro-músculo-esqueléticos, que a partir de una
correcta evaluación física, entrega un razonamiento clínico, donde mediante un
abordaje terapéutico especial, asociado a técnicas manuales con evidencia
científica empírica, permite una rehabilitación integral. (IFOMPT, 2008) Terapia
Manual Ortopédica, según (American Academy of Orthopaedic Manual Physical
Therapists, 2011) “Es un enfoque clínico que utiliza técnicas manuales
específicas que incluyen a la manipulación/movilización utilizado por el
Kinesiólogo para diagnosticar y tratar tejidos blandos y estructuras articulares con
el propósito de modular el dolor, aumentar el rango de movimiento, reducir o
eliminar la inflamación, inducir relajación, promoviendo la reparación tisular de
estructuras contráctiles y no contráctiles, la extensibilidad y/o estabilidad,
facilitando el movimiento y mejorando la función”.

3.6 Ciencias del dolor en la Terapia Manual Ortopédica.

(Sterling, 2009) El alivio del dolor es el factor que predomina en los pacientes que
acuden a la clínica. Hipotéticamente el mecanismo de acción de detención del
dolor que puede generar la analgesia mediante el tratamiento con Terapia Manual
Ortopédica, puede ser:

30
1. Biofísico: Está en la capacidad de explicar los fenómenos internos de tipo
sistémico orgánico (organismo), y molecular que se hacen manifiestos de
acuerdo al estado funcional del organismo humano.

2. Psicofisiológico: Componente psico-emocional, y como este influye en el

sistema nervioso, cuando se está realizando la rehabilitación con componentes
de manipulación, mejorando y disminuyendo el dolor. (También cierto
componente de efecto placebo, donde baja la percepción del dolor con solo ver
que la lesión está siendo tratada).

3. Neurofisiológico: Relacionado a un 100% con el componente psicofisiológico,

en donde la estimulación de receptores a nivel articular envían información muy
parecida a la teoría de “puerta de entradas o de las compuertas”, donde los
efectos mecánicos producido por las manipulaciones viajan a los receptores del
dolor bloqueando que el estímulo doloroso llegue a dichos receptores generando
disminución o depreciación del dolor. (Javier Moreno San Juan, 2007).

Teoría de la compuerta o puertas del dolor: Cuando un estímulo mecánico o

físico excita nuestro organismo, estos estímulos, a manera de compuerta pueden
abrirse, dejando fluir el dolor a través de las fibras aferentes y eferentes desde y
hacia el cerebro, o viceversa, las puertas se pueden cerrar para bloquear estos
caminos del dolor. Los impulsos eferentes que vienen de la región central, son
motivados por una enorme variedad de factores psicológicos. Esta teoría del
dolor integra los componentes fisiológicos, psicológicos, cognoscitivos, y
emocionales que regulan la percepción del dolor. (Dr. Abraham Krivoy , 2012).

“Es por ello que, la teoría de la compuerta explica por qué se disminuye el dolor
cuando el cerebro está experimentando una sensación de distracción o se
produce simultáneamente un estímulo táctil, que por su mayor velocidad en los
nervios, (30mts/seg) llega primero a la compuerta y le cierra la puerta
parcialmente al dolor que viene por la fibra “S”, pequeña- small- ( mts/seg). En
estas circunstancias, la percepción del dolor se disminuye porque la
interpretación del dolor es modulada por la experiencia de distracción” (Dr.
Abraham Krivoy , 2012).

A su vez, que para investigar las características de la hipoalgesia post

movilización, Sterling utiliza estudios cuantitativos sensoriales para investigar los
efectos de la movilización en la articulación de tobillo. Las mediciones que están

31
insertas dentro del estudio son el umbral del dolor a la presión, al calor, escala
visual análoga.

El umbral del dolor: “Se define como la intensidad mínima de un estímulo que
despierta la sensación de dolor. O bien, en psicofísica, como el nivel en el que el
50 % del estímulo es reconocido como doloroso. Para efectos de este tipo de
medición, se pueden utilizar como estímulo doloroso la presión mecánica, la
estimulación térmica, la electricidad o el láser”. (Parhizgar, Seyyed-Ehsan y cols.,
2010).

Escala visual análoga (EVA): Permite medir la intensidad del dolor que describe
el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en
una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las
expresiones extremas de un síntoma. En el costado izquierdo se ubica la
ausencia o menor intensidad y en el extremo derecho la mayor intensidad. Como
instrucción, se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la
intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en
centímetros o milímetros. Evaluación subjetiva. (Dr. Roberto Gómez, 2009).

Figura 11. Representación de la escala visual análoga. (Clarett, 2012 ).

32
3.7 Efectos Neurofisiológicos de la Terapia Manual Ortopédica.

La neurofisiología aplicada a la Terapia Manual Ortopédica

“La neurofisiología estudia las funciones que realiza el Sistema nervioso. Este
estudio lo realiza por un lado, siendo él propiamente el objeto análisis
independientemente de otros sistemas, y por el otro, estudiando aquellas
funciones que modula, coordina o regula otros sistemas”. (José Luis Quintanar
Stephano, 2011).

Según (Danella Lubbe y cols., 2015), declaran que la Terapia Manual Ortopédica
combinada con programas de rehabilitación, pueden llegar a reducir en forma
significativa la impotencia funcional en el paciente, provocada por dolor y por la
restricción de movimiento en el tobillo.

El mecanismo de la adición de movilización articular, aumentarían

significativamente la rehabilitación de los programas de tratamiento establecidos,
ya que, la pasividad del mecanismo utilizado posiblemente beneficiaría la
recuperación funcional del paciente sin tener un impacto nocivo. (Fong, D.T.-P.,
Hong, Y., et al, 2007).

(Bialosky JE, Bishop M y Cols. , 2010), refieren que los efectos neurofisiológicos
que producen sobre el dolor, son considerablemente significantes mediante las
manipulaciones osteopáticas, incluso, complementando también como control de
dolor y el efecto placebo, que puede producir una cavitación de la articulación de
tobillo.

En cuanto a la realización de técnicas de manipulación, la Terapia Manual

Ortopédica, ofrece dos tipos:

1. Manipulación o movilización de baja velocidad (pasiva): Técnica, en

la cual se requiere un pobre control del paciente, domina tejidos blandos,
articulaciones y tejido neural. Teniendo lugar a distracciones y movimiento
articular pasivo, para quitar slack principalmente.

Slack: Laxitud de la cápsula y ligamentos articulares. (Nelson Sepúlveda M. ,

2011)

2. Manipulación o movilización de alta velocidad; esta se realiza fuera del

control del paciente y se realiza un movimiento de pequeña amplitud, pero
alta velocidad (IFOMPT, 2009). Su uso es principalmente para ajustes

33
 articulares, cuando los pares articulares no están en su posición o no están
alineados.

Acciones fisiológicas de la manipulación

1. Acción mecánica sobre el disco: Modificación del lugar ocupado por la

gelatina nuclear en el interior del disco.
2. Acción mecánica sobre las articulaciones posteriores: Liberando
ciertos repliegues de la cápsula articular existentes en estos puntos.
3. Acción refleja sobre las reacciones musculares: Se observa tras las
manipulaciones una importante disminución, incluso desaparición de
contracturas musculares paravertebrales locales.
4. Acción refleja sobre el sistema nervioso autónomo: Se explican a
través de sensaciones posteriores a la manipulación: Sensación de calor
local, sudor a nivel axilar, temblor de manos, sensación de fatiga y
agotamiento, alteración de la tensión arterial, meteorismo intestinal,
modificaciones del ciclo menstrual.
5. Acción sobre el dolor: Bloqueo del mecanismo de entrada (asociado a
la teoría de la compuerta).
6. Acción psicosomática: Siempre presente por la existencia de un
contacto manual con personal sanitario. (Javier Moreno San Juan , 2007).

(Javier Moreno San Juan, 2007), hace referencia que una indicación de
manipulación o movilización articular, está indicada en los siguientes casos:

 Desarreglo articular o mecánico.

 Hipomovilidades.
 Bloqueos articulares (Javier Moreno San Juan , 2007).

34
3.8 Evidencia científica de la manipulación de tobillo con Terapia Manual
Ortopédica.

Dentro de las lesiones músculo-esqueléticas, el esguince lateral de tobillo, es una

de las lesiones más comunes (Fong, D.T.-P., Hong, Y., et al, 2007); los autores
(McGuine, 2006) declaran que los esguinces de tobillo se dan más
frecuentemente en los deportes competitivos con maniobras excesivas, tales
como lo son el fútbol, voleibol, balón mano, teniendo como resultado “el esguince
de tobillo por inversión, rotación interna y flexión plantar”, poniendo en tensión
máxima a los ligamentos laterales de tobillo como una de las lesiones más
repetidas en el ámbito deportivo.

Dicho estudio ejecutado por, (Fahimeh Kamali y cols., 2017), pretendía ver la
efectividad de la Terapia Manual Ortopédica, en la manipulación de la articulación
Astrágalo-Calcáneo, a deportistas con inestabilidad de tobillo, con un historial de
inestabilidad de tobillo crónica. Esta evaluación o intervención, fue dividida en
dos grupos, los cuales solo un grupo recibió la manipulación.

Los investigadores (Fahimeh Kamali y cols., 2017) designaron a los grupos

controles mediante 2 grupos: Uno con manipulación de Terapia Manual
Ortopédica de la articulación (TCJ) y la otra con una falsa manipulación. La
manipulación fue realizada por un experto en Terapia Manual Ortopédica,
ejecutando un desplazamiento posterior del astrágalo respecto al calcáneo; esta
manipulación fue consumada 1 vez al día por 3 días consecutivos. Posterior a la
manipulación de tres días consecutivos, se reevaluó a los deportistas midiendo:

 Prueba de velocidad
 Salto
 Balance posterolateral, posteromedial.

En el grupo manipulado, el resultado fue una mejoría significativa en cuanto al

análisis de este estudio, revelaron que la manipulación articular podría mejorar
significativamente la capacidad funcional de los atletas que sufren inestabilidad
crónica de tobillo producto de esguinces por inversión.

35
Al considerar estas mejorías, (Grindstaff, 2011), menciona que combinando las
técnicas de Terapia Manual Ortopédica más entrenamiento neuromuscular de los
estabilizadores de tobillo, sería un tratamiento bueno, aplicable en la clínica.

Finalmente el estudio (Fahimeh Kamali y cols., 2017), sugieren que la

manipulación TCJ, puede aumentar el rendimiento funcional significativamente y
puede funcionar como tratamiento complementario y efectivo en la rehabilitación
de programas definidos.

3.9 Evidencia científica sobre la manipulación con Terapia Manual

Ortopédica en pacientes con esguince de tobillo agudo y sub-agudo.

(Rafael Duarte Silva y cols., 2017), Propusieron realizar Terapia Manual

Ortopédica, en dos grupos controles: Uno con personas que cursan un estadío
agudo de un esguince de tobillo, mientras que el segundo grupo, en una fase
crónica de la lesión.

Para ello, se realizaron una y seis manipulaciones con terapia manual siguiendo
concepto Maitland, (manipulación anteroposterior del astrágalo), siendo seis
sesiones de movilización para los esguinces crónicos y uno para los agudos,
respectivamente.

Antes de la manipulación, (Rafael Duarte Silva y cols., 2017) realizaron una

evaluación física, para medir los rangos de movimiento (ROM), en la dorsiflexión
de tobillo, estas fueron valoradas por un goniómetro estándar, quedando como
resultado la disminución de la amplitud de movimiento en los dos casos: crónicos
y agudos. Por otro lado, se evaluó el dolor mediante una escala visual análoga.

Todas estas evaluaciones se hicieron en cuatro fases:

1. Antes de la manipulación.
2. Después de la manipulación.
3. Después de la sexta manipulación.
4. En el seguimiento.

La movilización anteroposterior del astrágalo es un enfoque común para restaurar

la artrocinemática del Tobillo (Green T y cols., 2001). Esta técnica de movilización
del astrágalo, (del concepto Maitland), propone restaurar los movimientos
accesorios de la articulación de tobillo, ejecutando movimientos, manipulaciones
pasivas, rítmicas y oscilatorias. El objetivo de esta maniobra también busca la
36
analgesia, dependiendo de los grados, I y II y III respectivamente. Promueven
efectos neurofisiológicos que inducen inhibidores de ingreso a los
mecanorreceptores que actúan directamente a la articulación (Vicenzino B,
1998).

Los estudios sobre la movilización en los tres grados, indican que la recuperación
de los movimientos accesorios de articulación del tobillo, mejora el
posicionamiento del centro de rotación articular, disminuye el dolor, y aumenta el
rango de movimiento en la dorsiflexión. (Green T; Resfhauge, K; Crosbie, J;
Adams, R; 2001).

Finalmente, el estudio concluyó que la movilización anteroposterior del astrágalo

en grados I, II, III, en la articulación de tobillo, mejora significativamente el rango
de movimiento en el movimiento de dorsiflexión de tobillo, en conjunto con la
disminución del dolor y la capacidad funcional al momento de realizar
movimientos.

En otro estudio realizado bajo la teoría de los efectos de la movilización de

Mulligan, según (Collins, Teys, & Vicenzino, 2004), señalan que el complejo
ligamentoso lateral del tobillo es una estructura mecánicamente vulnerable al
esguince de tobillo (JG., 1977). Además, los movimientos de flexión plantar e
inversión están influenciados por un aspecto en la zona medial en la mortaja del
tobillo que se encuentra corto, lo cual genera una debilidad relativa del ligamento
fibulo talar anterior (ATFL) y el ligamento fibulo calcáneo (CFL) en el que producto
de su disposición en esta zona demuestran variados grados de ruptura. Así que,
el mecanismo lesivo del esguince de tobillo induce a un proceso agudo de
inflamación con dolor y edema que provoca que el paciente evite generar carga
de peso en ese segmento, lo que finalmente produce una disfunción de la marcha
con pérdida del rango articular de movimiento (ROM) del movimiento de flexión
dorsal y disminución de la fuerza muscular. Como tratamiento o intervención se
utilizó:

A. Reposo (rest)
B. Hielo (ice)
C. Compresión (compresion)
D. Elevación (elevation) (RICE)

37
Más diferentes modalidades de electroterapia para modular la inflamación. Lo
que según (Green T, 2001) investiga el efecto de la combinación, entre la
movilización pasiva sin carga de peso en la articulación talo crural
anteroposterior, buscando la restauración del ROM de dorsiflexión con RICE en
el esguince agudo de tobillo, para aquello tuvo un grupo experimental (N=19), el
cual demostró una mejoría rápida y libre de dolor en dorsiflexión en comparación
con el grupo control (N=19), que solo fue tratado con RICE.

Como criterio principal de inclusión para este estudio fue el esguince lateral de
tobillo en grado 2; Definiendo este esguince como una “ruptura incompleta del
ligamento con laxitud media e inestabilidad y leve reducción de la función” (Safran
MR, 1999); como criterios de exclusión se utilizó: fractura, efusión intra o extra
articular clínicamente detectable o historia reciente de alguna condición de lesión
en extremidad inferior o en zona lumbar.

En conclusión de este estudio, la técnica de Mulligan con movilización realizada

en pacientes con esguince subagudo lateral de tobillo, tuvo resultados
importantes en la mejoría de la dorsiflexión, pero no tuvo efectos significativos
iniciales en el umbral de dolor mecánico y térmico en pacientes afectados con
esta patología de tipo traumática.

Sin embargo, en otra investigación se señala que la disminución del ROM de

dorsiflexión de tobillo, es un deterioro persistente que ocurre después de un
esguince lateral de tobillo en donde finalmente el patrón de la marcha y el running
(sujetos deportistas) se verá afectado con la disminución de dicho rango articular
de movimiento (Cosby, Michael, Terry L, William, & Jay, 2011). De modo que, la
osteocinemática del movimiento de dorsiflexión puede ser recuperada después
de un esguince lateral de tobillo, mientras que la artrocinemática puede continuar
alterada después de ocurrida la lesión. Debido a la disminución del ROM en este
tipo de lesión (Cosby, Michael, Terry L, William, & Jay, 2011) sugiere que está
asociado a con la falta de deslizamiento posterior del astrágalo (talus) en la tibia.

Por lo tanto, esta falta de deslizamiento posterior se relaciona con una falla de
tipo posicional, específicamente en la zona anterior del astrágalo seguido de un
esguince lateral de tobillo debido a la disrupción de la restricción de los
ligamentos en la traslación anterior del talo. Como parte del proceso, estudios
previos usaron la movilización talo crural antero posterior (AP) en grado III para
aumentar el ROM de dorsiflexión en usuarios con historial de esguince lateral de
tobillo y posterior reducción del dolor (Landrum, Kelln, Parente, Ingersoll, &
38
Hertel, 2008). Así, el aumento en la dorsiflexión y la disminución en autoreportes
de dolor, seguido de una movilización talo crural AP en grado II ha sido notificada
después de una semana de tratamiento en los participantes que se han
recuperado de esguince aguda de tobillo.

En este estudio participaron 17 sujetos (9 en tratamiento y 8 en control), con un

esguince lateral aguda de tobillo en grado I y II, los cuales fueron inmovilizados
previamente con una bota ortopédica para poder participar; todos los
participantes firmaron un consentimiento informado para ser parte del estudio.

Fueron agrupados aleatoriamente al grupo control y al grupo de tratamiento, cada

participante se sometió a 3 sesiones de prueba (línea de base, tratamiento
inmediato y tratamiento en 24 horas de seguimiento), cada sesión incluyo
medidas del ROM de dorsiflexión de tobillo en un cojinete sin peso, en posición
sedente y la evaluación de la traslación talar posterior usando un artrómetro de
tobillo. Ambos grupos recibieron medidas estándar de cuidados del esguince:
RICE, además de incluir ejercicios de estiramiento.

Por lo demás, el periodo de corto tiempo en la movilización talo crural AP en

grado III, no fue significativa para el aumento del ROM de dorsiflexión de tobillo,
disminuyendo el deslizamiento talar posterior en función de cada individuo con
esguince lateral agudo de tobillo cuando se comparó con el grupo de control.

Por otra parte, cuando se quitó el dispositivo de inmovilización el ROM de

dorsiflexión mejoró en ambos grupos después del seguimiento a las 24 horas de
ocurrido el suceso. Según (Reid, Birmingham, & Alcok, 2007) declaran que las
técnicas de Terapia Manual Ortopédica son sugeridas para la rehabilitación de
lesiones de esguince lateral de tobillo, para poder ganar rango articular de
movimiento perdido producto del trauma en este segmento.

Por su parte, en la aplicación de la Terapia Manual se ha indicado que el rango

articular de movimiento fisiológico no puede ser ejecutado de manera completa
cuando después de ocurrida la lesión se presentan limitaciones en el movimiento
accesorio de la articulación, por lo tanto, los tratamiento dirigidos de forma
específica demuestran que el deslizamiento posterior del talo ayuda a restaurar
el ROM de dorsiflexión en presencia de una restricción del movimiento (Reid,
Birmingham, & Alcok, 2007).

39
3.9.1 Tratamiento “más eficaz en el esguince de tobillo”

Objetivo de este estudio, fue encontrar la evidencia científica sobre los

tratamientos para el esguince agudo de tobillo. (Rivas Anquela, 2016), postula,
que el tratamiento más común dentro de la rehabilitación de un esguince de tobillo
es haciéndolo mediante la movilización precoz, esto a su vez trae consigo la
recuperación más rápida y funcional que cualquier tipo de inmovilización, ya que
esta segunda, puede proporcionar incluso, en poco tiempo, algún síndrome de
inmovilización.

Síndrome de inmovilización: Se define síndrome de inmovilización como el

descenso de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria, por
el deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por la reducción de la
tolerancia a la capacidad física, debilidad muscular progresiva y en casos graves,
perdida de los automatismos y reflejos posturales necesarios para la
deambulación. (Madrigal, 2015).

La recidiva de un esguince de tobillo en proporciones con relación al inicial, es de

12 meses, es por ello, que la rehabilitación y la prevención de esta lesión debe
ser acabada y minuciosa (Verhagen E, y cols., 2004).

La manipulación con Terapia manual Ortopédica, proporciona ello, ya que, desde

el inicio del tratamiento, se puede tratar incluso, en la fase de inflamación.
Existiendo movilidad precoz, evitando consigo cualquier restricción de
movimiento a futuro. Constantemente se proporciona dentro de los limites
anatómicos, siempre y cuando la articulación y persona lo permita, puesto que si
llega a rangos de movimientos excesivos, podría estar lesionando a un más la
cápsula y ligamentos.

Según (Buckup K., 2002) “Algunas técnicas de manipulación consisten en

alcanzar la barrera patológica antes de realizar técnicas para aumentar el arco
de movimiento o de hacer retroceder la barrera. Puede utilizarse la técnica de
energía muscular o puede consistir en el ajuste o manipulación activa del
tratamiento quiropráctico u osteopático. Otra opción es la movilización mediante
brazos de palanca largos o utilizar técnicas de movilidad articular”. Estas
alcanzan buena evidencia y efectividad a la hora de realizarlos.

40
(Kaltenborn F., 1985), menciona que la rehabilitación manual es más certera, ya
que, cualquier alteración, por mínima que será, será indicador de un diagnóstico
oportuno.

Algunos tratamientos más utilizados para la rehabilitación, no tienen efecto útil.

La movilización precoz es mejor que la inmovilización y técnicas de movilización
que tienen evidencia de que son eficaces que sólo la utilización de la electro
analgesia sola, acompañado de fortalecimiento muscular (post inmovilización).
Las técnicas manipulativas muestran una gran eficacia no solo en el tratamiento
fisioterapéutico sino también en el tratamiento osteopático (Rivas Anquela, 2016).

Sin embargo otros autores mencionan que el uso de electro analgesia en el

esguince agudo de tobillo ayuda en gran parte a la reducción del edema que es
provocado en esta injuria, esto es realizado a través de las corrientes pulsadas
de alto voltaje (HVPC) las cuales según (Sandoval, Ramírez, Camargo, & Salvini,
2010) son utilizadas para el tratamiento de edema y dolor post traumático,
haciendo una mención no menor que se refiere a que su efectividad en humanos
aún no ha sido probada.

Este tipo de corriente, es caracterizada por tener una doble espiga de forma
monofásica la cual genera un voltaje superior a 150 voltios y una intensidad de
la misma de 1,5 mA, con una duración de 5-100 μs. Características que permiten
que esta modalidad de la electroterapia genere pequeñas o nulas reacciones
electroquímicas entre la piel y los electrodos de estimulación. Como desarrollo
de la investigación (Sandoval, Ramírez, Camargo, & Salvini, 2010) en una de sus
revisiones dentro de su estudio, se dividió la aplicación de esta técnica en tres
grupos los cuales son representados de la siguiente forma:

 HVPC (-) de polaridad negativa.

 HVPC (placebo).
 Compresión neumática intermitente.

Aplicado como tratamiento para el edema crónico postraumático en extremidad

superior. A partir de esto no se demostró diferencias estadísticas entre HVPC (-)
y el grupo de compresión neumática intermitente pero si se evidenció un
incremento en la reducción del edema entre HVPC (-) y HVPC (placebo).

41
(Sandoval, Ramírez, Camargo, & Salvini, 2010) en su estudio participaron un total
de 28 individuos (18 hombres, 10 mujeres). Definiendo como criterios de
inclusión: edema causado por una esguince de tobillo (clasificada de media a
moderada) y 96 horas posterior a la lesión con signos positivos del cajón anterior
o inclinación lateral en la articulación del tobillo, como criterios de exclusión: los
pacientes fueron excluidos desde este estudio si presentaron esguinces
clasificados como severas o enfermedades que pueden interferir con el edema y
el dolor (enfermedades sistémicas) o si es que sometieron algún tratamiento
como masajes, movilizaciones o el uso de algún fármaco que ayude a la
reducción del edema (entre otros).

Al igual que en la mención anterior, realizan una intervención con esta modalidad
de tratamiento pero con la diferencia de que los grupos en los cuales forman el
tratamiento son:

 CG: grupo control el cual recibe tratamiento convencional (RICE).

 HVPC (+): grupo en el cual se aplica tratamiento convencional y HVPC
usando electrodos activos con polaridad positiva.
 HVPC (-): grupo en el cual se aplica tratamiento convencional y HVPC
usando electrodos activos con polaridad negativa.

A partir de estos grupos se definieron fases del tratamiento mencionado como

convencional por (Sandoval, Ramírez, Camargo, & Salvini, 2010)

 Fase inicial: Crioterapia (por 20 minutos) combinada con elevación de la

extremidad afectada, ejercicios activos sin resistencia e isométricos en
todos los grados de libertad del movimiento articular del tobillo sin carga
de peso de este segmento.
 Fase intermedia: El paso a esta fase corresponderá cuando el usuario
realice movimientos activos sin resistencia sin sensación de dolor, la
crioterapia se mantiene por el tiempo mencionado anteriormente. En esta
fase se comienza a realizar ejercicios con carga de forma progresiva y
ejercicios de propiocepción sobre superficies inestables.
 Fase avanzada: En esta fase el paciente realiza ejercicios con resistencia
sin dolor y trabaja propiocepción en superficies inestables. A esta etapa

42
 se le agrega el fortalecimiento con facilitación neuromuscular
propioceptiva y bandas elásticas.

Como resultados de este estudio, no hubo diferencias estadísticas significativas

entre los grupos de intervención. Pero se sugiere una posible contribución de
HVPC (-) por que la polaridad negativa de esta tiene una influencia significativa
en los mecanismos fisiológicos demostrando una mayor efectividad en la
reducción del edema en la aceleración de la recuperación durante la fase inicial
del esguince de tobillo en humanos, pero cabe destacar que el efecto al edema
aún es desconocido, sin embargo (Sandoval, Ramírez, Camargo, & Salvini, 2010)
mencionan que “la conducción de la corriente eléctrica con polaridad negativa a
través de los tejidos cambia o rechaza las proteínas plasmáticas cargadas
negativamente, localizadas en las áreas intersticiales del trauma, un fenómeno
conocido como cataforesis”.

3.9.2 Evidencia científica: La eficacia de la movilización articular manual/

manipulación en el tratamiento de los esguinces de tobillo.

(Janice K Loudon, Michael P Reiman, Jonathan Sylvain, 2014), Investigaron el

efecto de la terapia manual para un esguince de tobillo lateral agudo. Para poder
realizar el estudio, utilizaron una movilización anteroposterior (AP) del astrágalo
durante un período de 2 semanas junto con la atención estándar. Tras realizar la
primera evaluación encontraron un aumento en la ROM de dorsiflexión sin dolor
al día 8-10 después de la lesión.

Este resultado fue superior sobre un grupo que sólo recibió el cuidado estándar
de descanso, hielo, compresión y elevación (algo parecido a la Kinesiterapia
Convencional para el tratamiento de esguinces de tobillo en su estadío agudo).

(Cosby et al, 2011), encontraron que los participantes tenían una mejoría en la
percepción del dolor comparado con un grupo de control después de un solo
ataque de la intervención. No se encontró ninguna mejoría significativa en el ROM
de dorsiflexión o la función auto percibida entre los grupos.

43
El grupo experimental tuvo una reducción significativa del dolor y la inflamación
inmediatamente después de una sola sesión de tratamiento.

3.9.3 Efecto de las técnicas manuales de las articulaciones subagudas /

crónicas.

(Cosby et al, 2011), menciona que la movilización articular manual parece ayudar
a disminuir el dolor, sin embargo por lo menos es comprobable temporalmente,
para los participantes con un esguince agudo del tobillo. Es probable que
episodios repetidos de movilización o manipulación manual tengan un efecto
(inicial y precursor) sobre el aumento de la ROM de dorsiflexión, pero la
relevancia clínica de estos hallazgos es poco comprobable.

Sin embargo, (Janice K Loudon y cols., 2014) aluden que para el tratamiento de
los esguinces de los tobillos subagudos y crónicos laterales, alguna forma de
terapia manual conjunta parece ayudar con la ROM del tobillo, especialmente
dorsiflexión y reducción del dolor. La función, al menos a corto plazo, también fue
mejorada. No se revelaron efectos perjudiciales.

3.9.4 Kinesiterapia Convencional en el esguince de tobillo

Rehabilitación Kinésica Convencional

“La Rehabilitación Kinésica es un amplio campo de trabajo dentro del área de la

salud que tiene por objetivo la recuperación de lesiones y enfermedades, que
pueden causar distintos tipos de inconvenientes de salud. También incluye la
atención de discapacidades y el campo de la estética, sin olvidar el ámbito de
internación hospitalaria”. (Azcona, Marcelo Alejandro, 2009).

En cuanto al tratamiento del esguince de tobillo en la Kinesioterapia

convencional, en el periodo inicial es mediante el método RICE:

44
  Reposo: Imprescindible para eliminar toda carga adicional sobre el tobillo.
El reposo no impide la realización de movimientos activos o pasivos del
pie sin apoyo. En el caso que el esguince produzca cojera, se recomienda
el uso de 1 o 2 muletas con el objetivo de disminuir el apoyo y evitar forzar
el ligamento en “reconstrucción”. (Philippe M. Delêtre, 2012).
 Ice (hielo): El frío producido por el hielo provoca una vasoconstricción
localizada, con lo que la zona dañada tendrá privada el riego sanguíneo.
Existen algunas controversias en relación al uso de hielo o
antiinflamatorios orales en el tratamiento de la inflamación del tobillo. Por
un lado se piensa que al disminuir el aporte sanguíneo durante las
primeras 24 horas en la zona afectada afectará directamente al periodo de
cicatrización y la calidad de ésta, ya que el aporte de riego sanguíneo
contiene todos los nutrientes necesarios para la reparación rápida del
tejido. (Philippe M. Delêtre, 2012)
 Compresión: La compresión sirve para eliminar la inflamación localizada y
también tiene una función estabilizadora. La colocación de un correcto
vendaje hará que el paciente no fuerce sobre el ligamento dañado.
(Philippe M. Delêtre, 2012).
 Elevación: Evitará mayor inflamación y descarga tensión en el tobillo.
(Fernando Sánchez Ruano y cols., 2017). (Philippe M. Delêtre, 2012).

Posterior a la primera etapa del tratamiento, (Fernando Sánchez Ruano y cols.,

2017), menciona que el tratamiento rehabilitador en el esguince de tobillo, se
basa en ejercicios para fortalecer las estructuras de la articulación y la fuerza
muscular del área circundante del tobillo. Estos ejercicios se pueden dividir en
tres fases:

1° Fase: Ejercicios de movilidad pasiva en descarga

 Estiramientos del tendón de Aquiles (no hacerlos si produce dolor).

 Ejercicios de “alfabeto”: mover el tobillo en todas direcciones, como
dibujando letras en el aire.

45
2° Fase: Ejercicios de movilidad activa en carga, que se comenzará a
realizar cuando desaparezca el dolor

 Ejercicios isométricos contra resistencia, que puede ser una pared o el otro
pie: realizarlos en flexión dorsal y plantar, inversión y eversión (10 tandas
de 5 segundos 3 veces al día).
 Ejercicios isotónicos, empleando como resistencia una goma, un peso o el
otro pie. Efectuarlos despacio y bajo control, y también en las cuatro
direcciones mencionadas (3 tandas de 10 repeticiones 2 veces al día; 1
segundo en la fase activa y 4 en la fase pasiva).
 Ejercicios con los dedos: coger bolitas o arrugar una toalla.

3° Fase: Entrenamiento propioceptivo

Ejercicios con plataformas inestables, o caminando sobre suelos de diferente

dureza (de duro a blando).

*Todo momento, utilizando electroanalgesia si se requiere*.

Donde:

Ejercicio isométrico: Los ejercicios isométricos son una forma estática de

ejercicio que se produce cuando un músculo se contrae sin un cambio de la
longitud del músculo o sin movimiento articular visible. Aunque no se realice
ejercicio físico (fuerza por distancia), el músculo produce mucha fuerza y tensión.

Ejercicio isotónico: Los ejercicios isotónicos son los ejercicios que implican
movimientos de articulaciones y el acortamiento y alargamiento de un músculo.
Los ejercicios isotónicos involucran tanto una contracción concéntrica y
excéntrica. Correr, flexiones, saltos, peso muerto son ejemplos de ejercicios
isotónicos. Este tipo de ejercicios aumentarán la fuerza y la resistencia de todos
los músculos que está practicando, sin embargo las mayores ganancias de fuerza
se producirán en el punto más débil de la contracción. Cuando frenamos el
movimiento de un objeto. El músculo está haciendo fuerza, pero no la suficiente
y en vez de acortarse se alarga. (Brown Lee., 2008).

46
Propiocepción, es el sentido que informa de:

 Informa al organismo de la posición de los músculos, es la capacidad de

sentir la posición relativa de partes corporales contiguas.
 La propiocepción regula la dirección y rango de movimiento.
 Permite reacciones y respuestas automáticas.
 interviene en el desarrollo del esquema corporal y en la relación de éste
con el espacio, sustentando la acción motora planificada.
 Otras funciones en las que actúa con más autonomía son el control del
equilibrio, la coordinación de ambos lados del cuerpo, el mantenimiento
del nivel de alerta del sistema nervioso central y la influencia en el
desarrollo emocional y del comportamiento. (Valverde, 2015).

47
3.9.5 Resumen de material analizado.

Fig. 12.

48
Fig. 13.

49
Fig. 14.

50
Fig. 15.

51
Fig. 16

52
Capítulo IV. Resultados
4.0 Gráficos

Tabla 2. Muestra del análisis de cada variable obtenida de los papers

seleccionados.

Gráfico 1. Medición de variables dolor, ROM, edema, estabilidad. En este gráfico

se muestran los valores de las variables estudiadas a partir de los resultados
presentados en la tabla 2, observando que las barras de color plomo
corresponden a Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual Ortopédica y
las barras de color negro corresponden a Kinesiterapia Convencional, según lo
expresado por esto en el paper 4 se evidencia el mayor valor alcanzado en la
variable del dolor con 166,74 en Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual
Ortopédica, en comparación con la Kinesiterapia Convencional por si sola que

53
alcanzó un valor de 101,55 demostrando ser el estudio con mayor diferencia entre
ambas variables respectivamente en comparación con el resto de las
investigaciones que se encuentran en la tabla las cuales no presentaron mayores
diferencias entre sí.

4.1 Interpretación de resultados.

A través de los resultados mostrados anteriormente en la tabla y gráficos creados

con el software GraphPad Prism version 7.03, se realizó el análisis de dos grupos
los cuales corresponden a Kinesiterapia Convencional (grupo A) y Kinesiterapia
Convencional más Terapia Manual Ortopédica (grupo B), en donde cada uno
presentó cuatro variables que fueron asignadas en este estudio las cuales fueron
representadas por:

1. Dolor.

2. ROM (rango articular de movimiento).

3. Edema.

4. Estabilidad.

Dentro del amplio espectro de variables experimentadas en las investigaciones

seleccionadas en este estudio, se escogieron las 4 mencionadas anteriormente
debido a que los diversos autores estudiaban la relevancia de estas en este tipo
de lesión como lo es el esguince de tobillo. Posteriormente se realizó un análisis
de su comportamiento después de la aplicación de las intervenciones realizadas
por ellos.

Por lo tanto, es importante mencionar que las variables seleccionadas no se

encuentran en todos los estudios expuestos en esta investigación, tal es el caso
de la “estabilidad”, por lo que se deberá tener en cuenta la expresión de estos
datos al momento de analizar los resultados.

El análisis de los datos, los cuales fueron realizados mediante la interpretación

de las variable mencionadas anteriormente, fue a través de una prueba T pareada
en el que su valor de P fue 0,8449 interpretándose como la existencia de un 8%
aproximadamente en la observación de diferencias entre la comparación de
Kinesiterapia Convencional (grupo A) y Kinesiterapia Convencional más Terapia
Manual Ortopédica (grupo B), mientras que el resumen del valor P según esta
medida aritmética si es significativo (ys), siendo P <0,05 (SI).
54
En la media de diferencias entre un grupo y otro (A y B) fue de 1,296, obteniendo
una desviación estándar (SD) de 18,06 y el error estándar de la media (SEM) el
cual cuantifica la precisión de la media con un valor de 6,384; mientras que el
intervalo de confianza al (95%) fue de (-13,8 – 16,39). ver tabla 3.

Tabla 3. Análisis de variables estadísticas, obtenida a partir de los resultados

descritos en el párrafo anterior.

55
Gráfico 2: Manifiesto de árbol, donde se comparan las variables de estudio; Dolor,
ROM, estabilidad, edema. (-1 A favor de Kinesiterapia Convencional; 0 Sin
resultados significativos; 1 para resultados significativos a favor de la
Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual Ortopédica).

El siguiente gráfico muestra los resultados expresados por los autores de los
estudios escogidos en esta investigación, interpretándolos a través de las
variables desarrolladas por cada uno, las cuales son:

 Dolor.
 Rango articular de movimiento (ROM de dorsiflexión).
 Estabilidad.
 Edema.

Con el número de sujetos (N) que participaron en los estudios y la media de estas
variables. Por tanto, los resultados que están en el costado derecho del grafico
indicarían que están a favor de la Kinesiterapia Convencional más Terapia
Manual Ortopédica debido a que están más cercanos de 1, valor expresado como
significativo para esta modalidad de la terapia, mientras que los que se

56
encuentran en el costado izquierdo de este, se acercaría hacia el -1 lo que
señalaría que el valor seria significativo para la Kinesiterapia Convencional
solamente.

Es así como, según Cosby & Cols (2008) a través del valor (0,51) estaría
indicando su valor como significativo en este ítem para la Kinesiterapia
Convencional más Terapia Manual Ortopédica. Por otro lado Eisenhart (2008) y
Collins (2004) en esta sección muestran que en sus estudios esta variable se ve
favorecida por la Kinesiterapia Convencional más Terapia Manual Ortopédica en
donde estos valores se acercan hacia resultados que favorecen esta terapia en
los pacientes con esguince de tobillo.

En el ítem de rango articular de movimiento de dorsiflexión (ROM), los resultados

que se muestran a continuación: Cosby & Cols (2008) indica que (-0,28) estaría
a favor de la Kinesiterapia Convencional por estar más cercano a -1 lo cual como
se mencionó en la descripción de este grafico representa valores para este;
mientras que Loudon (2014), Eisenhart (2008), Landrum (2008), y Collins (2004),
señalan que sus valores obtenidos están más a favor de la Kinesiterapia
Convencional más Terapia Manual Ortopédica por ser más cercanos a 1,
destacando a Reid (2007) que con (0,62) sería un valor significativo en esta
sección para esta terapia, debido a que es el valor más alto entregado.

En el ítem de estabilidad y edema se muestra que 0,18 expresado por López

(2007) equivale a estar a favor de la Kinesiterapia Convencional más Terapia
Manual Ortopédica, mientras que Eisenhart (2008) y Van der Wees (2006)
obtuvieron valores (0,15 y 0,38) respectivamente, expresado al igual que en la
sección anterior (estabilidad) estando a favor de la Kinesiterapia Convencional
más Terapia Manual Ortopédica.

Es por ello, que dentro del ámbito comparativo entre una terapia y otra, la que
tiene mayor eficacia al momento de tratar la lesión, es la Kinesiterapia
Convencional más Terapia Manual Ortopédica, mostrando así, resultados
significativos.

57
Donde

Fig. 17 Papers seleccionados para interpretación de resultados.

58
Capítulo V. Conclusión y discusión
5.0 Discusión

La comparación de la Kinesiterapia Convencional y Kinesiterapia Convencional

más Terapia Manual Ortopédica es un tema extenso que abre diferencias
significativas a la hora de interpretar los resultados. En cuanto a la Kinesiterapia
Convencional (dada principalmente por los métodos RICE con planes de
fortalecimiento muscular y electro analgesia) (Fernando Sánchez Ruano y Cols.,
2017), versus todo lo antes mencionado más técnicas basadas en la movilización
y manipulación articular generan un amplio espectro para poder debatir sobre sus
beneficios y cambios significativos.

A la hora de poder realizar la interpretación de datos, se seleccionó 8 artículos

los cuales hablaban en modo cuantificable nuestras variables de interés, que por
lo demás estos fueron claros que la adición de técnicas basadas en la
movilización y manipulación articular fue más beneficioso que la manera
convencional de rehabilitar al paciente tal es el caso de (Reid, A., Birmighanm,
T.B., & Alcok,G. 2007) que hace mención que la intervención de la Terapia
Manual Ortopédica como tratamiento dirigido demuestra que el deslizamiento
astragalino posterior, restaura el rango articular de movimiento de dorsiflexión
restringido por esta lesión en donde con Kinesiterapia Convencional esta variable
se presentó con 0.18 mientras que con la Kinesiterapia Convencional más
Terapia Manual Ortopédica obtuvo 0,63. Para lograr todo ello, se hizo una
recopilación de estos para poder llegar al consenso empírico que la adición de la
Terapia Manual Ortopédica a los programas convencionales de tratamiento al
esguince de tobillo es más favorables y efectivos. Estos datos favorables fueron
medidos por las siguientes variables:

1. Dolor.

2. ROM (rango articular de movimiento).

3. Edema.

4. Estabilidad.

Obteniendo en cada una de ellas, diferencias significativas en todas y cada una

de las variables en estudio.

59
Sin embargo, (Cosby y cols. 2004), es el único estudio de los que escogimos para
poder hacer la interpretación de resultados del cual no avala como efecto
significativo una manipulación en el tobillo, encontrando cambios, pero son más
favorables solo al método convencional rehabilitador hablando específicamente
del ROM en dorsiflexión, puesto que en dolor, el efecto de la Terapia Manual
Ortopédica es más favorable.

Cabe destacar, que a modo de discusión en el proyecto de investigación, hacer

prudencia, que cada uno de los estudios analizados acabadamente, los cuales
cumplían con los criterios de selección debidamente analizados por nosotros,
fueron certeros en mencionar que la adición de la Terapia Manual Ortopédica a
la forma convencional de rehabilitación del esguince de tobillo, fue favorable en
todas las variables de estudio examinadas. Es por ello, que nuestra hipótesis
inicial se ve confirmada mediante el desarrollo de este proyecto, que por lo demás
fue elaborado con variables cuantitativas las cuales dieron efectos positivos y
beneficiosos para los pacientes.

60
5.1 Conclusión

Tras la recopilación bibliográfica para determinar la comparación del tratamiento

para esguince de tobillo de Kinesiterapia Convencional y Kinesiterapia
Convencional junto con Terapia Manual Ortopédica, estas evidencian que
mejoran significativamente las opciones de tratamiento a la hora de realizar una
rehabilitación kinésica. Todo esto, por la gran cantidad de demostración que
muestra la clínica (en este caso, la bibliografía revisada), a la hora de realizar
manipulaciones y movilizaciones desde la fase aguda de la lesión, mejorando
tiempos y calidad a la hora de terminar el tratamiento.

La gran gama de beneficios que tiene la adición de técnicas de manipulación y

movilización de articulaciones (específicamente en el esguince de tobillo), es
brindar un avance importante en el ROM (rango articular de movimiento),
disminución de edema, depreciación del dolor (tanto objetivamente, como
método de efecto placebo), aumento de la estabilidad articular, movilidad articular
precoz, reinserción a las actividades normales en menor tiempo.

La Kinesiterapia sola como método rehabilitador, es un importante ente al

momento de tratar esta lesión, puesto que si no existiese este procedimiento del
rehabilitar mediante el ejercicio, fortalecimiento y elongación de la musculatura
estabilizadora de tobillo, la articulación estaría propensa a caer en recidivas
importantes, las cuales pueden derivar en una inestabilidad crónica de tobillo, o
incluso en un esguince crónico.

(Danella Lubbe, y cols. , 2015), logran llegar a la conclusión que las terapias son
en su conjunto son el mejor método rehabilitador para un esguince de tobillo,
pues en su estudio, de dos grupos, a los cuales el primer conjunto recibió
Kinesiterapia Convencional y el segundo, tomó Kinesiterapia Convencional más
Terapia Manual Ortopédica (manipulaciones y movilizaciones). Este último grupo
mostró una reducción a corto plazo significativa en el dolor y restricciones que
tenían como lo es la inestabilidad y disminución del ROM de tobillo, versus el
primer grupo que no cumplían con los mismos beneficios a corto plazo.

(Green T. y cols, 2001), a su vez menciona en su estudio, la cual en dos grupos

experimental, el primero recibió método RICE (acercándose más a la
Kinesioterapia Convencional), y el segundo adquirió movilizaciones y
manipulaciones más procedimiento RICE. Finalmente Green T, refiere que el
grupo que asumió la técnica RICE más los procedimientos de manipulación tuvo

61
mayor mejoría en el rango de movimiento antes y después de cada una de las
primeras 3 sesiones de tratamiento, también obtuvo mayores aumentos en
velocidad de zancada durante la primera y tercera sesiones de tratamiento. La
adición de una movilización talocrural al protocolo RICE (Kinesiología
Convencional) en el manejo de las lesiones de inversión de tobillo requirió menos
tratamientos para lograr una dorsiflexión sin dolor y para mejorar la velocidad de
la zancada más que RICE solo.

(Andrea Reid, y cols, 2007), en su investigación que realizó a dos grupos, uno
control y uno experimental, siendo el experimental quién tuvo movilizaciones en
la articulación verdaderas de tobillo, mientras que los sujetos del grupo control
recibieron movilización ficticia, llego a la determinación que la movilización
verdadera tuvo efectos beneficiosos en cuanto el aumento del ROM en la
dorsiflexión.

(Janice Loundon y cols., 2014) realizó un estudio que medía las variables de dolor
y ROM, aplicado a técnicas basadas a la movilización y manipulación articular,
arrojando que para los esguinces agudos del tobillo, la movilización articular
manual disminuye el dolor y aumenta el rango de movimiento de la dorsiflexión.

Para el tratamiento de esguinces de tobillo subagudo y crónico lateral, estas

técnicas mejoraron la amplitud de movimiento del tobillo, disminuyeron el dolor y
mejoraron la función.

(Rivas Anquela, 2016), hizo una revisión sistemática que habla principalmente de
cómo es el mejor tratamiento del esguince de tobillo, finalmente este menciona
que la rehabilitación más buena y completa a la hora de poder tratar un esguince
de tobillo es mediante la combinación de los protocolos del RICE, más
movilizaciones precoces y manipulaciones, todo esto sumado a la
fisioelectroanalgesia o fisioterapia terapéutica con medios físicos. Lo cual va a
tratar de encasillar todo dentro de una mirada más integral de rehabilitación, una
hipótesis la cual consolida también que la Kinesioterapia Convencional más
Terapia Manual Ortopédica es el camino a seguir en cuanto a la rehabilitación del
esguince de tobillo.

Es por todo ello, que la conclusión de este estudio es que la mejor manera de
tratar un esguince de tobillo, no recae en aseverar la Kinesioterapia Convencional
sola, o la rehabilitación con Terapia Manual Ortopédica sola pueden llegar a
grandes beneficios, sino que en su conjunto o complemento es una potentísima

62
arma o herramienta para poder enfrentar esta lesión tan común del ámbito
músculo esquelético para favorecer en todo ámbito una recuperación integral y
positiva para los pacientes.

63
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