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PROCESO DE ENFERMERÍA

Seis fases del proceso de enfermería

1. Evaluación . Es recolectar, validar, organizar y registrar datos sobre el estado de salud del
cliente (puede ser un individuo, familia o comunidad).

 Finalidad: Establecer una base de datos.

 Actividades durante la evaluación:
 Conjunto de datos.

 Métodos de recopilación de datos :

a. Entrevista. Conversación planificada y decidida.

Historia de la salud de enfermería

Componentes de la historia de la salud de enfermería
1. Datos biográficos . Nombre, dirección, edad, raza. Sexo, estado civil,
ocupación y religión.

2. Queja principal o motivo de visita . La razón principal dada por el cliente por la que buscó
consulta u hospitalización.

3. Historia de la enfermedad actual . Incluye lo siguiente:

 Estado de salud habitual.
 Elaboración de la denuncia principal.
 Valoración relevante de antecedentes familiares y discapacidad.

4. Historial de salud pasado . Incluye enfermedades infantiles, vacunas infantiles, alergias,

accidentes y lesiones, hospitalización y medicamentos.

5. Historia familiar de enfermedad . Incluye edades de hermanos, padres y abuelos y su

estado de salud actual o la causa de muerte. Revela factores de riesgo para ciertas
enfermedades: DM, HPN, CA, obesidad, etc.

6. Revisión de sistemas . Revisión de todos los problemas de salud por sistema corporal. Es a
través del cual se puede evaluar el funcionamiento del sistema de órganos principal.

7. Estilo de vida/Patrones habituales de la vida diaria . Incluye hábitos personales, dieta,

patrones de sueño/descanso, actividades de la vida diaria y recreaciones/pasatiempos. Estos
datos proporcionan la base para planificar la promoción, el mantenimiento y la restauración de
la salud.

8. Datos sociales . Incluye relaciones familiares, afiliación étnica, historial educativo, historial
ocupacional y situación económica.
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9. Datos psicológicos . Incluye un estudio general de la apariencia y el comportamiento, los
principales factores estresantes, el patrón habitual de afrontamiento, el estilo de
comunicación, el autoconcepto y el estado de ánimo.

10. Patrones de atención de la salud . Incluye recursos de atención médica.

b. Observaciones mi rvación. Ej. uso de los sentidos, uso de unidades de medida, técnicas
de examen físico, interpretación de resultados de laboratorio.

Marcos para la evaluación de la salud

1. Marco funcional de salud . Evalúa los efectos de la mente, el cuerpo y el medio

ambiente en relación con la capacidad de una persona para realizar las tareas de la vida
diaria. Este marco de evaluación de la salud organiza la recopilación de datos en términos de
los 11 patrones de salud funcionales de Gordon:

 Percepción de la salud y gestión de la salud.

 Actividad y ejercicio
 Nutrición y metabolismo
 Eliminación
 Duerme y descansa
 Cognición y percepción
 Autopercepción y autoconcepto
 Roles y relaciones
 Afrontamiento y tolerancia al estrés.
 Sexualidad y reproducción
 Valores y creencias

2. Marco de pies a cabeza . Este sistema de recopilación de datos comienza desde la cabeza y
continúa sistemáticamente hasta los dedos de los pies.
 General: Estado de salud general, VS y peso, estado nutricional.
 Cabeza: cabello, cuero cabelludo, ojos, oídos, cavidad bucal, nervios craneales.
 Cuello
 Pecho
 Abdomen
 Extremidades
 Genitales
 Recto

Examen de salud física

 Conducida desde la cabeza hasta los dedos de los pies (técnica céfalo-caudal): piel, cabello,
uñas, cabeza, cara, orejas, ojos, nariz, senos nasales, boca, garganta, cuello, mamas y axilas,
tórax/espalda, corazón y periféricos. vasos sanguíneos, extremidades superiores, abdomen,
ano y recto, genitales y extremidades inferiores.
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 Determinar el estado mental y LOC o estado de conciencia al inicio del examen físico.

 Proteger la privacidad del cliente durante todo el procedimiento. Los procedimientos invasivos
provocan sentimientos de vergüenza.

 Prepare los artículos y equipos necesarios antes del inicio del procedimiento. Conservar
tiempo, esfuerzo y prevenir la fatiga en el cliente.

Modos de examen
2. Inspección . Evaluar mediante el uso del sentido de la vista.
3. Palpación . Examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. Utilice las almohadillas
grasas de los dedos.
4. Percusión . Golpear partes del cuerpo para producir sonidos.
5. Auscultación . Escuchar sonidos corporales con el uso de estetoscopio.

Posiciones
1. Dorsal recostado . Posición acostada boca arriba con las rodillas
flexionadas y las caderas en rotación externa.
2. Dorsal/supino. Posición acostada boca arriba con o sin almohada.
3. Posición sentada o sentada. Espalda sin apoyo y piernas colgando libremente.
4. Fowler's
a. Semi-Fowler . Cabecera de la cama elevada en un ángulo de 15 a 45 grados.
b. Alto Fowler . Cabecera de la cama elevada en un ángulo de 80 a 90 grados.
5. Litotomía . Posición acostada boca arriba con los pies apoyados en estribos.
6. Genupectoral/Rodilla-Pecho . Posición de rodillas con el torso en un ángulo de 90
grados con respecto a las caderas.
7. Lado lateral . Posición acostada.
8. La de Sim . Posición semiprona.
9. Propenso . Posición acostada boca abajo, con la cabeza girada hacia un lado. También
posición boca abajo.

Consideraciones especiales de enfermería

1. La secuencia de métodos para el examen físico del abdomen es la siguiente:
Inspección, Auscultación, Percusión y Palpación. No se practica palpación abdominal en
clientes con tumores de hígado o riñones.

2. Durante el examen físico del abdomen, es importante flexionar las rodillas para
relajar los músculos abdominales, facilitando así el examen de los órganos abdominales.

3. La secuencia de examen del abdomen es la siguiente: cuadrante inferior derecho,

cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo y cuadrante inferior izquierdo.
(RLQ, RUQ, LUQ, LLQ)

4. La mejor posición para examinar el tórax es la posición sentada o erguida. Esto

permite el examen tanto del tórax anterior como posterior.
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5. La mejor posición para examinar la espalda es la posición de pie. Esto permite al
examinador evaluar la postura y la marcha del cliente.

6. Para palpar el cuello en busca de linfadenopatía o agrandamiento de la glándula

tiroides, la enfermera se coloca detrás del cliente.

7. Si se realiza una oftalmoscopia, oscurezca la habitación para obtener una mejor

iluminación.

8. Si se realiza un examen vaginal con instrumentos, vierta agua tibia sobre el espéculo
vaginal antes de usarlo. Para garantizar la comodidad.

9. Si una clienta es examinada por un médico varón, debe estar presente una
enfermera. Esto garantiza que el procedimiento se realice de manera ética.

Encuesta general

Evaluar la apariencia general y el comportamiento de un individuo de edad, sexo y raza.

 cuerpo construido, altura, peso. En relación con la edad, estilo de vida y salud del cliente.
 postura y marcha
 higiene y aseo
 olor corporal y aliento
 signos de angustia
 signos obvios
 actitud
 afecto y estado de ánimo
 discurso
 proceso de pensamiento

 Tipos de datos:
a. Datos subjetivos (síntomas). Aquellos que sólo pueden ser descritos por la persona
que los experimenta.
b. Datos objetivos (signos). Aquellos que se pueden observar y medir.

 Fuentes de datos :
a. Primario: Paciente/Cliente.
b. Secundario: Familiares, Personas Significativas, Registro/Cuadro del Paciente,
Miembros del Equipo de Salud, Literatura Relacionada.

 Verificación/Validación de Datos. Asegurarse de que su información sea precisa.

 Organizando datos. Agrupar hechos en grupos de información.
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2. Diagnóstico . Es un proceso del que resulta un enunciado diagnóstico o
diagnóstico de enfermería. Es el acto clínico de identificar problemas. Diagnosticar en enfermería
significa analizar la información de la evaluación y derivar significado de este análisis.

 Propósito : Identificar las necesidades de atención médica del

cliente y preparar declaraciones de diagnóstico.
 El Diagnóstico de Enfermería es una declaración de la alteración
potencial o real del estado de salud del cliente. Utiliza las habilidades de pensamiento crítico
de análisis y síntesis. Utiliza formato PRS/PES.
 P - problema
 R - relacionado con factores
 S - signos y síntomas

 P - problema
 mi - etiología
 S -signos y síntomas

 Actividades durante el diagnóstico:

 Organizar datos de clusters o grupos.
 Comparar datos con estándares. Los estándares son normas,
medidas o patrones aceptados con fines de comparación.
 Analizar datos después de compararlos con estándares.
 Identificar lagunas e inconsistencias en los datos.
 Determinar los problemas de salud, los riesgos para la salud y las
fortalezas del cliente.
 Formular enunciados de Diagnósticos de Enfermería.

3. Identificación de resultados . Se refiere a formular y documentar

objetivos mensurables, realistas y centrados en el cliente. Proporciona la base para evaluar el
diagnóstico de enfermería.

 Propósitos:
 Proporcionar atención individualizada.
 Fomentar la participación de los clientes.
 Planificar una atención que sea realista y mensurable.
 Permitir la participación de personas de apoyo.

 Actividades durante la identificación de resultados:

 Establecer prioridades.
 Una prioridad es algo que tiene prioridad en su posición, considerado el más importante
entre varios elementos. El establecimiento de prioridades es un proceso de toma de
decisiones que clasifica el orden de los diagnósticos de enfermería en términos de
importancia para el cliente.
 El establecimiento de prioridades implica lo siguiente:
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a. Se debe dar la máxima prioridad a las situaciones que ponen en peligro la vida.

b. utilizar el principio del ABC (vía aérea, respiración, circulación); vías respiratorias
siempre se le debe dar la máxima prioridad .

c. utilizar la jerarquía de necesidades de Maslow; Se da prioridad a las necesidades

fisiológicas sobre las necesidades psicosociales.

d. Considere algo que sea muy importante para el cliente.

mi. Los clientes con condición inestable deben tener prioridad sobre aquellos
con condiciones estables.

F. Considere la cantidad de tiempo, materiales y equipos necesarios.

para atender a los clientes.

gramo. Los problemas reales tienen prioridad sobre las preocupaciones potenciales.

h. Atender al cliente antes del equipamiento.

 Los diagnósticos de enfermería se clasifican en prioridad alta, prioridad media y prioridad baja.

 Los diagnósticos de enfermería de alta prioridad son aquellos que potencialmente ponen en
peligro la vida y requieren una acción inmediata. Los ejemplos incluyen alteración del
intercambio de gases, patrón de respiración ineficaz y riesgo de violencia autodirigida.

 Los diagnósticos de enfermería de prioridad media son aquellos que podrían tener
consecuencias nocivas para la salud, como deterioro físico o emocional, pero que no ponen
en peligro la vida. Los ejemplos incluyen fatiga, intolerancia a la actividad, afrontamiento
ineficaz y duelo disfuncional.

 Los diagnósticos de enfermería de baja prioridad implican problemas que normalmente

pueden resolverse fácilmente con intervenciones mínimas y es poco probable que causen una
disfunción significativa. Los ejemplos incluyen sensación de hambre en un cliente que está
tomando NPO (nada por vía oral), en preparación para un procedimiento de diagnóstico; Dolor
mínimo al tercer día postoperatorio, relacionado con la deambulación.

 Establecer los objetivos del cliente y los criterios de resultados.

 La meta del cliente es una suposición fundamentada, formulada como una declaración
amplia, sobre cuál será el estado del cliente después de que se lleve a cabo la
intervención de enfermería.
 Las metas de comportamiento se escriben para indicar un estado deseado. Contienen un
verbo de acción y un calificador que indican el nivel de desempeño que se debe alcanzar.
 Ejemplos de verbos conductuales utilizados en los objetivos del cliente son los siguientes:
calcular distinguir participar
clasificar dibujar práctica
comunicar explicar recordar
comparar expresar recitar
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definir identificar registro
demostrar lista estado
describir nombre usar
construir mantener expresar verbalmente
contraste llevar a cabo

 El calificador es una descripción del parámetro para lograr el objetivo.

 Los objetivos pueden ser de corto o largo plazo. La meta a corto plazo (STG) se
puede alcanzar en un período relativamente corto (en unos días o menos de una semana).
Un largo plazo (LTG) requiere más tiempo (varias semanas o meses).
 Los criterios de resultados son declaraciones específicas, mensurables y
realistas sobre el logro de objetivos. Resultado: los criterios están escritos de manera que
respondan a las preguntas: quién, qué acciones, bajo qué circunstancias y qué tan bien
establecidos. Los criterios de resultado son los siguientes:
S - Específico
METRO - Mensurable
A - Alcanzable
R - Realista
t - Tiempo enmarcado

4. Planificación . Implica determinar de antemano las estrategias o curso de acciones a tomar antes
de la implementación de los cuidados de enfermería. Para que sea eficaz, involucre al cliente y su
familia en la planificación.

 Propósitos:
 Identificar los objetivos del cliente y las intervenciones de enfermería adecuadas.
 Dirigir las actividades de atención al cliente.
 Promover la continuidad de la atención.
 Para centrar los requisitos de gráficos.
 Permitir la delegación de actividades específicas.
 Planificar la intervención de enfermería.
 Dirigir las actividades a realizar en la fase de implementación.
 Las intervenciones de enfermería son “cualquier tratamiento, basado en el
juicio y el conocimiento clínicos, que una enfermera realiza para mejorar los resultados del
cliente” (McClosky y Bulechek, 2000). Se utilizan para controlar el estado de salud;
prevenir, resolver o controlar un problema; ayudar con las actividades de la vida diaria
(AVD); o promover una salud e independencia óptimas (LeFevre, 2001).
 Las intervenciones de enfermería también se denominan órdenes de
enfermería.

 Las intervenciones de enfermería son actividades independientes,

dependientes e interdependientes que las enfermeras llevan a cabo para brindar atención
al cliente.
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 Redactar un plan de cuidados de enfermería.
 El plan de atención de enfermería es un resumen escrito de
la atención que recibirá un cliente. Es el "modelo" del proceso de enfermería.

 El plan de atención se centra en la enfermería. Esto es

esencial para identificar el alcance y la profundidad de la práctica de enfermería. Al
centrarse en el tratamiento de las respuestas humanas a problemas de salud reales o
potenciales, la enfermera permanece en el ámbito de la práctica de enfermería.

 El plan de atención es un proceso paso a paso. Esto se

evidencia en lo siguiente.

- Se recogen datos suficientes para fundamentar los diagnósticos de

enfermería. Se debe establecer al menos un objetivo para cada diagnóstico de
enfermería.
- Se deben identificar criterios de resultado para cada objetivo.
- Las intervenciones de enfermería deben diseñarse específicamente para
alcanzar el objetivo identificado.
- Cada intervención debe estar respaldada por una justificación científica. La
justificación científica es la justificación o motivo para realizar la intervención.
- La evaluación debe abordar si cada objetivo se cumplió completamente o
parcialmente. o completamente insatisfecho.

5. Implementación . Es poner en marcha el plan de cuidados de enfermería.

 Propósito : Llevar a cabo intervenciones de enfermería planificadas para ayudar al cliente a

alcanzar sus objetivos y alcanzar un nivel óptimo de salud.

 Actividades :
 Reevaluando . Garantizar una pronta atención a los problemas emergentes.
 Establecer prioridades . Determinar el orden en que se realizan las intervenciones de
enfermería.
 Realizar intervenciones de enfermería . Estas pueden ser medidas independientes,
dependientes o colaborativas.
 Registrar acciones . Para completar las intervenciones de enfermería se debe realizar
la documentación pertinente.
CRÍTICO PARA RECORDAR :
LO QUE NO ESTÁ ESCRITO SE CONSIDERA NO HECHO .
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Requisitos de implementación
1. Conocimiento . Incluya habilidades intelectuales como resolución de problemas, toma de
decisiones y enseñanza.

2. Habilidades técnicas . Para realizar tratamientos y procedimientos.

3. Habilidades de comunicación . Uso de la comunicación verbal y no verbal para la

realización de intervenciones de enfermería planificadas.

4. Uso terapéutico de uno mismo. Es estar dispuesto y poder cuidar.

6. Evaluación . Es evaluar la respuesta del cliente a las intervenciones de enfermería y luego

comparar la respuesta con estándares o criterios de resultados predeterminados.

 Propósito : Evaluar en qué medida se han logrado los objetivos y los criterios de resultados
de la atención de enfermería.

 Actividades :
 Recopilar datos sobre la respuesta del cliente.
 Comparar la respuesta del cliente a las metas y criterios de resultados.
 Los cuatro posibles juicios que se pueden emitir son los siguientes:
 El objetivo se cumplió completamente.
 El objetivo se cumplió parcialmente.
 El objetivo quedó completamente incumplido.
 Se han desarrollado nuevos problemas o diagnósticos de enfermería.
 Analizar las razones de los resultados.
 Modificar el plan de atención según sea necesario

Características del proceso de enfermería

 Orientado a problemas. Es comparable con el enfoque científico de resolución de problemas.

 Ordenado, planificado, paso a paso (sistemático).
 Abierto a aceptar nueva información durante su aplicación. Es flexible para satisfacer las
necesidades únicas del cliente, familia, grupo o comunidad (dinámico).
 Interpersonales. Requiere que la enfermera se comunique directa y consistentemente con el
cliente.
 Permite la creatividad entre enfermeras y clientes para idear formas de resolver los problemas
de salud.
 Cíclico. Los pasos pueden superponerse porque están interrelacionados.
 Universal. Es aplicable a individuos, familias y comunidades.
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Beneficios del proceso de enfermería para los clientes
1. Atención al cliente de calidad. Cumple con los estándares de atención.
2. Continuidad de la atención.
3. Participación de los clientes en el cuidado de su salud. Esto refleja respeto por la dignidad
humana.

Beneficios del proceso de enfermería para la enfermera

1. Educación de enfermería consistente y sistemática.

2. Satisfacción laboral.
3. Crecimiento profesional.
4. Evitación de acciones legales.
5. Cumplir con los estándares profesionales de enfermería.
6. Cumplir con los estándares de los hospitales acreditados.

El corazón del proceso de enfermería

K – Conocimiento; S – Habilidades; y C – Cuidar

 Conocimiento – amplio, variado
 Habilidades

Un Manual B. Intelectual C. Interpersonales

Habilidades técnicas Pensamiento crítico para establecer

 Cuidadosamente positivo
deliberado, dirigido a interpersonales
objetivos – resolver relaciones, con
problemas/ clientes, compañeros
 Tomar decisiones de trabajo
 Buenos hábitos de (requiere
indagación. comunicación
 comprobar si hay habilidades)
pruebas
 Mantener una mente

Cuidar: voluntad y capacidad de cuidar

poder cuidar
entendernos a nosotros mismos

Ser más capaz de comprender a los demás.

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Ser más objetivo/sin juzgar

 Requiere capacidad para escuchar con empatía.

 Escuche con intención.
 Entra en la forma de pensar y ver el mundo de otro.
 Conectarse con los sentimientos y percepciones de otros.
 Identificarse con las luchas, frustraciones y deseos del otro.
 Luego, poder desapegarnos de los sentimientos y volver a nuestro propio marco de
referencia.

Voluntad de cuidar
 Mantenga el foco en lo que es mejor para el paciente.
 Respetar las creencias/valores de los demás.
 Manténgase involucrado.
 Mantener un estilo de vida saludable.

Comportamientos de cuidado
1. Inspirar a alguien / infundir esperanza y fe.
2. Demostrar paciencia, compasión y voluntad de perseverar.
3. Ofreciendo compañerismo.
4. Ayudar a alguien a mantenerse en contacto con los aspectos positivos de su vida.
5. Demostrando consideración.
6. Infringir las reglas cuando realmente es necesario.
7. Haciendo las “pequeñas cosas”
8. Mantener a alguien informado.
9. Mostrando tu lado humano compartiendo “historias”