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    HISTORIA CLÍNICA

    DATOS PERSONALES

    Nombre: Celular:

    Edad: Peso: Kilogramos Estatura: Metros

    Fecha de nacimiento:__/__/__

    Estado civil: Escolaridad: Ocupación:______________

    Eres de Aguascalientes?

    En caso de ser NO: País:____________ Estado:____________

    Has estado en algún reto/programa de nutrición antes? ________

    En cual/cuales? ______________________________

    Qué fué lo que te motivó a entrar al reto semana santa? __________________________

    Cuales son tus objetivos? Ejemplos: Pérdida de peso, ganancia de peso saludable, mantenimiento, mejorar
    calidad de vida… ______________________________________

    ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

    PROBLEMAS ACTUALES

    Diarrea: ____ Estreñimiento:____ Gastritis: _____ Úlcera: _____

    Náusea:____ Reflujo:____ Vómito:____ Colitis:_____ Dentadura:_____

    Otros:____________________________________________________

    Padece alguna enfermedad diagnosticada? ____________

    Ha padecido alguna enfermedad importante: ______________________________________________


    Toma algún medicamento? _____

    Cuál ____________________________________________________

    Dosis____________________________ Desde cuándo _________________

    Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

    Le han practicado alguna cirugía? _______________________________________________________


    ANTECEDENTES FAMILIARES (Responder SI o NO)

    Obesidad ____ Diabetes HTA ____ Cáncer ____

    Hipercolesterolemia ____ Hipertrigliceridemia ____

    ASPECTOS GINECOLÓGICOS

    Embarazo actual?_________ Anticonceptivos orales?___________

    ESTILO DE VIDA

    Actividad física

    Muy ligera Ligera Moderada Pesada Muy pesada

    Ejercicio: (Si o No) Tipo: Frecuencia: Duración:

    Consumo de (Frecuencia y cantidad)

    Alcohol? Tabacco? Café?

    SIGNOS

    Aspecto general (Cabello, uñas, piel, ojos, labios, encías, etc) En este apartado menciona aspectos físicos
    relevantes (cabello muy reseco, uñas que se rompen con facilidad, encías sangrantes, caries, resequedad
    en la piel, etc

    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________

    INDICADORES BIOQUÍMICOS

    Datos bioquímicos relevantes (Si no te has hecho estudios de laboratorio en un periodo menor a 3 meses
    deja en blanco este espacio):

    INDICADORES DIETÉTICOS

    Cuantas comidas hace al día? Quién prepara sus alimentos?

    Apetito: Bueno: Malo:____ Regular:____

    A que hora tiene más hambre?

    Alimentos que le causan malestar (especificar):______________________________________


    Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI _ NO _

    EN CASO DE SER INTOLERANTE A LA LACTOSA, CONSUME QUESO Y YOGURT?


    Especifica:

    Toma algún suplemento / complemento?


    Cuál________________ Dosis__________ Porqué__________________________

    Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso? Cómo?

    Agrega sal a la comida ya preparada?

    Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida: (Margarina, Aceite vegetal, Manteca,
    Mantequilla)

    Que alimentos no te
    gustan:_______________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________

    Cuáles son los alimentos que más te gustan:


    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________

    Recordatorio de 24 H : (En este apartado escribe tus comidas de un día completo, procura
    poner cantidades, agarra de ejemplo un día en específico, ejemplo (AYER: dos huevos, 4 tortillas, 1 man-
    zana, aprox. 100 gramos de pollo, verduras, 1 paquete de galletas y jugo)

    Desayuno:

    Colación:

    Comida:

    Colación:

    Cena:

    Bebidas que acostumbra:

    *ADJUNTA UNA FOTO DE FRENTE, DE PERFIL Y DE ESPALDAS DE CUERPO


    COMPLETO*

    (No es necesario que salga la cara, puede ser en ropa deportiva tipo sports bra y shorts de tal forma que
    pueda observar la complexión actual y poder hacer un diagnóstico más preciso)
    “El mejor proyecto en el que vas a trabajar en tu vida eres tú”

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