UNIVERSIDAD EMILIANO ZAPATA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: ___________

Nombre____________________________________________________Sexo__________ Edad_________
Lugar de procedencia_________________________________________ Escolaridad________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________ Cama___________
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso____________________________________________________________________
Razones para el ingreso___________________________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ____________________________________________________________
Inicio de la enfermedad _________________________________________________________________
¿El enfermo conoce su diagnóstico? _______________________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ____________________________
Diagnostico actual _______________________________________________________________________
Tratamiento actual ______________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (ENFERMEDADES Y ANOMALIAS EN LA

FAMILIA: ABUELOS, TIOS PATERNOS Y MATERNOS, HERMANOS).
Fímicos___ Lueticos___ Diabéticos___ Alérgicos___ Cáncer___ Cardicacos___
Tiroideos___ Epilepticos___ Mentales___ Artriticos___ Reumaticos___
Hipétensivos___ Obesidad___ Hemorragicos___ Otros_____________________
Especifique (quienes y que enfermedad padecen y si están en
tratamiento)_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Y NOPATOLOGICOS

Tabaquismo Alcoholismo Fármacos Quemaduras
Rubéola Varicela Sarampión Herpes
Hepatitis Luéticos Paperas Escarlatina
Alérgicos Diabéticos Cardiacos Transfusiones
Traumáticos Artríticos Gastrotricos Fimicos
reumáticos ulcerosos
Hipertensivos Cáncer Mentales Tiroideos
psiquiátricos
Urinarios y Intervenciones Convivencia Intoxicaciones
renales quirúrgicas animales

Especifique información anterior (que enfermedad, tiempo de duración y si esta en

tratamiento).____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

¿Cómo describe su salud en general?
Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Porqué?________________________________________________________________________________
¿Vive su madre? Sí ( ) No ( )
Causa de la muerte_______________________________________________________________________
¿Padece alguna enfermedad? Sí ( ) No ( )
¿Cuál?_________________________________________________________________________________
¿Vive su padre?Sí ( ) No ( )
Causa de la muerte_______________________________________________________________________
¿Padece alguna enfermedad? Sí ( ) No ( )
¿Cuál?__________________________________________________________________________________
Conoce actividades para mantener su salud Sí ( ) No ( )
¿Cuales?________________________________________________________________________________
¿Cuáles practica?_________________________________________________________
Si tiene un padecimiento de salud como lo mantiene en límites esperados
______________________________________________________________________
Consume:
Alcohol_________ Cigarrillos__________ Cuantos_____________
Desde cuando__________________________Con que frecuencia ______________
Conocimiento del daño que ocasiona _______________________________________________________
Hábitos higiénicos personales Baño diario ( ) C/3er día ( ) Otros ( )
Inmunizaciones _________________________________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Área o zona: Urbana___ Suburbana___ Marginal___ Rural___ Otros________
Casa/vivienda: Material___ Madera___ Lamina___ Otros_______________
Servicios: Todos___ Algunos___ Cuales_________________________________
Detecciones: DOC_______ DOCMA_______ DOCP______ CHECK UP_______
¿Sabe cómo hacer el auto-examen de mama? Si ( ) No ( )
Quien le enseño: _________________________fecha de última detección
¿Sabe cómo hacer el auto-examen de testículos? Si ( ) No ( )
Quien le enseño: _________________________fecha de última detección

CONOCIMIENTOS SOBRE HIGIENE, SALUD Y CUIDADOS DEL HOGAR

¿Lee las etiquetas de la comida empaquetada para identificar fecha, contenido y caducidad? Si ( )
No ( )
Tiene los cuidados necesarios en:
Higiene_______Agua________ Alimentos________ Basura________
Medidas de seguridad/prevención en el hogar: Robo__________ prevención de
accidentes__________ Incendios__________ otros_____________________
¿Se encuentra inscrito en algún programa de salud? Si ( ) No ( )
¿Por qué No?_____________________________________________________________
¿Cuál?___________________________________________________________________
RECOMENDACIONES MÉDICAS
Bajar de peso___ Hacer ejercicio___ Dejar de Fumar___ Dejar de beber___
Disminución del uso de sal, azúcar u otros_____________________________
¿Sigue correctamente las recomendaciones? Si ( ) No ( )
porque__________________________________________________________________

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios _________________________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al día_____
Apetito: Normal___ Aumentado___ Disminuido__
Gusto: Normal___ Aumentado___ Disminuido__
Dificultad para: Masticar_____ Deglutir_____ Alimentarse solo_______
Ingiere algún suplemento alimenticio: Si ( ) No ( ) ¿Cuál?_______________
Pérdida de peso _______ ¿Cuánto?________ ¿En cuánto tiempo?___________
Preferencia o gusto de algún alimento: ¿Cuáles?____________________________
Veces que como fuera de su casa a la semana: 1-3_____ 4-6_____ 7 o más____
¿Por qué causa?_______________________ ¿Cuáles son?_____________________
Del 1 al 7 mencione las raciones que consume diario de los siguientes alimentos:
Verduras________ Frutas________ Leche_________ Carnes rojas_______
Carnes blancas________ Huevos_______ Pan_______ Cereales__________
¿Con que frecuencia ingiere refrescos de cola y /o alimentos que se consideren chatarra al día?
__________________ ¿Cuáles?_______________________________
En este momento su alimentación es: VO___ SNG_____ NPT_______
¿Tiene una instrucción dietética especial? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?____________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura ________________________
Encías__________________________________ Lengua _____________________
Labios_______________________________ Piel_____________________________________
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gástrico Distención abdominal Residuo gástrico
Prurito Halitosis Caries dental
Aftas gingivitis tártaro
Pirosis Adoncia Prótesis dental
Reflujo gastro esofágico otros_______________________________________
Tratamiento_________________________________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________________________ Heridas _________________
Apósitos ___________________________ Drenajes _________________
Vías intravenosas______ VNG________ VOG________ VG_________
Número de alimentos al día_________ ¿A qué hora es su primer alimento del día?
_____________________
Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________
DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color______________________ Olor ______________

Cantidad ____________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria ____________
Ayuda para orinas Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?_______________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecación ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias
Actividad física insuficiente___________________________________________
Debilidad de los músculos abdominales___________________________________
Malos hábitos alimenticios_______________________________________________

Clase 3 Sistema Tegumentario

Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoración) _______________
PIEL:
Caliente___ fría___ seca___ húmeda___ otros____________________________
Turgencia: Firme___ flexible___ frágil___ Deshidratada___ otros___________
Color: Rosado___ Pálido___ Cenizo___ Cianótico___ Ictérico___ Moteado__
Olor_________________________________ Problemas cutáneos (tipo, descripción y localización) tatuajes,
cicatrices, heridas, drenajes, apósitos etc.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________.
Estado de: Pelo___________________________________________________________________________
Uñas___________________________________________________________________________________
Cuello__________________________________________________________________________________
Abdomen_______________________________________________________________________________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Respiración normal_____ Taquipnea____ Polipnea ____ Esputo ______ Rinorrea ____ Secreción
pulmonar ______Bradipnea________ disnea______ Ortopnea_______ estridor laríngeo_____
sibilancias______Aleteo nasal________ secreciones______ estertores______ tiraje
intercostal________ Epistaxis________ hemoptisis________tos__________

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día _______Tiempo que tarda en conciliar el sueño ___
Despierta durante el sueño ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar _________________________________________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño ________________________
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnia Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis Cansancio otros_______________

Factores interrumpan su descanso y sueño ____________________________

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio _____________________________________
Realiza algún ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________
Presencia de reflejos___________Cuales?_________________________________

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características
Presión
arterial___________________________________________________________________________
Frecuencia cardiaca ______________________________________________________________________
Frecuencia Respiratoria __________________________________________________________________
Pulso _________________________________________________________________________________
Llenado capilar __________________________________________________________________________
Tensión arterial _________________________________________________________________________
Pulsos periféricos _________________________________________________________________________
Presencia de: Taquicardia___ Bradicardia___ Arritmia___ Palpitaciones___ Disnea___ Ortopnea___
varicosidades___ Soplos___ Esguinces___ luxaciones___ Dism. De fuerza___ Dism. De tono___
Hormigueo___ parestesias___ hipotensión arterial___ Hipertensión arterial___ cirugía cardiaca o
valvular___ edema de m. sup.___ edema de m. inf___ fragilidad capilar___ dolor articular___
atrofias___ dism. De la sensación___ limitación de movimientos___ parecías___ osteoporosis___
DISPOSITIVOS: Marcapasos___ tubo endotraqueal___ puntas nasales___ Traqueotomía___
mascarilla___ andador___ silla de ruedas___ monitoreo ECG___ ventilador mecánico___ bastón___
prótesis____ férula___
Especificar_información____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________
DOMINIO 5 Percepción/ Cognición
Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos _____________________________________
Alteración de las capacidades perceptuales_______________________________
Hemiplejía___ Ceguera unilateral___ Enfermedad Neurológica______

Clase 2 Orientación
Consciente___ semiinconsciente___ somnolencia___ delirio___ estupor___ coma___
Interpretación del entorno ______________________________________________
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Movimientos Coordinados
Alteración en la atención_____________________________________________

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________ Ayuda _______________
Oídos/ Auditivos______________________________ Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos_____________________________ Ayuda ________________
Piel/ Tacto ____________________________________ Ayuda _________________
Entumecimiento________________________________ Ayuda_______________

Observar si presenta:
Falta de concentración ________________________ Agitación _______________
Cambios en el patrón de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteración de los patrones de comunicación_____________________________

Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar_______
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretación inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales ___________________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepción
¿Cómo se describe a sí mismo? Entusiasta______ Optimista_____ pesimista_____
Negativo______ Feliz______ objetiva______ racionalista _______ No se arriesga______ luchista
_____ conformista_______
¿La mayor parte del tiempo se siente a gusto consigo mismo? Si ( ) No ( )
¿Conoce sus capacidades y debilidades? Si ( ) No ( ) las puede
nombrar________________________________________________________________________________
¿Tiene importancia la vida para usted en este momento? Si ( ) No ( ) ¿Porque?
_______________________________________________________________________________
¿Ha sufrido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?
_______________________________________________________________________________
¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?
________________________________________________________________________________
Presenta: Miedo_________ Ansiedad_____________ Tristeza___________
¿Qué le ayuda a superar estos sentimientos?____________________________________________________
¿Alguna vez ha perdido la esperanza? Si ( ) No ( ) ¿Cuándo?
________________________________________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ________________________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ____________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario _________________________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado
___________________________________________
Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza__________ Emoción____
¿Se siente capaz de controlar las cosas en su vida?___________________________________________
¿Cree que su vida tiene un propósito o razón? ______________________________________________

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Vive solo Si ( ) No ( ) En familia Si ( ) No ( ) N0. De miembros __________________
Tipo de familia___________________ Descripción del ambiente familiar ______________________
Parentesco
________________________________Edad_____________ Nivel educativo_____________________
________________________________Edad_____________ Nivel educativo_____________________
________________________________Edad_____________ Nivel educativo_____________________
________________________________Edad_____________ Nivel educativo_____________________
________________________________Edad_____________ Nivel educativo_____________________
Etapa en que vive la familia________________ papel que juega en la familia__________________
¿Cuántas personas dependen económicamente de usted____________________________________
¿Cómo afronta la familia los problemas? Bien_____ Regular ________ Mal ____________
¿La familia depende de usted para alguna otra cosa? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
___________________________________________________________________________
¿Qué tal lo tratan? Bien_______ Regular_______ Mal________ ¿Porqué?
________________________________________________________________________________
¿Cómo vive la familia la enfermedad? Bien_______ Regular_______ Mal________ ¿Motivo?
___________________________________________________________________________
¿Tiene problemas con sus hijos?____________________________________________________________
¿Dificultad para tratar con ellos?___________________________________________________________
¿Pertenece a un grupo social?_____________________________________________________________
¿Tiene amigos cercanos?_________________________________________________________________
¿Se siente solo con frecuencia?___________________________________________________________
¿Trabaja actualmente? Especificque_______________________________________________________
¿Estudia actualmente?__________________________________________________________________
¿Qué problemas tendría ante una enfermedad u hospitalización?_______________________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si No Escolaridad Si No
Sexo Si No Comportamiento Si No
Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No

DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer
Menarquia __________ Días por ciclo__________ FUM________________
Prácticas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algún método de Planificación familiar ___________Cual?____________
Fecha de la última toma de Papanicolaou ________________
Autoexploración de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesáreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________

Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de voz________
Prácticas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención___ Agresión ___ Alteración del estado de humor ___ Hipervigilancia ___
Vergüenza___ Desesperanza ___ Culpa ___ Temor ___ Negatividad____
Respuesta Física:
Deterioro funcional___ Dermatitis___ Trastorno del sueño___ Cambio del rol social__ Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo___ Defensivo ___ Inadaptación___ Duelo ___ Negación ___ Ansiedad__
Familiar:
Aceptación familiar_____ Integración familiar _____

Clase 3 Estrés neuro-comportamental

¿Ha sufrido alguna situación estresante, además de la hospitalización?
Cual______________________
¿Cómo afronta el estrés normalmente?______________________________________________________
¿Qué hace usted para relajarse?____________________________________________________________
¿En este momento hay algo que le preocupa?______________________________________________
¿Qué hace cuando esta tenso, enojado o preocupado? Come______ Bebe______
Llora_____Mxs__
¿Busca ayuda?_____ ¿No hace caso a los problemas?____ Los resuelve_____ Los evade_________
¿A quien acude cuando hay un problema que resolver?_____________________________________
¿Qué puede hacer el personal de enfermería para proporcionar más comodidad y seguridad o
ayudarle a sentirse mejor?
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Presencia de:
Irritabilidad___ Temblores___ Movimientos exagerados ___ Contracciones___ Movimientos
descoordinados ___Bradicardia___Taquicardia Arritmias ___Bradipnea___ Taquipnea ___Apnea
Color pálido ___ Cianótico ___ Moteado___ Enrojecido ___ Cefalea___ Escalofríos___ Sabor
metálico en la boca _____

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas interfieren en su enfermedad________________________________

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_______________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral____________________ Integridad cutánea__________________________
Dentición______________________ Integridad tisular __________________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________ Limpieza de vías aéreas_____________________
Caída__________________________ Traumatismo______________________________
Protección:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________

DOMINIO 12 Confort

Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo ______ Crónico________ Localización__________________________
características____________________________________________________________________________
Presencia de: Diaforesis _______ Agitación________ Gemidos________ Llantos ______Palidez
Aumento de la salivación ________Taquicardia _________Dilatación pupilar ________

Clase 2 Confort ambiental

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación____________________________ _______________________________
Iluminación___________________________ _______________________________
Amplitud_____________________________ _______________________________
Privacidad_____________________________ _______________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento ______ Mutismo ________ Búsqueda de soledad _________
Intereses inadecuados o inmaduros para la edad o etapa del desarrollo ________________

DOMINIO 13 Crecimiento y Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso _______________ Talla _________________ Edad____________
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No
Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras_________ Sociales________ Expresivas____________
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado ________% Severo ______%
Presencia de: Violencia _______ Malos tratos ________
Enfermedad mental ________ Pobreza ___________