Guiìa Operativa CODECIAAS - IMSS-BIENESTAR - 2024

Guía técnica operativa para la instalación,
funcionamiento y seguimiento del

Comité para la Detección y Control de
Infecciones Asociadas a la Atención de la
Salud en los Servicios de Salud del IMSS-
BIENESTAR
CODECIAAS
MAYO 2024
Directorio
Dr. Alejandro Antonio Calderón Alipi

Director General
Dr. Rafael Rodríguez Cabrera

Encargado del Despacho
de la Unidad de Atención a la Salud
Dr. José Misael Hernández Carrillo

Coordinador de Epidemiología
Dra. Zaira Lastra Jiménez

Titular de la División de Prevención y Control de
Infecciones
Dra. María del Carmen Martínez de la O

Titular de la División de Vigilancia Epidemiológica
Dr. Jan Jacobo Gutiérrez Sereno

Titular de la División de Prevención y Protección
Específica
2
Equipo técnico
Dra. Zaira Lastra Jiménez

Titular de la División de Prevención y Control de Infecciones
Dra. Michelle Herrera Canales

Jefa de Área de Infecciones Intrahospitalarias
Dr. Alejandro Sassoé González

Jefe de Departamento de Vigilancia de IAAS
MSP. Adriana Vargas Rubalcava

Supervisora de procesos
Departamento de Vigilancia de IAAS
Dra. Aline Mariel Saucedo Hernández

EEP. Berenice Taide Nava Barragán

Dra. Sharon Espino Zavala

3
Contenido
Siglas y acrónimos.......................................................................................................................................... 6
1. Introducción................................................................................................................................................... 7
2. Justificación ................................................................................................................................................... 7
3. Fundamento Jurídico.............................................................................................................................. 8
4. Objetivos ......................................................................................................................................................... 9
5. Ámbito de aplicación .............................................................................................................................. 9
6. Responsables de la aplicación de la guía ................................................................................. 10
7. Definiciones ..........................................................................................................................................11
8. Comité para la Detección y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de
la Salud (CODECIAAS/CODECIAAS) .................................................................................................. 16
8.1. Estructura y función de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica
Hospitalaria .................................................................................................................................................. 16
8.2. Estructura del CODECIAAS ........................................................................................................17
8.3. Funciones del CODECIAAS ....................................................................................................... 18
8.4. Instalación del CODECIAAS ...................................................................................................... 23
Acta constitutiva .......................................................................................................................................... 24
Oficios de designación ............................................................................................................................. 24
Planificación de sesiones ordinarias ................................................................................................. 25
Invitación y Orden del día ....................................................................................................................... 25
Asuntos abordados en las sesiones.................................................................................................. 26
Minuta de la sesión del Comité y acuerdos ................................................................................ 26
8.5. Análisis de la funcionalidad del CODECIAAS ................................................................ 29
8.6. Funciones por nivel de conducción ................................................................................... 30
A) Nivel Regional .......................................................................................................................................... 30
B) Nivel Estatal.................................................................................................................................................31
9.Indicadores .................................................................................................................................................. 34
9.1. Porcentaje de CODECIAAS instalados ............................................................................... 34
9.2. Nivel de funcionalidad del CODECIAAS ............................................................................ 35
9.3. Densidad de incidencia de IAAS ........................................................................................... 36
4
9.4. Densidad de incidencia de ITS-CVC ....................................................................................37
9.5. Densidad de incidencia de IVU-CU ..................................................................................... 38
9.6. Densidad de incidencia de NAVM ....................................................................................... 38
9.7. Incidencia acumulada de ISQ ................................................................................................ 39
9.8. Incidencia acumulada de ISQ en cirugías limpias y limpias con implante
............................................................................................................................................................................ 40
9.9 Porcentaje de Apego a la Higiene de Manos ................................................................ 40
10. Documentos de Referencia ........................................................................................................... 42
11. Apéndices ................................................................................................................................................... 45
Apéndice A. Acta constitutiva de CODECIAAS ..................................................................... 45
Apéndice B. Oficio de designación ............................................................................................... 53
Apéndice C. Oficio de Baja .................................................................................................................57
Apéndice D: Planificación de sesiones ordinarias .............................................................. 58
Apéndice E: Invitación de sesiones CODECIAAS................................................................. 59
Apéndice F: Orden del día, en la sesión CODECIAAS ....................................................... 60
Apéndice G: Minuta del Comité para la Detección y Control de las Infecciones
Nosocomiales ............................................................................................................................................ 60
Apéndice H: Cédula de instalación y funcionamiento del
CODECIAAS (Documento Excel) ................................................................................................... 76
Apéndice I: Concentrado de supervisiones mensuales del CODECIAAS
(Documento Excel) ................................................................................................................................ 78
Apéndice J: Matriz de indicadores del CODECIAAS (Documento Excel)............. 79
5
Siglas y acrónimos
● CICASEP: Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente
● CODECIN/CODECIAAS: Comité para la Detección y Control de Infecciones

Asociadas a la Atención de la Salud antes Nosocomiales
● IAAS: Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud
● IMSS-BIENESTAR: Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social

para el Bienestar
● ISQ: Infección del sitio quirúrgico
● ITS-CVC: Infección del torrente sanguíneo, asociado a catéter venoso central
● IVU-CU: Infección de vías urinarias, asociado a catéter urinario
● NAVM: Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
● OPS: Organización Panamericana de la Salud
● PAT: Programa Anual de Trabajo
● PCI: Prevención y Control de Infecciones
● UVEH: Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria
6
1. Introducción
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) el Comité del
Control de Infecciones, es un organismo que debe contar con miembros que
tengan influencia dentro de la organización, ya que esto es clave para su
efectividad. 1
En el ámbito hospitalario en México, la organización y la estructura para la
vigilancia de las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS)se
conforma por la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) y el
Comité para la Detección y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de la
Salud (CODECIAAS), previamente conocido como CODECIAAS.
El CODECIAAS será el órgano consultor técnico del hospital en los aspectos
relacionados con la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las IAAS.
Este comité se integrará con base en las necesidades y estructura del hospital. 2
El control y disminución de la propagación de los microorganismos a otros
pacientes, es una función importante del personal encargado de la prevención y
de control de las infecciones. A través del CODECIAAS, formado por servicios
médicos, quirúrgicos, de enfermería y administrativos, así como de servicios
auxiliares, se discuten los asuntos vinculados a la presencia de IAAS y a la
aparición de nuevos o importantes microorganismos en el ambiente hospitalario,
y se buscan las diversas estrategias posibles para la disminución de este
problema en los establecimientos de salud.
La presente guía contiene la información referente a la adecuada instalación y
funcionamiento del CODECIAAS; además del seguimiento de los acuerdos y
compromisos generados en las sesiones del comité; también se podrán consultar
las funciones que cada integrante debe cumplir; así como, las actividades de
capacitación y supervisión en los diferentes niveles de conducción; finalmente,
los indicadores con los que será evaluada la implementación del CODECIAAS en
los establecimiento de salud del IMSS-BIENESTAR.
2. Justificación
Las IAAS constituyen uno de los eventos adversos en salud más comunes y
suelen afectar con mayor frecuencia a los pacientes más vulnerables que
generalmente se encuentran en los servicios médicos como la unidad de
cuidados intensivos, oncología y neonatología; razón por la cual, es necesario que
el personal de salud se involucre en la implementación de las medidas de
prevención y control de las IAAS, con la finalidad de reducir los factores de riesgo
en los pacientes y, con ello, contribuir a limitar sus consecuencias en la salud de
las personas, así como su impacto social y económico.1
7
La atención de salud es compleja, ya que no depende exclusivamente del grupo
médico o de enfermería, sino de todo el personal que trabaja para lograr que los
procesos de atención se realicen, incluyendo el diagnóstico y tratamiento del
paciente; para lo cual, también se requiere garantizar que exista la
infraestructura, insumos y logística necesarios; por lo que la UVEH o equivalente,
requiere que el CODECIAAS sirva como monitor de los procesos sanitarios para
prevención y control de IAAS y como órgano multidisciplinario que se encargará
de asegurar y promover el cumplimiento.
La Norma Oficial Mexicana 045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de infecciones nosocomiales; así como, el manual de
procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica hospitalaria,
determinan que los hospitales y establecimientos de salud que realicen
procedimientos invasivos deben instalar un órgano consultor técnico,
responsable de los aspectos relacionados con las acciones de vigilancia,
prevención y control de IAAS; el cuál debe conformarse por el presidente
(director de la unidad), secretario técnico (coordinador de la UVEH) y por los
representantes de servicios sustantivos y de apoyo (vocales), denominado
CODECIN/CODECIAAS. 2
Con base en lo expuesto, es crucial contar con una guía que establezca las pautas
para la instalación, funcionamiento y seguimiento que debe tener el
CODECIN/CODECIAAS en los Servicios de Salud del IMSS-BIENESTAR.
3. Fundamento Jurídico
● Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 4°.

● Ley General de Salud. Título Octavo, Capítulo II. Artículos 134 a 157 Bis.
● Plan Nacional de Desarrollo 2019 - 2024.
● DECRETO por el que se crea el organismo público descentralizado
denominado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social
para el Bienestar (IMSS-BIENESTAR).
● ACUERDO Nacional para la Federalización del Sistema de Salud para el
Bienestar.
● ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de la implementación,
para todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento
denominado Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente.
● ESTATUTO Orgánico de Servicios de Salud del Instituto Mexicano del
Seguro Social para el Bienestar (IMSS-BIENESTAR).
● Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
8
● Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia
epidemiológica hospitalaria, 2016. Red hospitalaria para la vigilancia
epidemiológica hospitalaria (RHOVE). Dirección general de epidemiología.
● Lineamientos técnico-operativos del Comité de Calidad y Seguridad del
paciente (COCASEP).
● Normativa Institucional aplicable.
4. Objetivos
4.1. Objetivo General

Establecer acciones coordinadas y vinculadas en apego a la normatividad
institucional y sectorial vigente, para la instalación y el funcionamiento del
CODECIAAS en los hospitales y establecimientos de salud que realicen
procedimientos invasivos del IMSS-BIENESTAR, a fin de reducir el riesgo de IAAS
y su impacto en la salud de las personas usuarias.
4.2. Objetivos Específicos

● Describir la estructura y el funcionamiento del CODECIAAS de los
establecimientos de salud de IMSS-BIENESTAR, para la generación de
acciones multidisciplinarias que favorezcan la prevención, detección y
control de IAAS.
● Especificar la metodología para realizar evaluación del desempeño del
CODECIAAS en los establecimientos de salud de IMSS-BIENESTAR, para
coadyuvar en la mejora continua de los procesos.
● Definir las actividades a realizar en cada nivel de conducción de IMSS-
BIENESTAR, para el correcto funcionamiento del CODECIAAS.
5. Ámbito de aplicación
● La presente guía es de observancia obligatoria para los miembros que
integran el CODECIAAS de los hospitales y establecimientos de salud que
realicen procedimientos invasivos del IMSS-BIENESTAR; así como, para los
responsables de su seguimiento en los diferentes niveles de conducción
(nivel regional, estatal y central) de los Servicios de Salud del IMSS-
BIENESTAR.
9
6. Responsables de la aplicación de la guía
6.1. Unidad hospitalaria:

● Director general /Director médico
● Subdirector médico
● Subdirector administrativo
● Subdirector de Epidemiología / Coordinador de Vigilancia Epidemiológica
y Medicina Preventiva / Responsable de Epidemiología
● Enfermera de Vigilancia Epidemiológica y Medicina Preventiva
● Personal adscrito a la UVEH
● Jefaturas y/o coordinaciones de servicios de atención hospitalaria y
auxiliares de diagnóstico (nutrición, inhaloterapia, clínica de catéteres, de
heridas y estomas, clínica del dolor, laboratorio de microbiología)
● Jefaturas y/o coordinaciones de servicios de apoyo y auxiliares a la atención
médica (comedor, limpieza, lavandería, conservación y mantenimiento,
entre otros)
● Personal operativo (médicos, enfermeras, trabajo social, servicio de
alimentación, lavandería, limpieza, mantenimiento, etc.)
6.2. Nivel Regional

● Coordinación Médica Regional
● Supervisor Regional de Epidemiología y Prevención
● Supervisor de Enfermería Regional
6.3. Nivel Estatal

● Jefe de servicios de Atención a la Salud
● Jefe de Servicios de Administración y Finanzas
● Departamento de Epidemiología
● Departamento de Atención Médica
● Departamento de Enfermería
● Departamento de Educación e Investigación
● Oficina de Prevención y Control de Infecciones
10
7. Definiciones
Acta constitutiva: documento obligatorio que da constancia y legalidad a la
constitución de una sociedad, en ella se asienta información sobre quiénes la
conforman, los intereses de la sociedad, los estatutos fundamentales de su
operación y las aportaciones de sus miembros. 3
Apego a higiene de manos: número de acciones realizadas entre el número de
oportunidades para llevar a cabo la higiene de manos observadas por 100.4
Asociación epidemiológica: situación en que dos o más casos comparten
características epidemiológicas de tiempo, lugar y persona. 5
Brote de IAAS: ocurrencia de dos o más casos de Infección Asociada a la Atención
a la Salud adquirida por el paciente, por el personal de salud, o visitantes en una
unidad de salud de cualquier nivel de atención, asociados epidemiológicamente
entre sí (tiempo, lugar y persona). En establecimientos de salud donde la
ocurrencia de determinados tipos de IAAS sea nula, la presencia de un solo caso
de relevancia epidemiológica se considera también brote de IAAS.
Comité para la Detección y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención
de la Salud (CODECIAAS) antes CODECIN: al órgano colegiado y consultor
técnico del hospital presidido por el Director (a) o responsable del
establecimiento de salud, la Secretaría técnica está a cargo del responsable de
epidemiología o de la UVEH, y también deben participar activamente los
integrantes del cuerpo de gobierno, Jefes de servicios clínicos, personal de
enfermería, infectología, laboratorio de microbiología, servicios generales y
farmacia, entre otras áreas clínicas y administrativas acordes a las necesidades y
estructura de los hospitales de segundo y tercer nivel de atención. Este Comité
debe coordinar y dar seguimiento a las acciones de prevención, detección,
vigilancia, estudio, control, análisis de información y capacitación con respecto a
las IAAS y al apego adecuado de los procesos sanitarios relacionados. Dentro de
este Comité deberá integrarse el Subcomité de Control de Uso de
Antimicrobianos y vincularse con otros comités hospitalarios; en este documento
a fin de estar en consonancia con la terminología actualizada denominamos al
CODECIN como CODECIAAS.
Comité Institucional Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP): al comité
colegiado de carácter técnico consultivo orientado al análisis de la problemática
en materia de calidad de la atención de los establecimientos de salud, que
propone y recomienda a los directivos, acciones de mejora continua de la calidad
y seguridad del paciente. 6
Control de IAAS: a las acciones realizadas con la finalidad de limitar la ocurrencia
de casos de IAAS y de esta manera evitar su propagación en determinada área o
servicio.
11
Defunción relacionada a una IAAS: defunción que ocurre durante el periodo
agudo o de tratamiento de la IAAS, como consecuencia de la descompensación
o de una situación clínica subyacente inducida por la misma infección, con o sin
respuesta inicial al tratamiento. 7
Denominadores para el cálculo de tasas de IAAS: a la cuantificación de la
frecuencia de los eventos que exponen a los pacientes al riesgo de adquirir una
IAAS, se especifican los siguientes: días persona expuestos a algún método
invasivo o quirúrgico (días catéter central, días ventilación mecánica, días sonda
urinaria), número de cirugías, egresos y días de hospitalización del paciente.
Establecimiento de salud: Unidades de salud de primer nivel y hospitales de
segundo y tercer nivel de IMSS-BIENESTAR, que desarrollan actividades
preventivas, curativas, de rehabilitación y de cuidados paliativos.
Estudio de brote de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud: Al análisis
epidemiológico de las características de los casos de IAAS pertenecientes a un
brote, así como de la población expuesta, con el objeto de caracterizarlo en
tiempo, lugar y persona, identificar los factores de riesgo, su fuente u origen y
establecer las medidas de prevención y control correspondientes.
Evento centinela: hecho inesperado que involucra la muerte o daño físico o
psicológico grave y que no está relacionado con la historia natural de la
enfermedad. Una defunción relacionada a una IAAS es considerada como un
evento centinela. 8
Factores de riesgo de IAAS: a las condiciones que se asocian con la probabilidad
de ocurrencia de infección nosocomial dentro de las que se encuentran el
diagnóstico de ingreso, la enfermedad de base o enfermedades concomitantes
del paciente, el área física, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el propio
sistema hospitalario, políticas, el paciente mismo, la presencia de
microorganismos o sus toxinas, la falta de capacitación, disponibilidad del
personal, de evaluación, garantizar los insumos, la estandarización de los
procesos y la calidad de éstos. 2
Fuente de infección: a la persona, vector o vehículo que alberga al

microorganismo o agente causal y desde el cual éste puede ser adquirido,
transmitido o difundido a las personas.
Higiene de manos: toda medida higiénica conducente a la antisepsia de las
manos con el fin de reducir la flora microbiana transitoria (consiste generalmente
en frotar las manos con un antiséptico a base de alcohol o en lavarlas con agua y
jabón normal o antimicrobiano). 9
Hospital o nosocomio: al establecimiento público, social o privado, cualquiera
que sea su denominación y que tenga como finalidad la atención de pacientes
que se internen para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. 10
12
Infección Asociada a la Atención de la Salud (IAAS, antes conocida como
infección nosocomial): es la condición localizada o generalizada, resultante de la
reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina, que no
estaba presente o en periodo de incubación en el momento de la atención
médica o el ingreso al hospital y que puede manifestarse incluso después de su
egreso.
Infección de vías urinarias, asociado a catéter urinario (IVU-CU): presencia de
microorganismos patógenos en el aparato urinario, que genera una respuesta
inflamatoria en vías urinarias con manifestaciones clínicas compatibles de IVU en
ausencia de otro foco. 11
Infección del torrente sanguíneo, asociado a catéter venoso central (ITS-CVC):
cualquier infección que se genere de la instalación y permanencia de una línea
vascular ya sea corta, larga, permanente o transitoria y puede manifestarse desde
una infección localizada a nivel de inserción hasta una sepsis. Los agentes
involucrados pueden ser bacterias y se denomina bacteriemia, o por hongos y se
denomina fungemia. 12, 13
Infección del sitio quirúrgico (ISQ), Infección que ocurre dentro de los primeros
30 días del procedimiento quirúrgico, el cual involucra piel y tejido profundo en
el sitio de la incisión. 14
Neumonía asociada a Ventilación Mecánica (NAVM): complicación infecciosa
pulmonar que se presenta en pacientes con asistencia mecánica a la ventilación
o su antecedente en por lo menos 48 horas, después de la intubación
endotraqueal. 15,16
Modelo de gestión de riesgos: al planteamiento lógico de un conjunto de
acciones interrelacionadas y orientadas a limitar las posibilidades de ocurrencia
de IAAS, basado en la aplicación de instrumentos y cédulas de gestión de calidad
para la detección, prevención y control de factores asociados, identificación de
áreas de oportunidad, comunicación de riesgos, y aplicación de estrategias de
mejora continua de la calidad y seguridad del paciente.
Panorama epidemiológico: es la expresión de la carga de enfermedad (estado
de salud) que sufre la población, y cuya descripción requiere de la identificación
de las características que la definen. Entre estas características están la
mortalidad, la morbilidad y la calidad de vida. 17
Personal de conducción: es el personal de salud que se encuentra en los

diferentes niveles de conducción de IMSS-BIENESTAR (estatal, regional y zonal).18
Paquetes de acciones preventivas: conjunto de intervenciones o prácticas

basadas en la evidencia científica, que disminuyen, cada una por sí misma, la tasa
de infecciones y que, al ser integradas como parte de un procedimiento, actúan
de manera sinérgica y aumentan los efectos favorables, para la prevención de
13
infecciones, reducción en la prescripción innecesaria de antibióticos, y pueden
limitar el desarrollo de resistencia a los mismos. Se deberán desarrollar estos
paquetes de acuerdo a las IAAS con mayor relevancia epidemiológica en los
hospitales.
Prevención y control de Infección asociada a la Atención a la Salud: conjunto
de estrategias y medidas orientadas a limitar la aparición y propagación de IAAS,
mediante el control de sus causas y mitigación de los factores de riesgo, a fin de
reducir su incidencia a niveles tales que dejen de constituir un problema para los
establecimientos de salud. 2
Prevención y Control de Infecciones asociadas a la atención de la salud (PCI):

conjunto de estrategias y medidas orientadas a limitar la aparición y propagación
de IAAS, mediante el control de sus causas y mitigación de los factores de riesgo,
a fin de reducir su incidencia a niveles tales que dejen de constituir un problema
para los establecimientos de salud.
Procedimientos invasivos: son aquellos que resultan en la ruptura de la barrera
epitelial o que entran en contacto con la mucosa, como al hacer exámenes:
punción venosa, cateterismo de vasos umbilicales, drenaje de tórax y otros. 19
Riesgo de Infección asociada a la Atención a la Salud: probabilidad de
ocurrencia de una infección intrahospitalaria. 2
Tasa: medida estadística usada comúnmente en epidemiología y se refiere a la
probabilidad de ocurrencia en una población de algún evento particular tal como
casos o defunciones, los tres tipos de tasas más usados son la tasa de morbilidad,
mortalidad y natalidad. 20
Densidad de incidencia de IAAS por días estancia: proporción que representa

la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente, permite evaluar el
riesgo de presentar una IAAS durante la estancia hospitalaria, este se determina
dividiendo el número de IAAS notificadas en el periodo de estudio, entre, número
total de días de estancia de la unidad por 1,000 días. 7
Densidad de incidencia de Infección del Torrente Sanguíneo Asociada a

catéter Central (ITS-CVC): Unidad de medida que representa el riesgo de
adquirir una ITS en relación con la permanencia del catéter venoso central
durante un periodo de tiempo determinado.
Densidad de incidencia de Infección de Vías Urinarias asociadas a catéter

urinario (IVU-CU): Unidad de medida que representa el riesgo de adquirir una
IVU en relación con la permanencia del catéter urinario durante un periodo de
tiempo determinado.
14
Densidad de incidencia de Neumonías Asociadas a Ventilación Mecánica
(NAVM): Unidad de medida que representa el riesgo de adquirir una neumonía
en relación con la permanencia del ventilador mecánico durante un periodo de
tiempo determinado.
Incidencia acumulada de Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ): proporción que

representa el riesgo de adquirir una ISQ, esta se obtiene dividiendo el número de
ISQ nuevas en el periodo, entre el número de cirugías realizadas en el periodo por
100 cirugías. 7
Incidencia acumulada de ISQ en cirugías limpias y limpias con implante:

proporción de cirugías limpias y limpias con implante con relación al total de
cirugías realizadas en un periodo de tiempo.
Incidencia acumulada de IAAS por egresos: proporción que representa el

riesgo de adquirir una IAAS durante la estancia hospitalaria, esta se determina
dividiendo el número de IAAS notificadas en el periodo de estudio, entre, el
número de egresos hospitalarios de la unidad por 100. 7
Tasa de letalidad por IAAS: proporción que representa el riesgo de morir de los
pacientes que desarrollaron una o más IAAS, esta se determina dividiendo el
número de defunciones asociadas a IAAS en el periodo entre el número de casos
de IAAS en el periodo por 100. 7
Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria: instancia técnica operativa

a nivel local, responsable de coordinar las actividades de vigilancia
epidemiológica de las IAAS y su prevención y control, en los establecimientos de
salud de segundo y tercer nivel.
Vigilancia Epidemiológica de Infección asociada a la Atención a la Salud:

observación y análisis sistemáticos, continuos y activos de la ocurrencia y
distribución de las IAAS. 2
Vigilancia epidemiológica de las IAAS: observación, recolección de información

y análisis continuos, sistemáticos y activos, de forma oportuna y confiable, acerca
de la ocurrencia y distribución de las IAAS, así como de los factores de riesgo
asociados a éstas.
15
8. Comité para la Detección y Control de Infecciones
Asociadas a la Atención de la Salud
(CODECIAAS/CODECIAAS)
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) el Comité del

Control de Infecciones, es un organismo que debe contar con miembros que
tengan influencia dentro de la organización, ya que esto es clave para la
efectividad.
En este Comité, los miembros deben dirigir sus esfuerzos en el progreso del
control de infecciones en la institución y en la resolución de problemas; con
participación activa y estableciendo procedimientos de PCI en sus servicios; las
principales funciones van dirigidas a la toma de decisiones en equipo con
relación a las IAAS contando con recursos para la vigilancia e implementando
medidas eficaces para la prevención, reduciendo los costos.
En México, el Comité que se establece en las unidades para la atención médica
con la finalidad de dar seguimiento a los temas de vigilancia epidemiológica,
prevención y control de las IAAS es el CODECIAAS/CODECIAAS.
De acuerdo con la NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de las Infecciones nosocomiales; así como, el Manual de
procedimientos estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, el
CODECIAAS es el órgano consultor técnico de la unidad para la atención médica
relacionado a los aspectos de:
• Vigilancia epidemiológica
• Prevención de IAAS
• Control de IAAS
• Estudio y atención de brotes
• Resistencia antimicrobiana de los casos de IAAS de la unidad
• Evaluación del uso de antimicrobianos relacionado a IAAS
8.1. Estructura y función de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica

Hospitalaria
Una de los servicios fundamentales en los hospitales y establecimientos de salud
en donde se monitorean los procedimientos invasivos, es la UVEH, esta área
efectúa actividades de vigilancia epidemiológica incluyendo las relativas a IAAS;
la UVEH debe estar integrada por un médico con formación en epidemiología,
infectología o salud pública; además de un equipo de personal de enfermería
16
capacitado en vigilancia, prevención y control de infecciones (un profesional de
enfermería por cada 50 camas). A continuación, se enlistan las funciones:
● Conocer y registrar los criterios de clasificación para el diagnóstico las IAAS

● Elaborar informes técnicos y específicos con el panorama epidemiológico
de las IAAS del establecimiento de salud.
● Coordinar reuniones con las áreas involucradas del establecimiento de
salud, para la implementación de estrategias de prevención acordadas en
el CODECIAAS
● Coordinar los programas y acciones para la prevención y control de IAAS
● Participar en los proyectos de investigación en los que se incluyan
identificación de factores de riesgo, medidas de prevención y control de
IAAS; así como, en estudios de brote, estudios descriptivos sobre
morbilidad y mortalidad relacionada a IAAS y estudios analíticos de
evaluación de procesos
● Sugerir en el CODECIAAS, las medidas necesarias para el control y
prevención de las IAAS de acuerdo con el análisis de la información
● Informar al CODECIAAS el análisis de las defunciones asociadas a las IAAS
● Participar en las sesiones para confirmar o descartar las defunciones
relacionadas a las IAAS (evento centinela).
Cabe destacar que, en los establecimientos de salud que no cuenten con UVEH,
el director podrá designar al personal capacitado para ejercer estas funciones.
8.2. Estructura del CODECIAAS

La integración del CODECIAAS en las unidades será con base a las necesidades
y estructura de estas (Imagen 1); sin embargo, los actores que deben estar
presentes son:
1. Presidente: Director general o Director médico del hospital

2. Secretario técnico: Jefe o responsable de la UVEH
Nota: en unidades que no cuenten con UVEH, el Presidente designará al
personal capacitado para esta función.
3. Vocales:
17
● Jefaturas y/o coordinaciones de servicios de atención hospitalaria y
auxiliares de diagnóstico (nutrición, inhaloterapia, clínica de catéteres, de
heridas y estomas, clínica del dolor, laboratorio de microbiología, trabajo
social, educación y calidad).
● Jefaturas y/o coordinaciones de servicios de apoyo, servicios
administrativos y auxiliares a la atención médica (limpieza, ropa
hospitalaria, conservación y mantenimiento, servicio de alimentación,
etcétera).
Nota: En aquellas unidades en las que no se cuenten con Jefaturas, el Presidente
asignará al personal operativo que participará como vocal en el CODECIAAS.
Imagen 1. Estructura del CODECIAAS en los Servicios de Salud del IMSS-BIENESTAR.
8.3. Funciones del CODECIAAS
Todos los integrantes que conforman el CODECIAAS (Imagen 1) deben participar

en el cumplimiento de las funciones comprometidas por el Comité, así como
colaborar para lograr la participación del personal de salud operativo en el
cumplimiento de las estrategias e intervenciones establecidas por el Comité; a
continuación, se enlistan las funciones generales de los participantes:
1. Establecer un Plan Anual de Trabajo (PAT) que contenga la agenda a
desarrollar en las sesiones.
18
2. Establecer un programa de capacitación en su unidad con base en el
panorama epidemiológico de las IAAS y las características del
establecimiento de salud, que incluya temas relativos a la vigilancia
epidemiológica, diagnóstico de IAAS por laboratorio y procesos de PCI.
3. Aprobar el programa anual de prevención y control de IAAS establecido
por la UVEH.
4. Programar un calendario de sesiones mensuales para analizar las
estrategias enfocadas a PCI.
5. Participar en la identificación de riesgos asociados a IAAS y establecer
acciones de mejora.
6. Integrar carpeta CODECIAAS con la documentación generada por el
Comité.
7. Supervisar el porcentaje de avance de los acuerdos y compromisos
establecidos hasta su cumplimiento.
8. Contribuir en la cultura de seguridad de la atención en pacientes, personal
de salud, familiares y/o visitantes de la unidad.
9. Asegurar la participación de laboratorio de microbiología para la
identificación de microorganismos, así como las pruebas de
susceptibilidad antimicrobiana.
10. Informar los casos probables de defunciones relacionadas a IAAS como
evento centinela al Coordinador de Educación y Calidad o equivalente
para su seguimiento.
11. Analizar las defunciones relacionadas a IAAS.
12. Deberá de reunirse al menos 12 veces al año en sesión ordinaria, además
de las reuniones extraordinarias cuando así lo requiera.
13. Se deberá sesionar con la asistencia de por lo menos la mitad más uno de
sus miembros y siempre que se encuentre el Presidente y Secretario
técnico o las personas designadas como suplentes.
14. Participar en los recorridos multidisciplinarios para la identificación de
riesgos de IAAS.
15. Informar los riesgos identificados que se encuentran relacionados a las
IAAS; así como, los acuerdos y compromisos generados al CICASEP para
su conocimiento y seguimiento; elaborando una matriz de riesgo.
19
Imagen 2. Funciones del CODECIAAS
8.3.1. Funciones de los integrantes del CODECIAAS
A) Presidente
1. Designar a los integrantes del Comité.
2. Planificar, coordinar y evaluar actividades del CODECIAAS.
3. Presidir las sesiones del Comité.
4. Convocar a sesiones extraordinarias en situaciones especiales que así lo
requieran (emergencias sanitarias, brotes, enfermedades emergentes,
etcétera).
5. Verificar el cumplimiento del orden del día de las sesiones.
6. Guiar en la generación de estrategias en conjunto con los participantes del
Comité y decidir la factibilidad de estas.
20
7. Someter a aprobación del Comité, acuerdos que sean generados en
sesiones ordinarias y extraordinarias.
8. Emitir voto de calidad, en caso de empate.
9. Gestionar los insumos, equipos o materiales necesarios para la
implementación de estrategias acordadas.
10. Supervisar el cumplimiento de los acuerdos generados en el CODECIAAS.
11. Supervisar el cumplimiento del PAT del CODECIAAS.
12. Aprobar y firmar las actas de las sesiones del CODECIAAS
13. Corroborar que las firmas de todos los integrantes del CODECIAAS se
encuentren en las actas constitutivas de instalación de manera anual.
14. Verificar y promover la asistencia y puntualidad de los integrantes del
CODECIAAS.
15. Realizar una carta de recordatorio para la asistencia a CODECIAAS a él o los
integrantes que no acudan a más de dos sesiones consecutivas.
16. Dar de baja a él o los integrantes que no asistan a más de tres sesiones por
semestre y designará al nuevo integrante del Comité.
17. Supervisar el cumplimiento de las estrategias para la prevención de
defunciones por IAAS.
18. Coordinar con la jefatura de educación y calidad las capacitaciones sobre
programas transversales para la prevención y control de IAAS.
19. Coordinar con la jefatura de educación y calidad sobre el programa de
higiene de manos al personal de salud, incluyendo técnica y momentos
clave, a su ingreso, cada seis meses y en caso de existir alguna modificación
al proceso.
20. Coordinar con la jefatura de educación y calidad sobre la implementación
de paquetes de acciones preventivas de IAAS, a su ingreso, anualmente y
en caso de existir alguna modificación al proceso.
21. Realizar, en conjunto con el Secretario Técnico, la autoevaluación del
CODECIAAS, mediante la aplicación de la Cédula de instalación y
funcionamiento del CODECIAAS (Apéndice H) y enviar al nivel de
conducción regional en los primeros cinco días naturales posteriores al
periodo evaluado.
Nota: en caso de no poder asistir a una sesión, deberá designar a una persona
suplente que pueda tomar decisiones y dar cumplimiento a las funciones del
Presidente.
21
B) Secretario Técnico
1. Elaborar un informe con el panorama epidemiológico de las IAAS y de
aquellos temas que deban ser sometidos ante el Comité para la toma de
decisiones.
2. Presentar la información para su análisis por el Comité.
3. Contar con la evidencia documental que soporte los temas que se
requieran sesionar durante la sesión del Comité.
4. Dar seguimiento a los acuerdos generados durante las sesiones del
Comité y registrarlos en la minuta correspondiente.
5. Coadyuvar con el seguimiento del cumplimiento de los acuerdos
generados en las sesiones del Comité.
6. Organizar las sesiones ordinarias y extraordinarias del Comité convocadas
por el presidente.
7. Sugerir medidas o acciones para la prevención y control de IAAS.
8. Realizar la minuta de las sesiones del CODECIAAS.
9. Tomar la lista de asistencia en las sesiones del Comité, que incluya nombre,
firma y cargo.
10. Colaborar con el Presidente en el seguimiento de acuerdos y
compromisos generados en el Comité a través del formato de
seguimiento de acuerdos y compromisos (Anexo I y II).
11. Capacitar al personal de salud de atención directa al paciente respecto a
los criterios de clasificación de las cuatro principales IAAS, de acuerdo al
Manual de procedimientos estandarizados de vigilancia epidemiológica
hospitalaria y el proceso de notificación a la UVEH vigentes.
12. Integrar y resguardar carpeta CODECIAAS, misma que debe estar
integrada por los siguientes documentos oficiales: Acta Constitutiva
(Apéndice A) que contenga el objetivo y funciones del Comité y de sus
integrantes; así como, la designación de suplentes que deban asistir en
ausencia del presidente y/o los vocales, tomando en cuenta que estos
tendrán voz y voto en las decisiones, oficio de designación (Apéndice B)
en el que se indique el cargo y funciones que debe desempeñar como
integrante del Comité, planificación de las sesiones ordinarias del año
(Apéndice D) autorizadas por el presidente, invitación (Apéndice E), orden
del día (Apéndice F) y minuta de las sesiones del Comité; la cual incluye
como anexos la hoja de acuerdos y compromisos generados en las
sesiones previas y la hoja de acuerdos y compromisos generados en la
presente sesión (Apéndice G).
22
13. Apoyar al Presidente para realizar la autoevaluación del CODECIAAS,
mediante la aplicación de la Cédula de instalación y funcionamiento del
CODECIAAS (Apéndice H).
C) Vocales
1. Asistir al 80% de las sesiones ordinarias y extraordinarias.
2. Analizar el informe sobre el panorama epidemiológico de IAAS que se
presentará durante el Comité.
3. Emitir su opinión para los asuntos en los que se necesite la participación
de las diferentes áreas del establecimiento de salud.
4. Sugerir estrategias que coadyuven a la prevención de riesgos para IAAS en
las diferentes áreas de la unidad de salud.
5. Informar al Comité posibles riesgos identificados en los diferentes servicios
que puedan generar casos o brotes de IAAS.
6. Comunicar al Comité el cumplimiento o avance de los acuerdos
generados; así como, irregularidades y otros problemas identificados para
el cumplimiento de estos.
7. Dar cumplimiento a los acuerdos en el ámbito de su competencia.
8. Guiar e implementar las estrategias acordadas en el Comité.
9. Supervisar el cumplimiento de las políticas institucionales en relación a la
vigilancia, prevención y control de las IAAS dentro del ámbito de su
competencia.
10. Participar en la vigilancia y supervisión del apego a la higiene de manos.
11. Participar en la implementación y supervisión del cumplimiento de los
Paquetes de Acciones de Prevención para las IAAS.
12. Garantizar la difusión de los acuerdos generados en el CODECIAAS al
personal a su cargo generando evidencia.
Nota: En caso de no asistir alguno de los vocales, deberán asignar a una figura
que pueda tomar decisiones y dar cumplimiento a las funciones de vocal; así
mismo, cuando no se cuente con jefaturas de servicio, el Presidente designará al
personal operativo correspondiente.
8.4. Instalación del CODECIAAS

Todas los hospitales y establecimientos de salud en donde se realizan
procedimientos invasivos deberán contar con la carpeta CODECIAAS, en la que
23
se concentren los documentos oficiales de la instalación y funcionamiento del
Comité, los cuales son: Acta Constitutiva (Apéndice A) que contenga el objetivo
y funciones del Comité y de sus integrantes; así como, la designación de
suplentes que deban asistir en ausencia del presidente y/o los vocales, tomando
en cuenta que estos tendrán voz y voto en las decisiones; oficio de designación
(Apéndice B) en el que se indique el cargo y funciones que debe desempeñar
como integrante del Comité; planificación de las sesiones ordinarias del año
(Apéndice D) autorizadas por el presidente; invitación (Apéndice E); orden del
día (Apéndice F) y minuta de las sesiones del Comité, la cual incluye como
anexos la hoja de acuerdos y compromisos generados en las sesiones previas y la
hoja de acuerdos y compromisos generados en la presente sesión (Apéndice G).
A continuación, se describe de manera general la información que deben incluir
los documentos antes mencionados.
Acta constitutiva
1. Encabezado con logos de la Institución de Salud; así como, el nombre del
establecimiento de salud
2. Lugar, fecha y hora del día en que se instala el CODECIAAS
3. Nombre del Director
4. Marco Jurídico
5. Objetivo General del CODECIAAS
6. Funciones del CODECIAAS
7. Funciones y responsabilidades de los integrantes del CODECIAAS
8. Integración, en este apartado se colocará el nombre completo del personal
de salud y el cargo que adquiere en el CODECIAAS
9. Cierre del acta constitutiva
10. Firma de todos los integrantes del CODECIAAS
Oficios de designación
Se deberá generar oficios de designación para Secretario técnico y vocales de
manera personalizada, especificando sus funciones (Apéndice B), estos deberán
ser firmados en tiempo y forma. En caso de incumplimiento de sus funciones
(asistencia menor al 80% de las sesiones ordinarias y extraordinarias) el
presidente deberá emitir un oficio de baja (Apéndice C), en el que se incluya el
motivo y la fecha en la que será destituido de su nombramiento en el Comité,
mismo que será enviado para adjuntar en el expediente laboral, a las áreas
correspondientes.
24
Planificación de sesiones ordinarias
El Secretario técnico en conjunto con el Presidente del CODECIAAS, deberán
programar las sesiones ordinarias del año, que de acuerdo con la NOM-045-
SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las
Infecciones nosocomiales deberán realizarse de manera mensual.
Las sesiones ordinarias del CODECIAAS, se llevarán a cabo en las fechas
establecidas conforme la disponibilidad de agenda dentro de la primera
quincena de cada mes y, en caso de requerir sesiones extraordinarias, el
Presidente y/o Secretario Técnico realizarán la convocatoria correspondiente,
para su difusión con el resto de los integrantes.
El formato para la calendarización (Apéndice D) debe contener:
1. Hoja membretada con logo de la institución, nombre y logo del hospital.
2. Fechas acordadas de cada mes.
3. Firma por el Secretario Técnico que será el encargado de elaborar este
documento y por el Presidente del CODECIAAS quién autoriza la agenda.
Nota: Se deberá contar con evidencia de difusión a los integrantes.
Invitación y Orden del día

La invitación (Apéndice E) y orden del día (Apéndice F) se realizará de manera
virtual o a través de oficio a los integrantes del CODECIAAS.
Nota: En caso de requerir la asistencia del encargado de alguna área que no se

encuentre como integrante del Comité, se enviará invitación para que asista a la
sesión programada, con la finalidad de generar acuerdos inmediatos para la
resolución del evento a tratar.
Invitación:
● Hoja membretada con logo de la institución, nombre y logo del
hospital
● Fecha en la que se realiza la invitación, sugerimos utilizar el formato
alcaldía o municipio, entidad federativa y fecha (Ej. Álvaro Obregón,
CDMX a 10 de enero de 2024)
● Número de oficio correspondiente a la institución
● Asunto del oficio
25
● Datos del integrante de CODECIAAS (cargo en la unidad y
nombramiento en el CODECIAAS)
● Firma por el Presidente de CODECIAAS (nombre completo y firma)
Orden del día:
● Hoja membretada con logo de la institución, nombre y logo del
hospital
● Número de sesión (ordinaria o extraordinaria)
● Temas a tratar en la sesión de CODECIAAS en orden de revisión
Asuntos abordados en las sesiones

La información que se comparte dentro de las sesiones del CODECIAAS, debe ser
clara, precisa y concisa; esto quiere decir, que se debe contar con un panorama
epidemiológico de IAAS que contenga los datos más relevantes que apoyen la
toma de decisiones y/o la implementación de acciones de mejora. Por lo anterior,
el informe que se presenta en este Comité debe contener lo siguiente:
● Incidencia acumulada de IAAS por egresos.

● Densidad de incidencia de IAAS.
● Frecuencia de los tipos de IAAS por servicio.
● Análisis comparativo de los indicadores por factor de riesgo, con relación a
los referentes sectoriales e institucionales.
● Principales aislamientos microbiológicos en las IAAS y patrones de
resistencia identificados.
● Letalidad por IAAS.
● Porcentaje de identificación de IAAS por otras áreas diferentes a la UVEH.
● Porcentaje de apego a higiene de manos general, por servicios, por
categoría del personal de salud y por turno.
● Porcentaje de apego a cumplimiento de Paquetes de Acciones
Preventivas de IAAS.
● Asuntos Generales (factores de riesgo detectados, acciones
implementadas para la reducción de riesgos, entre otros).
Minuta de la sesión del Comité y acuerdos

El Secretario técnico será el encargado de la elaboración de las minutas
(Apéndice G); así como, de describir los acuerdos que se generen durante la
sesión del Comité; a continuación, se presentan las características del formato:
26
● Hoja membretada con logo de la institución, nombre y logo del hospital
● Descripción de lo revisado durante la sesión del Comité
● Hoja de acuerdos de las sesiones previas y de la presente sesión, en las
cuales deben integrarse el número de compromiso, riesgo identificado,
acuerdo o compromiso, fecha de inicio, fecha de cumplimiento,
responsable de cumplimiento, estatus y observaciones (Anexo I y II)
● Todas las hojas de la minuta deberán ser firmadas por los integrantes del
CODECIAAS
● Todos los acuerdos y compromisos deberán ser claros y encontrarse
dentro del ámbito de competencia de los integrantes del CODECIAAS
● Los compromisos que obtengan el estatus de “finalizado”, ya no deberán
aparecer en las siguientes minutas para dar prioridad a los acuerdos que
requieren seguimiento
● Evitar la repetición de acuerdos y compromisos de carácter “permanente”
que correspondan a las funciones habituales del CODECIAAS y aquellos
que no reflejan el resultado de los temas expuestos durante las sesiones o
que no sean atribución del CODECIAAS
En la Imagen 3 se muestra un resumen sobre los aspectos relevantes y los

participantes en la instalación del CODECIAAS y la dinámica de las sesiones.
27
Imagen 3. Instalación y dinámica de las sesiones de CODECIAAS.
28
8.5. Análisis de la funcionalidad del CODECIAAS
Con la finalidad de analizar el nivel de funcionalidad del CODECIAAS se utilizará
la Cédula de instalación y funcionamiento del CODECIAAS (Apéndice H), que
consta de los siguientes apartados, con uno a cuatro elementos cada uno:
1. Instalación del CODECIAAS.

2. Sesiones de CODECIAAS.
3. Informe epidemiológico que se presenta en CODECIAAS.
4. Identificación y notificación de brotes de IAAS.
5. Detección de riesgos para IAAS y capacitación (calidad del agua, higiene
de manos, paquetes de acciones preventivas, entre otros).
6. Seguimiento de acuerdos y compromisos.
7. Defunciones relacionadas con IAAS.
8. Matriz de riesgo y plan de trabajo anual.
9. Recorridos multidisciplinarios.
La cédula deberá aplicarse trimestralmente como autoevaluación por parte de
los establecimientos de salud y ser enviada al nivel de conducción regional para
su revisión.
Como resultado de la Cédula, se generará un puntaje, con los parámetros
mostrados a continuación.
VALORES DE REFERENCIA
NIVEL DE
PUNTUACIÓN
FUNCIONALIDAD
54 a 70 puntos Óptimo
36 a 53 puntos Avanzado
19 a 35 puntos En proceso
0 a 18 puntos Inadecuado
Dicha información debe utilizarse para detectar las áreas de oportunidad y

establecer acciones de mejora a fin de incrementar la funcionalidad del
CODECIAAS, de forma tal que las actividades derivadas de dicho Comité tengan
un impacto positivo en la prevención y control de IAAS.
29
Asimismo, los niveles de conducción regional, estatal o central, podrán hacer uso
de esta Cédula durante las supervisiones y visitas de asesoría técnica, a fin de
brindar retroalimentación a los establecimientos de salud para incrementar la
calidad de las sesiones del Comité, fortalecer el seguimiento de los acuerdos y
compromisos, así como la adecuada documentación de las evidencias
generadas.
8.6. Funciones por nivel de conducción

A continuación, se describen las funciones de cada nivel de conducción que
participa en la implementación, capacitación y supervisión:
A) Nivel Regional
Supervisor Regional de Epidemiología y Prevención
● Incluir en el Programa de Anual de Trabajo (PAT), las acciones, metas y

tiempo para el cumplimiento, con respecto al seguimiento y
fortalecimiento de los CODECIAAS.
● Programar de forma extraordinaria supervisiones a los establecimientos
de salud ante situaciones emergentes, riesgos sanitarios relacionados con
IAAS y en seguimiento a los resultados de la Cédula de instalación y
funcionamiento del CODECIAAS.
● Capacitar al personal directivo, de manera anual o a solicitud del
establecimiento, sobre la autoevaluación del CODECIAAS que deberán
realizar a través de la aplicación de la Cédula de instalación y
funcionamiento del CODECIAAS (Apéndice H).
● Verificar que las actas de instalación del CODECIAAS, se encuentren
debidamente actualizadas, en caso contrario, generar un acuerdo para la
actualización del documento a más tardar en la siguiente sesión ordinaria.
● Asesorar al CODECIAAS, en caso de obtener un resultado con un “nivel
inadecuado” para la mejora de la vigilancia epidemiológica de IAAS y los
procesos sanitarios de PCI.
● Realizar supervisiones, de acuerdo con la programación de la
Coordinación Regional, a través de aplicación de la Cédula de instalación y
funcionamiento del CODECIAAS, registrar la información obtenida en el
documento en Excel “Concentrado de supervisiones mensuales del
CODECIAAS” (Apéndice I) y enviar al Jefe de Oficina de PCI, en los 10 días
naturales posteriores al cierre del mes.
30
● Entregar un Informe de la supervisión a los establecimientos de salud
evaluados y al Coordinador regional, en los 10 días naturales posteriores a
la visita.
● En caso de incumplimiento a las observaciones realizadas durante la
supervisión, en un plazo mayor a tres meses del envío del Informe,
comunicar al Jefe de Oficina de PCI de nivel estatal el motivo y solicitar su
intervención.
● Mantener la comunicación con los establecimientos de salud y brindarles
asesoría sobre la atención multidisciplinaria a brotes de IAAS, así como la
normatividad sectorial e institucional aplicable.
● Concentrar y analizar la “Matriz de indicadores” de manera trimestral y
enviar al Coordinador Regional y Jefe de Oficina de PCI, dentro de los
primeros 10 días posteriores al término del trimestre a evaluar.
● Enviar de manera semestral al Jefe de Oficina de PCI, el Informe de
seguimiento de los acuerdos y compromisos.
B) Nivel Estatal
Jefe de Oficina de Prevención y Control de Infecciones
● Incluir en el PAT actividades correspondientes a fortalecer la integración y

funcionalidad de los CODECIAAS, las metas y el tiempo estipulado para el
cumplimiento de las mismas; así como, el calendario de supervisiones y
enviarlo al Jefe del Departamento de epidemiología.
● Capacitar al nivel de conducción regional sobre los requisitos para la
instalación y funcionamiento del CODECIAAS de acuerdo con su PAT.
● Asesorar al nivel regional referente a la aplicación de la Cédula de
instalación y funcionamiento del CODECIAAS (Apéndice H).
● Programar capacitaciones sobre vigilancia epidemiológica de IAAS,
procesos sanitarios de PCI y el correcto llenado del documento Excel
“Concentrado de supervisiones mensuales del CODECIAAS” (Apéndice I),
a los niveles de conducción bajo su responsabilidad.
● Asesorar a los establecimientos de salud sobre los requisitos para la
instalación y funcionamiento del CODECIAAS en caso de ser solicitado por
el nivel regional.
31
● Realizar sesiones de trabajo con el nivel regional, para orientar en el análisis
y elaboración de estrategias a implementar en los establecimientos de
salud.
● Analizar la información recabada de las supervisiones realizadas por el
nivel regional.
● Concentrar y analizar la “Matriz de indicadores” trimestralmente y enviar
al Departamento de Vigilancia de IAAS de nivel central en los 15 días
naturales posteriores al periodo de notificación.
● Establecer acciones de mejora derivado de los resultados de la “Matriz de
indicadores”.
● Enviar los Informes de supervisión y el documento Excel “Concentrado de
supervisiones mensuales del CODECIAAS” (Apéndice I) al Departamento
de Vigilancia de IAAS de nivel central en los 15 días naturales posteriores al
mes de notificación o en el momento en que la información sea solicitada
por el nivel central.
● Mantener la comunicación con el nivel regional y brindarle asesoría sobre
la atención multidisciplinaria a brotes en establecimientos de salud a su
cargo, así como la normatividad sectorial e institucional aplicable.
32
Imagen 4. Flujo de información del CODECIAAS.
33
9.Indicadores
9.1. Porcentaje de CODECIAAS instalados

Objetivo del indicador: evaluar, a través de los diferentes niveles de conducción,
el avance en la implementación del CODECIAAS.
Estructura:
Niveles de Numerador Denominador

conducción
Regional Número de establecimientos de Número total de

salud en donde se realizan establecimientos de salud
procedimientos invasivos en donde se realizan
transferidos al IMSS-BIENESTAR procedimientos invasivos
Estatal que cuentan con acta de transferidos al IMSS-
instalación del CODECIAAS BIENESTAR.
actualizada.
Central
Fuente: Cédula de instalación y funcionamiento de CODECIAAS y listado de

establecimientos de salud transferidos al IMSS-BIENESTAR.
Frecuencia de medición: Trimestral
Fórmula:
Número de establecimientos de salud en donde se

realizan procedimientos invasivos transferidos al
Porcentaje de IMSS-BIENESTAR que cuentan con acta de
CODECIAAS instalación del CODECIAAS actualizada X 100
=
instalados Número total de establecimientos de salud en
donde se realizan procedimientos invasivos
transferidos al IMSS-BIENESTAR
34
Escala de evaluación:
Bueno >=90%
Regular >=60% a 89%
Inadecuado Menos de 60%
9.2. Nivel de funcionalidad del CODECIAAS

Objetivo del indicador: evaluar la funcionalidad del CODECIAAS.
Estructura:
Nivel de Numerador Denominador

conducción
Regional Número total de

establecimientos de salud
Número de establecimientos de
en donde se realizan
salud con resultado de evaluación
procedimientos invasivos
AVANZADO (36 a 53 puntos) y
Estatal transferidos a IMSS-
ÓPTIMO (54 a 70 puntos) en la
BIENESTAR.
Cédula de instalación y
funcionamiento del CODECIAAS.
Central
Fuente: Resultados de las autoevaluaciones de los establecimientos de salud

enviados al nivel de conducción regional y resultados de las supervisiones
realizadas por el nivel de conducción regional.
Frecuencia de medición: Trimestral
Número de hospitales y establecimientos de

Fórmula: salud con resultado de la Cédula de instalación
y funcionalidad del CODECIAAS “Avanzado” y
Nivel de “Óptimo”
funcionalidad = X 100
del Número de hospitales y establecimientos de
CODECIAAS salud transferidos al IMSS-BIENESTAR
35
Escala de evaluación:
Bueno >80%
Regular 51 % - 80%
Inadecuado Menos de 50%
9.3. Densidad de incidencia de IAAS

Objetivo del indicador: es un indicador de calidad y de seguridad en la atención
otorgada, permite evaluar el riesgo de presentar una IAAS durante la estancia en
establecimientos de salud en donde se realizan procedimientos invasivos. Se
deberá analizar por cada establecimiento de salud para su presentación durante
las sesiones mensuales del CODECIAAS
Estructura:

conducción
Número de IAAS
Número de días de estancia
notificadas durante el
Local acumulados, durante el mes a
mes a evaluar.
evaluar.
Fuentes de información: Se definirá como día de estancia al periodo de

servicios prestados a un paciente, incluyendo a aquellos pacientes que
ingresan y egresan el mismo día, que ocupen una cama censable o no censable
(incluir a las terapias intensivas e intermedias). Esta información debe ser
obtenida del archivo clínico o su homólogo y ser compartida a la UVEH. 7
Frecuencia de medición: Mensual
Fórmula:
Número de IAAS notificadas durante el

Densidad de mes a evaluar
incidencia de = X 1,000 días
IAAS estancia
Número total de días de estancia
durante el mes a evaluar
36
Escala de evaluación: se evaluará de acuerdo con el número de camas totales y
el tipo de servicios otorgados.
Número de camas totales/ Tipo de servicios
Interpretación
Hospitales
<100
100 a 200 >200 materno-infantiles
y pediátricos
Elevación
> 8.40 > 9.83 > 11.84 > 9.05
crítica o brote
Incidencia
6.62 - 8.39 8.49 - 9.82 10.77 - 11.83 5.86 - 9.04
elevada
Incidencia
5.83 - 6.61 6.47 - 8.48 8.78 - 10.76 5.16 - 5.85
esperada
Subregistro < 5.82 < 6.46 < 8.77 < 5.15
Nota. Los puntos de corte fueron asignados de acuerdo con la densidad de incidencia de IAAS por
días de estancia en las unidades RHOVE del IMSS-BIENESTAR del 2017 al 2023.
9.4. Densidad de incidencia de ITS-CVC

Objetivo del indicador: unidad de medida que representa el riesgo de adquirir
una ITS-CVC en relación los días de permanencia del CVC durante un periodo de
tiempo determinado.
Estructura:

conducción
Número de ITS-CVC
Número total de días de CVC
Local notificadas durante el
durante el mes a evaluar.
mes.
Fuente: Establecimientos de salud NO RHOVE tomarán los datos del

Concentrado de IAAS; mientras que, los establecimientos RHOVE, obtendrán los
datos del registro que realiza en plataforma RHOVE.
Frecuencia de medición: mensual
37
Fórmula:
Número de ITS-CVC reportadas
durante el mes
Densidad de = X 1,000 días
incidencia de Número total de días de CVC durante CVC
ITS-CVC el mes
9.5. Densidad de incidencia de IVU-CU

una IVU-CU con relación a los días de permanencia del CU durante un periodo
de tiempo determinado.
Estructura:
Nivel de conducción Numerador Denominador
Local Número de IVU-CU Número total de días de CU

notificadas durante durante el mes a evaluar.
el mes.

Concentrado de IAAS; mientras que, los establecimientos RHOVE, obtendrán
los datos del registro que realiza en plataforma RHOVE.
Frecuencia de medición: mensual
Fórmula:
Número de IVU-CU notificadas durante

Densidad de
el mes
IVU-CU Número total de días de CU durante CU
el mes
9.6. Densidad de incidencia de NAVM

una NAVM con relación a los días de permanencia del VM durante un periodo de
tiempo determinado.
38
Estructura:

conducción
Local Número de NAVM Número total de días de VM

notificadas durante el durante el mes a evaluar.
mes

Fórmula:
Número de NAVM notificadas durante

Densidad de
el mes
NAVM Número total de días de VM durante VM
el mes
9.7. Incidencia acumulada de ISQ

Objetivo del indicador: proporción que representa el riesgo de adquirir una ISQ,
en relación con las cirugías realizadas en un periodo de tiempo determinado.
Estructura:

conducción
Local Número de ISQ Número total de cirugías

notificadas durante realizadas durante el mes.
el mes.

Concentrado de IAAS; mientras que, los establecimientos RHOVE,
obtendrán los datos del registro que realiza en plataforma RHOVE.
39
Fórmula:
Número de ISQ notificadas durante el

Incidencia
mes
acumulada de = X 100 cirugías
ISQ Número total de días de cirugías realizadas
realizadas durante el mes
9.8. Incidencia acumulada de ISQ en cirugías limpias y limpias con

implante
Objetivo del indicador: proporción que representa el riesgo de adquirir una ISQ,
en relación con las cirugías limpias y limpias con implante realizadas en un
periodo de tiempo determinado.
Estructura:

conducción
Local Número de ISQ Número total de cirugías limpias

limpias y limpias con y limpias con implante
implante notificadas realizadas durante el mes.
durante el mes.

Fórmula:
Número de ISQ en cirugías limpias y
Incidencia limpias con implante notificadas
acumulada de ISQ durante el mes
en cirugías limpias = X 100
y limpias con Número total de cirugías limpias y cirugías
implante limpias con implante realizadas
durante el mes
9.9 Porcentaje de Apego a la Higiene de Manos

Objetivo del indicador: permite conocer el apego a las acciones de higiene de
manos, ya sea mediante fricción con soluciones antisépticas o a través del lavado
40
de manos con agua y jabón, durante los cinco momentos estipulados por la
Organización Mundial de la Salud.
Estructura:

conducción
Local Número de acciones de Número total de

higiene de manos oportunidades de higiene
realizadas en el mes de de manos observadas
estudio durante el mes de estudio

Fórmula:
Número de acciones de higiene de X 100

Porcentaje de
manos realizadas en el mes
apego a la Higiene =
de manos Número de oportunidades de higiene
de manos observadas en el mes
El análisis del cálculo de cumplimiento se puede realizar de manera global, por

categorías del personal de salud, por turno, servicio y por indicación de los
momentos para la higiene de las manos.
41
10. Documentos de Referencia
1. Acosta I. Manual de control de infecciones y epidemiología hospitalaria.
[Internet] Washington, D.C [2011] [Consultado: febrero, 2024]. Disponible
en:https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Firis.paho.org%
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BIENESTAR+(estatal%2c+regional+y+zonal).&u=a1aHR0cHM6Ly9pbXNzL
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cuándo? [Internet]: 2012 [Consultado febrero 2024] Disponible en:
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44
11. Apéndices
Apéndice A. Acta constitutiva de CODECIAAS
ACTA CONSTITUTIVA DEL COMITÉ PARA LA DETECCIÓN Y CONTROL

DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES EN (nombre de la unidad
hospitalaria)
En (lugar), siendo las (hora), del día (día, mes y año), reunidos en las
instalaciones de (nombre de la institución u hospital) ubicado en
(dirección con formato: calle, número, colonia, delegación o municipio
y código postal); con las facultades que se confieren en los términos de
la Ley General de Salud en el artículo 88 en materia de prestación de
servicios de atención médica, se reúnen ante la presencia de (Titular o
representante del centro de trabajo), todos los integrantes del Comité,
con las facultades que se confieren a la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos, Artículo 4, se levanta la presente acta
mediante la cual se actualiza el COMITÉ PARA LA DETECCIÓN Y CONTROL
DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES (CODECIAAS) correspondiente al
año (2024), a través del cual se pretende dar cumplimiento a la
normatividad vigente.
1. MARCO JURÍDICO
● Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Art. 4

fracción 3, Art. 123 apartado “A” fracción XXIX y “B” fracción XI y Art.
127.
● Ley General de Salud, Art. 6; Art. 51; Art. 77 Bis 37 fracción III y Art. 192.
● Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la Vigilancia
Epidemiológica
● Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las infecciones
nosocomiales.
45
● Estándares para la Certificación de Hospitales del Consejo de
Salubridad General.
● Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia
Epidemiológica Hospitalaria, 2016.
2. OBJETIVO GENERAL
Establecer estrategias para el cumplimiento del programa de prevención

y control de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS) y dar
seguimiento a los acuerdos y compromisos generados para contribuir en
la reducción de factores de riesgo asociados a estos eventos adversos.
3. FUNCIONES DEL CODECIAAS
 Establecer un Plan Anual de Trabajo (PAT) que contenga la agenda a

desarrollar en las sesiones.
 Establecer un programa de capacitación en su unidad con base en el
panorama epidemiológico de las IAAS y las características del
establecimiento de salud, que incluya temas relativos a la vigilancia
epidemiológica, definiciones operacionales, diagnóstico de IAAS por
laboratorio y procesos de PCI.
 Aprobar el programa anual de prevención y control de IAAS
establecido por la UVEH.
 Programar un calendario de sesiones mensuales para analizar las
estrategias enfocadas a PCI.
 Identificar riesgos asociados a IAAS y establecer acciones de mejora.
 Integrar carpeta CODECIAAS con la documentación generada por el
Comité.
 Supervisar el porcentaje de avance de los acuerdos y compromisos
establecidos hasta su cumplimiento.
 Contribuir en la cultura de seguridad de la atención en pacientes,
personal de salud, familiares y/o visitantes de la unidad.
 Promover la participación de laboratorio de microbiología para la
identificación de microorganismos, así como las pruebas de
susceptibilidad antimicrobiana.
46
 Informar los casos probables de defunciones relacionadas a IAAS
como evento centinela al Coordinador de Educación y Calidad o
equivalente para su seguimiento.
 Analizar las defunciones relacionadas a IAAS.
 Establecer y dar seguimiento puntual a estrategias para la
prevención de defunciones asociadas a IAAS.
 Deberá de reunirse al menos 12 veces al año en sesión ordinaria,
además de las reuniones extraordinarias cuando así lo requiera.
 Se deberá sesionar con la asistencia de por lo menos la mitad más
uno de sus miembros y siempre que se encuentre el Presidente y
Secretario técnico o las personas designadas como suplentes.
 Participar en los recorridos multidisciplinarios para la identificación
de riesgos de IAAS.
 Informar los riesgos identificados que se encuentran relacionados a
las IAAS; así como, los acuerdos y compromisos generados al CICASEP
para su conocimiento y seguimiento; elaborando una matriz de
riesgo.
4. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS INTEGRANTES
4.1. Presidente: Director del Hospital

 Designar a los integrantes del Comité.
 Planificar, coordinar y evaluar actividades del CODECIAAS.
 Presidir las sesiones del Comité.
 Convocar a sesiones extraordinarias en situaciones especiales que así
lo requieran (emergencias sanitarias, brotes, enfermedades
emergentes, etcétera).
 Verificar el cumplimiento del orden del día de las sesiones.
 Guiar en la generación de estrategias en conjunto con los
participantes del Comité y decidir la factibilidad de estas.
 Someter a aprobación del Comité, acuerdos que sean generados en
sesiones ordinarias y extraordinarias.
 Emitir voto de calidad, en caso de empate.
 Gestionar los insumos, equipos o materiales necesarios para la
implementación de estrategias acordadas.
47
 Supervisar el cumplimiento de los acuerdos generados en el
CODECIAAS.
 Supervisar el cumplimiento del PAT del CODECIAAS.
 Aprobar y firmar las actas de las sesiones del CODECIAAS
 Corroborar que las firmas de todos los integrantes del CODECIAAS se
encuentren en las actas constitutivas de instalación de manera anual.
 Verificar y promover la asistencia y puntualidad de los integrantes del
CODECIAAS.
 Realizar una carta de recordatorio para la asistencia a CODECIAAS a
él o los integrantes que no acudan a más de dos sesiones
consecutivas.
 Dar de baja a él o los integrantes que no asistan a más de tres sesiones
por semestre y designará al nuevo integrante del Comité.
 Supervisar el cumplimiento de las estrategias para la prevención de
defunciones por IAAS.
 Coordinar con la jefatura de educación y calidad las capacitaciones
sobre programas transversales para la prevención y control de IAAS.
 Coordinar con la jefatura de educación y calidad sobre el programa
de higiene de manos al personal de salud, incluyendo técnica y
momentos clave, a su ingreso, cada seis meses y en caso de existir
alguna modificación al proceso.
 Coordinar con la jefatura de educación y calidad sobre la
implementación de paquetes de acciones preventivas de IAAS, a su
ingreso, anualmente y en caso de existir alguna modificación al
proceso.
 Realizar, en conjunto con el Secretario Técnico, la autoevaluación del
CODECIAAS, mediante la aplicación de la Cédula de instalación y
funcionamiento del CODECIAAS y enviar al nivel de conducción
regional en los primeros cinco días naturales posteriores al periodo
evaluado.
48
4.2. Secretario Técnico: Jefe o responsable de la UVEH
 Elaborar un informe con el panorama epidemiológico de las IAAS y

de aquellos temas que deban ser sometidos ante el Comité para la
toma de decisiones.
 Presentar la información para su análisis por el Comité.
 Contar con la evidencia documental que soporte los temas que se
requieran sesionar durante la sesión del Comité.
 Dar seguimiento a los acuerdos generados durante las sesiones del
Comité y registrarlos en la minuta correspondiente.
 Coadyuvar con el seguimiento del cumplimiento de los acuerdos
generados en las sesiones del Comité.
 Organizar las sesiones ordinarias y extraordinarias del Comité
convocadas por el presidente.
 Sugerir medidas o acciones para la prevención y control de IAAS.
 Realizar la minuta de las sesiones del CODECIAAS.
 Tomar la lista de asistencia en las sesiones del Comité, que incluya
nombre, firma y cargo.
 Colaborar con el Presidente en el seguimiento de acuerdos y
compromisos generados en el Comité a través del formato de
seguimiento de acuerdos y compromisos.
 Capacitar al personal de salud de atención directa al paciente
respecto a los criterios de clasificación de las cuatro principales IAAS,
de acuerdo al Manual de procedimientos estandarizados de vigilancia
epidemiológica hospitalaria y el proceso de notificación a la UVEH
vigentes.
 Integrar y resguardar carpeta CODECIAAS, misma que debe estar
integrada por los siguientes documentos oficiales: Acta Constitutiva
que contenga el objetivo y funciones del Comité y de sus integrantes;
así como, la designación de suplentes que deban asistir en ausencia
del presidente y/o los vocales, tomando en cuenta que estos tendrán
voz y voto en las decisiones, oficio de designación en el que se indique
el cargo y funciones que debe desempeñar como integrante del
Comité, planificación de las sesiones ordinarias del año autorizadas
por el presidente, invitación, orden del día y minuta de las sesiones
49
del Comité; la cual incluye como anexos la hoja de acuerdos y
compromisos generados en las sesiones previas y la hoja de acuerdos
y compromisos generados en la presente sesión.
 Apoyar al Presidente para realizar la autoevaluación del CODECIAAS,
mediante la aplicación de la Cédula de instalación y funcionamiento
del CODECIAAS.
4.3. Vocales: Jefe o responsables de servicios

 Asistir al 80% de las sesiones ordinarias y extraordinarias.
 Analizar el informe sobre el panorama epidemiológico de IAAS que se
 Emitir su opinión para los asuntos en los que se necesite la
participación de las diferentes áreas y establecimiento de salud.
 Sugerir estrategias que coadyuven a la prevención de riesgos para
IAAS en las diferentes áreas de la unidad de salud.
 Informar al Comité posibles riesgos identificados en los diferentes
servicios que puedan generar casos o brotes de IAAS.
 Comunicar al Comité el cumplimiento o avance de los acuerdos
generados; así como, irregularidades y otros problemas identificados
para el cumplimiento de estos.
 Dar cumplimiento a los acuerdos en el ámbito de su competencia.
 Guiar e implementar las estrategias acordadas en el Comité dentro
de su área de adscripción.
 Supervisar el cumplimiento de las políticas institucionales en relación
a la vigilancia, prevención y control de las IAAS dentro del ámbito de
su competencia.
 Participar en la vigilancia y supervisión del apego a la higiene de
manos.
 Participar en la implementación y supervisión del cumplimiento de
los Paquetes de Acciones de Prevención para las IAAS.
 Garantizar la difusión de los acuerdos generados en el CODECIAAS al
5. INTEGRACIÓN
A continuación, se presentan los integrantes de este Comité y los

suplentes en caso de ser necesario:
50
Cargo en el Comité Nombre Suplente
Presidente (Nombre Completo) (Nombre Completo)
Secretario Técnico (Nombre Completo) (Nombre Completo)
Vocal (Nombre Completo (Nombre Completo)
Vocal (Nombre Completo) (Nombre Completo)
Nota: En caso de suplencia, quién se asigne deberá tomar decisiones y

cumplir las funciones del integrante que sustituye.
Se establece el compromiso de sesionar cada mes y de levantar minuta de

sesión de cada una de las reuniones ordinarias y en su caso de las
extraordinarias, enviando copias de las mismas a la Dirección Médica y
Jefatura de Servicios de la unidad y a los involucrados en las sesiones, en
los primeros quince días posteriores a la sesión, así como dar seguimiento
puntual de compromisos y acciones de mejora.
51
6. CIERRE DEL ACTA
Habiéndose leído el contenido de este instrumento, no habiendo más que

hacer constar, los integrantes del Comité firman la presente acta
constitutiva, con la finalidad de dotarla de validez y existencia.
Se da por concluido y de esta manera queda constituido el Comité a las
(hora) del día (día, mes y año), firmando para constancia al calce los que
en ella intervinieron.
Firma
(Nombre completo)
PRESIDENTE
Firma
(Nombre Completo)
SECRETARIO TÉCNICO
Firma
(Nombre Completo)
VOCAL
52
Apéndice B. Oficio de designación
Lugar (Alcaldía o Municipio y Estado), a Fecha DD/MM/AAAA)
Asunto: Oficio de designación de

Secretario Técnico del CODECIAAS
(NOMBRE COMPLETO DEL PERSONAL DESIGNADO)

CARGO
PRESENTE
En función de las atribuciones que me confiere el cargo de PRESIDENTE del

Comité para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIAAS)
del (NOMBRE DEL HOSPITAL), le informo que usted ha sido designado como
Secretario técnico del CODECIAAS.
El cargo al que nos complace sea participe, tendrá una duración de un año y
estará sujeto a los procedimientos internos reglamentados por el mismo Comité
para efectos de renovación, sustitución y/o renuncia.
Al aceptar el cargo, Usted se compromete a cumplir con las funciones (las cuales
estarán anexas al final de este documento como apéndice) y obligaciones
inherentes a este, además de aceptar el acuerdo de confidencialidad y no hacer
mal uso de la información a la que tenga acceso.
Su participación como Secretario técnico en el CODECIAAS de este
establecimiento de salud, honra y demanda realizar las acciones necesarias, para
promover la cultura de la prevención de Infecciones Asociadas a la Atención de
la Salud que nuestra institución requiere, a fin de contribuir con la mejora en la
calidad de la atención y la seguridad para nuestra población usuaria.
Agradeciendo de antemano su atención y compromiso, aprovecho la ocasión
para enviarle un cordial saludo.
ATENTAMENTE
(Dr /Dra.) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

DIRECTOR/A
Apéndice A: Funciones y obligaciones del Secretario técnico
53
 Elaborar un informe con el panorama epidemiológico de las IAAS y de
aquellos temas que deban ser sometidos ante el Comité para la toma de
decisiones.
 Presentar la información para su análisis por el Comité.
 Contar con la evidencia documental que soporte los temas que se requieran
sesionar durante la sesión del Comité.
 Dar seguimiento a los acuerdos generados durante las sesiones del Comité
y registrarlos en la minuta correspondiente.
 Coadyuvar con el seguimiento del cumplimiento de los acuerdos generados
en las sesiones del Comité.
 Organizar las sesiones ordinarias y extraordinarias del Comité convocadas
por el presidente.
 Sugerir medidas o acciones para la prevención y control de IAAS.
 Realizar la minuta de las sesiones del CODECIAAS.
 Tomar la lista de asistencia en las sesiones del Comité, que incluya nombre,
firma y cargo.
 Colaborar con el Presidente en el seguimiento de acuerdos y compromisos
generados en el Comité a través del formato de seguimiento de acuerdos y
compromisos.
 Capacitar al personal de salud de atención directa al paciente respecto a los
criterios de clasificación de las cuatro principales IAAS, de acuerdo al Manual
de procedimientos estandarizados de vigilancia epidemiológica
hospitalaria y el proceso de notificación a la UVEH vigentes.
 Integrar y resguardar carpeta CODECIAAS, misma que debe estar integrada
por los siguientes documentos oficiales: Acta Constitutiva que contenga el
objetivo y funciones del Comité y de sus integrantes; así como, la
designación de suplentes que deban asistir en ausencia del presidente y/o
los vocales, tomando en cuenta que estos tendrán voz y voto en las
decisiones, oficio de designación en el que se indique el cargo y funciones
que debe desempeñar como integrante del Comité, planificación de las
sesiones ordinarias del año autorizadas por el presidente, invitación, orden
del día y minuta de las sesiones del Comité; la cual incluye como anexos la
hoja de acuerdos y compromisos generados en las sesiones previas y la hoja
de acuerdos y compromisos generados en la presente sesión.
 Apoyar al Presidente para realizar la autoevaluación del CODECIAAS,
mediante la aplicación de la Cédula de instalación y funcionamiento del
CODECIAAS.
54
Asunto: Oficio de designación de

Vocal del CODECIAAS
(NOMBRE COMPLETO DEL PERSONAL DESIGNADO)

CARGO
PRESENTE
En función de las atribuciones que me confiere el cargo de PRESIDENTE

del Comité para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales
(CODECIAAS) del (NOMBRE DEL HOSPITAL), le informo que usted ha sido
designado como Vocal del CODECIAAS.
El cargo al que nos complace sea participe, tendrá una duración de un año
y estará sujeto a los procedimientos internos reglamentados por el mismo
Comité para efectos de renovación, sustitución y/o renuncia.
Al aceptar el cargo, Usted se compromete a cumplir con las funciones (las
cuales estarán anexas al final de este documento como apéndice) y
obligaciones inherentes a este, además de aceptar el acuerdo de
confidencialidad y no hacer mal uso de la información a la que tenga
acceso.
Su participación como Vocal en el CODECIAAS de este establecimiento de
salud, honra y demanda realizar las acciones necesarias, para promover la
cultura de la prevención de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud
que nuestra institución requiere, a fin de contribuir con la mejora en la
calidad de la atención y la seguridad para nuestra población usuaria.
Agradeciendo de antemano su atención y compromiso, aprovecho la
ocasión para enviarle un cordial saludo.
ATENTAMENTE
(Dr /Dra.) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

DIRECTOR/A
55
Apéndice A: Funciones y obligaciones de los vocales
 Asistir al 80% de las sesiones ordinarias y extraordinarias.

 Analizar el informe sobre el panorama epidemiológico de IAAS que se
 Emitir su opinión para los asuntos en los que se necesite la participación de
las diferentes áreas del hospital y establecimiento de salud en donde se
realizan procedimientos invasivos.
 Sugerir estrategias que coadyuven a la prevención de riesgos para IAAS en
las diferentes áreas de la unidad de salud.
 Informar al Comité posibles riesgos identificados en los diferentes servicios
que puedan generar casos o brotes de IAAS.
 Comunicar al Comité el cumplimiento o avance de los acuerdos generados;
así como, irregularidades y otros problemas identificados para el
cumplimiento de estos.
 Dar cumplimiento a los acuerdos en el ámbito de su competencia.
 Guiar e implementar las estrategias acordadas en el Comité dentro de su
área de adscripción.
 Supervisar el cumplimiento de las políticas institucionales en relación a la
vigilancia, prevención y control de las IAAS dentro del ámbito de su
competencia.
 Participar en la vigilancia y supervisión del apego a la higiene de manos.
 Participar en la implementación y supervisión del cumplimiento de los
Paquetes de Acciones de Prevención para las IAAS.
 Garantizar la difusión de los acuerdos generados en el CODECIAAS al
56
Apéndice C. Oficio de Baja
Asunto: Baja de Vocal del CODECIAAS
(NOMBRE COMPLETO DEL VOCAL)

CARGO
PRESENTE
Por medio de la presente, se le informa que debido (a la falta de

cumplimiento en las funciones encomendadas como VOCAL/a la falta
de cumplimiento en la asistencia) en las sesiones programadas y
extraordinarias del Comité para la Detección y Control de Infecciones

Nosocomiales, se notifica que a partir de la fecha (DD/MM/AAAA) será
dado de BAJA como integrante de este Comité y se enviará copia al área
de recursos humanos, para su expediente laboral.
ATENTAMENTE
Dr/Dra. (NOMBRE COMPLETO y FIRMA)

Presidente del CODECIAAS
c.c.p. Nombre y cargo del responsable de recursos humanos del establecimiento de salud.
Nombre y cargo del secretario técnico del CODECIAAS
57
Apéndice D: Planificación de sesiones ordinarias
CALENDARIO DE SESIONES CODECIAAS
La siguiente programación corresponde a las sesiones ordinarias del CODECIAAS, mismas que
deberán llevarse a cabo en las fechas establecidas y en caso de requerir sesiones extraordinarias, el
Presidente y/o Secretario Técnico realizarán la convocatoria correspondiente.
Año Mes Fecha programada
Enero Segundo miércoles DD/MM/AAA
Febrero Segundo miércoles DD/MM/AAA
Marzo Segundo miércoles DD/MM/AAA
Abril Segundo miércoles DD/MM/AAA
Mayo Segundo miércoles DD/MM/AAA

2024
Junio Segundo miércoles DD/MM/AAA
Julio Segundo miércoles DD/MM/AAA
Agosto Segundo miércoles DD/MM/AAA
Septiembre Segundo miércoles DD/MM/AAA
Octubre Segundo miércoles DD/MM/AAA
Noviembre Segundo miércoles DD/MM/AAA
Diciembre Segundo miércoles DD/MM/AAA
________________________________ ________________________________
Elabora: Secretario Técnico Autoriza: PRESIDENTE
58
Apéndice E: Invitación de sesiones CODECIAAS
LUGAR, a ___ de ________ de ______
Oficio xxx-xxx-xxx
Asunto: Invitación a sesión de CODECIAAS
Nombre del Jefe de Área = Lic. Ernesto Garralde
Cargo en el CODECIAAS = Vocal del CODECIAAS
Cargo en el Área de adscripción = Jefe de Enfermería en Pediatría
PRESENTE
Por este medio me dirijo a usted, para extender una cordial invitación a participar en la
sesión del Comité de Detección y Prevención de Infecciones Nosocomiales (CODECIAAS)
correspondiente al mes de MES, la cual tendrá a lugar el día __DD_ de MES__ del presente
año en el ___ área de la unidad en la que se llevará a cabo la reunión, de las
10:00 a 11:00 horas.
Asimismo, le recordamos que, en caso de no poder asistir, deberá asignar al personal que
pueda dar cumplimiento a las funciones como vocal en su área de adscripción; adjunto a
esta invitación, encontrará la orden del día.
Sin otro particular, envío un cordial saludo y esperamos contar con su valiosa
participación.
Atentamente:
Nombre del Director General
______________________________________
Presidente del CODECIAAS
59
Apéndice F: Orden del día, en la sesión CODECIAAS
ORDEN DEL DÍA
Fecha: DD/MM/AAAA
Asunto: Sesión Ordinaria de CODECIAAS de MES CORRESPONDIENTE
1.Lectura de acuerdos generados de la sesión del mes de ___________ para dar

seguimiento
2.Lista de asistencia y verificación de quórum
3.Presentación de informe del panorama epidemiológico de IAAS

correspondiente al mes de ____________
4. Anotar asuntos relevantes a tratar acorde al contexto de cada unidad médica

Nota: El contenido mínimo a presentar deberá ser: tasa general de IAAS por
egreso, tasa general de IAAS por días estancia, frecuencia de los tipos de IAAS por
servicio, tasa general de IAAS por tipo de dispositivo, principales aislamientos
microbiológicos en las IAAS, letalidad por IAAS (en caso de defunciones por IAAS
dar seguimiento puntual al plan de acción), apego general de higiene de manos,
por servicios, por personal de salud y turno; así como, asuntos generales.
5. Comentarios de vocales participantes.
6. Generación de acuerdos
7. Firma de minuta correspondiente al mes anterior
Apéndice G: Minuta del Comité para la Detección y Control de las

Infecciones Nosocomiales
60
MINUTA DEL COMITÉ PARA LA DETECCIÓN Y CONTROL DE LAS
INFECCIONES NOSOCOMIALES (CODECIAAS)
Nombre del Hospital
Sesión Ordinaria ___ de 12 Fecha:

Sesión Extraordinaria Lugar:
Siendo las _________ horas, se verifica quórum, se realiza pase de lista de asistencia y se
da por iniciada la sesión del CODECIAAS.
Como primer punto se revisa el estatus de los acuerdos generados de la sesión anterior
(Anexo I)
A continuación, se presentan los puntos a tratar en el CODECIAAS:
1. Informe mensual de las IAAS en el Nombre del Hospital
Respecto al informe del mes de colocar el mes, la tasa de IAAS por días estancia fue de
______ por debajo o por encima de la tasa nacional de la RHOVE (colocar la tasa del
mismo periodo del año previo).
Agregar el gráfico de tasa por mes del año. Ejemplo:
Durante el periodo se identifica una tasa de NAVM en colocar la densidad de incidencia

por 1,000 días VM, una tasa de ITS colocar la densidad de incidencia por 1,000 días CVC,
colocar la densidad de incidencia IVU por 1,000 días CU y colocar la incidencia
acumulada ISQ por 100 cirugías (hacer referencia a las tasas de nivel nacional RHOVE en
comparación con las presentadas en el hospital).
Los tres servicios con mayor tasa de IAAS fueron (colocar los servicios, la tasa por días
estancia y el promedio de días estancia); de estas infecciones el ___% fueron
61
identificadas a través de la vigilancia de la UVEH y el ____ % fue notificada por el personal
de salud de atención directa al paciente y validadas por la UVEH; respecto a los servicios
con mayor tasa de IAAS por factor de riesgo se encontró a colocar nombre del servicio
con mayor tasa y la tasa de ITS por 1,000 días CVC (colocar los días CVC del mes del
servicio) , colocar nombre del servicio con mayor tasa y la tasa de IVU por 1,000 días CU
(colocar los días CU del mes del servicio), colocar nombre del servicio con mayor tasa y
la tasa de NAVM por 1,000 días VM (colocar los días VM del mes del servicio) y colocar
nombre del servicio con mayor tasa y la tasa de ISQ por 100 cirugías (colocar el número
total de cirugías del mes) .
Colocar el gráfico que represente lo descrito anteriormente. Ejemplo:
Los principales microorganismos aislados en las IAAS por factor de riesgo fueron:
62
Encontrando la siguiente resistencia:
Para el mes de mes de reporte se reporta una Red Negativa de Brote de IAAS y de las
colocar el número de defunciones probables defunciones por IAAS, sólo 1 fue
dictaminada por esta causa con una tasa de letalidad de colocar la letalidad de acuerdo
a lo dictaminado.
Nota: En caso de brote, en este apartado deberá realizarse un informe más detallado de
la situación, basados en la caracterización del brote, que se realiza en la o las sesiones
extraordinarias para el estudio de Brote.
2. Apego Higiene de Manos
A continuación, se revisa el cumplimiento del hospital en el programa de higiene de

manos:
Este mes se identificó un ___________ (adecuado o inadecuado) seguimiento del

programa higiene de manos con ____ (número de observaciones en el mes)
observaciones, el apego general a la higiene de manos del hospital fue de _____%; el
momento ___ tuvo menor apego (colocar el análisis de acuerdo al momento de menor
a mayor apego)
63
El menor cumplimiento de higiene de manos se presentó en el (colocar el nombre del
servicio) con el ____%, el turno _______ con un _____ % y en la categoría de ________ (colocar
categoría) con un ___%.
Se identificó que los insumos para realizar

higiene de manos han sido __________ (colocar suficiente o insuficiente).
Calidad del agua. En el mes ______ las lecturas de cloro residual en cisternas y áreas
críticas se mantuvieron en los rangos adecuados (0.2 mg/l a 1.5 mg/l) o en caso de
identificar anomalías en la calidad del agua, se deberá describir en este apartado.
Niveles de cloro residual detectados, por servicio o punto de medición

Nivel mínimo en Nivel máximo en
Servicio / Punto de medición
el mes (mg/l) el mes (mg/l)
Cisterna 1 0.4 0.9
64
Unidad de cuidados intensivos
0.6
adultos 0.3
Especificar cuándo se realizó la última limpieza de la cisterna y en caso de no haberse

realizado en un periodo mayor o igual a seis meses, especificar las razones o barreras
por las cuáles no se realizó (establecer compromisos en caso de no cumplir con este
requerimiento).
3. Análisis de la implementación de PAPs en los servicios del hospital.
Durante el mes se realizaron __________ observaciones sobre la implementación de los

Paquetes de Acciones Preventivas para IAAS (PAPs) con los siguientes porcentajes de
cumplimiento:
Cumplimiento de los Paquetes de Acciones Preventivas para IAAS
Porcentaje de Porcentaje de % de cambio

Paquete de Acciones para la
cumplimiento del cumplimiento (restar el % actual
Prevención de:
mes evaluado del mes previo - % mes previo)
Infección del Torrente Sanguíneo

Asociado al uso de Catéter Venoso
Central (CVC).
Infección de Vías Urinarias Asociadas

al uso de Catéter Urinario (CU)
Neumonía Asociada a Ventilación

Mecánica (NAV)
Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ)
Durante el mes de __________ se observó un incremento en el cumplimiento de los PAPs

de (agregar los paquetes en los cuales el % de cambio fue positivo), sin embargo, se
observó una disminución del cumplimiento en los PAPs de (agregar los paquetes en los
cuales el % de cambio fue negativo). Los posibles motivos relacionados con la
disminución en el cumplimiento de los paquetes
fueron_____________________________________________________________________________.
En caso de no implementar PAPs o encontrar alguna barrera para su implementación,

especificar el motivo en este apartado.
4. Capacitaciones sobre prevención de IAAS
65
En este apartado deberá agregar aquellas capacitaciones que se llevaron a cabo en el
mes anterior.
Ejemplo:
Capacitación Fecha Personal, servicio y turno

12 profesionales de salud de nuevo ingreso
Precauciones estándar 13/02/2024 Servicios: Urgencia y medicina interna
Turno: Vespertino
5.Identificación de riesgos de infecciones por los integrantes del CODECIAAS
Se identificaron los siguientes riesgos para infecciones (insumos deficientes, uso de

técnicas incorrectas en los procesos de limpieza, desviaciones en la aplicación de
precauciones, etc.)
Nombre y cargo del integrante

Riesgo de infección Servicio en el que se identifica
que lo identifica
Soluciones con base de alcohol Jefa de Servicio de Enfermería,
insuficientes para los puntos de Medicina interna Mercedes Nieto
atención al paciente. Vocal
6. Discusión de la información con el CODECIAAS para elaboración de estrategias o

acciones de prevención
El informe previamente presentado es analizado en conjunto por los integrantes del

Comité; se inicia el debate de identificación y priorización de problemática detectada
para realizar estrategias y exponer propuestas, de las cuales se generan los acuerdos y
compromisos.
Nombre del Cargo en el

Comentarios Dudas
Integrante Comité
Anotar el nombre Ejemplo: Vocal, Comentarios que el Anotar las dudas que el
completo secretario integrante del Comité integrante del Comité
técnico, entre pueda hacer mención. pueda decir, esto con el fin
otros de que pueda ser resuelto
de inmediato o poder darle
66
una pauta para su
respuesta.
Dr. Bruno Ramírez Vocal Refiere que sería

Arteaga importante establecer
una comunicación directa
con el subdirector cuando
no exista material para el
proceso de muestra.
67
7. Acuerdos y compromisos
ANEXO I. ACUERDOS Y COMPROMISOS GENERADOS EN SESIONES PREVIAS
ACUERDOS Y COMPROMISOS GENERADOS EN SESIONES PREVIAS

No. Riesgo Acuerdo y/o Fecha Fecha de Responsable Estatus Observaciones
Identificado Compromiso de Cumplimiento de (% de
Inicio Cumplimiento avance)
75
ANEXO II. ACUERDOS Y COMPROMISOS GENERADOS EN LA PRESENTE SESIÓN
ACUERDOS Y COMPROMISOS GENERADOS EN LA PRESENTE SESIÓN

No. Riesgo Identificado Acuerdo y/o Fecha de Fecha de Responsable de Cumplimiento
Compromiso Inicio Cumplimiento
76
Firma de integrantes del CODECIAAS de la minuta
____________________________ ____________________________
Nombre Completo Nombre Completo
Cargo Cargo
____________________________ ____________________________
Cargo Cargo
____________________________ ____________________________
Cargo Cargo
____________________________ ____________________________
Cargo Cargo
75
Apéndice H: Cédula de instalación y funcionamiento del
CODECIAAS (Documento Excel)
76
77
Apéndice I: Concentrado de supervisiones mensuales del CODECIAAS
(Documento Excel)
78
Apéndice J: Matriz de indicadores del CODECIAAS (Documento Excel)
79

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Guía técnica operativa para la instalación,

funcionamiento y seguimiento del

Dr. Alejandro Antonio Calderón Alipi

Dr. Rafael Rodríguez Cabrera

Dr. José Misael Hernández Carrillo

Dra. Zaira Lastra Jiménez

Dra. María del Carmen Martínez de la O

Dr. Jan Jacobo Gutiérrez Sereno

Dra. Zaira Lastra Jiménez

Dra. Michelle Herrera Canales

Dr. Alejandro Sassoé González

MSP. Adriana Vargas Rubalcava

Dra. Aline Mariel Saucedo Hernández

EEP. Berenice Taide Nava Barragán

Dra. Sharon Espino Zavala

● CICASEP: Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente

● CODECIN/CODECIAAS: Comité para la Detección y Control de Infecciones

● IAAS: Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud

● IMSS-BIENESTAR: Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social

● ISQ: Infección del sitio quirúrgico

● ITS-CVC: Infección del torrente sanguíneo, asociado a catéter venoso central

● IVU-CU: Infección de vías urinarias, asociado a catéter urinario

● NAVM: Neumonía asociada a Ventilación Mecánica

● OPS: Organización Panamericana de la Salud

● PAT: Programa Anual de Trabajo

● PCI: Prevención y Control de Infecciones

● UVEH: Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria

● Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 4°.

4.1. Objetivo General

4.2. Objetivos Específicos

6.1. Unidad hospitalaria:

6.2. Nivel Regional

6.3. Nivel Estatal

Fuente de infección: a la persona, vector o vehículo que alberga al

Personal de conducción: es el personal de salud que se encuentra en los

Paquetes de acciones preventivas: conjunto de intervenciones o prácticas

Prevención y Control de Infecciones asociadas a la atención de la salud (PCI):

Densidad de incidencia de IAAS por días estancia: proporción que representa

Densidad de incidencia de Infección del Torrente Sanguíneo Asociada a

Densidad de incidencia de Infección de Vías Urinarias asociadas a catéter

Incidencia acumulada de Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ): proporción que

Incidencia acumulada de ISQ en cirugías limpias y limpias con implante:

Incidencia acumulada de IAAS por egresos: proporción que representa el

Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria: instancia técnica operativa

Vigilancia Epidemiológica de Infección asociada a la Atención a la Salud:

Vigilancia epidemiológica de las IAAS: observación, recolección de información

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) el Comité del

8.1. Estructura y función de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica

● Conocer y registrar los criterios de clasificación para el diagnóstico las IAAS

8.2. Estructura del CODECIAAS

1. Presidente: Director general o Director médico del hospital

Imagen 1. Estructura del CODECIAAS en los Servicios de Salud del IMSS-BIENESTAR.

8.3. Funciones del CODECIAAS

Todos los integrantes que conforman el CODECIAAS (Imagen 1) deben participar

8.3.1. Funciones de los integrantes del CODECIAAS

8.4. Instalación del CODECIAAS

Nota: Se deberá contar con evidencia de difusión a los integrantes.

Invitación y Orden del día

Nota: En caso de requerir la asistencia del encargado de alguna área que no se