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    Anexo Técnico 3 - Juan Arquimedes

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    ECNT PUPIALES
    Este documento es una solicitud de autorización de servicios de salud para un paciente de 72 años que acude a consulta externa en el Centro de Salud San Juan Bautista. El paciente presenta un cuadro de 2 meses de dolor abdominal asociado a deposiciones diarreicas que se exacerbaron hace 3 días. Se solicita una consulta de primer nivel con gastroenterólogo y el diagnóstico principal es gastroenteritis y colitis de origen no especificado. La solicitud es realizada por la doctora Diana Esmeralda Mejía Chávez.

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    Fecha Impresión:2021-12-28 02:02:03 pm

    E.S.E CENTRO DE SALUD SAN JUAN BAUTISTA


    Anexo Técnico No. 3
    SOLICITUD AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

    NÚMERO DE SOLICITUD: 00000


          Fecha: 2021-12-28       Hora: 02:00PM
    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
    Nombre: E.S.E CENTRO DE SALUD SAN JUAN BAUTISTA     Nit: 814006654
    Código: 525850093301 Dirección Prestador:  CALLE 3 # 2-48 BARRIO SAN FRANCISCO
    Teléfono: 7246051 Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PUPIALES 585
    ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA: MALLAMAS EPS I ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Código: EPSI05
    DATOS DEL PACIENTE
    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
    MORAN MORENO JUAN ARQUIMEDES
    Tipo Documento de Identificación:
    CEDULA DE CIUDADANIA   Número de Documento:
    13003512   Fecha de Nacimiento:
    1949-01-21
    Dirección Residencia Habitual:
    VDA PIACUN Teléfono:
    3177473525
    Teléfono Celular:
    3185077180 Correo Electrónico:
    Cobertura en Salud: 
    Régimen Subsisidiado-Total
    INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
    Origen de la atención Tipos de Servicios Solicitados Prioridad de la Atención
      X Enfermedad General
             
     __ Accidente de Trabajo
          
     __ Evento Catastrófico  __ Posterior a la atención inicial de urgencias   X  Prioritaria
     __ Enfermedad Profesional
      
     __ Accidente de Tránsito   X  Servicios Electivos  __ No Prioritaria
    Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:
     CONSULTA EXTERNA
    Servicio:
     
    Cama:
     
    Manejo Integral Según Guía de:
     
    Código Cantidad Descripción
    890246 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA
    Justificación Clínica:
     ACUDE PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 72 POR SUS PROPIOS MEDIOS REFIERE CUADRO CLINICO DE 2 MESES EL
    CUAL SE EXACERBA HACE 3 DIAS HORAS DE EVOLUCION CONCISTENTE EN DOLOR ABDMINAL TIPORETOTIJON ASOCIADAO DEPSOSCIONES
    DIARREIACAS APARECEN Y DESAPARECEN . NO MOCO NO SANGRE ELDIA DE HOY 2 OXCASIONES NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA , REFIERE
    AUTOMEDICACION PANGETAN , NIEGA CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE CON PATOLOGIA DE COVID 19, NIEGA SER VICTIMA DEL ABUSO
    SEXUAL, NIEGA SER VICTIMA DEL CONFLICTO ARMADO , NIEGA SERVICTIMA DE VIOLENSCIA FISICA O DE GENERO.
    Impresión Diágnostica CIE10 Descripción
    Diágnostico Principal A099 GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN NO ESPECIFICADO
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA
    Nombre de quien solicita:
     DIANA ESMERALDA MEJIA CHAVEZ    Teléfono:
    3156962644
    Cargo o Actividad:
     RM 1084846331 MEDICO GENERAL

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