Insuficiencia Respiratoria Aguda

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Insuficiencia Respiratoria Aguda
Epidemiologia
Insuficiencia respiratoria aguda es una las principales causas de ingreso a
UCI, con una incidencia estimada de 137 por 100.000 personas en los Estados
Unidos [4], así también, el 29% de los pacientes que se presentan a urgencia con
insuficiencia respiratoria aguda requieren ingreso a UCI[5].
En la actualidad, las dos principales causas de insuficiencia respiratoria aguda
son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el Síndrome de distrés
respiratoria agudo.
I-.Definición
Conceptualmente se habla de insuficiencia respiratoria (IR) cuando el pulmón
no logra oxigenar convenientemente la sangre arterial y/o permite la retención
de CO2. En forma habitual se asume la clásica definición de Campbell [6] para
insuficiencia respiratoria y que es cuando la presión parcial de oxigeno en sangre
arterial es menor de 60 mm Hg y/o la presión parcial de anhídrido carbónico es
superior a 49 mm Hg en reposo, vigilia, y respirando aire ambiente a nivel del mar.
Sin embargo debe tenerse en cuenta que debido a que los niveles normales
de presión arterial de oxígeno (PaO2) y presión arterial de anhídrido carbónico
(PaCO2) dependen de diversos factores -como la altitud de donde se vive, de la
26 edad, de ciertos procesos metabólicos, y los antecedentes clínicos del paciente-
los valores que indican insuficiencia respiratoria (IR) son arbitrarios. Es así, como
en un paciente joven de 18 años previamente sano que vive en Santiago, y que
desarrolla una neumonía y los gases arteriales evidencian una PaO2 de 72 mm
Hg, el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria relativa. Esto porque de
acuerdo a la formula para el calculo de la PaO2 el debería presentar una PaO2 de
86 mmHg (Tabla 1) y en cambio se encuentra 10 o mas puntos por debajo de lo
esperado.
Tabla 1. Formulas para evaluar al paciente con insuficiencia respiratoria aguda
• PaO2 esperada según edad* = 92 − (Edad x 0.3)

• PaO2 Esperada = FiO2 (%) ⋅ 5
• A-aDO2 = (FiO2 ⋅ [BP§− 47]) − (PaO2 + PaCO2),

• PaO2/FiO2 relación
• Índice de Oxigenación = [(Presión media vía aérea ⋅ Fio2)/Pao2] ⋅ 100
• Vd/Vt = (Paco2 − PEco2)/Paco2 (N = 0.2-0.4)
Se considera una presión barométrica de 715 mmHg de Santiago, formula valida hasta lo 65
Años § PB, presión barométrica
Dr. Francisco Arancibia
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(A-a) O2 como se puede observar en la Tabla 2.
Tabla 2. Mecanismo Fisiopatológico de Falla Respiratoria Hipoxemica
Mecanismo PaCO2 Gradiente Respuesta a

(A-a) O2 100 O2
Hipoventilación é Normal +++
Trastorno V/Q Normal, êoé é +++
Shunt ê é Ninguna
Alteración Difusión Normal o é é ++
Reducción PIO2 ê Normal +++
V/Q= relación ventilación-perfusión; (A-a) O2= alveolo-arterial de oxigeno
32 En los casos de hipoxemia por hipoventilación alveolar la hipoxemia mejora

rápidamente utilizando bajas concentraciones de oxigeno. En cambio, en los
trastornos V/Q en que existe shunt o cortocircuito la PaO2 se modifica escasamente
con la administración de oxigeno, incluso utilizando altas concentración.
Causas de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Existen numerosas causas de insuficiencia respiratoria aguda las que son

detalladas en la Tabla 3.
Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Aguda

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda debe ir dirigido en primer
lugar a corregir la hipoxemia mediante aporte suplementario de oxigeno de
forma continua y estable [12]. El objetivo es conseguir una PaO2 por encima de
60 mmHg o una saturación de oxigeno > 90%. La corrección de la hipoxemia,
alteración que amenaza la vida, es un objetivo prioritario, aun cuando, se deben
tener muy en cuenta las posibles variaciones del pH y del nivel de ventilación
alveolar. También, en forma simultánea, se debe tratar la causa que ocasiona la
insuficiencia respiratoria. Es de máxima importancia asegurar y mantener una
vía aérea permeable desde el primer momento, por tanto las primeras medidas
a emplear son evitar la caída de la lengua, retirar cuerpos extraños, incluido
prótesis dentales, superar los obstáculos naturales como el espasmo laríngeo y
el edema glótico, y puede requerir, si es necesario, la intubación endotraqueal y

ventilación mecánica.
Tabla 3. Etiología de la Insuficiencia Respiratoria Aguda
Enfermedades del SNC Meningo-encefalitis, ACVA, Tumores cerebrales,

TEC, Abscesos, Hemorragias, Vasculitis, Sobredosis
de drogas, Intoxicación por psicofármacos, etc.
Enfermedades de las vías Síndrome de Guillen-Barré, Polirradiculoneuritis,
nerviosas ELA, Botulismo, Miastenia gravis, Síndrome de
Lambert-Eaton, etc.
Enfermedades de los Distrofia Muscular, Miopatías por hipomagnesemia,
músculos respiratorios hipokaliemia e hipofosforemia.
Enfermedades de la caja Cifoescoliosis, Traumatismos, Malformaciones, etc.
torácica
Enfermedades de las vías EPOC reagudizado, Estatus Asmático,
aéreas Bronquiectasias, etc.
Enfermedades Neumonías grave, Edema pulmonar Agudo, SDRA,
pulmonares alveolares Alveolitis alérgica extrínseca, BOOP, etc.
Enfermedades Fibrosis pulmonar, Sarcoidosis,
pulmonares Neumoconiosis, Enfermedades sistémicas, Tóxicos 33
intersticiales: y Fármacos con toxicidad pulmonar, etc.
Enfermedades de la Tromboembolismo pulmonar
circulación pulmonar
Existen diferentes métodos para administrar el Oxígeno, cada uno de ellos con
indicaciones más o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. Los
métodos más utilizados son la naricera o bigotera, la máscara de Venturi y la
máscara de alto flujo (Tabla 4). En situación de insuficiencia respiratoria leves a
moderadas puede ser suficiente utilizar oxigeno por naricera con flujos bajos.
Estas, son mas cómodas, permiten que el paciente pueda hablar o alimentarse
de forma simultanea. Sin embargo, el principal inconveniente es que no se
pueden utilizar flujos elevados por su efecto irritante y además, que la FIO2
que proporciona es desconocida ya que varía en función del patrón ventilatorio
del paciente (a mayor ventilación, menor FIO2, y viceversa). No obstante, en
pacientes estables, una aproximación útil es que por cada litro de oxigeno que
fue aumentado se estima un incremento de la FiO2 de 3 a 4%. Actualmente
existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar
la eficiencia de la administración de oxígeno, reduciendo su pérdida durante la
espiración. Esta forma de administración de oxigeno no es aconsejable de usar
en pacientes en situaciones agudas graves.
En situación de mayor demanda de oxigeno, la mascara multi-venturi permite
otorgar una FiO2 fiable y constante, independiente del patrón ventilatorio del
paciente. Esta mascara esta basada en el principio de Venturi que indica que
a medida que el oxigeno entra en la mascara a través de un orificio estrecho,
lleva o arrastra consigo un flujo constante de aire ambiental que penetra por los
orificios que la rodean. Así, con un flujo de 4 L/min., el paciente recibe un flujo
total de (oxigeno + aire ambiental) de alrededor de 40 L/min. Con esta velocidad
de flujo elevada la reinhalación del gas espirado es casi nulo y por lo tanto no se
acumula anhídrido carbónico por ese mecanismo. La mascara es ajustable en
intervalos que van desde una fracción inspirada de 24 a 50%.
En pacientes que tienen una gran demanda de oxigeno, se puede utilizar la
mascara de alto flujo, que otorga FiO2 cercanas al 80-90%. esta mascara tienen
una válvula unidireccional ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite
que pase O2 desde el reservorio durante la inspiración, pero impide que el gas
espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiración y otras dos válvulas de
una vía a ambos lados de la mascara que permite que los gases exhalados salgan
de la máscara, pero impide el arrastre de aire ambiente. Si la válvula se retira, la
concentración de oxigeno entregado es inferior. Estas mascarillas se emplean
en la insuficiencia respiratoria hipoxémica porque permiten el aporte de altas
concentraciones de O2, pero están contraindicadas en pacientes hipercápnicos,
34 que se agravan con la administración excesiva de O2. No obstante, que un
paciente requiera una mascara de alto flujo, solo indica una situación muy grave
y debe hacer pensar que el paciente potencialmente va a requerir apoyo con
soporte ventilatorio mecánico.
Tabla 4. Analiza los sistemas mas frecuentes de administración de oxigeno
Sistema Flujo de Rango de Características

O2 FiO2
(L/min)
Confortable, facilita
Naricera o bigotera 1-6 22-40% comunicación y la ingesta oral
Requiere humidificación
Menos confortable
mascara debe ser removida para
Mascara Venturi 5-12 24-50% facilitar comunicación e ingesta
oral
fácil remover con movimiento
Aportan concentraciones altas

de oxigeno.
Inapropiadas en hipercápnicos
Mascara de alto flujo 15 80-90%
Paciente grave, estar preparado
para ventilación no invasiva o
ventilación mecánica invasiva
Monitorización de la oxigenación
Para monitorizar la oxigenación en los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda, la oximetría de pulso es un método útil en pacientes sin retención de CO2.
Las ventajas de este método son varias: no es invasivo, el resultado es rápido, la
medición es confiable con SaO2 > 70%, y tiene un bajo costo. A diferencia de la
oximetría de pulso, los gases arteriales proporcionan información de la PaO2, y
también sobre la PaCO2 y el pH. Es recomendable realizar una gasometría arterial
basal y luego de control para comprobar la corrección adecuada de la PaO2 en
pacientes todo paciente con insuficiencia respiratoria aguda.
Se denomina hipoxemia refractaria, si se evidencia un aumento de la PaO2 de <
10 mm Hg, tras un incremento de la FIO2 igual o superior al 20%; esta situación
indica que hay un cortocircuito superior al 30% y que el aumento progresivo de
la PaO2 no va a lograr corregir adecuadamente la hipoxemia.
Resumen 35
La insuficiencia respiratoria aguda es una trastorno funcional como consecuencia
de diversas patologías. La hipoxemia debe ser tratada en forma precoz con
36

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Tabla 1. Formulas para evaluar al paciente con insuficiencia respiratoria aguda

• PaO2 esperada según edad* = 92 − (Edad x 0.3)

• A-aDO2 = (FiO2 ⋅ [BP§− 47]) − (PaO2 + PaCO2),

(A-a) O2 como se puede observar en la Tabla 2.

Tabla 2. Mecanismo Fisiopatológico de Falla Respiratoria Hipoxemica

Mecanismo PaCO2 Gradiente Respuesta a

Hipoventilación é Normal +++

Trastorno V/Q Normal, êoé é +++

Alteración Difusión Normal o é é ++

Reducción PIO2 ê Normal +++

V/Q= relación ventilación-perfusión; (A-a) O2= alveolo-arterial de oxigeno

32 En los casos de hipoxemia por hipoventilación alveolar la hipoxemia mejora

Causas de Insuficiencia Respiratoria Aguda

Existen numerosas causas de insuficiencia respiratoria aguda las que son

Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Aguda

el edema glótico, y puede requerir, si es necesario, la intubación endotraqueal y

Enfermedades del SNC Meningo-encefalitis, ACVA, Tumores cerebrales,

Tabla 4. Analiza los sistemas mas frecuentes de administración de oxigeno

Sistema Flujo de Rango de Características

Aportan concentraciones altas

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