CARDOLOGÍA

La cardiología es la parte de la medicina que se encarga del estudio, diagnóstico,

tratamiento y seguimiento de los pacientes que presentan enfermedades que
afectan al corazón y a los grandes vasos. Se trata de una especialidad que ha
sufrido una serie de cambios muy relevantes en los últimos años debido a
diferentes factores. Por un lado, se ha producido una importante modificación en la
pirámide poblacional, con un marcado aumento de la supervivencia, lo cual ha
desembocado en un incremento de la prevalencia de las enfermedades
cardiovasculares, cuya incidencia, como es sabido, sufre una progresión
directamente proporcional al incremento en la edad de los pacientes. De forma
secundaria, esto ha provocado un desarrollo en el estudio tanto de las pruebas
diagnósticas como de las formas de tratamiento, llegándose a tratamientos menos
agresivos y que pueden ser aplicados a pacientes de mayor riesgo. Por todo lo
anterior la Cardiología se constituye en una especialidad muy dinámica, debido a
la producción de cambios muy significativos en un corto espacio de tiempo en las
estrategias diagnóstico-terapéuticas de los pacientes. Por otro lado, se trata de
una especialidad diferente al resto de las catalogadas como médicas, pues,
debido a la notable gravedad de los pacientes a diagnosticar y tratar, la mayoría
de las exploraciones complementarias diagnósticas las realizan los propios
cardiólogos. Incluso parte del tratamiento cruento o invasivo de los pacientes es
también realizado por los mismos. Al tratarse de una especialidad con unidades
muy diferenciadas, la formación del residente es bastante distinta de la del resto
de especialidades médicas, debiendo ajustarse las rotaciones conforme a un
tiempo limitado. El residente que va a iniciar la formación para convertirse en
especialista se encuentra ante un cambio muy importante dentro de su proceso
formativo. Va a pasar de un período de estudiante cuya finalidad es aprobar un
examen para poder obtener un título o superar una prueba de selección como es
el examen MIR, a otra etapa en la que no va a tener un examen final, sino que el
examen va a ser el trabajo diario en el que se le va a acabar exigiendo que sea
capaz de “enfrentarse” a un paciente, sabiendo escoger Capítulo 1 Libro-guía del
residente de Cardiología 2 la mejor estrategia diagnóstica para poder aplicar el
tratamiento más adecuado en cada situación. Hasta el momento no existe ninguna
guía para adaptarse a este cambio de mentalidad; por ello, la intención del
presente libro es la de servir de ayuda en la producción de un cambio tan
importante para orientar hacia una correcta formación. La finalidad de dicho libro
es doble. Por un lado, como hemos mencionado, intenta ser una ayuda para el
residente en su proceso de formación, pero, por otro, intenta también constituir
una ayuda para los tutores encargados de dirigir la formación del residente,
definiendo una serie de objetivos. Dichos objetivos no deben interpretarse como
una fiscalización para el residente, sino como una ayuda para poder conseguir los
medios necesarios para su correcta obtención. En este punto es donde reside la
importancia de los tutores a la hora de poner dichos medios al alcance del
residente. El libro está estructurado en una serie de capítulos que siguen las
rotaciones de las que se forma actualmente el plan de formación de residentes de
cardiología remitido a la Comisión Nacional de Especialidades. Este texto habrá
de ser dinámico, pues debe actualizarse con los cambios que se produzcan en las
diferentes técnicas o unidades cardiológicas. Un ejemplo de ello son las técnicas
de imagen que se utilizan actualmente para el diagnóstico de los pacientes con
patología cardiovascular, como son la tomografía de alta resolución o la
resonancia magnética nuclear, que no entraban en los planes de formación de la
residencia de cardiología vigentes en la actualidad. Siguiendo la filosofía del Core
Curriculum de la Sociedad Europea de Cardiología, para cada una de las
rotaciones que va a efectuar el residente se han definido tres categorías de
objetivos:

1. Conceptos teóricos que debe obtener el residente para un correcto

aprovechamiento, aprendizaje y dominio de cada una de las
rotaciones.

Se trata de conceptos básicos para poder entender el manejo de cada una de las
rotaciones. Muchas veces son datos que se dan por conocidos por el residente,
por lo que nadie los va a explicar. Es, por tanto, importante remarcarlos y
conocerlos previamente al inicio de cada rotación. En este texto no se recoge la
explicación de los conceptos, sino las fuentes donde poder ir a buscarlos.

2. Habilidades que debe adquirir en cada una de las rotaciones.

Se intenta dar un número mínimo de procedimientos que se requieren para poder

conseguir dicha habilidad. Como podemos ver, este dato va a ser relativamente
fácil de dar para procedimientos técnicos (número de ecocardiografías, número de
ergometrías…), mientras que va a ser más difícil para rotaciones clínicas (estancia
en planta de cardiología, estancia en unidad de cuidados cardiológicos agudos…).
El número de procedimientos que se dan debe tomarse como una orientación y no
como un número absoluto, debido a que pueden existir diferencias
interpersonales, llegando a una correcta formación con un número distinto unos de
otros. El grado de responsabilidad de los procedimientos a realizar por el residente
queda especificado en la Tabla

1. 3. Aptitudes que debe adquirir el residente para un correcto dominio

de la rotación.
En muchas ocasiones se tratará de alcanzar una adaptación al trabajo en equipo,
tan importante al tratarse de una especialidad multidisciplinaria. En el caso de las
rotaciones clínicas será muy importante el trato con los pacientes e incluso con los
familiares de los pacientes. 3 Introducción La novedad de este libro con respecto a
textos previos es que no pretende ser un libro lleno de conceptos teóricos que el
residente deba estudiar, sino que intentará dar las fuentes a las que puede acudir
el residente para encontrar dichos objetivos. Estas fuentes van a ser:
• Libros de texto. Se enumerarán los libros de texto que se consideran básicos
para la consulta de conceptos teóricos más clásicos que debe aprender el
residente en cada una de las rotaciones.
• Cursos y congresos recomendados en cada una de las rotaciones, con una
breve descripción de su contenido.
• Revistas recomendadas para cada una de las rotaciones en las diferentes
unidades por las que va a pasar el residente. Va a intentar encontrar los conceptos
más recientes para la formación. Dentro de ellas estarán las revisiones más
recientes, incluidas las guías de práctica clínica.
• Páginas web. Actualmente debemos incorporar las nuevas tecnologías que
tenemos a nuestro alcance para obtener información para la correcta formación.
Con ello, se puede obtener una serie de informaciones de conceptos aún más
actuales de la especialidad. En conclusión, este libro intenta guiar al residente (de
ahí el nombre) en su período de formación como cardiólogo competente. Se trata
de formar a cardiólogos clínicos y no de formar a “técnicos perfectos” en cada una
de las exploraciones complementarias. La rotación por dichas exploraciones tiene
la finalidad de conocer los principios en los que se basa cada una de ellas, para
dominar las indicaciones, saber interpretar los resultados e integrarlo todo en el
global del paciente. Toda especialización en una técnica en concreto debe
realizarse al finalizar la residencia, una vez asentados los conocimientos
cardiológicos necesarios. Dicha sub o superespecialización ya está contemplada
en las diferentes secciones en el marco de la Sociedad Española de Cardiología.
La rotación de cardiología clínica representa la base de formación del cardiólogo.
Para el residente de cardiología, esta rotación constituye el primer contacto pleno
con las dos entidades que marcan su desarrollo profesional: el paciente y el
servicio de cardiología. En primer lugar, deberá aprovechar esta rotación para
integrarse en el servicio de cardiología y fomentar el trabajo en equipo. Para ello,
ha de esforzarse en su aprendizaje individual pero también implicarse en el
funcionamiento del servicio a través de la actividad asistencial, guardias, sesiones
clínicas, docencia e investigación. En el entorno del servicio de cardiología, el
residente deberá desarrollar su actividad tanto asistencial como formativa bajo
supervisión, asumiendo un nivel de responsabilidad progresivamente mayor. El
residente debe exponer todas sus dudas y problemas, y debe encontrar en su
tutor a la persona de referencia para ello. Esta rotación, por ser la primera, debe
servir además para adquirir los hábitos correctos de aprendizaje, que han de
perdurar durante toda su vida profesional. Es en esta época de la vida del
cardiólogo donde más intensa ha de ser la dedicación al enfermo y al estudio de
las enfermedades cardiovasculares. La formación en cardiología clínica es parte
esencial de un buen desarrollo profesional y la base sobre la que asienta el
crecimiento futuro de cualquier cardiólogo. La tecnificación de la cardiología actual
puede generar una falsa percepción a la baja de esta rotación; sin embargo, el
residente debe afrontarla siendo consciente de su importancia. Durante esta
rotación, el residente debe volcarse en el estudio de las enfermedades y sobre
todo en su fisiopatología, pues sobre ella asienta la base del conocimiento de las
manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento del paciente cardiópata.
Para el estudio debe valerse de libros de texto de la especialidad, guías de
práctica clínica de las sociedades científicas, revistas científicas y de las
actividades formativas del propio servicio, hospital o sociedades científicas. Dada
la abundancia de Cardiología clínica Libro-guía del residente de Cardiología 12
dichos medios, es importante que el residente se apoye en el tutor, en sus
residentes mayores o en este libro-guía para elegir en cada momento las
herramientas adecuadas de formación. Durante este tiempo de asistencia clínica,
el residente debe entrenarse, adquirir capacidades y desarrollar una
responsabilidad progresiva en la relación médicopaciente, sin perder de vista el
perfil humano y la responsabilidad del médico en la curación del enfermo. Es
importante adquirir una experiencia amplia que le permita afrontar los distintos
escenarios, ambientes y posibles situaciones en las que los pacientes y las
enfermedades cardiovasculares pueden manifestarse. Ello le capacitará para
afrontar los distintos problemas clínicos, con seguridad y de forma inteligente y
profesional. Por otro lado, el residente debe aprender a usar de forma responsable
los medios diagnósticos y terapéuticos a su alcance, tanto respecto al paciente
como al medio sanitario en que se encuentra. El residente ha de capacitarse para
realizar una buena “praxis” en cada paciente, sabiendo indicar y contraindicar una
prueba diagnóstica o terapéutica. Los hospitales con formación para residentes
suelen ser hospitales de tercer nivel con múltiples recursos diagnósticos y
terapéuticos; sin embargo, su actividad formativa debe considerar siempre otros
posibles entornos. Así, el residente debe capacitarse para adaptar su actividad
clínica al medio en que se encuentre. El objetivo final del período de cardiología
clínica es adquirir la formación y experiencia necesarias para que el residente sea
competente en el manejo clínico, diagnostico y terapéutico de las distintas
enfermedades cardiovasculares. Este objetivo no es alcanzable en un tiempo
determinado, sino que debe impregnar toda su formación como residente de
cardiología. Su capacitación y nivel de responsabilidad al final de la residencia
debe dotarle de autonomía completa. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA
ROTACIÓN Duración recomendada Mínimo de 10 meses. Se recomienda un
período principal al inicio de su formación en cardiología y un período adicional en
el último año. Esta formación se desarrolla en planta de hospitalización, urgencias
y consulta ambulatoria. Se recomiendan al menos 8 meses en planta de
hospitalización y 2 meses en cardiología ambulatoria. Además, la formación se
complementa con la actividad de guardia, que debe realizarse en la especialidad
de cardiología. Objetivos generales • Adquirir conocimientos teóricos en la
fisiopatología, epidemiología, diagnóstico y tratamiento de las diferentes
enfermedades cardiovasculares. • Adquirir experiencia en el manejo diagnóstico y
terapéutico de las enfermedades cardiovasculares, en sus diferentes escenarios
de presentación (urgencias, planta de hospitalización y ambulatorio). • Adquirir
capacidades en la relación médico-paciente y en el trabajo en equipo. • Adquirir
hábitos de estudio y formación. 13Cardiología clínica Conocimientos teóricos •
Fisiología del sistema cardiovascular. • Fisiopatología de las enfermedades
cardiovasculares y de sus manifestaciones clínicas. • Epidemiología e historia
natural de los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades
cardiovasculares. • Manifestaciones clínicas: síntomas y signos de las
enfermedades cardiovasculares. • Métodos diagnósticos: indicaciones,
contraindicaciones e interpretación de los resultados. • Farmacología clínica:
mecanismos de acción, farmacocinética, efectos adversos, interacciones,
indicaciones y contraindicaciones.
• Prevención primaria y secundaria: estratificación de riesgo, educación y
modificación de factores de riesgo. Conocimientos prácticos
• Habilidad en la realización de una anamnesis cardiovascular completa y en el
diagnóstico diferencial de sus distintas manifestaciones, especialmente dolor
torácico, disnea, síncope y palpitaciones.
• Habilidad en la realización de una exploración cardiovascular completa,
especialmente en la auscultación cardíaca.
• Habilidad en la interpretación de las pruebas básicas: electrocardiografía,
radiología de tórax y marcadores bioquímicos.
• Habilidad en la monitorización básica del ritmo cardíaco y en la realización de
una cardioversión eléctrica.
• Habilidad en el establecimiento de un plan diagnóstico y toma de decisiones, a
través de la integración de la información de la historia clínica.
• Habilidad en el establecimiento de un plan terapéutico y toma de decisiones,
sobre la base de la integración de la información de la historia clínica y las pruebas
diagnósticas.
• Habilidad en aspectos prácticos de la administración de fármacos, indicaciones,
contraindicaciones, posología, interacciones y manejo de posibles efectos
adversos.
• Habilidad en la realización de informes médicos clínicos razonados. Áreas de
interés
• Anamnesis y exploración cardiovascular. Auscultación cardíaca.
• Pruebas básicas de diagnóstico. Electrocardiograma, radiología de tórax y
marcadores bioquímicos de enfermedad cardíaca. Sensibilidad especial, valor
predictivo positivo y negativo de cada exploración.
• Farmacología clínica. Inhibidores del sistema renina-angiotensina, inhibidores del
receptor de la angiotensina, antiarrítmicos, anticoagulantes, antiplaquetarios,
betabloqueantes, calcioantagonistas, digital, diuréticos, inotrópicos, nitratos,
estatinas, otros fármacos cardiovasculares. Libro-guía del residente de Cardiología
14 • Factores de riesgo cardiovascular. Estratificación de riesgo cardiovascular y
prevención primaria y secundaria: – Hipertensión arterial: manejo diagnóstico y
terapéutico de hipertensión esencial y secundaria. Manejo urgente de crisis
hipertensivas. – Afectación cardiovascular y manejo diagnóstico y terapéutico de:
diabetes mellitus, dislipidemias y otros factores de riesgo (demográficos,
tabaquismo, síndrome metabólico, homocisteína, cocaína, dieta y ejercicio).
• Cardiopatía isquémica: – Fisiopatología. Fisiología de la circulación coronaria.
Patología de la aterosclerosis coronaria, la isquemia crónica y los síndromes
coronarios agudos. Necrosis, remodelado miocárdico y activación neuroendocrina.
– Manifestaciones clínicas. Dolor torácico y manifestaciones atípicas. – Manejo
diagnóstico del dolor torácico: evaluación clínica, ECG, marcadores bioquímicos,
pruebas de estrés (esfuerzo, farmacológicas, con imagen e isótopos) y
coronariografía. Unidades de dolor torácico. – Clasificación sindrómica. Concepto,
diagnóstico, estratificación de riesgo a corto y largo plazo, pronóstico y
complicaciones: - Angina estable y cardiopatía isquémica crónica. - Síndrome
coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST: angina inestable e
IAM sin onda Q. - Síndrome coronario agudo con elevación persistente del ST.
IAM. – Manejo terapéutico de la angina estable y los SCA. Indicaciones y
contraindicaciones de uso de fármacos y procedimientos invasivos. • Insuficiencia
cardíaca crónica y aguda: – Fisiología de la función sistólica y diastólica. Fisiología
de la circulación sistémica. Patología y clasificación fisiopatológica. Mecanismos y
causas de los síntomas. Etiologías. Respuestas locales del miocardio y
sistémicas. – Sintomatología y exploración física. – Manejo diagnóstico: ECG,
radiología, péptidos natriuréticos y parámetros bioquímicos, ecocardiografía,
pruebas funcionales y cateterismo derecho. – Estratificación pronóstica y manejo
terapéutico de la insuficiencia cardíaca crónica. Educación, farmacología y
alternativas no farmacológicas. – Clasificación y manejo práctico de la insuficiencia
cardíaca aguda. • Electrocardiografía y arritmias: – Electrocardiografía básica.
Interpretación del ECG. – Diagnóstico ECG y manejo clínico de extrasistolia
supraventricular y ventricular, taquicardias de QRS estrecho y QRS ancho.
Bradiarritmias. – Terapéutica. Manejo práctico de antiarrítmicos, cardioversión y
desfibrilación. Clasificación e indicaciones de marcapasos y desfibriladores. –
Fibrilación auricular. Diagnóstico y manejo práctico. Farmacología.
Anticoagulación. Otras alternativas. • Enfermedades valvulares. Estenosis e
insuficiencias. Endocarditis: – Etiología y fisiopatología. Sintomatología y
manifestaciones clínicas. Soplos y signos asociados. Historia natural y progresión.
Diagnóstico clínico y exploraciones complementarias. 15Cardiología clínica –
Endocarditis infecciosa. Criterios diagnósticos. Tratamiento médico. Indicaciones
quirúrgicas. – Manejo médico y criterios quirúrgicos. • Enfermedades del
miocardio. Miocardiopatía dilatada, hipertrófica, restrictiva e infiltrativa. Miocarditis.
Criterios diagnósticos. Posibilidades terapéuticas. • Enfermedades del pericardio.
Pericarditis aguda. Derrame pericárdico agudo y crónico. Taponamiento.
Pericarditis constrictiva. Criterios diagnósticos. Tratamiento: – Pericardiocentesis:
técnica, indicaciones, complicaciones, rendimiento diagnóstico. • Síncope.
Tumores cardíacos. Enfermedad vascular periférica. Hipertensión pulmonar
primaria y cor pulmonale. Enfermedad tromboembólica venosa. Manifestaciones
cardiovasculares de enfermedades sistémicas. Embarazo y cardiopatías. •
Patología de la aorta: síndrome aórtico: disección, úlcera penetrante, hematoma.
Criterios diagnósticos. Exploraciones diagnósticas