EDUCACIÓN CONTINUADA

EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Ed Cont Lab Clín; 14: 45-69
2010-2011
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS
Anna Merino
Servei d’Hemoterapia-Hemostasia. CDB. Hospital Clínic de Barcelona

INTRODUCCION
La anemia se define como una disminución de la concentración de hemoglobina (<130 g/L en
varones y <120 g/L en mujeres) en sangre periférica (SP), que se acompaña de un descenso del
hematocrito y, en la mayoría de los casos, de una disminución del número de hematíes. La cau-
sa más frecuente de anemia es la ferropenia, que predomina en mujeres y en niños en edad de
crecimiento.

La anemia puede clasificarse en dos grandes grupos:

• Anemia regenerativa: se produce un intenso efecto regenerativo a nivel de la médula

ósea con hiperproducción de eritroblastos para compensar el déficit de hematíes a nivel
periférico. Las principales causas de anemia regenerativa son la hemorragia y la hemólisis.
En condiciones fisiológicas los hematíes formados en la médula ósea circulan durante unos
120 días en sangre periférica para, posteriormente, ser eliminados de la circulación por las
células del sistema mononuclear fagocítico (SMF). Existe una hemólisis cuando los hema-
tíes permanecen en sangre periférica un tiempo inferior a los 120 días.

• Anemia arregenerativa: existe una incapacidad de la médula ósea para compensar la

disminución de las cifras de hematíes en sangre periférica debido a: 1) un defecto de la
célula madre pluripotente (aplasia medular, lesión de la médula ósea por agentes tóxicos,
presencia de autoanticuerpos) o 2) una alteración de la maduración eritroblástica por la
carencia de factores imprescindibles para la síntesis de ácido desoxirribonucleoico o DNA,
tales como el ácido fólico o la vitamina B12 (anemia megaloblástica).

En condiciones fisiológicas existe un equilibrio entre la cantidad de hierro absorbida a nivel del
intestino y la pérdida del mismo por descamación epitelial o secreciones externas (sudor). Los
depósitos de hierro se obtienen merced al catabolismo de la hemoglobina que procede del re-
cambio eritrocitario fisiológico y que es liberada a nivel de las células del SMF. El organismo utiliza
el hierro de reserva para lograr el mantenimiento de la concentración de hemoglobina. En deter-
minadas circunstancias, el equilibrio entre la absorción y la pérdida de hierro se rompe, por lo
que el hierro de reserva se agota, la síntesis de hemoglobina disminuye y se instaura una anemia
ferropénica. La anemia ferropénica debe diferenciarse de la anemia que aparece en el curso de
Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

neoplasias o procesos inflamatorios crónicos debida a un bloqueo del hierro a nivel del SMF. Este
tipo de anemia cursa con una disminución de la sideremia y un aumento del hierro macrofágico,
que se pone de manifiesto mediante la tinción de Perls a nivel del aspirado de médula ósea.

Son también frecuentes las anemias secundarias a enfermedades congénitas denominadas tala-
semias y que se deben a alteraciones cuantitativas de la globina, es decir a una disminución en la
síntesis de cadenas α (α-talasemia) o β (β-talasemia) de la globina. Entre las anomalías estructu-
rales de las cadenas de globina destaca la anemia falciforme o drepanocitosis.

Alteraciones en la deformabilidad eritrocitaria por defectos estructurales intrínsecos de la mem-

brana del hematíe (la mayoría de origen congénito) son causa de anemia por una disminución
de la vida media de los hematíes en la circulación sanguínea. Las anemias hemolíticas por alte-
raciones congénitas de la membrana eritrocitaria engloban la esferocitosis hereditaria, la elipto-
citosis congénita, y las estomatocitosis congénitas, que incluyen la hidrocitosis congénita y la
xerocitosis congénita.

Determinados defectos enzimáticos, como por ejemplo el déficit de glucosa 6 fosfato deshidro-
genasa, provocan una mayor susceptibilidad de los hematíes a la hemólisis frente a infecciones o
a la exposición a ciertos fármacos o alimentos.

Por otra parte, las anemias hemolíticas pueden deberse a causas adquiridas. Entre ellas, la más
frecuente es la anemia hemolítica autoinmune. Las anemias hemolíticas de tipo no inmune se
deben a un mecanismo de hemólisis extracorpuscular de origen plasmático o vascular (síndro-
me hemolítico urémico, púrpura trombótica trombocitopénica); o a un mecanismo de hemólisis
intracorpuscular (hemoglobinuria paroxística nocturna).

ANEMIAS CARENCIALES
Las anemias carenciales se deben a un déficit de ácido fólico o vitamina B12 (megaloblástica) o
a un déficit de hierro (ferropénica).

1. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

La anemia megaloblástica es más frecuente en edades avanzadas y se debe usualmente a un

déficit de vitamina B12 o ácido fólico, necesarios para la síntesis de DNA y para la maduración
nuclear. Aunque el trastorno de la síntesis de DNA afecta a las tres series hematopoyéticas, la serie
roja es la que muestra un mayor grado de alteraciones morfológicas.

La anomalía en la síntesis de DNA se traduce en una eritropoyesis ineficaz, o acortamiento de la

vida de los hematíes que se destruyen en la propia médula antes de su maduración completa. La
eritropoyesis ineficaz es la responsable de las alteraciones morfológicas más expresivas que afec-

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

2. ANEMIA FERROPÉNICA

El hierro es un metal que forma parte de la estructura de diversas proteínas que poseen funciones
biológicas muy relevantes en el organismo, tales como hemoglobina, mioglobina, citocromos
y enzimas. La mayor parte del hierro del organismo se utiliza para la síntesis de hemoglobina y
cuando éste se halla en cantidades insuficientes se produce una anemia ferropénica. La anemia
ferropénica es frecuente en la infancia (crecimiento), durante el embarazo y en la mujer con
menstruaciones abundantes (microhemorragia crónica).

En el plasma, el hierro (en la forma férrica o Fe+++) es transportado por una proteína específi-
ca que se denomina transferrina y que lo distribuye a nivel de los tejidos. Sólo un 33 % de la
transferrina se halla saturada por el hierro. El hierro circula unido a una proteína denominada
apoferritina bajo la forma de ferritina (hierro de depósito) en una proporción pequeña. El hierro
de depósito o ferritina procede mayoritariamente de la degradación de la hemoglobina a nivel
de los macrófagos tisulares, responsables de la fagocitosis de los hematíes envejecidos. Cuando
el hierro es liberado de los depósitos de ferritina, éste se une a la transferrina del plasma para
llegar hasta los eritroblastos o reticulocitos. Las necesidades de hierro del organismo son de 20 a
25 mg diarios, que se obtienen a partir de los tejidos de reserva (macrófagos del hígado, médula
ósea y bazo) y de la absorción intestinal a partir de la dieta. Se absorbe un 5-10 % del hierro
ingerido, aproximadamente 1,5 mg/día, a nivel intestinal (duodeno). El hierro que se absorbe en
el duodeno se halla en forma reducida o Fe++. La anemia ferropénica se produce cuando hay un
desequilibrio entre el aporte, el consumo y la eliminación de hierro del organismo.

El diagnóstico de la anemia ferropénica se realiza mediante la simple observación de la morfolo-

gía eritrocitaria en la extensión de sangre periférica teñida con MGG. La anemia es normocítica
y normocrómica en un principio, y después se convierte en hipocroma y microcítica (VCM<80)
con moderada anisocitosis, poiquilocitosis, presencia de algunos eliptocitos y, en ocasiones, de
un punteado basófilo fino en el interior de algunos hematíes. El número de reticulocitos puede
ser normal, o ligeramente aumentado especialmente después de una hemorragia o cuando se
instaura el tratamiento con hierro (Tabla 2). Es frecuente la observación de un aumento en el
número de plaquetas.

El diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica se realiza con respecto a:

• Procesos inflamatorios crónicos o neoplasias, en los que puede producirse una alteración
en la incorporación hemoglobínica del hierro por bloqueo del mismo a nivel de las células
del SMF. En estos casos existe una disminución de la sideremia, junto a un aumento del
hierro a nivel de los macrófagos y una disminución de los eritroblastos con contenido de
hierro ferritínico o sideroblastos en la médula ósea (tinción de Perls).

• β-talasemia menor, que se caracteriza por la presencia de una anemia, junto a una disminu-
ción del VCM e hipocromía y un aumento compensador del número de hematíes o pseudo-

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

En la β-talasemia mayor (forma homocigota) existe una incapacidad total para la síntesis de cade-
nas β de la globina. En ella la sintomatología clínica es más severa que en la β-talasemia menor,
con la presencia de anemia, hepatomegalia y esplenomegalia desde los primeros años de la vida.
Puede observarse una leucocitosis junto al hallazgo de eritroblastos en sangre periférica, o bien
una leucopenia junto a plaquetopenia por hiperesplenismo. El estudio de hemoglobinas revelará
un gran aumento de Hb F (60-98 %).

a-TALASEMIA
La α-talasemia es la anomalía resultante de la ausencia o disminución de la función de uno de los
cuatro genes de globina α. Por este motivo, en la α-talasemia se observa una reducción de las
fracciones hemoglobínicas en las que intervienen cadenas α (Hb A, Hb A2 y Hb F). La α-talasemia
es asintomática y más frecuente entre africanos, indios americanos, chinos y poblaciones del
sudoeste asiático. En sangre periférica se observa únicamente microcitosis.

HEMOGLOBINOPATÍA H
La hemoglobinopatía H es una alteración congénita que se caracteriza por la presencia de una
anemia moderadamente severa, que es consecuencia de la reducida síntesis de hemoglobina y
de la existencia de hemólisis. La hemoglobinopatía H se debe a una deleción de tres de los cuatro
genes de la α globina, o bien a una mutación. Ello se traduce en una disminución de la síntesis de
α globina que conlleva la producción de una hemoglobina anormal o Hb H, que contiene cuatro
cadenas de β globina y ninguna de α globina. La hemoglobinopatía H es frecuente en el sudeste
asiático y en el mediterráneo. La observación de la morfología eritrocitaria pone de manifiesto la
presencia de anisocitosis, poiquilocitosis con presencia de dianocitos y esquistocitos, microcitosis
e hipocromía. La hemoglobina se halla disminuida (60-100 g/L), así como el VCM y la CCMH.

En la hemoglobinopatía H, mediante la tinción con azul de cresilo brillante, se observa en el inte-

rior de algunos hematíes la presencia de unas inclusiones que corresponden a Hb H precipitada.
La Hb H muestra una migración electroforética más rápida que la Hb A y es muy inestable.

2. ANOMALÍAS ESTRUCTURALES DE LAS CADENAS DE GLOBINA

Entre las anomalías estructurales de las cadenas de globina, la que causa una alteración más
importante en la morfología eritrocitaria es la hemoglobinopatía S o anemia falciforme, también
denominada drepanocitosis. Se incluyen además en este grupo la hemoglobinopatía C y las he-
moglobinas inestables.

HEMOGLOBINOPATÍA S, ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCITOSIS

La anemia drepanocítica es un trastorno homocigoto (Hb SS) que obedece a una anomalía de
los genes de la globina (genes βs). La formación de Hb S es el resultado de la sustitución del ami-

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

En la forma heterocigota de la drepanocitosis la mutación afecta solamente a uno de los alelos

que codifican la cadena β (Hb AS) y las hemoglobinas A y S se encuentran en proporciones
similares (la Hb S no suele superar el 40 %). En estos casos las crisis hemolíticas sólo aparecen
en determinadas situaciones, como por ejemplo en condiciones de hipoxia durante la anestesia
quirúrgica.

HEMOGLOBINOPATÍA C

La hemoglobinopatía C es un trastorno que se caracteriza por una anormalía de los genes de la

globina (genes βc) debida a la sustitución del aminoácido glutamato por lisina. Ocurre en indivi-
duos de origen africano y la forma homocigota se acompaña de una anemia hemolítica crónica,
con la presencia de dianocitos y esquistocitos en sangre periférica. El VCM y la HCM están dis-
minuidos y la CCMH, a menudo, está aumentada. La forma heterocigota suele ser asintomática.

HEMOGLOBINAS INESTABLES

La transmisión hereditaria de las hemoglobinas inestables es autosómica dominante. La primera

hemoglobina inestable descrita se denominó Hb Köln, aunque en la actualidad se han descrito
más de 100 tipos diferentes. Las hemoglobinas inestables se deben a una mutación que conlle-
va la sustitución de un aminoácido por otro. Ello origina cambios a nivel de la solubilidad de la
molécula de hemoglobina, favoreciéndose su precipitación, así como la formación de cuerpos
de inclusión eritrocitarios (cuerpos de Heinz). Los cuerpos de Heinz producen alteraciones en la
deformabilidad eritrocitaria.

El bazo elimina de la circulación a los hematíes que contienen un gran número de inclusiones,
fenómemo denominado pitting. Sin embargo, en pacientes esplenectomizados es posible visuali-
zar cuerpos de Heinz intraeritrocitarios mediante una coloración vital, tal como el azul de cresilo
brillante o el violeta de metilo. En los pacientes no esplenomizados puede inducirse la formación
in vitro de cuerpos de Heinz mediante la incubación de los hematíes a 37˚C durante 24 horas.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Las propiedades viscoelásticas del hematíe le confieren una elevada deformabilidad, que hace
posible su paso a través de capilares de muy pequeño diámetro. La elevada deformabilidad eri-
trocitaria, o capacidad de los hematíes para variar su forma cuando son sometidos a un estado
tensional, es esencial para su supervivencia en la microcirculación. En condiciones estáticas, el
hematíe presenta la forma de un disco bicóncavo como resultado del equilibrio de las fuerzas
internas que inciden sobre él. Su diámetro es de aproximadamente 7,5 μm y, durante su reco-
rrido a través de la microcirculación, debe atravesar diámetros de 3-4 μm. A su paso a través del
bazo, los hematíes atraviesan la malla reticular de los cordones y de las células endoteliales de
los senos esplénicos. Si la deformabilidad de los hematíes disminuye, éstos son retenidos en la
microcirculación preferentemente en el bazo, favoreciéndose su eliminación por las células del

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

SMF. En diferentes tipos de anemias hemolíticas existe una disminución de la deformabilidad de

los hematíes, lo que provoca una elevada destrucción de los mismos al atravesar la barrera que
supone el filtro esplénico.

Existe hemólisis cuando se produce una disminución de la vida media eritrocitaria, bien sea por
causas intrínsecas o extrínsecas al hematíe y, en consecuencia, se observa una disminución del
número de hematíes en la circulación. En la médula ósea se produce un efecto compensatorio a
la hemólisis periférica con una hiperproducción eritroblástica o aumento de la eritropoyesis

Las causas intrínsecas de hemólisis afectan a la estructura del hematíe (membrana, hemoglobina,
enzimas del metabolismo) y tienen un origen congénito, con excepción de la hemoglobinuria
paroxística nocturna o HPN, que se debe a una alteración adquirida de la membrana eritrocita-
ria. Las causas extrínsecas pueden estar relacionadas con la presencia de anticuerpos, parásitos
o trastornos del sistema vascular que afectan de forma secundaria a la membrana eritrocitaria y
dan origen a una hemólisis intravascular. La anemia hemolítica da lugar a una serie de manifes-
taciones clínicas, tales como:

• Ictericia por un aumento de la concentración plasmática de la bilirrubina indirecta. La bi-

lirrubina del plasma llega al hígado ligada a la albúmina y allí se une al ácido glucurónico
para transformarse en bilirrubina conjugada o directa. Cuando existe hemólisis eritroci-
taria aumenta la bilirrubina plasmática en su forma libre o no conjugada (indirecta). Los
pacientes con anemia hemolítica pueden presentar ictericia por depósito de la bilirrubina
indirecta en los tejidos cutáneos y en las mucosas.

• Esplenomegalia por hiperfunción esplénica.

• Orinas oscuras por hemoglobinuria.

Cuando la hemólisis es crónica o de larga evolución, pueden presentarse diversas complicacio-

nes, tales como trastornos óseos, litiasis biliar, úlceras en extremidades inferiores, hemocromato-
sis (por depósito de hierro a nivel de diferentes órganos o tejidos) e hiperesplenismo (plaqueto-
penia y leucopenia).

En la anemia hemolítica el hemograma suele mostrar una anemia normocrómica, reticulocitosis,

aumento del VCM y, en determinados casos, un aumento de la CCMH. La observación de la
morfología eritrocitaria es de gran utilidad para el diagnóstico ya que permite valorar la presencia
de esferocitos (esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune), eliptocitos (eliptocitosis
congénita) o esquistocitos (síndrome hemolítico urémico, púrpura trombótica trombocitopéni-
ca).

Determinados parámetros bioquímicos pueden hallarse elevados en la anemia hemolítica, tales

como la bilirrubina indirecta y la lácticodeshidrogenasa sérica (por la liberación al plasma de la

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

descrita por primera vez en 1871 por Vanleir y Masius, quienes la definieron con el término de
microcitemia por la observación de hematíes esféricos y de menor tamaño en sangre periférica.
Posteriormente aparecieron las publicaciones de Minkowski (1900) y Chauffard (1907, 1908)
que incluyen la definición histórica de la enfermedad y los signos característicos de la misma,
como aumento de la fragilidad osmótica y reticulocitosis. Desde entonces y hasta la actualidad se
han publicado numerosas revisiones sobre la EH. En determinadas poblaciones del norte de Euro-
pa su prevalencia es de alrededor de 1:5000, aunque ésta se desconoce en otras razas y grupos
étnicos, por lo que su frecuencia real no ha sido bien determinada. La EH constituye el trastorno
hemolítico más frecuente en la raza blanca y es una causa frecuente de anemia hemolítica en
nuestro país. Su mecanismo de transmisión genética es autosómico dominante. Sin embargo, en
un 25 % de los casos no se demuestran alteraciones en los progenitores, lo que se atribuye a la
variable penetrancia del gen EH o a la existencia de nuevas mutaciones.

Diversos estudios han puesto de manifiesto la existencia de alteraciones en la estructura o fun-

ción de las proteínas de la ME en esta entidad. Algunos autores han demostrado una disminución
de la espectrina. El defecto de espectrina se ha relacionado con una disminución de su síntesis,
una mayor inestabilidad o una débil unión al resto de proteínas de la ME, lo que facilitaría su
degradación por las proteínas intraeritrocitarias. Al parecer, una moderada deficiencia en ankirina
acompaña al déficit de espectrina. En algunos casos de EH se ha demostrado un defecto de la
unión de la espectrina a la proteína 4.1.

La expresividad clínica y biológica de la EH es variable y puede presentarse como una anemia

hemolítica intensa en la infancia, una hemólisis crónica moderada o incluso de forma totalmente
asintomática. La expresividad morfológica principal de la EH consiste en la presencia de esfero-
citos o hematíes de menor diámetro que los hace menos deformables (Figura 1 y 2). Mediante
microscopía electrónica de barrido se demuestra la presencia de todas las formas de transforma-
ción de discocito a estomatocito, con proporciones variables en cada caso de estomatocitos y
esferocitos. La transformación del discocito al esferocito conlleva una progresiva reducción de la
relación S/V, lo que junto al aumento de la viscosidad interna, por elevación de la CCMH, y a la
alteración de las propiedades viscoelásticas de la ME condicionan una disminución de su defor-
mabilidad. La hemoglobina puede ser normal o hallarse disminuida, mientras que la CCMH se
encuentra aumentada (CCMH > 350 g/L) (Tabla 6).

En la actualidad, en ausencia de una definición molecular de la EH su diagnóstico se efectúa se-

gún determinados criterios clínicos y biológicos, tales como la presencia de esferocitos, la dismi-
nución de la resistencia osmótica eritrocitaria o el atrapamiento de los hematíes preferentemente
a nivel esplénico.

La resistencia osmótica eritrocitaria mide la capacidad de los hematíes para resistir el efecto hi-
potónico del medio y depende fundamentalmente de su relación S/V. El hematíe normal puede

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

aumentar su volumen hasta un 70 % sin hemolizarse. Sin embargo, en la EH los hematíes tienen
una menor capacidad para resistir la entrada de agua, es decir que presentan un aumento de su
fragilidad osmótica

Figura 1 Esferocitosis congénita con gran expresividad en sangre periférica (x 500).

Figura 2 Esferocito observado mediante microscopía electrónica de barrido.

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

Figuras 3 y 4 Presencia de algunos eliptocitos en sangre periférica en la eliptocitosis congénita (X 1000).

ESTOMATOCITOSIS CONGÉNITAS O ALTERACIONES PRIMARIAS DEL TRANSPORTE IÓ-

NICO A TRAVÉS DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA: HIDROCITOSIS CONGÉNITA Y XE-
ROCITOSIS CONGÉNITA

La hidrocitosis congénita (HC) y la xerocitosis congénita (XC) constituyen un subgrupo de ane-

mias hemolíticas denominadas estomatocitosis, en las que la hemólisis aparece como conse-
cuencia de un transtorno de la permeabilidad de la ME a los cationes sodio y potasio. En ellas se
observa un aumento (HC) o una disminución (XC) del contenido acuoso eritrocitario.

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

ENZIMOPATÍAS CONGÉNITAS
Numerosas eritroenzimopatías se han descrito como causa de anemia hemolítica. Se han clasi-
ficado en diferentes grupos según la etapa del metabolismo que se vea afectada por el déficit
enzimático: 1) enzimopatías del metabolismo glucolítico, entre las que destaca el déficit de piru-
vatocinasa; 2) enzimopatías del metabolismo óxido-reductor, entre las que la más importante es
el déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y 3) enzimopatías del metabolismo nucleotídico,
entre las que destaca el défict de pirimidina-5’-nucleotidasa. En el déficit de piruvatocinasa pre-
dominan los equinocitos en sangre periférica, mientras que en el déficit de pirimidina-5’-nucleo-
tidasa destaca la presencia de un marcado punteado basófilo eritrocitario.

Las porfirias también son consecuencia de un déficit enzimático congénito responsable de alte-
raciones cuantitativas del grupo hemo y que conlleva a una anemia hemolítica congénita con
reticulocitosis y esplenomegalia.

A continuación se describe la eritroenzimopatía más frecuente y mejor estudiada, o déficit de

glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD).

DÉFICIT DE GLUCOSA-6-FOSFATO-DESHIDROGENASA

El déficit de G6PD es una enzimopatía del metabolismo del glutation. La G6PD es un enzima
que protege al hematíe del stress oxidativo. El enzima regula la vía de las pentosas-fosfato, cuyo
déficit condiciona una disminución del poder reductor eritrocitario frente a la acción oxidante de
diferentes sustancias, como por ejemplo el peróxido de hidrógeno (H2O2). Debido a ello, diversos
fármacos o alimentos capaces de generar niveles elevados de H2O2 favorecen la desnaturalización
de la hemoglobina y otras proteínas eritrocitarias, lo que provoca su precipitación en el interior
del hematíe (cuerpos de Heinz).

El déficit de G6PD muestra un elevado polimorfismo genético, que es expresión de múltiples

mutaciones de un gen situado en el cromosoma X. La herencia es recesiva ligada al sexo. Ocurre
en diferentes grupos étnicos, aunque las variantes más comunes se dan en africanos. La más fre-
cuente en nuestro país es la denominada Variante Mediterránea.

Así, el déficit de este enzima conlleva una mayor susceptibilidad de los hematíes a la hemólisis
frente a determinadas infecciones, exposición a ciertos fármacos o ingesta de habas (agentes
oxidantes). Durante los episodios hemolíticos la deformabilidad eritrocitaria está disminuida y,
por consiguiente, su capacidad para atravesar las paredes de los senos esplénicos es menor. Las
alteraciones morfológicas son poco manifiestas y se caracterizan por la presencia de excentroci-
tos esquistocitos y microesferocitos en casos de hemólisis intensa.

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

La causa más frecuente de la anemia hemolítica adquirida es la presencia de autoanticuerpos

contra los hematíes que provocan su destrucción, por lo que se denomina anemia hemolítica
autoinmune. Entre las anemias hemolíticas adquiridas de base no inmune destacan las anemias
hemolíticas mecánicas (mecanismo de hemólisis extracorpuscular) y la hemoglobinuria paroxísti-
ca nocturna, que se caracteriza por un defecto intrínseco adquirido de las células sanguíneas con
una disminución de la supervivencia de los hematíes (mecanismo de hemólisis intracorpuscular).

En la hemólisis extravascular la destrucción eritrocitaria ocurre mayoritariamente a nivel del SMF

y suele acompañarse de esplenomegalia. Sin embargo, en la hemólisis intravascular la hemólisis
tiene lugar preferentemente en el torrente sanguíneo y se acompaña de hemoglobinuria u orinas
oscuras.

1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS DE ORIGEN INMUNE: ANEMIA HEMOLÍTICA

AUTOINMUNE E ISOINMUNE

La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es un tipo de anemia hemolítica causada por autoan-
ticuerpos (IgG o IgM) contra antígenos presentes en la membrana de los hematíes. Los autoan-
ticuerpos pueden ser:

• Autoanticuerpos calientes con actividad hemolítica a 37˚C.

• Autoanticuerpos fríos o crioaglutininas con actividad hemolítica entre 0 y 20˚C.
• Autoanticuerpos que se fijan a la membrana eritrocitaria a baja temperatura y presentan
actividad hemolítica a 37˚C (temperatura corporal).
Las anemias hemolíticas isoinmunes engloban la reacción hemolítica postransfusional y la enfer-
medad hemolítica del recién nacido, esta última debida a una agresión inmune de los eritrocitos
fetales por anticuerpos maternos y que es secundaria al paso transplacentario de hematíes fetales
hacia la madre durante el embarazo.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTES

La AHAI por anticuerpos calientes del tipo IgG es la más frecuente y puede darse: a) sin que exis-
ta un antecedente patológico demostrable (AHAI idiopática) o b) de forma secundaria a otras
patologías de origen inmune, tales como el lupus eritematoso diseminado, la colitis ulcerosa o
algunos síndromes linfoproliferativos crónicos. En la AHAI por anticuerpos calientes la hemólisis
es mayoritariamente extravascular como consecuencia de la fagocitosis de los hematíes por los
macrófagos del bazo, médula ósea e hígado.

En sangre periférica se observa policromasia, esferocitos, esquistocitos y, de forma ocasional,

algún eritroblasto circulante. El recuento de reticulocitos es siempre elevado. Es posible el hallaz-
go de polimorfonucleares o monocitos que muestran eritrofagocitosis. Junto a la anemia suele

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

observarse una leucocitosis y cifras de plaquetas normales. El diagnóstico de la AHAI se realiza

mediante la prueba de Coombs, que consta de dos etapas: a) directa y b) indirecta.

• Coombs directo: Los hematíes del paciente con AHAI (que pueden presentar IgG en
su superficie) se ponen en contacto con el suero de Coombs (antiglobulina polivalente).
Los antianticuerpos humanos del suero de Coombs se unen a los anticuerpos IgG de la
membrana eritrocitaria, cuando éstos están presentes. Si se observa la aglutinación de los
hematíes, la prueba de Coombs se considera positiva.

En ocasiones, cuando la concentración de autoanticuerpos es muy baja, la técnica no es capaz

de detectar su presencia y la prueba de Coombs puede ser negativa. La presencia del autoanti-
cuerpo puede demostrarse también a partir del plasma o suero del paciente mediante el test de
Coombs indirecto.

• Coombs indirecto: El suero del paciente se pone en contacto con hematíes normales
lavados. Si en el suero del paciente existen anticuerpos, éstos se fijan a la membrana de los
hematíes normales. En un segundo paso los hematíes sensibilizados se ponen en contacto
con el suero de Coombs, tal como se ha descrito en la etapa directa. La aglutinación posi-
tiva pone de manifiesto la existencia de anticuerpos en el suero del paciente.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS FRÍOS O CRIOAGLUTININAS

La AHAI por anticuerpos fríos o crioaglutininas puede presentarse de forma crónica (aumento
monoclonal de inmunoglobulinas), o bien de forma aguda y transitoria (con aumento notable y
policlonal de las inmunoglobulinas).

La forma crónica es la más frecuente y suele observarse en pacientes de edad avanzada. Cuando
no se encuentra una enfermedad aparente que justifique la aparición de una AHAI por crioagluti-
ninas se considera idiopática, aunque con frecuencia es secundaria a síndromes linfoproliferativos
crónicos o a neoplasias no hematológicas (carcinoma pulmonar, metastático de colon o tumor
mixto de parótida). La expresividad clínica de la forma crónica de AHAI por crioaglutininas con-
siste en un síndrome hemolítico estable en el tiempo, con anemia moderada, ictericia y esple-
nomegalia, y que puede agravarse con la exposición al frío debido a que éste facilita la actividad
hemolizante de las crioaglutininas.

La forma aguda y transitoria de AHAI por anticuerpos fríos es más frecuente en niños y en adul-
tos jóvenes y se asocia con frecuencia a una infección vírica, especialmente al virus de Epstein
Barr (mononucleosis infecciosa), virus A de la gripe o citomegalovirus. También puede deberse a
infecciones por Mycoplasma pneumoniae, listeriosis, sífilis, tripanosomiasis, paludismo o endocar-
ditis bacteriana subaguda. Cursa con un síndrome hemolítico agudo de carácter intravascular,
autolimitado y con tendencia a la remisión espontánea.

64
Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

En la AHAI por crioaglutininas es característica la aglutinación de los hematíes al realizar una ex-
tensión de sangre. Dicha aglutinación espontánea de los hematíes es también la responsable de
los errores en determinados parámetros de los hemogramas obtenidos en los autoanalizadores
basados en la impedancia.

En la AHAI por anticuerpos fríos, el título de crioaglutininas en suero suele ser elevado y la prueba
de Coombs directa es positiva. A diferencia de la AHAI por anticuerpos calientes (IgG), en la AHAI
por crioaglutininas (IgM + C3b) el lavado de los hematíes produce la desaparición de las IgM, por
lo que la fracción C3b es la responsable de la aglutinación eritrocitaria al añadir la antiglobulina
polivalente.

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A FRIGORE

La hemoglobinuria paroxística a frigore es un tipo de AHAI debida a la presencia de la denomina-

da criohemolisina bifásica de Donath Landsteiner (IgG). Se observa preferentemente en el curso
de determinadas infecciones, tales como la sífilis terciaria, o víricas (mononucleosis, parotiditis,
citomegalovirus o sarampión). Las manifestaciones clínicas comienzan de forma brusca, después
de la exposición al frío, con un síndrome hemolítico que se acompaña de la emisión de orinas os-
curas (hemoglobinuria) y hemoglobinemia. En suero se detecta el anticuerpo de Donath Lands-
teiner. La observación de la morfología eritrocitaria revela la presencia de intensa poiquilocitosis,
policromasia, esferocitos y eritrofagocitosis neutrofílica.

2. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS DE ORIGEN NO INMUNE

Las anemias hemolíticas adquiridas de origen no inmune son menos frecuentes y en ellas la prue-
ba de Coombs siempre es negativa. Todas ellas son anemias hemolíticas debidas a un mecanismo
extracorpuscular, excepto la hemoglobinuria paroxística nocturna, que es debida a un defecto
adquirido de la membrana eritrocitaria (mecanismo de hemólisis intracorpuscular).

HEMÓLISIS EXTRACORPUSCULAR. SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO. PÚRPURA TROMBÓ-

TICA TROMBOCITOPÉNICA

La acción de determinados tóxicos y el efecto de alteraciones metabólicas diversas sobre la mem-

brana eritrocitaria constituyen mecanismos de hemólisis extracorpuscular de origen no inmune.

Agentes tóxicos y oxidantes, tales como el plomo, el arsénico, determinados fármacos (rifampi-
cina, penicilina) y otros pueden producir hemólisis actuando sobre la membrana del hematíe.
Asimismo, ciertas infecciones por gérmenes (Clostridium) o parásitos (Plasmodium) pueden oca-
sionar también una anemia hemolítica.

Trastornos metabólicos adquiridos, tales como determinadas hepatopatías, la uremia, la hiper-

lipemia y otros, o congénitos (enfermedad de Wilson o déficit de ceruloplasmina) pueden ser

65
Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

también una causa de este tipo de hemólisis. En la insuficiencia hepatocelular grave debida a in-
toxicación crónica por alcohol puede observarse una anemia hemolítica intensa con presencia de
acantocitos (hematíes con espículas repartidas de forma asimétrica alrededor de su membrana).

En la insuficiencia renal aumenta la concentración plasmática de determinados metabolitos (es-

pecialmente derivados guanidínicos) que pueden causar un efecto hemolítico. En estos casos
puede observarse en sangre periférica la presencia de equinocitos (hematíes con espículas repar-
tidas de forma simétrica alrededor de su membrana).

El hiperesplenismo también puede ser una causa de hemólisis. Cuando el bazo aumenta su tama-
ño se produce un incremento de sus funciones (eliminación de células sanguíneas al finalizar su
ciclo vital fisiológico o de hematíes con cuerpos de inclusión), lo que se denomina hiperesplenis-
mo. Ello conlleva una mayor retención de células sanguíneas con la consecuente anemia, aunque
no es infrecuente la coexistencia de leucopenia y trombopenia.

Determinadas lesiones en el sistema vascular (corazón, grandes vasos y/o microcirculación) pue-
den causar también la fragmentación o hemólisis mecánica de los eritrocitos. Lesiones de los
pequeños vasos pueden ser causa de una anemia hemolítica microangiopática. Su mecanismo es
por una microangiopatía trombótica o formación de microtrombos que dificultan el paso de los
hematíes facilitando su fragmentación mecánica, tal como ocurre en:

• Síndrome hemolítico urémico.

• Púrpura trombótica trombocitopéncia.

Junto al síndrome hemolítico urémico y a la púrpura trombocitopénica idiopática, la anemia he-

molítica por microangiopatía trombótica y con la presencia de esquistocitos en sangre periférica
puede deberse asimismo a carcinomas diseminados, administración de citostáticos, embarazo,
tumores angiomatosos y procesos vasculíticos diversos.

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO

El síndrome hemolítico uremico (SHU) es una enfermedad propia de la edad infantil o juvenil. En
un 75 % de los casos el SHU es secundario a una infección bacteriana (E. Coli, Shigella dysenteriae,
Streptococcus pneumoniae, Salmonella typhi, Yersinia, Campylobacter) o vírica (virus tipo varicela,
Echo, Coxsackie y HIV) y se caracteriza por una coagulación intravascular a nivel de la microcir-
culación renal. Las toxinas bacterianas liberadas durante la infección (previa a la instauración de
una insuficiencia renal) podrían actuar sobre el endotelio vascular, alterando la regulación de la
hemostasia con la liberación de sustancias que favorecerían la agregación plaquetaria.

El cuadro clínico hemolítico (hemólisis intravascular) suele acompañarse de insuficiencia renal y

uremia. Existe una anemia intensa con aumento de la cifra de reticulocitos. La observación de la

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

morfología eritrocitaria pone de manifiesto la presencia de esquistocitos y microesferocitos y la

cifra de plaquetas suele hallarse disminuida.

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) tiene una incidencia predominante entre los 30
y los 40 años de edad. Es más frecuente en el sexo femenino y se asocia con frecuencia a emba-
razo, ingesta de determinados medicamentos, enfermedades de naturaleza inmune, infecciones
y neoplasias. Se trata de una microangiopatía trombótica que afecta al endotelio de arteriolas
y capilares de diferentes órganos, tales como el cerebro, el corazón, el hígado o el riñón. Se ca-
racteriza por la presencia de una anemia hemolítica junto a una trombocitopenia y trastornos
renales y neurológicos. La observación de la morfología eritrocitaria muestra una poiquilocitosis
intensa, esquistocitos y microesferocitos. Las marcadas alteraciones morfológicas que se obser-
van en la serie roja en la PTT nos permiten realizar el diagnóstico diferencial de la misma con la
púrpura trombopénica idiopática.

HEMÓLISIS INTRACORPUSCULAR: HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un síndrome hemolítico secundario a una al-

teración adquirida de la membrana eritrocitaria, que tiene como consecuencia una sensibilidad
eritrocitaria aumentada a la acción lítica del complemento (C3b). Se debe a un déficit global de
proteínas reguladoras de la actividad del complemento, motivo por el que aumenta su actividad
lítica. Estas proteínas tienen en común el hecho de hallarse unidas a la membrana del hematíe a
través de grupos glucosilfosfatidilinositol o GFI. El déficit obedece a la existencia de mutaciones
somáticas en el gen del fosfatidil inositol glicano de clase A (PIG-A) situado en el cromosoma X.
La HPN es un trastorno de tipo clonal que afecta a la célula madre pluripotente, por lo que se
afectan las tres series hematopoyéticas en sangre periférica: hematíes, leucocitos y plaquetas. No
es infrecuente el desarrollo de una HPN después de una anemia aplásica idiopática, bien durante
la fase de recuperación o después del tratamiento.

La HPN afecta a ambos sexos y su mayor incidencia se sitúa entre los 30 y 40 años. En la HPN se
produce una hemólisis crónica intravascular junto a una hemosiderinuria (pérdida de hierro por
la orina). La anemia evoluciona en forma de crisis espontáneas durante el sueño (nocturna) o
favorecidas por situaciones de estrés (infecciones, intervenciones quirúrgicas o ejercicio intenso).
Suele acompañarse de leucopenia y plaquetopenia, junto a un aumento de la cifra de reticulo-
citos durante la fase activa de la enfermedad. Debido a la pérdida de hierro por la orina es fre-
cuente el hallazgo de una ferropenia. Algunos pacientes presentan determinadas complicaciones
en forma de trombosis venosas, entre las que destaca el síndrome de Budd-Chiari o trombosis
de las venas suprahepáticas,

En la HPN la morfología eritrocitaria se halla alterada durante la crisis hemolítica aguda (presen-

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Diagnóstico diferencial de las anemias A. Merino

cia de esferocitos) o cuando existe una marcada ferropenia. Los antígenos CD55 y CD59 en los
hematíes y leucocitos se encuentran disminuidos. La prueba de hemólisis en suero acidificado es
positiva, tanto al incubar los hematíes con el propio suero acidificado como frente a un suero de
otro individuo también acidificado (prueba de Ham). Finalmente, las fosfatasas alcalinas granulo-
cíticas y la acetilcolinesterasa eritrocitaria se encuentran disminuidas en la HPN.

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EDUCACIÓN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLÍNICO

COMITÉ DE EDUCACIÓN

M.C. Villà (presidenta), D. Balsells, M. Gassó, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodríguez

ISSN 1887-6463

Enero 2011 (aprobado para publicación Junio 2010)

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