Un Tutorial Sobre El Beneficio Diagnóstico y El Riesgo de Radiación

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Disfagia (2023) 38:517–542 https://
doi.org/10.1007/s0045502110335y
REVISAR
Un tutorial sobre el beneficio diagnóstico y el riesgo de radiación
en los estudios de deglución por videofluoroscopia
Harry R. Ingleby1 · Heather S. Bonilha2 · Catriona M. Steele3,4
Recibido: 25 de enero de 2021 / Aceptado: 23 de junio de 2021 / Publicado en línea: 12 de julio
de 2021 © Los autores, bajo licencia exclusiva de Springer Science+Business Media, LLC, parte de Springer Nature 2021
Abstracto
El estudio videofluoroscópico de la deglución (VFSS) es una herramienta clave para evaluar la función de la deglución. Al igual que con cualquier
procedimiento de diagnóstico, los posibles beneficios del estudio deben sopesarse frente a los posibles riesgos. El benefcio probable de VFSS es una
evaluación precisa de la función de deglución, lo que permite tomar decisiones sobre el manejo del paciente que pueden conducir a una mejora del estado
de salud y la calidad de vida del paciente. Un riesgo posible (aunque muy poco probable) en VFSS es la carcinogénesis, que surge del uso de radiación
ionizante. Los médicos que realizan estudios de deglución por videofluoroscopia deben estar familiarizados con ambos lados de la ecuación riesgo
beneficio para determinar si el estudio está médicamente justificado. La intención de este artículo es proporcionar los antecedentes necesarios para las
conversaciones sobre el beneficio y el riesgo en los estudios videofluoroscópicos de deglución.
Palabras clave Disfagia · Trastornos de la deglución · Estudios videofluoroscópicos de la deglución · Dosis de radiación · Frecuencia del pulso ·
Cuadros por segundo
Introducción gravedad del deterioro de la deglución [25]. Esta información proporciona
un benefcio potencial significativo, ya que se puede utilizar para informar
Cualquier procedimiento de diagnóstico implica una decisión sobre el las decisiones de tratamiento y gestión, creando las mejores oportunidades
beneficio frente al riesgo. Para cualquier procedimiento dado, se debe para mejorar el estado de salud y la calidad de vida del paciente. Sin
hacer la pregunta, ¿el benefcio probable obtenido del procedimiento embargo, los benefcios del VFSS deben sopesarse frente al riesgo, y es
supera el posible perjuicio? Si la respuesta es sí, entonces el procedimiento responsabilidad del médico asegurarse de que el benefcio supere el riesgo
está justificado. El estudio de deglución videofluoroscópico (VFSS), para un procedimiento determinado. En particular, se deben considerar
también conocido como Estudio de deglución de bario modificado (MBSS), cuidadosamente los riesgos asociados con la exposición a la radiación.
se considera la evaluación instrumental más precisa de la fisiología de la Para cumplir con sus responsabilidades de manera adecuada, el médico
deglución [1]. Un VFSS eficaz proporciona al médico la información más debe asegurarse de estar informado sobre ambos lados de la ecuación
clara posible sobre la presencia, naturaleza y benefcio versus riesgo.
Las imágenes médicas que utilizan radiación ionizante imponen un
escenario de intercambio entre la calidad de la imagen y la dosis de radiación.
En general, la calidad de una imagen radiográfica disminuye a medida que
* Harry R. Ingleby disminuye la cantidad de radiación utilizada (es decir, la dosis). Entonces,
hingleby@cancercare.mb.ca cualquier reducción en la cantidad de radiación utilizada con la intención
1
División de Física Médica, CancerCare Manitoba; La dosis de ahorro para el paciente debe equilibrarse cuidadosamente con
Departamentos de Radiología y Física y Astronomía, la pérdida de calidad de la imagen y, por lo tanto, de la eficacia diagnóstica.
Universidad de Manitoba, 675 McDermot Avenue, Winnipeg, Esto es cierto para las imágenes de rayos X de disparo único (como una
MB R3E 0V9, Canadá
radiografía de tórax o una radiografía de una articulación para buscar
2
Departamentos de Ciencias de la Rehabilitación; Ciencias de la fracturas), pero la situación se complica en el contexto de estudios
Salud e Investigación; y Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello,
dinámicos como VFSS, donde el procedimiento implica la recopilación de
Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, SC, EE. UU.
múltiples imágenes por segundo durante un período prolongado. Aquí, el
3
Instituto de Investigación KITE, Instituto de Rehabilitación de Toronto
lado del riesgo de la ecuación debe considerar no solo la dosis para cada
Red de Salud Universitaria, Toronto, ON, Canadá
imagen individual sino también el número de imágenes obtenidas; Ambas
4
Instituto de Ciencias de la Rehabilitación, Facultad de
consideraciones tienen implicaciones para
Medicina de Temerty, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá
Vol.:(0123456789) 1 3
518 HR Ingleby et al.: Benefcio de diagnóstico y riesgo de radiación en VFSS
precisión diagnóstica. Los médicos deben trabajar con colegas del Para tomar decisiones basadas en evidencia sobre el riesgo
departamento de radiología o diagnóstico por imágenes para establecer versus benefcio en VFSS, necesitamos entender los factores clave
protocolos VFSS que utilicen un nivel óptimo de radiación, uno que involucrados en estos escenarios de intercambio. El objetivo de este
proporcione imágenes de calidad suficiente para ser diagnósticas, pero artículo es proporcionar a los médicos los antecedentes necesarios para
no más que eso. El objetivo de la optimización es, por lo tanto, identificar informar las discusiones sobre el riesgo y el beneficio de VFSS. El
y utilizar la cantidad mínima de radiación requerida para lograr el objetivo artículo está destinado principalmente a los médicos en ejercicio que
de diagnóstico. Este objetivo se resume en el acrónimo ALARA (“tan bajo supervisan los VFSS o a aquellos que se preparan para ese rol. El
como sea razonablemente alcanzable”). artículo está estructurado en un formato de preguntas y respuestas, con
material de referencia apropiado y referencias incrustadas en las partes
El principio ALARA se pensó inicialmente para su uso en la protección de respuesta.
radiológica de los trabajadores ocupacionalmente expuestos y del público La sección "Radiación ionizante y dosis" proporcionará una descripción
en general, para quienes la exposición a la radiación objetivo es cero [6]. general de la radiación ionizante y la dosis de radiación relevante para
Más tarde se aplicó a los pacientes, pero con una intención ligeramente las imágenes médicas de rayos X. La sección " Calidad de imagen "
diferente. El objetivo de ALARA para los pacientes sigue siendo minimizar describirá la calidad de imagen para estudios de rayos X estáticos
la dosis de radiación, pero solo si los objetivos de diagnóstico no se ven (imágenes individuales) y dinámicos (secuencias de imágenes o video).
comprometidos [7]. Esta última declaración es fundamental: el concepto La sección "Fluoroscopia y sistemas fluoroscópicos" cubrirá los sistemas
ALARA, tal como se aplica a las exposiciones de los pacientes, se está de fluoroscopia, cómo la configuración del sistema afecta la dosis y la
revisando y revisando actualmente, en función de nuestra comprensión calidad de la imagen, y cómo se informa la dosis para un examen
actual de la biología de la radiación [8, 9]. Si bien el debate sobre el valor fluoroscópico. La sección “Principios y prácticas de protección radiológica”
continuo de ALARA aún no se ha resuelto, hay un mensaje clave que se describe los principios y prácticas básicos de protección radiológica. La
debe extraer de la discusión: no se justifica la reducción de la dosis a maximización del benefcio de diagnóstico en VFSS se analiza en la
expensas de la eficacia diagnóstica. sección "¿Cómo podemos maximizar el benefcio de diagnóstico en
VFSS?" y la minimización del riesgo tanto para los pacientes como para
Paralelamente a minimizar el riesgo, debemos asegurarnos de que el el personal en VFSS se analiza en la sección "¿Cómo minimizamos el
examen VFSS brinde benefcios. Si la dosis de radiación se reduce hasta riesgo del paciente y del médico en los estudios de deglución por
el punto en que la calidad de la imagen se ve comprometida, o si el videofluoroscopia?". Algunas reflexiones finales sobre la evaluación de
número de imágenes capturadas cae por debajo de la frecuencia la relación riesgo/beneficio junto con las conclusiones sobre las mejores
requerida para detectar eventos críticos en la deglución, se puede perder prácticas recomendadas para VFSS se presentan en la sección
la precisión diagnóstica, lo que resulta en una reducción del benefcio "Conclusiones sobre las mejores prácticas para equilibrar el riesgo y el beneficio en VFSS
para el paciente, quizás incluso significativamente. benefcio reducido.
Entonces tenemos que preguntarnos si la reducción en el riesgo del
paciente valió la pena la pérdida de información de diagnóstico útil. La Radiación ionizante y dosis
respuesta es probablemente no. En el peor de los casos, el estudio no tiene utilidad diagnóstica.
Esto puede significar que se toman decisiones incorrectas sobre el La evaluación de los beneficios y riesgos en las imágenes médicas de
manejo de la disfagia, lo que pone al paciente en riesgo. Alternativamente, rayos X requiere que el médico tenga un conocimiento básico de la
puede haber una necesidad de repetir el examen, lo que lleva a una radiación ionizante, cómo interactúa con la materia y cómo contribuye
mayor exposición a la radiación. En estos escenarios, no solo el VFSS tanto a la dosis de radiación como a la calidad de la imagen.
original no tiene valor de diagnóstico, sino que la exposición a la radiación
fue completamente injustificada. Si bien la reducción de la exposición a ¿Qué es la radiación ionizante?
la radiación de los pacientes y el personal son objetivos loables, debemos
tener cuidado de que los objetivos de diagnóstico no se vean La radiación es energía emitida por una fuente y viaja a través del
comprometidos en la búsqueda de la reducción de la dosis. espacio (vacío) a la velocidad de la luz. Puede penetrar una variedad de
materiales, y la profundidad a la que penetra está determinada por la
naturaleza de la radiación y la composición de los materiales. La radiación
Objetivo y estructura del artículo tiene asociados un campo eléctrico y un campo magnético, y tiene
propiedades ondulatorias, por lo que la radiación a menudo se
Las imágenes médicas de diagnóstico con rayos X son un escenario de caracteriza como ondas electromagnéticas. La radiación también se
intercambio. A nivel macro, el equilibrio es entre el beneficio que puede describir como partículas: pequeños paquetes de energía. La
probablemente reciba el paciente de las imágenes frente al riesgo que capacidad de caracterizar la radiación como ondas o partículas, o
corre por la exposición a la radiación ionizante. A nivel micro, el ambas, conduce a una aparente paradoja llamada dualidad onda
compromiso es entre calidad de imagen y dosis. partícula.
Existe una gama, o espectro, de tipos de radiación. Este espectro
incluye luz (infrarroja, visible, ultravioleta), radio
1 3
HR Ingleby et al.: Benefcio de diagnóstico y riesgo de radiación en VFSS 519
ondas (AM, FM y otras), microondas y rayos X. energía que se deposita. Esta energía depositada puede resultar en daño
Los diferentes tipos de radiación se caracterizan por tres cantidades biológico. Los lectores interesados en conocer los mecanismos de daño
relacionadas matemáticamente: longitud de onda, frecuencia y energía. específcos que surgen en las imágenes diagnósticas de rayos X deben
Debido a que la radiación viaja a c, la velocidad de la luz, si conoce una de consultar a Hall y Giaccia, Radiobiology for the Radiologist, 8.ª edición [12].
estas cantidades, puede calcular fácilmente las otras. Generalmente
describimos la luz en términos de longitud de onda, las ondas de radio en En las imágenes médicas de rayos X, un haz controlado de fotones de
términos de frecuencia y los rayos X en términos de energía. Sin embargo, rayos X es generado por un tubo de rayos X y dirigido a un detector. Los
las tres descripciones son equivalentes. fotones viajan a través del tejido, es decir, el paciente, con algunos fotones
que pasan sin ser perturbados y el resto es absorbido o dispersado. La
Los rayos X son una forma de radiación de alta energía que puede eliminación de fotones de rayos X del haz por absorción o dispersión se
penetrar el tejido humano. Los rayos X y su uso en imágenes médicas fueron denomina atenuación. Los fotones que pasan a través del paciente, junto
descubiertos por Wilhelm Röntgen en 1895 [10]. con los fotones que se dispersan en la dirección del detector, son recogidos
En cuestión de meses, se estaban utilizando en diferentes continentes para por el detector y forman una imagen.
imágenes médicas, lo que ilustra la rápida aceptación de esta tecnología
revolucionaria [11]. El tejido humano es altamente atenuante. Esto significa que solo una
Las energías de rayos X se caracterizan utilizando unidades llamadas pequeña fracción del haz de rayos X que viaja hacia el paciente llega
electrónvoltios (eV). Un electrónvoltio es la energía adquirida por un solo realmente al detector donde se crea la imagen de rayos X. Una regla general
electrón (e) acelerado desde el reposo por una diferencia de potencial de habitual es que aproximadamente el 99 % de los fotones de rayos X se
un voltio (V) en el vacío. El rango de energía de los rayos X generalmente dispersan o absorben, y solo el 1 % llega al detector.
se considera desde aproximadamente 100 eV hasta millones de eV, o
megaelectronvoltios (MeV). En el diagnóstico por imágenes, el rango de
energías de rayos X que se utiliza es de decenas a cientos de miles de ¿Cuál es el significado de la dispersión?
electronvoltios, típicamente desde 20 000 eV o 20 kiloelectronvoltios (keV),
hasta 150 000 eV o 150 keV. La dosis al paciente es el resultado de la deposición de energía dentro del
paciente debido a la dispersión y la absorción. Algunas radiografías dispersas
La radiación ionizante es aquella que tiene suficiente energía para sacar escapan al paciente. Los rayos X dispersos que llegan al personal clínico
un electrón de su órbita en un átomo o mol. son la fuente de la dosis del personal. Porque el personal no recibe
cule, ionizando así ese átomo o molécula o dándole una carga eléctrica benefcio diagnóstico de esta radiación, el objetivo es reducir la dosis del
negativa neta. El umbral de ionización varía según los materiales, pero un personal lo más cerca posible de cero.
umbral generalmente aceptado es de 10 eV. Los fotones de rayos X se dispersan en todas las direcciones. Así como
Por lo tanto, se considera que los rayos X son ionizantes en toda su el tubo de rayos X es la fuente del haz de rayos X, el área sobre la cual los
rango de energía fotones de rayos X ingresan al paciente puede considerarse aproximadamente
En lugar de pensar en los rayos X en términos de ondas, a menudo es como la fuente de dispersión, como se muestra en la Fig. 1.
conveniente para fines de explicación y visualización representarlos como
partículas. Cada Rayo X se considera como un pequeño paquete de energía,
un fotón. Esta descripción nos permite visualizar interacciones entre fotones
de rayos X y otras entidades atómicas y subatómicas, como átomos y
electrones, utilizando analogías visuales como bolas de billar que chocan y
se dispersan. Estas analogías no son representaciones precisas de la física
real subyacente, pero son convenientes para fines descriptivos.
¿Cómo interactúan los rayos X con la materia?
Los fotones de rayos X pueden atravesar la materia sin interactuar o sufrir
alguna interacción interna. Hay dos tipos principales de interacciones,
absorción y dispersión.
Absorción significa que el fotón se encuentra con un átomo o molécula y se
absorbe por completo. La dispersión significa que el fotón se encuentra con
un átomo o una molécula y se redirige en un nuevo camino, similar a las
Fig. 1 El punto donde el eje central del haz de rayos X entra en el paciente puede,
bolas de billar que chocan y van en nuevas direcciones. Ambos tipos de
de forma muy aproximada, ser tratado como la fuente de rayos X dispersos
interacciones resultan en
1 3
¿Cuáles son los riesgos asociados con la radiación En el diagnóstico por imágenes de rayos X, normalmente hablamos de
ionizante? dosis para varios órganos, incluida la piel, en términos de miliGray (mGy),
o milésimas de Gray.
Hay dos categorías de riesgos asociados con la radiación ionizante: El uso más común de la dosis absorbida en la práctica clínica es
deterministas y estocásticos. Determinista significa que un fenómeno estimar la probabilidad de efectos deterministas, como lesiones en la piel.
tiene una relación clara de causa y efecto: si ocurre A, entonces el El umbral para los efectos deterministas más leves, como el eritema
resultado será B. Estocástico significa que un fenómeno es esencialmente transitorio o el enrojecimiento temporal de la piel, es de 2 a 3 dosis pico
aleatorio: si ocurre A, entonces B puede ocurrir o no, con cierta de Gray en la piel [13]. Este umbral está muy, muy por encima de los
probabilidad. C. niveles de dosis en la piel encontrados en VFSS, en los que los niveles
máximos de dosis en la piel serían del orden de unos pocos miliGray [16].
Los efectos deterministas de la radiación ionizante incluyen efectos Por lo tanto, no consideraremos más los efectos deterministas en esta
en la piel como enrojecimiento temporal o duradero (eritema), pérdida de revisión.
cabello (depilación) o cataratas [13]. Los efectos deterministas de la Estimar la dosis absorbida para cada órgano y tejido expuesto durante
radiación ionizante tienen una dosis umbral. Por debajo de este umbral, un procedimiento de rayos X es muy desafiante.
es muy poco probable que ocurra el efecto. Por encima de este umbral, Pasar a estimar los riesgos estocásticos resultantes que surgen de las
es muy probable que ocurra el efecto. El valor específico del umbral para dosis absorbidas para un paciente específico es casi imposible, ya que
un efecto y exposición dados variará de persona a persona, dependiendo hay una gran cantidad de factores contribuyentes individuales, como la
de la genética y otros factores. sensibilidad genética a la radiación, factores de estilo de vida, etc., a
Los valores de umbral relevantes se analizan en la siguiente sección. considerar. Para evaluar y comparar el riesgo estocástico de la dosis de
radiación en el diagnóstico por imágenes, utilizamos una cantidad llamada
Los efectos estocásticos de la radiación ionizante incluyen la dosis efectiva.
posibilidad de inducción de cáncer (carcinogénesis) o impactos genéticos La dosis efectiva es una cantidad calculada que intenta caracterizar
hereditarios [14]. El riesgo de cáncer es la principal preocupación, ya el riesgo estocástico general que surge de un procedimiento de rayos X
que no ha habido evidencia demostrada de efectos hereditarios en dado. El cálculo de la dosis efectiva tiene en cuenta el tipo de radiación
humanos [15]. El riesgo de cáncer para un individuo dado que surge de utilizada y las diferentes sensibilidades de los diversos órganos y tejidos
un examen de rayos X dado no se puede estimar de manera confiable. expuestos [14, 17]. La dosis efectiva solo se defne para un modelo de
Sin embargo, podemos llegar a una estimación genérica del riesgo de paciente de referencia teórico, que contiene anatomía de ambos sexos.
cáncer a lo largo de la vida a partir de una exposición dada usando una No es apropiado usar la dosis efectiva cuando se habla de la exposición
dosis efectiva. La conexión entre el riesgo estocástico y la dosis de a la radiación de un individuo específico [17, 18]. Sin embargo, es muy
radiación se analiza en la siguiente sección. conveniente cuando se comparan diferentes tipos de exámenes de rayos
X, ya que proporciona un solo número indicativo del riesgo relativo.
¿Qué es la dosis de radiación?
A medida que los fotones de rayos X atraviesan la materia, una fracción Las unidades de dosis efectiva son Sieverts (Sv), y la dosis efectiva
de los fotones interactuará con la materia, ya sea absorbiéndose o del paciente para la mayoría de los exámenes de imágenes por rayos X
dispersándose. Los eventos de absorción y dispersión depositan energía se encuentra en el rango de 0,1 a 10 miliSieverts (mSv) [19]. El riesgo de
en la materia. La cantidad de energía depositada por los fotones de rayos por vida de cáncer por una sola exposición para un adulto es, muy
X en un volumen dado de materia, por unidad de masa de esa materia, aproximadamente, del 5% por Sievert de dosis efectiva [14]. Las
se conoce como dosis absorbida, que se puede cuantificar en julios por incertidumbres sobre esta estimación son muy grandes y nunca deben
kilogramo (J/kg). El Gray (Gy) es una unidad específca que se usa aplicarse a un individuo [17, 18]. Sin embargo, puede dar una indicación
cuando se reporta la dosis absorbida: un Gray es igual a un Joule de del riesgo relativo para varios tipos de exámenes y procedimientos de
energía depositada en un kilogramo de materia. Si consideramos la dosis rayos X.
absorbida en un determinado tejido u órgano, podemos hablar de dosis
de órgano. Este suele ser un valor medio de la dosis absorbida en todo ¿Cuál es el efecto de la exposición acumulativa a la
el órgano, pero cuando hablamos de dosis en la piel, lo que más nos radiación?
interesa es el valor máximo, la dosis pico en la piel.
Según nuestra comprensión actual de la biología de la radiación a niveles
Un Joule no es una gran cantidad de energía. Una bombilla de 60 de dosis de diagnóstico, el riesgo de carcinogénesis para cada examen
vatios (W) utiliza 60 julios de energía cada segundo. Un Joule también se de rayos X es aditivo e independiente [14]. De hecho, la reparación
trata de cuánta energía se requiere para levantar una manzana del suelo celular se producirá entre los exámenes y no habrá un aumento de la
a una mesa. Un Joule distribuido uniformemente a lo largo de un sensibilidad con la dosis de radiación acumulada [20].
kilogramo de tejido da como resultado una dosis absorbida de un Gray, Esto significa que no existe un límite en el que la dosis acumulada de
que es una enorme cantidad de dosis. radiación alcance un nivel más allá del cual no se requieran más exámenes.
1 3
permitido debido al aumento del riesgo [20]. Un paciente al que se le han y etiquetar cualquier valor atípico en relación con las tendencias normales,
realizado 10 tomografías computarizadas idénticas tiene un riesgo más alto como casos particularmente difíciles.
(aunque sigue siendo extremadamente pequeño) que si solo se le hiciera La dosis ocupacional del personal debida a la radiación dispersa se
una, pero la cantidad de riesgo es la misma para cada examen. Si se solicitó evalúa utilizando un dosímetro personal. Las lecturas del dosímetro
un undécimo examen y está médicamente justificado, las 10 tomografías generalmente se recopilan trimestralmente y representan la dosis efectiva
computarizadas anteriores no deben tenerse en cuenta en la toma de acumulada durante el período de uso. Idealmente, la dosis ocupacional del
decisiones en lo que respecta al riesgo de radiación. Los escaneos anteriores personal será cercana a cero. Más detalles sobre los dosímetros están
solo serían relevantes si pudieran proporcionar la información de diagnóstico en el apartado de protección radiológica.
requerida sin realizar un undécimo escaneo. Aunque el razonamiento El personal ocupacionalmente expuesto tiene límites de exposición
anterior se aplica por igual a adultos y niños, somos más conscientes de la legislados, siendo el límite en los Estados Unidos de 50 mSv por año [22]. No
exposición a la radiación infantil debido tanto a la mayor radiosensibilidad hay límites legislados sobre la exposición a la radiación del paciente, siempre
como a la mayor expectativa de vida futura de los niños en comparación con que dicha exposición esté médicamente justificada.
los adultos.
¿Cuál es la diferencia entre dosis y tasa de dosis? Calidad de la imagen
El beneficio de diagnóstico que se obtiene de un examen de imágenes por
La dosis generalmente se refiere a la dosis del paciente o del personal y rayos X está determinado por la calidad de las imágenes adquiridas.
generalmente se toma para indicar la dosis de radiación acumulada a la que el El determinante más importante de la calidad de la imagen es si el médico
el paciente o miembro del personal estuvo expuesto durante el transcurso de puede ver lo que necesita para hacer un diagnóstico preciso. Esto es válido
un examen, o durante algún período de medición definido. En un examen tanto para imágenes estáticas únicas como para secuencias de imágenes,
fuoroscópico, la velocidad a la que se acumula la dosis variará con el tiempo, como las adquiridas mediante fuoroscopia.
dependiendo de cómo varíe la salida de radiación del sistema en respuesta
a los ajustes de los parámetros, el movimiento del paciente, etc. La tasa Para evaluar la calidad de la imagen de una manera más objetiva y
instantánea de acumulación de dosis se denomina tasa de dosis y se mide cuantificable, utilizamos una serie de métricas de calidad. Al evaluar imágenes
en dosis por unidad de tiempo, típicamente en miligramos por segundo (mGy/ individuales, ya sean imágenes independientes o imágenes individuales en
s) o miliGray por minuto (mGy/m). La tasa de dosis informada por el sistema una secuencia, se utilizan tres métricas interrelacionadas: contraste, ruido y
no es la misma que la tasa a la que el paciente acumula la dosis; esto se resolución espacial. Al evaluar las secuencias de imágenes y qué tan bien se
analizará en una sección posterior. representa el movimiento, agregamos otro: la resolución temporal. En esta
sección, definiremos brevemente todas estas métricas, considerando la
calidad de imagen tanto estática como dinámica de manera integral. La
importancia y la aplicación de estas métricas en VFSS se analizarán en
¿Cómo evaluamos el riesgo de radiación para los pacientes profundidad en la sección "¿Cómo podemos maximizar el benefcio de
y el personal? diagnóstico en VFSS?".
Para comparar el riesgo del paciente para procedimientos como VFSS con
otros exámenes de rayos X, podemos usar la dosis efectiva, según lo ¿Qué representa una imagen de rayos X?
estimado para nuestro paciente de referencia hipotético. Hay tablas publicadas
de valores de dosis efectivas para exámenes de rayos X comunes [19] pero, Una imagen de rayos X digital es un compuesto de pequeños cuadrados o
lamentablemente, VFSS aún no se ha incluido. Los valores típicos de dosis rectángulos, llamados elementos de imagen o píxeles. A cada píxel se le
efectiva para VFSS se proporcionan en la sección "¿Cómo minimizamos el asigna un nivel de gris, de una gama de tonos de gris entre el blanco y el
riesgo del paciente y del médico en los estudios videofluoroscópicos de negro. El nivel de gris asignado a un píxel determinado refleja cuántos fotones
deglución?". de rayos X llegaron al detector en esa ubicación. En las imágenes de rayos
También podemos comparar la dosis efectiva de un examen determinado X basadas en películas, la película era más oscura en los puntos donde se
con la dosis de radiación de fondo anual. Esta surge de fuentes de radiación detectaban más rayos X y más clara donde había menos. El hueso, que
cósmica y terrestre, y todos estamos expuestos a dicha radiación. Los niveles resultó en una mayor atenuación, apareció más claro, mientras que el tejido
varían en todo el mundo, con un promedio mundial de 2,4 mSv por año [21]. blando apareció más oscuro y el aire era negro. Los sistemas de rayos X
digitales generalmente siguen esta convención. Sin embargo, la escala de
Podemos comparar la dosis de radiación para un examen individual con grises de la imagen se puede invertir, de modo que el aire se vea blanco y
los valores promedio para una instalación usando kerma en aire acumulativo el hueso o el bario se vean oscuros; esto es común en VFSS. En la Fig. 2 se
o producto dosisárea. Estos términos se analizan más adelante en la sección muestra una ilustración simplificada de una imagen pixelada con diferentes
sobre fuoroscopia. Estos valores no son indicativos de un riesgo individual niveles de gris.
específco, pero pueden ser útiles para identificar
1 3
para maximizar este contraste en estudios de bario. Lectores
debe tener en cuenta que el uso de la palabra "densidad" anterior no se refiere
a la concentración de bario en una suspensión, sino a la densidad física del
elemento bario.
¿Qué es el ruido?
El ruido de la imagen aparece como variaciones de píxel a píxel en el nivel de
gris en áreas que deberían ser uniformes. Una imagen ruidosa tiene una
apariencia granulada o de sal y pimienta distinta. El ruido dificulta ver
estructuras pequeñas y de bajo contraste. El ruido de la imagen está
directamente relacionado con la cantidad de radiación utilizada para formar la
imagen y, por lo tanto, con la dosis. Cuanta más radiación se utilice para
formar una imagen determinada, menos ruidosa será la imagen. Por lo tanto,
es importante reconocer si una imagen, o una secuencia de imágenes, es
demasiado ruidosa para ser útil para el diagnóstico. Si es así, puede ser
apropiado usar más radiación para cumplir con los objetivos de diagnóstico.
Lo ideal es usar solo la radiación suficiente para que la imagen sea diagnóstica,
y nada más.
Cuando hablamos de cuánta radiación se utiliza para formar una imagen,
Fig. 2 Representación simplificada de 8×8 de una imagen pixelada en escala de grises, nos referimos al número de fotones de rayos X que llegan al detector para
que muestra diferentes niveles de gris formar una imagen. Una mayor cantidad de fotones que llegan al detector
significa menos ruido de imagen. Dado que aproximadamente el 1% de los
fotones que ingresan al paciente llegan al detector, un aumento en el número
de fotones que forman una imagen significa un aumento en el número de
fotones con los que se irradia al paciente y, por lo tanto, un aumento en la
¿Qué es el contraste? dosis al paciente. Este es el quid de la calidad de imagen y el intercambio de
dosis: queremos que lleguen al detector suficientes fotones para que la imagen
El contraste se refiere a la capacidad de distinguir un objeto contra un fondo resultante sea diagnóstica, y nada más, ya que esto representa el equilibrio
uniforme, o de distinguir estructuras individuales. El contraste en las imágenes óptimo entre dosis y calidad de imagen, riesgo y benefcio
de rayos X surge de las diferencias en las propiedades de atenuación entre
diferentes tejidos y es una función de su composición química, así como de la
energía de los fotones de rayos X que interactúan con ellos.
¿Qué es la resolución espacial?
Las sustancias con mayor densidad y mayor número atómico producen una
mayor atenuación. La diferencia de atenuación entre atenuadores fuertes La resolución espacial se refiere a la capacidad de resolver objetos pequeños
como el hueso (u otros materiales densos) y atenuadores más débiles como o muy próximos entre sí. La resolución espacial está determinada
el tejido blando crea un contraste entre ellos. Como se señaló anteriormente, principalmente por las características del detector utilizado en el sistema de
el contraste aparece como una diferencia en los niveles de gris de los píxeles, fluoroscopia. Los modos de ampliación, que se analizarán más adelante,
de modo que el hueso aparece oscuro y el tejido blando aparece más claro permiten una mejor visualización de objetos pequeños y muy próximos en
(usando la escala de grises invertida típica en VFSS). imágenes fuoroscópicas.
La imagen fuoroscópica ideal, o secuencia de imágenes, es aquella en la
que el contraste y la resolución espacial son adecuados para discriminar las
estructuras de interés, sin verse comprometidas por el ruido hasta el punto de
¿Cómo mejora el contraste el bario? no ser diagnósticas.
El bario puro tiene una densidad de 3,5 g por centímetro cúbico (g/cm3 ) y un ¿Qué es la Resolución Temporal?
número atómico de 56. El tejido blando tiene una densidad de aproximadamente
1,0 g/cm3 y un número atómico efectivo de aproximadamente 7. El bario es La resolución temporal describe qué tan bien una secuencia de imágenes
altamente atenuante en relación con los tejidos blandos. tejido, de modo que representa el movimiento. Una mala resolución temporal significa que el
las imágenes de rayos X muestren un fuerte contraste entre los dos. La movimiento está mal representado. Esto podría manifestarse de varias
energía del haz de radiación, ajustada usando el voltaje del tubo (que se maneras. Las estructuras en movimiento pueden verse borrosas en imágenes
discutirá más adelante), generalmente se adapta individuales, lo que da como resultado una secuencia de imágenes que también está borrosa,
1 3
comprometer la visibilidad de las estructuras de interés. El intervalo
entre las imágenes puede ser tal que el movimiento que debería ser
suave y continuo parezca entrecortado e inconexo durante la
reproducción de la secuencia de imágenes. Por último, los espacios
entre las imágenes pueden hacer que se pierdan elementos clave de
una secuencia de movimiento. La resolución temporal adecuada es
fundamental para la evaluación de la función de deglución [23].
La importancia específca de las medidas de calidad de imagen en
VFSS y la mejor manera de lograr una calidad de imagen adecuada se
analizan en la sección "¿Cómo podemos maximizar el benefcio de
diagnóstico en VFSS?".
Sistemas de fluoroscopia y fluoroscopia
Para obtener un VFSS de diagnóstico preciso, con una dosis de
Fig. 4 Sistema de fluoroscopia con tubo de rayos X debajo de la mesa. © 2018 Siemens
radiación adecuada para el paciente y una dosis de radiación mínima Healthcare GmbH. Reservados todos los derechos. Fotografía del producto proporcionada
para el personal, el médico debe estar familiarizado con la arquitectura por cortesía de Siemens Healthcare GmbH
básica y el funcionamiento del sistema de fluoroscopia en uso. En la
Fig. 3 se muestra un diagrama de bloques que muestra los componentes
como se muestra en la Fig. 4. Los sistemas sobre la mesa invierten
esenciales de un sistema de fuoroscopia.
esta disposición, con el detector ubicado inmediatamente debajo de la
mesa y el tubo de rayos X suspendido arriba, como se muestra en la Fig. 5.
¿Qué tipos de sistemas de fluoroscopia se utilizan Los sistemas debajo y encima de la mesa adecuados para VFSS
para VFSS? permiten que la cama gire desde la posición horizontal estándar a una
posición vertical, de modo que el tubo de rayos X y el detector se
Los sistemas de fluoroscopia vienen en varias configuraciones puedan colocar a la altura de la cabeza de un paciente sentado.
diferentes, y cada configuración es apropiada para diferentes tipos de En un sistema de brazo en C , el tubo de rayos X y el detector se
exámenes y procedimientos. En general, uno puede encontrar ejemplos colocan en los extremos de un brazo en forma de C, que se puede
de cada configuración en uso para VFSS. El factor determinante para subir, bajar y girar según sea necesario. La Figura 6 muestra un arco
el uso de una configuración dada para VFSS es si el sistema se puede en C estacionario, que tiene un montaje en el suelo o en el techo y una
orientar con el tubo de rayos X y el detector en un plano horizontal para mesa de paciente integrada. La figura 7 muestra un brazo en C móvil
que el paciente pueda estar sentado y erguido. con un soporte con ruedas que se puede colocar como se desee.
Cualquier tipo de sistema de arco en C se puede utilizar para VFSS. La
Los aspectos más signifcativos de la arquitectura del sistema de investigación de otras disciplinas de imágenes sugiere que los arcos
fuoroscopia que el médico debe tener en cuenta son la ubicación del en C están asociados con una exposición a la radiación más baja que
tubo de rayos X y el detector. Los sistemas debajo de la mesa tienen el los sistemas fijos con mesas [24, 25].
tubo de rayos X colocado debajo de la mesa del paciente, rodeado por Las ubicaciones del tubo de rayos X y el detector no siempre son
un blindaje de plomo, con el detector suspendido sobre la mesa, visualmente obvias de inmediato. algo de fuoroscopia
Fig. 3 Diagrama de bloques simplificado
de un sistema de fuoroscopia, que
muestra los componentes clave
1 3
Fig. 5 Sistema de fluoroscopia con
tubo de rayos X de sobremesa. © 2018
Siemens Healthcare GmbH.
Reservados todos los derechos.
Fotografía del producto proporcionada
por cortesía de Siemens Healthcare
GmbH
Los sistemas están diseñados con un equipo llamado intensificador de imagen, que
forma parte del detector. Los intensificadores de imagen suelen tener carcasas
cilíndricas y pueden confundirse con el tubo de rayos X. En caso de duda, los
médicos deben pedir al personal de radiología que identifique claramente la ubicación
del tubo y el detector.
El conocimiento de dónde están ubicados el tubo de rayos X y el detector
informará dos aspectos clave de la protección radiológica del paciente y del
personal: dónde se debe colocar al paciente y dónde debe pararse el médico. Estos
aspectos se discutirán en secciones posteriores. La conclusión clave sobre las
configuraciones del sistema es: ¡ sepa dónde están el tubo y el detector!
¿Qué son los intensificadores de imagen y los detectores
de panel plano?
Las dos tecnologías de detección que se utilizan actualmente en fuoroscopia son los
Fig. 6 Sistema de fuoroscopia de arco en C estacionario con mesa integrada. © 2018
Siemens Healthcare GmbH. Reservados todos los derechos. Foto del producto intensificadores de imagen y los detectores de panel de grasa. Los intensificadores
proporcionada por cortesía de Siemens Healthcare GmbH de imagen son la tecnología más antigua y ganaron prominencia por primera vez en
Fig. 7 Sistema móvil de copia fuoros
con brazo en C. © 2018 Siemens
Healthcare GmbH. Reservados todos
los derechos. Foto del producto
proporcionada por cortesía de Siemens
Healthcare GmbH
1 3
la década de 1950 [26]. Un intensificador de imagen (II) convierte un patrón de ¿Qué es la velocidad de fotogramas?
rayos X en una imagen de luz visible, que luego es capturada por una cámara.
Con el tiempo, la tecnología de las cámaras ha evolucionado, pero todavía se Un marco es una imagen única y única en una secuencia de imágenes.
utilizan sistemas de fuoroscopia que utilizan intensificadores de imagen. Capturar y ver una secuencia temporal de fotogramas nos permite visualizar el
Un detector de panel grueso (FPD) es un sistema integrado que no requiere una movimiento, como en una película. La adquisición de un solo cuadro es similar a
cámara pero realiza la misma función: convertir un patrón de rayos X en una capturar una sola imagen usando una cámara fija, ya sea que la cámara fija sea
imagen de luz visible que se puede capturar. Ambos tipos de detectores producen analógica y use película o digital y use un sensor de imagen digital. El cuadro, al
imágenes digitales que pueden almacenarse y manipularse en una computadora igual que una imagen fija, se adquirirá durante un cierto período de tiempo finito,
y transmitirse a través de una red informática. Aunque las tecnologías utilizadas que podría denominarse tiempo de exposición o tiempo de integración del cuadro.
en los intensificadores de imagen y los detectores de panel de grasa son bastante Esto sería análogo al tiempo durante el cual el obturador está abierto en una
diferentes, su uso funcional es esencialmente el mismo. Las diferencias cámara fija. La cantidad de fotogramas distintos y únicos capturados o mostrados
operativas relevantes entre los sistemas que utilizan intensificadores de imagen por segundo se denomina velocidad de fotogramas, que puede especificarse en
y los detectores de panel de grasa se analizan en secciones posteriores. En los unidades de fotogramas por segundo (fps) o, de manera equivalente, en hercios
casos en que la distinción sea irrelevante, simplemente nos referiremos al (Hz).
detector.
Antes de la transición a la tecnología digital, que comenzó a fines de la
década de 1970 [27], las imágenes fuoroscópicas se capturaban utilizando
¿Cuáles son los parámetros operativos clave del sistema de cámaras de video analógicas muy similares a las utilizadas para la transmisión
fluoroscopia? de televisión (TV). Un intensificador de imágenes convirtió los patrones de rayos
X en imágenes de luz visible, que luego fueron capturadas por la cámara de
La función esencial de los controles del sistema de fluoroscopia es permitir al video. Los estándares de transmisión de televisión basados en la tecnología
usuario ajustar la cantidad, la energía y la extensión lateral de los fotones en el disponible utilizaban una velocidad de fotogramas de 30 fps en América del Norte
haz de rayos X, junto con los parámetros de adquisición de imágenes del (25 fps en Europa) tanto para la captura como para la visualización de imágenes,
detector. El objetivo de ajustar los controles para un examen determinado es y esta también se convirtió en la velocidad de fotogramas estándar de facto en
enviar suficientes fotones al detector para formar una imagen útil para el fuoroscopia [28] .
diagnóstico. Para una imagen determinada, habrá un número óptimo de fotones Con la introducción de la tecnología de imágenes digitales, las cámaras de
que lleguen al detector que represente el mejor equilibrio entre calidad de imagen video analógicas fueron reemplazadas por sistemas digitales, comenzando con
y dosis. dispositivos de carga acoplada (CCD) [26]. Los detectores de panel plano
comenzaron a aparecer a principios de la década de 2000 [29]. A medida que la
En las siguientes secciones, definiremos y analizaremos los siguientes tecnología de cámaras y detectores evolucionó, se dispuso de una variedad de
parámetros controlables de los sistemas fluoroscópicos: frecuencias de cuadro fuoroscópicas. Inicialmente, las velocidades de cuadro
más comunes en fuoroscopia en América del Norte eran 30, 15 y 7,5 fps (25,
– Velocidad de 12,5 y 6 fps en Europa). Los detectores de panel grueso que se utilizan en los
cuadro, – sistemas de fuoroscopia modernos permiten una gran variabilidad en la
Frecuencia de pulso, – Modos velocidad de fotogramas, desde tan solo 1 fps hasta 30 o más fps.
de adquisición, –
Modos de dosis, – Aplicamos el término velocidad de fotogramas tanto a la captura como a la
Ampliación, – visualización de secuencias de imágenes. Si bien la velocidad a la que se
Colimación – Rejilla capturan las imágenes fuoroscópicas ha evolucionado desde los 30 fps originales
antidispersión, – Potencial del tubo (kVp), corriente del tubo (mA) y filtración. hasta el amplio rango actualmente disponible, la velocidad de fotogramas
predeterminada para la reproducción de video sigue siendo de 30 fps, la misma
También discutiremos las métricas de dosis de radiación comúnmente que la del estándar de transmisión de TV original.
utilizadas en fuoroscopia, y cómo se muestran y registran, la importancia del
tiempo de fuoroscopia y el zumbador de cinco minutos, y el impacto de insertar ¿Qué es la frecuencia del pulso de rayos X?
objetos metálicos en el haz de rayos X. Finalmente, abordaremos brevemente
cómo se capturan y graban las secuencias de imágenes fuoroscópicas para Los primeros sistemas de fluoroscopia usaban fluoroscopia continua.
verlas como video. La importancia específca de estos parámetros operativos y Podemos pensar que el haz de rayos X tiene estados ON y OFF, con fuoroscopia
los problemas asociados en VFSS se analizarán en las secciones "¿Cómo continua, lo que significa que el haz está siempre ON. De manera similar,
podemos maximizar el benefcio de diagnóstico en VFSS?" y "¿Cómo podemos pensar que el detector del sistema de fuoroscopia tiene estados ON y
minimizamos el riesgo del paciente y del médico en los estudios videofluoroscópicos OFF, donde ON corresponde al tiempo de exposición para un cuadro dado y
de deglución?" OFF corresponde a cualquier pausa entre cuadros. Continuo
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con qué suavidad y precisión aparecería dicho movimiento en la secuencia de
imágenes fuoroscópicas [31].
Se realizaron mejoras en los tubos y generadores de rayos X, de modo
que el haz de rayos X pudiera encenderse y apagarse de manera rápida y
confiable, en sincronización con el ciclo de captura de imágenes del detector.
Esta sincronización aseguró que solo se usara la radiación que contribuía a la
formación de imágenes, lo que redujo la dosis del paciente. Al ajustar con
precisión el tiempo de exposición del cuadro y el intervalo entre cuadros, y
sincronizar el haz de radiación con este tiempo, también se podría optimizar
la captura de imágenes para diferentes tipos de movimiento. El intervalo
durante el cual el haz de rayos X está ENCENDIDO es un pulso, y el número
de pulsos de rayos X emitidos por segundo es la frecuencia del pulso de rayos
X, especificada en pulsos por segundo (pps), o equivalentemente en hercios
(Hz) . En la Fig. 10 se muestra una frecuencia de pulso de 5 pps y una
Fig. 8 Fuoroscopia continua (haz de rayos X encendido de forma continua) con una tasa frecuencia de cuadro correspondiente de 5 fps.
hipotética de fotogramas del detector de 5 fotogramas por segundo, que muestra el
tiempo de integración para un solo fotograma
¿Son siempre iguales la frecuencia del pulso de rayos X y la frecuencia
La fluoroscopia con una frecuencia de cuadro de detector hipotética de 5 fps de fotogramas?
se muestra gráficamente en la Fig. 8.
A medida que la tecnología fuoroscópica evolucionó, se hicieron evidentes Durante un examen fluoroscópico, el detector del sistema fluoroscópico
varios problemas con la velocidad de fotogramas. En primer lugar, si el capturará una secuencia de imágenes individuales (fotogramas), ya sea que
movimiento que se observa no es rápido, una velocidad de fotogramas más utilice un intensificador de imágenes o un detector de panel de grasa.
baja podría ser suficiente para el diagnóstico [30]. En consecuencia, si se Si se utiliza la fuoroscopia pulsada, la selección de una frecuencia de pulso
utilizaba una frecuencia de cuadros más baja, el haz de rayos X solo de rayos X específca (p. ej., 30 pps) debe dar como resultado una frecuencia
necesitaba estar encendido de forma intermitente, durante el tiempo de de cuadro coincidente (p. ej., 30 fps) de las imágenes capturadas por el detector.
exposición de cada cuadro, reduciendo así la dosis del paciente y del personal Si se utiliza la fuoroscopia continua, la velocidad de fotogramas puede
[30] . Esto se ilustra en la Fig. 9, donde la fuoroscopia continua con una seleccionarse o tener algún valor predeterminado.
frecuencia de imagen hipotética de 5 fps muestra la dosis innecesaria La mayoría de los sistemas de fluoroscopia brindan opciones para el
resultante para el paciente. Además, se encontró que, dependiendo del tipo procesamiento de imágenes, para mejorar la visibilidad de las características
de movimiento que se está fotografiando, la duración del tiempo de exposición de la imagen y reducir el ruido. Una forma de procesamiento de imágenes que
para cada fotograma, junto con la duración de la pausa entre fotogramas, se utiliza para reducir el ruido de la imagen se denomina promedio temporal.
influye fuertemente en la resolución temporal, o En el promedio temporal, dos o más imágenes consecutivas se promedian
juntas, lo que da como resultado una imagen compuesta con menos ruido que
las imágenes originales individuales. Este proceso de promedio da como
resultado una secuencia de imágenes procesadas con menos imágenes únicas
Fig. 9 Fuoroscopia continua (haz de rayos X encendido de forma continua) con una tasa
hipotética de fotogramas del detector de 5 fotogramas por segundo, que ilustra la radiación Fig. 10 Fuoroscopia pulsada a 5 pulsos por segundo y una velocidad de fotogramas del
que no contribuye a la formación de imágenes, creando así una dosis innecesaria para el detector de 5 fotogramas por segundo, que muestra los pulsos de radiación sincronizados
paciente con los períodos de integración del fotograma del detector
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que en la secuencia original, sin embargo. Por ejemplo, supongamos que el se captura todo el estudio incluso si se superan los límites del bucle.
detector del sistema de fuoroscopia adquiere imágenes durante 1 segundo Las imágenes fluoroscópicas se pueden grabar en medios externos, como
a 30 fps, lo que da como resultado 30 fotogramas distintos. Se aplica un un DVD usando una grabadora de DVD, o en una estación de trabajo
promedio temporal, con pares de fotogramas consecutivos que se promedian externa que incorpore hardware y software de captura de video.
juntos, creando una nueva secuencia con solo 15 fotogramas distintos. El examen de fluoroscopia completo, o partes del mismo, también se puede
Debido a que el estándar de reproducción de imágenes suele ser de 30 fps, enviar a una estación de revisión local, un servidor de hospital oa una red
es probable que la secuencia de imágenes de salida después del de sistema de comunicación y archivo de imágenes (PACS), para su
procesamiento de imágenes aún contenga 30 cuadros, pero 15 de esos almacenamiento y revisión.
cuadros serán duplicados. Esta nueva secuencia tiene menos ruido que la Idealmente, la calidad de imagen de una secuencia fluoroscópica
secuencia capturada originalmente, pero ahora tiene solo la mitad de la revisada fuera de línea debe ser exactamente la misma que se muestra en
resolución temporal de la secuencia original y podría decirse que tiene una la pantalla del sistema fluoroscópico, sin pérdida de calidad durante los
velocidad de cuadro efectiva, en términos de imágenes únicas capturadas procesos de grabación, almacenamiento, transmisión o reproducción. En
por segundo, de solo 15 fps. aunque se muestran 30 fotogramas por realidad, es posible que ocurra una degradación de la imagen en cada uno
segundo durante la revisión. de estos procesos. Por ejemplo, la grabación de la secuencia de imágenes
En la Fig. 11 se ilustra el promedio temporal de 6 fotogramas de una fuoroscópicas en un formato de video comercial como MPEG en un DVD
secuencia de este tipo. puede resultar en reducción de resolución (pérdida de resolución),
En la práctica moderna de la fluoroscopia, una secuencia de imágenes compresión (que puede afectar la resolución y el contraste) o cambios en la
fluoroscópicas adquiridas a menudo se denomina bucle fluoroscópico o velocidad de fotogramas. Si la administración local de PACS ha impuesto
bucle de fuoro [32]. Un fuoro loop puede almacenarse en el disco duro del límites en la duración de los estudios que se pueden archivar en el sistema
fuoros copy system y revisarse en la pantalla del fuoroscopia. El fuoro loop PACS, también puede haber una pérdida de marcos cuando los estudios se
incluirá los efectos de cualquier procesamiento de imagen que se haya envían a PACS.
aplicado. Por lo tanto, la verdadera frecuencia de cuadro del fuoro loop Por lo tanto, el médico debe ser consciente de las posibles pérdidas de
puede coincidir o no con la frecuencia de pulso de rayos X seleccionada, calidad en la cadena de grabación y reproducción de imágenes que pueden
dependiendo de si se ha aplicado un procesamiento como el promedio influir o incluso comprometer el beneficio del diagnóstico, ya que esto puede
temporal. Cabe señalar que los fuoro loops generalmente están limitados a afectar las decisiones de riesgo/beneficio. Este tema se analiza con más
un número máximo de fotogramas, y las imágenes al comienzo del bucle se detalle en la sección ¿Cómo podemos maximizar el benefcio de diagnóstico
eliminan para dejar espacio para nuevas imágenes si se excede el límite. en VFSS?.
¿Reducir a la mitad la frecuencia del pulso de rayos X también reduce a
¿Cómo afecta la grabación de imágenes para la revisión fuera de línea a la velocidad
la mitad la tasa de dosis?
de fotogramas?
La respuesta a esta pregunta es: depende. El ruido percibido puede
Además de guardarse en el disco duro del propio sistema de copia fuoros,
aumentar con frecuencias de pulso más bajas, por lo que con algunos
un fuoro loop también puede almacenarse externamente para su posterior
sistemas, la cantidad de radiación utilizada por pulso (y, por lo tanto, por
revisión fuera de línea. Esto asegura que el
imagen) aumenta para compensar. Reducir a la mitad la frecuencia del pulso
conduce a una reducción de la dosis de aproximadamente el 30 % [33, 34].
Sin embargo, la cantidad real de reducción de la dosis con una disminución
de la frecuencia del pulso variará de un sistema a otro [34]. El verdadero
grado de reducción de la dosis con una disminución de la frecuencia del
pulso se puede determinar a partir de las especificaciones del equipo
proporcionadas por el proveedor o mediante pruebas realizadas por un físico médico.
¿Qué son los modos de adquisición?
En los primeros días de la fuoroscopia, las imágenes de luz visible
producidas por el intensificador de imágenes eran capturadas por una
cámara de TV y mostradas en tiempo real en un monitor de TV,
esencialmente, un circuito cerrado de TV de rayos X [35] . Inicialmente, las
imágenes de la cámara de televisión no se grababan de ninguna manera.
Para crear una grabación que pudiera reproducirse más tarde, se usó una
Fig. 11 Promedio temporal, que muestra 6 fotogramas detectados y pares de fotogramas
detectados promediados para crear 3 fotogramas promediados. Los fotogramas promediados
cámara de cine para capturar imágenes del intensificador de imágenes en
se duplican para mantener la velocidad de fotogramas de visualización esperada la película. Esto llevó al uso del término “cine”
1 3
para este tipo de grabaciones. También se adquirieron imágenes de dosis razonable para el paciente. El modo de dosis baja generalmente
películas fijas, con imágenes de películas de rayos X directas (radiografías) proporciona una tasa de dosis la mitad que el modo normal y sería adecuado
que no utilizan el intensificador de imágenes que se denominan "películas para situaciones en las que se pueden tolerar imágenes más ruidosas, con
puntuales" y las imágenes fijas de la salida del intensificador de imágenes una reducción significativa en la dosis del paciente. El modo de dosis alta
se denominan "películas puntuales fotográficas" [35] . Para tener una calidad normalmente daría una tasa de dosis del doble que el modo normal y se
de imagen adecuada, las secuencias de cine, junto con las películas de usaría cuando se requieran imágenes de mayor calidad con menos ruido, a
puntos y fotos, se adquirieron con cantidades de radiación mucho mayores expensas de una dosis significativamente mayor para el paciente [37] .
que las imágenes fuoroscópicas en vivo estándar que se muestran en el monitor de TV.
Esto significó que la adquisición de películas de cine, spot y photospot Los proveedores y sistemas individuales pueden tener etiquetas
resultó en una mayor dosis para el paciente. diferentes para los distintos modos de dosis que las utilizadas anteriormente.
La transición a la tecnología de detección digital significó que las El médico debe consultar con el personal de radiología para comprender las
imágenes fuoroscópicas pudieran grabarse y almacenarse sin el uso de una opciones disponibles. El mensaje principal con respecto a los modos de
cámara de película. La captura digital directa de estas imágenes tampoco dosis es utilizar el modo de tasa de dosis más baja que proporcione
requirió los niveles de dosis elevados que requieren los sistemas de imágenes suficientemente buenas (es decir, con un ruido suficientemente
película. Por lo tanto, las secuencias de imágenes fuoroscópicas estándar, bajo) para fines de diagnóstico, y limitar el uso de modos de tasa de dosis
o fuoro loops, pueden capturarse y almacenarse en el disco duro del sistema más altas a aquellas situaciones en las que sean absolutamente necesarios.
de fuoroscopia para su visualización, transmisión o archivo. Los médicos también deben ser conscientes de que cambiar el modo de
dosificación puede provocar un cambio en la frecuencia del pulso
Hay otros modos de captura de imágenes además de los fuoro loops fuoroscópico. Las especificaciones técnicas para el sistema de fuoroscopia
disponibles con los modernos sistemas de fuoroscopia digital. Los términos específco en uso deben revisarse para comprender sus características
cine y spot han persistido bajo la forma de cine digital o spot digital. El cine operativas.
digital es un modo de captura de una secuencia de imágenes de mayor
dosis y mayor calidad en relación con la fuoroscopia estándar, mientras que ¿Qué son los modos de ampliación y cómo se
un punto digital es una radiografía digital, nuevamente adquirida con una deben usar?
dosis mucho mayor que un solo cuadro fluoroscópico para proporcionar una
calidad de imagen superior. La ampliación en fuoroscopia significa reducir el tamaño del campo de visión
El cine digital suele denominarse "adquisición", para diferenciarlo de la (FOV), es decir, el área que se está fotografiando, para poder visualizar
grabación de secuencias de imágenes fluoroscópicas estándar o bucles de mejor las estructuras pequeñas. Un sistema de fuoroscopia normalmente
fluoroscopia. Los documentos de orientación sobre las mejores prácticas en tendrá tres o más modos de aumento, asociados con campos de visión
fuoroscopia, como los publicados por el American College of Radiology [36], progresivamente más pequeños. A medida que el campo de visión se vuelve
utilizan esta terminología. más pequeño, el nivel de aumento aumenta con la correspondiente mejora
Los modos de adquisición no se utilizan normalmente en VFSS. Dados los en la capacidad de resolver detalles finos.
niveles de dosis mucho más altos asociados con ellos, hasta 10 veces
mayores [34], se desaconseja su uso a menos que sea clínicamente Sin embargo, hay que pagar un precio por el uso de niveles crecientes
necesario. Los médicos deben ser claros cuando solicitan frecuencias de de aumento, y ese precio es una dosis mayor. El mecanismo para este
cuadro fuoroscópicas de 30 fps que no están solicitando modos de cine aumento de dosis varía entre los sistemas intensificadores de imagen (II) y
digital o de adquisición de dosis alta, sino más bien una fuoroscopia los sistemas detectores de panel de grasa (FPD). En los sistemas II, la
estándar (un bucle de fuoro), aunque a un pulso y una frecuencia de cuadro relación entre el tamaño del FOV y la tasa de dosis sigue aproximadamente
más altos que los que se utilizan en algunos otros exámenes. una relación del cuadrado inverso, de modo que al reducir a la mitad el
tamaño del campo de visión, la tasa de dosis aumenta en un factor de
cuatro [26] . Sin embargo, el aumento real de la tasa de dosis con el
¿Qué son los modos de dosis fluoroscópica y cómo aumento del aumento variará de un sistema a otro. En los sistemas FPD, el
deben usarse? aumento de la tasa de dosis al aumentar el aumento (FOV más pequeño)
no es tan grande como en los sistemas II, pero aun así representa un
Un sistema fluoroscópico típico tendrá tres o más modos de dosis. La aumento significativo en relación con el FOV normal o sin aumento [26].
selección del modo de dosis gobierna la cantidad de fotones de rayos X
emitidos por segundo y, por lo tanto, debe considerarse con mayor precisión Por lo tanto, el uso de la magnificación debe restringirse a cuando sea
como modos de tasa de dosis. Los nombres y comportamientos específicos clínicamente necesario.
de los diferentes modos de dosis variarán de un proveedor a otro y de un Cambiar el modo de ampliación también puede provocar un cambio en
sistema a otro. Sin embargo, un arreglo típico es tener modos Bajo, Normal la frecuencia del pulso fuoroscópico. Nuevamente, la revisión de las
y Alto. especificaciones técnicas para el sistema de fuoroscopia específico en uso
El modo de dosis Normal es el modo predeterminado y se espera que permite al médico comprender cómo funciona el sistema a medida que se
produzca imágenes de calidad diagnóstica con seleccionan las diferentes opciones.
1 3
¿Qué es la colimación y cómo se debe ajustar? El voltaje del tubo y la corriente del tubo juntos determinan el número
y la energía de los fotones en el haz de rayos X. Los fotones de rayos X
La colimación es el proceso de limitar la extensión lateral del haz de con energías más altas son más penetrantes y, por lo tanto, es más
rayos X, utilizando obturadores de plomo ajustables (el colimador) en probable que atraviesen al paciente sin interactuar y lleguen al detector.
la parte delantera del tubo de rayos X. Idealmente, el área irradiada Seleccionar un voltaje de tubo apropiado en kV y una corriente de tubo
debería ser lo más pequeña posible mientras se cumplen los objetivos en mA para que suficientes fotones lleguen al detector es fundamental
de diagnóstico. El consejo general sobre la dosis moderada es, por lo para obtener una imagen útil para el diagnóstico.
tanto, limitar el tamaño del haz para cubrir solo la anatomía de interés.
La aplicación específca de la colimación en VFSS se analiza en las La selección de la tensión del tubo, kV, y la corriente del tubo, mA,
secciones ¿Qué debemos ver para un buen VFSS? y ¿ Qué tan más apropiadas para un escenario de exposición determinado
importante es que colime estrechamente?. generalmente se determina automáticamente. Los sistemas de
fluoroscopia vienen con progresiones de kV y mA preprogramadas,
¿Qué es una rejilla antidispersión? llamadas trayectorias, que controlan automáticamente los kV y mA
utilizados en respuesta al objeto que se está fotografiando. A medida
Una rejilla antidispersión es una estructura mecánica colocada entre el que se introduce más atenuación en el haz de rayos X, los kV y mA
paciente y el detector, diseñada para absorber fotones dispersos, aumentarán para compensar, de modo que la cantidad de fotones que
mientras permite el paso de fotones no dispersos. llegan al detector sea suficiente para mantener la calidad de la imagen
La ventaja de utilizar una rejilla antidispersión es el contraste mejorado de diagnóstico. Por lo tanto, un paciente más grande dará como
de la imagen, ya que una proporción demasiado alta de fotones resultado niveles de kV y mA más altos que un paciente pequeño, por
dispersos que llegan al detector reduce el contraste. Desafortunadamente, lo que los pacientes bariátricos requerirán niveles mucho más altos que los pacientes ca
las rejillas antidispersión, si bien son efectivas, no son perfectas: los Cada protocolo de imagen programado en el sistema tendrá una
fotones no dispersos deseables se absorben, mientras que los fotones trayectoria asociada, y los protocolos estarán identi cados por anatomía
dispersos no deseados pasan. El uso de una rejilla antidispersión tiene y/o tipo de estudio. Los valores instantáneos de la corriente del tubo y
consecuencias para la dosis de radiación, ya que la salida de radiación el voltaje del tubo se rigen por la trayectoria kVmA en uso para un
debe aumentarse para compensar la absorción de fotones no dispersados protocolo determinado. Los cambios en el voltaje y la corriente del tubo
cuando se usa una rejilla en relación con cuando no se usa. ocurren en respuesta a los cambios en las propiedades de atenuación
Las rejillas antidispersión generalmente se usan de manera del objeto que se está fotografiando. El sistema de control que
predeterminada y la rejilla puede o no ser removible. Cuando se toman implementa estos cambios en kV y mA se denomina control automático
imágenes de pacientes pequeños, como niños pequeños, hay mucha de brillo o control automático de tasa de dosis [34]. El sistema intenta
menos dispersión que con pacientes más grandes. En tales casos, mantener un nivel dado de calidad de imagen ajustando los kV y mA
puede ser posible quitar la cuadrícula sin comprometer la calidad dinámicamente en respuesta a los cambios en la atenuación del haz de
diagnóstica del estudio. Quitar la rejilla da como resultado una reducción rayos X.
signifcativa de la dosis. Los pros y los contras de quitar la rejilla para un
paciente pequeño deben discutirse cuidadosamente con el personal de La energía de los fotones de rayos X en el haz también se controla
radiología. Los aspectos del uso de la rejilla antidispersión relevantes mediante la inserción o extracción de filtros de aluminio o cobre. Los
para VFSS se analizan en la sección ¿Cómo minimizamos el riesgo del cambios en la filtración generalmente también se rigen por el control de
paciente y del médico en los estudios de deglución videofluoroscópicos? brillo automático del sistema o el control automático de la tasa de dosis
y, por lo general, no son seleccionables por el usuario.
¿Qué pasa con el voltaje del tubo, la corriente del Por lo tanto, el médico no es responsable de seleccionar manualmente
tubo y la filtración? los valores de kV y mA. Sin embargo, particularmente cuando se
comienza con VFSS con un nuevo equipo, el médico, en consulta con
Un tubo de rayos X produce fotones de rayos X útiles acelerando el tecnólogo de rayos X, el ingeniero de servicio del proveedor, el
electrones en un campo eléctrico aplicado. La diferencia de potencial o ingeniero biomédico o el físico médico, debe asegurarse de que se haya
voltaje aplicado que crea este campo es generalmente de decenas de especificado un protocolo apropiado para VFSS.
miles de voltios (V) y, por lo tanto, se expresa en kilovoltios (kV). Este
voltaje aplicado se denomina voltaje del tubo y determina el rango de
energías de fotones de rayos X presentes en el haz de rayos X. El ¿Qué son el kerma en aire (AK) y el producto dosisárea
número de fotones de rayos X emitidos por segundo por el tubo de (DAP)?
rayos X está controlado por otro parámetro, la corriente del tubo, que se
expresa en miliamperios (mA) o milésimas de amperio (A), la unidad Kerma significa energía cinética liberada en la materia, y kerma en aire
estándar de energía eléctrica. actual. (AK) es esencialmente dosis de radiación, energía depositada por
unidad de masa, en el aire. Debido a que no podemos medir directamente
la dosis del paciente durante un procedimiento, en su lugar usamos un
1 3
proxy: una medida o estimación de la salida de radiación del tubo de rayos X. ¿Cómo son útiles las métricas de dosis que se muestran en la
Una forma de esta medida indirecta es el kerma en aire. La cantidad de dosis consola?
de radiación en el aire, o kerma en aire, se mide o estima en un punto
específico a lo largo del eje central del haz de rayos X. Durante la fluoroscopia Los valores de varios parámetros se muestran en la consola del sistema
en vivo, cuando se presiona el pedal, la tasa de kerma en aire en este punto durante y después de un examen fluoroscópico. Cuando se presiona el pedal
de referencia puede mostrarse en la consola del sistema, en unidades de y se produce una fuoroscopia en vivo (se emite radiación), el sistema debe
miligramos por segundo (mGy/s) o miligramos por minuto (mGy/min). También mostrar valores instantáneos de kV, mA, tasa de dosis (tasa AK o tasa DAP) y
se puede mostrar un total acumulado de kerma en aire en unidades de miliGray posiblemente un total acumulado de dosis acumulada (cumu). AK lativa o DAP
(mGy). Cuando se suelta el pedal, se mostrará el kerma en aire acumulativo acumulativa). Cuando se suelta el pedal, se debe mostrar la dosis acumulada
en miliGray hasta ese punto del examen y, cuando finalice el examen, se y, cuando se completa el examen, se debe registrar la dosis acumulada en
mostrará y registrará un valor acumulativo total. forma de AK o DAP total para todo el procedimiento con el registro del paciente.
El kerma en aire es, por lo tanto, una medida de la salida de radiación del Si bien la AK o la DAP acumulada no son directamente indicativas de la
sistema y no de la dosis para un paciente determinado. Sin embargo, podemos dosis del paciente para un procedimiento dado, proporcionan un medio útil de
hacer estimaciones aproximadas de la dosis del paciente para un examen práctica de evaluación comparativa. El mantenimiento de un registro de valores
determinado, utilizando el valor de kerma en aire acumulativo junto con otros de dosis acumulativos en un rango de pacientes a lo largo del tiempo permitirá
parámetros del haz de rayos X. Por lo general, usamos los términos kerma en un análisis básico y tendencias. Por ejemplo, si una institución adopta un
aire y dosis indistintamente, como una indicación de la salida de radiación del sistema.
protocolo estandarizado, un resultado podría ser estudios más eficientes. Esto
Una segunda métrica de salida de radiación también es de uso común en debe refejarse en una comparación de los valores de dosis acumulada
fuoroscopia. Este es el producto dosisárea (DAP). Como su nombre indica, es promedio para grupos de muestra representativos de pacientes antes y
el producto de la dosis en aire (kerma en aire) en un punto dado, multiplicado después de la adopción del protocolo. Del mismo modo, las dosis acumulativas
por el área de la sección transversal del haz de radiación en ese punto. Las inusualmente altas o bajas para pacientes individuales se mostrarían como
unidades de producto dosisárea son dosis multiplicadas por área y tendrían la valores atípicos y podrían merecer una investigación. Por ejemplo, el escenario
forma miliGraymetro2 (mGym2 ) o similar. Las unidades de dosis pueden ser de un paciente particularmente difícil podría conducir a un valor inusualmente
Gray (Gy), milliGray (mGy) o microGray (μGy, o millonésimas de Gray), alto, aunque el aumento de la dosis esté completamente justificado.
mientras que las unidades de área pueden ser metros cuadrados (m2) o
centímetros cuadrados (cm2 ) . El producto dosisárea posee algunas
propiedades matemáticas útiles. ¿Qué pasa con el tiempo de fluoroscopia?
Sin embargo, para usarlo para estimar la dosis del paciente, se debe conocer Todos los sistemas de fluoroscopia deben mostrar un total acumulado del
tanto el producto dosisárea como el tamaño del campo de radiación. tiempo de fluoroscopia, o la cantidad de tiempo que se emite radiación (el
En entornos de fluoroscopia de dosis alta, como la cardiología intervencionista, pedal está presionado). Esto puede ser un punto de referencia útil para
donde el tiempo de fluoroscopia puede exceder una hora en casos complejos, generar tendencias y comparar el período de tiempo promedio para un VFSS
generalmente se ha llegado a la conclusión de que el kerma en aire es un completo. Sin embargo, el tiempo de fluoroscopia generalmente no se
mejor predictor de la dosis al paciente que el producto dosisárea [38] . En correlaciona bien con la dosis del paciente [39, 40].
VFSS, donde los efectos deterministas no son una preocupación, cualquiera
de las métricas se puede usar como un indicador aproximado de la salida de ¿Cuál es el significado del zumbador de cinco minutos?
radiación relativa y, por lo tanto, de la dosis relativa del paciente.
Producto de área de kerma (KAP) es un término equivalente a DAP. Todos los sistemas de fluoroscopia tendrán un tono audible que suena después
De forma similar al kerma en aire, el producto dosisárea se puede informar de un período predeterminado de fluoroscopia acumulativa, normalmente
durante el fuoro vivo como una tasa instantánea, en mGym2 /s, o como un cinco minutos. El requisito de un temporizador de este tipo se menciona en las
total acumulado en mGym2 . Cuando se suelta el pedal y al final del examen, primeras orientaciones de EE. UU. [41] y documentos reglamentarios [42]. No
se mostrarán los valores acumulados totales en mGy m2 , con el total del existe un riesgo radiobiológico especial asociado con cinco minutos de
examen registrado. Algunos sistemas mostrarán tanto el kerma en aire como fluoroscopia. Por lo tanto, el sonido del zumbador de cinco minutos no debe
el producto dosisárea, mientras que otros solo mostrarán una métrica. tomarse como una indicación para terminar un examen prematuramente.
Siempre que la fuoroscopia continua esté médicamente justificada (el benefcio
para el paciente supera el riesgo), el timbre no debe ser un factor en la toma
de decisiones. Sin embargo, puede proporcionar un aviso útil para hacer una
pausa y evaluar si la continuación del examen está proporcionando un beneficio
de diagnóstico.
1 3
¿Qué sucede cuando hay objetos metálicos ¿Dónde se debe colocar al paciente en relación con
en el haz de rayos X? el tubo de rayos X y el detector?
El metal, que tiene una alta densidad y un gran número atómico en El método principal para reducir la dosis en la piel del paciente es aumentar
relación con el tejido, es muy atenuante, en particular el plomo. Esta es la la distancia entre la fuente de radiación (el tubo de rayos X) y el punto
razón por la cual el plomo se usa como blindaje. La introducción de un donde la radiación llega al paciente. El paciente debe colocarse lo más
objeto metálico en el campo de visión del sistema de fuoroscopia hará que cerca posible del detector (intensificador de imágenes o detector de panel
el sistema utilice un voltaje y una corriente del tubo mucho más altos que de grasa) sin comprometer el examen.
cuando solo hay tejido blando y hueso. Esto aumentará drásticamente la
tasa de dosis y, por lo tanto, la tasa de acumulación de la dosis del
paciente durante el período en que el metal está presente [43]. El metal ¿Qué equipo de protección personal está disponible?
también es un muy buen dispersor, y el metal en el haz aumentará los
niveles de radiación dispersa [44]. Por lo tanto, lo mejor para el paciente y El equipo de protección personal estándar utilizado por el personal en las
el personal es mantener el metal fuera del haz de rayos X tanto como sea salas de fluoroscopia incluye delantales de plomo, protectores de tiroides
posible. de plomo y posiblemente guantes y anteojos de plomo. Los delantales de
plomo y los escudos tiroideos son muy efectivos y absorberán
aproximadamente el 95 % de la radiación dispersa [47]. También pueden
estar disponibles guantes y anteojos de plomo, su uso se analiza más
adelante. Los protectores móviles se pueden utilizar cuando no impidan
Principios y prácticas de protección radiológica las interacciones necesarias con el paciente. Finalmente, los médicos
deben asegurarse de que sus dosímetros personales se usen en todo
Los principios clave de la protección radiológica son la justificación, la momento durante los procedimientos fluoroscópicos, de modo que se
optimización y la limitación. Todas las imágenes médicas que utilicen pueda monitorear su exposición personal. Se pueden recomendar
radiación ionizante deben justificarse clínicamente, en el sentido de que el delantales adicionales para los médicos que están embarazadas. Los
beneficio esperado supere el posible riesgo. Todos los protocolos de delantales de plomo se deben inspeccionar anualmente para asegurarse
obtención de imágenes por rayos X deben optimizarse, de modo que se de que no tengan agujeros ni rasgaduras, según las normas y los
cumplan los objetivos de diagnóstico utilizando la radiación mínima reglamentos locales.
necesaria. La exposición del personal debe limitarse tanto como sea
posible y nunca debe exceder los límites regulados. Tenga en cuenta que ¿Dónde debo usar mis dosímetros?
no existe un límite regulado para la exposición del paciente, siempre que
todas las exposiciones estén médicamente justificadas. Los dosímetros se pueden usar en diferentes lugares del cuerpo.
Las prácticas clave de radiación giran en torno al tiempo, la distancia La guía general para el uso de dosímetros en fuoroscopia es usarlos en
y la protección. Para minimizar la dosis del paciente y del personal, la lugares que captarán la dosis recibida por la cabeza (distintivo de la
cantidad de tiempo que el haz de radiación está encendido debe cabeza) y el cuerpo (distintivo del cuerpo). La insignia para la cabeza debe
mantenerse al mínimo necesario. En la medida de lo posible, el personal llevarse fuera del delantal o cuello de plomo, cerca de la cabeza o el cuello
debe distanciarse del tubo de rayos X y de la fuente de dispersión (el del médico. La insignia del cuerpo debe usarse en la parte alta del torso
paciente). El personal debe usar la protección disponible, incluido el equipo debajo del delantal de plomo. Es posible que se recomiende una credencial
de protección personal y cualquier otra protección adecuada que no adicional para el uso de médicos que están embarazadas.
comprometa los objetivos clínicos.
Varias organizaciones ofrecen orientación muy útil sobre las mejores Además del equipo de protección personal, ¿cómo
prácticas para minimizar la dosis del paciente y del personal en la debo protegerme de la dispersión?
fuoroscopia. Algunos ejemplos útiles incluyen los carteles de las “10
perlas”, publicados por el OIEA [45, 46] y el apéndice B de la norma Además del blindaje, los factores clave para minimizar la exposición del
técnica ACRAAPM para la gestión del uso de la radiación en personal a la radiación dispersa son el tiempo y la distancia. Para minimizar
procedimientos fluoroscópicos [36]. Sin embargo, esta orientación suele la cantidad de tiempo que el haz de rayos X está encendido, minimizando
ser genérica y debe considerarse en el contexto de los objetivos de un así la dosis del paciente y del personal, el examen debe realizarse de la
procedimiento dado. Por ejemplo, el Apéndice B de la norma técnica manera más efcaz posible. Esto no significa que el examen deba
ACRAAPM establece que "Los comportamientos que reducirán la apresurarse o terminarse prematuramente. El objetivo es cumplir con los
exposición del paciente incluyen... El uso de una frecuencia de pulso objetivos de diagnóstico, maximizando así el benefcio, al mismo tiempo
fuoroscópica baja..." que se mantiene el riesgo en un nivel aceptable.
[36]. Sin embargo, esta recomendación está destinada a ser aplicada solo La intensidad de la radiación disminuye en proporción al cuadrado de
si no compromete los objetivos de diagnóstico. la distancia desde la fuente de rayos X. La fuente de
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la radiación dispersa es el paciente, y el punto de origen puede tomarse los límites de dosis de radiación ocupacional a la lente del ojo usan
aproximadamente como el centro del haz de radiación donde ingresa anteojos de plomo. Es importante tener en cuenta que la exposición a
al paciente. Si está parado a 1 m de este punto de la fuente y da un la radiación para los médicos es significativamente mayor en radiología
paso atrás para estar ahora a 2 m de distancia, la cantidad de radiación y cardiología intervencionista que la asociada con VFSS.
dispersada que lo alcanzará a 2 m de distancia será ¼ de la que está
expuesto a 1 m de distancia. Por lo tanto, duplicar su distancia reduce ¿Qué papel juega un programa de aseguramiento de la calidad de los
la exposición en un 75%, así que retroceda un paso adicional cuando equipos?
pueda.
Dado que la fuente efectiva de dispersión está en el lado del tubo Para mantener la confianza de que tanto el beneficio del diagnóstico
de rayos X del paciente, debe pararse en el lado del detector, como los riesgos de la radiación se encuentran en niveles aceptables,
manteniendo al paciente entre usted y el haz de rayos X. Si se dispone es fundamental que los equipos de rayos X reciban pruebas y
de un escudo móvil, colocar este escudo en el lado del detector del mantenimiento en un programa regular. Un programa eficaz de garantía
paciente y colocarse detrás de él cuando sea posible también reducirá de calidad para los sistemas de fuoroscopia incluye una evaluación
drásticamente la exposición del personal. regular de la salida de radiación y la calidad de la imagen frente a las
especificaciones del proveedor, las pautas de la industria y los
¿Qué pasa con los guantes de plomo? estándares normativos. El equipo también debe recibir mantenimiento
preventivo regular según las recomendaciones del proveedor. Los médicos deben aseg
Puede haber guantes de plomo disponibles, que en teoría ofrecen que el equipo que utilizan está siendo probado y mantenido
protección a las manos del médico si deben insertarse en el haz de adecuadamente.
rayos X. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente considerado.
La inserción de metal en el haz de rayos X tiene consecuencias, ya
que el control automático de la tasa de dosis aumentará los kV y mA ¿Cómo podemos maximizar el beneficio de diagnóstico
en respuesta a la presencia de un objeto altamente atenuante, en VFSS?
aumentando así la tasa de dosis de salida del tubo de rayos X. El grado
de aumento de la tasa de dosis varía de un sistema a otro, pero En las secciones anteriores, proporcionamos información detallada
dependiendo del modo de imagen en uso, puede ser sustancial [48]. sobre la radiación, los sistemas de fuoroscopia, la configuración de
Este aumento en la tasa de dosis significa que los guantes de plomo esos sistemas y cómo estos problemas pueden afectar la calidad de la
brindan una reducción mínima de la dosis cuando las manos entran imagen y la dosis (tanto para el paciente como para el médico). En esta
en el haz de rayos X primario y, de hecho, pueden producir una falsa sección dirigimos nuestra atención a la aplicación de estos factores
sensación de seguridad [49]. Lo que es más importante, el aumento de para obtener un estudio videofluoroscópico efectivo de la deglución.
la tasa de dosis puede dar lugar a un aumento considerable de la dosis para Aquí,
el paciente
la precisión
[48]. diagnóstica óptima requiere imágenes de calidad
Idealmente, las manos del médico nunca deben entrar en el haz de (que capturen la anatomía de interés con contraste y resolución espacial
rayos X. Si es absolutamente necesario hacerlo para lograr los adecuados y ruido mínimo) y una secuencia dinámica de imágenes,
objetivos clínicos, se debe minimizar la cantidad de tiempo que se pasa capturadas y registradas con resolución temporal que sea adecuada
con las manos en el haz. No podemos ofrecer una receta firme sobre para detectar eventos breves de importancia clínica y que esté
el uso o no de guantes de plomo, pero el médico debe ser consciente correctamente sincronizado con la fuente de la imagen, para que el
de que su uso aumentará la dosis para el paciente y que el benefcio orden de los eventos no se distorsione.
para el personal probablemente no sea significativo.
¿Qué pasa con las gafas de plomo? ¿Qué necesitamos ver para un buen VFSS?
En 2011, la Comisión Internacional de Protección contra la Radiación Un examen VFSS completo generalmente comienza con una vista
[50] publicó nuevas pautas recomendadas para los límites lateral de la orofaringe. El campo de visión generalmente se describe
ocupacionales de la dosis de radiación en el cristalino del ojo. El nuevo con los límites de los labios en la parte anterior, el paladar en la parte
límite recomendado es de 20 mSv por año [50]. Se ha realizado una superior, la columna cervical en la parte posterior y el esófago cervical
gran cantidad de estudios, principalmente en radiología y cardiología en la parte inferior [2]. Además, es importante asegurarse de que el
intervencionistas, pero también en otras disciplinas, para evaluar la paciente esté sentado en un ángulo de 90 grados con respecto al tubo
posible exposición del personal. Los hallazgos generales han sido que de rayos X para evitar que la imagen se vea sombreada por la
los médicos intervencionistas que trabajan cerca del paciente durante desalineación, por ejemplo, de la mandíbula derecha e izquierda. Para
la duración del procedimiento pueden acercarse al nuevo límite, pero optimizar la calidad de la imagen y minimizar la dosis innecesaria, se
otro personal que permanece más alejado, como las enfermeras, en puede utilizar la colimación. Debido a que la deglución es una actividad
general no lo hará (ver, por ejemplo, Haga et al. otros 2017 [51]). Se dinámica, y puede haber un movimiento significativo de la cabeza y la
recomienda que los médicos que puedan acercarse parte superior del cuerpo en el curso de una deglución, el campo de visión
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después de aplicar la colimación, debe mantenerse lo suficientemente glab.ca/srrl/bestpractice/bariumrecipes/iddsibariumcalculator/).
grande como para permitir dicho movimiento y cubrir las regiones
anatómicas de interés a lo largo de la deglución. El mensaje principal es,
por lo tanto, colimar tanto como sea posible, sin perder la visibilidad de ¿Por qué la velocidad de fotogramas y la resolución temporal son
las estructuras y la región anatómica de interés, teniendo en cuenta los tan importantes en VFSS?
requisitos específicos para obtener un VFSS exitoso.
Como se describe en la sección Fluoroscopia y sistemas de fluoroscopia,
Aunque el bolo se mueve durante la deglución, es preferible una vista la fluoroscopia pulsada permite reducir la dosis de radiación en relación
estática que incorpore toda la orofaringe a perseguir el bolo hacia abajo con la fluoroscopia continua. También se puede obtener una mayor
con un campo de visión en movimiento. reducción de la dosis usando una frecuencia de pulso más baja.
Esta técnica de vista estática minimiza la borrosidad de la imagen debido Sin embargo, el ahorro de dosis de la reducción de la frecuencia del pulso
a los artefactos de movimiento. Es importante destacar que esto también se produce a expensas de la pérdida de información en los intervalos de
permite a los médicos determinar la anatomía y la fisiología aguas arriba APAGADO entre pulsos. Este problema es crítico al determinar la
que pueden contribuir o estar relacionadas con las deficiencias observadas frecuencia de pulso óptima para VFSS. Para ilustrar este problema,
más adelante en la deglución. Cuando el examen continúa para examinar imagine que cada pulso de un VFSS realizado a 30 pps está representado
anatomía y fisiología del esófago superior, una vista estática que abarca por una letra del alfabeto. Aquí asumimos que cada pulso corresponde a
la orofaringe y una mayor extensión del esófago es el punto de partida una posible imagen en la secuencia de imágenes resultante, o un cuadro
típico, con la posibilidad de mover el tubo hacia abajo para proporcionar capturado en el detector del sistema de fuoroscopia. Cuando la frecuencia
una vista del esófago inferior. De manera similar, cuando se usa una vista del pulso se reduce a 15 pps, se pierde una de cada dos letras del flujo
posterioranterior, el procedimiento debe capturar la orofaringe en la parte alfabético (o de la secuencia de imágenes capturadas por el detector). Las
superior y el esófago cervical hacia abajo hasta el arco aórtico en la parte letras adicionales del alfabeto se perderían con una reducción adicional
inferior. a 8 pps. Cuando uno ve estas grabaciones en la pantalla del sistema de
fuoroscopia, el flujo de imágenes se muestra a la frecuencia de video
Además de ver estructuras anatómicas de interés, una consideración habitual de 30 cuadros por segundo, pero en lugar de ver espacios donde
clave en VFSS es garantizar que se utilice suficiente contraste radiopaco se encuentran los cuadros vacíos, el cuadro anterior se copia para cubrir
para proporcionar una buena visualización del bolo. Se cree que la el espacio. . Esto se ilustra en la Fig. 12, donde las letras mayúsculas del
concentración óptima de bario para la obtención de imágenes de la alfabeto representan imágenes genuinas capturadas en cada cuadro, los
orofaringe está en el rango del 20 % al 40 % del peso por volumen (p/v) recuadros negros representan espacios en el flujo de imágenes donde no
[52, 53]. Peso a volumen es una medida de la cantidad de gramos de se captura información y las letras minúsculas representan cuadros en la
sulfato de bario (BaSO4) por 100 ml de líquido, generalmente expresado salida donde la información genuina de un anterior. el marco se ha
como %, de modo que una suspensión que contenga 40 g de bario por duplicado para cubrir el espacio oscurecido.
100 ml de líquido se informaría como 40% w /v. Las concentraciones del
20 % al 40 % p/v son más bajas que las concentraciones del 60 %, 100 %
o incluso 250 % p/v que se utilizan normalmente para la obtención de
imágenes del tracto gastrointestinal inferior y del esófago. Estas Imagine el impacto de este tipo de pérdida de información al intentar
concentraciones más altas se usan comúnmente para imágenes de "doble deletrear la palabra común "BELT". Siguiendo el ejemplo de la Fig. 12, la
contraste" donde el objetivo es que el bario deje un revestimiento que palabra BELT aparecería como “AEKS” si se genera a 15 pps y como
delinee la superficie de una luz o cavidad (como el estómago). El objetivo “AEIQ” a 8 pps. Ahora imagine que la información crítica, como un breve
de usar concentraciones más bajas de bario en los exámenes VFSS de la evento de aspiración de penetración, es visible solo en un solo cuadro de
orofaringe es equilibrar una visibilidad adecuada y confiable del bolo contra los 30 cuadros que se habrían generado a 30 pps, y que este cuadro clave
las propiedades de recubrimiento de una concentración más alta de bario, corresponde a la letra "B" en la figura. Ese evento se perdería por completo
que puede confundirse con residuos faríngeos [52] . Siempre que sea de la secuencia de imágenes en los ejemplos de 15 pps y 8 pps
posible, los médicos deben usar productos de bario que hayan sido representados. Esta simple analogía ilustra la importancia crítica de las
específicamente diseñados y estandarizados para su uso en la orofaringe, altas frecuencias del pulso para la precisión diagnóstica en la
como la línea de productos Varibar(™) de Bracco, que proporciona videofluoroscopia.
productos con una concentración del 40 % p/v en una variedad de
consistencias diferentes. Aquí radica la esencia de los debates sobre la frecuencia del pulso y la
frecuencia de fotogramas en la videofluoroscopia. Los documentos de
En situaciones en las que los productos Varibar no estén disponibles, se orientación nos exhortan a seguir el principio de ALARA y limitar la
recomienda encarecidamente a los médicos que utilicen recetas estándar exposición innecesaria a la radiación. Sin embargo, esos mismos
para preparar bario para su uso en VFSS, como las que se describen en documentos de orientación nos recuerdan que "La disminución de la
el sitio web de Steele Swallowing Lab (https:// steeleswallowin frecuencia del pulso fuoroscópico... también puede influir en los juicios y
hallazgos del médico durante la evaluación [23]". La deglución es un comportamiento dinám
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Fig. 12 Posible pérdida de información de diagnóstico derivada de la reducción de la frecuencia del pulso, ilustrada con letras del alfabeto asignadas a cada pulso de un VFSS
realizado a 30 pulsos por segundo. Los fotogramas detectados se repiten para mantener la velocidad de fotogramas de visualización esperada
qué eventos críticos pueden desarrollarse durante intervalos de tiempo duración de los eventos que debemos tener en cuenta al determinar si
muy cortos para que sean visibles en un solo cuadro a una frecuencia la resolución temporal de VFSS es adecuada, pero también la secuencia
de pulso de 30 pps [54]. Si reducimos la frecuencia del pulso hasta el de eventos fisiológicos en relación con el flujo del bolo [54, 56]. Los
punto en que no detectamos estos eventos, la hemos reducido demasiado líquidos diluidos se mueven rápido, y la evidencia apunta cada vez más
y la precisión diagnóstica de nuestros exámenes de copia de videofuoros a que la LVC tardía o inoportuna es un mecanismo clave detrás de la
se ve comprometida. Reducir la frecuencia del pulso hasta este punto penetraciónaspiración [57]. Si la resolución temporal de un VFSS es
significa que el examen VFSS ya no cumple con el principio ALARA y demasiado baja, los médicos pueden pasar por alto detalles clave que
que la dosis de radiación administrada al paciente no está médicamente explican cómo o por qué ocurre la penetraciónaspiración. Es posible
justificada, porque es insuficiente para responder a las preguntas que tampoco puedan investigar adecuadamente el beneficio de las
clínicas en juego. Al enfatizar este punto, Balter afirma que "la tasa de estrategias compensatorias, como la posición con el mentón hacia abajo,
dosis fluoroscópica y la velocidad de fotogramas deben determinarse la alteración de la consistencia de los bolos o las degluciones guiadas [58–61].
según los requisitos clínicos" [55].
¿Qué aspectos de la grabación de imágenes son
críticos para un VFSS efectivo?
¿Cuáles son los eventos clave de deglución que necesitan ser Una característica clave de los exámenes VFSS es el hecho de que se
capturados y cómo se ve afectado el diagnóstico si no lo son? graban para que los médicos los revisen cuadro por cuadro.
Aquí, es importante que el médico comprenda la configuración de
resolución temporal del sistema de grabación de imágenes, para
La duración de las fases oral y faríngea de la deglución se describe garantizar que esas grabaciones no pierdan ni corrompan la información
convencionalmente en aproximadamente 2 s: 1 s para la fase oral y 1 s del flujo de imágenes original que se muestra en el monitor del sistema
para la fase faríngea [2]. de copia fuoros durante el examen. Idealmente, la velocidad de
Dentro de este intervalo de tiempo, ocurre una secuencia de eventos fotogramas de la grabación (es decir, el número de fotogramas
clave, comenzando con la transferencia del bolo desde la cavidad oral a almacenados por segundo) debe coincidir con el número de fotogramas
la faringe, seguida por el movimiento del bolo a través de la faringe, generados por segundo por el sistema de fluoroscopia. Además, el
durante el cual el movimiento hiolaríngeo y el cierre del vestíbulo laríngeo sistema de grabación debe estar correctamente sincronizado con la
(LVC) aseguran la vía aérea. protección y, finalmente, apertura del salida del sistema de fuoroscopia. Desafortunadamente, garantizar estos
esfínter esofágico superior para permitir la entrada del bolo al esófago. dos detalles no es tan sencillo como podría parecer.
Datos de referencia recientes en adultos sanos sugieren que la fase No es raro que haya una discrepancia en la velocidad de fotogramas
faríngea en adultos sanos en realidad dura solo 225 ms, en promedio entre el sistema de fuoroscopia y cualquier sistema de grabación de
(es decir, 7 fotogramas a una velocidad de fotogramas de 30 fps) [5] . En imágenes complementario que se le haya conectado. En otro escenario
pacientes más pequeños, como los niños, es probable que estos eventos cada vez más común, una organización puede imponer límites en la
se desarrollen en intervalos de tiempo aún más cortos. Sin embargo, no cantidad de imágenes por segundo que se pueden almacenar en los
es simplemente el típico servidores digitales electrónicos o PACS del hospital.
1 3
(Sistema de archivo y comunicación de imágenes). Es útil pensar en estas el ruido en la imagen puede afectar el uso clínico de un VFSS si el sistema
situaciones como escenarios de "mínimo común denominador". El número de grabación no permite una resolución espacial adecuada. Por lo tanto,
de fotogramas en la final. es importante que los médicos trabajen con el físico médico para garantizar
El producto se deriva directamente del menor número de fotogramas que que las imágenes capturadas tengan la calidad de imagen adecuada para
se generan o capturan en cualquier punto del proceso. Con frecuencia, cumplir con los objetivos clínicos del VFSS.
estas situaciones implican la eliminación directa de cada segundo
fotograma, o tal vez la retención de solo el primero de cada cuatro
fotogramas, como se muestra anteriormente en las filas central e inferior ¿Qué aspectos del almacenamiento y la revisión de videos
de la figura 12. Sin embargo, a veces las matemáticas son más desafiantes, son críticos para VFSS?
como la conversión de un sistema de fuoroscopia adquiriendo imágenes a
30 fps a un sistema de grabación con una frecuencia de 25 fps. En estas Es fundamental que se registre el examen y que el registro
situaciones, los algoritmos de procesamiento de imágenes dentro del ing mantenido en los registros médicos del paciente. Los médicos deben
sistema de grabación necesitan escanear hacia abajo o hacia arriba la asegurarse de que la versión almacenada de la grabación conserve todos
frecuencia del flujo de imágenes entrantes para que coincida con la los fotogramas del examen original. Esto permite el uso futuro del examen,
configuración de frecuencia del sistema de grabación. Esto es análogo a reduciendo la necesidad de exámenes repetidos. También proporciona
lo que sucede cuando un pianista experto toca una pieza de música una comparación para permitir la evaluación visual de las mejoras o la
polirrítmica donde una melodía se toca en 3/4 de tiempo con la mano degradación de la función de deglución. También se puede compartir con
derecha, mientras que una segunda melodía en 3/3 de tiempo se toca los médicos tratantes fuera del centro que realizan el VFSS para mejorar
simultáneamente con la mano izquierda. A lo largo de toda la pieza la continuidad de la atención al paciente. Por último, es necesario
musical, las dos líneas comienzan y terminan milagrosamente al mismo mantener registros médicos completos en caso de que sea necesario
tiempo, pero la correspondencia temporal entre las manos está en el revisar las mejores prácticas o cuestiones legales.
medio. Y, en el ejemplo de convertir un flujo de imágenes entrantes de
30 imágenes por segundo a una grabación con 25 imágenes por segundo, Las grabaciones deben verse de manera que permitan una visualización
la información en esas 5 imágenes adicionales debe comprimirse o continua y cuadro por cuadro de la golondrina [1]. El software debe permitir
descartarse. al médico avanzar y retroceder dentro de la grabación. Se ha demostrado,
y ahora es parte de los protocolos de evaluación estandarizados, que las
Además, existe el riesgo de corrupción de la imagen en los casos en evaluaciones de alguna fisiología de la deglución, por ejemplo, el inicio
que el sistema de grabación no esté correctamente sincronizado con la de la deglución faríngea, deben ocurrir en cuadros muy específicos en el
salida del sistema de fuoroscopia. Esto es análogo a escuchar el habla a registro [63] .
través de un dispositivo de retroalimentación auditiva retardada.
Cuando la entrada de imagen y las frecuencias de grabación no están
correctamente alineadas, la grabación resultante puede contener todo tipo ¿Cuáles son los beneficios de un protocolo estandarizado para
de distorsiones y artefactos debido a la falta de coincidencia, y estos maximizar el rendimiento del diagnóstico?
pueden interferir con la calidad de la imagen y la precisión del diagnóstico.
Finalmente, como se discutió en la sección ¿Son siempre iguales la En general, los beneficios de los protocolos estandarizados para los
frecuencia del pulso de rayos X y la frecuencia de fotogramas?, se exámenes médicos son bien conocidos y han existido durante mucho tiempo.
pueden implementar algoritmos de posprocesamiento, como el promedio Los beneficios específicos para maximizar el rendimiento diagnóstico en
temporal, que afectan la frecuencia de fotogramas en el flujo de imágenes VFSS han sido el tema de varios artículos. Los lectores interesados
grabadas. El médico debe ser consciente de todos estos posibles pueden dirigirse a MartinHarris et al. (2008) [63], MartínHarris et al.
problemas y debe trabajar con otro personal de radiología, física médica, (2020) [1], y Hazelwood et al. (2017) [64].
ingeniería biomédica y tecnología de la información para garantizar que
la velocidad de fotogramas de la secuencia de imágenes registrada para ¿Cuándo debo usar la ampliación en VFSS?
la revisión fuera de línea coincida con la indicada. de la secuencia de
imágenes fuoroscópicas adquiridas. Puede ser necesario utilizar la magnificación para lograr los objetivos del
Si bien la resolución temporal es crítica en la evaluación precisa de la diagnóstico. Por ejemplo, la visualización adecuada de las estructuras
fisiología de la deglución, también es necesaria una resolución espacial más pequeñas presentes en los niños pequeños puede requerir su uso
adecuada y una calidad de imagen general. Este aspecto importante no [1]. Para minimizar la dosis innecesaria al paciente, el uso de la ampliación
ha sido el foco de mucha investigación en VFSS ya que no es debe limitarse solo a aquellos casos en los que sea necesario.
necesariamente exclusivo de la captura dinámica de una golondrina. Sin
embargo, existe evidencia de que la degradación de la resolución espacial
y la calidad general de la imagen puede ocurrir en VFSS debido al sistema
de grabación [62]. Dado que nuestra evaluación de la función depende de
la percepción en escala de grises,
1 3
¿Qué debo hacer si la mejor frecuencia de pulso que puedo obtener es de (7 mSv), o una PET/TC (25 mSv) [66]. Estas comparaciones con otros usos
8 pps? médicos de la radiación ionizante pueden ayudar a los SLP a desarrollar su
evaluación de riesgos y beneficios al sopesar la importancia de la información
En este caso, se aconseja utilizar una fuoroscopia continua en lugar de de diagnóstico frente a la exposición a la radiación. Por ejemplo, ¿con qué
pulsada. Las investigaciones indican que la precisión diagnóstica de VFSS frecuencia se analiza el riesgo de radiación en la decisión de ordenar una
para detectar penetraciónaspiración y para evaluar aspectos de la deglución TC de cabeza? En raras ocasiones, según nuestra experiencia, ya que los
que dependen del tiempo, como el inicio de la deglución faríngea, se ve riesgos de no tener la información médica crítica proporcionada por la
afectada negativamente por la reducción de la frecuencia del pulso a 15 pps. tomografía computarizada de la cabeza superan el riesgo relativamente
Una reducción adicional a 8 pps resultaría en una pérdida aún mayor de mínimo de exposición a la radiación. Esta comparación debería servir como
precisión diagnóstica. Si la radioscopia continua no está disponible y la modelo para los SLP y otros médicos al sopesar los riesgos y los beneficios.
elección es entre 8 pps o ningún VFSS, un médico puede optar por continuar
con el VFSS. Sin embargo, el médico debe ser consciente de que no sería No tenemos el mismo nivel de información para los niños que se
posible determinar con confianza si hubo una función normal/típica con dicho someten a VFSS; sin embargo, varios artículos de investigación reportan la
examen. El clínico solo podría informar sobre la visualización de evidencia dosis efectiva (mSv). Estos estudios muestran un rango de 0,03 a 0,8 mSv
franca de deterioro (aspiración que permanece visible después de la [67–71]. Es importante entender que estos valores reflejan varias prácticas
deglución, residuo). No se recomienda informar sobre cualquier aspecto de clínicas y que ninguno de los estudios utilizó un protocolo de administración
la fisiología de la deglución que dependa temporalmente. Los médicos deben estandarizado y validado para el VFSS. Estos estudios también reflejan
trabajar con el administrador de su clínica varios métodos para convertir DAP en dosis efectiva (mSv). Hay un estudio
en curso para modelar con precisión la exposición a la radiación de VFSS en
bebés y niños, realizado utilizando un protocolo estandarizado, que luego
istration para proporcionar un examen fuoroscopic adecuado. nos proporcionará información sobre las dosis de órganos y la dosis efectiva
(mSv), que se puede utilizar para calcular los riesgos de cáncer [ 72 ].
¿Cómo minimizamos el riesgo del paciente y del
médico en los estudios videofluoroscópicos
de deglución? ¿Qué nivel de riesgo de cáncer está asociado con este nivel de dosis
efectiva?
Para analizar la minimización de los riesgos del paciente y del médico
durante el VFSS, primero debemos comprender la magnitud de los riesgos En adultos que se someten a VFSS, sabemos que los riesgos de cáncer
de este examen. asociados con la exposición a la radiación son muy bajos. Específicamente,
el riesgo de por vida de desarrollar cáncer a partir de un solo VFSS para un
Niveles de riesgo y dosis para el paciente y el médico hombre de 20 años es del 0,0011 %, para una mujer de 20 años es del
0,0032 %, para un hombre de 60 años es del 0,00049 % y para una mujer
¿Cuál es la dosis típica de radiación del paciente de un VFSS? de 60 años es 0,00072% [73]. Los médicos pueden comparar estos datos
con el riesgo promedio de incidencia de cáncer a lo largo de la vida de un
La dosis efectiva para adultos sometidos a VFSS utilizando el protocolo de adulto en los EE. UU., que es del 40,14 % para los hombres y del 38,7 %
administración de MBSImP es de 0,27 mSv [65]. Una forma de entender para las mujeres [74]. Es de destacar que el riesgo de incidencia de cáncer
estos valores es compararlos con los límites reglamentarios, la radiación de VFSS es más alto para las mujeres jóvenes; esto se debe a la edad, el
promedio recibida por una población y la exposición a la radiación de otros tiempo que tarda en desarrollarse el cáncer y la mayor radiosensibilidad de
usos médicos de la radiación ionizante. la tiroides de una mujer que la tiroides de un hombre. Si bien estos datos de
El límite de dosis pública anual para la exposición a la radiación en EE. UU., riesgo de cáncer son reconfortantes para nuestra práctica de VFSS con
establecido por la Comisión Reguladora Nuclear de EE. UU., es de 1 mSv adultos, nos han llevado a ampliar nuestra investigación a la exposición a la
[22] en comparación con los 0,27 mSv de un VFSS. Cabe destacar que no radiación y los riesgos de cáncer en niños debido a la edad y al mayor riesgo
existe un límite para la exposición médica ya que los riesgos y benefcios se de incidencia de cáncer en las mujeres. Nuestro estudio en curso tiene como
consideran paciente por paciente. Al equiparar la exposición a la radiación objetivo proporcionar datos de riesgo de incidencia de cáncer desde bebés
de VFSS con la radiación de fondo natural promedio a la que uno estaría hasta adolescentes para que los médicos y los padres los utilicen en su análisis de riesgoben
expuesto simplemente por vivir en la Tierra, los 0,27 mSv equivalen a 32
días de radiación de fondo natural. ¿Cómo puedo comunicar la dosis de radiación y los riesgos asociados
a mis pacientes?
Al comparar el VFSS para adultos con otros usos médicos de la radiación,
el VFSS para adultos es más que una radiografía dental (0,005 mSv) o una La información de dosis de radiación de VFSS generalmente está disponible
radiografía de tórax (0,1 mSv), pero menos que una mamografía (0,4 mSv), en la literatura y estos valores se pueden usar para discutir la dosis de
una radiografía de la cabeza TC (2 mSv), una TC de tórax radiación esperada con pacientes y cuidadores.
1 3
(sección ¿Cuál es la dosis típica de radiación del paciente de un VFSS?). La Optimización de la dosis del paciente y minimización del médico
información de la dosis de radiación debe registrarse para cada VFSS utilizando Dosis
los valores AK y/o DAP disponibles en el sistema de fuoroscopia durante e
inmediatamente después del examen. Hay muchas formas de optimizar la dosis para el paciente y minimizar la dosis para
Estos valores se pueden utilizar para confrmar la dosis de radiación a el médico. En esta sección, evaluamos qué métodos tienen sentido para la
un paciente específco para un VFSS dado. Los valores del sistema de fluoroscopia reducción de dosis durante los VFSS.
también se pueden comparar con los de la literatura para garantizar que el sistema
de fluoroscopia individual funcione correctamente. Estos valores también se ¿Debo acortar mi examen para disminuir la exposición a la radiación?
pueden usar para monitorear la práctica de VFSS en una instalación determinada.
Los médicos individuales necesitan evaluar el benefcio de la
Los riesgos de cáncer asociados para los pacientes están disponibles para información obtenida del examen versus los riesgos de radiación. En adultos,
adultos sometidos a VFSS, consulte la sección ¿Qué nivel de riesgo de cáncer sabemos que los riesgos de radiación asociados con los VFSS son mínimos [73].
está asociado con este nivel de dosis efectiva? arriba. Por lo tanto, se esperaría que un examen no se acorte, debido a los riesgos de
Esta información, además de las comparaciones de la exposición a la radiación de exposición a la radiación, antes de obtener información útil para el diagnóstico o
VFSS con la exposición a la radiación ambiental diaria y la exposición a la radiación la planificación del tratamiento para adultos. De hecho, la investigación respalda el
de otros usos médicos de la radiación ionizante, puede usarse para ayudar a los uso de un examen completo y estandarizado para aumentar la seguridad del
pacientes y cuidadores a comprender los riesgos mínimos asociados con VFSS paciente. Más específicamente, se ha demostrado que el uso de MBSImP, un
en adultos. Si bien la investigación continúa para determinar los riesgos de cáncer enfoque estandarizado para los VFSS, no aumenta el tiempo de exposición a la
para los niños que se someten a VFSS, las comparaciones con la radiación radiación [77].
ambiental de fondo y la radiación de otros medios
Todavía no conocemos los riesgos de radiación asociados con los VFSS en
Los usos cal de la radiación ionizante se pueden utilizar para comunicar los riesgos niños. En general, sabemos que los riesgos de los niños mayores son menores
asociados con los VFSS de los niños. Incidencia de cáncer que los de los bebés y los niños pequeños, pero no está claro el alcance de los
el riesgo se puede comparar con el riesgo de cáncer a lo largo de la vida para riesgos de la radiación. Los médicos son responsables de analizar el riesgo y el
proporcionar una perspectiva. Además, los riesgos se pueden comparar con otras benefcio de cada niño y determinar si se debe realizar un VFSS. Se están
estadísticas de mortalidad por actividades cotidianas, accidentes automovilísticos, realizando investigaciones para proporcionar información sobre los riesgos de la
asfixia, etc. En última instancia, es el criterio del médico determinar el mejor tipo radiación en los niños para que los médicos tengan mejor información relacionada
de comparación de riesgos para un paciente individual, entendiendo que algunos con el riesgo para los niños.
pacientes no responderán bien a aprender sobre los riesgos de cáncer y las informar sus decisiones clínicas [72]. Si bien no conocemos los riesgos de cáncer,
estadísticas de mortalidad. tenemos datos que demuestran que el uso de un protocolo estandarizado se
asocia con tiempos de exposición a la radiación más cortos en comparación con
los exámenes sin un protocolo estandarizado [78 ]. Patel et al. (2020) [78] utilizó
¿Cuánta exposición a la radiación recibe un SLP durante un VFSS? un protocolo descrito en McGrattan et al. (2020) [79] para muestrear
intermitentemente la función de deglución de los bebés alimentados con biberón
durante la duración de una alimentación para capturar los cambios relacionados
Por Hayes et al. (2009) [75], la exposición promedio a la radiación para los SLP con la fatiga y limitar la exposición a la radiación. Riley et al. (2019) [80, 81]
durante los VFSS (no blindados) es de 0,0015 mGy. Dados los límites de los describen un método de muestreo diferente con un objetivo similar de reducción
trabajadores de radiación de EE. UU. de 50 mSv por año [22], esto indicaría que de la radiación mientras capturan información clínicamente importante.
los SLP pueden realizar 33 333 VFSS sin exceder los límites. Si un SLP realizara
una media de 10 VFSS por semana (520 VFSS/año), su exposición anual sería En general, se recomienda utilizar un protocolo estandarizado con el objetivo de
de 0,78 mSv. Estos cálculos se basan en datos recopilados fuera del delantal de maximizar el rendimiento clínico y minimizar la exposición a la radiación.
plomo y no reflejan el riesgo reducido proporcionado por el blindaje de plomo, que
debe ser parte del protocolo clínico estándar durante los VFSS. Datos de Crawley
et al. (2004) [76] están en línea con esta estimación de la exposición a la radiación ¿Debo reducir la frecuencia del pulso para limitar la exposición a la radiación?
de los médicos durante los VFSS.
No. Debido a la naturaleza transitoria de la deglución, los benefcios de reducción
de dosis de reducir la frecuencia del pulso se ven superados por la pérdida de
información de diagnóstico. Se ha demostrado que las frecuencias bajas del pulso
(15 pulsos por segundo o menos) están relacionadas con la imprecisión diagnóstica
y el impacto en la toma de decisiones clínicas en adultos sometidos a VFSS [23,
82]. Consulte la sección ¿Cómo podemos maximizar el beneficio del diagnóstico
en VFSS? por las implicaciones diagnósticas de la resolución temporal reducida
1 3
(a través de la reducción de la frecuencia del pulso). Debido al menor tiempo la medida en que los objetivos de diagnóstico del VFSS no se vean
de deglución de un bebé o un niño pequeño, podemos inferir que las comprometidos.
inexactitudes relacionadas con la baja frecuencia del pulso serían aún mayores.
Este impacto de la frecuencia del pulso está respaldado por los hallazgos de ¿Debo quitar la rejilla antidispersión para pacientes pequeños o niños?
Cohen de 2009 [83]. Tenemos investigaciones en curso para demostrar la
influencia de la frecuencia del pulso en la precisión diagnóstica de los VFSS
en lactantes alimentados con biberón [72]. Como se explica en la sección ¿Qué es la colimación y cómo debe ajustarse?,
existe un compromiso entre la reducción de la dosis por no usar una rejilla
¿Cuántos estudios repetidos de deglución son demasiados? antidispersión y el contraste mejorado de la imagen que se logra con el uso de
una rejilla antidispersión.
Los VFSS repetidos solo deben realizarse si la información modificará el Para los pacientes adultos, dada la baja exposición a la radiación y los bajos
diagnóstico de un paciente o conducirá a un cambio en la atención del paciente. riesgos de cáncer relacionados, no se deben quitar las rejillas antidispersión
Si el médico considera que un VFSS proporcionará información importante para reducir la radiación a costa de una disminución del contraste de la imagen,
relacionada con la atención del paciente, entonces se deben considerar los ya que esto puede impedir la visualización de información clínicamente
riesgos de radiación. Como se detalla en la sección Qué importante. Para los niños pequeños, dado que no comprendemos
Cuál es el efecto de la exposición acumulada a la radiación?, repetir VFSSs no completamente los riesgos de cáncer asociados con los VFSS, la relación
tiene mayor riesgo. Es decir, la exposición a la radiación y los riesgos de cáncer riesgo/beneficio de quitar la rejilla antidispersión es un poco más compleja. Sin
asociados para un VFSS repetido son los mismos que para el primer VFSS. En embargo, al igual que con la frecuencia del pulso y otras variables, si la pérdida
adultos, los riesgos de radiación de VFSS son mínimos y los beneficios de la de contraste de la imagen con la rejilla antidispersión eliminada impide la
atención al paciente superan los riesgos [73]. En los niños, se desconoce el captura de información clínicamente importante, entonces se debe considerar
alcance de los riesgos de la radiación. Por lo tanto, los médicos deben cuidadosamente la eliminación.
considerar cuidadosamente qué información realmente necesitan y cuándo el
estado del paciente ha cambiado signifcativamente para obligar a un VFSS, ¿Es seguro que una paciente embarazada tenga un VFSS?
repetir o no.
Sí. Hay una exposición muy baja al embrión o al feto durante el VFSS. El
¿Qué tan importante es que colime de forma estrecha? embrión o los ovarios no se irradian directamente. Incluso en el período más
sensible posterior a la concepción, las dosis fetales deben ser superiores a 50
No existe una investigación específica relacionada con el impacto de la mSv para tener el potencial de causar daño [85]. Si un paciente justifica un
colimación en la dosis de radiación en los VFSS. Se puede aplicar el VFSS, la importancia clínica superará los riesgos mínimos.
conocimiento general del impacto de la colimación. Sabemos que reducir el
tamaño del haz de radiación por colimación reduce el volumen de tejido
irradiado. El control automático del brillo o el control automático de la tasa de ¿Todo el personal debe usar insignias de radiación?
dosis pueden aumentar la intensidad del haz de radiación (kV, mA o ambos) en
respuesta a esto. Sin embargo, debido a la reducción del volumen irradiado, Todos los trabajadores radiactivos deben llevar distintivos de dosimetría. Estas
puede haber una reducción general del riesgo de radiación estocástica [84]. Por insignias se utilizan para garantizar que los trabajadores expuestos a la radiación
lo tanto, podemos sugerir que la colimación, en la medida en que no inhiba la no excedan las normas legales de exposición ocupacional. En Estados Unidos,
captura de anatomía importante, debe usarse durante los VFSS. Es importante este límite se establece en 50 mSv por año [22].
que el SLP trabaje con el personal de radiología que opera el sistema de El personal y sus gerentes deben revisar sus informes anuales de dosimetría
fuoroscopia para acordar los objetivos de captura anatómica del estudio. (exposición a la radiación). Estos informes de placas con frman que la
Consulte las preguntas relacionadas con la colimación en las secciones ¿Qué exposición a la radiación de los SLP que conducen VFSS es mínima, a menudo
es la colimación y cómo debe ajustarse? y ¿ Cómo podemos maximizar el menor que el nivel detectable [75]. Consulte la sección ¿Dónde debo llevar
benefcio de diagnóstico en VFSS? arriba. mi(s) dosímetro(s)? para obtener más información sobre las insignias de
dosimetría.
Si bien la colimación proporciona cierta reducción del riesgo de radiación, ¿Dónde debo colocarme en VFSS Suite para minimizar mi exposición
es esencial recordar que los riesgos de radiación para los adultos que se como médico?
someten a VFSS son bajos [73]. Por lo tanto, cualquier cosa que disminuya la
precisión diagnóstica no debe recomendarse en función de la reducción del En general, debe pararse en el lado del detector del sistema de fuoroscopia, de
riesgo de radiación en adultos. Mientras que la modo que el paciente y el detector proporcionen protección contra los fotones
los riesgos de la radiación no están claros en los niños, aún es importante de rayos X dispersos [37]. Debe pararse tan lejos del tubo de rayos X y del
capturar los aspectos significativos para el diagnóstico de la deglución. Por lo punto donde el haz de rayos X ingresa al paciente como sea razonable mientras
tanto, el haz de rayos X solo debe colimarse para completa el examen de manera eficiente. sabiendo que el
1 3
la intensidad de la radiación dispersada disminuye proporcionalmente de 5 mSv durante el período de gestación de 9 meses y 0,5 mSv por
con la distancia al cuadrado proporciona una guía: duplicar la distancia cada mes del embarazo [87]. Los médicos deben conocer los límites
del paciente reduce la dosis en un 75 % [86]. reglamentarios para su entorno de práctica específico (país, organismo
Específicamente, para los VFSS, dado que la exposición del médico regulador).
es muy baja (consulte la sección ¿Cuánta exposición a la radiación No existe una investigación específica sobre SLP embarazadas
recibe un SLP durante un VFSS?), es importante que la posición del que realicen VFSS; sin embargo, podemos usar datos de radiólogos
médico no resulte en un aumento sustancial de la duración del examen intervencionistas embarazadas para inferir riesgos. Al hacerlo, es
o modifique el examen en un forma que sacrifica información importante fundamental comprender que la exposición a la radiación de los
para el diagnóstico. Un ejemplo de cuándo puede suceder esto es si radiólogos intervencionistas (IR) es muchas veces mayor que la de los
un médico se mueve mucho para colocarse detrás de un protector entre SLP que realizan VFSS. Englander y Ghatan (2020) [88] resumieron
tragos y, por lo tanto, hace que el paciente intente retener un bolo en su nuestro conocimiento hasta la fecha sobre la exposición a la radiación
cavidad oral. Si el paciente no puede retener el bolo en su cavidad oral, de los IR embarazadas y los riesgos relacionados. Informaron niveles
no se capturará el inicio de la deglución faríngea y posiblemente la muy bajos de exposición al feto, entre 0 y 0,1 mSv, y que no hay mayor
deglución completa. En esta situación, el médico tendría que permanecer riesgo de aborto espontáneo u otros efectos para el feto o el niño.
más cerca del paciente para administrar el bolo y permitir que se tomen Usando estudios en animales, demostraron que la exposición a la
imágenes de la deglución. radiación relacionada con tales riesgos tendría que ser mucho mayor,
en el rango de efectos deterministas, para causar algún riesgo para el
feto. Vu & Elder (2013) [89] también brindan una revisión útil de los
¿Qué equipo de protección personal debo usar? problemas relacionados con el embarazo para los RI que pueden ser
una perspectiva útil para los SLP. Mientras que Ghatan et al. (2016)
Un delantal de plomo y un protector de tiroides son el principal equipo [90] encontró que la mayoría de los RI continuaron con el trabajo de
de protección personal (PPE) que los SLP deben usar cuando realizan radiación durante el embarazo, una SLP embarazada tiene derecho a
un VFSS. Este blindaje reduce la exposición a la radiación en decidir si quiere continuar con su práctica de VFSS [91].
aproximadamente un 95 % [47]. Este equipo de protección cubre los
principales órganos radiosensibles y reduce la ya baja exposición a la
radiación de los SLP. Otros EPI que se utilizan a veces en las salas de
¿Es seguro para mí alimentar al paciente si mi mano entra en
fuoroscopia incluyen gafas, guantes y protectores de plomo.
el campo de radiación?
Por un lado, podría parecer que más protección es mejor. Sin embargo,
los médicos a menudo descubren que estos elementos adicionales
Cada vez que se acerca al paciente (la fuente de radiación dispersa)
pueden reducir su capacidad para realizar el examen de manera
cuando el haz de radiación está encendido, aumenta su exposición a la
eficiente. Los anteojos pueden deslizarse o puede ser difícil ver a través
radiación. Esta exposición, por supuesto, aumenta significativamente
de ellos, los guantes pueden inhibir su capacidad para manipular las
si sus manos o brazos entran en el haz. Entonces, lo ideal es que solo
mezclas de bario (y de hecho aumentar la exposición a la radiación,
se acerque al paciente para alimentarlo cuando el haz esté apagado.
consulte las secciones ¿Qué equipo de protección personal está
Sin embargo, esto no siempre es posible. Hay dos hechos alentadores
disponible?, ¿Qué pasa con los guantes de plomo? y ¿ Qué pasa con
para ayudar a comprender los riesgos. Uno, los SLP suelen estar
¿gafas de plomo? arriba), y el escudo puede requerir tiempo yendo y
expuestos a niveles muy, muy bajos de radiación durante los VFSS
viniendo desde atrás hasta adelante. Crawley et al. (2004) [76]
[75, 76]. A menudo, estos niveles de radiación ni siquiera son detectables
informaron dosis clínicas anuales de 0,6 mSv para todo el cuerpo, una
en las placas de radiación. Dos, la mano y el antebrazo del SLP son la
dosis equivalente de 1 mSv para los ojos y una dosis equivalente de
anatomía con mayor probabilidad de ser irradiada y son menos
1,8 mSv para las extremidades. Estas dosis se comparan con los
radiosensibles que la forma de sangre.
límites reglamentarios anuales de EE. UU. de 50 mSv para todo el
ing órganos u órganos del tracto reproductivo o gastrointestinal [15, 22].
cuerpo, 150 mSv para el cristalino del ojo y 500 mSv para las
El uso de guantes de plomo puede (consulte la sección ¿Qué pasa con
extremidades [22]. Esta información se puede utilizar para guiar las
los guantes de plomo?) brindar cierta protección al médico, pero a costa
decisiones de los médicos sobre la selección de EPP.
de una mayor dosis para el paciente. Independientemente, la mejor
práctica es minimizar la exposición a la radiación y limitar la proximidad
¿Qué riesgos tengo para mí como médico si estoy
al haz de radiación a los momentos en que sea absolutamente necesario.
embarazada?
Si está embarazada, se le recomienda que declare su embarazo para
que pueda recibir una insignia de dosimetría adicional que debe usar a
la altura de la cintura debajo de su delantal. Este distintivo de dosimetría
sirve como monitor de dosis fetal y se utilizará para garantizar que la
exposición se mantenga por debajo de los límites regulados
1 3
• Garantizar la grabación sincronizada del examen en el equipo/software
Conclusiones sobre las mejores prácticas para el balanceo
Riesgo y Beneficio en VFSS que permitirá una calidad de imagen suficiente y la posterior revisión
cuadro por cuadro.
Con cualquier procedimiento de diagnóstico que utilice radiación ionizante,
existe la posibilidad de un riesgo asociado. Este riesgo es generalmente
Agradecimientos Los autores agradecen a Siemens Medical por proporcionar las
extremadamente pequeño [15], particularmente en relación con otros
imágenes de los sistemas fuoroscópicos. Tenga en cuenta que el uso de estas
riesgos que se encuentran en la vida cotidiana, y puede ser insignificante imágenes no constituye una aprobación de este proveedor en particular en relación
[9]. Podemos intentar cuantificar este riesgo potencial utilizando conceptos con otros proveedores. Los autores también agradecen al Dr. Ingvar Fife por sus
como la dosis efectiva para estimar el riesgo de cáncer a lo largo de la vida [14].útiles sugerencias sobre el manuscrito.
Es mucho más difícil cuantificar el benefcio esperado de un
Financiando a Harry Ingleby, nada que revelar. Heather Shaw Bonilha— Becas: Beca
procedimiento dado, aunque se han realizado algunos trabajos al respecto
R01DK098222 del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y
[92]. Evaluar el beneficio versus el riesgo es, por lo tanto, muy desafiante, Renales y Beca R01DK122975 del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
ya que generalmente se compara el beneficio cualitativo con el riesgo Digestivas y Renales; Consultor: Bracco Diagnostics, Inc. Catriona Steele—
cuantitativo, y esto puede conducir a juicios sesgados, ya que la naturaleza Subvenciones: Subvención del Instituto Nacional de Sordera y Otros Trastornos de
la Comunicación R01DC011020; Consultor: Ciencias de la Salud de Nestlé; Beca
cuantitativa del lado del riesgo puede hacer que el riesgo parezca más
educativa anterior: Bracco Canada Inc; Miembro de la junta: Iniciativa Internacional
concreto que el beneficio . 92].
de Estandarización de la Dieta para la Disfagia.
La comparación de los riesgos potenciales extremadamente bajos de
la radiación ionizante en VFSS de adultos con los beneficios muy tangibles
debería dejar en claro que los beneficios probables superan con creces Declaraciones
los posibles riesgos en general. Esta comparación es algo menos clara
para los VFSS de los niños, ya que no tenemos la misma comprensión de Conflicto de interés Los autores no tienen ningún conflicto de interés que revelar.
los riesgos de cáncer relacionados para los niños que tenemos para los
adultos que se someten a VFSS. Sin embargo, cada VFSS, para cada
paciente individual, debe ser evaluado por el médico en términos de
Referencias
benefcio y riesgo para garantizar que esté médicamente justificado. El
médico debe, por lo tanto, hacer todo lo posible para asegurarse de estar
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• Realice VFSS cuando vayan a infuir en la atención del paciente •
clínica del trago de bario modificado.
Utilice una velocidad de cuadro de captura de imagen de 30 fps (o la Disfagia. 2000;15:136–41.
velocidad más cercana disponible), idealmente con una frecuencia de 4. MartinHarris B, Jones B. El estudio videofuorográfico de la deglución. Phys Med
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pulso de rayos X completamente sincronizada de 30 pps, pero con
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8. Siegel JA, McCollough CH, Orton CG. Abogar por el uso del principio ALARA en
el contexto de las imágenes médicas no reconoce que el riesgo es hipotético
• Use bario con una concentración adecuada para garantizar la visibilidad
y, por lo tanto, sirve para reforzar los temores de los pacientes a la radiación.
(es decir, 20–40 % p/v); cuando sea posible, use un producto de bario med. 2017;44:3–6.
premezclado estandarizado específco para realizar VFSS • 9. Oakley PA, Harrison DE. Muerte del principio de protección radiológica ALARA
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