MANUAL TEÓRICO DE LEUCEMIAS Y HEMOSTASIA

“Algún día, tal vez saldrá a la luz una de las ironías de la naturaleza

... que el cáncer, responsable de muchas muertes, está conectado

muy indisolublemente con la vida”

C.Oberling- 1946-

INTRODUCCION

Durante muchas generaciones el laboratorio clínico es pieza fundamental en cuanto al auxilio

diagnóstico, ya sea en cuanto a enfermedades adquiridas como infecciosas. Los padecimientos de
células blancas que afectan al organismo no son la excepción ya que durante muchos años la falta
de conocimiento de morfología y técnicas de sencilla aplicación han limitado el diagnóstico
oportuno de dichos padecimientos por ello la elaboración de este manual está enfocado al
conocimiento básico esencial de diagnóstico morfológico de Síndromes Mielo proliferativos y
linfoproliferativos.

En cuanto a los padecimientos de la hemostasia y la coagulación; los alumnos deben de aplicar las
técnicas con estricto apego a los controles de calidad ya que de estos depende la confiabilidad,
adecuada realización y resultado de las diversas pruebas, la amplia gama de enfermedades de la
hemostasia y coagulación hacen de estas pruebas las más económicas y de fácil aplicación.

El siguiente manual tiene por objetivo que los alumnos y las alumnas cumplan con las
competencias genéricas disciplinares, transversales y profesionales del SNB, este manual es la
mejor guía de información sobre el análisis hematológico de la serie blanca y hemostasia en el
laboratorio para que los alumnos adquieran los conocimientos prácticos, este manual se enfoca en
la cuantificación de las células blancas, su diferenciación y los diferentes tipos de trastornos
hematológicos leucocitarios, realizar pruebas de laboratorio para valorar los mecanismos
hemostáticos con un estricto control de calidad.

La evaluación se realiza con el propósito de evidenciar, en la formación del estudiante, el desarrollo

de las competencias profesionales y genéricas de manera integral mediante un proceso continuo y
dinámico, creando las condiciones en las que se aplican y articulan ambas competencias en los
distintos espacios de aprendizaje y desempeño profesional. En el contexto de la evaluación por
competencias es necesario recuperar las evidencias de desempeño con diversos instrumentos de
evaluación, como la guía de observación, bitácoras y registros anecdóticos, entre otros. Las
evidencias por producto, con carpetas de trabajo, reportes, bitácoras y lista de cotejo. Las
evidencias de conocimientos, con cuestionarios, resúmenes, mapas mentales y cuadros sinópticos.
Para lo cual se aplicará una serie de prácticas integradoras que arroje las evidencias y la
presentación del portafolio.

Este manual contiene las necesidades de Carrera técnica / especialidad: LABORATORISTA

CLINICO. Módulo: Analiza sangre con base en técnicas inmunohematológicas y hemostáticas.
Submódulo 1: Realiza análisis hematológico de serie blanca y hemostasia.

1
Contenido.

Índice

. Página
Carcinogénesis y Ciclo Celular. 3
Ciclo Celular. 9
Carcinogénesis 12
Inmunidad y cáncer 16
Retroalimentación. 18
Hematopoyesis 21
Características morfológicas de leucocitos 30
Anormalidades morfológicas de neutrófilos 35
Eosinofilia reactiva 38
Trastornos de los monocitos 40
Trastornos de linfocitos 42
Trastornos leucocitarios y enfermedades 43
Leucemias 46
Clasificación de leucemias FAB 53
Tratamiento de las leucemias 59
Plaquetas 62
Estructura plaquetaria 65
Hemostasia 67
Fisiología de la coagulación 70

2
1. Leucocitos (1era. Evaluación parcial)

1.1 CARCINOGENESIS Y CICLO CELULAR

Cromosomas.

LOS CROMOSOMAS Y EL CARIOTIPO

Los cromosomas son las estructuras en que se organiza la cromatina nuclear y que tienen una
expresión dinámica en las distintas fases del ciclo celular. En la mitosis estas estructuras
comienzan un proceso de compactación que alcanza su máximo nivel en la metafase. Los
cromosomas se tiñen fácilmente cuando están condensados y pueden ser individualizados con el
microscopio óptico. Cada cromosoma contiene una molécula de ADN lineal asociado a distintas
proteínas y el contenido de genes es variable aunque está en relación con su tamaño. Por eso,
cualquier alteración en el número o la estructura de los cromosomas puede ser causa de
enfermedades. Para la detección de estas alteraciones se desarrollaron numerosas técnicas y
todas ellas requieren de un observador entrenado que las interprete. La citogenética es la rama de
la biología que se encarga del estudio de los cromosomas y sus anomalías. Los humanos tenemos
un número total de 46 cromosomas y este número varía según las especies. Los 46 cromosomas
están constituidos por 23 pares de homólogos y cada miembro del par proviene de un progenitor.
El cariotipo es la constitución cromosómica de un individuo y es un estudio de rutina en genética
médica. Los cromosomas se pueden clasificar como:

Metacéntricos: cuando el centrómero es más o menos central y los brazos son de

aproximadamente igual longitud.

Submetacéntricos: cuando el centrómero está alejado del centro y los brazos son desiguales.

Acrocéntricos: cuando el centrómero está cerca de uno de los extremos y uno de los brazos es
muy corto.

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4
Cariotipo Humano.

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Conceptos básicos del genoma. Transcripción del código genético.

Cien Billones de Células componen nuestro organismo, diferenciadas para cumplir funciones
específicas y a Excepción de las Células Nerviosas, deben Reproducirse para Reemplazar a las
células que llegadas a su Madurez o Diferenciación, deben Morir.

Dichas células completan aproximadamente Cincuenta Divisiones y más adelante veremos

cuáles son los Mecanismos que imponen esta limitación. La División Celular está controlada
por dos sistemas: uno Estimulatorio y otro Inhibitorio de los cuales dependen la Normalidad de
los Tejidos y los Órganos; dichos Sistemas consisten en Substancias elaboradas por la Misma

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 Célula (autorregulación o autócrinas) o Productos de las Células Vecinas, de la Matriz
Extracelular o que Provienen de Otros Tejidos Distantes.

Antes de analizar dichos sistemas Regulatorios es necesario saber que la Morfología y Función
Celular (incluyendo su reproducción) están comandadas desde el núcleo donde 23
cromosomas heredados de la madre y 23 del padre en total 46, encierran dentro de sus genes
los códigos que serán emitidos para el cumplimiento de las acciones Vitales.

Rápidamente revisaremos algunos conceptos:

Todo el material genético depende del Ordenamiento de cuatro bases adenina, timina,
guanina y citosina, que como peldaños de una escalera, están soportadas sobre una
Pentosa Fosforada, la Desoxirribosa, formando un Ácido Nucleico denominado: ADN.

La Doble Hebra de ADN, se encuentra Enrollada sobre sí misma, y las bases que conforman
los peldaños, se acoplan de la siguiente manera: la adenina con la timina y la guanina
con la citosina, formando de esta manera verdaderos pares de bases. (2)

Al ADN se encuentran asociadas unas proteínas básicas denominadas Histonas que en general se
conservan a lo largo del desarrollo de las especies. Las Histonas participan en la transcripción del
código genético.

Cada célula, dentro de sus 46 cromosomas, alberga unos 30 a 40 mil genes, con un total de 2 a 3
mil millones de pares de bases. Los genes tienen un número variable de pares de bases, desde
miles hasta millones.

De ahí, que algunos genes son de mayor longitud que otros al igual que los cromosomas. (2)

El material genético heredado se concentra en dos copias de cada gen (uno proveniente de la
madre y otro del padre) denominados alelos; destinados a codificar para una misma proteína. Si
ambos alelos codifican en forma idéntica para esa proteína, se denomina homocigota para ese
gen. (2)

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Transcripción del código genético

Cada gen, posee sectores (exones) reguladores de la transcripción del código a partir del gen
hacia el citoplasma para la síntesis de proteínas estructurales o enzimáticas y dicha transcripción
se cumple a través del ARN (ácido ribonucleico donde el azúcar desoxirribosa es
reemplazado por la ribosa y la base timina por el uracilo). El ARN mensajero realiza la
transducción del mensaje al ribosoma ubicado como organela dentro del citoplasma celular y allí se
“fabrica” la proteína que cumplirá funciones específicas dentro y fuera de la célula.(5)

Los genes se “activan” por un grupo de secuencias de ADN, (generalmente adyacentes al gen)
conocido como promotor o regulador. También existen zonas de ADN no codificadoras que se
denominan intrones. Los microsatélites son fragmentos cortos de ADN repetitivo que existen en
todos los cromosomas. No contienen información es decir no codifican para proteínas, pero son
útiles para algunos diagnósticos especialmente de tipo parental. Los forenses lo utilizan en la
huella dactilar del ADN porque la distribución y el número de minisatélites varían de una persona a
otra. También el número de microsatélites ha sido vinculado a cierto tipo de patologías
especialmente en el área de la carcinogénesis, dado que estos fragmentos de ADN, producen
cierta inestabilidad del genoma.

Todas las células contienen los mismos genes, pero sólo funcionan aquellos que deben codificar
para el tejido específico según su diferenciación. Este es un concepto fundamental porque se
estima que sólo un 5 al 10 % del total de los genes (recordemos que son alrededor de 100.000) se
encuentra activos. (5)

Para comprender este hecho es necesario considerar, que el cigoto, que representa una célula toti
potencial producto de la unión del gameto femenino con el masculino, posee todos sus genes
activos correspondientes a la especie, pero en la medida que ese embrión se va desarrollando, se
irán expresando los genes que codificarán para cierto fenotipo y función de la célula y del tejido, y
los otros genes, se inactivarán temporariamente. Por ejemplo, para la constitución del tejido
hepático que tiene a su cargo funciones específicas, se expresarán algunos genes que estarán
silenciados en las células del tejido nervioso, en tanto en éste se expresarán otros genes que no
son funcionantes en el tejido hepático, y esto vale para cada uno de los diferentes tipos de células
y tejidos que conforman la totalidad del organismo. (2)

En lo que se refiere a la escala de las especies vivas, los seres humanos, comparten genes activos
con otras especies, por ejemplo: de virus, de batracios, de otros mamíferos y de algunos vegetales.

Volviendo a los genes “reprimidos” en la especie humana, (debido que se “van silenciando” a lo
largo de la embriogénesis y organogénesis), por efectos genéticos o epigenéticos, esos “genes
reprimidos”, pueden ser activados nuevamente y la célula volver a su estado toti potencial.

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La des represión es uno de los mecanismos biológicos que puede cumplirse en una célula
cancerosa y esa célula hacerse: indiferenciada, independiente a todos los mecanismos regulatorios
e inmortal.

Estos hechos explican que algunos antígenos que sólo son expresados en células primitivas,
cuando se produce el cáncer pueden volver a expresarse y sirven como marcadores tumorales,
tales como el CEA la Alfa-fetoproteína y otros.

CICLO CELULAR

El ciclo celular, consta de cuatro tiempos o fases.

G1 (GAP = intervalo) donde la célula acopia los elementos necesarios para la duplicación;

S o de síntesis, donde se cumple dicha duplicación del material genético mediante la acción de
varias enzimas: la helicasa separa las dos hebras de ADN; las topoisomerasas I y II cortan
sectores de la cadena para facilitar el desenrollamiento; las polimerasas, actúan como
“copiadoras”, encargándose de la síntesis y adición de nucleótidos.

Vuelve a producirse el enrollamiento de la doble cadena pero desde ese momento, el material
genómico es duplicado, denominándose cromátide, cada una de las copias, siendo idénticas (por
eso se llaman “hermanas”) en el material genético que contienen.

G2 la célula se prepara para la mitosis (ya existen dos cromátidas).

Mitosis donde se produce el reordenamiento genético y la separación de las dos células hijas.
(Cada una de ellas con una cromátide producto de la duplicación en la fase S). (1-2-24)

Las cromátides se separan y son visibles en la “metafase”, luego se orientan a cada uno de los
polos y al completarse la división (incluyendo el citoplasma) transportará en ella, todo el material y
código genético heredado. En conclusión, la célula cuando no está en división tiene una sola
cromátide.

El destino de las células hijas puede ser:

a) reingresar hacia una nueva división celular;

b) progresar hacia la diferenciación y luego muerte;

c) quedar en estado “quiescente” o G0 por tiempo indeterminado o reinsertase en alguna de las

dos rutas anteriormente señaladas.

En la fase G1, existe un punto “restrictivo” o “momento de decisión”, donde el ciclo celular puede
interrumpirse o continuar hacia la fase S; este punto clave depende del nivel de las ciclinas que
configuran moléculas activadoras de todo el proceso de replicación celular.

Como se mencionara más arriba, la detención del ciclo en G1, es fundamental para que se
cumplan dos eventos destinados a preservar la normalidad del clon celular:

a) la acción de los mecanismos reparadores que son productos de genes ubicados en distintos
genes, que “censan” los errores genéticos y los reparan para que no sean heredados por las
células hijas al dividirse la célula (28) y;

b) permitir que se produzca la apoptosis o “muerte celular programada”, que excluirá a las células
que acumularon muchas mutaciones, este mecanismo está regulado también por la p53 (guardián
del genoma) a la que se opone la proteína del gen bcl2 (anti-apoptótico)

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La falla de estos mecanismos, induce a la célula a que “entre” a la fase S, más rápidamente y
“cargada” de defectos genéticos. (24)

PROTONCOGENES Y GENES SUPRESORES

Se conocen algo más de 60 proto-oncogenes y 20 genes supresores.

Los primeros, como ya se mencionó más arriba, estimulan normalmente la división celular, como
hecho fundamental para mantener la vida. De ellos depende el desarrollo embrionario, la
cicatrización de las heridas y la reposición de las células, que normalmente envejecen y mueren,
luego de cumplida su diferenciación.

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Pero esos mismos proto-oncogenes, pueden sufrir alteraciones en su estructura, por cambios en la
secuencia de los ácidos nucleicos, (mutaciones) o por pérdida de algunos segmentos del
cromosoma (deleciones) o por traslado de un sector cromosómico a otro cromosoma
(translocaciones). (2-6).

Existen oncogenes que se constataron activados en varios tipos de cánceres y su determinación y

cuantificación (por distintas técnicas moleculares) tienen valor pronóstico o como orientadores de la
terapéutica a seguir con el paciente portador de ese cáncer. (22-25)

En general a estos genes se los clasifica como:

 Genes que estimulan las transcripciones en el ámbito nuclear.

 Genes de factores de crecimiento o sus receptores
 Genes de proteínas de señales intracitoplasmáticas

Algunos oncogenes se sobreexpresan en varios tipos de neoplasias como el K-ras y N-ras; el erb-
B-2, el cmyc el c-fos y otros.

El encogen c-erbB2, se encuentra activado en el 30% de los cánceres mamarios y relacionados

con mayor agresividad tumoral, mayor compromiso axilar y menor sobrevida. (23)

Otros genes, pueden participar en la carcinogénesis codificando proteínas que en forma indirecta
estimulan la proliferación celular, al interferir con los mecanismos de “freno” regulatorio, tal es el
caso del gen bcl2 (ya mencionado más arriba) cuya proteína bloquea el “suicidio” celular, que
constituye un mecanismo de defensa cuando la célula acumula numerosas mutaciones.

Los genes supresores, son los encargados de contrarrestar a los anteriormente descriptos,
cumplen su función de dos “maneras claves”:

a) Frenando las ciclinas y dejando más tiempo a las células en fase G1, para dar oportunidad a los
mecanismos de reparación del genoma. Y

b) Induciendo a la apoptosis o “muerte celular programada”. (16) considerando que la célula debe
morir antes que reproducirse con las fallas genómicas. El primer antioncogén descripto, fue el del
retinoblastoma (RB), que se encuentra en el cromosoma 13, la proteína mutada de este gen, se ha
vinculado a cánceres de hueso, pulmón, mama y vejiga.

A fines de la década del 80, otra proteína, la p53, producto de un gen que se encuentra en el brazo
corto del Cr 17, fue designado como “guardián del genoma” que actúa: frenando las ciclinas y
facilitando la apoptosis. La proteína mutada, por lesiones en el gen que la codifica, fue detectada
en más del 50% de todas las neoplasias malignas. Pero existe un hecho paradójico, cuando se
detecta dicha proteína p53 en células o en plasma sanguíneo, la misma corresponde a la variante
mutada que se comporta con acciones totalmente opuestas a la variante normal (o salvaje) y por
ende su detección corresponde a un signo de mal pronóstico.

La mayoría de los genes supresores son recesivos, es decir que comprometen un alelo (materno o
paterno) proveniente de la línea germinal. Se nace con ese defecto y a lo largo de la vida se puede
producir la mutación somática del otro alelo y desencadenarse la neoplasia. (4-7).

CARCINOGENESIS

CONCEPTOS GENERALES. Mecanismos genéticos y epigenéticos.

Lo expuesto anteriormente, anticipa de alguna manera algunos de los mecanismos intrínsecos

celulares que podrían estar afectados en el proceso de la carcinogénesis. (4-16)

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Para que una célula normal cambie su fenotipo y se convierta en una célula neoplásica, se
requieren varias mutaciones en varios genes y eso ocurre a través de mucho tiempo, a veces de
años, de estar expuesto a un agente carcinogenético.

El cáncer comienza en una célula, es decir que es de origen monoclonal. Esa célula alterada,
escapa a los controles que anteriormente habíamos mencionado y se vuelve “anárquica”, iniciando
una generación de más “células anárquicas”, que a su vez pueden inducir a cambios similares, en
las células vecinas. (4-6-9)

Pero no sólo afectan a la célula las mutaciones inducidas por los carcinógenos, sino que a lo largo
de cada división celular (recordemos que pueden llegar a 50 divisiones) se producen errores
espontáneos(28) en cada duplicación y los mismos se van acumulando constituyendo un factor
intrínseco de riesgo; aquí vale la pena señalar, que los radicales libres, son productos normales del
metabolismo celular pero un exceso de los mismos, pueden acarrear efectos genotóxicos (30) por
lo que toma vigencia el valor de los suplementos dietarios con antioxidantes.

La mutación genética conduce a la modificación de los productos que codificaría el gen normal y en
la vía de la carcinogénesis darán origen a:

A) Los cánceres heredables por mutaciones en uno o ambos alelos de las células germinales El
análisis citogenético ha permitido individualizar algunos genes cuyas mutaciones han demostrado
ser de predisposición familiar (7-25)

B) Los cánceres esporádicos, donde las alteraciones genéticas dependen de los mutágenos
ambientales (virus, radiaciones o substancias químicas) (10-12-14-17)-

En la predisposición no heredable, la mutación de algunos genes, conduce a consecuencias

metabólicas que podría significar una ruta hacia la carcinogénesis. (36)

El 80% de los cánceres esporádicos, se deben a exposición ambiental, (17) esto sustentado por la
gran cantidad de carcinógenos químicos existentes y los distintos tipos de cánceres que
promueven. Por ejemplo: el cigarrillo predispone al cáncer de pulmón y de vejiga; las aminas
aromáticas al cáncer de vejiga; la aflatoxina al cáncer de hígado; el benceno a las leucemias.

Los carcinógenos químicos pueden actuar como inhibidores o activadores de enzimas que a su vez
podrían facilitar la acción de esos carcinógenos en el daño genómico y activar algunos oncogenes.

En la dieta diaria se ingieren diferentes tóxicos y mutágenos y los organismos han desarrollado un
sistema de adaptación relacionado a su capacidad individual de destoxificación;

Cabe señalar que existen dos mecanismos por los cuales los genes pueden alterarse:

a) GENÉTICO donde se producen alteraciones estructurales del genoma por cambios en la

disposición de los propios genes o de sus bases, como ser las mutaciones, translocaciones o
deleciones,

b) EPIGENÉTICO en acciones moleculares por alteraciones de las enzimas o de los sustratos de

las mismas, tal el caso de la metilación de las bases. (16) Este mecanismo generalmente
compromete simultáneamente los dos alelos y la hipo metilación conduce a la mayor expresión de
los genes, por lo tanto, una mayor cantidad de la enzima metiltransferasa que inhibe la metilación,
puede conducir a la mayor expresión de oncogenes. Esta enzima se encuentra elevada en los
tejidos tumorales.

Para una mejor comprensión de los mecanismos epigenéticos deben tenerse en cuenta tres
enzimas que juegan un rol importante en la susceptibilidad al cáncer: Citocromo p 450 mono-
oxigenasa; Glutatión- transferasa y Acetil-transferasa. No nos referiremos a sus acciones
moleculares, considerando que ese aspecto escapa a la intención genérica de este trabajo.

12
MECANISMOS MOLECULARES DE DEFENSA

La célula expuesta a tantos factores que pueden dañar el genoma, cuenta sin embargo con
mecanismos de defensa, de los cuales depende la normal replicación celular. Ya hemos
mencionado algunos de ellos pero consideramos de interés insistir sobre los mismos:

· La apoptosis, o muerte celular programada

· Las proteínas anticiclinas que “enlentecen” el ciclo celular y dan tiempo a actuar a los
mecanismos reparadores del genoma.

· Las proteínas del complejo NER (nucleotide-excisión-repair) también denominadas MMR

(mismatch repair genes) que localizan los sectores dañados, devanan la hélice, excluyen el
segmento de ADN afectado e incorporan las secuencias correctas.

· El acortamiento fisiológico de los telómeros.

Los telómeros, son secuencias del genoma que se encuentran en los extremos de los cromosomas
y no se ha constatado hasta ahora, que codifiquen señales de proliferación. Impiden la pérdida y
alteración espontánea de las secuencias de ADN y al mismo tiempo son marcadores del
envejecimiento celular, puesto que se van acortando con cada división y llega un punto que ellos
mismos inducen el “suicidio” de la célula.

Cuando los telómeros son “repuestos” por acción de una telomerasa, no llega ese final conveniente
para el porvenir del “clon”, de ahí, que la presencia de telomerasas, constituya un signo
desfavorable. Las telomerasas se sobreexpresan en los tejidos neoplásicos.

Sin embargo, esta enzima puede estar aumentada también en células normales que requieren
reproducción activa útil, como son las germinales y algunas hematopoyéticas. (29-33)

ETAPAS DE LA CARCINOGENESIS Y ACCION DE LOS CARCINOGENOS

Estos pueden actuar en una o en las tres etapas de la carcinogénesis que son.

1. LA INICIACIÓN ocurre a nivel del genoma y las alteraciones pueden darse en los tumores
benignos y malignos al igual que la segunda etapa, pero la tercera, o sea la de progresión, es
exclusiva de la transformación maligna.

Los agentes que actúan en la primer etapa pueden ser: FÍSICOS - QUÍMICOS o VIRALES.

Los carcinógenos físicos están constituidos por las radiaciones que dañan, ionizando las bases,
deprimen el gen de la proteína p53, pueden estimular citoquinas como la IL 1 y 6, que actúan como
verdaderos factores de crecimiento, facilitan la formación de radicales libres y pueden lesionar el
gen que codifica para el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) el cual se encuentra en el
Cr 6.

Las fuentes radiantes pueden surgir de la metodología diagnóstica o terapéutica como así también
por exposición a los rayos solares en forma persistente o por emanaciones de radón de los suelos.
(17)

Los carcinógenos químicos tienen como blanco preferencial al nitrógeno de la guanina (alquilantes,
aminas aromáticas, nitrosaminas y grasas poliinsaturadas) produciendo mutaciones irreversibles.

La aflatoxina (aislada de alimentos contaminados con un tipo de hongo) se considera oncogénica

para la célula hepática. Se atribuyen afectos genotóxicos a los compuestos policlorados contenidos
en insecticidas y plaguicidas, así como también productos de la manufactura de materiales
eléctricos y plásticos formando parte de los contaminantes ambientales, que llegan a los seres
vivos a través del aire, del agua y de los alimentos.(17)

13
Los carcinógenos virales actúan introduciendo sus propias oncoproteinas al genoma de la célula
afectada con lo que la misma cambiará su código normal, por el que le imponen los oncogenes
virales. Tal es el caso del papiloma virus humano, del Epstein Bar y de las hepatitis B y C.

Los oncogenes virales se ubican generalmente en las proximidades de proto-oncogenes o de

oncogenes supresores, activando a los primeros y desactivando a los segundos. (10-12-14-34)

2. LA PROMOCIÓN, representa la etapa de crecimiento tisular con la formación del tumor.

Participan: los factores de crecimiento y los receptores a los factores de crecimiento, como así
también la angiogénesis y degradación de las matrices extracelulares.

Los factores de crecimiento (FC), son péptidos producidos por las mismas células o por las vecinas
y actúan como facilitadores de la mitosis incorporando en fase S, a algunas células que se
encuentran en fase G0 o G1 prolongada. (8-13-15- )

Los FC se sintetizan en una célula y luego migran al espacio intercelular, ejerciendo sus acciones
sobre las células vecinas. (18-20-21) Los primeros FC descubiertos fueron el de crecimiento
neuronal ( NGF) y el epidérmico (EGF), a los que se sumaron muchos más, entre ellos el derivado
de plaquetas( PDGF) ,el de hepatocitos (HGF), el de crecimiento de fibroblastos (FGF) el
estimulante de crecimiento de colonias, el simil insulina IGF-1).

Algunas hormonas ejercen acciones similares a estos factores peptídicos una vez que fueron
captadas por los receptores de membrana o intracitoplasmáticos. Es reconocido el efecto
proliferativo de los estrógenos sobre los epitelios mamarios y del tracto genital; las gonadotrofinas
hipofisarias, estimulan especialmente al epitelio ovárico; la prolactina ejerce su acción en el ámbito
de la mama y también del ovario; la insulina de origen pancreático y el factor símil insulina, de
origen hepático, son verdaderos factores de crecimiento. (13-15)

Merece un comentario aparte la acción de los estrógenos, tan vinculados a cánceres

hormonodependientes y su uso como terapia hormonal de reemplazo, ha originado controversias al
respecto.

a) estimulan algunos proto-oncogenes como el FOS

b) estimulan la acción de otros factores de crecimiento (FC) y los receptores para FC.

c) Facilitan la síntesis y liberación de prolactina

d) Estimulan la síntesis de receptores de PG

e) Aumentan el AMP cíclico que participa en la transducción de señales activando la replicación

celular.

f) Eleva los niveles de ciclinas (especialmente la E) posiblemente por mecanismos indirectos. (Vía
estimulación de proto-oncogenes por el AMPc responsive elements)

Los receptores de membrana, son compuestos gluco-proteicos, que se unen a los factores de
crecimiento y transmiten los mensajes proliferativos por intermedio de sus conexiones
transmembrana. Algunas veces, la sobreexpresión de éstos receptores los hace autoinducibles es
decir, que se encuentran en acción permanente aún en ausencia del factor de crecimiento.

Algunas citocinas, que son productos de distintos tipos de células, pueden ejercer efectos
modulatorios o inhibitorios de la proliferación; tal es el caso del factor TGF beta, del interferón y del
TNF o factor de necrosis tumoral que antagonizan a los factores de crecimiento.

3. LA PROGRESIÓN implica la capacidad de invadir tejidos vecinos o a distancia, por parte de la

célula tumoral maligna. Esa capacidad está codificada también en los genes de la misma con
modificaciones estructurales y funcionales. (29)

14
Las células normales, se encuentran “ancladas” en un hábitat que le es propio. El contacto con las
células vecinas controla su propia división celular y existen moléculas de adhesión que las
mantienen próximas y permiten la transmisión de señales de una a otra; las células normales son
incapaces de atravesar la membrana basal que las separa del tejido conjuntivo sub-basal de donde
obtiene los materiales que la nutren; tampoco tienen capacidad de introducirse a los capilares
sanguíneos o linfáticos, aunque los linfocitos, hacen excepción a esta particularidad.

EL PROCESO METASTÁSICO – Angiogénesis

Las células neoplásicas, como hemos señalado, tienen incrementado su metabolismo y por ende
requieren de mayor aporte de oxígeno; en las mismas existen genes que codifican factores que
estimulan la angiogénesis tumoral, que es el primer requisito necesario, para iniciar la cascada
metastásica. (8)

Existen más de 15 factores angiogénicos y otros 15 que frenan dicho proceso. Entre los primeros,
una fuente importante involucra a las células endoteliales, que lógicamente abundan en los vasos
neoformados.

Se estima que entre el 5 y 10% de la población celular tumoral, está constituida por células
endoteliales.

El factor de crecimiento derivado de plaquetas PDGF participa además en los mecanismos de

quimiotaxis, es decir facilitan la migración hacia y desde el torrente vascular de las células, sean
estas neutrófilos, macrófagos o bien células neoplásicas; por otra parte las células endoteliales
“nuevas” liberan unas seis proteínas que estimulan la proliferación celular y la motilidad de las
células tumorales.(20-21)

Los vasos neoformados tienen paredes porosas que les permiten la entrada y salida de las células
neoplásicas todo lo cual se acompaña de la mayor liberación de proteinasas que degradan la
matriz extracelular, permitiendo la migración de las mismas.

Recientes estudios demostraron que el óxido nítrico estimula la angiogénesis .Pero así como
existen substancias angiogénicas también existen substancias angiostáticas elaboradas por el
mismo tumor.

Lo fundamental de esta etapa de progresión, es comprender las dificultades que debe superar la
célula maligna para colonizar en un lugar distante de su sitio de origen. Baste saber que sólo una
célula de entre diez mil que logren introducirse al torrente sanguíneo o linfático, podrá asentarse
para desarrollar un foco metastásico para lo cual:

a) La célula maligna debe desprenderse de sus vecinas y “navegar” por el espacio intercelular y
atravesar la membrana basal. (Degradación de matrices)

b) Debe introducirse al vaso sanguíneo o linfático (Migración celular)

c) Debe sobrevivir al ataque de la respuesta inmune (Respuesta inmune)

d) Debe atravesar nuevamente la pared vascular y “anidar” en otro tejido que muchas veces no
comparte su estirpe. (Colonización metastásica)

Haremos una rápida síntesis de cuáles son los mecanismos (conocidos hasta el momento) de los
que se vale la célula atípica, para vencer tales dificultades.

DEGRADACIÓN DE MATRICES

Las células neoplásicas producen unas colagensas llamadas metaloproteínasas, que degradan la
matriz intercelular, la membrana basal y son capaces de “horadar” las paredes de los capilares

15
sanguíneos y linfáticos. (19-35)Por otra parte existen otras substancias codificadas por las células
normales, que se denominan TIMP (1 y 2) que significan, inhibidoras de las metaloproteínasas.

Además de las metaloproteinasas debe mencionarse el plasminógeno, cuyo efecto es activar la

plasmina que disuelve la fibrina y se encuentra en las matrices extracelulares. Todas estas
proteasas degradan también la fibronectina y laminina de la membrana celular y se encuentran
elevadas en distintos tumores malignos (.35)

MIGRACIÓN CELULAR

En el citoplasma celular existen dos moléculas: la actina y la miosina que producen movimientos
intracitoplasmaticos constantes y por esa misma actividad, permiten a la célula “desplazamientos”
en los espacios extracelulares de propulsión y retropulsión, tipo “oruga”

Participan también las moléculas de adhesión de transmembrana: integrinas y cadherinas que fijan
las células al substrato que le servirán de “transporte” como la fibronectina.

RESPUESTA INMUNE

Las células malignas pueden “burlar” la vigilancia inmunológica por la gran cantidad de antígenos
que estas poseen lo cual no daría tiempo al reconocimiento por parte de los responsables de la RI,
Además puede existir una “falla” a nivel del complejo mayor de histocompatibilidad Clase I (CMH-I)
por falta de una proteína B 7, que es necesaria para que la presentación sea correcta por parte de
dicho complejo a los linfocitos citotóxicas (CD8). Las células neoplásicas indiferenciadas, carecen
generalmente del CMH.

Son numerosos los mecanismos implicados en esta “tolerancia inmunológica”, por lo que más
adelante haremos una breve referencia a los mismos.

COLONIZACIÓN METASTÁSICA

En cuanto a la capacidad de “insertarse” en un tejido que muchas veces no comparte su estirpe, se

mencionan actualmente, ciertos factores denominados “prefijo postal”, basándose en la teoría de
dos investigadores Dreyer y Leroy Hood, quienes postulan la hipótesis que las células presentan
en su superficie, ciertas moléculas que son “leídas” por otras células vecinas o situadas a distancia
que actúan como moléculas de adhesión. (18-19) Esto permitiría explicar, cierta selectividad de
algunos cánceres, para depositar sus metástasis (próstata y mama en huesos) aunque algunos
órganos, serían también fácil asiento de metástasis por su particular disposición microcapilar, que
facilita la estasis circulatoria y el “anclaje” de la célula neoplásica. (Pulmón e hígado).

Recientemente se ha dado a las moléculas de adhesión, un papel fundamental en todas las etapas
de “migración” celular que caracteriza a las células neoplásicas y a otras células normales, tal es el
caso de los leucocitos, macrófagos y otras células de la RI.

INMUNIDAD Y CÁNCER

Se mencionó más arriba, que las células tumorales para su migración, también deben contrarrestar
los efectos de la respuesta inmune pero escapa a los fines de esta monografía, efectuar una
descripción detallada de esos mecanismos involucrados en la enfermedad neoplásica.

El sistema inmune de los seres vivos, es sumamente complejo y especialmente en la escala

animal, que es la que nos interesa en relación a éste tema, debemos mencionar que tanto los
componentes de la inmunidad celular (linfocitos, macrófagos y células presentadoras de
antígenos), como la humoral (inmunoglobulinas y citoquinas) mantienen una relación estrecha para
el correcto cumplimiento de sus funciones. (Reconocer lo propio de lo no propio. (26-27-31-32- )

16
Merece un párrafo especial, tener en cuenta a los antígenos de Histocompatibilidad o HLA, que
inducen y regulan la RI. Su función principal consiste en unirse a los fragmentos peptídicos de las
proteínas extrañas formando un complejo antigénico intracelular, para exponerlas a través de la
membrana, a las células T de la inmunidad celular. (26)

Existen varios genes que codifican estos antígenos de histocompatibilidad, agrupados en el Cr 6,

este complejo es muy polimórfico y sus productos constituyen tres sistemas: clase I, clase II y clase
III.

El HLA tipo I se encuentra en todas las células (menos en los eritrocitos, espermatozoides y células
amnióticas) y se encarga de regular el procesamiento y presentación de los antígenos endógenos
para ser presentados en la superficie celular al receptor del linfocito CD8 citotóxico; para que el
HLA, cumpla dichas funciones se requiere la presencia de un péptido B7; dicha molécula , puede
estar ausente en células neoplásicas, lo que explicaría una de las causas de la “tolerancia”
inmunológica en estas enfermedades.

El HLA tipo II se encuentra en las células T activadas, (T4) células B y macrófagos. El tipo de Ag, a
los que se asocian para su presentación, es de naturaleza distinta puesto que se trata de Ag
exógenos (microbios extracelulares, proteínas solubles) que previamente son procesados en la
misma célula por los lisosomas. La molécula de clase II, se une al receptor CD4 del linfocito helper
y presenta antígenos solubles de superficie.

En algunos cánceres humanos se han demostrado antígenos específicos del tumor y otros que se
expresan en varios tumores y que representan el “resurgimiento” de antígenos silenciados durante
el desarrollo y diferenciación de los tejidos.

Bibliografía

1. Berges E y col.: “Cell Cycle Analysis of 932 Cytometric DNA Histograms of Fresh Frozen
Breast Carcinoma Material” Cancer; 1996, June 1, Vol 77 (11): 2258-2266.
2. Blanco, J y Bullón, M.: Cuadernos de genética. De. Marban. (1987)
3. Brittenden J y col: “Natural Killer Cells and Cancer” Cancer, 1996. April 1, Vol. 77 (7):
1227-1243
4. Cavenneeee W y col,: “The Genetic Basis of Cancer” - Scientific American, 1995, March:
50-57
5. Celada, Antonio: “Factores de transcripción y control de la expresión génica”. Invest. y
Ciencia, 179. Ago/91. 42-52.

17
 6. COHEN, Samuel y Col.: “Errores genéticos, proliferación celular y carcinogénesis.”. Cáncer
Research (1991), 51:6493-6505.

Actividades para el alumno:

Repaso de la Unidad.

I.- Elige la opción correcta para responder a la pregunta o para completar el enunciado:

1.- Es una secuencia ordenada de nucleótidos en la molécula de ADN y que contiene la

información necesaria para la síntesis de proteínas.
a) Código genético
b) Gen
c) Alelo dominante
d) Fenotipo

2.- Es el conjunto de genes que un individuo posee para un carácter.

a) Gen
b) Fenotipo
c) Genotipo
d) Cariotipo

3.- El conjunto de cromosomas humanos ordenados de acuerdo a su forma y tamaño, toma el

nombre de:
a) Fenotipo
b) Cariotipo
c) Alelos
d) Ninguna de las anteriores

4.- Las bases nitrogenadas del ARN son:

a) Adenina, guanina, citosina y timina
b) Adenina, timina, citosina y uracilo
c) Ninguna de las anteriores

5.- Es la biomolécula que contiene la información genética de cada ser vivo.

a) Proteínas
b) Carbohidratos
c) ADN
d) Lípidos

6.- Es la biomolécula formada por una secuencia de aminoácidos.

a) Vitaminas
b) Proteínas
c) Carbohidratos
d) Lípidos

7.- Los cromosomas se ubican en el plano ecuatorial de la célula en la…

a) Metafase
b) Profase
c) Anafase
d) Telofase

8.- Las unidades estructurales de las proteínas toma el nombre de:

a) Gen
b) Aminoácidos
c) genotipo

18
d) alelo

9.- Los factores hereditarios que llevan la información para un carácter se denomina:
a) Gen
b) Genotipo
c) Ácido ribonucleico
d) Código genético.

10.- Es el conjunto de genes de un individuo.

a) Fenotipo
b) Genotipo
c) Cromosomas
d) Alelo

11.- Es la expresión observable del genotipo.

a) Fenotipo
b) Generación parental
c) Generación filial 2
d) Ninguna de las anteriores.

12.-La persona humana tiene:

a) 21 pares de cromosomas
b) 23 pares de cromosomas
c) 24 pares de cromosomas
d) 12 pares de cromosomas

II.- Localiza los nombres de algunas de las partes del cromosoma humano en esta sopa de letras y
anótalos en las líneas de abajo.

19
III.- Completa los espacios en blanco de los siguientes enunciados:

1.- __________________ son las estructuras en que se organiza la cromatina nuclear y que tienen
una expresión dinámica en las distintas fases del ciclo celular.

2.- Es la rama de la biología que se encarga del estudio de los cromosomas y sus
anomalías______________.

3.- Los humanos tenemos un número total de ___________ cromosomas y la mitad son heredados
de la_______________ y la otra mitad del _______________; el número varía según las especies.

4.- Los cromosomas se pueden clasificar como:________________ cuando el centrómero es más

o menos central y los brazos son de aproximadamente igual longitud. _______________: cuando
el centrómero está alejado del centro y los brazos son desiguales. ________________: cuando el
centrómero está cerca de uno de los extremos y uno de los brazos es muy corto.

5.- Todo el material genético depende del Ordenamiento de cuatro bases que son: ____________,
_____________, _______________y _____________, que como peldaños de una escalera, están
soportadas sobre una Pentosa Fosforada, la _________________, formando un Ácido Nucleico
denominado: _____________________________.

6.- La Doble Hebra de ADN, se encuentra Enrollada sobre sí misma, y las bases que conforman los
peldaños, se acoplan de la siguiente manera: _______con ________ y la ________ con la
_________, formando de esta manera verdaderos pares de bases.

7.- Cada gen, posee sectores (exones) reguladores de la transcripción del código a partir del gen
hacia el citoplasma para la síntesis de proteínas estructurales o enzimáticas y dicha transcripción
se cumple a través del ARN (ácido ribonucleico donde el azúcar desoxirribosa es reemplazado por
_____________ y la base timina por el _______________).

IV.- Indica cuál de las siguientes afirmaciones son verdaderas ( V ) o falsas ( F ):

1.- El material genético heredado se concentra en dos copias de cada gen (uno proveniente de la
madre y otro del padre) denominados alelos. ( )

2.- Al ADN se encuentran asociadas unas proteínas básicas denominadas Histonas que en general
se conservan a lo largo del desarrollo de las especies. ( )

3.- Las Histonas no participan en la transcripción del código genético. ( )

4.- Las metástasis no son la diseminación del cáncer a otra parte de nuestro organismo ( )

5.- En el ácido ribonucleico el azúcar desoxirribosa es reemplazado por la ribosa y

la base timina por el uracilo ( )

20
1.2 Hematopoyesis

Introducción. Diariamente se producen en nuestro organismo cantidades extraordinarias de

células sanguíneas. Por ejemplo, en un adulto de 70 kg de peso, se producen 2 x 1011 eritrocitos,
2 x 1011 plaquetas y 7 x 1010 granulocitos (1). Lo anterior compensa la pérdida diaria de dichas
células de tal manera que, en condiciones normales, los niveles en circulación de eritrocitos,
leucocitos y plaquetas se mantienen constantes. El proceso a través del cual se generan las
células de la sangre se denomina hematopoyesis y ocurre bajo condiciones muy específicas en el
interior de los huesos, en la llamada médula ósea (2). La hematopoyesis es un proceso
extraordinariamente complejo en el que intervienen una gran variedad de tipos celulares y el cual
es regulado por diversos factores. Hoy en día, y gracias al avance en diversos campos de la
biología -como la inmunología, la genética molecular, el cultivo celular, la microscopía electrónica, y
la bioquímica, por nombrar algunos- se ha logrado obtener un panorama muy amplio y detallado de
este proceso.

Organización del sistema hematopoyético.

Compartimientos Celulares. El sistema hematopoyético puede ser dividido en base al grado de

madurez de las células que lo conforman y a los distintos linajes celulares que de él se generan.
De acuerdo al grado de maduración celular, se han identificado cuatro compartimentos.

El primer compartimiento corresponde a las células más primitivas, llamadas células troncales
hematopoyéticas (CTH). Estas células tienen dos características funcionales que las distinguen:
son capaces de auto-renovarse (al dividirse, por lo menos una de las células hijas conserva las
propiedades de la célula madre) y son multipotenciales (pueden dar origen a los distintos linajes
sanguíneos). Las CTH corresponden al 0.01% del total de células nucleadas presentes en la
médula ósea, por lo que su estudio puede verse limitado desde el punto de vista práctico. Sin
embargo, gracias a los estudios realizados hasta ahora sabemos que estas células tiene una
morfología linfoblastoide, las cuales expresan antígenos como CD34, CD90, CD117 y CD133, y
que carecen de la expresión de antígenos de linajes específicos, como CD3, CD4, CD8, CD19,
CD20, CD33, CD38, CD45, CD57, CD71, Glicoforina A, etc. (3). Las CTH dan origen a células
progenitoras hematopoyéticas (CPH), las cuales han perdido su capacidad de auto-renovación,
pero conservan su potencial proliferativo. Estas pueden ser multipotenciales, o bien, pueden estar
restringidas a dos (bipotenciales) o a un solo linaje (monopotenciales). Las CPH constituyen el
segundo compartimiento del sistema hematopoyético, el cual corresponde a <0.5% del total de
células de la médula ósea; comparten ciertas características inmunofenotípicas con las CTH, como
la expresión del antígeno CD34, sin embargo, presentan patrones de expresión de marcadores
celulares muy particulares, de acuerdo al linaje al que pertenecen (4). Las CPH dan lugar a células
precursoras reconocibles por su morfología (tercer compartimiento), las cuales, a pesar de
ser inmaduras, pueden ser identificadas en frotis de médula ósea a través de microscopía de luz.
Las células precursoras constituyen la gran mayoría de las células de la médula ósea (>90% de las
células hematopoyéticas residentes en la cavidad medular). Finalmente, los precursores
hematopoyéticos al madurar, generan a las células sanguíneas circulantes (cuarto
compartimiento).

Generación de Linajes Hematopoyéticos. Las células de la sangre se dividen en dos grandes

grupos: mieloides y linfoides. Las primeras comprenden a los granulocitos (neutrófilos, basófilos y
eosinófilos), monocitos, eritrocitos y trombocitos, mientras que las segundas comprenden a los
linfocitos B, linfocitos T y células NK. Las células mieloides son producidas a través de un proceso
conocido como mielopoyesis, mientras que las linfoides son resultado de la linfopoyesis. Ambos
procesos, si bien independientes, están muy relacionados y la interacción que existe entre células
de uno y otro es muy estrecha.

Mielopoyesis. Al igual que el resto de la hematopoyesis, la mielopoyesis toma lugar dentro de la

medula ósea, sitio en donde las células troncales hematopoyéticas dan lugar a los progenitores
mieloides comunes (PMC). Los PMC son células con una alta capacidad proliferativa (y por lo
tanto activas en el ciclo celular), pero incapaces de auto-renovarse y cuyo potencial de

21
diferenciación está restringido a linajes específicos; estas células son responsivas a un
determinado tipo y número de citocinas, evento que está definido por el número de receptores que
cada progenitor presenta (5). Los PMC subsecuentemente se pueden diferenciar en progenitores
más específicos, tales como los progenitores granulo-monocíticos (PGM), y los progenitores
eritroides-megacariocíticos (PEM) (6), tal y como se ejemplifica en la Figura 1.

La maduración posterior en cada uno de los linajes hematopoyéticos está definida por dos
procesos fundamentales: la pérdida definitiva del potencial de auto-renovación y la adquisición de
una identidad específica. Estos procesos son controlados por programas genéticos en donde los
genes que mantienen la capacidad de auto-renovación se apagan, al tiempo que los genes que
regulan la diferenciación se encienden. De esta manera, los progenitores hematopoyéticos se
diferencian a células precursoras, a través de una serie de eventos en donde grupos alternados de
genes en asociación con diversos factores de crecimiento determinan el destino celular en donde
cada célula madura tiene una identidad y función definitiva.

Entre los principales genes involucrados en la diferenciación al linaje mieloide se encuentran: PU.1
(7), Hox (8), C/EBPa, C/EBPb y C/EPBe (9), RUNX1 (10) y SCL (11). Cabe hacer notar que altos
niveles de expresión de PU.1 se asocian con la diferenciación granulocítica, mientras que su baja
expresión se asocia con diferenciación hacia el linaje eritroide (7). PU.1, junto con los factores de
transcripción GATA 1, GATA 2 y FOG, son esenciales para la maduración y diferenciación eritroide
y megacariocítica (12,13).

Una vez que los factores de transcripción se encienden o apagan son capaces de inducir la
expresión de receptores de factores de crecimiento involucrados con la diferenciación eritroide
megacariocítica y granulo-monocítica.

Progenitores Eritroides. Diversos sistemas de cultivo han demostrado que los progenitores
eritroides tienen diferente potencial proliferativo. Los progenitores eritroides más primitivos son
denominados unidades formadoras de brotes eritroides (del inglés BFUE), las cuales
mantienen una alta tasa de proliferación en respuesta a citocinas, mientras que los progenitores
eritroides más maduros, denominados unidades formadoras de colonias eritroides (del
inglés CFU-E) tienen un limitado potencial de proliferación. Estos progenitores dan lugar a
precursores eritroides, dentro de los que se incluyen proeritroblastos, eritroblastos basófilos,
eritroblastos policromatófilos, eritroblastos ortocromáticos, y reticulocitos; estos últimos, a
su vez, dan origen a los eritrocitos (Fig. 2). A lo largo de esta ruta de diferenciación, la
eritropoyetina (EPO) actúa como una de las principales citocinas reguladoras de la eritropoyesis.

22
Esta molécula es producida por células renales y en menor proporción por células hepáticas. La
principal actividad de la EPO es controlar la producción de células eritroides a través de la
promoción de la sobrevivencia, proliferación y diferenciación de progenitores eritroides en la
médula ósea. En células progenitoras eritroides tempranas (BFU-E), la EPO actúa como agente
mitogénico y promueve su proliferación, mientras que en progenitores eritroides tardíos (CFU-E),
actúa como agente de sobrevivencia (14).

Es importante destacar que además de la EPO, citocinas como interleucina 3 (IL-3),

trombopoyetina (TPO), ligando de la tirosina fetal 3 (FLT-3L) y el factor de células seminales (SCF)
participan también en la eritropoyesis; estas citocinas son capaces de sinergizar con EPO y regular
la proliferación, diferenciación y sobrevivencia de células progenitoras y precursores eritroides (15).

Progenitores Megacariocíticos. En relación a los progenitores megacariocíticos, una clasificación

jerárquica ha sido desarrollada con base en sus potenciales de proliferación y la expresión de c-
mpl (el receptor de trombopoyetina) en su superficie. Los progenitores más tempranos son
definidos como células formadoras de brotes megacariocíticos (meg-BFC) y son capaces de formar
colonias de alrededor de 100 células, después de 21 días de cultivo. Estos meg-BFC dan lugar a
células formadoras de colonias de megacariocitos (meg-CFC) que representan a los progenitores
tardíos, capaces de formar pequeñas colonias después de 12 días de cultivo. Estos meg-CFC a lo
largo de 5 a 7 días, tienen diversas endomitosis (replicación del ADN sin división nuclear), que
conducen a la formación de precursores poliploides denominados megacariocitos inmaduros,
quienes una vez que desarrollan un citoplasma maduro dan lugar a megacariocitos maduros, que
eventualmente darán lugar a las plaquetas (Fig. 2). A lo largo de todo el proceso de diferenciación
megacariocítica, el elemento regulador clave es la trombopoyetina, ya que promueve el crecimiento
de los meg-CFC, incrementando sustancialmente la tasa de endocitosis y estimulando la
diferenciación a megacariocitos maduros. Algunas otras citocinas involucradas con este proceso
son IL-3, IL-6 e IL-11.

Progenitores Granulo-Monocíticos. Los progenitores mieloides por su parte incluyen unidades

formadoras de colonias granulo-monocitícas (del inglés CFU-GM), que a su vez dan origen a
unidades formadoras de colonias granulocitícas (del inglés CFU-G) y unidades formadoras de
colonias monocitícas (del inglés CFU-M). Una vez encaminadas en la vía de diferenciación, las
CFUG dan lugar a mieloblastos, promielocitos, mielocitos, metamielocitos y células maduras
(eosinofilos, neutrofilos y basofilos). Mientras que las CFU-M dan lugar a monoblastos,
promonocitos, monocitos, y finalmente macrófagos (Fig. 3).

A lo largo de toda la ruta de diferenciación, las células de linaje mieloide son reguladas por un
amplio número de citocinas entre las que se encentran: el factor estimulador de colonias de
granulocitos y monocitos (GM-CSF), el factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF), el

23
factor estimulador de colonias de monocitos (MCSF), la interleucina-3 (IL-3), IL-6 y el factor de
células seminales (SCF), entre muchas otras.

Los factores estimuladores de colonias son capaces de inducir la sobrevivencia y proliferación de

células progenitoras hematopoyéticas, conduciéndolas hacia linajes específicos (macrofágico,
megacariocítico, neutrofílico), dependiendo de la combinación de factores empleados. De esta
forma, por ejemplo, el G-CSF tiene un efecto más específico para la diferenciación a linaje
granulocítico, en donde, además de inducir la diferenciación, incrementa la funcionalidad de las
células maduras (16,17).

Aunado a lo anterior, se sabe que citocinas como el SCF y el Flt-3L por sí solos son capaces de
estimular el crecimiento de células troncales y progenitoras hematopoyéticas, así como de los
linajes linfoides y mieloides, aunque tienden a tener un mayor efecto cuando actúan en
combinación con otros factores de crecimiento, como GM-CSF, IL-3, IL-6, G-CSF, TPO y EPO
(18,19).

Cabe mencionar que además de las citocinas estimuladoras de la mielopoyesis existe también un
número considerable de citocinas que la inhiben, tal y como sucede con el factor de necrosis
tumoral-α (TNF-α), el factor de crecimiento transformante- β (TGF-β), la proteína inflamatoria de
macrófagos- 1α (MIP-1α) y los interferones (IFN), entre otras.

Estas moléculas son capaces de disminuir los niveles de células troncales y progenitoras
hematopoyéticas mediante la inhibición de su proliferación; dicha inhibición puede ocurrir de
manera directa -por inducir la disminución de la expresión de receptores de moléculas
estimuladoras- o a través del efecto sinérgico entre dos o más factores, causando un efecto
supresor en la proliferación y formación de colonias hematopoyéticas (20-22).

Linfopoyesis. Tal y como ocurre en la mielopoyesis, la producción de las células del linaje linfoide
(linfocitos B, linfocitos T, células NK y algunas categorías de células dendríticas) es un proceso
dinámico y complejo, el cual está determinado por combinaciones de factores intrínsecos y
microambientales que guían la diferenciación de progenitores linfoides a partir de las células
troncales hematopoyéticas (23).

Definiendo a los Progenitores Linfoides Tempranos. Está bien establecido que la diferenciación
del linaje linfoide progresa gradualmente en la médula ósea desde progenitores muy primitivos con
potenciales múltiples hasta precursores restringidos que pierden opciones de diferenciación en
paralelo con una ganancia de funciones especializadas (23).

A lo largo de este progreso la transcripción del locus de la enzima que recombina los segmentos
genéticos VDJ de la inmunoglobulina y del TCR, la recombinasa RAG1, marca a los progenitores
linfoides más primitivos del ratón, denominados ELPs (del inglés early lymphoid progenitors)
(24,25). Ellos son tempranos en términos de marcadores de superficie, factores de transcripción en
contexto, y tiempo requerido para su diferenciación, y muestran un tremendo potencial para
generar todas las líneas de células linfoides. Siendo responsables de la mayor producción de
células dendríticas plasmacitoides (pDCs) (26) y contribuyendo a la generación de las
recientemente descritas células dendríticas asesinas productoras de interferón (IKDC) (27), los
ELPs dan origen a los progenitores linfoides comunes o CLPs, que son reconocidos como los más
eficientes precursores de linfocitos B y células NK en la médula ósea (28,29). Además, estos
progenitores tempranos constituyen uno de los candidatos más probables para la colonización del
timo y la iniciación de la linfopoyesis de T en el ratón (30).

En la médula ósea y el cordón umbilical del ser humano una variedad de progenitores
multipotentes residen en la fracción celular que no expresan en la superficie membranal ningún
marcador de célula sanguínea madura, pero expresan moléculas CD34. La aparición de CD10 y de
la enzima desoxinucleotidil-transferasa terminal (TdT) en dichas células es probablemente uno de
los eventos iniciales que distinguen a los progenitores linfoides (31). Así mismo, el receptor de
quimiocina CXCR4 es sustancialmente expresado en células con actividad precursora linfoide, de

24
tal modo que se especula que podría ser un marcador distintivo de la contraparte de ELPs del
ratón. Los posibles progenitores linfoides comunes (CLPs) expresan además el receptor de
interleucina 7 (IL-7), CD38 y CD45RA, y aunque, tanto en cultivo como in vivo, muestran un
potencial residual hacia células T, NK y dendríticas, se diferencian principalmente a linfocitos B
(32). Por otro lado, células que expresan CD34, CD45RA y CD7, pero no expresan CD10 ni el
receptor de IL-7, son altamente eficientes en la generación de células T y NK (33).

Desarrollo de las Células B. En la ontogenia, el desarrollo de las células B puede ocurrir en el

epiplón y el hígado fetal, mientras que después del nacimiento se confina primordialmente a la
médula ósea. Aun cuando la información acerca de los eventos de transición a partir de los
potenciales CLPs a los precursores de células B es muy limitada, se han identificado poblaciones
funcionales que definen la vía de diferenciación río abajo, iniciando con las células B tempranas
CD34+CD19-CD10+ y continuando con pro-B CD34+CD19+CD10+, pre-BI grandes
CD34+CD19+CD10+, pre-BII grandes CD34-CD19+CD10+, pre-BII pequeñas CD34-
CD19+CD10+, B inmaduras CD34- CD19+CD10+sIgM+ hasta la producción de B maduras CD34-
CD19+CD10-sIgM+sIgD+, que eventualmente serán exportadas a los tejidos linfoides periféricos
para cumplir su función de reconocimiento de antígeno, activación y producción de anticuerpos
específicos. El proceso completo en la médula ósea requiere de la acción concertada de múltiples
factores de transcripción, incluyendo Ikaros, PU.1, E2A, EBF y Pax-5. Los dos primeros actúan
paralelamente en el control de la transición de las células troncales a progenitores, mientras que
E2A, EBF y Pax-5 regulan secuencialmente el desarrollo de las células B tempranas (34). La
linfopoyesis de B en el humano parece cumplirse sin el requerimiento de algunas citocinas
documentadas como esenciales para el proceso en el ratón, como la interleucina 7, y hasta el
momento se desconocen los factores de crecimiento y/o citocinas que la dirigen.

Desarrollo de las Células T. Debido a que el timo no produce progenitores de renovación

autóloga, la linfopoyesis de T es mantenida por la importación periódica de progenitores
hematopoyéticos a través de la corriente sanguínea (35), y aunque a múltiples progenitores se les
reconoce cierto potencial para generar células T, no todos ellos tienen la propiedad de
establecerse en este órgano. Las bases moleculares de su entrada no han sido totalmente
elucidadas, pero se predice que pudiera ser un proceso secuencial análogo al ‘homing’ de
leucocitos, esto es: adhesión débil al endotelio vascular mediado por selectinas, señalización vía
quimiocinas, adhesión fuerte a través de integrinas, y transmigración. Al respecto, los modelos
experimentales han mostrado la importancia que CD44, P-selectina y CCR9 tienen en la
colonización tímica (36).

Los precursores tímicos más tempranos (ETP) residen en la población CD34+CD1a-

CD38loCD44+IL-7R+ y a partir de ellos se inicia el proceso de compromiso de estadios intermedios
de diferenciación desde células pre-T, células inmaduras CD4 uni-positivas pequeñas, células CD4
uni-positivas grandes, células tempranas doble-positivas (EDP), hasta los timocitos DP
CD4+CD8+TCR+, los cuales darán origen a la diversidad de linfocitos T maduros CD4 y CD8 con
capacidad de reconocimiento de antígeno y activación. La participación de algunos factores de
transcripción en éste proceso ha sido blanco de gran investigación, y actualmente es claro que las
interacciones de los receptores Notch con sus ligandos juegan un papel crucial en el control de la
diferenciación y proliferación de los precursores tempranos, dirigiendo así las decisiones de linaje
de T en el timo (35), concomitante con la supresión del linaje de B. Así mismo, el balance de la
expresión de las proteínas E y sus antagonistas naturales Id está implicado en la diversificación
tímica T/NK (31), y el factor GATA3 es esencial para el re-arreglo apropiado de genes del receptor
de células T.

Respecto a la importancia de las citocinas, se conoce que la linfopoyesis de T es críticamente

dependiente de IL-7, lo que ha sido sustentado por la profunda deficiencia en células T (pero no B)
que desarrollan los pacientes con inmunodeficiencia severa combinada por defectos genéticos en
el gen que codifica para la cadena γc del receptor de IL-7, así como los pacientes deficientes en IL-
7R (31).

25
Desarrollo de Células NK. Las células asesinas naturales (NK) pueden producirse en múltiples
sitios. En el feto se han encontrado precursores en médula ósea, hígado, timo, bazo y ganglios
linfáticos, mientras que en niños y adultos la médula ósea es el sitio predominante de su desarrollo
a partir de progenitores linfoides.

Los factores de transcripción Id2 y Id3 controlan el desarrollo temprano de las células NK, mientras
que los tres estadios que definen el proceso completo -el compromiso de linaje, la selección del
repertorio de receptores NK y la maduración funcional- son críticamente dependientes de
interleucina 15, que mantiene la viabilidad y sostiene la proliferación de las células en desarrollo
(37). Desarrollo de Células Dendríticas A la fecha, el origen hematopoyético del creciente número
de poblaciones de células dendríticas en el humano está pobremente definido; sin embargo, la
expresión de algunos genes asociados al linaje linfoide en las células plasmacitoides dendríticas
(pDCs) sugiere una afiliación linfoide en la médula ósea, y datos recientes indican que Notch, en
concierto con el factor de transcripción Spi-B pudieran regular la diversificación de linaje T/pDC en
el timo (38).

Microambiente Hematopoyético• La hematopoyesis es un proceso finamente regulado que se

lleva a cabo únicamente en ciertos órganos, denominados órganos hematopoyéticos (saco vitelino,
bazo, hígado, médula ósea). En ellos las células hematopoyéticas se desarrollan en un ambiente
específico denominado microambiente hematopoyético (MH) (39,40). El MH consiste en una
estructura tridimensional, altamente organizada, de células del estroma y sus productos (matriz
extracelular, citocinas, quimiocinas, entre otras) que regula la localización y fisiología de las células
hematopoyéticas (39,41).

Células del Estroma. La palabra estroma deriva del griego que quiere decir “cama” y del latín que
quiere decir “colchón” (39), ya que de acuerdo con la definición más antigua se pensaba que las
células estromales únicamente proveían un soporte físico para las células hematopoyéticas. Uno
de los grandes avances para entender la biología de las células del estroma fue el desarrollo de los
cultivos denominados a largo plazo tipo Dexter (42), los cuales hasta la fecha son un modelo in
vitro que permite el crecimiento de células hematopoyéticas y estromales de médula ósea por
varias semanas (humano) e incluso meses (ratón) (43). Este tipo de cultivos favorecen el
crecimiento de una capa de células estromales, conformada en su mayor parte por fibroblastos
estromales, una proporción menor de macrófagos y por diferentes tipos celulares como adipocitos
y osteoblastos, los cuales permiten el desarrollo de las células hematopoyéticas sin la necesidad
de añadir ningún elemento o citocina exógena al cultivo. A esta capa heterogénea de células
adherentes se le denomina genéricamente como estroma (Fig. 4) (44).

26
Para su estudio, las células estromales pueden ser clasificadas de acuerdo a su origen en dos
componentes: el componente hematopoyético, conformado por los macrófagos estromales, los
cuales derivan de las células troncales hematopoyéticas, y el componente mesenquimal,
conformado por fibroblastos estromales, adipocitos y osteoblastos, los cuales derivan de la célula
troncal mesenquimal.

Componente Hematopoyético. Los macrófagos estromales son los únicos elementos del estroma
que presentan el antígeno CD45.

Estas células pueden distinguirse gracias a que expresan moléculas específicas como las
moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC II), el antígeno CD14, CD11c y
CD68.

Los macrófagos estromales son el segundo componente del estroma más abundante de la médula
ósea y de los cultivos líquidos a largo plazo (39).

Dentro de la médula ósea éstos se localizan en diferentes sitios: como macrófagos centrales en las
islas eritroblásticas, en el endotelio y dispersos entre las células hematopoyéticas. Estas células
llevan a cabo diferentes y muy importantes funciones, regulando la hematopoyesis mediante
interacciones célula – célula, y por medio de la secreción de citocinas estimuladoras e inhibidoras
de la hematopoyesis.

Dentro de la variedad de citocinas producidas por los macrófagos encontramos el factor

estimulante de colonias de macrófagos (FEC-M), de granulocitos y monocitos (FEC-GM), diversas
interleucinas (IL) como la IL-3, la IL-1, la IL-6, IL-8 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) (39,
45,46).

Componente Mesenquimal. El componente mesenquimal se encuentra conformado por distintos

tipos de células que provienen de una célula troncal mesenquimal (47) y que, dependiendo de los
factores que se encuentren en su ambiente, sigue un determinado patrón de diferenciación hacia
fibroblastos estromales, adipocitos, y osteoblastos. Estas células estromales de origen
mesenquimal tienen un papel fundamental en la regulación de la hematopoyesis (48).

27
Fibroblastos Estromales. La mayor parte de las células estromales CD45- son células vasculares
tipo músculo liso, también conocidas como células reticulares o fibroblastos estromales o
miofibroblastos (39, 44,48). Estas células presentan varios marcadores que comparten con las
células de músculo liso vascular, como las proteínas de citoesqueleto: actina alfa de músculo liso y
metavinculina, entre otras (48). Estas células también expresan una variedad de moléculas de la
matriz extracelular como vimetina, fibronectina, colágena tipo I, III y IV.

En sistemas in vitro se ha demostrado que los fibroblastos estromales son capaces de mantener la
hematopoyesis sin la adición de citocinas exógenas, ya que son capaces de sintetizar y secretar
citocinas como la IL-1, 6, 7, 8, 11, FEC-M, FEC-G, el factor de crecimiento de células troncales
(SCF) y el interferón-beta (IFN-β). Estas moléculas actúan sobre receptores específicos en las
células hematopoyéticas, desencadenando cascadas de señalización que modulan la expresión de
genes reguladores de proliferación, sobrevida, diferenciación, adhesión y secreción de citocinas.
Los fibroblastos estromales también secretan una variedad de moléculas que forman parte de la
matriz extracelular, como fibronectina (49), colágena tipo I y III, heparán sulfato, ácido hialurónico
(50) las cuales interactúan con las células hematopoyéticas gracias a que éstas expresan en su
superficie una serie de moléculas de adhesión, como VLA-4, VLA-5, αLβ2 integrina y CD44, entre
otras (51,52). Las moléculas de matriz extracelular también regulan la hematopoyesis a través de
su interacción con citocinas, las cuales son captadas por esta matriz confiriéndoles estabilidad,
incrementando su tiempo de vida y restringiendo su ubicación en el medio (49).

Los fibroblastos estromales producen y secretan quimiocinas, como el factor derivado del estroma
(SDF-1), el cual regula la quimiotaxis de las células B y T, la migración de las células CD34+, así
como suprime la apoptosis y promueve la transición G0/G1 de las células CD34+ (53). Tanto las
citocinas, quimiocinas, moléculas de la matriz extracelular, moléculas de adhesión, son necesarias
para regular la autorrenovación, diferenciación, maduración, proliferación, muerte (apoptosis) y
migración de las células hematopoyéticas (39,45).

Osteoblastos. La función más conocida de los osteoblastos es la de regular la reabsorción del

hueso induciendo la expansión, maduración y activación de los precursores de los osteoclastos.
Los osteoblastos son el blanco primario de los estímulos de reabsorción del hueso, como las
prostaglandinas y la 1,25-dihidroxivitamina D3 (54). El papel de los osteoblastos como parte del
estroma hematopoyético no había sido comprendido debido a su escasez en los cultivos tipo
Dexter y a la falta de métodos para aislarlos y cultivarlos.

Gracias a la técnica de cultivo por explante – en donde es cultivada una fracción de hueso de la
médula ósea- se ha logrado establecer cultivos homogéneos de osteoblastos primarios (54). Los
osteoblastos producen una gran variedad de citocinas, capaces de regular la hematopoyesis, tanto
positiva como negativamente. Se ha reportado la presencia de ARN mensajero que codifica para el
FEC-G, FEC-M, el FEC-GM, la IL-1 y la IL-6. La producción de estas citocinas es basal, y puede
ser regulada positivamente por IL-1, el TNFα y lipopolisacáridos. A nivel de proteína se ha
corroborado la producción de G-CSF, GMCSF, IL-6; así como se ha encontrado la expresión del
factor inhibitorio de la leucemia (LIF), TNFα, el factor de crecimiento vascular (VEGF), TGF-β y
linfotoxina TNF-β (LT) (55).

Los osteoblastos han demostrado tener la capacidad para mantener la proliferación de células
CD34+ en sistemas de co-cultivos (56-58). Se observó que estimulan preferentemente a los
progenitores de colonias granulocíticas (UFC-G), lo cual se debe probablemente a la secreción de
grandes cantidades de FEC-G en ausencia de estímulos de inflamación, a diferencia de lo que
ocurre con otros tipos celulares mesenquimales. De acuerdo con este modelo, los fibroblastos
estromales, las células endoteliales y los miofibroblastos estarían únicamente incrementando la
granulopoyesis, pero no manteniendo la basal. Los osteoblastos son capaces de producir factores
que permiten a las células hematopoyéticas dirigirse a la médula ósea (homing), como la
angiopoyetina 1 (Ang-1) (59) y el factor derivado del estroma (SDF-1) (60). La Ang-1 promueve la
adhesión de las CTH a la fibronectina y colágena a través de su receptor Tie2, permitiendo que las
CTH se localicen en un sitio específico de la médula ósea (nicho) que promueve su quiescencia y
sobrevida. Se ha observado que la expresión de Ang-1 por parte de los osteoblastos es

28
fundamental para el establecimiento de la hematopoyesis definitiva en la médula ósea. Al parecer,
los osteoblastos presentan en su superficie varios receptores que permiten localizar a las células
hematopoyéticas más primitivas, como el receptor de vitronectina (αVβ3), N-caderina, Tie2 y
Jagged-1. Estos hallazgos han permitido establecer que los osteoblastos forman una zona o
“nicho” que favorece la expansión de las CTH, lo cual tiene una gran relevancia no solo en la
investigación básica sino en la clínica (62,63).

Adipocitos. La presencia de adipocitos en el estroma post-natal depende de varios factores: 1) el

estadio de desarrollo del esqueleto, ya que se ha observado que la adipogénesis progresa de la
diáfisis a la epífisis; 2) la edad, el número de adipocitos incrementa con la edad; y 3) el nivel de
hematopoyesis, debido a que la adipogénesis aparentemente correlaciona de manera inversa con
la celularidad, y con la proporción del hueso que está llevando a cabo hematopoyesis (44). Su
papel en la hematopoyesis no es muy claro, se ha propuesto que sean inhibidores de la
hematopoyesis (39,45), que regulen el tamaño del nicho hematopoyético o que su regulación sea a
través de la secreción de leptina (64).

La Hematopoyesis y las Enfermedades Hematológicas• Es evidente que la hematopoyesis es

un proceso muy complejo, en el que participan diversos tipos celulares y sus productos; todos
éstos interactúan estrechamente para permitir que la producción de células sanguíneas ocurra de
manera controlada. Es también claro que al ocurrir alteraciones en algunos de los compartimientos
celulares del sistema hematopoyético, sobre todo en los más primitivos, la producción de células
sanguíneas puede verse modificada, de manera que los niveles de células circulantes sean
abatidos drásticamente o incrementados muy por encima de lo normal; cualquiera de éstas
condiciones puede conducir a estados fisiológicos muy delicados, e incluso, a la muerte del
individuo. Enfermedades como la anemia aplásica, las leucemias mieloides (tanto crónica como
aguda), las leucemias linfoides y los síndromes mielodisplásicos se originan a partir de alteraciones
en células troncales y progenitoras hematopoyéticas (65-68). Hoy en día tenemos un mayor
conocimiento acerca de los genes involucrados en la transformación maligna que conduce a ciertas
leucemias (69), tenemos una idea muy clara sobre la identidad de las células inmaduras en donde
ocurren dichas transformaciones (70) y del papel que el microambiente hematopoyético parece
jugar en la fisiopatología de leucemias y síndromes de falla medular (71). Sin embargo, son todavía
muchas las preguntas que quedan por contestar. Desde el punto de vista biológico, todas estas
enfermedades constituyen campos de estudio extraordinarios; desde el punto de vista clínico, el
tratamiento y la prevención de ellas representan grandes retos para la medicina del siglo XXI.

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1.3 Características morfológicas de los leucocitos normales.

INTRODUCCIÓN. Los leucocitos, que se encuentran en la sangre y en los tejidos del cuerpo,
provienen de células precursoras de la médula ósea, bazo, ganglios linfáticos y otros tejidos
reticulares, a partir de un proceso de multiplicación y maduración. No se han dilucidado
completamente los factores que controlan la leucopoyesis y la distribución de las células maduras
en sangre y tejidos, y tal vez difieran para cada serie celular. Por esta razón, y debido a las
diferencias de función, los granulocitos, los linfocitos y los monocitos deben ser descritos de forma
separada.

Los glóbulos blancos o leucocitos, incoloros en la sangre pasaron inadvertidos hasta la aparición
de mejores lentes en el microscopio. En el siglo XIX se intensifico el interés en los leucocitos con
estudios sobre la infección microbiana y la inflamación.

Metchnikov propuso la naturaleza defensiva de la inflamación y formación de pus al observar la

presencia de células sanguíneas nucleadas que rodeaban una espina de una larva de estrella de
mar introducida por debajo de la piel. Desde entonces la opinión que prevaleció entre los patólogos
era que los microorganismos utilizaban a los leucocitos como sitios de proliferación microbiana y
diseminación a los tejidos.

Las observaciones de los primeros hematólogos ayudaran a establecer la función de los leucocitos
de la sangre como un sistema de defensa del cuerpo contra invasores extraños y desafíos no
infecciosos (necrosis tisular) ahora se sabe que el sistema vascular es sólo residencia temporal de
los leucocitos. La función principal de los vasos consiste en transportar y distribuir linfocitos a todos
los tejidos del cuerpo.

Fue hasta 1877 cuando Paul Ehrlich desarrolló una tinción triácida la cual usada junto con
microscopios compuestos mejorados, permitió distinguir a los leucocitos sobre frotis de sangre fijos
de acuerdo a sus características nucleares y citoplasmáticas.

Las categorías de los leucocitos de Ehrlich manifestó naturaleza descriptiva: acidófilos, basófilos,
neutrófilos, linfocitos mononucleados grandes y monocitos.

Los acidófilos tenían afinidad por la parte ácida de la tinción, dando a los gránulos citoplasmáticos
un color naranja rosa. En tanto los basófilos eran afines a la parte básica de la tinción produciendo
gránulos citoplasmáticos de color negro azuloso. Los neutrófilos captaban los dos porciones ácida
y básica de la tinción dándole a la célula un citoplasma de color azul – rosado. Todas estas células
granulosas contaban con un núcleo segmentado. Las células granulosas contaban con un núcleo
segmentado. Las células más grandes y contenían un núcleo grande único muchas veces en forma
de herradura.

30
La terminología actual para los leucocitos de la sangre es parecido a la de Ehrlich: Eosinófilos,
Basófilos, Neutrófilos, Linfocitos y Monocitos.

Por medio de estimulación de una hormona de crecimiento hematopoyética específica, la célula

progenitora prolifera y se convierte en uno de los diversos tipos de leucocitos: Granulocitos (Los
cuales incluye neutrófilos, eosinófilos, basófilos) monocitos y linfocitos.

Al madurar estas células llegan a liberarse en la sangre periférica o permanece en la médula ósea
en un fondo común de almacenamiento hasta que son necesarios. El recuento total de leucocitos
en sangre periférica es alto al nacer de 9 a 30 x 10 9/L durante los primeros días logran verse unas
cuantas células granulocíticas inmaduras (mielocitos y metamielocitos) sin embargo después no
hay leucocitos inmaduros excepto en enfermedad.

En una semana el recuento de leucocitos disminuye a un valor entre 5 a 21 x 10 9/ L. Se produce

una declinación gradual hasta los 8 años de edad momento en el cual la concentración promedio
del adulto son de 3.5 a 11.0 x 109/L con concentraciones un poco más bajas en la raza negra.

Cuando existen recuentos anormales de leucocitos se debe hacer un recuento diferencial en donde
se enumere cada tipo de leucocitos entre un total de 100. Los resultados diferenciales se informan
como el % del tipo contado. Sin embargo para interpretar de manera apropiada si hay aumento o
disminución de un tipo celular. Es necesario calcular la concentración absoluta con base en los
resultados del cuento total de leucocitos y el recuento diferencial de la siguiente forma:

Recuento diferencial X Recuento total de leucos = Recuento absoluto

Relativo (%) (Leu /L) (Cel. / L)

1.4 Diferenciación de las células blancas normales

GRANULOPOYESIS

Los granulocitos son producidos por maduración de células madre (precursoras) en la médula
ósea. El mieloblasto es la primera célula reconocible de la serie. Ésta, madura en promielocitos y
mielocitos, los cuales se multiplican (fondo común mitótico) y luego maduran como células
posmitóticas en metamielocitos, células en cayado y granulocitos segmentados. Los tres tipos
neutrófilos, eosinófilos y basófilos, pueden ser reconocidos en la etapa de mielocito.

NEUTRÓFILOS

Los granulocitos segmentados neutrófilos son células redondeadas, de tamaño entre 12 y 14 µm.
Su núcleo está segmentado en 2 a 5 lóbulos, unidos por unos finos puentes cromatínicos. El
citoplasma contiene numerosos gránulos neutrófilos que se tiñen de color marrón con las
coloraciones panópticas habituales, así como cierto número de gránulos primarios o azurófilos
difícilmente visibles al quedar enmascarados por los neutrófilos. Citoquímicamente los granulocitos
segmentados neutrófilos son positivos a la mieloperoxidasa, fosfatasa ácida, cloroacetatoesterasa,
catepsina G y elastasa. Contiene, asimismo, material PAS positivo y lactoferrina, entre otras
sustancias detectadas citoquímicamente.

31
Es el leucocito más abundante en sangre periférica de un 54 a 62% (207 X 10 9/L). La
concentración de neutrófilos es de cerca el 60%, este nivel desciende a 30% entre los 4 a 6 meses
de edad. Después de los 4 años de vida la concentración de neutros aumento de manera gradual
hasta los valores de adultos. La mayor parte de los neutrofilos de sangre periférica son formas
segmentadas maduras, sin embargo en muestras normales pueden observarse unos cuantas
formas no segmentados (bandas) una buena parte de las variaciones en el recuento de leucocitos
se debe al aumento o disminución en los neutros.

EOSINÓFILOS

Los granulocitos segmentados eosinófilos tienen un tamaño semejante a los neutrófilos, se

caracterizan morfológicamente por contener en su citoplasma gránulos acidófilos. Tienen una
forma redondeada, tamaño entre 0.5 y 1.5 μm, ocupan todo el citoplasma de la célula y se tiñen de
color naranja o marrón anaranjado con las coloraciones panópticas. A diferencia de los gránulos
basófilos nunca se disponen por encima del núcleo. Desde el punto de vista ultraestructural, los
eosinófilos poseen distintos tipos de granulación: 1/ granulación primaria, donde se localiza la
lipofosfolipasa, también denominada proteína del cristal de Charcot Leyden, estos gránulos no
tienen centro cristaloide y constituyen aproximadamente un 5% de la granulación del Eosinófilo. 2/
Una granulación secundaria, con centro cristaloide, que representa más del 95% de la granulación
en el eosinófilo maduro y 3/ microgránulos o estructuras tubulovesiculares que son ricos en
fosfatasa ácida y proteínas catiónicas, citoquímicamente se caracterizan por poseer gran cantidad
de mieloperoxidasa, fosfatasa ácida y arilsulfatasa. La peroxidasa se dispone fundamentalmente
en la matriz del gránulo y posee características diferenciales bioquímicas, antigénicas y
ontogénicas con respecto a la peroxidasa de la serie neutrófila. También contienen proteínas
catiónicas y mucosustancias sulfatadas; poseen, asimismo, un alto contenido en fosfolipasa y
lisofosfolipasa. Por el contrario, está desprovisto de fosfatasa alcalina y lactoferrina. Su papel
biológico principal es el de modulador de la reacción anafiláctica al ser capaz de inactivar
sustancias liberadas por los mastocitos y el control de la infestación por ciertos parásitos, cuyo
ataque no tiene lugar por mecanismos de fagocitosis, sino por adherencia y subsiguiente
citotoxicidad al segregar diversas sustancias nocivas.

Las concentraciones de eosinófilos se mantienen en 1 a 3% (0 a 0.45 X10 9/ L). Durante toda la

vida, es posible que no se aprecien eosinófilos en una cuenta diferencial de 100 células, Sin
embargo, el rastreo cuidadoso de la totalidad del frotis debe revelar la presencia de un Eosinófilo
ocasional

BASÓFILOS

32
Los granulocitos segmentados basófilos son células redondeadas cuyo tamaño oscila entre 10 y 13
μm. El núcleo, de cromatina densa, posee generalmente dos o tres lóbulos unidos por puentes
cromatínicos, en ocasiones difíciles de visualizar dada la presencia de las numerosas
granulaciones basófilas propias de esta célula. Los gránulos basófilos se disponen encima del
núcleo. La granulación basófila, de tamaño entre 0.2 y 1 µm, adquiere una coloración rojo-violácea
oscura con las tinciones panópticas y tiene una forma poligonal. En ocasiones, los gránulos
basófilos se disponen en el interior de vacuolas citoplasmáticas, imagen óptica que traduce la
disolución parcial de estos gránulos tras las maniobras de fijación. La característica principal de los
gránulos basófilos es su metacromasia con los colorantes azules (azul de metileno, azul de
toluidina), con los que adquiere una tonalidad rojiza, mientras que el resto de las estructuras
celulares se tiñe de color azul. La metacromasia se debe a la riqueza de estos gránulos en
mucopolisacáridos ácidos sulfatados. Los gránulos basófilos también son ricos en histamina,
heparina, glucógeno y determinadas enzimas (peroxidasa). Otro enzima a destacar es la omega
exonucleasa, localizada en la zona intercelular del basófilo y mastocito y que es de gran utilidad
para la identificación de basófilos degranulados presentes en ciertas hemopatías. A diferencia de
los mastocitos, no contienen cloroacetatoesterasa; tampoco tienen fosfatasa alcalina. Otra
característica diferencial entre los gránulos basófilos y los del mastocito es la hidrosolubilidad de
los primeros, por lo que el citoplasma del basófilo aparece, a veces, con numerosas vacuolas que
no son más que gránulos parcialmente extraídos.
Son las células menos abundantes en sangre periférica 0 al 1% (0 a 0.2 X 10 9 /L). Es común no
encontrar basófilos en el recuento diferencial; sin embargo el hallazgo de una basofilia absoluta es
importante ya que con frecuencia indica la presencia de malignidad hemática.

MONOCITOS

Los monocitos son un tipo de glóbulos blancos agranulocitos. Es el leucocito de mayor tamaño,
llegando a medir 18 μm, y representa del 4 al 8 % de los leucocitos en la sangre. El sistema
fagocítico mononuclear (SFM) está constituido por los monocitos circulantes y los macrófagos
tisulares. Los promonocitos de la médula ósea, al madurar salen de ella, diferenciándose en

33
monocitos circulantes, que al cabo de unas 8 horas emigran a distintos tejidos, donde se convierten
en macrófagos.

Como características destacables, presenta un núcleo en general arriñonado, lobulado o

cerebriforme, que se tiñe irregularmente en forma de "rejilla" o reticular de color violeta-azulado.
Usualmente el núcleo guarda una proporción de 2:1 en área con respecto al citoplasma que lo
rodea, y muy frecuentemente presenta una depresión profunda. El citoplasma es abundante y de
color gris azulado pudiendo estar acompañado de vacuolas blanquecinas. Su principal función es
la de fagocitar, es decir, comerse a diferentes microorganismos o restos celulares. Para fagocitar
se tienen en cuenta diversos factores como la presencia de antígenos. No obstante, el
procedimiento es sencillo, y consiste en rodear con los pseudópodos la molécula, acción que es
inhibida en los casos en que el macrófago reconoce a la célula como integrante de un tejido propio
del organismo, por medio de las proteínas del CMH (complejo mayor de histocompatibilidad)
presentes sobre las membranas celulares.
Suelen constituir de 4 a 10 % (0.2 a 0.8 X 10 9/L) de leucocitos. Algunas veces los linfocitos
reactivos se parece a los monocitos por lo que son difíciles de distinguir.

LINFOCITOS

El linfocito es un tipo de leucocito que proviene de la diferenciación linfoide de las células madre
hematopoyéticas ubicadas en la médula ósea y que completa su desarrollo en los órganos linfoides
primarios y secundarios (médula ósea, timo, bazo, ganglios linfáticos y tejidos linfoides asociados a
las mucosas). Los linfocitos circulan por todo el organismo a través del aparato circulatorio y el
sistema linfático. (1, 2)

Son los leucocitos de menor tamaño (entre 9 y 18 μm), y representan aproximadamente el 30 %

(del 20 a 40 %) del total en la sangre periférica. Su morfología es variable, de acuerdo con la cual
se clasifican en linfoblastos, prolinfocitos y linfocitos propiamente tal, ya sea inactivos o activados
(como los plasmocitos). Presentan un gran núcleo esférico que se tiñe de violeta-azul y la cantidad
de citoplasma varía entre escaso (situación más frecuente, en la cual el citoplasma se observa
como un anillo periférico de color azul) a abundante. En el citoplasma se encuentran algunas
mitocondrias, ribosomas libres y un pequeño aparato de Golgi. (2)

La función principal de los linfocitos es la regulación de la respuesta inmunitaria adaptativa (o

específica), reaccionando frente a materiales extraños (microorganismos, células tumorales o
antígenos en general). Para ello se diferencian en tres líneas de células reactivas: los linfocitos T
que se desarrollan en el timo y que participan en la respuesta inmunitaria celular; los linfocitos B,
que se desarrollan en la médula ósea y luego migran a diferentes tejidos linfáticos, que son las
encargadas de la respuesta inmunitaria humoral, transformándose en plasmocitos que producen
anticuerpos; y las células NK que destruyen células infectadas. Los linfocitos T y B presentan
receptores específicos, las asesinas naturales no. (2,3)
La tipología de los linfocitos es difícil de catalogar según su morfología, por lo que se ocupan
propiedades tales como la reactividad a anticuerpos monoclonales que identifican sus "CD" o
cúmulos de diferenciación (del inglés clúster of differentiation), los cuales son un conjunto de
marcadores biológicos para la identificación celular; el estado de reconfiguración de los genes de

34
cadena pesada y cadena ligera de inmunoglobulina o receptores de linfocitos T y B; y la expresión
de inmunoglobulinas en la superficie.(1)

Linfocitos B
Los linfocitos B (B de bursodependientes, la 'B' proviene del latín Bursa Fabricio, el órgano en el
cual se desarrollan los linfocitos B en las aves) maduran en dos etapas: la primera, sin mediar
antígenos, que ocurre en la médula ósea y otra dependiente de la exposición a antígenos que
ocurre en los órganos linfáticos secundarios (ganglios linfáticos, bazo y tejidos linfoides asociados
a las mucosas) donde se transforman en células productoras y secretoras de anticuerpos. Los
distintos tipos de linfocitos B en estas etapas son:
Estadio pro-B.
Estadio pre-B.
Linfocitos B inmaduros.
Linfocitos B maduros.
Los linfocitos son los responsables de la respuesta humoral, transformándose en plasmocitos que
producen glicoproteínas denominadas anticuerpos o inmunoglobulinas (Ig), las cuales se adhieren
a un antígeno específico (al cual reconocen de manera unívoca). Todos los anticuerpos producidos
por un linfocito B son específicos para un solo antígeno, por eso dichos anticuerpos se denominan
monoclonales. También los linfocitos B interactúan con los linfocitos T con lo que proliferan y
cambian el isotipo de inmunoglobulina (IgM, IgE, IgG, IgD, IgA) que secretan, manteniendo la
especificidad del antígeno. También los linfocitos B pueden actuar como células presentadoras de
antígenos.(3)

Linfocitos T
Linfocitos T (timo dependientes, ya que se diferencian en el timo): Detectan antígenos proteicos
asociados a moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC 0 CMH)
Linfocitos T colaboradores (en inglés "helper") o linfocitos CD4+. Reconocen antígenos
presentados por el MHC-II en células dendríticas, linfocitos B, macrófagos y otras células
presentadoras de antígenos. Se les denomina colaboradores porque están involucrados en la
activación y dirección de otras células inmunitarias.
Linfocitos T citotóxicos o linfocitos CD8+. Reconocen péptidos presentados por MHC-I y tienen
capacidad lítica.

Asesinos naturales NK (Natural Killer)

Células asesinas naturales, Natural Killer (NK) o linfocito grande granular. No tienen marcadores
característicos. Participan en la inmunidad innata, con la capacidad de reconocer lo "propio" y
también tienen propiedades líticas.

La concentración de linfocitos varia, con la edad del individuo. Cerca del 30 % de los leucocitos son
linfocitos al nacer. Después aumenta a 60% hacia los 4 a 6 meses de edad. Luego declina de
forma gradual hasta alcanza un nivel de 34% a los 21 años. La concentración en el adulto varía de
20 a 40 (1.5 a 4.0 X 109/L). Después de los 65 años, los linfocitos disminuyen en ambos sexos.

1.5 Características morfológicas de los leucocitos anormales;

1.6 Diferenciación de las células blancas anormales

1.7 Trastornos leucocitarios e infecciones relacionadas

Actividad revisar: https://es.scribd.com/doc/131609/ANOMALIAS-DE-SERIE-BLANCA

35
ANORMALIDADES MORFOLÓGICAS DE LOS NEUTRÓFILOS

Las anormalidades morfológicas de los neutrófilos pueden ser identificadas mediante la

observación de las células en un frotis teñidos de sangre. Las anormalidades citoplasmáticas son
más comunes que las nucleares. La mayor parte de estos cambios citoplasmáticos (cuerpos de
Döhle, granulación tóxica y vacuolas) son cambios transitorios reactivos relativos que acompañan a
estados infecciosos.

CUERPOS DE DÖHLE

36
Los cuerpos de Döhle son áreas de color Gris-Azul claro en el citoplasma de neutrófilos y
eosinófilos. Suelen estar cerca de la periferia de la célula. Estos cuerpos están constituidos por
agregados de retículo endoplásmico rugoso. Fueron descritos por primera vez en 1911 por H.
Döhle en paciente con escarlatina, la anemia aplásica y los estados tóxicos. Deben buscarse
cuerpos de Döhle siempre que se presente cualquier granulación tóxica o también otros cambios
morfológicos reactivos. Los cuerpos de Döhle son de morfología similar a las inclusiones
neutrofilicas que se encuentran en la anomalía de May-Hegglin.

GRANULOS TOXICOS

Los gránulos tóxicos son gránulos de color azul-negro en el citoplasma de neutrófilos segmentados
y a veces en los neutrófilos en banda y los metamielocitos. Las tinciones histoquímicas
(peroxidasa) y la microscopia electrónica indican que estos son gránulos primarios (azurófilos). Los
gránulos primarios de ordinario pierden su basofilia al madurar la célula por tanto aunque cerca
dela tercera parte de los gránulos del neutrófilo maduro son gránulos primarios, su presencia no es
evidente. En contraste los gránulos primarios tóxicos retienen su basofilia en neutrófilo maduro,
quizás debido a la falta de maduración y son fácilmente observarles en los frotis teñidos. La
Granulación tóxica se observa en los mismos trastornos en los cuales se ven cuerpos de Döhle.
Debe tenerse cuidado en el informe de granulación tóxica, ya que pueden aparecer gránulos
similares a los tóxicos como un artificio por aumento en el tiempo de tinción o por disminución del
pH del amortiguador usado en el proceso de tinción.

VACUOLAS CITOPLASMÁTICAS

37
Las vacuolas citoplasmáticas se presentan como áreas claras, no teñidas, en el citoplasma. Las
vacuolas pueden representar la etapa terminal de la digestión del material fagocitado o grasa u
otras sustancias almacenadas. Suelen verse en los mismos trastornos que la granulación tóxica y
los cuerpos de Döhle. Aunque no son específicas las vacuolas citoplasmáticas en los neutrófilos
son un parámetro sumamente sensible de presencia de septicemia. Cuando este parámetro se
combina con el hallazgo de un aumento en la cifra de formas en banda o granulocitos, la
sensibilidad para la presencia de septicemia aun es mayor (97 %). También pueden aparecer
vacuolas como artificio en los frotis de sangre cuando esta ha sido colectada y almacenada en
EDTA. El artificio se puede eliminar al hacer el frotis de sangre fresca sin anticoagulante.

ANOMALIA DE PELGER-HUET

La anomalía de Pelger-Huet es un trastorno benigno hereditario y autosómico dominante, que se

presenta en cerca de cada 5000 personas. El núcleo del neutrófilo en el estado heterocigoto no se
segmenta más allá de la etapa de 2 lóbulos. También puede aparecer redondo sin segmentación.
En el raro caso de homocigoto los núcleos de todos los neutrófilos son redondos u ovales. El
agrupamiento nuclear de cromatina intenso, lo ayuda a ser diferenciación de las células de los
lóbulos y las bandas verdaderas. El núcleo bilobulado tiene una forma característica de campana
con dos lóbulos conectados por un filamento delgado de cromatina.

Las células con este aspecto se conocen como células “Quevedo”. También se encuentran
núcleos en forma de bastón o cacahuate. La célula es funcionalmente normal. La importancia de
reconocer esta anomalía se basa en diferenciar el defecto hereditario de una desviación la
izquierda causada por infecciones. La anomalía adquirida o seudo Pelger-Huet puede verse en
trastornos mieloprolifelativos y estados mielodisplásicos. También se encuentran después de
quimioterapia por leucemias mielocitiocas agudas o crónica. La variedad adquirida se acompaña
frecuentemente con hipogranulación debido a la falta de gránulos secundarios, y los núcleos
adquieren forma redonda más que de campana. La cromatina muestra aumento intenso y ayuda a
establecer la diferenciación entre estas células mononucleareas y los mielocitos.

TRANSTORNOS DE LOS EOSINÓFILOS

La eosinofilia se refiere a un aumento en los eosinófilos por encima de 0.45 X 109/L durante los
primeros tres meses de vida se produce una ligera eosinofilia fisiológica. La cifra normal de
eosinófilos en el recién nacido es hasta de 0.85 X 109/L...

38
 EOSINOFILIA REACTIVA

La eosinofilia reactiva parece ser inducida por sustancias secretadas por los linfocitos B. Hay
diversos padecimientos vinculados por la respuesta inmunitaria celular (medida por linfocitos T)
que se caracterizan por eosinofilia, incluso:

a) Infección por parásitos metazoarios.

b) Trastornos alérgicos

c) Estados inflamatorios clínicos

d) Reacciones de Hipersensibilidad

e) Cáncer

En un estudio, la presencia de parasitosis o atopia (hipersensibilidad o respuesta alérgica con una

predisposición genética, o a más cosas), explico la eosinofilia en 92% de los pacientes. Cuando la
concentración de eosinófilos es grande y hay formas inmaduras crecientes el cuadro sanguíneo
puede semejar al observador en la leucemia eosinofilica crónica. Este padecimiento se conoce
como reacción leucemoide.

La invasión de los tejidos por parásitos produce una eosinofilia más pronunciada que la infestación
parasitaria del intestino o de la sangre. La eosinofilia puede desaparecer cuando se enquista el
parásito. Los eosinófilos son especialmente eficaces en la lucha contra larvas o parásitos tisulares.
Una vez que las larvas se recubren con IgG, IgE o complemento, o varios de estos, el eosinófilo se
vuelve agresivo y comienza a atacar el parásito. Los productos secretados por las células cebadas
aumentan la migración de los eosinófilos e incrementan la densidad de los receptores de los
eosinófilos para las quimiotaxinas. Las larvas son demasiado grandes para ser fagocitadas por los
eosinófilos en vez de esto, la célula se moldea alrededor de la larva. Los gránulos eosinofilicos
intracelulares se fusionan con la membrana del eosinófilo y expulsa su contenido en el espacio
situados entre la célula y la larva. Las sustancias granulosas atacan la pared de la larva y la dirigen
parcialmente. El Eosinófilo continúa su ataque y envía prolongaciones celulares hacia el interior de
la larva a través del área lesionada y expulsa más de sus gránulos en su interior.

EOSINOPENIA

La eosinopenia es difícil de establecer debido a los valores normales escasos de estas células.
Aunque pueden no encontrarse eosinófilos en una diferencial de 100 células, un rastreo del frotis

39
de sangre bajo un aumento de 100 a 400 por magnificación debe revelar la presencia de unos
cuantos eosinófilos, probablemente hay una eosinopenia presente. La eosinopenia se puede ver en
situaciones estresantes agudas, reacciones inflamatorias y con la administración de
glucocorticoesteroides, ACTH, adrenalina y prostaglandinas. Los glucocorticoesteroides y la
epinefrina inhiben la liberación de eosinófilos de la Médula Ósea y aumentan su marginación. La
infección bacteriana puede causar una disminución en los eosinófilos debido a una marginación
reciente y a la migración de una célula a los tejidos, pero la recuperación se puede acompañar con
eosinofilia leve.

TRANSTORNOS DE LOS BASÓFILOS

La basofilia se refiere a un incremento de los basófilos por encima de 0.15 X 10 9/L. La basofilia se
vincula con reacciones de hipersensibilidad inmediata. Los basófilos tienen receptores para IgE, la
principal inmunoglobulina de los estados de hiper5sensibilida. Cuando la IgE se enlaza con el
basófilo la célula se degranula y libera histamina y otros mediadores inflamatorios. Muchas de
éstas células se pueden encontrar en los tejidos durante las reacciones de hipersensibilidad.

La basofilia se vincula con transtornos mieloproliferativos crónicos, incluso mielofibrosis con

metaplasma mieloide, policitemia vera y leucemia mielógena crónica (LMC). La cifra de basófilos
en la LMC varía de 2 a 20% y alcanza valores aún más altos tardíamente en la enfermedad y con
frecuencia precede a la fase terminal. En la leucocitosis benigna la cifra de basófilos suele estar
disminuida. Cuando la cifra de basófilos excede 80% de la población total de leucocitos y no está
presente el cromosoma Filadelfia, algunos hematólogos prefieren llamar a la enfermedad Leucemia
Basófila, trastorno que es extremadamente raro. La basofilia también se ve en enfermedades
inflamatorias de intestino, el hexedema y después de la exposición a la radiación.

La basopenia, disminución de los basófilos, es aún más difícil de establecer que la eosinopenia. El
rastreo de un frotis de sangre con aumento 100X revela un basófilo en personas normales. Las
disminuciones de basófilo se ven en las leucocitosis por infección, en la urticaria, inmediatamente
después de la anafilaxia, en los estados inflamatorios, en las reacciones inmunitarias, las
neoplasias, la hemorragia y la terapéutica glucorticoide.

40
 TRASTONOS DE LOS MONOCITOS

MONOCITOSIS

Se produce monocitosis cuando la cifra absoluta de monocitos excede 0.8 X 10 9/L. Cuando de
examina a un paciente con relación a monocitosis es importante tomar en consideración se edad.
En los lactantes y en los niños, la cifra normal de monocitos es de hasta 1 X 10 9/L. Cuando se
obtiene sangre capilar por punción de un dedo en pacientes quienes tienen enfermedades
vasculares periféricas (por ejemplo, Fenómeno de Raynaud), es posible que la cifra de monocitos
aumente falsamente. Los monocitos desempeñan una función importante en la inflamación y en las
reacciones inmunitarias; por tanto, puede notarse un aumento en estas células en una amplia
variedad de trastornos.

Se presenta monocitosis en la etapa de recuperación de las infecciones agudas, y en la

agranulocitosis se considera como un signo favorable. Los monocitos son la célula primaria en la
formación de un nuevo tubérculo que puede reflejarse en monocitosis de la sangre periférica. Se
informa que hay monocitosis inexplicable vinculada con hasta 62% de todas las malignidades. Los
estados mielodisplasicos, leucemia mieloblástica aguda y leucemia mielocítica crónica se
acompañan con monocitosis. Cerca del 25% de los linfomas de Hogkin se caracterizan por un
incremento en los monocitos. En estos trastornos el monocito probablemente es parte de un
proceso reactivo a la neoplasia más que de la propia neoplasia clonal. La proliferación neoplásica
de monocitos se produce en la leucemia monocítica aguda y en las leucemias mielomonociticas
aguda y crónica.

MONOCITOPENIA

Una concentración de monocitos por debajo de 0.2 x 10 9/L se conoce como Monocitopenia. Se
encuentra monocitopenia en los trastornos de las células progenitoras como la anemia aplásica.
También se ve disminución en las cifras de monocitos en la leucemia de células peludas y después
de la terapéutica con glucocorticoesteroides.

41
 TRASTONOS DE LOS LINFOCITOS

LINFOCITOSIS

En la mayor parte de los trastornos linfocíticos cuantitativos adquiridos los linfocitos aumentan en
cantidad. Existe linfocitosis en adulto cuando la cifra absoluta de linfocitos excede 4 x 10 9/L, y en
niños cuando excede de 9 x 10 9/L. Los linfocitos T constituyen de 60 a 80% de los linfocitos de la
sangre periférica. Por tanto, los cambios en la concentración de estos linfocitos es más probable
que causen aumentos o disminuciones en la cifra relativa de linfocitos que los cambios en los
linfocitos B. La linfocitosis absoluta no suele acompañarse con leucocitosis, excepto en la
mononucleosis infecciosa, linfocitosis infecciosa, infección por Bordetella pertussis, citomegalovirus
y leucemia linfocítica. La linfocitosis relativa secundaria a neutropenia es más común que la
linfocitosis absoluta y se presenta en una diversidad de infecciones virales.

LINFOCITOPENIA

La linfocitopenia o disminución en el número de linfocitos es una entidad más par la linfocitosis y no

se ha estudiado de manera extensa. Se representa linfocitopenia en los adultos cuando la cifra de
linfocitos es inferior a 1.5 X 109/L y en niños cuando es menor de 2 X 109/L.

La linfocitopenia puede resultar de la disminución en la producción, del aumento en la destrucción,

de los cambios en la circulación del linfocito, o de otras causas desconocidas. La terapéutica
corticoesteroide produce una caída brusca en los linfocitos circulantes en un lapso de 4 horas. La
caída se produce por el secuestro de linfocitos en la Médula Ósea. Los valores retornan a lo normal
dentro de un plazo de 12 a 24 horas. Después de suspenderse el tratamiento. Los trastornos
inflamatorios agudos, que incluyen infecciones virales y bacterianas, también se pueden
acompañar con una linfopenia transitoria. Las enfermedades neoplásicas diseminadas, las
enfermedades del tejido conjuntivo y la enfermedad de Hodgkin pueden acompañarse de
linfocitopenia. La presencia de linfocitopenia contaminante con carcinomas mamario o del
estómago es un signo pronostico adverso. Con frecuencia el Lupus Eritematoso sistémico se
acompaña con un fotocitopenia supuestamente causada por auto anticuerpos producidos contra
estas células.

Los quimioterapéuticos alquilantes empleados en las enfermedades malignas como la

ciclofosfamida, causan la muerte de los linfocitos T y B en la interfase como en la mitosis. La
desnutrición es la causa más común de linfocitopenia. La inanición produce involución timica y
disminución de linfocitos T. La irradiación puede dar lugar a la suspensión prolongada de la
producción de los linfocitos. Los Linfocitos T cooperadores son más sensibles a la radiación que
los linfocitos T supresores. Parece ser que las fracciones pequeñas diarias de radiación son más
nocivas para los linfocitos que las dosis periódicas durante los periodos sin radiación pueden

42
renovarse los linfocitos. La deficiencia inmunitaria tanto congénita como adquirida puede causar
linfocitopenia. El SIDA es uno de estos trastornos que han sido motivo de gran preocupación
durante el último decenio.

1.7 Trastornos leucocitarios y enfermedades relacionadas

Los síndromes mieloproliferativos fueron descritos inicialmente, desde el punto de vista clínico e
histológico, por William Dameshek en 1951, como síndromes caracterizados por la presencia de
panmielosis. (1)

Más tarde, en 2008, la Organización Mundial de la Salud los caracterizó como neoplasias
mieloproliferativas y los definió como un conjunto de padecimientos con proliferación de un clon
hematopoyético (al menos una línea: granulocitica, eritrioide o megacariocitica), con alteraciones
mínimas en la maduración. (2)

En los últimos años, el empleo de técnicas citogenéticas y moleculares ha permitido explicar la

patogénesis de estos trastornos por la detección de re-arreglos moleculares y mutaciones que
promueven constitutivamente la actividad cinasa en la tirosina de las proteínas de las vías de
señalización intracelular, confiriéndole una ventaja proliferativa y de superviviencia al clon
neoplásico. (3)

La leucemia mieloide crónica fue la primera de estas enfermedades en la que se observó una
correlación directa entre la existencia de un oncogen quimérico y la aparición de la enfermedad. (4)

Posteriormente, el descubrimiento en 2008 de nuevas alteraciones moleculares, como las

mutaciones somáticas del JAK2 (mutación V617F y del exón 12), permitió aclarar el papel
preponderante que juega dicha alteración en la patogénesis del resto de las neoplasias
mieloproliferativas: policitemia vera, trombocitemia escencial y mielofibrosis, aun cuando no pueda
considerarse como marcador específico de ninguna de ellas.

El conocimiento de estas mutaciones ha permitido su empleo con fines diagnósticos, en la

clasificación, como blanco y monitoreo terapéutico.(5,6)

Marcadores moleculares de los síndromes mieloproliferativos

La leucemia mieloide crónica

Ha sido clásicamente descrita como una enfermedad trifásica por presentar en su evolución: una
fase crónica inicial, caracterizada por esplenomegalia, proliferación mieloide con varios grados de
maduración de los neutrófilos, menos de 20% de basófilos y menos de 10% de blastos; una fase
intermedia o fase acelerada que cursa con un incremento de los blastos (10-19%), trombocitosis o
trombocitopenia resistentes al tratamiento y, finalmente, una fase blástica o crisis blástica,
caracterizada por más de 20% de blastos linfoides o mieloides.(7)

Al diagnóstico 95% de los casos tiene la t(9;22)(q34;q11.2) que da origen a un cromosoma nuevo,
el cromosoma Philadelphia, descrito por Nowell y Hungerford en 1960. Este cromosoma es el
producto de la traslocación balanceada y recíproca entre el gen ABL1 (cromosoma 9) y el gen BCR
(cromosoma 22).(8)

El gen ABL1 pertenece a la familia de los receptores con actividad cinasa en la tirosina y el BCR
presenta múltiples dominios funcionales, involucrados en la oligomerización y en la actividad cinasa
en serina o treonina y otras. Los re-arreglos de fusión más frecuentes son el b2a2 o el b3a2, cuyos
trascritos proteicos tienen un peso molecular de 210 KDal y un transcrito alternativo que ocurre en
una región menor y que produce uno de 190 KDal (9)

. El producto de estas fusiones es capaz de producir la transformación maligna, ya que dicha

alteración localiza al BCR/ABL en el citoesqueleto lo que hace que aumente la actividad cinasa en
la tirosina por el ABL a través de las vías de señalización (RAS, RAF, STAT y otras). (4,10)

43
El conocimiento de estos mecanismos permitió el desarrollo de potentes inhibidores de la actividad
cinasa en la tirosina por el BCR/ABL y, con ello, frenar el proceso de leucemogénesis,
manteniendo al paciente en una fase crónica controlada. (11,12)

Los transcriptos de ARN pueden determinarse por la reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa reversa (RT-PCR) y cuantificarse por PCR en tiempo real (Q-PCR). Ello permite su
utilización en el diagnóstico y en el monitoreo de la terapéutica inhibidora de la actividad cinasa de
la tirosina (TKI) del BRC/ABL. (13)

Policitemia vera

Vázquez fue quien la describió inicialmente, en 1892, como una panmielosis con esplenomegalia,
predisposición a trombosis arterial-venosa, mielofibrosis y evolución a leucemia aguda. En 1903
Osler la diferenció del resto de enfermedades mieloproliferativas por la presencia de
eritrocitosis.5,6 Desde el año 2005 se ha atribuido su desarrollo, en 95% de los casos, a
mutaciones somáticas en el gen de las proteínas Janus (JAK), las cuales desencadenan auto-
fosforilación constitutiva de las vías mediadas por las proteínas JAK-STAT.2,14 La mutación
somática resulta en un cambio de nucleótido G-C por T-A en el exón 14 del JAK2 en la posición
1.849, lo cual produce la sustitución de una valina por una fenilanina en el codón 617, ocurriendo
en el dominio pseudocinasa JH2 y produciendo auto-fosforilación, por liberación de la auto-
inhibición, relacionada con el dominio JH1. La mutación clonal en estado heterocigoto u
homocigoto confiere ventajas proliferativas, con independencia de factores de crecimiento, como la
eritropoyetina. (15,16)El estado heterocigoto se correlaciona con concentraciones elevadas de
hemoglobina y prurito acuífero; y el estado homocigoto favorece el perfil hiperproliferativo,
leucocitosis, esplenomegalia y requerimiento de terapia cito-reductora. Las mutaciones en el exón
12 del JAK2: N542-E543 del, F537-K539delinsL, K539L y la H538Q-K539L, descritas en el año
2007, se asocian específicamente con policitemia vera o con eritrocitosis aisladas asociadas con
concentraciones séricas bajas de eritropoyetina, especialmente en jóvenes.(17)

La trombocitemia escencial

Es la neoplasia mieloproliferativa que involucra principalmente la línea megacariocitica. Fue

descrita por Epstein y Goedel en 1934 como un estado trombocitémico no reactivo, no asociado a
otra neoplasia mieloproliferativa.18 En 40-50% de los casos se ha encontrado la mutación JAK 2
V617F, o mutaciones funcionalmente similares, y su presencia se ha relacionado con
concentraciones elevadas de hemoglobina, leucocitosis, edad avanzada al diagnóstico y
transformación policitémica. No se asocia con mayor riesgo de trombosis ni de transformación
leucémica.(19) En 1-4% de los casos se ha encontrado mutaciones somáticas activadoras, que
involucran al gen MPL, resultando de una cambio de nucleótido G>T, en la posición 1.544, que
ocasiona una sustitución de un triptófano por una leucina en el codon 515.(19,14) Ninguna de estas
mutaciones se encuentra en las trombocitosis reactivas.(20)

La mielofibrosis primaria

Es la neoplasia mieloproliferativa caracterizada por la proliferación granulocítica y megacariocítica.

La evolución de la enfermedad se asocia con depósitos de tejido conectivo fibroso en la médula
ósea y con hematopoyesis extramedular. En la etapa fibrótica de la enfermedad aparece en la
sangre periférica una reacción leuco-eritroblástica con dacriocitos. (21) Desde el punto de vista
molecular, no se ha asociado con ningún marcador; sin embargo, se ha observado la mutación del
JAK 2 V617F en 50% de los casos, y se ha encontrado correlación entre el estado mutacional al
diagnóstico y la progresión de la enfermedad, (22,23) incluida la aparición de leucemia aguda. Este
marcador sirve como estratificador de riesgo. (22) El 4% de los casos se ha asociado con
mutaciones somáticas activadoras del MPL (MPL W515K/L). (14)

44
Leucemia eosinofílica crónica y otras no especificas

En ninguna de los padecimientos se ha encontrado un marcador molecular específico, pero en

ambos hay mutaciones que involucran a los genes que codifican receptores celulares, como el
receptor para el factor de crecimiento derivado de las plaquetas α y el β (PDGFR-α y β). Estas
mutaciones producen hiperactividad de las proteínas cinasas de señalización intracelular que
derivan en la proliferación celular. En la LEC y las NOS, el re-arreglo más frecuente es la fusión
FIP1L1-PDGFR-α, el cual produce activación constitutiva de las proteínas cinasa en las tirosinas.
La región de ruptura del FIP1L1, es muy promiscua, mientras que el punto de ruptura en el
PDGFR-α, se encuentra en el exón 12, en la región que codifica una zona bien conservada JM
dispuesta para la unión proteína-proteína, cuyo rol es de auto-inhibición, por lo que muy
probablemente la disrupción en éste dominio es el mecanismo de activación del FIP1L1-PDGFR-α.
(14,24)

El conocimiento de la función activadora de las cinasas las hace susceptibles al tratamiento con
agentes inhibidores de estas proteínas. Este marcador molecular puede ser utilizado tanto en el
diagnostico como en el monitoreo terapéutico por FISH como por RCP-TR (RT-PCR). (25)

Mastocitosis sistémica

Es la proliferación clonal de las células mastoides, las cuales se acumulan en uno o varios tejidos.
En 1993, se describió una mutación somática, puntual y activadora en el gen KIT, (Andres C.
Garcia-Montero, Maria JaraAcevedo), en líneas celulares de leucemia de células mastoides (HMC-
1), tal mutación se ha encontrado en la región yuxtapuesta al gen KIT (V560G) y otra en el dominio
del gen para la cinasa de la tirosina dado por la sustitución del nucleótido adenina en la posición
7176 por una timina, ocasionando un cambio de una valina por un aspartato en el codón 816
(D816V), encontrándose prácticamente en 95% de los casos de mastocitosis sistémicas.(14,26) La
mutación del KIT se ha observado en bajo porcentaje, sin embargo produce una activación de la
cinasa de la tirosina por KIT independiente del ligando, lo cual la hace relativamente resistente al
inmatinib como inhibidor de las cinasas.(27)

REFERENCIAS

1. Dameshek W. Some speculations on the myeloproliferative síndromes. Blood 1951;6:372-375.

2. Tefferi A and Vardiman J. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: The 2008
World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia 2008; 22:14-
22.

3. Hehlmann R, Hochhaus A and Baccarani M. European LeukemiaNet. Chronic myeloid

leukaemia. Lancet 2007;370:342- 350.

4. Hasserjian R. Chronic Myelogenous Leukemia. Texas. Dan Jones Houston 2010 193-211.

5. James C, Ugo V, Le Couedic JP, Staerk J, Delhommeau F, Lacout C, et al. A unique clonal JAK2
mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434:1144-1148.

6. Kralovics R, Passamonti F, Buser A, Teo S, et al. A gain-offunction mutation of JAK2 in

myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005;352:1779-1790.

7. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, O’Brien S, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J
Med 1999;341:164-172.

8. Nowell PC, Hungerford DA. A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia.
Science 1960;132:1497.

9. Goldman J, Melo J. Chronic Myeloid Leukemia. Advances in Biology and New Approaches to
Treatment. N Engl J Med 2003;349:1451-1464.

45
10. Vardiman J, Melo J, Baccarani M, Thiele J. Chronic myelogenous leukaemia, BCR-ABL 1
positive. Lyon. Swerdlow S, Campo E, Harris N, Jaffe E, Pileri S, Stein H 2008; pp: 32-37.

2.- Identifica anormalidades leucocitarias.

2.1 Leucemias

Las leucemias son un tipo de cáncer que afecta a las células sanguíneas. Las células malignas de
la leucemia circulan por la sangre e invaden los tejidos que fabrican la sangre y otros tejidos del
organismo. Se trata de trastornos de tipo clonal porque provienen de la transformación maligna de
una célula única. La célula que sufre la transformación maligna leucémica puede ser una célula
progenitora sanguínea multipotencial (con capacidad de producir todo tipo de células sanguíneas)
o un progenitor sanguíneo más maduro (con una capacidad de producción de células sanguíneas
limitada a 1-3 líneas celulares). En general, las células leucémicas se dividen a una velocidad más
lenta que las células normales y presentan una maduración alterada o nula. Sin embargo, las
células leucémicas no se mueren y se acumulan progresivamente en el organismo. La inmortalidad
de las células leucémicas es la diferencia probablemente más importante respecto a las células
sanguíneas normales. Las células normales tienen un periodo de vida en el organismo limitado y
predecible.

La principal característica de las leucemias agudas es la presencia de un "cese madurativo" de

las células de línea mieloide (LMA) o Linfoide (LLA) con blastosis en médula ósea (superior de 20%
de células no eritroide según la OMS). Dado que todavía queda hematopoyesis normal residual,
puede verse en sangre periférica la existencia de un "hiato leucémico", es decir, presencia de
formas inmaduras en sangre periférica y formas maduras pero con ausencia de elementos
intermedios.

En las leucemias crónicas, la principal característica morfológica es la no existencia de dicho

hiato leucémico, ya que no existe stop madurativo, permitiendo secretar a la sangre células
maduras, y su curso clínico suele ser indolente.

La causa de la leucemia es desconocida. Posiblemente uno o múltiples cambios en la maquinaria

genética de una célula provoca los cambios que llevan a una multiplicación no controlada y a la
ausencia de la muerte celular programada normal de sus descendientes y ella misma. Estos
cambios originarían la acumulación de células leucémicas y el desplazamiento de las células
normales. Se han asociado varios factores a un aumento del riesgo de leucemia y se especula con
un posible papel causal de los mismos.

 Algunas anomalías de nacimiento como el síndrome de Down presentan mayor

incidencia de leucemia.
 Las radiaciones tanto de tipo médico como las asociadas a bombas atómicas o
centrales nucleares han provocado un aumento de la aparición de leucemias en las
personas expuestas.
 Algunos virus producen leucemias en animales y posiblemente también en el hombre.
Los virus pueden cambiar la dotación genética de una célula.
 Ciertas sustancias químicas como el benzol son agentes mutágenos y se ha visto
pueden causar leucemia.
 Algunos factores ambientales pueden influir en la susceptibilidad a la leucemia, por
ejemplo, el hermano mellizo de un leucémico tiene más probabilidad de contraer la
enfermedad. Si bien ello podría ser por factores ambientales comunes, en los cuales
ambos están inmersos o por su similar maquinaria genética que les confiere cierto
grado de susceptibilidad a ambos.

Para el diagnóstico de leucemia se requiere obligatoriamente la observación en la sangre y/o en la

medula ósea de las células anormales características de cada tipo de leucemia.

46
El análisis de sangre conocido como hemograma o cartometría hemática permite en la mayoría de
los casos una sospecha muy fundada, ya que puede revelar anemia, descenso de plaquetas y
elevación de un tipo específico de glóbulo blanco (linfocito o granulocito). La observación
cuidadosa de una extensión de sangre periférica con frecuencia permite identificar la célula
anómala y realizar el diagnóstico de la enfermedad. Habitualmente, se deberá realizar un examen
de la medula ósea que confirmará o nos permitirá el diagnóstico.

Algunos datos bioquímicos y radiológicos pueden ser sugestivos de algunos tipos de leucemias.

Existen cuatro tipos principales de leucemia:

1. Leucemia linfoblástica (linfocítica) aguda (ALL, por sus siglas en inglés)

2. Leucemia mieloide (mielógena) aguda (AML, por sus siglas en inglés)
3. Leucemia linfocítica crónica (CLL, por sus siglas en inglés)
4. Leucemia mieloide (mielógena) crónica (CML, por sus siglas en inglés).

Es importante saber que los pacientes son afectados y tratados de forma diferente para cada tipo
de leucemia. Estos cuatro tipos de leucemia tienen una característica en común: comienzan en una
célula en la médula ósea. La célula sufre un cambio y se vuelve un tipo de célula de leucemia.

La médula tiene dos funciones principales. La primera función es formar células mieloides. La
leucemia mieloide puede comenzar en estas células. La segunda función es formar linfocitos, que
forman parte del sistema inmunitario. La leucemia linfocítica puede comenzar en estas células.

Si el cambio canceroso tiene lugar en un tipo de célula de la médula que forma linfocitos, es un tipo
de leucemia linfocítica o linfoblástica. La leucemia es de forma mielógena o mieloide si el cambio
celular tiene lugar en un tipo de célula de la médula que suele formar glóbulos rojos, algunos tipos
de glóbulos blancos y plaquetas.

Para cada tipo de leucemia, los pacientes son afectados y tratados de forma diferente.

Todas las formas de ALL y AML (leucemias agudas) están compuestas de células jóvenes que se
conocen como linfoblastos o mieloblastos. Estas células a veces se llaman blastos. Las formas
agudas de leucemia avanzan rápidamente sin tratamiento.

La CLL y la CML tienen pocas o ninguna célula blástica. La CLL y CML a menudo progresan
lentamente en comparación con las leucemias agudas, incluso sin tratamiento inmediato.

La tasa de progresión de la leucemia y la manera en que las células reemplazan las células
normales de la sangre y la médula son diferentes con cada tipo de leucemia.

2.2 Leucemias linfoblásticas

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (LLA)

Las leucemias agudas se caracterizan por la proliferación descontrolada de células inmaduras que
desplazan la hematopoyesis normal.(1)

De forma general se encuentran dentro de las principales causas de morbilidad y mortalidad

relacionadas con el cáncer (5.8 del total de defunciones en 2002). (2 ) La incidencia de la leucemia
linfoide aguda se ha incrementado a 30.9 % en un lapso de 40 años.3

En México, el Registro Epidemiológico de Neoplasias Malignas informa por cada 100 000
habitantes de la población general una incidencia anual de leucemias agudas de 2; de leucemia
linfoide aguda de 1.3 y de leucemia mieloide aguda de 0.7. (4)

47
Diversas complicaciones han surgido para la realización de registros para las neoplasias hemato-
oncológicas.

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia más frecuente en la infancia,

constituyendo el 80% de todas las leucemias agudas de la edad pediátrica. La supervivencia de los
pacientes con LLA se ha incrementado notablemente en los últimos 30 años, presentando con los
tratamientos actuales, una supervivencia libre de enfermedad superior al 80% en la mayoría de los
casos. A pesar de estos excelentes resultados, el 15-20% de los pacientes fracasan en el
tratamiento. Son necesarias nuevas estrategias terapéuticas que nos permitan seleccionar a los
pacientes según el riesgo de recaída, que puedan beneficiarse de tratamientos menos tóxicos y a
los que precisen tratamientos más agresivos. Abajo podemos observar una Imagen de Leucemia
Linfoblástica Aguda (LLA)

48
CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS (LLA)

CFUEG---CFULM

Según el tipo de precursores:

a) Leucemia Linfática de precursores B: más común niños y curable.

b) Leucemia Linfática de precursores T: CD10 negativo en el 20% de los casos.

Clasificación morfológica:( Clasificación Grupo Franco Americano Británico)

1. Leucemia Linfática tipo L1: Población homogénea, células pequeñas de núcleo regular,
escaso citoplasma, núcleo de cromatina fina, escasos nucléolos.

2. Leucemia Linfática tipo L2: Población heterogénea, células con abundante citoplasma,
células grandes con pleomorfismo nuclear y nucléolo1 o más prominentes.

49
3. Leucemia Linfática tipo L3: Población homogénea, células grandes con núcleo vesicular,
nucléolos prominentes y citoplasma basófilo con vacuolas.

50
51
 2.3 Leucemias mieloblásticas

Clasificación grupo Franco-Américo-Británico

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) O MIELOBLÁSTICA.

Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000 habitantes/año. Su frecuencia aumenta con la edad.
Comprende el 80 % de las leucemias agudas en adultos y del 15-20 % en niños. Es la leucemia
más frecuente en neonatos.

La Leucemia Mieloide Aguda es una neoplasia clonal del tejido hemopoyético, caracterizada por la
proliferación de células blásticas anormales de estirpe mieloide en la medula ósea y menor
producción de células hemáticas normales, condicionando anemia y Trombocitopenia.

La leucemia mieloide aguda se produce por daños genéticos adquiridos (no heredados) en el ADN
de las células en desarrollo dentro de la médula ósea. Sus efectos son:

1) El crecimiento incontrolado y exagerado y la acumulación de células llamadas "blastos

leucémicos" los que no pueden funcionar como las células sanguíneas normales

2) El bloqueo de la producción de células normales de la médula, lo que resulta en una deficiencia

de glóbulos rojos (anemia) y plaquetas (Trombocitopenia) y de glóbulos blancos normales
(especialmente neutrófilos, es decir, neutropenia) en la sangre.

52
La leucemia mieloide aguda es una enfermedad que avanza rápidamente y afecta a la mayoría de
las células que se están formando o primitivas (aún no completamente desarrolladas o
diferenciadas). Estas células inmaduras no pueden desempeñar sus funciones normales. La
leucemia crónica avanza lentamente y permite el crecimiento de un mayor número de células más
desarrolladas.

La leucemia mieloide aguda (LMA) en adultos es una enfermedad en la cual se encuentran células
cancerosas (malignas) en la sangre y la médula ósea. La LMA también se conoce con el nombre
de leucemia no linfocítica aguda o LNLA.

Normalmente, la médula ósea produce células llamadas blastos, las cuales al madurar se
transforman en varios tipos de glóbulos que a su vez cumplen funciones específicas en el cuerpo.
La LMA afecta los blastos que se están transformados en glóbulos blancos llamados granulocitos.
En los pacientes con LMA, los blastos no maduran y se vuelven demasiado numerosos. Estas
células blásticas inmaturas se encuentran entonces en la sangre y la médula ósea.

CLASIFICACIÓN FAB (FRANCO-BRITANICA-ESTADOUNIDENSE)

La clasificación FAB (Franco-Britanica-Estadounidense) divide la LMA en 8 subtipos, desde el M0

al M7, basándose en el tipo de células leucémicas que aparecen y en su grado de madurez. Esto
se lleva a cabo mediante un examen de la apariencia de las células leucémicas al microscopio
óptico o mediante técnicas citogenéticas, con el fin de caracterizar las posibles anomalías
cromosómicas. Los subtipos de LMA han mostrado diferencias en el pronóstico y en la respuesta a
terapia. Aunque la clasificación de la OMS (véase más abajo) parece ser más útil en muchos
aspectos, el sistema FAB sigue siendo ampliamente utilizado.

M0 Leucemia mieloblástica aguda sin diferenciación localizada.

M1 Leucemia mieloblástica aguda sin maduración.

M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración.

M3 Leucemia promielocítica aguda (con translocación t (15; 17).

M4 Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA).

M4eo Leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia en médula ósea.

M5 Leucemia monocítica aguda (LMoA).

M5a LMoA sin diferenciación (monoblástica).

M5b LMoA con diferenciación (monocítica).

M6 Eritroleucemia aguda; son precursoras de globos rojos.

11. M7 Leucemia megacariocítica aguda.

Leucemia mieloide aguda

M6 eritroleucemia aguda; precursora de glóbulos rojos

M7 leucemia megacariocítica aguda

2.4 Leucemias linfocíticas crónicas

53
La leucemia linfocítica crónica (LLC) consiste en un trastorno de linfocitos morfológicamente
maduros pero inmunológicamente menos maduros, y se manifiesta por la acumulación progresiva
de estas células en la sangre, médula ósea y tejido linfático. El recuento de linfocitos en la sangre
generalmente es igual o mayor de 10,000 por milímetro cúbico. El tratamiento con dosis
convencionales de quimioterapia no es curativo; los pacientes seleccionados que fueron tratados
con transplante de células madres alogénicas alcanzaron una supervivencia prolongada libre de
enfermedades.

La supervivencia general a 5 años es de aproximadamente 60%, pero depende de la etapa de la

enfermedad. Con frecuencia, la terapia antileucémica no es necesaria cuando la enfermedad es
prematura y no presenta complicaciones.

La LLC ocurre principalmente en individuos de mediana edad y ancianos, con una mayor
frecuencia en los decenios sucesivos de la vida. El curso clínico de esta enfermedad progresa de
una linfocitosis indolente sin otra enfermedad evidente a un estado que presenta aumento
generalizado de volumen linfático con pancitopenia concomitante. Complicaciones de pancitopenia,
incluyendo hemorragia e infección, son una causa principal de muerte en estos pacientes.
Aberraciones inmunológicas, incluyendo anemia hemolítica positiva de Coombs, Trombocitopenia
inmune y niveles reducidos de inmunoglobulina pueden complicar el manejo de LLC. Los factores
de pronóstico que podrían ayudar a pronosticar el desenlace clínico incluyen el subgrupo
citogenético y la expresión CD38.

La confusión con otras enfermedades se puede evitar con la determinación de los marcadores
celulares de superficie. Los linfocitos de la LLC coexpresan los antígenos CD19 y CD20 de las
células B junto con el antígeno CD5 de las células T. Esta coexpresión sólo sucede en otra entidad
de enfermedad, el linfoma de células de la corteza de ganglios linfáticos. Las células B de la LLC
expresan niveles relativamente bajos de inmunoglobulina de membrana de superficie (comparadas
con las células B normales de la sangre periférica) y una sola cadena ligera (kappa o lambda). La
LLC se diagnostica por un incremento absoluto de linfocitosis, infiltración de la médula ósea o
ambos, junto con las características de morfología e inmunofenotipo.

54
 2.5Leucemias mielociticas crónicas

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad clasificada dentro del síndrome
mieloproliferativo crónico caracterizado por una proliferación de los glóbulos blancos de la serie
granulocítica hasta las últimas fases madurativas de su diferenciación. Cursa, por tanto, con
granulocitosis a nivel de la sangre periférica. Representa un 9% del total de casos nuevos de
leucemia.

La leucemia mieloide crónica (LMC) es un síndrome mieloproliferativo crónico de naturaleza clonal,

originada en la célula madre, que resulta en un excesivo número de células mieloides en todos los
estadios de maduración.

Fue la primera enfermedad maligna en que se demostró una anomalía genética adquirida y es en
la actualidad el modelo molecular de leucemia mejor estudiado. En la LMC se expresa la
translocación cromosómica t (9; 22) (q34; q11) que da lugar a la formación del cromosoma
Filadelfia (Ph). A causa de esta translocación se producen 2 nuevos genes híbridos: el BCR-ABL
en el cromosoma 22q- o cromosoma Ph y el gen recíproco ABL-BCR en el cromosoma derivado
9q+, el cual, aunque transcripcionalmente activo, no parece desempeñar ninguna actividad
funcional en la enfermedad. En la actualidad, la identificación de enfermedad mínima residual
mediante métodos moleculares es de vital importancia para la evaluación precisa del estado
evolutivo de la enfermedad.

El mieloblasto es un elemento con ausencia de granulación al microscopioóptico. Se trata de una

célula de tamaño comprendido entre 15-20 um, de forma redondeada u oval y de contorno liso. El
núcleo, de gran tamaño en relación con el diámetro celular, es redondo y está provisto de una
cromatina finamente reticulada, con presencia de dos o tres nucleolos bien visibles. El citoplasma,
de color basófilo, aunque menos intenso que el del proeritroblasto, es escaso y está desprovisto
ópticamente de granulación y vacuolas. A nivel ultraestructural puede detectarse mieloperoxidasa
en el retículo endoplásmico y aparato de Golgi.

55
.

El promielocito tiene un tamaño ligeramente superior al de su precursor ( 16-25 um), y es la célula

mayor de la granulopoyesis normal. Su forma es redondeada u oval. El núcleo, también de aspecto
redondeado, se sitúa en posición algo excéntrica. La cromatina, algo más densa, presenta todavía
algún nucleolo visible a nivel óptico. El citoplasma es amplio y basófilo, y contiene un número
variable de gránulos primarios o zaurófilos, que se disponen alrededor del núcleo dejando una
zona más clara, agranular, que corresponde a la zona centrosómica. La granulación azurófila toma
una coloración rojo-violácea con las tinciones panópticas habituales. Los promielocitos son
citoquímicamente positivos a la mieloperoxidasa, fosfatasa ácida, arilsulfatasa y naftol-AS-D-cloro-
acetatoesterasa. Su contenido en mieloperoxidasa es responsable de la positividad con el negro
Sudán. El citoplasma posee glucógeno, detectable citoquímicamente con la tinción del PAS.

A medida que progresa la maduración del promielocito, éste se transforma en mielocito, célula
redondeada de tamaño entre 12 y 18 um. El núcleo, también redondeado, posee una cromatina
condensada en cúmulos, de color violeta oscuro y sin nucleolo visible. El citoplasma que ha
perdido toda su basofilia, contiene un grn número de gránulos. A partir de este estadio comienza la
formación de la granulación secundaria específica ( neutrófila, eosinófila, basófila), que junto a la
primaria persiste en todos los elementos de la serie.

El metamielocito tiene un tamaño entre 10 y 15 um, y posee las mismas características

morfológicas del mielocito, exceptuando la forma del núcleo, el cual adopta un aspecto reniforme al
iniciar su indentación, con la parte convexa situada en la periferia celular y la cóncava dirigida

56
hacia el centrosoma. El núcleo está dotado de una cromatina condensada en numerosos cúmulos
cromáticos. Esta célula ha perdido la capacidad mitótica.

Al progresar en su maduración el metamielocito estrecha su núcleo hasta que éste se transforma

en una delgada banda, dando origen a la célula del mismo nombre.

Las bandas tienen un tamaño algo inferior al del metamielocito, con sus características
morfológicas idénticas a las de su precursor. La mayor parte de estas células se localizan en la
médula ósea, donde constituyen el compartimento de reserva granulocítica medular. En
condiciones normales, un 2 a un 5% pasan a la sangre periférica, aunque esta proporción
aumenta, entre otros, en los procesos infecciosos.

Los granulocitos segmentados se originan a partir de las bandas por segmentación nuclear, y son
los elementos más maduros de la granulopoyesis. Circulan por la sangre periférica donde ejercen

57
sus funciones de fagocitosis y bacteriolisis. Según el tipo de granulación específica se identifican
los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. A compás de la maduración de los polinucleares acontecen
importantes cambios, entre los que citaremos el aumento de su capacidad de movilización, gracias
a la presencia de proteínas contráctiles. En el polinuclear adulto un 10% de sus proteínas totales
corresponden a actina y un 1% a miosina. La aparición de receptores de superficie para la fracción
Fc de la inmunoglobulina G y para la fracción 3 del complemento también acontece en este
avanzado estadio de maduración.

DIAGNOSTICO DE LAS LEUCEMIAS

Para el diagnóstico se tienen en cuenta los signos y síntomas que presenta el paciente, pero serán
necesarios una serie de análisis que detecten la presencia de las células anormales. Se
determinarán los niveles de glóbulos rojos, blancos y plaquetas en un análisis de sangre.
Generalmente los glóbulos blancos pueden estar disminuidos, aunque su número también puede
ser normal o elevado. Lo que será determinante será que, al examinarlos al microscopio, se
observarán glóbulos blancos muy inmaduros, blastos, que normalmente no están presentes en la
sangre circulante. Los glóbulos rojos y las plaquetas habrán disminuido en número. Para confirmar
el diagnóstico se tomará una muestra de médula ósea, a través de una aspiración, y se analizarán
las células presentes en ella. Otra prueba que puede realizarse en caso de haber alguna duda, es
la punción lumbar con la que se extrae líquido cefalorraquídeo y se comprueba la presencia en
éste de células leucémicas. Todas estas muestras sirven para analizar al microscopio todas las
células, la cantidad y la forma. Para un diagnóstico de leucemia se requiere detectar al menos un
30% de blastos o células inmaduras en la médula o en sangre periférica. Otro tipo de pruebas
como la citogenética y los estudios genéticos moleculares, sirven para diagnosticar algunos tipos
de leucemias específicos, que será importante conocer para determinar el pronóstico del paciente.
Algunas leucemias tienen un número anormal de cromosomas, por ejemplo, las células de la
leucemia linfocítica aguda con más de 50 cromosomas son más sensibles a la quimioterapia, y
aquellas que contienen menos de 46 cromosomas son más resistentes a la quimioterapia. Las
pruebas del ADN pueden encontrar alteraciones en algunas partes de los cromosomas demasiado
pequeñas como para verlas con la prueba citogenética en el microscopio. Esta prueba será útil
para clasificar la leucemia y predecir también así la respuesta al tratamiento. Los estudios
radiológicos como radiografías, resonancias magnéticas, etc. no son útiles para detectar la
existencia de leucemia pero sí lo son, para comprobar la afectación de otros órganos, como el
cerebro, o detectar cualquier masa presente en otras zonas.

58
5.1 TRATAMIENTO

El tratamiento para la leucemia consiste en un tratamiento antileucémico específico, para eliminar

las células cancerosas, y un tratamiento de soporte, para resolver problemas colaterales de la
enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento específico. Las características del paciente y
de la enfermedad harán que tenga mayor o menor éxito este tratamiento.

TRATAMIENTO DE SOPORTE

El tratamiento de soporte prepara el organismo del paciente para recibir la dosis de quimioterapia
correspondiente y previene posibles complicaciones. Hay que comprobar también las funciones
cardiorrespiratoria, renal, metabólica, hepática, etc. Este tratamiento incluye medidas anti
infecciosas, soporte transfusional y medidas generales de nutrición y equilibrio hidrosalino. Se
establecerán, cuando sea necesario, medidas de aislamiento que eviten al paciente estar en
contacto con personas u objetos que le puedan transmitir cualquier microorganismo y producirle
una infección, pues su cuerpo no posee el suficiente número de leucocitos maduros. Estos
pacientes recibirán también una dieta especial. Se pueden utilizar antibióticos profilácticos o un
tratamiento precoz de la infección con antibióticos de amplio espectro que cubran bacilos gram-
negativos, cocos gram-positivos y hongos, es decir, cualquier microorganismo que pueda producir
o haber producido un foco de infección. En ocasiones, será necesario realizar transfusiones para
reponer aquellos componentes que dejan de ser producidos debido a la leucemia o por el efecto
mielodepresor de la quimioterapia. Generalmente se suelen transfundir hematíes y plaquetas.

El nivel normal de hemoglobina está entre 12 y 14 g/ dl. Se intenta con la transfusión de hematíes
mantener la cifra de hemoglobina por encima de 9g/dl. El nivel normal de plaquetas se encuentra
entre 120.000 y 450.000 por ml. Con la transfusión, se intenta que el número esté por encima de
20.000. Aunque esta cifra se está rebajando a 10.000 si el paciente no tiene síntomas
hemorrágicos o trastornos de la coagulación.

Lo que se utiliza también son los estimuladores de la producción de granulocitos (G-CSF y GM-
CSF) con los que se pueden obtener grandes cantidades de granulocitos de cada donante y que
son clínicamente eficaces. La quimioterapia puede afectar a los riñones, el corazón y el sistema
nervioso debido a las sustancias que se liberan en el torrente sanguíneo con la destrucción de las
células leucémicas. Este daño se puede evitar si se administran líquidos adicionales y algunos
medicamentos como el bicarbonato y el alopurinol, que ayudan al cuerpo a eliminar esas
sustancias del torrente sanguíneo. Otros órganos, junto con los anteriores, como los ojos, los
ovarios, testículos e hígado pueden dañarse con la quimioterapia, por lo que hay que vigilarlos
periódicamente y establecer medidas preventivas. Si aparece algún síntoma, hay que disminuir la
dosis de quimioterapia que se le administra al paciente.

TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO

Lo que se intenta conseguir es hacer desaparecer todas las células cancerosas y se debería lograr
no deteriorar con el tratamiento la función de formación de células en la médula. El mejor
tratamiento para eliminar las células cancerosas es la quimioterapia pero ésta afecta a la médula y
a la formación de sus células. Esto es más grave cuanto menor es la reserva hematopoyética
normal. El tratamiento quimioterapéutico tiene varias fases: inducción a la remisión, intensificación
y mantenimiento. Con la inducción a la remisión se pretende eliminar los signos y síntomas
específicos de la enfermedad junto con la desaparición de los blastos, o células leucémicas, de la
sangre periférica y la recuperación de las cifras de las células normales en sangre periférica
(hemoglobina por encima de 10g/dl, plaquetas por encima de las 100.000 por ml y granulocitos por
encima de los 1.000 por ml). En la médula ósea la cifra de blastos debe ser inferior al 5%.

Conseguida la remisión, queda destruir la totalidad o la mayor parte de la enfermedad residual,

para que no vuelvan a crecer las células leucémicas y producir una recaída. Esto se intenta con la
intensificación de la quimioterapia a dosis superiores a las empleadas en la inducción, o a
megadosis si luego se va a realizar un trasplante de médula con células autólogas o alogénicas.

59
Estas dosis elevadas de quimioterapia sólo se aplican en leucemias de alto riesgo. Unas semanas
o meses después del tratamiento intensivo, se da un tratamiento de consolidación o
mantenimiento, para destruir cualquier célula residual y como medida preventiva para evitar la
infiltración leucémica al SNC. Tras la intensificación recae un número considerable de pacientes, la
mayoría el primer año y raramente a partir del quinto año. Por este motivo se administra la
quimioterapia de mantenimiento. Durante la administración del tratamiento, el paciente tendrá que
estar hospitalizado, durante unos días o semanas, dependiendo de la rapidez con que se recupere
la médula ósea. Antes de esto, puede que el paciente necesite algún tipo de tratamiento de soporte
como transfusiones, antibióticos, etc.

El trasplante de médula ósea se realiza cuando se ha producido un daño en la médula ósea que le
impida realizar las funciones que, antes de la quimioterapia, estaba realizando. Estas funciones
consisten en la formación de las células sanguíneas, papel fundamental para la vida humana. La
quimioterapia se administra para destruir las células cancerosas pero, al mismo tiempo, puede
dañar la médula ósea y otros órganos. Por esto generalmente no se suelen utilizar dosis muy
elevadas. Cuando la leucemia no desaparece a dosis moderadas de quimioterapia y se requiere,
para la curación, administrar una dosis mucho mayor, junto con el empleo en ocasiones de
radioterapia, será necesario realizar un trasplante de médula ósea porque ésta va a ser destruida
por la quimioterapia. A la administración de quimioterapia previa al trasplante, se le denomina
acondicionamiento. Con este trasplante se administra células madre que son productoras de las
células que forman la sangre. Las células madre se pueden conseguir directamente de la médula
ósea o de la sangre periférica. Si se extraen de la médula, habrá que realizar múltiples
aspiraciones en los huesos de la cadera (crestas iliacas) bajo anestesia general.

En la médula ósea existe una célula madre por cada 2.000 células, para conseguir un número
suficiente de células madre hay que extraer casi un litro de médula, por este motivo hay que
realizar múltiples pinchazos y el paciente tiene que estar anestesiado.

Otro método consiste en emplear citoquinas, que son una especie de "hormonas de la médula
ósea" que hacen que salgan las células madre a la sangre periférica y sean recogidas con unos
separadores celulares mediante un procedimiento denominado aféresis o leucoféresis a través de
una máquina similar a la de diálisis.

Una vez extraídas se colocan en una bolsa de transfusión para administrarla por vía intravenosa al
paciente compatible, o bien se congela a -200¼ C, en el caso de trasplante autólogo. Cuando la
médula se introduce en el interior del torrente sanguíneo a través de un catéter central, estas
células madre se dirigen hacia las cavidades de los huesos donde se implantan, maduran y se
multiplican. Así el paciente puede producir de nuevo células sanguíneas sanas. En ocasiones este
procedimiento supone la única posibilidad de curación para algunos pacientes con leucemia u otras
enfermedades como aplasia medular, mieloma múltiple, linfoma maligno, talasemia mayor, etc.
Existen dos tipos de trasplante de células madre, el alogénico y el autológico. Cuando las células
que se trasplantan, sean de médula ósea o de sangre periférica, son de un donante, familiar o no,
cuyo tipo tisular es casi idéntico al del paciente, se habla de trasplante alogénico. El trasplante
autólogo consiste en obtener médula ósea del propio paciente, mientras la enfermedad está en
remisión para mantenerla congelada y realizar el trasplante después de aplicarle al paciente una
dosis alta de quimioterapia. Este tipo se realiza cuando no existe un posible donante o se
considera que el riesgo es muy elevado con el trasplante alogénico, por el posible rechazo que
pueda sufrir el paciente. Si no tiene un hermano gemelo, las posibilidades de conseguir un donante
compatible no son superiores al 35%. El trasplante autólogo tiene menos riesgos que el alogénico
al no existir el rechazo. Sin embargo, hay mayor índice de recidivas porque es posible que, al
extraer la médula del propio paciente, quede alguna cancerosa que produzca después del
trasplante que la enfermedad reaparezca. Una vez que se ha realizado el trasplante, la médula
tarda en reconstituirse unas 3-4 semanas. Durante este período, denominado aplasia, el paciente
no posee el número de células sanguíneas suficiente como para mantenerse con vida. Por ello

60
tiene un riesgo elevado de sufrir infecciones o hemorragias, por lo que debe permanecer en el
hospital para realizarle transfusiones o administrarle antibióticos.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

Leucemia aguda linfoide: Se suelen utilizar para la inducción a la remisión, durante cuatro
semanas, glucocorticoides asociados a antraciclina, vincristina y asparaginasa. En jóvenes y niños,
la remisión se consigue en el 90% y, en adultos y ancianos, del 40% al 70%. Tras la inducción se
administran bloques de quimioterapia intensiva (altas dosis de methotrexate, cytarabina,
ciclofosfamina y mercaptopurina), utilizando casi todos los fármacos con actividad contra esta
enfermedad, que dura entre tres o cuatro meses. En pacientes jóvenes y con edad no muy
avanzada, con datos de mal pronóstico (leucemia cromosoma Philadelfia positiva o con
translocación BCR/ABL), esta fase puede ser sustituida por megadosis de quimioterapia seguida
de un trasplante de células madre (formadoras de sangre), es decir, un trasplante de médula ósea,
autólogo o alogénico. Una variante de la leucemia aguda linfoide, la LAL3 que representa un 2% de
las LAL, que años antes tenía mal pronóstico, puede tratarse de forma más intensiva y menos
prolongada, 18 semanas de duración, sin tratamiento de mantenimiento, y empleando casi todos
los fármacos con actividad anti-LAL. En este tipo de leucemia, tiene una alta incidencia de recaída
en el sistema nervioso central. Para evitar esto, se precisa realizar un tratamiento de quimioterapia
intratecal, que es inyectado en el fluido de la médula espinal, que es administrado cada pocos días
durante la inducción, consolidación y mantenimiento, hasta un total, de 10 a 15 inyecciones.

La eficacia de estos tratamientos es muy alta en niños, la curación se estima en torno al 70% de
los casos. En niños con mal pronóstico o en adultos, la eficacia es menor, estando entre el 50% y
el 70% los que alcanzan la remisión. Leucemia aguda mieloide: El tratamiento de esta leucemia
intenta conseguir la remisión precoz, pero este tipo de leucemia responde a menos fármacos y
además el tratamiento suele empeorar el estado del paciente antes de empezar a proporcionarle
alguna mejoría.

El empeoramiento ocurre porque los fármacos suprimen la actividad de la médula ósea y, debido a
esto, disminuye el número de glóbulos blancos (principalmente los granulocitos), lo que aumenta
las posibilidades de infección.

Durante esta fase, se requerirá de un aislamiento en la habitación del paciente, evitando el

contacto con personas o materiales que se encuentren fuera de ella. También pueden ser
necesarias algunas transfusiones de hematíes o de plaquetas La inducción a la remisión se realiza
con dos fármacos, la antraciclina (daunorrubicina o idarrubicina) y arabinósido de citosina(AraC),
durante tres días el primero y siete, el segundo. En pacientes menores de 55 años, se consigue
una remisión en el 60%-80% y, en edad avanzada o en casos de leucemia secundaria, en el 30%-
50%. De cada tres remisiones, dos requieren de sólo un ciclo de inducción y una, de dos o más. La
suma, a esos dos fármacos, de tioguanina o etopósido se emplea con frecuencia pero su eficacia
no ha sido comprobada.

En algunos casos, tras la remisión, se realiza la consolidación con los mismos fármacos empleados
en la inducción y seguidamente se hace la intensificación. La intensificación puede ser de tres
tipos: con quimioterapia a dosis alta sin trasplante, con quimioterapia a megadosis con trasplante
autólogo de médula ósea, o con quimioterapia a megadosis con trasplante alogénico de médula
ósea. El trasplante alogénico se suele indicar, en primer lugar, a jóvenes y niños que dispongan de
donante y las otras dos modalidades se aplican al resto de los pacientes. En los últimos años, se
ha generalizado el autotrasplante de células madre periféricas, pues parece que produce menos
toxicidad y mayor eficacia. La curación oscila entre el 20% y el 60% de los pacientes que reciben
intensificación

La eficacia de la prevención para la recaída en el sistema nervioso central en la leucemia aguda

mieloide, no está comprobada, por lo que no se aconseja de forma generalizada. Algunas veces se
realiza en pacientes jóvenes o niños.

61
TRATAMIENTO EN EL ANCIANO

El tratamiento en los ancianos es especial pues toleran mal la quimioterapia a dosis altas y en ellos
los tratamientos, habituales para otras personas, pueden acortarles la vida. Además, su leucemia
suele ser más resistente a los medicamentos. En pacientes muy ancianos con leucemia aguda
linfoide, en el tratamiento para la inducción, puede suprimirse la antraciclina. Pocos toleran los
bloques de intensificación, aunque el mantenimiento no suele dar problemas. En la leucemia aguda
mieloide, excepto para la M3, la única manera de conseguir la remisión es utilizando la dosis
habitual de quimioterapia, con el riesgo que conlleva al deprimir la médula. La intensificación con
altas dosis de AraC no se puede realizar en pacientes mayores de 65 años, sólo podrán
administrarse dosis intermedias. Puede utilizarse el trasplante autólogo de células madre de sangre
periférica. Se están realizando trasplantes con acondicionamientos convencionales (busulfán y
ciclosfofamida) en pacientes con 65 y 70 años de edad. Tratamiento en pacientes con recaída. La
recaída en la leucemia aguda tiene mal pronóstico. Es menos malo cuanto más joven sea el
paciente y más tiempo haya tenido de remisión. La inducción a la remisión requerirá de unas dosis
más altas de quimioterapia, aunque esto no indica que haya mayor número de remisiones. Cuando
se consigue la remisión, el trasplante alogénico, si hay donante y la edad del paciente lo permite,
es el mejor tratamiento tanto para la leucemia linfoide como para la mieloide.

3.- Plaquetas. (2a. Evaluación parcial)

3.1 Génesis plaquetaria y fisiología plaquetaria

62
La sangre normalmente circula dentro de un sistema cerrado de vasos. Una lesión traumática,
como la incisión en un dedo, secciona los vasos sanguíneos y resulta en hemorragia. Para
minimizar la pérdida de sangre, normalmente se movilizan las plaquetas y algunas proteínas para
formar una barrera que ocluye los vasos lesionados.

El proceso de formación de la barrera contra la pérdida de sangre y para la limitación en el sitio

lesionado se le conoce como hemostasia; éste término que procede de las palabras griegas haima
que significa sangre y stasis que significa detener. La masa de la barrera se conoce como tapón
hemostático, coágulo sanguíneo o trombo. Se forma por el proceso de coagulación de la sangre.

La hemostasia se produce en etapas llamadas hemostasia primaria, hemostasia secundaria y

fibrinólisis. Durante la hemostasia primaria, las plaquetas interactúan con ellas mismas y con los
vasos lesionados. Como resultado de esta interacción se forma un conjunto de plaquetas y en este
punto el tapón hemostásico se conoce como tapón hemostásico primario, el cual detiene
temporalmente la hemorragia, pero es frágil y fácilmente se desprende de la pared vascular, por lo
que subsecuentemente se depositan tiras de fibrina sobre el tapón de plaquetas primario para
hacerlo fuerte y estable y permitir la reparación de la herida sin pérdida adicional de sangre.

La generación de fibrina constituye la etapa de hemostasia secundaria formando el tapón o

coágulo. Después que la herida se ha reparado, componentes adicionales del sistema hemostático
desdoblan y retiran el coágulo en la etapa de fibrinólisis. También puede producirse que se dañen
vasos sanguíneos intactos. En este caso, la formación del coágulo sanguíneo se produce sobre
una superficie interior de la pared del vaso lesionado y da lugar a un trastorno anormal llamado
trombosis.

La función desempeñada por las plaquetas en la hemostasia fue establecida por primera vez por
Bizzozero en 1882. Notó su adhesión y su participación en la formación de un trombo en los vasos
mesentéricos de conejos y cobayos. Las plaquetas son estructuras granulosas azulosas pequeñas.
Circulan como células anucleadas de forma discoide, con un tamaño aproximado de 2 a 3 m. la
concentración normal de las plaquetas en la sangre es de 150 a 440 x 109/L.

Se producen en la médula ósea a partir de la misma célula progenitora (UFC-GEMM) que las
series eritroide y mieloide. Bajo influencia hormonal, esta célula progenitora se diferencia en
células progenitoras megacariocíticas. Se han identificado cuando menos dos etapas de
maduración de la célula progenitora: la célula progenitora inmadura megacariocito (UFB-Meg) y la
célula progenitora megacariocítica asignada (UFC-Meg). Morfológicamente, se presentan como
células indistinguibles similares a linfoides pequeñas.

Se mantiene una concentración adecuada de plaquetas en la sangre periférica por un proceso

regulador. La producción puede aumentar o disminuir en respuesta a un estímulo, que es
probablemente la masa de plaquetas o la masa de megacariocitos, o ambas masas. Al disminuir o
aumentar el estímulo hay un aumento o disminución inversos correspondientes en la concentración
de los factores reguladores.

Se han descrito dos tipos de factores reguladores. Algunos actúan sobre las células progenitoras y
troncales mientras que otros influyen sobre las células reconocibles más maduras de la serie
megacariocítica. La IL-3 y el FEC-GM son factores de crecimiento que actúan tempranamente los
cuales de manera sinérgica hacen que las células progenitoras se diferencien en células
progenitoras de megacariocitos y también las inducen a proliferar. Por tanto, influyen sobre el
número de megacariocitos en proceso de formación.

El segundo tipo de factor regulador se llama trombopoyetina e influye principalmente en las etapas
de maduración de los megacariocitos. Esto incluye el tamaño final de las células y, por tanto, el
número de plaquetas producidas. También puede afectar la velocidad de liberación de las
plaquetas a la sangre periférica. La trombopoyetina puede ser más de una sustancia y hasta el
momento no se ha aislado ni caracterizado molecularmente.

63
ETAPAS DE DESARROLLO DEL MEGACARIOCITO

La estimulación de los receptores de las células progenitoras por los factores de acción temprana,
IL-3 y FEC-GM, da lugar a la formación de un megacarioblasto. La célula blástica sufre una
secuencia de maduración diferente a la de otras células de la medula ósea ya que la maduración
nuclear se realiza primero y está considerablemente completa antes de que se inicie la maduración
citoplásmica. El proceso singular de maduración nuclear consiste en una serie de endocitosis. Con
cada endocitosis el contenido del DNA de la célula se duplica, pero no se produce división celular.

Se han descrito cuatro etapas en el desarrollo del megacariocito de acuerdo a su aspecto

morfológico en frotis teñido con Romanowsky. Las características de diferenciación son la
morfología nuclear, el aspecto citoplásmico y el tamaño relativo de las células. Cabe señalar que
en la evaluación de las muestras de médula ósea de la práctica cotidiana no es necesario hacer la
distinción de las etapas de maduración de los megacariocitos. Sin embargo, si es importante
reconocer a una célula como perteneciente a la línea celular de éstos.

Los megacariocitos de la etapa I (megacarioblastos) tienen citoplasma basófilo escaso. No

presentan gránulos visibles con el microscopio de luz. El núcleo suele ser redondo y los nucleolos
pueden ser visibles. Los megacarioblastos tienen de 6 a 24 m de diámetro.

El citoplasma de las células en la etapa II (promegacariocitos) contiene gránulos azurófilos visibles.

Los gránulos aparecen primero en la región perinuclear o de Golgi. El núcleo es lobulado y puede
aparecer con muescas o en forma de herradura. Los promegacariocitos miden de 14 a 30 m de
diámetro. Es esta etapa comienza a desarrollarse el sistema de membrana citoplásmica
denominada sistema de membrana de demarcación (SMD), pero sólo se puede ver con
microscopía electrónica.

Los megacariocitos de la etapa III (megacariocito granular), se caracterizan por su tamaño más
grande (16 a 56 m) y números crecientes de gránulos y membranas de demarcación. El núcleo
tiene múltiples lóbulos y aumenta considerablemente la cantidad de citoplasma. Ha desarrollado un
color rosado con sólo una cantidad restante muy reducida de azul.

En los megacariocitos de la etapa IV, el núcleo está compactado, pero lobulado. El citoplasma es
abundante y más rosado. Los gránulos están organizados dentro de zonas que están separadas
por la membrana de demarcación. Las células en etapa IV tienen de 20 a 60 m de diámetro y se
denominan megacariocitos maduros.

LIBERACION DE PLAQUETAS

Los megacariocitos maduros, situados a menos de 1 micra de los senos venosos de la médula
ósea esparcen plaquetas directamente hacia ellos. El mecanismo aún no se comprende
completamente. Los megacariocitos parecen liberar las plaquetas en grupos llamados
proplaquetas. Cada megacariocito produce de 7 a 8 proplaquetas las cuales se expulsan a través
del citoplasma de las células endoteliales hacia el interior de los senos venosos de la médula ósea.
Se piensa que las proplaquetas se fragmentan después en plaquetas, aunque el proceso aún no se
ha observado. De manera alterna, el citoplasma del megacariocito puede desdoblarse
aleatoriamente en plaquetas dentro del especio medular.

Se requieren aproximadamente cinco días para que un megacarioblasto se desarrolle hasta

plaquetas. Dos terceras partes de las plaquetas liberadas al interior de la sangre periférica circulan
por el torrente sanguíneo. El otro tercio queda secuestrado en el bazo y está en equilibrio con las
plaquetas en la sangre. El periodo promedio de vida de las plaquetas en la sangre periférica es de
9.5 días.

MICROMEGACARIOCITOS

64
Los megacariocitos pueden estar presentes en la sangre periférica de las personas normales,
aunque es excesivamente raro observados en un frotis. En personas con síndromes
mieloprolifelativos o mielodiplásicos pueden verse magacariocitos en números mayores y con
morfología anormal. Una de estas variantes morfológicas anormales es el micromegacariocito,
megacariocito “enano” o fragmento de megacariocito. Se considera que los micromegacariocitos
representan megacariocitos anormales los cuales han perdido su capacidad para realizar
endocitosis. La mayor parte de estas células tienen un núcleo con lóbulo simple y el tamaño de un
linfocito. Morfológicamente pueden confundirse con linfocitos, pero se pueden diferenciar por medio
de las marcas de una o más plaquetas adheridas a un núcleo. Algunos pueden tener citoplasma
espumoso o vacuolado de color azul pálido, que asemeja una plaqueta no granulosa. La estructura
nuclear es variable, pero muchas células tienen cromatina muy densamente apelotonada y se tiñe
de color pardo-negro con la tinción de Wrigth. Otras pueden tener una cromatina más fina y laxa.

ESTRUCTURA DE LA PLAQUETA

Las plaquetas inertes circulantes son células en forma de disco en superficies lisas. A diferencia de
las superficies exteriores de los eritrocitos y los leucocitos, las plaquetas tienen una aberturas
semejantes a los orificios de una esponja, los cuales son conductos membranosos que se
extienden profundamente al interior de la célula. Después de una lesión se producen muchos
cambios que afectan la morfología y la bioquímica de la plaqueta, y hacen que las plaquetas se
vuelvan “activadas”. Después de que se activan las plaquetas son capaces de hacer un tapón
hemostático primario.

FUNCION DE LAS PLAQUETAS

Funciones desempeñadas por las plaquetas en la hemostasia.

Las plaquetas están implicadas en varios aspectos de la hemostasis. Una de las funciones que
desempeñan parece ser vigilancia pasiva del recubrimiento endotelial de los vasos sanguíneos
respecto a posibles brechas y fracturas. Aunque la naturaleza exacta de esta acción es un tanto
controvertida, se ha visto que las plaquetas mantienen la continuidad o integridad de los vasos al
llenar las brechas pequeñas causadas por la separación de las células endoteliales. Se adhieren a
la fibra de colágena subyacentes al endotelio expuesto y evitan el escape de la sangre. La
disminución en el número de plaquetas en la sangre periférica resulta en escapes a través de
brechas hacia el interior de los tejidos.

65
Cuando se producen lesiones y hay una rotura real en la continuidad del recubrimiento de los
vasos, las plaquetas reaccionan para formar el agregado conocido como tapón de plaquetas
hemostático primario. La hemorragia se detiene debido a que en las aberturas en los vasos se
llena mecánicamente con la masa de plaquetas.

Después de esa formación de tapón, los fosfolípidos de la membrana de las plaquetas agregadas
proporcionan una superficie de reacción para la formación de fibrina. Ésta estabiliza el tapón de
plaquetas inicial, y la masa total de plaquetas y fibrina es el tapón hemostático secundario.

Como cuarta función, las secreciones de las plaquetas ayudan a reparar los tejidos lesionados. El
factor del crecimiento derivado de las plaquetas, mitógeno almacenados en los gránulos alfa,
estimula a las células musculares lisas y posiblemente a los fibroblastos a multiplicarse y sustituir a
las células dañadas por la lesión.

Adhesión de las plaquetas. La adhesión de las plaquetas, primer paso de la formación del tapón
hemostático primario, es la adhesión de las plaquetas a algo a algo además de otras plaquetas.
Cuando el endotelio se lesiona se produce hemorragia y las plaquetas se escapan de los vasos
sanguíneos y fluyen al interior de los tejidos subendoteliales. Inmediatamente se pegan a
componentes del subendotelio, de los cuales el elemento más importante son las fibras de
colágena. Las superficies subendoteliales son componentes a los cuales las plaquetas no se
exponen normalmente. La adhesión de las plaquetas a la colágena sólo se produce con la ayuda
del factor de Willebrand (vWf) y de la glucoproteína Ib de la membrana de la plaqueta.

El vWf se sintetiza por las células endoteliales, se almacena dentro de ellas, y se secreta a las
áreas subendoteliales y al interior del plasma. En el subendotelio se absorbe a las fibras
colágenas. Parte del vWf, también se encuentra en los granulos alfa de las plaquetas. Las
moléculas de vWf consisten en una serie que contiene de 2 a 50 subunidades idénticas, y cada
subunidad tiene receptores mediante los cuales puede enlazar tanto a colágena como a gpIb.
Cuando se produce la adhesión de las plaquetas, el vWf se enlaza tanto a la colágena como a la
glucoproteína Ib en la superficie de la plaqueta y se convierte en un puente que enlaza a la
plaqueta y la fibra colágena.

Activación. La adhesión de las plaquetas a las fibras de colágena a través del vWf desencadena
una serie de cambios morfológicos y funcionales conocidos como activación. La activación es un
proceso complicado que no se comprende totalmente los cambios incluyen; bioquímica metabólica,
forma, receptores de superficie y orientación de los fosfolípidos de la membrana. Sólo las
plaquetas activadas tienen la capacidad de proceder con los pasos subsecuentes en la formación
del tapón hemostático primario. Una vez activada, la respuesta de la plaqueta se vuelve
permanente.

Agregación. Después que las plaquetas adherentes se activan, el tapón hemostático primario
continúa en una fase conocida como agregación. La agregación de las plaquetas es la adhesión de
las plaquetas entre sí. Las plaquetas nuevas que fluyen al interior del tejido hemorrágico se activan
por contacto por agonistas como ADP los cuales se liberan por el tejido y las células endoteliales.
Con la activación las plaquetas nuevas sufren cambios de forma, y se expone su cambio de
glucoproteína IIb/IIIa. Las plaquetas nuevas se pegan luego a las que están pegadas a la colágena.
La agregación se produce en dos fases una primaria y otra secundaria. Durante la agregación
primaria las plaquetas se adhieren laxamente entre sí; si el estímulo por los agonistas es débil la
agregación es reversible. La agregación secundaria tarda más tiempo y empieza cuando las
plaquetas comienzan a liberar su propio ADP y otros contenidos de los gránulos y a sintetizar
tromboxano A2. Presuntamente, las sustancias liberadas se vuelven agonistas que continúan el
proceso de estimulación. Si las plaquetas son incapaces de liberar ADP o de sintetizar tromboxano
o ambas cosas, no se produce la agregación secundaria y se desagregara. El resultado puede ser
que la hemorragia de una herida tarde más tiempo en detenerse.

66
Se necesita fibrinógeno y calcio extracelular para que se produzca la agregación. Ambos son
elementos constitutivos del plasma. También, ambos son liberados por las plaquetas de los
gránulos internos de almacenamiento para proporcionar altas concentraciones en el área
lesionada. No se conoce la función del calcio en la agregación de las plaquetas; la del fibrinógeno
es formar un puente que une dos plaquetas adyacentes. El fibrinógeno tiene la capacidad de unir
las dos plaquetas debido a su estructura molecular.

Dicho brevemente, el fibrinógeno es un compuesto de dos pares de tres cadenas de polipéptidos,

alfa, beta y gama. Un juego de las tres cadenas peptidas forma un dominio.

Secreción (liberación). Después de la adhesión, cambio de forma y agregación primaria, las

plaquetas comienzan a descargar en el área circundante los contenidos de los gránulos. El proceso
se conoce como secreción o liberación. La secreción depende de la energía y requiere ATP. Se
realiza gradualmente durante un cierto periodo y antes concurrentemente con la agregación
secundaria.

La secreción se produce de dos maneras. En uno de los mecanismos el sistema canalicular se

fusiona con las membranas de los gránulos que han centralizado profundamente en el interior de la
plaqueta. Enseguida los contenidos se expulsan a través del sistema canicular abierto (SCA) al
exterior. De manera alterna, las membranas e algunos gránulos se fusionan entre sí y después lo
hacen con la plasmática. De nueva cuenta, los contenidos se vacían al exterior de la plaqueta.

La secreción se sostiene por sí misma. Algunas de las sustancias liberadas son agonistas que
estimulan los receptores adicionales de la membrana. La estimulación de los receptores provoca
que suscite un aumento en los valores internos de calcio y enseguida se producen mayores niveles
de liberación. Las plaquetas finalmente quedan desgranuladas.

ESTUDIOS DE LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Las pruebas de laboratorio para plaquetas incluyen un conteo de éstas y la evaluación de la

función plaquetaria. En los laboratorios clínicos se usa una diversidad de métodos para el conteo
de las plaquetas. Algunas de las pruebas para medir la función plaquetaria son: tiempo de
hemorragia, agregación plaquetaria y retracción del coágulo.

67
CONTEO DE PLAQUETAS

Las plaquetas se pueden contar por métodos manuales o automatizados. Los métodos manuales
se practican al diluir una muestra de sangre entera y contar las plaquetas en una alícuota para
calcular el número por litro. Los procedimientos descritos comúnmente son los métodos de Rees y
Ecker, y de Brecker-Cronkite.

El método de Rees y Ecker emplea un líquido diluyente que contiene azul de cresi brillante. La
tinción ayuda a hacer más visibles las plaquetas. El conteo se realiza con el uso de un microscopio
de luz. El líquido diluyente del método de Brecker-Cronkite es oxalato de amonio a 1% obtenido
comercialmente (Becton-Dickinson CO., Rutherford, NJ). Para un conteo preciso se sugiere un
microscopio de fase y un hemacitómetro plano especial. También puede utilizarse un microscopio
de luz y un hemacitómetro sencillo.

Se dispone de instrumentos automatizados y semiautomatizados confiables para el conteo de las

plaquetas y su uso se prefiere sobre los métodos manuales debido a que son más precisos y se
pueden controlar con facilidad. Algunos instrumentos usan sangre entera anticoagulada y otros
requieren centrifugación de la sangre para obtener plasma rico en plaquetas.

Ya sea que se usen métodos manual o automatizado, es necesario correlacionar el conteo con la
concentración de plaquetas en un frotis de sangre periférica bien preparada. Normalmente se ven
de 8 a 20 plaquetas por campo aun aumento de 1000x.

El número de plaquetas se puede estimar al multiplicar el número promedio encontrado en 5 a 10

campos (con aumento de 1000x) por 20000, si el frotis se hizo con la sangre de la punta de la
aguja o con sangre capilar, debe usarse un factor de 15000 si la sangre estaba anticoagulada. La
cifra estimada debe estar razonablemente de acuerdo con el conteo de cámara directa, cuyos
límites deben ser establecidos por cada laboratorio.

La correlación entre el estimado y el conteo directo disminuye con el aumento de la concentración

de plaquetas. La morfología de las plaquetas también se debe observar y tomarse nota de la
presencia de formas grandes, formas granulosas y otras plaquetas anormales.

TIEMPO DE HEMORRAGIA

El tiempo de hemorragia es una medición in vivo de la hemostasia primaria. En este procedimiento

se hace una incisión en la piel y se mide con un reloj el tiempo que tarda la hemorragia en
detenerse. Se describen tres métodos para practicar esta prueba. Difieren principalmente en el sitio
y en la manera de hacer la incisión.

El método Duke, descrito por primera vez en 1910 es el método menos reproducible y ha sido
abandonado por la mayor parte de los laboratorios. Se punciona el lóbulo de la oreja con una
lanceta desechable estéril y se registran el tiempo que tarda en suspenderse la hemorragia.

El método Ivy, que fue introducido en 1941, se practica al aplicar un manguito de presión en el
brazo del paciente a 40 mmHg. Se hacen dos o tres incisiones de un milimetro de ancho y tres
milímetros de profundidad en la superficie anterior del antebrazo con una lanceta desechable
estéril. Se promedia el tiempo de hemorragia de las cortadas. Aunque con el uso del manguito de
presión se produce un tiempo de hemorragia más prolongado es más reproducible debido a que
inhibe la influencia de los capilares. Los capilares seccionados tienden a colapsarse al vaciarse de
sangre lo cual acorta el tiempo de hemorragia de manera no dependiente de la función plaquetaria.
La venostasia producida por el manguito de presión hace que los vasos permanezcan llenos con
sangre. Por tanto, la hemorragia se detiene debido al agregado de las plaquetas y por la formación
del tapón hemostático primario. Sin embargo, con el método Ivy el tamaño del corte todavía es
variable e influye sobre la reproductibilidad de la prueba.

68
En 1969, Mielke introdujo el tiempo de hemorragia con plantilla (un método de Ivy modificado) el
cual produce un corte de longitud y profundidad estandarizadas además de la estasis producida
por el manguito de presión. El tiempo de hemorragia con plantilla se ha encontrado altamente
reproducible y en la actualidad es el método de elección. Las plantillas disponibles comerciales (the
Template Bleeding Time, Hemakit, Inc., Malden, MA; Simplate Bleeding Time, General Diagnostics,
Morris Plains, NJ; Surgicutt, ITC Commercial Group, Edison, NJ) producen cortes de 9 o 5 mm de
ancho y uno de profundidad. La profundidad de los corte es superficial para que sólo se seccionen
vasos pequeños. El tiempo de hemorragia normal con el método de la plantilla es de 1 a 9 minutos.
La dirección de la incisión en el antebrazo tiene un efecto sobre el resultado. Se registran tiempos
ligeramente más largos cuando la incisión es horizontal que cuando es vertical.

La determinación del tiempo de hemorragia por el método con plantilla mide la capacidad de las
plaquetas para formar un tapón hemostásico primario. Un defecto de la función de las plaquetas
produce un tiempo prolongado de hemorragia. Por tanto, los defectos en la capacidad de las
plaquetas para adherirse, agregarse o liberar influyen en el tiempo de hemorragia. La
trombocitopenia también causa una prolongación del tiempo de hemorragia con plantilla. Hay una
correlación lineal inversa entre la cifra de plaquetas y el tiempo de hemorragia cuando la cifra de
las plaquetas esta entre 10 x 108 / L y 100 x 109 / L., el tiempo de hemorragia puede alterarse en
algún grado en ciertas enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos y en la enfermedad de
Von Willebrand.

El tiempo de hemorragia no debe practicarse dentro de un plazo de siete días previos en

pacientes quienes han ingerido aspirina o productos que la contienen. La aspirina produce un ligero
aumento en el tiempo de hemorragia en casi todas las personas normales. Comienza a corregirse
a las 48 horas después de que se toma una dosis. Sin embargo, el grado de prolongación suele no
exceder los límites normales excepto en los pacientes quienes también tienen un defecto funcional
de las plaquetas. Los pacientes deben ser conscientes de que, ocasionalmente, puede formarse
una cicatriz anormalmente notable.

PRUEBA DE AGREGACION DE LAS PLAQUETAS

La prueba de agregación de las plaquetas es una prueba de la capacidad in vitro de la capacidad

que tienen éstas para agregarse con ciertos agonistas; esta prueba se puede indicar en pacientes
que tienen tiempo de hemorragias prolongados en presencia de cifras normales de plaquetas, y
puede ayudar a precisar la causa de la función anormal de estas. La agregación se mide
espectrofotométricamente y se registra con un agrometro de plaquetas. La medición se basa en la
disminución de la densidad óptica producida en una solución al agregarse las plaquetas. La
muestra requerida depende del tipo de instrumento. Algunos usan plasma abundante en plaquetas
y otra sangre entera. El anticoagulante es el citrato de sodio.

Para practicar la prueba, la muestra se coloca en un tubo (cubeta), se calienta a 37°C y se

mantiene a una temperatura durante todo el procedimiento. La muestra se agita constantemente
con una varilla para conservar a las plaquetas en suspensión permanente sin permitir que choquen
entre sí; la agregación no se produce si no se agitan. Se agrega un agonista y se prueba
individualmente con un alícuota por separado de la muestra. Un dispositivo registro vigila la
agregación obtenida con cada agonista durante un periodo de cerca de 15 minutos. La agregación
se mide como una disminución en la densidad óptica (absorbancia) de la suspensión de plaquetas.
Inicialmente la suspensión es turbia, pero al agregarse las plaquetas la solución se vuelve más
clara y disminuye la densidad óptica. De manera alterna, la agregación se puede expresar como
porcentaje de transmitancia de luz que es el log negativo de la densidad óptica.

Los reactivos de agregación usados más frecuentes en la clínica son ADP, adrenalina, colágeno y
ristocetina, un antibiótico conocido por provocar trombicitopenia; a veces se usan trombina y ácido
araquidonico. La adrenalina es similar en lo referente que no causa cambios en la forma, pero aún
está implicada en la agregación de plaquetas. Como el ADP requiere la síntesis de tromboxano A2
para estimular la agregación secundaria y la secreción. El significado de la adrenalina in vivo es

69
desconocido. Es útil in vitro como parte de la prueba de agregación de plaquetas y ayuda a explicar
su función anormal en algunos transtornos.

La agregación normal de las plaquetas con los agonistas mencionados antes también dependen de
las cantidades adecuadas de receptores gp IIb/IIIa en la superficie de la plaqueta y del fibrinógeno.
Los patrones anormales de agregación pueden detectar anormalidades de la onda primaria, de la
onda secundaria o de ambas.

PRUEBA DE RETRACCION DEL COAGULO

La prueba de retracción del coágulo ya no es un procedimiento clínico muy usado. Esta prueba
consiste en observar la retracción de un coágulo en un tubo de ensayo 24 horas después de
extraerse la sangre. Fue diseñado un método semicuantitativo con el uso de plasma abundante en
plaquetas. La retracción depende de un número adecuado de plaquetas funcionalmente normales.
La prueba es anormal en la trombocitopenia y en la trombopastenia de Glanzmann.

3.2 Factores plaquetarios

4.- Fisiología de la coagulación

La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de un sistema circulatorio cerrado y de alta

presión después de un daño vascular. El daño de la pared vascular y la extravasación de sangre
inician rápidamente los eventos necesarios para la reparación del daño. La hemostasia se divide
para su estudio en primaria y secundaria. La hemostasia primaria se caracteriza por el
reclutamiento y activación de las plaquetas para formar el tapón plaquetario, mientras que la
hemostasia secundaria se caracteriza por la activación del sistema de coagulación con el objetivo
de formar fibrina. Finalmente se presenta la cascada de fibrinólisis, encargada de la degradación
del coágulo una vez que se ha reparado el daño vascular o tisular.

HEMOSTASIA PRIMARIA

Es el proceso de formación del tapón plaquetario iniciado ante una lesión vascular, llevándose a
cabo una estrecha interacción entre el endotelio y la plaqueta. Normalmente las plaquetas no se
adhieren al vaso sanguíneo; esto sólo ocurre cuando existe lesión en el vaso sanguíneo y se
expone la colágena del subendotelio, permitiendo así la activación de las plaquetas (1,2).

En la hemostasia primaria existe una serie de mecanismos que se desencadenan durante una
lesión vascular y que permitirán la formación del tapón hemostático plaquetario. Dichos 4.1
Fisiología de la coagulación sanguínea mecanismos se ordenan en las siguientes fases:

1) adhesión,

2) activación y secreción; y

3) agregación (1,2).

Ante una lesión vascular, las plaquetas se unen al subendotelio o al tejido perivascular expuesto a
la sangre. Este proceso inicial se llama adhesión plaquetaria. Aunque el endotelio tiene múltiples
proteínas adhesivas, la más importante para la adhesión plaquetaria es el colágeno. La unión de
las plaquetas a las proteínas adhesivas depende de receptores específicos para cada proteína
adhesiva en la membrana plaquetaria. El colágeno se une a la plaqueta mediante la GPIb/IX y el
factor de von Willebrand (FvW), éste se une al colágeno y cambia su conformación, lo que permite
que la GPIb/ IX se le una, fijando la plaqueta al colágeno (2-4).

Al activarse, las plaquetas cambian de forma y se convierten en esferas con pseudópodos.

Simultáneamente, ocurre la secreción plaquetaria de sustancias activas almacenadas en los
gránulos (adenosina trifosfato, factor plaquetario 4, calcio serotonina, factor de crecimiento
derivado de plaquetas, tromboxano A2, factor V, fi brinógeno)(3). Algunas de estas sustancias

70
consideradas agonistas aceleran la formación del coágulo plaquetario y la reparación tisular
(epinefrina, trombina, adenosín trifosfato, colágeno, tromboxano A2). Los agonistas estimulan la
unión de unas plaquetas con otras, el reclutamiento de más plaquetas y el crecimiento del coágulo
se conoce como agregación plaquetaria. En este punto, el coágulo es una masa de plaquetas
degranuladas, empacadas estrechamente y rodeadas de muy poca fibrina. Para la agregación se
requiere fi brinógeno y su receptor, la GPIIb/IIIa (3,4).

La membrana de las plaquetas activadas también ofrece el ambiente ideal para acelerar la
generación de fibrina, al proveer de fosfolípidos necesarios para la formación del coágulo definitivo,
principalmente una lipoproteína denominada factor plaquetario 3.

Además, la membrana plaquetaria activada tiene otros fosfolípidos, ligandos para los factores Va,
VIIIa, IXa y Xa. Acelera y localiza la activación del factor II y X en el sitio de la lesión vascular, y
protege al factor Xa de la inhibición por AT III (Figura 1) (5).

HEMOSTASIA SECUNDARIA

La hemostasia secundaria comprende la activación del sistema de coagulación y de acuerdo con el

modelo celular se divide en tres fases: iniciación, amplificación y propagación.

Iniciación:

El factor tisular (FT), también conocido como tromboplastina o factor III, es sintetizado por
diferentes tipos celulares y expresado en la membrana celular.

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Aunque el factor tisular se encuentra localizado en la membrana de las células donde se ha
formado, éste se puede expresar en una gran variedad de células extravasculares en condiciones
normales, además de expresarse en monocitos y células endoteliales en estados inflamatorios.
Evidencia reciente sugiere que las vesículas de membrana que contienen factor tisular, pueden
unirse a la superficie plaquetaria de un trombo en evolución. La fuente y el papel de dichas
vesículas permanecen sin aclararse, sin embargo, es claro que las plaquetas normales circulantes
no activadas, no contienen ni expresan factor tisular (6,7).

Para que la hemostasia secundaria inicie, debe existir lesión endotelial que permita al plasma
entrar en contacto con el factor tisular expresado en las membranas celulares. El factor VII es una

72
proteína dependiente de vitamina K, producida en el hígado, con la vida media más corta de todos
los factores procoagulantes y es la única que circula en forma activada y no activada. El factor VII
puede ser activado por los factores IXa, Xa, XIIa, trombina, plasmina o la proteasa activadora de
factor VII. El activador fi siológico más significativo del factor VII es aún un misterio, con algunas
pistas que sugieren un proceso de autoactivación. El factor IX parece jugar un papel preponderante
en la activación del factor VII, debido a que humanos con hemofilia B tienen bajos niveles de factor
VIIa. El factor VII en el plasma se une estrechamente al factor tisular activando rápidamente a
proteasas procoagulantes y anticoagulantes. El complejo FT/VIIa puede activar al factor X y IX. El
factor X activa al factor V y a otras proteasas no coagulantes, sin embargo, puede ser inhibido
rápidamente por la vía del inhibidor del factor tisular (TFPI, por sus siglas en inglés) o por la
antitrombina III (ATIII), si abandona el ambiente protector de la superficie celular. El complejo
FT/VIIa puede autoactivarse así mismo. El factor VIIa libre no puede ser inactivado por proteasas
plasmáticas y tiene una vida media de dos horas. El factor VIIa es protegido de la inactivación a
menos que se encuentre unido al FT y su función principal es la de vigilar la circulación y buscar
zonas donde se encuentre expuesto el FT para activar la circulación. Por otro lado, el factor Xa que
permanece en la superficie celular puede combinarse con el factor Va para producir pequeñas
cantidades de trombina, lo cual es un paso importante en la activación plaquetaria y del factor VIII
durante la fase de amplificación (6,7).

Amplificación

Las pequeñas cantidades de trombina generada en la fase de iniciación tienen diferentes efectos
sobre múltiples áreas de la coagulación. La trombina es un potente activador plaquetario a través
de la vía de los recetores activados por proteasas (PAR, por sus siglas en inglés). Este período
protrombótico ascendente es referido como la fase de amplificación y resulta en la activación de las
plaquetas con exposición de los fosfolípidos de membrana y la creación de una membrana
procoagulante con liberación del contenido de sus gránulos.

Durante la activación, las plaquetas liberan de sus gránulos alfa a la superficie, factor V
parcialmente activado, el cual es completamente encendido por la trombina y el factor Xa. La
trombina también activa al factor XI. Por otro lado, la trombina escinde al factor de von Willebrand
(FvW) del factor VIII para activarlo posteriormente. Las plaquetas reclutadas al sitio de lesión
durante esta fase, proporcionan los fosfolípidos de membrana necesarios para la fase de
propagación (6,7).

73
Propagación

En la fase de iniciación se activan con éxito los factores X y IX, así como los cofactores V y VII
(activados por las pequeñas cantidades de trombina producidas en esta fase).

Después, el factor IXa junto con el VIIIa, se unen a la membrana de las plaquetas, formando en
complejo de tenasa. El complejo de «ten asa» activa al factor X, resultando en una rápida
formación de Xa y se compone del factor IXa, VIIIa, X y calcio. La mayoría del factor Xa se forma fi
siológicamente a través de la acción del complejo de tenasa y no a través de la activación del
complejo FT/VIIa. El complejo de tenasa se cree que es 50 veces más eficiente para activar al
factor X, que el complejo de FT/VIIa (8). El factor Xa inicia el ensamble del complejo de
protrombinasa, el cual es constituido por el factor Va, Xa y calcio. Este complejo transforma la
protrombina a trombina, con lo que se da una explosión de trombina, con la subsecuente formación
de fi brina y la formación del coágulo.

En ausencia del factor VIII (como en la hemofilia A) y del factor IX (hemofilia B), la iniciación de la
coagulación es normal (dependiente del complejo FT/VIIa); sin embargo, la fase de propagación se
encuentra severamente disminuida, lo que lleva a una mala formación del coágulo y son incapaces
de realizar una hemostasia adecuada (Figura 2)(6,8).

FIBRINÓLISIS Y ANTICOAGULACIÓN

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La fi brina tiene un papel esencial en la hemostasia, como producto primario de la cascada de
coagulación y como substrato último en la fibrinólisis. La eficiencia de la fibrinólisis es altamente
influenciada por la estructura del coágulo, las isoformas del fibrinógeno, los polimorfismos, el grado
de generación de trombina y el ambiente bioquímico en el que se desarrollan.

El estado fisiológico normal corresponde a una tendencia en donde los mecanismos inhibitorios
prevengan el inicio patológico o la propagación exagerada de la coagulación, ello limita el
fenómeno a la región vascular dañada. El primero de ellos bloquea la iniciación, a través de un
polipéptido de cadena única producido por el endotelio sano, llamado el inhibidor de la vía del
factor tisular (TFPI), que bloquea las consecuencias de la unión entre el factor VIIa y el factor
tisular (9).

4.2 Cascada de la coagulación sanguínea

75
Otros mecanismos inhibitorios son capaces de bloquear la coagulación una vez iniciada, como la
antitrombina (antes antitrombina III), que fisiológicamente es activada por un glicosaminoglicano de
origen endotelial (el heparán sulfato) y farmacológicamente por la heparina. La antitrombina actúa
inhibiendo todos los factores de coagulación con acción de serinproteasas (IX, X, XI, XII y
trombina). Otro producto del endotelio sano, la trombomodulina, en unión con la trombina, activa la
proteína C que, junto a su cofactor, la proteína S, inhibe los cofactores de la coagulación (factores
VIII y V)(10).

La agregación plaquetaria también es constantemente inhibida por productos secretados por el

endotelio sano: óxido nítrico, prostaciclina (PGI2, la cual ejerce la función contraria al tromboxano
A2) y la ecto-ADP-asa, que degrada el ADP circulante (10).

Una vez formado el coágulo, la fibrinólisis mediada por plasmina es la responsable de removerlo,
tanto en etapas tardías del trauma vascular como en trombosis patológica. La trombina y la
oclusión vascular inducen al endotelio a producir el activador tisular de la plasmina (t-PA). Otro
activador es inducido por los factores de contacto (PK, HMHK y XII), que convierten la
prourocinasa en activador del plasminógeno de tipo urocinasa (u-PA). Cuando estos activadores
superan los mecanismos inhibidores de activación del plasminógeno (TAFI), antes mencionados,
se activa la plasmina, que corta los residuos de lisina y arginina en el extremo carboxilo terminal de
la fi brina y revierten la polimerización, con lo que la convierten en productos de degradación de la
fi brina, como el dímero D (11). El fibrinógeno es una proteína soluble de 340 kDa, el cual se
encuentra circulando en la sangre total a concentraciones de 2 a 4 mg/dL. Consiste en dos sets de
tres distintas cadenas de disulfido unidos a polipéptido (Aα, Bβ, yγ), que son sintetizadas por tres
genes separados en el cromosoma 4. El objetivo molecular principal de la trombina es el
fibrinógeno, el cual es convertido en monómeros de fi brina, debido a la eliminación de la trombina
en fi brinopéptidos N- terminales A y B. El monómero resultante es un disulfido unido a una
proteína trinodular que sus dominios N y C terminales se convierten en los nódulos E y D
respectivamente(12).

Pues bien, desde el momento en que se está formando el coágulo en el cuerpo, el sistema
fibrinolítico se inicia para romperlo. El efecto final del sistema fibrinolítico es la plasmina, el cual
escinde la fi brina en productos solubles de degradación. La plasmina se produce por el precursor
inactivo del plasminógeno por la acción de dos activadores: activador tipo urocinasa de
plasminógeno (uPA) y el activador de plasminógeno tipo tisular (tPA). El PAs (activador de
plasminógeno) es regulado por el inhibidor del activador de plasminógeno (PAIs). El plasminógeno
es encontrado en mucha mayor cantidad en plasma que el PAs. La liberación de tPA de las células
endoteliales es provocada por la trombina y la oclusión venosa. El tPA y el plasminógeno se unen
para envolver el polímero de fi brina. Una vez que el plasminógeno es activado y se transforma en
plasmina se une a la fi brina en un sitio específico en donde existen residuos de lisina y arginina,
resultando en la disolución del coágulo.

76
El inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina (TAFI) es un zimógeno que puede ser activado
(TAFIa) por la trombina o por la plasmina (13). Como la fi brina es degradada por la plasmina, sus
lisinas C-terminal son expuestas y mejoran la activación de plasminógeno adicional a la plasmina.
La TAFIa elimina las lisinas C terminales desde la fi brina y así inhibe el cofactor de actividad de la
fi brina para la activación del plasminógeno (Figura 3).

La fibrinólisis es esencial para deshacer los coágulos durante el proceso de cicatrización de

heridas y remover los coágulos intravasculares que se pueden manifestar como trombosis. La
acumulación intravascular de fi brina también está asociada con el desarrollo de ateroesclerosis.
Un sistema antifibrinolítico efectivo que tiende a proteger contra el proceso crónico de la
enfermedad ateroesclerótica vascular y del el proceso agudo de trombosis (14). A la inversa, los
defectos, aterotrombótica. La efectividad de la homeostasia en vivo no depende únicamente de las
reacciones procoagulantes, sino también del proceso de fibrinólisis (15).

Finalmente, los procesos de hemostasia y fibrinólisis en condiciones normales guardan un

equilibrio perfecto entre ellos, lo que permite mantener la integridad del sistema vascular. Cuando
estos mecanismos se pierden pueden aparecer diversos síndromes que van desde la hemorragia
hasta la trombosis. El entendimiento de cada una de estas fases, permitirá al clínico establecer la
causa de la enfermedad y ofrecer la mejor estrategia de tratamiento dirigida a restablecer el
equilibrio entre sangrado y procoagulación.

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Sci USA. 1997; 94:10335-10340.

Actividades para el alumno:

Responda correctamente las siguientes preguntas:

Anexos.

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79
80