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FAR-SSOMA-E018-F002 Registro de Entrega y Reposicion de EPP o Emergencia

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REGISTRO DE ENTREGA Y/O REPOSICION DE EQUIPOS DE Versión: 01

Fecha: 03/10/2019
PROTECCION PERSONAL O EMERGENCIA Código:FAR-SSOMA-E018-F002

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACION R.U.C. DOMICILIO ( Dirección, distrito, ACTIVIDAD ECONÓMICA SEDE N° TRABAJADORES EN EL
SOCIAL departamento, provincia) CENTRO LABORAL
Otras actividades
Fabric. y Reparac. Multiple e Industriales 20446323572 Jr. las Fabricas Nro. 163 - Lima especializadas para la Bombas - Antamina
S.A.C construcción

NOMBRES Y APELLIDOS: PUESTO DE TRABAJO:


D.N.I: AREA: FECHA DE INGRESO:

NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.

CASACA TERMICA UNIFORME (CAMISA Y POLO DE ALGODÓN CASCO DE SEGURIDAD CORTAVIENTO BARBIQUEJO
Equipo de Protección PANTALON JEAN) MANGA / LARGA T/JOCKEY
Personal
Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma
Primera Entrega

Recambios

BOTIN DE CUERO C/PUNTA MAMELUCO TERMICO CAFARENA NEGRA LENTE DE SEGURIDAD LENTE DE SEGURIDAD TAPONES DE OIDO
Equipo de Protección ACERO, DIELÉCTRICA JORGE CHAVEZ LUNAS CLARAS LUNAS OSCURAS REUSABLES
Personal
Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma
Primera Entrega

Recambios

OREJERA PARA CASCO CHALECO DE SEGURIDAD RESPIRADOR DE MEDIA FILTRO RESPIRADOR DE GUANTES KEVLAR / INSERTO PARA LENTES O
Equipo de Protección TELA DRILL CARA /QUIMICOS/GASES MEDIA CARA ANTICORTE HYFLEX SOBRELENTES CLAR/OSCUR
Personal
Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma
Primera Entrega

Recambios

RESPONSABLE DEL REGISTRO


Nombre: Cargo:
Fecha: Firma:
REGISTRO DE ENTREGA Y/O REPOSICION DE EQUIPOS DE Versión: 01
Fecha: 03/10/2019
PROTECCION PERSONAL O EMERGENCIA Código:FAR-SSOMA-E018-F002

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACION DOMICILIO ( Dirección, distrito, N° TRABAJADORES EN EL


SOCIAL R.U.C. departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA SEDE CENTRO LABORAL

Fabric. y Reparac. Multiple e Industriales Otras actividades


20446323572 Jr. las Fabricas Nro. 163 - Lima especializadas para la Bombas - Antamina
S.A.C construcción

NOMBRES Y APELLIDOS: PUESTO DE TRABAJO:


D.N.I: AREA: FECHA DE INGRESO:

NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.

POLO MANGA CORTA TRAJE PARA AGUA BOTAS DE AGUA GUANTES DE CUERO MASCARILLA N95
Equipo de Protección DESCARTABLE
Personal
Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma
Primera Entrega

Recambios

Equipo de Protección
Personal
Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma
Primera Entrega

Recambios

Equipo de Protección
Personal
Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma
Primera Entrega

Recambios

RESPONSABLE DEL REGISTRO


Nombre: Cargo:
Fecha: Firma:

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