M1nistena

de la Producc16n
Anexo 1 de Declaraci6n Jurada

FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCION DE EMPRESAS/MODIFICACION DE ESTATUTOS

Promotor:
Estlmado(a) Sei\or(a) Empresarlo(a): Slrvase llenar la slgulente lnformaclon:
:======:
N' de expedlente:._ ,

1. INFORMACl6N GENERAL DE LA EM_pRESA;::..::EN_:.:::::FO::RM::.-:::::A=C::.:16::_N:...._-============ ===::::::::._.:=-.:==.-=-----=:........;:==:::=::::=:.-_::;

1. Denominaci6n o Raz6n Social de la Empresa
(especificar si es SA, SAC, SAL o EIRL)
2. Nombre Abreviado de la Empresa (sl lo tuviera)
3. Direcci6n o domicilio Legal de la empresa
Av. Jr. Calle. Pasaje, Prolongaci6n, Malec6n. N' o Mz,Lele y Urbanizaci6n

Dislrito Provincia Departamento I Regl6n

4. Telefono 5. Celular 6. Correo Electr6nico

I!, INFO.fil!..AflQN ;§J>ECIFIC DE LA EMPRESA N FORMACl6

7. Descripci6n de la Actividad Econ6mica N

Ill. INFORMACl6N DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACl6N (SI el11111c1o ruera mayor, ad unb- una hoJa odlclonal coma dtdaradcln Juradll con flrma del deciaran11)

1. lnformacl6n dol ■oclo(a)

Apellido Palomo Apellldo Matemo Nombres DNI/ CE Focha de Naclmlento

II
Sexo Dlscapacitado Nacionalldad
I
EsladoCMI Grado de lnstruccl6n
I
Prolesl6n / Ocupacl6n
I I I I I I I II I I
Total de eportes en olectlvo (SI.) Tolal do apertes en blenes (51.)
I
1151I II NO

Olreccl6n o domicilio
I I II Cargo
II I
I I
I
Goronte Dlr&etor

1: Sub Gerente I Prosldente dol Otrectorlo I

Oolalle de los bionos aportados (SI ol llstado luera mayor. adjunlor on hojo odlclonol coma doclarad6n jurada con !Irma dol declaranlo y segun los slgulontes datos)
Doscripci6n Marca Modelo Serie Valor en SJ.

I I I I I I
lnformocl6n dol c6nyuge
Apallldo Palomo Apellldo Moterno

I I
Nombres

DNI/CE Fecha de Nacimlento SOKO Nacionalldad

I I
Profesl6n IOcupacl6n

III II IIII I I I I I M
I F
I I I I I
'
2. lnformacl6n dol ■oclo(a)
Apellldo Palomo Apallldo Materna Nombres DNI/CE Focha de Nacimlento

ISe•o Olscapacitado Nacionalided

I
Estado Civil Grado do lnstruccl6n
I Ptolasi6n/Ocupaci6n
I I I I I I I I 11 I I
Total de oportes en efectlvo (SI.) Total de aportas an blenes (SI.)
I
lls1 I II NO

Olreccl6n a domlclllo
I I I II II
Cargo

I . Gerente
Sub Goronto
I
I
Director
Presidents del Oireciorlo
I
I
Dota!le do los blenes aportedos (51ol llstedo luoro mayor, ad/untar en hoja od!clonal como doclaraci6n jurada con firma dol doc:larnnto y &ogUn las sigulentes dates)
Doscrlpci6n Marca I:
Modelo Serio Valor en SI.

'

I I I I I I
lntormacl6n del c6nyuge
Apellldo Paterno Apenldo Matemo Nombres

IONI/ CE Fecha de Naclmlento

I Sexo Naclonalidad
I Profosl6n / Oeupaci6n
I
IIIIIIIII I I I I I I I M F
I I I I
 3. lnformacl6n dot aoclo(a)
Apellido Pa1emo Apellldo Nombro DNI ICE Fecha de

I I I I I I I I I I II I I I
Matorno s Nacimlento

SexoD1scapacItado Nacional1dad Estado Cl\/il Grado de

IProtosi6n/ Tora! de aportes on efectivo (SI)Total de aeortes en blenes ISi)

Jls1I II NO
01recci6n o dom1eiho
I I
lnstrucci6n
I
Ocupaci6n
I Cargo
I I
I I 1
Goronlo
Sub
Gorcnte
I I
I
Diroclor
Presidente del Directorio
I
I
dates) Descrieci6nMarcaModeloSoria
:
Oetalle de las bienos eportados (SI el listado luera mavor, adjunlar en hoja adicional como declaraci6n jurada con hrma del dectarante y seglln las siguienles
Valor on
S/,

I' I I I I I
lnformacl6n do\ Nombre
c6nyugo Apellido Malemo s

IA l1ldo Paterno

DNt/CEFe<::ha de Nacamiento
I Se,o Nacional1dad
I Prolesi6n I Ocupacl6n
I
I I I I I I I I II I ·1 I I I I I M F II I
DECLARACION JURADA

Por el presente documento, yo ...................................................................................................'...........................identificado(a) con

DNI/CE N° ............................................., con domicilio en ...............................................................................................................
...................................................., distrito de ........................................................, provincia de......................................................,
departamento de ...................................................., con telefono............................................., en mi calidad de socio/ asociado/
representante de la empresa/asociaci6n denominada: .....................................................................................................................
...................................................................................................... , declare bajo juramento que la informaci6n censignada en el
Anexo N° 1, obedece a la verdad de acuerdo al art. 56, incises 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrative General - Ley
N° 27444; y solicito se inicie el siguiente tramite (marcar con una"x"):

Constituci6n de sociedad (empresa)

Para lo cual adjunto las siguiente documentos:

Requisites Anexos Marcar con "x"

1 Reserva de preferencia registral (SUNARP)
2 Cepia simple del DNI (vigente y actualizado) /carnet de extranjeria del titular y los socios /
aseciades.
En el caso de socios/asociades casados: copia simple del DNl/carnet de extranjeria del
c6nyuge.
3 En caso ser necesario: .

. Copia simple del DNl/carnet de extranjerfa del testigo

- Copia literal de separaci6n de patrimenio
4 En el caso de poderes: copia de la partida electr6nica (antiguedad maxima de 15 dias) ,
Asimismo solicito que la minuta generada se remita a la Notaria ......................................................................................................

Par ultimo, manifiesto que la informaci6n consignada en el presente documento se encuentra conforme a lo proporcionado por
mi persona, siendo que todo error o modificaci6n posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incises 1 y 4 de la Ley
del Precedimiento Administrative General - Ley N° 27444.

........................................., ......... de ...................................... del

20.........
(Ciudad)

(Nombre y Apellidos del secio/aseciado/representante)

(Firma)