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    Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Documento: 1018494165

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    MichaelMorenoDiaz
    Este documento es una autorización para una consulta de control o seguimiento por un especialista en psiquiatría en la Clínica Retornar SAS emitida por Salud Total EPS. Autoriza una consulta psiquiátrica para Michael Daniel Moreno Díaz por un diagnóstico de trastorno mixto ansioso depresivo. No requiere pago compartido.

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    Descripción original:

    Título original

    448971755_79304128

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 20 Sep 2022 09:02 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1018494165
    Nombre : MICHAEL DANIEL MORENO DIAZ Fecha Nacimiento : 28 Abr 1997
    Plan:
    Dirección : CR 91A 51 67 SUR Telefono :0
    Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
    Telefono Celular : 3105731968 E-Mail : MDMORENOD04@GMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CLINICA RETORNAR SAS Nit : 800160827 Código : 4007
    Dirección : AK 20 87 33 Telefono : 5807939 3183587516
    Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 19 Mar 2023
    Diagnosticos :F41.9 Nap Anterior : 04007-2247205772
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09202022040679
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8903840000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : LizMeT Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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