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 Bloque 2 DIGESTIVO
2. Pancreatitis aguda
Diagnóstico, pronóstico y tratamiento
Ismael El Hajra Martínez • Carlos Ferre Aracil

en relación a la gravedad de la enfermedad, por lo que

1. 
Epidemiología y etiología.......................... 1 resulta crucial ser capaz de identificar tanto aquellas
2. 
Diagnóstico.................................................. 2 que presenten una mayor gravedad al inicio como
3. 
Clasificación y pronóstico......................... 2
aquellas que presenten una evolución tórpida y com-
4. 
Complicaciones........................................... 4
plicaciones asociadas, ya que se trata de una patolo-
5. 
Tratamiento................................................. 4
6. 
Bibliografía.................................................. 5 gía dinámica y evolutiva. A través de distintas escalas
que en general incluyen criterios clínicos, radiológi-
cos y analíticos se pueden intentar predecir aquellos
pacientes con peor pronóstico y signos de alarma.
La pancreatitis aguda constituye una de las pa-
tologías más frecuentes del sistema digestivo,
presentándose de forma habitual como dolor
abdominal acompañado de náuseas y vómitos. 1. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Al tratarse de un proceso inflamatorio puede con-
llevar daño local, síndrome de respuesta inflamatoria La incidencia de pancreatitis aguda se encuentra
sistémica y fallo orgánico, que a su vez serán las que en aumento, siendo de aproximadamente de 5 a 30
determinen la necesidad de ingreso en la unidad de casos por 100.00 habitantes, con un pico de edad de
cuidados intensivos. presentación a los 55 años.
Si bien la mayoría de ellas suelen cursar de forma Las causas más frecuentes de pancreatitis son la
leve o moderada con un buen pronóstico, presentan litiasis biliar y el alcohol, representando en torno al
de forma global un 5% de mortalidad, siendo mayor 80% de las causas.

 Tabla 1.  Etiología pancreatitis aguda. Fuente: elaboración propia.

Causa Comentario
Litiasis biliar (40-70%) Más frecuente la colelitiasis en mujeres pero siendo el riesgo de desarrollar pancreatitis
mayor en hombres. Mayor riesgo en litiasis de menor tamaño (<5 mm).

Alcohol (15-30%) Bebedores crónicos. No necesariamente presentan pancreatitis crónica.

Hipertrigliceridemia (1-14%) Habitualmente HTG>1000 mg/dL. Pueden falsear niveles de amilasa, no de lipasa. Suelen
asociar peor pronóstico.

Post-CPRE (5% de CPRES) Normalmente en canulaciones difíciles de la papila.

Idiopáticas (15-20%) Probablemente en relación a una mayor predisposición genética.

Farmacológico (<5%) Puede asociarse a eosinofilia. Azatioprina, 6-mercaptopurina, diuréticos, didanosina, isonia-
zida, tetraciclinas, cannabis…

Otras Genéticas (edad de presentación<35 años), hipercalcemia, infecciosas (CMV, VIH, mico-
plasma, aspergillus, toxoplasma…), traumáticas, vasculares…
 2 AMIR OPE · Medicina Intensiva

El TAC abdominal está indicado en los siguientes

2. DIAGNÓSTICO casos:

Para establecer el diagnóstico es necesario que En casos de duda diagnóstica en las primeras
se cumplan 2 de los tres siguientes criterios: dolor 24 horas.
abdominal típico, alteración bioquímica (amilasa o li- En casos de pancreatitis aguda grave para va-
pasa>3 veces el límite normal) y/o evidencia de pan- lorar la presencia de necrosis a partir de las
creatitis en pruebas de imágenes. 48-72 horas.
En casos de que no exista respuesta al manejo
conservador con mala evolución clínica.
2.1. Clínica
El índice de gravedad determinado por TC (CTSI)
La presentación típica consiste en dolor intenso permite determinar la gravedad, desarrollo de
localizado en epigastrio que alcanza su máxima in- complicaciones y mortalidad. Se divide en leve (0-3
tensidad a los 10-20 minutos y que se asocia a náu- puntos), moderado (3-6 puntos) y grave (≥7 puntos)
seas y vómitos. En los casos de etiología biliar suele según la siguiente clasificación.
presentarse como un dolor más localizado, mientras
que en los producidos por alcohol suele presentarse  Tabla 2.  Puntuaciones de TC Severity Index.
Fuente: elaboración propia.
como un dolor peor localizado.
La presencia de ictericia puede estar en relación Grados de Puntuación Comentario
a coledocolitiasis, pero también la propia inflamación Balthazar
de la cabeza pancreática la puede producir. A 0 Páncreas normal.
En los casos que se asocia a disnea debe pensar- B 1 Agrandamiento focal
se en la existencia de derrame pleural o síndrome de o difuso.
distrés respiratorio.
C 2 Grado B+ inflamación
En pancreatitis aguda grave pueden aparecer fie- peripancreática.
bre, taquicardia, taquipnea, hipoxemia y/o hipotensión.
Además, en pancreatitis aguda necrohemorrágica pue- D 3 Colección líquida aislada.
den aparecer el signo de Cullen (equimosis periumbi- E 4 ≥ 2 colecciones y/o gas
lical) y el signo de Grey-Turner (equimosis en flancos). retroperitoneal.
% de necrosis 4
2.2. Pruebas analíticas Ausencia 0 Realce homogéneo.
<30% 2 No realce de una región
Amilasa: Alcanza su máximo valor a las 6-12
similar a la cabeza
horas. Puede estar falsamente descendida en
pancreática.
pancreatitis alcohólicas y por hipertrigliceride-
mia. No valor pronóstico. 30-50% 4 No realce del 30-50% de
la glándula.
Lipasa: Alcanza su máximo valor a las 24 horas.
Mayor sensibilidad y especificidad que amilasa. >50% 6 No realce de más del 50%
PCR: sirve para estratificar gravedad y moni- de la glándula.
torizar el curso de la enfermedad. Su mayor
utilidad es a partir de las 48-72 horas.
La RMN es una buena alternativa en pacientes
Procalcitonina: permite predecir la presencia con alergia al contraste yodado o insuficiencia renal.
de necrosis infectada y altos valores se asocian Además, la CRMN permite un mejor estudio de la vía
a peor pronóstico. biliar y su utilidad radicará en la sospecha de coledo-
Otros marcadores: leucocitosis, aumento de colitiasis.
hematocrito por hemoconcentración, BUN ele-
vado, lactato elevado, hipocalcemia, hiper o hi-
poglucemia.
3.  CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO

2.2. Pruebas radiológicas La pancreatitis aguda presenta una mortalidad en

torno al 5%, siendo en las formas graves de aproxima-
La ecografía abdominal permite objetivar edema damente el 50%. La identificación temprana de signos
pancreático o peripancreático así como colecciones de gravedad durante las primeras 72 horas de ingreso
pero es menos útil que el TAC. Su principal utilidad mejoran el pronóstico y reducen la mortalidad.
radica en estudiar la presencia de litiasis biliar como Para clasificar la gravedad los dos sistemas más
estudio etiológico. utilizados son:
 2.2 · Pancreatitis aguda 3

Criterios de Atlanta modificados: Criterios de BISAP: Su principal ventaja es

– Leve: sin complicaciones locales ni fracaso or- que se puede aplicar en las primeras horas y
gánico (FO). permite predecir gravedad y mortalidad antes
de que se haya instaurado el fallo orgánico. Es
– Moderado: fracaso orgánico transitorio (<48
mejor predictor que los criterios de Ranson y
horas) y/o complicaciones locales. similar a la escala APACHE II con mayor apli-
– Grave: fracaso orgánico persistente (>48 horas) cabilidad clínica dada su mayor sencillez. Pun-
asociado o no a complicaciones locales. tuaciones ≥ 2 implican peor pronóstico.
Determinant Based Classification of Acute  Tabla 4.  Criterios de BISAP (Score Bisap Validation
Pancreatitis Severity (DBSC): As Prognostic). Fuente: elaboración propia.
– Leve: ausencia de necrosis (peri) pancreática y FO. • BUN > 25 mg / dL (o urea > 53 mg / dL)
– Moderada: cualquier necrosis (peri) pancreáti- • Inconsciencia (alteración del nivel de conciencia)
ca estéril o FO transitorio. • SIRS
– Grave: cualquier necrosis (peri) pancreática • Años (Edad >60 años)
infectada o FO persistente. • Presencia de derrame pleural en radiografía
– Crítica: cualquier necrosis (peri) pancreática
infectada y FO persistente. Sistema APACHE II. Es un sistema ampliamen-
te validado con mejor predicción que los de
Entre las escalas que permiten estratificar el ries-
Imrie y Ransom. Mide el estado de salud previo
go y el pronóstico se encuentran: (edad + enfermedades crónicas) sumado al de-
Criterios de Ranson: utiliza criterios al ingreso terioro fisiológico agudo (Glasgow, Tª, presión
y a las 48 horas. Implican un curso grave cuan- arterial media, frecuencia cardiaca y respira-
do sus valores son ≥ 3. En desuso. toria, oxigenación, pH arterial, creatinina, Na+,
K+, hematocrito y leucocitos). Su principal li-
 Tabla 3.  Regla mnemotécnica para los criterios de mitación es que no es un sistema de medición
Ranson. Fuente Manual AMIR 12 Ed. diaria. Implican gravedad valores ≥ 8.
LLEGA HErminio con CREAciones ALOCADas
Aparte de las escalas anteriormente citadas otros
AL INGRESO A LAS 48 HORAS factores independientes de mal pronóstico son:
L: Leucocitos > 16000 /µl HE: Hto - Descenso > 10%
PCR ≥ 150 a las 72 horas o elevación progresi-
L: LDH > 350 Ul/l CREA: Creatinina - va en 48 horas.
E: Edad > 55 años Aumento de BUN > 5 ml/dl
Hematocrito>44%.
G: Glucosa > 200 mg/dl A: Álbumina < 3,2 g/dl
BUN > 20 mg/dl.
A: AST (GOT) > 250 Ul/l L: Líquidos -
Déficit de líquidos > 4 litros Lactato sérico.
O: Oxígeno - PaO2 Edad>55 años.
< 60 mmHg Obesidad.
(insuficiencia respiratoria)
CA: Calcio < 8 mg/dl
Criterios de ingreso en unidad de cuidados intensivos
D: Déficit de bases
> 4 mEq/l (acidosis) El factor principal que determina la necesidad de
ingreso en la unidad de cuidados intensivos es la pre-
Criterios de Imrie/Glasgow: Incluye edad, sencia de fracaso orgánico, especialmente si no res-
ocho parámetros fisiológicos y de laboratorio ponde a las medidas iniciales de soporte.
obtenidos en las primeras 48 horas. Menor va- Existe evidencia de que un retardo en la reanima-
lor predictivo que APACHE II y BISAP. ción, principalmente en el aporte de volumen, conlle-

 Tabla 5.  Datos de alarma en pancreatitis aguda. Fuente: elaboración propia.

Criterios Parámetros
Clínicos Edad, obesidad, irritación peritoneal, derrame pleural, alteración de conciencia, anuria.
Analíticos PCR >150 mg/L, procalcitonina >0,5 ng/ml, hematocrito >44%, glucosa >800 mg/dL,
K+ <2.0 mmol/L o >7.0 mmol/L, PaO2 <50 mmHg, pH <7.1 o >7.7, Calcio >12 mg/dL.
Radiológicos Derrame pleural, líquido libre en peritoneo.
Escalas pronósticas Ranson-Glasgow >3, APACHE II ≥ 8, BISAP ≥ 2
4 AMIR OPE · Medicina Intensiva

va un peor curso evolutivo de la pancreatitis aguda. 5.2. Nutrición

Es por ello que durante las primeras 72 horas se debe
llevar a cabo un seguimiento clínico y analítico es- El soporte nutricional precoz en las pancreatitis
trecho de cara a detectar precozmente la existencia agudas graves es de gran importancia, recomendán-
de fracaso orgánico precoz o datos que sugieran que dose iniciarlo en las primeras 24 horas. La nutrición
este puede aparecer (signos de alarma). precoz ha demostrado menores tasas de necrosis,
necrosis infectada y fallo multiorgánico dado al efec-
to protector sobre la mucosa intestinal al mantener
4.  COMPLICACIONES su integridad y reduciendo la traslocación bacteriana.
Sin embargo, no ha demostrado mejoría en cuanto a
la tasa de mortalidad.
4.1. Complicaciones locales No es necesario iniciar tolerancia con líquidos,
pudiendo comenzar directamente con comida sólida.
 Tabla 6.  Complicaciones locales agudas y tardías. En casos en que existe dolor, vómitos o íleo se podría
*: Puede presentar infección. retrasar iniciar la nutrición a pasadas las 24 horas.
Fuente: Manual Amir 12 Ed. Se prefiere la nutrición enteral a la parenteral. Sin
embargo, si hay intolerancia a la misma o si da lugar a
< 4 SEMANAS > 4 SEMANAS la reagudización de la pancreatitis se deberá realizar
por vía parenteral.
Colección líquida
No existen diferencias entre la nutrición con sonda
SIN NECROSIS aguda Pseudoquiste*
nasogástrica vs sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.
peripancreática*

Colección Necrosis
CON NECROSIS
necrótica aguda* encapsulada* 5.3. Fluidoterapia

Es importante la administración precoz de fluidos,

especialmente en las primeras 72 horas, siendo las
4.2. Otras complicaciones
primeras 24 las más importantes.

Trombosis esplenoportal: una vez resuelta la Ya no se aboga por una fluidoterapia agresiva, sino
pancreatitis puede desaparecer de forma es- que debe ser progresiva, controlada y monitorizada
pontánea. teniendo en cuenta la edad del paciente y sus comor-
bilidades (sobre todo renales y cardíacas). Para ello
Pseudoaneurisma: sospechar en casos de se deben monitorizar marcadores de adecuada perfu-
sangrado gastrointestinal de etiología incierta. sión tisular como son la creatinina, BUN, hematocrito,
Síndrome compartimental abdominal: se de- lactato, frecuencia cardiaca, presión arterial media y
fine como una presión intraabdominal >20 presión venosa central. En general las necesidades de
mmHg asociada a una nueva disfunción orgá- suero estarán entre 5-10 ml/kg/h no sobrepasando
nica. Se debe monitorizar para conseguir una de esta forma los 3-4 l en las primeras 24 horas. Se
adecuada presión de perfusión abdominal. debe intentar conseguir una diuresis >0,5 ml/kg/h.
Diabetes: incrementa su riesgo tras un primer El Ringer lactato podría tener un efecto anti-
episodio. inflamatorio y una mejor corrección del potasio; sin
Complicaciones sistémicas: empeoramiento de embargo, la evidencia de superioridad frente al fisio-
sus comorbilidades, SRIS, distrés respiratorio… lógico es débil. Se recomienda no utilizar hidroxietil-
almidones.
En pacientes con ventilación mecánica y ritmo si-
5.  TRATAMIENTO nusal la variación del volumen sistólico, así como la
variación de la presión de pulso son útiles predictores
de la respuesta al volumen.
5.1. Control del dolor

Se debe seguir la escala analgésica de la OMS. 5.4. Antibióticos

Se deben evitar los AINES por el riesgo de disfunción
renal. En los pacientes no intubados se prefiere la No se recomienda el uso de antibióticos profilác-
hidromorfona a la morfina o fentanilo. La analgesia ticos en pacientes con pancreatitis grave ni con ne-
epidural se puede considerar en aquellas pancreatitis crosis pancreática estéril, ya que no han demostrado
agudas críticas que requieren altas dosis de mórficos mejorar ni prevenir la presencia de fracaso orgánico
durante un largo tiempo. único o múltiple ni tampoco la supervivencia.
 2.2 · Pancreatitis aguda 5

En muchas ocasiones resulta complicado distin- cópico transgástrico, necrosectomía retroperitoneal

guir la presencia de infección de la respuesta infla- mínimamente invasiva) y cirugía abierta. En caso de
matoria, datos que orientan a necrosis infectada son: pacientes que se encuentren inestables, la utilización
Deterioro clínico y analítico a los 7-10 días de de catéteres percutáneos guiados radiológicamente
hospitalización en pacientes con necrosis. puede ser una técnica “puente” hasta un tratamiento
más definitivo. Las técnicas mínimamente invasivas
Niveles altos de procalcitonina en presencia de
mejoran las complicaciones, pero no han demostrado
necrosis.
mejorar la mortalidad.
Tanto la actitud de realizar PAAF por TAC o ecoen-
doscopia para confirmar la presencia de infección
como de iniciar antibioterapia sin confirmación si la
5.7. Colecistectomía
sospecha es alta son adecuadas.
La presencia de gas retroperitoneal es una indi-
En los casos de pancreatitis de origen biliar se re-
cación para el uso de antibioterapia. Así como la pre-
comienda la realización de colecistectomía antes del
sencia de datos de infección extrapancreática.
alta para evitar nuevos episodios. En el caso de que
En cuanto al antibiótico de elección se deben usar exista pancreatitis aguda necrotizante grave se debe
aquellos con buena penetrancia en el tejido pancreático esperar hasta que las colecciones desaparezcan o se
entre ellos Carbapenem o Ceftazidima + metronidazol estabilicen.
y en caso de alergia a betalactámicos usar quinolonas.

5.5. CPRE 6.  BIBLIOGRAFÍA

En caso de que aparezcan datos de colangitis agu- 1. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, et al. American
da con obstrucción de la vía biliar se debe realizar una Gastroenterological Association Institute Guide-
CPRE en menos de 24 horas. line on initial management of acute pancreatitis.
Las indicaciones para la realización de ecoendos- Gastroenterology. 2018;154(4):1096-1101.
copia previa a CPRE son: 2. Manual AMIR Digestivo y Cirugía General. 12 Edi-
Elevación persistente de las enzimas de co- ción. 2019. Editorial Academia de estudios MIR.
lestasis. 3. UpToDate [Internet]. Swaroop, S. Management of
Dilatación de la vía biliar. acute pancreatitis; Mar 05, 2019. Disponible en:
Embarazadas. https://www.uptodate.com/contents/manage-
ment-of-acute-pancreatitis
En caso de que se confirme la existencia de cole-
docolitiasis se deberá realizar esfinterotomía con ex- 4. UpToDate [Internet]. Swaroop, S. Clinical manifes-
tracción de cálculos. tations and diagnosis of acute pancreatitis; Oct
23, 2019. Disponible en: https://www.uptodate.
com/contents/clinical-manifestations-and-diag-
nosis-of-acute-pancreatitis
5.6. Drenaje y cirugía
5. Maraví Poma E, Zubia Olascoaga F, Petrov MS, Na-
varro Soto S, Laplaza Santos C, Morales Alava F,
Se deberá realizar drenaje percutáneo/endoscó-
Darnell Martin A, Gorraiz López B, Bolado Concejo
pico a partir de las 4 semanas (si la situación clínica
F, Casi Villarroya M, et al. SEMICYUC 2012. Recom-
lo permite) en los siguientes casos:
mendations for intensive care management of acu-
Necrosis infectada o estéril sintomática. te pancreatitis. Med Intensiva. 2013;37:163–179.
Pseudoquistes sintomáticos o de rápido creci- 6. Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Sego-
miento. via-Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick AW, et al.
Oclusión intestinal o estenosis biliar como con- 2019 WSES guidelines for the management of
secuencia de la organización de la necrosis. severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg.
Síndrome del conducto pancreático roto. 2019;14:27. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0.

Se deberá realizar necrosectomía o cirugía abierta:

En caso de que no sea suficiente con lo anterior
(“step-up”)
Síndrome compartimental que no mejora con
tratamiento conservador.
Isquemia mesentérica.
Para llevar a cabo la necrosectomía se disponen
de técnicas mínimamente invasivas (drenaje endos-