Cardiología!

Resumen

FIEBRE

ENARM
REUMATICA

México
DEFINICION

La fiebre reumá1ca es una enfermedad inflamatoria, causada por una reacción inmunológica previa a una infección
faríngea por estreptococo beta hemolí1co del grupo A (EBHGA) que afecta principalmente al corazón, las
ar1culaciones, piel, tejido celular subcutáneo y sistema nervioso central. Su complicación más seria, la cardiopaMa
reumá1ca puede resultar como consecuencia, una vez que el episodio agudo se ha resuelto.

SALUD PÚBLICA

• Se 1enen reportes de 470,000 casos nuevos por año y alrededor de 230,000 muertes por año en el mundo.
• En México, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica registró 960 casos nuevos de fiebre reumá1ca aguda en
2006 y 95,838 casos nuevos de faringi1s y amigdali1s estreptocócica.
• Las diferencias en la atención médica, la poca o nula información del padecimiento y sus complicaciones peligrosas
ponen en riesgo la vida, por lo que se jus1fica llevar a cabo acciones específicas y sistema1zadas como una guía de
prác1ca clínica que contribuya a un cambio de vida saludable, diagnós1co oportuno y referencia temprana,
coadyuvando con ello a un es1lo de vida saludable.
• La infección por estreptococo beta hemolí1co del grupo A se asocia causalmente con la fiebre reumá1ca como
complicación tardía
• Factores de riesgo para faringoamigdali1s por estreptococo beta hemolí1co grupo A (EBHGA):
• Invierno y temporada de lluvias
• Hacinamiento
• Exposición a cambios bruscos de temperatura
• Contacto directo con personas enfermas
• Acciones específicas de prevención primaria.
• Saneamiento básico: vivienda con espacio, luz y ven1lación adecuados, con disponibilidad de agua potable,
adecuada disposición de excretas y basura, así como un manejo higiénico de los alimentos.
• Acciones específicas de educación para la salud
• Sesiones de información y capacitación sobre infecciones estreptocócicas y prevención de fiebre
reumá1ca.
• Acciones de detección oportuna.
• Tamizaje mediante auscultación cuidadosa en niños escolares con soplo cardiaco.

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PATOGENIA

• No hay pruebas suficientes de que el fenómeno desencadenante sea una infección cardíaca directa. Asimismo, si
bien se ha postulado que toxinas como la estreptolisina O y otras más desempeñan un papel patogénico, hay
rela1vamente poca evidencia convincente de ello por el momento. Los principales esfuerzos se han enfocado a
una respuesta inmunitaria anormal por parte del hospedador humano a uno o más anMgenos estreptocócicos del
grupo A.
• Se ha estudiado ampliamente la hipótesis del "mime1smo an1génico" entre anMgenos humanos y de
estreptococos del grupo A y se han concentrado los esfuerzos en dos interacciones. La primera es la similitud
entre el carbohidrato específico de grupo del estreptococo del grupo A y la glicoproteína de las válvulas cardíacas;
el segundo implica la similitud molecular entre la membrana celular estreptocócica, la proteína M estreptocócica
del sarcolema y otras fracciones de la célula miocárdica humana. Los inves1gadores han estudiado anMgenos
específicos de tejido así como anMgenos de histocompa1bilidad mayor para tratar de definir la patogenia.
• La posibilidad de una influencia gené1ca predisponente en algunos individuos es uno de los más fascinantes de
entre estos factores mal comprendidos que podrían contribuir a la predisposición a la fiebre reumá1ca. Nunca se
han definido de manera adecuada los factores gené1cos precisos que influyen en la frecuencia de ataque. Se han
descrito observaciones que apoyan el concepto de que esta secuela no supura1va de una infección de las vías
respiratorias altas por estreptococos del grupo A resulta de una respuesta inmunitaria anormal por el hospedador
humano. En consecuencia, se han comunicado diferencias en las respuestas inmunitarias a anMgenos
estreptocócicos. Además, nuevos datos sugieren que un marcador de superficie singular de los linfocitos no T de
pacientes con fiebre reumá1ca y cardiopaMa reumá1ca tal vez guarde relación con la predisposición individual al
desarrollo de la enfermedad tras una infección estreptocócica en virtud de respuestas inmunitarias anormales;
todavía no se cuenta con pruebas concluyentes obtenidas de análisis prospec1vos.

DIAGNOSTICO

• Antecedentes a inves1gar en sospecha de fiebre reumá1ca.
• Faringoamigdali1s por EBHGA.
• Condiciones de la vivienda adversas.
• Familiares con fiebre reumá1ca.
• Síntomas y signos más comunes de la fiebre reumá1ca.
• Criterios de Jones: el diagnós1co de fiebre reumá1ca se establece con la presencia, en un primer episodio,
de dos criterios mayores o de un criterio mayor y dos menores, y en un episodio recurrente, además, con
tres criterios menores, más la evidencia de un cuadro precedente de infección por estreptococo beta
hemolí1co del grupo A.
• Criterios mayores.
• Poliartri1s. Usualmente es asimétrica y migratoria, pero puede ser adi1va, que afecta grandes
ar1culaciones.
• Corea. Consiste en movimientos involuntarios, incoordinados, especialmente en manos, pies, lengua y
cara, que desaparecen con el sueño y pueden afectar un solo lado del cuerpo (hemicorea). Afecta con
mayor frecuencia a las mujeres en la adolescencia. Se observa en signos clínicos como la presión de la
lechera, el cuchareo, el signo del pronador y la incapacidad para mantener la protrusión de la lengua.
• Cardi1s. Afecta principalmente las válvulas mitral y aór1ca. Al principio produce regurgitación valvular. Se
presenta como un soplo holosistólico apical con o sin soplo de flujo mesodiastólico, o un soplo diastólico
temprano en la base del corazón (regurgitación aór1ca). Presenta un aspecto caracterís1co en la
ecocardiograea, que confirma el diagnós1co.

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• Nódulos subcutáneos. Son raros (menos del 2%) y altamente específicos de fiebre reumá1ca. Miden de
0.5 a 2.0 cm de diámetro, son nódulos redondos, firmes, libremente móviles e indoloros que se agrupan
sobre los codos, muñecas, rodillas, tobillos, el tendón de Aquiles, el occipucio y las apófisis vertebrales
posteriores. Duran una a dos semanas después del inicio del cuadro de fiebre reumá1ca.
• Eritema marginado. También 1ene una frecuencia menor del 2% y resulta altamente específico de fiebre
reumá1ca. Consiste en máculas o pápulas rosa brillante que blanquean a la presión, son indoloras y se
ex1enden hacia los lados con un patrón circular o serpiginoso.
• Criterios menores.
• Fiebre: se iden1fica con la medición de la temperatura oral, 1mpánica o axilar, mayor de 38 ºC.
• Intervalo P-R prolongado, en el electrocardiograma, de acuerdo con la edad:
• 3 a 12 años, más de 0.16 segundos.
• 12-16 años, más de 0.18 segundos.
• + 17 años, más de 0.20 segundos.
• Elevación de reactantes de fase aguda el nivel de PCR debe ser ≥ 30 mcg/l o el de VSG ≥30 mm/hora.
• Exámenes de laboratorio.
• El estándar de oro para el diagnós1co de EBHGA es el cul1vo faríngeo en placa de agar sangre de cordero
al 5%. La muestra debe enviarse al laboratorio, en medio de transporte Cary Blair o medio de transporte
de Amies.
• Determinación de an1estreptolisina O como evidencia de infección previa por EBHGA:
• 4-5 años, 120UI/ ml.
• 6-9 años, 480 UI/ml.
• 10-14 años, 320 UI/ml
• Signos y síntomas de fiebre reumá1ca que orientan para la referencia a segundo nivel de atención.
• La corea se asocia con cardi1s en un 71%. Todo paciente con corea debe referirse al segundo nivel de
atención para realizar electrocardiograma y ecocardiograma. El electrocardiograma permite verificar la
presencia del criterio menor de alargamiento del QT.
• Idealmente todos los pacientes con sospecha de fiebre reumá1ca (primer episodio o recurrencia) deberán
ser hospitalizados tan pronto como sea posible, después del inicio de los síntomas.
• Cuando se establezca el diagnós1co posible, probable o defini1vo de fiebre reumá1ca y en caso de ataque
recurrente de fiebre reumá1ca, el médico de primer nivel deberá referir al segundo nivel de atención
para estudio y seguimiento.
• Ecocardiograea.
• Permite confirmar el diagnós1co de cardi1s de e1ología reumá1ca.
• En los casos de valvuli1s, se visualizan los cambios anatómicos de la regurgitación mitral y otras
evidencias subclínicas de daño valvular reumá1co.
• En los cuadros de miocardi1s y de insuficiencia cardiaca, define la función del ventrículo izquierdo y
confirma la gravedad de la valvuli1s que siempre está subyacente.
• En los pacientes con pericardi1s confirma la presencia de derrame pericárdico y permite verificar la
existencia de regurgitación valvular inaudible o subclínica por la presencia de frote pericárdico.

MANEJO TERAPEUTICO

• Hay dos métodos terapéu1cos necesarios en los pacientes con fiebre reumá1ca aguda: an1bio1coterapia
an1estreptocócica y tratamiento de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
• Al momento del diagnós1co, a todos los pacientes con fiebre reumá1ca aguda se les tratará como si tuviesen una
infección por estreptococo del grupo A, se haya o no se haya recuperado el microorganismo mediante cul1vo.

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• Se comenzará de inmediato la an1bio1coterapia estándar: un régimen completo de 10 días en adultos con

penicilina V oral (500 mg dos veces al día) o eritromicina (250 mg cuatro veces al día) en los pacientes con alergia a
la penicilina. Muchos optan por penicilina G benzaMnica intramuscular (una sola inyección intramuscular de 1.2
millones de unidades) para tratar la probable infección estreptocócica.
• Manejo inicial mientras se realiza la referencia y seguimiento de casos.
• Hasta que el diagnós1co esté confirmado, es recomendable tratar el dolor ar1cular con paracetamol. Los salicilatos
son recomendados como primera línea de tratamiento debido a la amplia experiencia en fiebre reumá1ca aguda.
Deberá iniciarse en pacientes con artri1s o artralgias severas tan pronto como el diagnós1co se haya confirmado.
El naproxeno ha sido usado exitosamente en pacientes con FRA y es una alterna1va segura en caso de intolerancia
a salicilatos.
• El medicamento inicial para el manejo de la corea severa es la carbamazepina. En casos refractarios, se puede
u1lizar ácido Valproico. La inmunoglobulina intravenosa es recomendada para tratar la corea severa refractaria,
por la recuperación más rápida; sin embargo, no reduce la incidencia de enfermedad valvular a largo plazo.
• Para el control de la cardi1s, el esteroide de elección es la prednisona o prednisolona. La me1lprednisolona se
indica en casos severos.
• El cuidado dental ru1nario es muy importante en pacientes con historia de fiebre reumá1ca y/o cardiopaMa
reumá1ca y resulta primordial previo a cirugía valvular, en donde debe valorarse y tratarse toda la patología oral-
dental.

REHABILITACION

Se comenzará la profilaxis secundaria para evitar la infección subsiguiente de las vías respiratorias altas por
estreptococos del grupo A. Las recomendaciones de la American Heart Associa1on y de la Organización Mundial de la
Salud son: inyección intramuscular de 1.2 millones de unidades de penicilina G benzaMnica cada cuatro semanas o
penicilina V oral (250 mg dos veces al día) o sulfadiazina oral (1.0 g diariamente). Estudios recientes han demostrado
que en los individuos con un alto riesgo de recurrencia de fiebre reumá1ca, la penicilina G benzaMnica intramuscular
administrada cada tres semanas es más eficaz para reducir el riesgo de recurrencia. Puesto que se sabe que este riesgo
es más alto durante los primeros cinco años siguientes al ataque, siempre se administra una profilaxis secundaria por
lo menos durante este período. Después de esto, la decisión de con1nuar o suspender la profilaxis secundaria
dependerá de si el paciente 1ene cardiopaMa reumá1ca documentada o si corre un alto riesgo de exposición a
estreptococos (p. ej., estudiantes, maestros de escuelas, personal médico y militar).

Muchos consideran que las personas con recurrencias documentadas o con valvulopaMa reumá1ca diagnos1cada, o
con ambas cosas a la vez, debieran recibir profilaxis secundaria de por vida. La duración de la profilaxis suele
individualizarse en pacientes específicos.

PRONOSTICO

• En lo pasado, los pacientes con fiebre reumá1ca aguda se mantenían en reposo en cama completo por meses. Esto
es inapropiado a menos que haya una razón específica, como cardi1s ac1va persistente o insuficiencia cardíaca
grave. Los enfermos con artri1s comienzan a sen1rse mejor poco después de emprender tratamiento
an1inflamatorio con salicilatos. Se les podrá dar de alta del reposo en cama pero no reanudarán las ac1vidades
completas hasta que se hayan aba1do los signos del proceso inflamatorio y se hayan normalizado los reac1vos de
fase aguda.

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• La recurrencia de la fiebre reumá1ca es probable en las personas que no toman dosis bajas de an1bió1cos en
forma con1nua, especialmente durante los primeros 3 a 5 años después del primer episodio de la enfermedad. Las
complicaciones cardíacas pueden ser graves, par1cularmente si hay compromiso de las válvulas del corazón.
• Complicaciones.
• Arritmias,
• ValvulopaMa, principalmente estenosis mitral y aór1ca.
• Endocardi1s.
• Insuficiencia cardiaca.
• Pericardi1s.
• Corea de Sydenham

BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Prevención y diagnós1co oportuno de fiebre reumá1ca. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.
2008. hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/149_GPC_FIEBRE_REUMATICA/
SSA_149_08_GRR_Fiebre_reuma1ca.pdF
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
Guía de Prác1ca Clínica. Prevención y diagnós1co oportuno de fiebre reumá1ca. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.
2008. hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/149_GPC_FIEBRE_REUMATICA/
SSA_149_08_EyR_Fiebre_reuma1ca.pdf

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