Int. J. Med. Surg. Sci.

,
3(3):943-950, 2016.

Tratamiento de Fracturas Mandibulares

Treatment of Mandibular Fractures

Claudio Huentequeo-Molina*,**; Sergio Olate*; Fabián Cagnazzo***;

Mariano Miño***,****; Augusto Vignolli**** & Alejandro Ostrosky***,****

HUENTEQUEO-MOLINA, C.; OLATE, S.; CAGNAZZO, F.; MIÑO, M.; VIGNOLLI, A. & OSTROSKY, A.
Tratamiento de fracturas mandibulares. Int. J. Med. Surg. Sci., 3(3):943-950, 2016.

RESUMEN: Las fracturas y secuelas mandibulares son de difícil resolución en el ámbito de la cirugía
maxilofacial, sus componentes hacen que su reducción no solo sea anatómica, sino también funcional. El
objetivo de este artículo es realizar una revisión de los conocimientos más actuales en el tratamiento de
fracturas y secuelas mandibulares y la presentación de un caso de secuela de trauma mandibular. El trata-
miento de estas fracturas ha ido cambiando durante los últimos años, sirviéndose de nuevas tecnologías
para lograr una mejor reducción a través de elementos de osteosíntesis, que propician abordajes más
pequeños y con menor comorbilidad. Así el los nuevos sistemas de placas de titanio como miniplacas, placas
de reconstrucción o autobloqueantes brindan excelentes resultados en traumas de alta energía con reduc-
ciones anatómicas más estables. La tecnología a través de sistemas de reconstrucción 3D y TAC intraoperatorios
han logrado mejores resultados en la resolución de estos traumas.

PALABRAS CLAVE: Fractura mandibular; Osteosíntesis; Mandibula.

INTRODUCCIÓN

Las Fracturas mandibulares son la tercera El cirujano debe estar dotado de las he-
fractura más frecuente en el macizo facial (23,5 rramientas necesarias para realizar una serie
%), por detrás de las fracturas de órbita y lue- de abordajes y aproximaciones quirúrgicas para
go de las del hueso cigomático, quedando en lograr el mejor tratamiento con la menor
último lugar las fracturas maxilares (Gomes et morbilidad. El uso del TAC y Cone Beam son
al., 2005); la mandíbula requiere un manejo elementos fundamentales para el diagnóstico y
complejo y diferente a los distintos huesos de tratamiento así como los elementos de
la cara por ser la parte móvil del sistema estereolitografía (Cohen et al., 2009), estos sis-
estomatognático, donde no tan sólo la correcta temas además han dado paso al TAC
reducción de los rasgos de fracturas nos asegu- intraoperatorio, con excelentes resultados (Ellis
ran el éxito de este procedimiento. El mínimo 3rd et al 2014).
error durante la reducción nos lleva a una oclu-
sión dental incorrecta, disfunciones La tendencia del tratamiento de fracturas
masticatorias, disfunciones articulares y a la mandibulares es la reducción abierta inmedia-
descompensación del complejo ta, por sobre el tratamiento cerrado a través de
maxilomandibular, articular y muscular fisioló- arcos de Erich u otros, sin embargo el uso de la
gico (Guerrissi et al., 2001).

*
División de Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
**
División de Cirugía Oral y Maxilofacial, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile.
***
División de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina.
****
División de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Mariano y Luciano de La Vega, Buenos Aires, Argentina.

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 HUENTEQUEO-MOLINA, C.; OLATE, S.; CAGNAZZO, F.; MIÑO, M.; VIGNOLLI, A. & OSTROSKY, A. Tratamiento de fracturas mandibulares.
Int. J. Med. Surg. Sci., 3(3):943-950, 2016.

fijación intermaxilar (FIM) nos presta una gran

ayuda en el tratamiento de urgencia en las que
el paciente no puede ingresar a resolución
quirurgica inmediata en pabellón (Guerrissi et
al., 2001).

La aparición de Pseudoartrosis, infeccio-

nes y otro tipo de complicaciones en las secue-
las de fracturas mandibulares son a menudo un
problema que requiere resolución (Olate et al.,
2012), siendo necesario procedimientos quirúr-
gicos tales como la osteotomía de segmentos,
la debridación de tejido inflamatorio o necrótico
y además el injerto de hueso de distinta proce-
dencia. El objetivo de este estudio es presentar
el avance en el tratamiento del trauma
mandibular junto a al caso de un paciente tra-
tado por secuela de fractura mandibular.

CASO CLÍNICO
Fig. 1. Reconstrucción 3D de tomografía
computarizada del paciente en vista frontal.

Paciente sexo masculino de 12 años de

edad, llega al hospital DURAND, Buenos Ai-
res, Argentina con un politrauma y un Trau-
matismo Encéfalo-Craneano severo, es inter-
nado y mantenido con ventilación mecánica
durante su fase crítica. El paciente sufrió frac-
turas múltiples de tercio inferior, sobre cuerpo
mandibular derecho, distal al segundo molar,
parasínfisis izquierda con rasgo de fractura a
nivel distal del canino y fractura vertical de
rama a nivel del proceso Coronoides con un
importante desplazamiento, el paciente fue in-
gresado con un Glasgow 6 y se mantuvo en
coma inducido por lo que no fue posible la FIM
para estabilizar la fractura y lograr la reduc-
ción ortopédica. Luego de 3 meses, como re-
sultado (Figs. 1 y 2), el paciente presenta una
mordida abierta con tope molar derecho e iz-
quierdo, Vincent (-), con fracturas evidente-
mente consolidadas. El tratamiento consistió Fig. 2. Reconstrucción 3D de tomografía
en la fijación maxilo-mandibular con arco de computarizada del paciente en vista lateral.
Erich, para luego ser intervenido
quirúrgicamente mediante una reducción
abierta. La planificación se dificulta debido a las fracturas, el principal problema es la rota-
la necesidad de realizar nuevas fracturas en ción hacia lateral del segmento entre las frac-
sitios previamente fracturados u osteotomias turas paramediana y de rama, previéndose una
en tales sitios y posteriormente realizar la re- difícil osteosíntesis. Se realiza un abordaje
ducción de 2 de los 3 rasgos de fractura en la submandibular derecho y un abordaje intraoral
zona de cuerpo mandibular y la de parasínfisis izquierdo. Una vez osteotomizados los segmen-
(Figs. 3, 4 y 5). Además de laconsolidación de tos son reducidos mediante FIM, llevándolos a
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oclusión, luego se realiza la reducción de la

fractura de cuerpo, mediante una placa siste-
ma 2,3 de reconstrucción con 4 tornillos y otra
mini-placa 2,0 con 4 tornillos, se chequea oclu-
sión y se realiza la osteosíntesis de la fractura
parasinfisiaria con dos placas al igual que la
fractura de cuerpo, una placa sistema 2,3 de
reconstrucción con 4 tornillos y otra mini-pla-
ca 2,0 con 4 tornillos. Al momento de la
refractura, debido a su rasgo de fractura se
producen pequeños gaps, los cuales son in-
jertados mediante hueso autógeno particulado
de tibia, aproximadamente 10 cc de injerto.
Posterior a la cirugía se logra una correcta es-
tabilización de la fractura y una correcta oclu-
sión. En el postoperatorio inmediato el paciente Fig. 4. Osteosíntesis con dos palacas metálicas en
conjunto con la intalación de injerto particulado de
presento parestesia hemilateral izquierda del
tibia.
labio y mentón por manipulación del nervio
mentoniano. A los 2, 6 y 12 meses se evalúa
radiográficamente los rasgos de fractura y la
oclusión del paciente, ambos sin presentar al-
teraciones, a los 12 meses no se aprecia alte-
ración de la sensibilidad del territorio inervado
por el nervio mentoniano afectado.

Fig. 5.Osteosíntesis en fractura parasinfisiaria izquier-

da, evitando el nervio mentoniano.

ABORDAJES EN CIRUGÍA DE TRAUMA

MANDIBULAR

Existen diversos abordajes orales y

extraorales para el tratamiento del trauma fa-
cial (Tabla I). Los abordajes intraorales ofrecen
excelentes resultados estéticos, y eficientes para
abordar fracturas simples y de moderada com-
plejidad (Kale et al ., 2010). En fracturas
sinfisiarias, parasinfisiarias, de cuerpo y de án-
gulo mandibular de simple a moderada com-
Fig. 3. Abordaje submandibular derecho, se observa
plejidad, las opciones de abordajes son intraoral,
la fractura en etapa de consolidación después de 3
meses, la cual posteriormente fue nuevamente mo- transbucal y submandibular. Kale et al. propo-
vilizada. nen una excelente resolución a través del abor-

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Tabla I. Recomendación de abordaje por tipo de fractura según la literatura. *Compleja: Conminuta, rasgos
desfavorables, muy desplazada, Hueso Atrófico. Rango:
Ubicación de Tipo de Intraoral Submandibul ar Preauricular Transparotídeo Retromandibular
Fractura Fractura vestibular
Cóndilo alta o Simple ++ (apoyo --- +++ ++ ++
intracapsular endoscópico)
*Compleja +/- (apoyo --- +++ + +
endoscópico)
Cóndilo baja Simple + (apoyo + + +++ +++
o endoscópico)
subcondílea *Compleja --- + (combinado + +++ +++
con otro (combinado
abordaje) con otro
abordaje)
R ama Simple ++ (apoyo +++ --- +++ +++
mandibular transbucal)
*Compleja -- +++ --- +++ +++

Á ngulo Simple +++ (con o + --- + +

mandibular sin apoyo
transbucal)
*Compleja - +++ --- - -

Cuerpo Simple +++ (con o + --- --- ---

mandibular sin apoyo
transbucal)
*Compleja - +++ --- --- ---

Parasínfisis Simple +++ - --- --- ---

*Compleja - +++ --- --- ---

Sínfisis Simple +++ -- --- --- ---

*Compleja - +++ --- --- ---

daje intraoral, con tiempos quirúrgicos acepta- transmaseterino el cual busca la disminución de
bles, resultados estéticos y buena visión, acom- la morbilidad del nervio facial. Pese a esto, los
pañados por abordajes transbucales. En fractu- abordajes extraorales tienen la desventaja de
ras más complejas se proponen abordajes generar cicatrices visibles, paresia facial transi-
submandibulares. En las fracturas de cóndilo o toria y menos frecuentemente permanente (Kale
de rama Kemper et al. (1999), proponen el uso et al.). El tratamiento de fracturas de cóndilo es
de acceso preauricular, submandibular o uno de los más controversiales en la literatura,
intraoral. Sin embargo el retromandibular es el el abordaje extraoral es el más utilizado en los
abordaje que ha tomado el rol más protagónico
en este tipo de fracturas (Cheynet et al., 1997),
con buenos resultados; Kumaran et al. (2012),
eligen la variante del retromandibular (2,5-3
cm), el mini-retromandibular (1 cm) por sobre
el preauricular por ser un abordaje más sencillo
con un mínimo de riesgo sobre el nervio Facial
y reparación con cicatriz imperceptible (Biglioli
& Colletti, 2008). Zhou et al. (2012), proponen
otra variante para el acceso preauricular en el
caso de fracturas de cóndilo o de cápsula arti-
cular, utilizando el acceso preauricular alargado
corniforme. Velaver (2005) preconiza que el
abordaje preauricular es una buena elección
frente a fracturas subcondíleas (Fig. 6). Ade- Fig. 6. Abordaje preauricular para el tratamiento de
más Wilson et al. (2005), proponen el abordaje fracturas de región condilar.

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últimos tiempos , sin embargo la inclusión de quirúrgico (Guerrissi et al.). La incorporación

tratamiento endoscópico ha presentado un nue- del Titanio permitió una reducción en el índice
vo reto para los cirujanos, logrando una mejor de complicaciones y rechazo como ocurria con
resolución a través de abordajes intraorales para otros materiales. Nuevos tamaños y perfiles de
la resolución de este tipo de fracturas, pese a placas y tornillos logran una adecuada reduc-
esto aún no hay estudios que demuestren su ción, osteosíntesis y estabilidad, sin ir en des-
real valor en el tratamiento definitivo de estas medro de la estética y función. Es importante
fracturas (Al-Moraissi & Ellis 3rd , 2015). reconocer, sin embargo, que el mayor numero
de placas o el uso de placas 3D intervienen en
REDUCCIÓN Y OSTEOSÍNTESIS EN FRAC- el aumento del riesgo de infección (Nasser et
TURAS MANDIBULARES al., 2013). La introducción de sistemas de pla-
cas de bloqueo ha permitido una mayor estabi-
La reducción a través de FIM fue la tera- lidad en la reducción de fracturas y menor pre-
pia de elección en el pasado, siendo reempla- sión sobre elementos vasculares óseos
zado en la mayoría de los casos por la reduc- periféricos, disminuyendo el riesgo de la pérdi-
ción abierta y OTS; sigue siendo utilizada solo da de placas en mandíbulas atróficas y fractu-
en casos de estabilización de urgencia, fractu- ras conminutas (Gutwald, 2003) con un alto éxi-
ras incompletas o no desplazadas, rasgos de to en el manejo de fracturas mandibulares (77
fracturas no complicados, oclusión estable y en %) (Scolozzi & Richter, 2003). Así el uso de
las cuales sea imposible contar con tratamiento miniplacas ha facilitado los procesos de

Tabla II. Técnicas de osteosíntesis utilizadas en el tratamiento de fracturas mandibulares.

Ubicación de Tipo de Placa de Miniplaca Champy Tornillo
Fractura Fractura Reconstrucción Tirafondo
Cóndilo alta o Simple --- +++ (1 placa) --- ++
intracapsular
*Compleja --- +++ (1-2 placas) --- -

Cóndilo baja o Simple --- +++ 1-2 placas --- ++

subcondílea
*Compleja --- +++ (2 placas) --- +/-

Rama Simple + (1 placa) +++ (2 placas) --- ---

mandibular
*Compleja +++(se puede +++ (2 o más placas, se --- ---
complementar puede combiner con p. de
con miniplacas) reconst.)
Ángulo Simple + ( se puede +++ (2 o más placas) +++ +-
mandibular complementar + (con p. de reconst.)
con miniplacas)
*Compleja +++(se puede + (2 o más placas) +++ -
complementar +++ (con p. de reconst.) (complement ar
con miniplacas) con otra placa)
Cuerpo Simple + ( se puede +++ (2 o más placas) --- ---
mandibular complementar + (con p. de reconst.)
con miniplacas)
*Compleja +++(se puede + (2 o más placas) --- ---
complementar +++ (con p. de reconst.)
con miniplacas)
Parasínfisis Simple + ( se puede +++ (2 o más placas) --- ---
complementar + (con p. de reconst.)
con miniplacas)
*Compleja +++(se puede + (2 o más placas) --- ---
complementar +++ (con p. de reconst.)
con miniplacas)
Sínfisis Simple + ( se puede +++ (2 o más placas) --- +++ (2
complementar + (con p. de reconst.) tornillos o más
con miniplacas) minipl.)
*Compleja +++(se puede + (2 o más placas) --- + (2 tornillos o
complementar +++ (con p. de reconst.) más minipl.)
con miniplacas) +++ (con p.
de reconst.)

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osteosíntesis y reducido tiempos operatorios como la tendencia al aumento de fracturas

(Tabla II). El último paso en los sistemas de mandibulares por agresiones o accidentes hace
placas es el de placas reabsorbibles, en los cua- necesario el tratamiento oportuno por parte
les su alto costo ha retardado su masificación, del cirujano maxilofacial (Luz et al., 2013); la
manteniéndose a disposición de situaciones mandíbula es una de las zonas faciales más
especialies como en trauma facial y cirugía traumatizadas (Gomes et al., 2005). Pese al
craneofacial pediátrica. avance en la resolución del trauma mandibular,
existe una gran cantidad de estos que no son
TECNOLOGÍA EN EL TRATAMIENTO DE resueltos de forma inmediata o de forma co-
FRACTURAS MANDIBULARES rrecta, presentando secuelas de difícil trata-
miento. La osificación en fracturas no tratadas
La planificación preoperatoria cada día tiene como consecuencia la generación de un
suma más importancia, así las cirugías realiza- callo óseo, o en su defecto la formación de
das en modelos estereolitográficos, a través de una pseudoartrosis (Olate et al.), determinan-
reconstrucciones 3D han logrado no solo una do que la calidad de vida del paciente en una
disminución en el tiempo intraoperatorio, sino secuela de trauma mandibular se vea
una mayor exactitud en el tratamiento de se- marcadamente afectada, ya sea producto de
cuelas de trauma o reconstrucciones dolor crónico frecuentemente generado por la
maxilofaciales (Fariña et al., 2009; Cohen et al.). incorrecta posición de los cóndilos dentro de
En el tratamiento de reconstrucciones la articulación temporomandibular, por la im-
mandibulares las impresoras 3D, presentan la posibilidad de alimentarse correctamente, o
posibilidad de reproducir la anatomía exacta, producto de la limitación en la apertura bucal,
con el fin de lograr resolución de fracturas más así como se evidencia en este caso donde el
complejas con placas personalizadas que pres- paciente presentaba dolor a la apertura, limi-
tan gran ayuda en el modelamiento de placas tación de la misma y mordida abierta. El tra-
de reconstrucción u otro tipo de placas. tamiento de las secuelas de fracturas
mandibulares requiere muchas veces una
El CT- 3D Arm da un manejo operatorio osteotomía o debridación de tejido inflamato-
más exacto, exponiendo buenos resultados en rio y fibroso, siendo una técnica compleja con
el tratamiento del trauma facial e incluso de otras abordajes extraorales en la mayoría de sus
regiones de difícil acceso y en las cuales fre- casos. Existe una asociación entre mayor edad
cuentemente no es expuesto todo el defecto y mayor tiempo transcurrido y las secuelas de
debiendo trabajar con visión dificil sobre estos fracturas mandibulares (Cerqueira et al. ,
rasgos (Ellis 3rd et al., 2014; Wilde et al.,2011). 2013). En este paciente, la aparición de gaps
El éxito del tratamiento de las fracturas del ma- hace necesaria la utilización de injertos óseos
cizo facial incluyendo las fracturas mandibulares para disminuir el riesgo de una pseudoartrosis.
se encuentra supeditado a una correcta reduc- La forma tradicional de abordaje es con valo-
ción la cual no es comprobada hasta el CT ración clínica intraopertoria; sin embargo, hoy
postoperatorio, es por esta situación que la apa- dia existen nuevos equipos portátiles de CT
rición del CT 3D-arm logra la evaluación inme- intraoperatorios que aparecen con excelentes
diata intraoperatoria (Ellis 3rd et al., 2014; Wilde resultados frente a la resolución del trauma
et al, 2013). Sin embargo la imagen de este CT quirúrgico (Ellis 3rd et al., 2014; Wilde, et al.,
Intraoperatorio no es comparable a la del MSCT 2013), cuyos costos no están al alcance de
siendo de menor resolución y dejando algunas todos los centros de trauma.
estructuras con imágenes no concluyentes
(Wilde et al.,2013), estas imágenes consiguen Las características óseas, musculares y
importancia en el posicionamiento de los nerviosas presentes en el complejo
cóndilos en la resolución de fracturas maxilomandibular están ligadas a la necesidad
mandibulares. de restablecer una oclusión estable. La delica-
da propiocepción que posee este sistema su-
CONSIDERACIONES FINALES mado al componente articular resalta en el tra-
tamiento la necesidad de una precisa reducción
La mayor cantidad de trauma facial así de estructuras óseas, evitando malocusiones,
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pseudoartrosis o daños a la articulación portantes en los sistemas de OTS y nuevas tec-

temporomandibular. La resolución del trauma nologías tanto en imágenes como en recons-
mandibular y secuelas de éste es compleja; por trucción 3D, que logran aumentar el éxito del
su parte existe un rápido avance en nuevas téc- tratamiento de las fracturas de mandibular.
nicas utilizadas por los cirujanos y avances im-

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Treatment of mandibular fractures. Int. J. Med. Surg. Sci., 3(3):943-950, 2016.

SUMMARY: Treatment of mandibular fractures and their sequelae are difficult to resolve in the
maxillofacial surgery field, their components cause that reduction must not only be anatomic, but functional
as well. The aim of this article is to present a review about actual knowledge in mandibular fracture treatment
and report a case of mandibular trauma. The treatment of these fractures has been changing through the
years; the new technologies achieve better reduction with the osteosynthesis systems, which results in
reduced approaches and lesser morbidity. Presently, titanium plates systems like mini-plates, reconstruction
plates or blocking plates offer excellent results in high energy traumas through anatomic and stable reductions.
The technology of 3D reconstruction systems and intra-operatory CT accomplishes better results in trauma
treatment.

KEY WORDS: Mandibular Fracture; Osteosynthesis; Squelae.

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