Manual Del Uso Del Formulario 033

MANUAL DEL USO DEL
FORMULARIO 033.
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DE

ODONTOLOGÍA
Área de Operatoria
USGP MARÍA JOSÉ VERA CEDEÑO F 19 71856 Datos generales
X
“Tengo un hueco en la muela ” 1. MOTIVO DE CONSULTA

Escribir entre comillas (””) tal cual
dice el paciente
2. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL.
Paciente asintomático Dolor pulsátil, localizado, hace tres 2. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL.
Si NO TIENE patología bucodental días, agudo, provocado a estímulos SI TIENE patología bucodental.
fríos y se irradia hacia la cabeza
En operatoria no es usual llenar este
cuadro por patología bucodental.
(Leer las indicaciones)
3. ANTECEDENTES PERSONALES Y
FAMILIARES.
X
Si NO PRESENTA antecedentes personales y No refiere antecedentes 7. Diabetes.- papá 3. ANTECEDENTES PERSONALES Y
familiares FAMILIARES.
Si tiene antecedentes personales o
familiares
4. SIGNOS VITALES
Llenar signos vitales
X
5. EXAMEN DEL SISTEMA Sin patología aparente 3. Maxilar superior.- torus 5. EXAMEN DEL SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO ESTOMATOGNÁTICO
Si NO PRESENTA patología
SI PRESENTA patología
RECESIÓN Y MOVILIDAD
Clasificación de Miller
Movilidad: se marcará 6. ODONTOGRAMA
1, 2, 3 según el grado. • Se marcará rojo o azul según el
Recesión: se marcará 1, tratamiento realizado o por realizarse.
2, 3 según el grado • En el caso de caries, desgastes o
restauraciones se pintarán las caras
involucradas.
• Marcar con visto o S los dientes sanos.
7. INDICADORES DE SALUD BUCAL
Enfermedad Periodontal, Mal

Oclusión y Fluorosis, se marcará X
en la celda a la derecha, de
acuerdo a los resultados del
diagnóstico
En caso de no diagnosticar
ninguna patología se anotará una
raya.
7. INDICADORES DE SALUD BUCAL X 4 1 0 5 8. ÍNDICES CPO-ceo

Colocar una X según el diente examinado en boca y el X 1 Se registrarán los datos
diagnóstico de placa, cálculo y gingivitis. X 0 obtenidos en el
X 2
Se sumarán los números verticalmente y se dividirá para X 2 odontograma, en el total
el total de dientes examinados. X 1 se colocará la suma de
Y el promedio se anotará en la fila de totales. manera horizontal
1,2
10. PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPEUTICO Y EDUCACIONAL:
X
Radiografía periapical diente 11
Profilaxis, restauraciones en los dientes 16, 27, exodoncia del diente 18. Se marcará en la celda al lado derecho X, en el tipo de examen
Charla educacional de técnicas de cepillado que se requiera solicitar: Biometría, Química Sanguínea, Rayos X, u
otros, que nos ayuden a confirmar el diagnóstico. Se escribirá en
las celdas subyacentes el tipo de examen solicitado.
Sescribirá en las celdas subyacentes de color blanco los
tratamientos clínicos/preventivos/curativos, que necesita realizarse
el paciente.
En lo que corresponde a planes educacionales, se describirán las
acciones de educación en función del riesgo diagnosticado en el
paciente.
11. DIAGNÓSTICO
Examen odontológico Z01.2 X
Caries de dentina K02.1 X
Se escribirá en las celdas de color blanco, el diagnóstico y, en la
1
18/11/2019
Columna CIE registrará el código que corresponde a la
enfermedad diagnosticada, y en las columnas PRE y DEF, se
marcará X que corresponde a diagnóstico presuntivo o definitivo
respectivamente, el orden de registro dependerá de la
complejidad y urgencia de tratamiento de la patología
encontrada
Fecha de Apertura, se registrará la fecha en que se

abrió la historia clínica y se hizo el diagnóstico.
Fecha de Control, una vez concluido el plan
terapéutico se anotará la fecha que el paciente debe
regresar para el control.
Profesional, se escribirá el nombre del profesional
(docente)
Firma, el profesional docente suscribe su firma Número
de Hojas anotará el número de hoja que corresponda.
PROCEDIMIENTOS
Se escribirá el código de procedimiento
odontológicos respectivo a la actividad
realizada (ver nomenclatura de
prestaciones odontológicas).
12. TRATAMIENTO
En la columna DIAGNÓSTICO Y
COMPLICACIONES, se escribirá Z01.2
K02.1 # 16 D2391 # 16
nuevamente el diagnóstico y las Firma
complicaciones que presente el paciente. 18/11/2019
docente
12.1. En el caso de no presentar Aplicar hielo,
complicaciones se recomienda poner “no dieta blanda, PRESCRIPCIONES
insumo de Se escribirán las indicaciones y
presenta complicaciones”. fármacos.
recomendaciones generales y específicas
“Alta” (ejemplo aplicación de hielo, calor, no ingerir
alimentos inmediatamente, etc.). Luego se
anotarán los insumos, fármacos con el nombre
genérico, describiendo la forma, tiempo de
aplicación, cantidad, vía y frecuencia de
administración. Se escribirá la fecha de la
próxima cita para continuar con el tratamiento.
Una vez terminado el tratamiento se escribirá
“ALTA”.
CÓDIGOS CIE 10 (DIAGNÓSTICO)
PATOLOGÍA CÓDIGO CIE 10
CARIES DENTAL K02
CARIES DE ESMALTE K02.0
CARIES DE DENTINA K02.1
CARIES CEMENTO K02.2
CARIES DETENIDA K02.3
OTRAS CARIES K02.8
ATRICIÓN EXCESIVA DE LOS DIENTES K03.0
ABRASIÓN DE LOS DIENTES K03.1
EROSIÓN DE LOS DIENTES K03.2
NOMENCLATURA (PROCEDIMIENTO)
DIENTES ANTERIORES
EXAMEN ODONTOLÓGICO Z01.2
1 SUPERFICIE D2330
2 SUPERFICIES D2331
3 SUPERFICIES D2332
4 O MÁS SUPERFICIES o en relación D2335
con el ángulo incisal
DIENTES POSTERIORES
1 SUPERFICIE D2391
2 SUPERFICIES D2392
3 SUPERFICIES D2393
4 SUPERFICIES D2394
PROFILAXIS ADULTO D1110
12. TRATAMIENTO
Cuando el paciente acuda a consulta
subsecuente y presente nuevas patologías K02.1 # 45, no
consta en el
bucales, se anotarán estas en diagnóstico y diagnóstico
complicaciones con la frase, “no consta en el inicial.
diagnóstico inicial”
12. TRATAMIENTO
K02.1 # 16 Obturación
Si se realiza el procedimiento operatorio y no se provisional #16
coloca material definitivo por alguna razón, en
procedimientos se debe indicar obturación
provisional.
No se debe escribir códigos ya que éstos son
para restauraciones definitivas
Manual para el uso de 033
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/docume
ntosDirecciones/dnn/archivos/HISTORIA%20CL%C3%8DNICA%20%
C3%9ANICA%20DE%20SALUD%20BUCAL.pdf

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