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For-Seg-06 (PTR Espacio Confinado)
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OBRA: "MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE TRANSITABILIDAD PEATONAL EN EL BARRIO SEÑOR DE LOS MILAGROS EN LA LOCALIDAD DE CHAVÍN DE HUANTAR DEL DISTRITO DE
CHAVÍN DE HUANTAR – PROVINCIA DE HUARI – DEPARTAMENTO DE ANCASH"
CLIENTE:
FECHA DE INICIO/ FIN DE TRABAJO: HORA: TURNO:
RESPONSABLE DE AUTORIZAR EL TRABAJO: CARGO: FIRMA:
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: CARGO: FIRMA:
RIESGOS POTENCIALES
PRODUCTOS CORROSIVOS VAPORES Y GASES TÓXICOS HUMEDAD OTROS / INDICAR
PRODUCTOS TÓXICOS ENERGÍA ELÉCTRICA CAIDA DE ALTURA
PRODUCTOS INFLAMABLES PRESIONES ELEVADAS APLASTAMIENTO
POLVAREDAS TEMPERATURAS ELEVADAS RADIACIÓN IONIZANTE
EQUIPOS(S) UTILIZADO(S)
GRÚAS MÓVIL / GRÚAS MONTADAS TORRE GRÚA / ELEVADORES DE PERSONA HERRAMIENTAS MANUALES HERRAMIENTAS MECÁNICAS
MEDIDAS DE SEGURIDAD
Carga Neta (Kg) (Lb) (Tn) CARGA BRUTA ÷ CAP. GRÚA #¡DIV/0! %
CASCO DE SEGURIDAD / CASCO DIELÉCTRICO / BARBIQUEJO GUANTES DE NEOPRENE/ NITRILO/ CUERO/ BADANA LINEA DE ANCLAJE CON ABSORVEDOR DE IMPACTO CARTUCHO MULTIGAS
GUANTES MULTIPROPÓSITO GUANTES DIELÉCTRICO/ CUERO CROMADO/ ALUMINIO AMORTIGUADOR DE RUIDO TIPO CONCHA CASACA DE CUERO Y ESCARPINES
LISTA DE VERIFICACIÓN
ITEM DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES
OXÍGENO (19.5-22%)
GASES INFLAMABLES (0%)
GASES COMBUSTIBLES (0%)
SUSTANCIAS TÓXICAS
TEMPERATURA
PERSONAL AUTORIZADO A REALIZAR TRABAJO
¿OCURRIÓ UN INCIDENTE? SI NO
DETALLAR:
Responsable de SST