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Formato de Visita Domiciliaria

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FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

No. De Visita: _____ Fecha:17/01/2022 Hora: _________

Ficha de Identificación
NOMBRE DEL ALUMNO: CONTRERAS MENDOZA LEONARDO IVAN

Celular: 9811814417 GRUPO: 1A


CARRERA: ASISTENCIA AL ADULTO MAYOR Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD DOMICILIO:
FRACC. LOS ÁLAMOS CALLE ENCINOS MANZANA 3 LOTE 22 CAMPECHE ENCINOS 3 22 LOS
ALAMOS NOMBRE DEL TUTOR: JULIO CESAR CONTRERAS PALAFOX TELEFONO:
9811050492

Ficha de Visita

Nombre de la persona entrevistada:_________________________________________


Parentesco con el alumno(a): ______________________________________________
Ocupación: _____________________________________________________________

Motivo de la visita ( ) Reprobación

Otro especifique:_________________________________________________________

De acuerdo al motivo anterior, establezca los aspectos a tratar en la visita


domiciliaria:
1._____________________________________________________________________
.
2._____________________________________________________________________
.
3._____________________________________________________________________
.

Describa el desarrollo de la intervención


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____

La visita fue:
( ) Atendida satisfactoriamente. ( ) No habitan en la vivienda.
( ) La dirección no corresponde. ( ) Fue rechazada por los padres o tutores.
( ) No se encontraban en la vivienda. ( ) Otro:____________________________

Nota: En caso de No encontrar a los familiares del estudiante, colocar los datos de
alguna persona o vecino(a) como referencia para evidenciar que se realizó la visita.
NOTA:________________________________________________________________
_.
No. De Visita: _______________
Fecha: 17 ENERO 2022
Hora: _____________________________________

ACUERDOS

El día 17 de ENERO del 2022, se realizó la visita domiciliaria entrevistando al Sr. / Sra.
JULIO CESAR CONTRERAS PALAFOX el la cual fue notificada(o) de la situación
del alumno(a) CONTRERAS MENDOZA LEONARDO IVAN en esta institución. Con
ello, se tomaron acuerdos para favorecer la supervisión y apoyo del/la joven en el
proceso de enseñanza aprendizaje. Dichos acuerdos consisten en lo siguiente:
1. ________________________________________________________________
________________________________________________________________
__
________________________________________________________________
________________________________________________________________
__

2. ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___

3. ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___

Asimismo, el Colegio se compromete a dar seguimiento a los acuerdos tomados con el


objetivo de brindar un servicio de calidad educativa al estudiante.

Entrevistador Responsable del alumno

Nombre y Firma Nombre y Firma

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