CASO CLÍNICO de la GOTA valido

1.- PRIMER CASO CLINICO

Paciente masculino de 57 años de edad, refiere que desde hace varios años padece de crisis gotosa
aguda de dolor e inflamación en pequeñas y grandes articulaciones de las extremidades superiores, en
ambas manos y codos. El dolor se acompañaba de signos locales de inflamación aguda y de impotencia
funcional. Las crisis de dolor e inflamación duraban de cinco a 15 días. Durante los primeros años de
enfermedad solía padecer de cinco a diez veces por año. Utilizando en ese tiempo tratamiento con
antiinflamatorios, como el alopurinol. A partir de la aparición de masas tofáceas en ambas manos, pies y
orejas, aumentó la impotencia funcional.
Como consecuencia de varias crisis agudas repetidas, le administran un corticoide de depósito a
intervalos de tiempo cortos; mejorando la intensidad de las crisis y su frecuencia. En ese periodo se
incrementa el tamaño de las masas tofáceas en manos y orejas con reacción inflamatoria crónica en pies,
manos, más intenso en ambas rodillas y codos con las mismas características que las anteriores y
aparecía lesiones por diferentes partes del cuerpo especialmente en el abdomen, rodillas, en la región
posterior del codo, y brazo izquierdo, que desaparecían con la aplicación de corticoides.
En los antecedentes familiares se ha constatado que el padre era gotoso y alcohólico, mientras que en
los antecedentes personales destaca litiasis renal con múltiples cólicos, obesidad, así como hipertensión
arterial severa, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Examen físico
Paciente obeso con aspecto típico del alcoholismo crónico. El aparato cardiorrespiratorio mostraba una
TA 180/120 mmHg y frecuencia central de 110 lat/mm y un soplo sistólico II/VI en foco mitral.
Al examen del aparato locomotor: El paciente presenta masas tofácea de ambas manos. (Figura 1)
Orejas, tobillos y codo izquierdo, se detecta dolor y signo de inflamación en manos, tobillos, codos,
muñecas y con presencia de derrame en ambas rodillas.
Exploración de la piel: Se observa un cuadro de lesiones, eritematosa, vecículo papulosas, nodulares, así
como ampollas diseminadas por diferentes regiones del cuerpo. Presencia de derrame en ambas
rodillas.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: a presentado cardiomegalia del ventrículo izquierdo, hígado irregular
estatórico, riñones de tamaño normal con múltiples litiasis de 0.5 a 0.8mm en ambos riñones, resto sin
alteraciones.
TACTO RECTAL: NORMAL.
Artrocentesis de la rodilla derecha se extraído 80ml de líquido sinovial que presentó las siguientes
características: color amarillo-verdoso, turbio, que no tiene aspecto sanguinolento, viscosidad
disminuida, al examen, proteínas y glucosas normales; múltiples cristales de ácido úrico libre, sin
gérmenes. El cultivo del líquido y la prueba del látex son negativos. El número de leucocitos es de
10200x109 /l, con el 93 % polimorfonucleares. Aspiración del líquido de las ampollas del brazo izquierdo:
de donde se han extraído 2,5ml de líquido cero-hemorrágico, cuyo estudio en fresco sobre un
portaobjetos se demostrado la presencia de múltiples cristales de ácido úrico libres algunos
polimorfonucleares y gran cantidad de hematíes.
Estudios radiográficos (survey óseo) de pequeñas y grandes articulaciones de los cuatros extremidades
señala osteoporosis epifisiarias, que muestran características de las lesiones gotosas, también se observa
esclerosis reaccional, osteofitosis, calcificaciones de las inserciones tendinosas y tumefacción de partes
blandas correspondientes a las masas tofáceas.
Cuenta con dieta alimenticia para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, así como todos los
medicamentos relacionados con esta enfermedad, Alopurinol 100mg, Colchicina 0.5mg, pero el paciente
sufre de hemorragia intraparenquimatosa, por lo que ha sido trasladado a la sala de terapia; donde
fallece y no se logra la necropsia por oposición familiar.
DISCUSIÓN
La prevalencia de gota en los hombres en diferentes estudios se estima entre el 1 y el 2 %. con los niveles
altos de ácido úrico en sangre. Los principales factores responsables de esta situación son los genéticos,
étnicos, ambientales y especialmente alimentarios.
La alimentación es un factor fundamental que determina la concentración de ácido úrico en sangre, por
un lado, el contenido total de purinas de los alimentos, y los niveles de ácido úrico en sangre. Los
alimentos con cantidades grandes de purinas son las vísceras, los extractos de carnes, los consomés y las
sardinas. Por otro lado, componentes de la alimentación pueden conducir a hiperuricemia por medio de
varios mecanismos que operan de forma simultánea, entre estos se encuentran en un lugar importante
el alcohol.
El alcohol aumenta la producción de ácido láctico el cual inhibe de forma competitiva la excreción renal
de ácido úrico. Además, el alcohol estimula la síntesis de ácido úrico lo que está asociado al aumento de
la adenina en los consumidores de alcohol; el vino, y la cerveza contienen grandes cantidades de
purinas. Se ha señalado la existencia de una asociación entre hiperuricemia, hipertrigliceridemia e
hipercolesterolemia, para que ocurra el incremento del nivel de ácido úrico y de los triglicéridos
sanguíneos se eleven, se debe a la ingestión de fructosa componente de la sacarosa, todo esto depende
de la dieta alimenticia. La obesidad asociada a la hipertrigliceridemia es un hallazgo frecuente en los
pacientes con gota.
Los datos epidemiológicos muestran una asociación entre niveles elevados de ácido úrico e
hipertensión. Sin embargo, no se sabe si los niveles elevados de ácido úrico en sangre son la causa de la
hipertensión arterial; los datos que se disponen parecen sugerir que el ácido úrico puede jugar un papel
causal en el desarrollo de la hipertensión. A nivel renal el ácido úrico produce depósito de urato y una
uropatía obstructiva. La nefropatía por ácido úrico aparece en el 25 % de los enfermos gotosos; alcanzan
grados importantes de insuficiencia renal. Se ha detallado todo lo relacionado con la gota en este
enfermo de forma esquemática y conociendo que la historia natural de la gota atraviesa cuatro fases:
Uno. - hiperuricemia asintomática
Dos. - artritis gotosa aguda,
Tres. - gota Inter crítica y
Cuatro. - gota tofácea crónica es la que, presenta el paciente de forma evolutiva, produciendo una grave
enfermedad incapacitante, como se observó en este caso. A menudo el daño renal aparece en forma de
cólicos renales, y el 20 % de los enfermos con gota tofácea crónica fallecen con insuficiencia renal
crónica, como se pudo observar en el enfermo.
El proceso de depósitos tofáceos son poco dolorosos, a menudo se produce rigidez y dolor en las
articulaciones afectadas. Con el tiempo una destrucción extensiva de articulaciones y la presencia de
grandes tofos subcutáneos conducen a deformidades grotescas especialmente en manos y pies como se
apreció en este caso.
En estos pacientes es de destacar que las alteraciones dermatológicas son observadas en escasos
enfermos y solo cuando la gota tofácea es tratada con dosis alta de corticoides de depósito a intervalos
de tiempo cortos y durante un periodo de varios años. El tratamiento de las crisis agudas de gota con
corticoides de depósito, representa una terapéutica no común, que puede influir en esta forma de gota
tofácea, favoreciendo el depósito de cristales de urato monosódico lo que da lugar a una gota con
alteraciones cutáneas sobre todo diseminadas y de diferente forma ya que varían desde lesiones
eritematosas, nódulos, vesículas y pocas ampollas, como se presentó en este caso.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Talavera F, Brent L H, Mechaber A J, Diamond H S, Editors. Gota [monograph on the Internet]. New
York: medscape; 2009 [cited 2009 feb 20]; Available From:
http://emidicine.medscape.com/article/329958.-Overview

2.- CASO CLÍNICO DOS

GOTA TOFACEA EN UN ADULTO
Se describe el caso clínico de un paciente de 55 años de edad, mestizo, con antecedentes de gota y
artritis reumatoidea. En consulta dermatológica refiere que desde hace aproximadamente 6 años ha
notado la aparición repentina de un “tumorcito” en el pabellón auricular derecho, pequeño, duro,
redondo, del mismo color de la piel, no doloroso y sin ninguna sintomatología; razón por la cual no
acudió a consulta para valoración médica. Decide asistir, pues hace un año notó que aparecieron nuevos
tumores con similares características, pero de mayor tamaño en miembros superiores que en los
inferiores, acompañados de dolor moderado e intermitente en los “nudillos de las manos”, lo que le
dificultaba la realización de tareas cotidianas.

 Examen dermatológico
El paciente presentaba lesiones nodulares diseminadas en la cara y los miembros superiores e inferiores.
El nódulo de mayor tamaño estaba localizado en el codo derecho; tenía 8 cm de longitud, forma
redondeada, color amarillo, duro, móvil, no adherido a planos profundos, de superficie lisa y doloroso a
la palpación profunda. El más pequeño se encontraba en el pabellón auricular derecho; medía 2 cm de
diámetro y presentaba características similares a las antes descritas. Este cuadro clínico se acompañaba
de dolor moderado e intermitente en las articulaciones metacarpo falángicas y se exacerbaba con el
movimiento de los dedos.
Lesión nodular de mayor tamaño localizada en codo derecho
 Exámenes complementarios: positivos
- Urato: 950 mmol/L
- Biopsia: fragmento de piel con depósito de urato y células gigantes a cuerpo extraño (gota).

El paciente llevaba tratamiento medicamentoso diario con prednisona (tabletas de 10 mg por vía oral),
colchicina cada 12 horas (tabletas de 0,5 mg por vía oral) y metrotexate 1 CC semanal. Luego de discutir
el caso con los especialistas en medicina interna y reumatología se decidió cambiar la colchicina por el
alopurinol 400 mg/día.
Comentarios
-La gota es una enfermedad metabólica crónica causada por un trastorno del metabolismo de las purinas
y se presenta en pacientes con concentraciones séricas superiores a 7 mg/dL de ácido úrico. Está
determinada por el depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones y otros tejidos, lo
cual provoca una respuesta inflamatoria, que puede, además, inducir daño tisular permanente. Como se
refirió anteriormente esta enfermedad se puede manifestar de 4 formas; en este caso el paciente
presentó una gota tofácea crónica.
Resulta importante señalar que los tofos son agregados de cristales de urato monosódico rodeados por
una reacción granulomatosa que presentan con mayor frecuencia en los tejidos con pobre suministro de
sangre y baja temperatura, tales como hélix auricular y articulación del primer metatarso. Son nódulos
de color blanco-amarillento y varían en tamaño de 1mm a 7cm. La localización intradérmica de los tofos
es infrecuente, puesto que es común encontrarlos en piernas y antebrazos; con menor frecuencia, en
nalgas, muslos y pared abdominal. El desarrollo de tofos intradérmicos se correlaciona con el tiempo de
evolución de la enfermedad, un tratamiento inadecuado de esta, la severidad de la hiperuricemia y
además, se asocian al uso prolongado de glucocorticoides.
En este paciente la lesión inicial se localizó en un sitio frecuente; sin embargo, las que surgieron
posteriormente se hallaron en lugares atípicos, lo cual se correlaciona con los 6 años de diagnóstico de
gota, los altos niveles de ácido úrico y el consumo de esteroides para combatir la artritis reumatoidea.

La gota tofácea crónica es una enfermedad cuyo estándar de oro diagnóstico es la presencia de cristales
de urato monosódico en el aspirado del tofo o líquido articular; no obstante, en este caso, el estudio
histopatológico permitió demostrar que la causa de las lesiones nodulares no fue la artritis reumatoidea
sino los granulomas en empalizada.

Por otra parte, los tofos responden al tratamiento de la hiperuricemia, durante el cual disminuirán
gradualmente de tamaño; sin embargo, un nódulo grande que cause gran deformidad y alteraciones
estructurales de las articulaciones puede que requiera ser removido quirúrgicamente.

Actualmente, el afectado tiene tratamiento farmacológico prescito por los especialistas en medicina
interna y reumatología. Se realizan controles periódicos y, a pesar de ser candidato a intervención
quirúrgica, el gran número de lesiones promueve inicialmente un tratamiento conservador y meramente
farmacológico. Los autores concuerdan en que, si bien la presencia de tofos gotosos por sí mismos no
pone en peligro la vida del paciente, conllevan a una importante limitación funcional aun en ausencia de
inflamación aparente, lo cual provoca afectación en su calidad de vida.
Según MEDISAN 2019; 23(1):119 El paciente fue diagnosticado con una gota tofácea crónica, pero se
señala que esta no debe considerarse una forma clínica peculiar; simplemente es un indicador de
diagnóstico tardío o de un tratamiento incorrecto y/o insuficiente de esta enfermedad.
Referencias bibliográficas
1. Junco Gelpi DA, Moreno Navarro JT, Pérez Jané ÁO. Tofo gotoso en la mano. MEDISAN. 2015 [citado:
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v19n9/san11199.pdf
2. Seletti M, Slullitel G, Calvi JP, Pinton G, Bartolucci C, López V. Traumatol. 2015 [citado 26/02/2018];
http://www.scielo.org.ar/pdf/raaot/v81n3/v81n3a11.pdf

3.CASO CLINICO 3

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente de 57 años de edad, mestizo, con antecedentes de artritis
reumatoidea y gota, quien acude a la consulta especializada de Dermatología del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley” de Manzanillo, provincia de Granma, por presentar
lesiones nodulares dolorosas diseminadas. Se realizaron estudios complementarios y biopsia de piel,
cuyos resultados permitieron diagnosticar una gota tofácea crónica. El paciente llevaba tratamiento
medicamentoso con prednisona, colchicina y metrotexate, pero luego de discutir el caso con los
especialistas en medicina interna y reumatología se decidió sustituir la colchicina por el alopurinol.

CASO CLÍNICO

Se describe el caso clínico de un paciente de 57 años de edad, mestizo, con antecedentes de gota y
artritis reumatoidea. En consulta dermatológica refiere que desde hace aproximadamente 6 años ha
notado la aparición repentina de un “tumorcito” en el pabellón auricular derecho, pequeño, duro,
redondo, del mismo color de la piel, no doloroso y sin ninguna sintomatología; razón por la cual no
acudió a consulta para valoración médica. Decide asistir, pues hace un año notó que aparecieron nuevos
tumores con similares características, pero de mayor tamaño en miembros superiores e inferiores,
acompañados de dolor moderado e intermitente en los “nudillos de las manos”, lo que le dificultaba la
realización de tareas cotidianas.

 Examen dermatológico

El paciente presentaba lesiones nodulares diseminadas en la cara y los miembros superiores e inferiores.
El nódulo de mayor tamaño estaba localizado en el codo derecho; tenía 8 cm de longitud, forma
redondeada, color amarillo, duro, móvil, no adherido a planos profundos, de superficie lisa y doloroso a
la palpación profunda. El más pequeño se encontraba en el pabellón auricular derecho; medía 2 cm de
diámetro y presentaba características similares a las antes descritas. Este cuadro clínico se acompañaba
de dolor moderado e intermitente en las articulaciones metacarpo falángicas y se exacerbaba con el
movimiento de los dedos.

 Exámenes complementarios

- Urato: 950 mmol/L

- Biopsia: fragmento de piel con depósito de urato y células gigantes a cuerpo extraño (gota).

El paciente llevaba tratamiento medicamentoso diario con prednisona (tabletas de 10 mg por vía oral),
colchicina cada 12 horas (tabletas de 0,5 mg por vía oral) y metrotexate 1 CC semanal. Luego de discutir
el caso con los especialistas en medicina interna y reumatología se decidió cambiar la colchicina por el
alopurinol 400 mg/día.

COMENTARIOS

La gota es una enfermedad metabólica crónica causada por un trastorno del metabolismo de las purinas
y se presenta en pacientes con concentraciones séricas superiores a 7 mg/dL de ácido úrico. Está
determinada por el depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones y otros tejidos, lo
cual provoca una respuesta inflamatoria, que puede, además, inducir daño tisular permanente, en este
caso el paciente presentó una gota tofácea crónica.

Resulta importante señalar que los tofos son agregados de cristales de urato monosódico rodeados por
una reacción granulomatosa que presentan con mayor frecuencia en los tejidos con pobre suministro de
sangre y baja temperatura, tales como hélix auricular y articulación del primer metatarso. Son nódulos
de color blanco-amarillento y varían en tamaño de 1mm a 7cm. La localización intradérmica de los tofos
es infrecuente, puesto que es común encontrarlos en piernas y antebrazos; con menor frecuencia, en
nalgas, muslos y pared abdominal. El desarrollo de tofos intradérmicos se correlaciona con el tiempo de
evolución de la enfermedad, un tratamiento inadecuado de esta, la severidad de la hiperuricemia y
además, se asocian al uso prolongado de glucocorticoides.

En este paciente la lesión inicial se localizó en un sitio frecuente; sin embargo, las que surgieron
posteriormente se hallaron en lugares atípicos, lo cual se correlaciona con los 6 años de diagnóstico de
gota, los altos niveles de ácido úrico y el consumo de esteroides para combatir la artritis reumatoidea.

La gota tofácea crónica es una enfermedad cuyo estándar de oro diagnóstico es la presencia de cristales
de urato monosódico en el aspirado del tofo o líquido articular; 6 no obstante, en este caso, el estudio
histopatológico permitió demostrar que la causa de las lesiones nodulares no fue la artritis reumatoidea
sino los granulomas en empalizada.

Por otra parte, los tofos responden al tratamiento de la hiperuricemia, durante el cual disminuirán
gradualmente de tamaño; sin embargo, un nódulo grande que cause gran deformidad y alteraciones
estructurales de las articulaciones puede que requiera ser removido quirúrgicamente.

Últimamente, el paciente afectado se le dio tratamiento farmacológico prescito por los especialistas en
medicina interna y reumatología. Se realizaron controles periódicos y, a pesar de ser candidato a
intervención quirúrgica, el gran número de lesiones promueve inicialmente un tratamiento conservador
y meramente farmacológico. Los autores concuerdan en que, si bien la presencia de tofos gotosos por sí
mismos no pone en peligro la vida del paciente, conllevan a una importante limitación funcional aun en
ausencia de inflamación aparente, lo cual provoca afectación en su calidad de vida.

El paciente fue diagnosticado con una gota tofácea crónica, pero se señala que esta no debe
considerarse una forma clínica peculiar; simplemente es un indicador de diagnóstico tardío o de un
tratamiento incorrecto y/o insuficiente de esta enfermedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Junco Gelpi DA, Moreno Navarro JT, Pérez Jané ÁO. Tofo gotoso en la mano. MEDISAN. 2015 [citado
26/02/2018]; 18 (9): 1145-8. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v19n9/san11199.pdf [ Links ]